Сердечная недостаточность связана со снижением функции сердца. Сердечная мышца не может выработать энергию, необходимую для прокачки необходимого количества крови по всему организму.
Только в России около 7 миллионов человек страдают сердечной недостаточностью. У людей старше 70 лет страдает каждый четвертый человек, причем мужчины, как правило, поражаются в значительно более молодом возрасте, чем женщины. Риск для мужчин примерно в полтора раза выше, чем для женщин. В России болезни системы кровообращения являются самой распространенной причиной смерти.
Что такое сердечная недостаточность?
Со здоровым сердцем богатая кислородом кровь из левого желудочка перекачивается через тело к органам, обеспечивая их кислородом и питательными веществами. После снабжения органов кровь с низким содержанием кислорода возвращается из организма в правую часть сердца, откуда она транспортируется в легкие. В легких кровь обогащается кислородом, так что она снова может перекачиваться по всему телу через левый желудочек.
Сердечная недостаточность – это ослабление насосной функции сердца. Как правило, поражается либо правая сторона сердца (правосторонняя сердечная недостаточность), либо левая сторона сердца (левосторонняя сердечная недостаточность). При прогрессирующей сердечной недостаточности могут быть затронуты обе стороны сердца (глобальная сердечная недостаточность). Сердечная недостаточность также может быть хронической или острой по своей природе. Хроническая сердечная недостаточность встречается чаще острой сердечной недостаточности, которая возникает внезапно и неожиданно. Острая сердечная недостаточность может возникнуть внезапно на фоне острой сердечно-сосудистой катастрофы и/или декомпенсации сердечной недостаточности.
Что вызывает сердечную недостаточность?
Сердечная недостаточность вызвана болезнями, которые затрагивают или повреждают сердечную мышцу. Наиболее распространенной причиной хронической сердечной недостаточности является заболевание коронарной артерии.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) вызывается сужением коронарных сосудов (коронарных артерий), чаще всего из-за атеросклероза. Коронарные артерии – это сосуды, которые обеспечивают сердце кислородом и другими важными питательными веществами. Прогрессирующее сужение (также называемое стенозом) артерий приводит к нарушениям кровообращения сердечной мышцы. ИБС часто диагнастируется, когда присутствует стенокардия (боль и напряжение в груди), но в остальном она остается незамеченной.
Инфаркт происходит из-за уменьшения циркуляции крови, богатой кислородом, к сердечной мышце, что приводит к необратимой гибели ткани. Это повреждение влияет на насосную функцию сердца, приводя к сердечной недостаточности. Большая часть пациентов также страдает от высокого кровяного давления, что дополнительно усугубляет ситуацию.
Высокое кровяное давление (гипертония) является единственной причиной сердечной недостаточности у почти 20% людей, что делает его второй наиболее распространенной причиной этого заболевания. Высокое кровяное давление заставляет сердце постоянно работать сильнее. Сердце не может работать под дополнительной нагрузкой в течение длительного периода времени, и поэтому деградирует.
Подобный эффект может быть вызван проблемой с сердечным клапаном. При суженных или протекающих аортальных клапанах сердце должно работать сильнее или биться чаще, что также ведет к увеличению нагрузки.
Брадикардия – нарушения сердечного ритма при котором снижена частота сердечных сокращений также может быть причиной сердечной недостаточности, поскольку циркулирует слишком мало крови. Слишком быстрое сердцебиение (тахикардия) связано с уменьшением ударного объема и, следовательно, может также привести к сердечной недостаточности.
Наследственные заболевания сердца, беременность, аутоиммунные расстройства, алкоголь, наркотики или злоупотребление медикаментами, гиперактивность щитовидной железы и нарушения обмена веществ (сахарный диабет) могут быть причинами сердечной недостаточности.
Какие виды сердечной недостаточности и каковы их симптомы?
Каждый тип сердечной недостаточности имеет разные симптомы, и симптомы могут различаться по интенсивности. Тем не менее, основным симптомом сердечной недостаточности является затруднение дыхания при физической нагрузке или в покое. Предупреждающие признаки могут включать потоотделение при легкой физической нагрузке, неспособность лежать ровно, стеснение в груди или наличие отечности ног.
Левосторонняя сердечная недостаточность
Левая сторона сердца отвечает за перекачку богатой кислородом крови по всему телу к органам. При левосторонней сердечной недостаточности насосная функция левого желудочка ограничена, что приводит к недостаточному количеству крови, обогащенной кислородом, для прокачки по всему организму. Вместо этого кровь остается в легочной циркуляции, что может привести к образованию жидкости в легких (отек легких), затрудненному дыханию, раздражению горла, «дребезжащему» звуку при дыхании, слабости или головокружению.
Это чаще всего вызвано ишемической болезнью сердца (ИБС), высоким кровяным давлением или сердечным приступом и реже – нарушением сердечной мышцы или сердечных клапанов.
Левосторонняя сердечная недостаточность может проявляться остро или развиваться со временем. Обычно впервые замечают по одышке от физической активности. При тяжелом состоянии это может даже привести к гипотонии (низкому кровяному давлению) в состоянии покоя.
Правосторонняя сердечная недостаточность
Правая сторона сердца отвечает за возврат крови с низким содержанием кислорода обратно в легкие. При правосторонней сердечной недостаточности правый желудочек не работает должным образом. Это вызывает повышенное давление в венах, вытесняя жидкость в окружающие ткани. Это приводит к отекам, особенно в ступнях, пальцах ног, лодыжках и голенях. Это также может привести к острой необходимости мочиться ночью, когда почки получают лучшее кровообращение.
Причиной чаще всего является острое или хроническое увеличение сопротивления легочного кровообращения. Обусловлено легочными заболеваниями, такими как легочная эмболия, астма, выраженная эмфизема, хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ, чаще всего вследствие употребления табака) или левосторонней сердечной недостаточностью. Редкие причины включают проблемы с сердечным клапаном или заболевания сердечной мышцы.
Глобальная сердечная недостаточность
Когда поражены как левая, так и правая стороны сердца, это называется глобальной сердечной недостаточностью. Присутствуют симптомы левой и правой сердечной недостаточности.
Систолическая и диастолическая сердечная недостаточность
Систолическая сердечная недостаточность связана с потерей нормального функционирования клеток сердечной мышцы или внешних нарушений насосной функции. Кровь попадает в легкие, а органы не получают достаточного количества кислорода.
При диастолической сердечной недостаточности теряется эластичность желудочка, из-за чего он не расслабляется и не наполняется соответствующим образом. Одной из наиболее распространенных причин диастолической дисфункции является высокое кровяное давление. Из-за повышенного сопротивления в артериях сердце должно работать сильнее. Эластичность сердечной мышцы снижается, и между сокращениями из желудочков в организм может перекачиваться меньше крови. Это приводит к тому, что организм не получает достаточного количества крови и питательных веществ.
Болезнь клапана сердца также может привести к утолщению сердечной мышцы. Мускулатура сердца становится более жесткой и менее эластичной из-за накопления белков. Симптомы от кашля до одышки.
Хроническая и острая сердечная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность – это прогрессирующее заболевание, которое развивается месяцами или годами и встречается чаще, чем острая сердечная недостаточность. При хронической сердечной недостаточности симптомы часто не воспринимаются всерьез, поскольку организм способен компенсировать это в течение длительного периода времени или симптомы связывают с увеличением возраста. Симптомы отражают либо левую, либо правостороннюю сердечную недостаточность.
Острая сердечная недостаточность возникает внезапно, через несколько минут или часов, после сердечного приступа, когда организм больше не может это компенсировать. Некоторые симптомы включают в себя:
На какие классы делится сердечная недостаточность?
Существует несколько классификаций сердечной недостаточности:
Согласно функциональной классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), сердечная недостаточность подразделяется на классы I-IV в зависимости от выраженности симптомов и ограничения физической активности.
Сердечная недостаточность делится на четыре класса в зависимости от выраженности симптомов:
Сердечная недостаточность значительно снижает качество жизни. Больные часто испытывают большое разочарование в связи с физическими ограничениями и имеют тенденцию уходить из общественной жизни. По этой причине психологические расстройства, такие как депрессия, часто присутствуют в дополнение к ожидаемым физическим симптомам.
Как диагностируется сердечная недостаточность?
Диагностика начинается с комплексной оценки истории болезни человека, уделяя особое внимание симптомам (начало, продолжительность, проявление). Это помогает классифицировать тяжесть симптома. Сердце и легкие обследуются. Если есть подозрение на сердечный приступ или нарушение ритма, выполняется ЭКГ покоя с 12 отведениями. Кроме того, эхокардиография и общий анализ крови. Необходимость в катетеризации определяется индивидуально.
Как лечится сердечная недостаточность?
При хронической сердечной недостаточности применяются медикаменты (такие как ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и диуретики). Лекарства используются для предотвращения осложнений и улучшения качества жизни. Ингибиторы АПФ и бета-блокаторы могут продлевать жизнь, но для достижения положительного эффекта их следует принимать регулярно.
Кроме того, используются ритм-терапии (для лечения нарушений ритма сердца), имплантация трехкамерного кардиостимулятора. Последнее обеспечивает своевременную активацию предсердий и обоих желудочков. Дефибриллятор также часто имплантируется как часть кардиостимулятора для противодействия опасным нарушениям сердечного ритма в условиях тяжелой сердечной недостаточности. Это лечение также известно как ресинхронизационная терапия. Важной частью успешного лечения является физиотерапия.
Каковы шансы на выздоровление от сердечной недостаточности?
Сердечная недостаточность не может быть «излечена». Тем не менее, ожидаемая продолжительность жизни пациента может быть значительно увеличена. Это зависит от типа сердечной недостаточности, а также от возраста, сопутствующих заболеваний и образа жизни человека. Если лечить сопутствующие заболевания (например, высокое кровяное давление), вести здоровый образ жизни и соблюдать рекомендации врача, возможен хороший долгосрочный прогноз.
О создании кабинетов по оказанию медицинской помощи больным хронической сердечной недостаточностью
С целью оптимизации оказания медицинской помощи больным хронической сердечной недостаточностью, повышения ее доступности и улучшения качества и во исполнение п. 1.15 и п. 5.1 Распоряжения Правительства Рязанской области от 27.06.2019 N 301-р приказываю:
1. Организовать кабинеты для диспансерного наблюдения пациентов с хронической сердечной недостаточностью на базах ГБУ РО «Областная клиническая больница», ГБУ РО «Областной клинический кардиологический диспансер», ГБУ РО «Скопинский ММЦ», ГБУ РО «Касимовский ММЦ», ГБУ РО «Городская клиническая больница N 11», ГБУ РО «Ряжский ММЦ», ГБУ РО «Шиловский ММЦ», ГБУ РО «Сасовский ММЦ»
3. Главным врачам медицинских организаций, подведомственных министерству здравоохранения Рязанской области:
3.2. Обеспечить функционирование кабинетов в соответствии с Положением согласно приложению к настоящему приказу.
4. Главному внештатному специалисту-кардиологу министерства здравоохранения Рязанской области (Е.В.Филиппов) организовать контроль за работой кабинетов лечения и наблюдения за пациентами с хронической сердечной недостаточностью.
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра В.В.Хоминца.
Приложение к приказу Минздрава Рязанской области от 19 декабря 2019 г. N 2126
ПОЛОЖЕНИЕ О КАБИНЕТЕ ЛЕЧЕНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (КАБИНЕТ ХСН)
2. Кабинет создается с целью обеспечения снижение частоты повторных госпитализаций, замедление прогрессирования сердечной недостаточности и снижение смертности у пациентов с ХСН.
4. Штатная численность Кабинета устанавливается руководителем медицинской организации с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных приложением N 2 к Порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденному приказом Минздрав РФ N 918н от 15.11.2012.
5. Оснащение Кабинета осуществляется в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным приложением N 3 к Порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (приказ Минздрав РФ N 918н от 15.11.2012)
6. На должность врача Кабинета ХСН назначается врач-специалист, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, по специальности «терапия» или «кардиология».
7. Основными функциями Кабинета являются:
— оказание консультативной, диагностической и лечебной помощи больным с хронической сердечной недостаточностью, направляемым участковыми врачами-терапевтами, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-терапевтами цехового врачебного участка, а также врачами-специалистами других специальностей на основе стандартов медицинской помощи;
— верификация диагноза ХСН и ее причин;
— отбор пациентов с прогрессированием ХСН на госпитализацию, их маршрутизация;
— координация диспансерного наблюдения за пациентами с ХСН;
— контроль за качеством диспансерного наблюдения, медикаментозной терапии у пациентов с ХСН;
— отбор, подготовка и направление пациентов с ХСН для оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи (реконструкция ЛЖ, имплантация моно и бивентрикулярного обхода желудочков сердца, ресинхронизирующая электрокардиостимуляция) и трансплантацию сердца;
— ведение регистра пациентов с ХСН, получивших стационарную медицинскую помощь в медицинских организациях Рязанской области;
— организация проведения школ для больных ХСН, координация образовательной работы в районных медицинских организациях;
— внедрение в практику новых методов профилактики, диагностики и лечения больных с ХСН.
Для пациентов с хронической сердечной недостаточночтью
Это заболевание, при котором сердце не справляется со своей «насосной» функцией в результате ослабления сердечной мышцы или не полностью заполняется кровью, что связано с утолщением сердечной мышцы (гипертрофией). При сердечной недостаточности кровь не доставляет необходимое количество кислорода и других полезных веществ органам и тканям организма, нарушается удаление продуктов обмена, происходит накопление жидкости в легких и конечностях.
Наиболее частые причины сердечной недостаточности:
На начальной стадии, сердечная недостаточность протекает бессимптомно — скрытая сердечная недостаточность. При этом обычная физическая нагрузка не вызывает утомления, одышки. При прогрессировании заболевания симптомы сердечной недостаточности проявляются в покое и усиливаются при появлении любой незначительной физической активности. Начинают проявляться одышка, отеки, ощущение сердцебиения, значительно снижается переносимость физических нагрузок.
Основные проявления хронической сердечной недостаточности
Одышка/удушье — это чувство нехватки воздуха. Усиливается в положении лежа и при физической нагрузке. Одышка может начаться внезапно в любое время, даже ночью, что может заставить Вас проснуться. С целью уменьшения выраженности одышки необходимо придать телу более вертикальное положение (например, подложить дополнительную подушку под голову).
Отеки стоп, голеней, увеличение объёма живота возникают в результате накопления жидкости. Особенно отеки заметны в области лодыжек, но могут распространяться и до уровня бедер и живота.
Увеличение массы тела. Взвешиваться нужно регулярно, каждое утро и в конце дня. Проводится измерение в легкой одежде, перед едой и после мочеиспускания.
Слабость, повышенная утомляемость, снижение толерантности к физическим нагрузкам — распространенные проявления сердечной недостаточности.
Когда незамедлительно необходимо обратиться к врачу:
Основные принципы лечения хронической сердечной недостаточности это диета, регулярный прием лекарственных препаратов, изменение образа жизни.
Диета. Первое, что необходимо сделать, это ограничить употребление соли. В сутки не более 1 чайной ложки (5 г), при необходимости более строгие ограничения. Соль является источником натрия, что может приводить к задержке жидкости, образованию отеков и вызывать дополнительную нагрузку на сердце. Для определения количества соли в продуктах, читайте на упаковке содержание натрия. Чтобы ограничить потребление соли нужно не досаливать пищу, стараться готовить без использования соли, исключить продукты с повышенным содержанием соли (соленья, консервы, копчёные продукты и т.д.).
Употребление жидкости должно быть менее 1,5 — 2 литров в сутки. Необходимо учитывать, сколько выпито жидкости и сколько выделено мочи за сутки. Нужно пить из небольших чашек и распределять количество жидкости на целый день. Если имеется дополнительная потеря жидкости (жара, диарея) или высокая температура тела, допускается прием дополнительной жидкости около Следует помнить, что овощи и фрукты тоже содержат жидкость.
Употребление алкоголя и курение категорически запрещено.
Физические нагрузки уменьшают симптомы хронической сердечной недостаточности, улучшают течение заболевание и качество жизни. Характер и интенсивность физических упражнений необходимо обсудить с лечащим врачом. Следует избегать таких физических нагрузок, как подъем тяжелых грузов, плавание, выраженные интенсивные нагрузки, тренировки вызывающие боли в груди, появление одышки и головокружений. Наиболее предпочтительны прогулки пешком (темп ходьбы и продолжительность прогулки необходимо обсудить с лечащим врачом).
Основные правила приема лекарственных препаратов
Вождение автомобиля
Больным с сердечной недостаточностью можно водить машину, но если были эпизоды потери сознания или падения в обморок, от управления автомобилем необходимо отказаться. Водителям стоит проходить постоянное обследование.
Путешествия
При отъезде в отпуск обязательно возьмите с собой все принимаемые лекарства. Если Вы собираетесь в жаркую страну, следует помнить, жара усиливает нагрузку на организм, вызывает преждевременную усталость и повышенную жажду. Внимательно следите за симптомами. Нежелательны длительные перелеты на самолёте, наиболее предпочтительно пользоваться железнодорожным транспортом.
В среднем 7-10% россиян имеют хроническую сердечную недостаточность (ХСН), 4,5% страдают от клинических симптомов сердечной недостаточности, снижающих качество жизни и трудоспособность, а среди лиц старше 65 лет половина больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями имеют симптомы ХСН, и с каждым годом эти цифры увеличиваются.
Классификация
Существует классификация ХСН по стадиям развития заболевания (Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко):
Не стоит допускать развития заболевания, своевременная диагностика поможет предотвратить появление патологии. Наш кардиологический центр ФНКЦ ФМБА предлагает вам пройти комплексное исследование сердца. Своевременное установление причины сердечной недостаточности и ее устранение поможет сохранить качество вашей жизни.
Причины возникновения сердечной недостаточности
Причины возникновения сердечной недостаточности могут крыться в сопутствующем заболевании:
Специалисты выделяют ряд факторов, которые могут повлиять на развитие заболевания:
Устранение факторов риска поможет избежать и предотвратить появление сердечной недостаточности.
Симптомы сердечной недостаточности
Симптомы связаны с неспособностью сердца обеспечивать адекватное кровообращение и развитием на этом фоне застойных явлений в малом и большом кругах кровообращения (в сосудах легких и сосудах других органов и систем). Застой крови в легких мешает нормальному насыщению ее кислородом и проявляется одышкой. Отеки – застой в большом круге кровообращения нарушают работу практически всех органов. Пациенты ощущают:
Симптомы сердечной недостаточности развиваются постепенно и иногда длительно могут остаться незамеченными, поэтому необходимо регулярно проходить медицинские осмотры. В кардиологическом центре ФМКЦ ФМБА вы можете пройти комплексное исследование сердца, чтобы вовремя распознать у себя этот синдром и заболевания, которые он сопровождает.
Диагностика
При сборе анамнеза врач особое внимание уделяет наличию жалоб на одышку и быструю утомляемость. Собирает информацию о существовании других заболеваний. При подозрении на сердечную недостаточность больного направляют на инструментальные исследования и лабораторные анализы.
Кардиологический центр ФМКЦ ФМБА проводит полный комплекс диагностических мероприятий:
Лечение сердечной недостаточности
При лечении сердечной недостаточности основное внимание направлено на устранение причины недуга. В зависимости от характера заболевания, его течения и общего состояния пациента, врач выбирает метод лечения.
На базе нашего кардиологического центра ФНКЦ ФМБА функционирует терапевтическое и хирургическое отделения. Вам может быть показано обследование и подбор лекарственной терапии в нашем стационаре. Если медикаментозное лечение недостаточно эффективно, то кардиолог может рекомендовать хирургическое вмешательство. Специалисты кардиохирургического отделения ФНКЦ ФМБА успешно применяют передовые методы лечения сердечной недостаточности. Это может быть операция по коррекции клапанного порока, ишемической болезни сердца, аритмий. В нашей клинике проводятся уникальные операции с минимальной инвазией.
Хроническая СН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.
Этиология и патогенез
Основными причинами развития ХСН в Российской Федерации являются АГ (95,5%), ИБС (69,7%) [1], перенесенный ИМ или ОКС (15,3%), СД (15,9%). Комбинация ИБС и АГ встречается у большинства больных ХСН [2]. Отмечается увеличение числа пациентов с пороками сердца (4,3%) с преобладанием дегенеративного порока аортального клапана. Менее распространенными причинами формирования ХСН являются перенесенные миокардиты (3,6%), кардиомиопатии [3], токсические поражения миокарда различной этиологии, в том числе ятрогенного генеза (химиотерапия, лучевые поражения миокарда и другое), анемии (12,3%) [4]. К числу частых причин ХСН также относятся ХОБЛ (13%), хроническая и пароксизмальная ФП (12,8%), перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (10,3%) [5].
ХСН – это патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы или под влиянием других этиологических причин происходит нарушение способности сердца к наполнению или опорожнению, сопровождающееся дисбалансом нейрогуморальных систем (РААС, симпато-адреналовой системы, системы натрийуретических пептидов, кинин-калликреиновой системы) с развитием вазоконстрикции и задержкой жидкости, что приводит к дальнейшему нарушению функции сердца (ремоделированию) и других органов-мишеней (пролиферации), а также к несоответствию между обеспечением органов и тканей организма кровью и кислородом с их метаболическими потребностями.
Эпидемиология
Распространенность ХСН в различных регионах Российской Федерации варьирует в пределах 7–10% [6–11]. Доля пациентов с ХСН I–IV ФК увеличилась с 4,9% (1998 г.) до 8,8% (2014 г.) в репрезентативной выборке Европейской части Российской Федерации. Более значимо возросла доля пациентов с тяжелой (III–IV ФК) ХСН: с 1,2 до 4,1%. За 16 лет число пациентов с любым ФК ХСН увеличилось в 2 раза (с 7,18 до 14,92 млн.), а пациентов с тяжелой ХСН III–IV ФК – в 3,4 раза (с 1,76 до 6 млн. человек) [1]. Распространенность в репрезентативной выборке Российской Федерации ХСН IФК составляет 23%, IIФК – 47%, IIIФК – 25% и IVФК – 5% (госпитальный этап исследования ЭПОХА–ХСН) [12]. Больные ХСН стали достоверно старше: их средний возраст увеличился с 64,0±11,9 лет (1998г.) до 69,9±12,2 лет (2014г.). Более 65% больных ХСН находятся в возрастных группах старше 60 лет. Соотношение числа женщин, имеющих ХСН, к числу мужчин составляет примерно 3:1 [1, 6, 13, 14].
I стадия. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая СН. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.
IIА стадия. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
IIБ стадия. Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
III стадия. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов- мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.
По ФК (см. таблица 1 (ШОКС), таблица 2 (6МТХ):
IФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
IIФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
IIIФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
IVФК. Невозможность выполнить какую‑либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симп томы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.
Таблица 1. Шкала оценки клинического состояния больного ХСН (ШОКС) (в модификации Мареева В. Ю.)
Симптом/признак
Выраженность
Количество баллов
Изменился ли за последнюю неделю вес
Жалобы на перебои в работе сердца
В каком положении находится в постели
Набухшие шейные вены
Наличие ритма галопа
Итого
0 баллов – отсутствие клинических признаков СН. I ФК – меньше или равно 3 баллам; II ФК – от 4 до 6 баллов; III ФК – от 7 до 9 баллов; IV ФК – больше 9 баллов
Таблица 2. Тест 6‑минутный ходьбы (6МТХ)
ФК
Расстояние, пройденное в течение 6 мин, м
16 в мин), увеличение печени, асцит, кахексия, увеличение веса (>2кг/неделя).
Анамнез: выявляются этиологические причины и ФР, устанавливается время появления клинических симптомов и наличие эпизодов декомпенсации.
Пальпация живота: печень выступает из‑под реберной дуги.
Перкуссия сердца и живота: увеличение границ относительной тупости сердца, увеличение размеров печени (по Курлову), нахождение свободной жидкости в брюшной полости.
Аускультация легких: хрипы в легких (симметричные от нижних отделов до всей поверхности легких), ослабление и отсутствие дыхательных шумов в нижних отделах легких.
Аускультация сердца: ослабление первого тона на верхушке, наличие ритма галопа, наличие шумов относительной недостаточности атрио-вентрикулярных клапанов.
Лабораторная диагностика
Общий анализ крови
Для исключения анемии и других причин, приводящих к одышке, назначается развернутый общий анализ крови (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).
Биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови: содержание натрия, калия, кальция, мочевины, печеночных ферментов, билирубина, ферритина и расчет общей железосвязывающей емкости крови, расчет СКФ на основании содержания креатинина в крови по формуле CKD-EPI, соотношения альбумин/креатинин в моче и оценка функции щитовидной железы. Перечисленные исследования показаны в следующих случаях: перед началом приема диуретиков, средств, подавляющих РААС, и антикоагулянтов для контроля их безопасности, для выявления устранимых причин СН (например, гипокальциемии и дисфункции щитовидной железы) и сопутствующих заболеваний (например, дефицита железа) для определения прогноза (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).
Натрийуретические гормоны
Исследование содержания в крови натрийуретических гормонов (BNP и NTproBNP) показано для исключения альтернативной причины одышки и определения прогноза. Диагностически значимыми являются уровень BNP более 35пг/мл, уровень NT-proBNP – более 125 пг/мл [15–22] (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).
Инструментальная диагностика
Электрокардиограмма (ЭКГ)
ЭКГ в 12‑ти отведениях рекомендована для определения ритма сердца, ЧСС, ширины и формы комплекса QRS, а также выявления иных важных нарушений. ЭКГ помогает определить дальнейший план лечения и оценить прогноз. Нормальная ЭКГ практически исключает наличие систолической СН (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).
Трансторакальная ЭхоКГ
Трансторакальная ЭхоКГ рекомендована для оценки структуры, систолической и диастолической функции миокарда, в том числе у пациентов, находящихся на лечении, потенциально повреждающем миокард (например, химиотерапия), а также для выявления и оценки клапанной патологии, оценки прогноза (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).
Дополнительные технологии (включая тканевую допплерографию, показатели деформации миокарда, в том числе Strain и Strain rate) могут включаться в протокол ЭхоКГ исследования у пациентов с риском развития СН для выявления дисфункции миокарда на доклинической стадии (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности С).
Рентгенография грудной клетки
Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить кардиомегалию (кардиоторакальный индекс более 50%), венозный застой или отек легких (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ сердца рекомендована для оценки структуры и функции миокарда (включая правые отделы) с плохим акустическим окном, а также у пациентов со сложной сочетанной врожденной патологией сердца (с учетом ограничений/противопоказанийкМРТ),атакжедляхарактеристики миокарда при подозрении на миокардит, амилоидоз, болезнь Чагаса, болезнь Фабри, некомпактный миокард, гемохроматоз (класс рекомендаций I, уровень доказанности С).
Коронарная ангиография
Коронарная ангиография рекомендована для оценки поражения коронарных артерий у больных со стенокардией напряжения, которым в дальнейшем может быть выполнена реваскуляризация миокарда (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).
Катетеризация левых и правых отделов сердца рекомендована перед трансплантацией сердца или имплантацией устройства для длительного вспомогательного кровообращения с целью оценки функции левых и правых отделов сердца, а также легочного сосудистого сопротивления (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).
Стресс-ЭхоКГ, ОФЭКТ, ПЭТ
Для оценки ишемии и жизнеспособности миокарда могут применяться: стресс-ЭхоКГ с физической или фармакологической нагрузкой [23], однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) [24], позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) [25, 26] у пациентов с СН и ИБС для принятия решения о реваскуляризации (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B) [27–29].
Холтеровский мониторинг
ЭКГ Холтеровский мониторинг ЭКГ рутинно не применяется у больных ХСН и показан только при наличии симптомов, предположительно связанных с нарушениями ритма сердца и проводимости (например, при сердцебиении или обмороках). У больных с ФП при суточном мониторинге ЭКГ следят за частотой желудочковых сокращений (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности С).
Пробы с физической нагрузкой под контролем ЭКГ
Пробы с физической нагрузкой под контролем ЭКГ позволяют получить объективную оценку переносимости физической нагрузки, а также выяснить наличие ишемии миокарда(классрекомендацийIIb,уровеньдоказанностиC).
Тестирование помогает выяснить, с чем связана одышка – с патологией сердца или легких (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C). Также оно важно при рассмотрении вопроса о трансплантации или установке искусственного ЛЖ (класс рекомендаций I, уровень доказанности C) [30], для назначения физических тренировок (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).
Иная диагностика
Тест 6‑минутный ходьбы (6МТХ)
Дистанция 6МТХ может быть использована для определения ФК ХСН и объема физических тренировок (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).
Шкала оценки тяжести СН (ШОКС)
Шкала при сборе анамнеза и клиническом обследовании больного позволяет в динамике оценивать эффективность проводимого лечения ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности B) [31].
Лечение
Консервативное лечение
Задачи лечения: предотвращение прогрессирования ХСН (при IФК), уменьшение симптомов, повышение качества жизни, торможение и обратное развитие ремоделирования органов-мишеней, уменьшение количества госпитализаций, снижение смертности.
Алгоритм ведения пациентов с ХСН представлен на рис.1.
Все лекарственные средства для лечения ХСН и сниженной ФВ ЛЖ можно разделить на две основные категории соответственно степени доказанности (рис.2, табл.3).
Основные препараты, влияющие на прогноз больных ХСН
Ингибиторы АПФ в максимально переносимых дозах применяются у всех больных ХСН I–IV ФК и с ФВЛЖ 85 мм рт.ст. и ведет к повышению риска смерти больных с ХСН (класс рекомендаций Ia уровень доказанности А). Ингибиторы АПФ пока не доказали своей способности улучшать прогноз пациентов с СНпФВ. Вместе с тем в связи с улучшением функционального статуса пациентов и уменьшением риска вынужденных госпитализаций иАПФ показаны всем пациентам с СНпФВ (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности В). Режим дозирования иАПФ представлены в таблице 4.
Антагонисты рецепторов 1 типа АII (АРА)
АРА в максимально переносимых дозах применяются у больных ХСН I–IV ФК c ФВЛЖ Таблица 3. Фармакологическое лечение больных ХСН с ФВ
Препарат
Показание
Класс
Доказанность
Применяются у всех больных ХСН II-IV ФК с ФВ ЛЖ 70 уд/мин ПЛЮС к основной терапии (в том числе β-АБ) для снижения риска суммы смертей плюс госпитализаций из-за обострения ХСН
Омега-3 ПНЖК (содержащие 90% этиловых эфиров длинноцепочечных Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (46% эйкозапентаеновой и 38% докозагексаеновой кислот в соотношении 1,2/1)
Назначение должно быть рассмотрено у больных ХСН II-IV ФК с ФВ ЛЖ Таблица 4. Дозировки иАПФ для лечения ХСН (в мг × кратность приема)
Препарат
Стартовая доза
Стартовая доза (при гипотонии)
Терапевтическая доза
Максимальная доза
Таблица 5. Применение оральных антикоагулянтов при ХСН с синусовым ритмом
Препарат
Показание
Класс
Доказанность
Варфарин при МНО* 2-3
Применение должно быть рассмотрено у больных ХСН I-IV ФК с ФВ ЛЖ 100 мм рт. ст.), при переносимости иАПФ (или АРА). Перевод данной категории больных на АРНИ (в дозе 100 мг x 2 раза в день не ранее, чем через 36 часов после последней дозы иАПФ (АРА) с последующей титрацией дозы до оптимальной 200 мг x 2 раза в день) производится для дополнительного снижения риска смерти и последующих госпитализаций в связи с ухудшением течения ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности В). Можно рассмотреть применение АРНИ у больных с ХСН II–III ФК с ФВ ЛЖ Таблица 6. Дозировки АРА, рекомендуемых для профилактики и лечения ХСН
Препарат
Стартовая доза
Стартовая доза (при гипотонии)
Терапевтическая доза
Максимальная доза
Таблица 7. Дозировки β-АБ, рекомендуемых для лечения больных ХСН
Препарат
Стартовая доза
Терапевтическая доза
Максимальная доза
Метопролол сукцинат замедленного высвобождения
* – у больных старше 70 лет
Таблица 8. Перевод больных ХСН с атенолола и метопролола тартрата на рекомендованные β-АБ
Уже назначенные β-АБ
Рекомендованные β-АБ (стартовая доза)
Бисопролол
Метопролола сукцинат замедленного высвобождения
Карведилол
Метопролола тартрат 75 мг/сут
β-АБ могут быть назначены больным СНпФВ и СНсФВ с целью уменьшения ЧСС и выраженности гипертрофии левого желудочка. Помимо снижения ЧСС, α-β-АБ карведилол оказывает положительное влияние на показатели релаксации ЛЖ у пациентов с СНсФВ [32, 33] (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности С). Дополнительный анализ исследования SENIORS продемонстрировал способность небиволола снижать риск госпитализаций и смерти больных с СНпФВ (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).
Ивабрадин применяется у больных ХСН II–IV ФК и ФВЛЖ 70 уд/мин при непереносимости β-АБ для снижения риска смерти и госпитализаций (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности С).
АМКР в дозах 25–50 мг/сут применяются у всех больных ХСН II–IVФК и ФВЛЖ 100 мм рт.ст.) в сочетании с β-АБ и АМКР является основой терапии СНнФВ и суммарно на 45% снижает смертность пациентов с ХСН I–IVФК [34].
Препараты, влияющие на прогноз больных ХСН и применяемые в определенных клинических ситуациях
Назначение Омега-3 ПНЖК в форме Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, содержащих 90% этиловых эфиров длинноцепочечных омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (46% эйкозапентаеновой и 38% докозагексаеновой кислот в соотношении 1,2/1) должно быть рассмотрено у пациентов с ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ 2) антикоагулянтная терапия следует предпочесть назначение новых оральных антикоагулянтов (НОАК) вместо антагонистов витамина К (АВК), учитывая бóльшее снижение риска смерти и тромбоэмболических осложнений при одновременном снижении риска кровотечений, прежде всего внутричерепных (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B). Применение НОАК противопоказано при наличии механических клапанов и митральном стенозе с наложениями на клапанах (класс рекомендаций III, уровень доказанности B). Вне зависимости от риска тромбоэмболий НОАК не должны применяться у пациентов с ФП и СКФ 2 (класс рекомендаций III, уровень доказанности A).
Гепарин
Назначение гепарина или низкомолекулярных гепаринов (НМГ) на срок, как минимум, 7 дней должно быть рассмотрено у больных ХСН II–IV ФК с ФВ ЛЖ 50% (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности С).
Препараты железа
Больные с хронической аортальной регургитацией
Больным с тяжелой аортальной регургитацией при наличии симптомов показано кардиохирургическое лечение (чаще замена клапана на искусственный, реже возможны клапан-сохраняющие операции), а при бессимптомном течении следует проводить операцию только при ФВ ЛЖ ≤50% в состоянии покоя (класс рекомендаций I, уровень доказанности С).
Больным с тяжелой симптоматической органической митральной регургитацией показано кардиохирургическое лечение при отсутствии противопоказаний (класс рекомендаций I, уровень доказанности С). Решение о протезировании клапана или его реконструкции зависит от анатомии пораженного клапанного аппарата, подготовленности кардиохирурга, состояния больного. Надежная кардиохирургическая реконструкция клапана, проведенная у больного с низкой ФВ ЛЖ сердца (менее 30%), может улучшить его состояние, хотя ее влияние на продолжительность жизни неизвестно. В этом случае при выборе лечебной тактики учитывается ответ пациента на ОМТ, его коморбидность и возможность клапан-сохраняющей операции, а не протезирования.
Вторичная митральная регургитация возникает из-за расширения ЛЖ, а его ремоделирование приводит к неспособности створок митрального клапана полноценно закрываться. Эффективная медикаментозная и ресинхронизирующая терапия (при наличии показаний) приводят к обратному ремоделированию ЛЖ и уменьшению степени митральной регургитации, поэтому должны быть предприняты все усилия для оптимизации консервативной терапии таких больных.
Комбинированная кардиохирургическая коррекция митрального клапана и реваскуляризация могут быть произведены у пациентов с ХСН с низкой ФВ ЛЖ ( 130 мс, наличии БЛНПГ и проведенной или планируемой радиочастотной катетерной абляции атрио-вентрикулярного узла (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B) [60, 61], или при фармакологическом контроле ЧСС, который обеспечивает более 95% навязанных комплексов (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности C) [62, 63] с целью снижения риска смерти и улучшения клинического течения СН.
Имплантация СРТ/СРТ-Д противопоказана пациентам с СНнФВ II–IV ФК при продолжительности QRS 2кг за 1–3 дня скорее всего свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации.
Наличие ожирения или избыточного веса ухудшает прогноз больного ХСН, и во всех случаях ИМТ более 25 кг/м 2 требует специальных мер и ограничения калорийности питания.
Прогрессирующее уменьшение массы тела (при исходном ИМТ менее 19 кг/м 2 ), обусловленное потерей как жировой ткани, так и мышечной массы, называется сердечной кахексией – документированная непреднамеренная потеря массы тела на 5 и более килограмм или более чем на 7,5% от исходной массы в компенсированном состоянии за6месяцев[72,73].Влечениитакихбольныхнеобходимым является сочетание медикаментозной коррекции нейрогормональных расстройств (класс рекомендаций I, уровень доказанности А), блокады цитокинов (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности С) и нутритивной поддержки (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности С) [74–78].
Алкоголь
Алкоголь строго запрещен больным с алкогольной кардиомиопатией. У пациентов с ишемическим генезом ХСН употребление до 20 мл этанола в сутки может способствовать улучшению прогноза [79, 80].
Реабилитация
Важнейшей частью реабилитации пациентов с ХСН являются физические тренировки. Аэробные физические тренировки умеренной интенсивности способствуют улучшению функциональных возможностей, приводят к улучшению качества жизни и снижению количества госпитализаций по поводу ХСН у пациентов с СН со сниженной ФВЛЖ (класс рекомендаций I, уровень доказанности A). У пациентов с сохраненной ФВ регулярное выполнение аэробных физических нагрузок умеренной интенсивности влияет на уменьшение симптоматики и улучшение функционального статуса (класс рекомендаций I, уровень доказанности A) [52, 81–84].
Основным для выбора режима нагрузок является определение исходной толерантности при помощи КПНТ. Пациенты с СН со значением пиковой VО2 менее 10 мл/кг/мин и VE/VСО2 более 40 относятся к группе высокого риска и отличаются особенно неблагоприятным прогнозом [85, 86]. При невозможности проведения КПНТ проводят тест 6‑мин ходьбы (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).
Для пациентов, преодолевающих менее 150 м, т.е. относящихся к IV ФК, а также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, общепринятые физические нагрузки не показаны. В этих случаях на первом этапе (период стабилизации состояния) пациент выполняет упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха (класс рекомендаций I, уровень доказанности С) [87, 88]. При стабилизации состояния пациента необходимо повторить 6МТХ. При выполнении 6МТХ более 200 м целесообразно рекомендовать физические нагрузки в виде ходьбы.
Метод усиленной наружной контрпульсации может быть рекомендован, как дополнительный метод лечения пациентов с ХСН II–III ФК в период полной компенсации на ОМТ для увеличения толерантности к физическим нагрузкам и улучшения качества жизни (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).
Профилактика и диспансерное наблюдение
Медикаментозная профилактика
Ингибиторы КоА-редуктазы (статины) рекомендуются всем больным (даже среднего и низкого СС риска) с целью профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), включая ОИМ и вновь развившуюся ХСН, и достижения целевого уровня ХС ЛПНП (класс рекомендаций I, уровень доказанности A). Необходимо назначение статинов с контролем ХС ЛПНП больным ИБС как после ОИМ, так и без перенесенного ОИМ с целью профилактики развития ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности A) [89–92].
Можно назначить комбинацию блокаторов РААС с диуретиками для контроля АД больным даже среднего (низкого) сердечно-сосудистого риска и с уровнем САД >140 мм рт.ст. с целью профилактики развития ССО, в том числе вновь развившуюся ХСН (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).
После перенесенного ОИМ в качестве профилактики ремоделирования сердца и развития ХСН необходимо использовать различные нейрогормональные модуляторы: β-АБ [93, 94], иАПФ [95–97], АРА [98] и АМКР [99]. Причем сочетание β-АБ с блокадой ренин-ангиотензиновой системы увеличивает эффект терапии [98, 100] (класс рекомендаций I, уровень доказанности A).
Больным АГ с высоким или очень высоким сердечно-сосудистым риском необходимо назначение антигипертензивного лечения с достижением уровня АД Таблица 9. Диспансерное наблюдение больных ХСН
Заболевание, состояние
Регулярность профилактических посещений
Рекомендуемые вмешательства и методы исследования во время профилактических посещений
ХСН I–IIА стадии, стабильное состояние
Не менее 1 раза в год
Измерение АД при каждом посещении;
измерение массы тела или оценка дневника веса при каждом посещении;
общий (клинический) анализ крови, развернутый при взятии под ДН, далее по показаниям;
анализ крови биохимический с определением содержания натрия, калия, креатинина при взятии под ДН, далее по показаниям;
расчет скорости клубочковой фильтрации при взятии под ДН, далее по показаниям;
лабораторный контроль за терапией непрямыми антикоагулянтами (варфарин), кратность исследований МНО в зависимости от достижения целевых значений;
ЭКГ не менее 1 раза в год;
ЭхоКГ ежегодно в первые два года, далее по показаниям;
рентгенография органов грудной клетки при взятии под ДН, далее по показаниям;
суточный мониторинг ЭКГ по показаниям;
консультация врача-кардиолога при дестабилизации течения и рефрактерной к терапии ХСН с оценкой показаний к высокотехнологичной медицинской помощи (ИКД, СРТ и т.д.);
ежегодная вакцинация против гриппа;
корректировка терапии (при необходимости).
ХСН IIБ–III стадии, стабильное состояние
Не менее 2 раз в год
Измерение АД при каждом посещении;
измерение массы тела или оценка дневника веса при каждом посещении;
анализ крови биохимический с определением содержания натрия, калия, креатинина при взятии под ДН, далее по показаниям;
расчет скорости клубочковой фильтрации при взятии под ДН и по показаниям;
лабораторный контроль за терапией непрямыми антикоагулянтами (варфарин), кратность исследований МНО в зависимости от достижения целевых значений;
определение концентрации предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) или мозгового натрийуретического пептида (МНП или BNP) по показаниям;
ЭКГ менее 2 раз в год;
рентгенография органов грудной клетки при взятии под ДН, далее по показаниям;
суточный мониторинг ЭКГ по показаниям;
консультация врача-кардиолога при дестабилизации течения и рефрактерной к терапии ХСН с оценкой показаний к высокотехнологичной медицинской помощи (ИКД, СРТ, трансплантация сердца и т.д.);
ежегодная вакцинация против гриппа;
корректировка терапии (при необходимости)
Диспансерное наблюдение пациентов с ХСН осуществляют:
фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельд шерского здравпункта) в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения в установленном порядке.
Вопросы консультирования по коррекции ФР могут быть возложены на врача (фельдшера) отделения (кабинета) медицинской профилактики и/или врача (фельдшера) центра здоровья.
Проведение школ по СН для пациентов и их родственников способствует лучшему пониманию плана лечения, что в конечном итоге приводит к большей приверженности пациентов и улучшению клинических исходов. Проведение школ пациентов на базе стационаров, как правило, более эффективно вследствие большей сосредоточенности пациентов на своем состоянии (класс рекомендаций I, уровень доказанности А).
Удаленный контроль пациентов с помощью телефонных звонков с использованием структурированных опросников также может значительно улучшать показатели клинических исходов (смертность и сердечно-сосудистые госпитализации) на 38% [111–118].
Термином «острая декомпенсированная СН» (ОДСН) принято называть период течения ХСН, который характеризуется быстрым усугублением симптомов СН, что требует экстренной госпитализации пациента и проведения интенсивной терапии. Каждый эпизод ОДСН ухудшает прогноз больного ХСН и требует как специализированного лечения, так и временной коррекции предшествующей терапии ХСН [119, 120].
Причины ОДСН: быстрое прогрессирование собственно ХСН, возникновение острых состояний (ОИМ, ТЭЛА, острых клапанных поражений и т.д.), декомпенсация на фоне обострения сопутствующей патологии (пневмонии, других инфекций, нарушения функции почек, анемии, аденомы предстательной железы, пароксизма фибрилляции предсердий, декомпенсации СД и т.д.) [121, 122].
Диагностические тесты у пациентов с подозрением на ОДСН
У пациентов с ОДСН необходимо исключить наличие причин, требующих незамедлительно специального лечения, и обеспечить проведение дифференциального диагноза между ОДСН и другими состояниями пациентов (табл. 10).
Рентгенография легких
Рентгенография легких позволяет определить выраженность застойных явлений, выявить наличие жидкости в плевральной полости и кардиомегалии, а также диагностировать «не ССЗ», вызывающие прогрессирование ХСН (например, пневмонию) (класс рекомендаций I, уровень доказанности С). Следует помнить, что тяжесть ОДСН не всегда коррелирует с рентгенографической картиной [123] и что рентгенография легких в положении лежа обладает меньшей диагностической ценностью, чем исследование в положении стоя.
Электрокардиограмма (ЭКГ)
ЭКГ позволяет определить наличие ишемии миокарда, фибрилляции предсердий и других причин ОДСН; наличие нормальной ЭКГ маловероятно у пациента с ОДСН [124] (класс рекомендаций I, уровень доказанности С). ЭКГ в 12 стандартных отведениях необходимо зарегистрировать в течение 10 мин после контакта с мед.персоналом, если есть подозрение на ОКС или аритмии, и в течение 30 минут в остальных случаях.
Эхокардиграфия (ЭхоКГ)
ЭхоКГ позволяет исключить жизнеугрожающие состояния (ОИМ, ТЭЛА, диссекцию аорты), определить ФВ ЛЖ, размеры сердца, систолическое давление в легочной артерии, сделать косвенную оценку давления заклинивания легочной артерии и центрального венозного давления (класс рекомендаций I, уровень доказанности С). ЭхоКГ необходимо провести незамедлительно у гемодинамически нестабильных пациентов и у пациентов с подозрением на наличие острых угрожающих жизни состояний. Остальным пациентам целесообразно провести ЭхоКГ в первые 48 часов, если ФВ ЛЖ и размеры сердца неизвестны или показатели могли измениться с момента последнего исследования.
Симптомы застоя (левостороннего)
Ортопноэ, приходящая ночная одышка, влажные двусторонние хрипы в легких.
Клинические: холодные влажные конечности, олигурия, заторможенность (mental confusion), головокружение, слабый пульс. Лабораторные: метаболический ацидоз, повышение уровня молочной кислоты в крови, повышение уровня креатинина в крови. Важно: гипотония не означает наличие гипоперфузии, часто гипоперфузия сопровождается гипотензией.
ЧДД >25 в мин c участием вспомогательной мускулатуры; ЧДД Примечание: нормальные показатели SaO2 не исключают наличия гипоксемии итканевой гипоксии.
Парциальное давление кислорода (PaO2) в артериальной крови 45 мм рт. ст. (>6 кПа) (анализ газов крови)
Гиперкапническая дыхательная недостаточность
PACO2 >50 мм рт. ст. (>6,65 кПа)
Выделение мочи 25 в мин, SpO2 50 мм рт. ст. (6,65 кПа)) и ацидозом (pH Таблица 11. Вазодилататоры
Вазодилататор
Показания
Доза
Застой в МКК, отек легких, САД ≥90 мм рт. ст.
Стартовая 10-20 мкг/мин с увеличением до 200 мкг/мин
Застой в МКК, отек легких, САД ≥90 мм рт. ст.
Стартовая 1 мг/час с увеличением до 10 мг/час
Застой в МКК, отек легких, САД ≥90 мм рт. ст.
Стартовая 0,3 мкг/кг/мин с увеличением до 5 мкг/кг/мин
Рекомендуемая доза 30 мкг/кг/сут.
Вазодилататоры
Вазодилататоры показаны при лечении ОДСН, поскольку за счет венодилатации снижаются преднагрузка и давление в малом круге кровообращения (МКК), купируя симптомы отека легких. Одновременно за счет дилатации артериол и снижения посленагрузки вазодилататоры облегчают опорожнение скомпрометированного ЛЖ.
Применение нитроглицерина, изосорбида динитрата, нитропруссида натрия может быть рассмотрено только у пациентов с АД ≥100 мм рт. ст. (класс рекомендаций IIA B) [140–142].
Применение серелаксина (вазодилататора и диуретика с дополнительной защитой органов-мишеней – почек, печени), единственного препарата, улучшающего длительный прогноз больных при ОДСН, должно быть рассмотрено у пациентов с САД >125 мм рт. ст. (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B) [141].
При назначении вазодилататоров следует основываться на рекомендациях, представленных в таблице 11.
Препараты с положительным инотропным действием
В настоящий момент в арсенале врачей нет «чистых» препаратов с положительным инотропным эффектом. Препараты условно можно разделить на дериваты катехоламинов (допамин, добутамин), положительные инотропные с вазодилатирующим эффектом (левосимендан, милринон) и сердечные гликозиды, каждый из которых имеет свои особенности действия.
Препараты показаны пациентам с низким сердечным выбросом, сохраняющимися явлениями застоя, гипоперфузии, несмотря на применение вазодилататоров и/или диуретиков (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности C).
Применение препаратов с положительным инотропным эффектом нецелесообразно у пациентов без симптомной гипотензии и/или гипоперфузии (класс рекомендаций III, уровень доказанности А) [142–144].
Длительное применение препаратов с положительным инотропным эффектом (за исключением дигоксина) отрицательно влияет на прогноз пациентов с ХСН [145, 146], поэтому их применение должно ограничиваться лишь острым периодом гипоперфузии и симптоматичной гипотензии, не корригируемой препаратами других классов (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).
При назначении положительных инотропных препа- ратов следует основываться на рекомендациях, представ- ленных в таблице 12.
Таблица 12. Препараты с положительным инотропным действием
Название препарата
Болюс
Скорость инфузии
12 мкг/кг в течение 10 мин
0,1 мкг/кг/мин, доза может быть увеличена до 0,2 мкг/кг/мин или уменьшена до 0,05 мкг/кг/мин.
1 мг в случае реанимационных мероприятий, возможно повторение через 3-5 мин
Допамин в малых дозах (1–3 мкг/кг/мин) оказывает допаминэргический эффект и стимулирует диурез, а в больших (>5 мкг/кг/мин) стимулирует β- и α-рецепторы, что приводит к увеличению ЧСС и вазоконтрикции, и используется так же, как и добутамин, у пациентов с крайне низким АД и выраженной гипоперфузией при гипотонии и рефрактерном отечном синдроме. Применение низких доз допамина не приводит к улучшению функции почек и увеличению эффективности диуретиков, вместе с тем при длительном наблюдении допамин не оказывал негативного влияния на прогноз (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности A).
Применение левосимендана не показало преимуществ по сравнению с добутамином и сопровождалось большим риском нарушений сердечного ритма, что диктует соблюдение особой осторожности при использовании этого препарата при ОДСН [147] (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).
Коррекция основной терапии у пациентов с ОДСН
В большинстве случаев терапия ХСН должна быть продолжена с возможной корректировкой доз препаратов.
Прием иАПФ и АРА должен продолжаться, кроме случаев выраженной гипотонии (менее 85/60 мм рт. ст.) (класс рекомендаций I, уровень доказанности B). Если пациент ранее не принимал препарат, назначение иАПФ/АРА должно быть произведено сразу же после стабилизации уровня АД пациента (класс рекомендаций I, уровень доказанности A) [148].
Прием β-АБ должен продолжаться при ОДСН, кроме случаев выраженной гипотонии (менее 85/60 мм рт. ст.) или брадикардии менее 50 уд/мин (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности В) [149]. Если пациент не принимал ранее β-АБ, то они должны быть назначены только после стабилизации состояния. Терапия начинается с малой дозы (1/8 терапевтической) и постепенным (раз в 2 недели) повышением до максимально переносимой (класс рекомендаций I, уровень доказанности A) [150–152].
Прием АМКР должен быть продолжен, а если они не применялись ранее, их назначение может быть сделано в первые часы после наступления ОДСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).
Дигоксин должен быть назначен с соблюдением мер предосторожности (см. раздел консервативное лечение). У больных, ранее не принимавших дигоксин, его назначение должно быть рассмотрено при тахисистолической форме ФП (класс рекомендаций IIa, уровень доказанно- сти C) и при синусовом ритме в случае наличия несколь- ких эпизодов ОДСН в течение года, низкой ФВ ЛЖ ≤25%, дилатации ЛЖ и высокого ФК (III–IV) вне эпизода ОДСН (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B) [36].
Продолжение приема ивабрадина во время эпизода ОДСН возможно. Доказательств его эффективности при острой СН нет, однако его длительное применение может предотвращать новые обострения СН (класс рекомендаций IIA B) [153].
После купирования эпизода ОДСН должно быть продолжено лечение по общим правилам лечения ХСН. Наличие частых повторных госпитализаций у пациента свидетельствует о возможных проблемах с соблюдением рекомендаций по образу жизни, приверженности к медикаментозной терапии, полноценности доз основной медикаментозной терапии, адекватности диуретической терапии. У пациентов с синусовым ритмом, не получающих дигоксин, следует рассмотреть вопрос о его добавлении в схему лечения (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B).
Нарушение функции почек
Распространенность нарушений функции почек при СН, по данным различных исследований, колеблется от 25 до 60% [154–156]. Чаще всего в этой популяции пациентов с первичным поражением сердца встречаются варианты кардиоренального синдрома 1-го и 2-го типов, которые соответствуют гемодинамическому варианту развития этого синдрома по новой классификации и описываются терминами «острое повреждение почек» и «хроническая болезнь почек» [157–159].
Диагностическими критериями острого повреждения почек (ОПП) являются повышение уровня сывороточного креатинина хотя бы на >0,3 мл/дл (26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов, либо в 1,5 раза в течение предшествующих 7 дней и/или снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/ч за 6 часов [160]. Стадия ОПП определяется на основании уровня креатинина и/или диуреза (табл. 13).
Таблица 13. Стадии острого повреждения почек
Стадия
Критерии креатинина сыворотки*
Критерии диуреза*
Повышение уровня креатинина в 1,5-1,9 раза от исходного уровня или на >0,3 мг/дл (>26,5 мкмоль/л)
Повышение уровня креатинина в 3,0 раза от исходного уровня или на >4,0 мг/дл (>353,6 мкмоль/л) или начало заместительной почечной терапии, или снижение СКФ 2 ) у пациентов младше 18 лет
24 часа или анурия >12 часов
Таблица 14. ФР и ассоциированные состояния при ОПП
Неизменяемые
Изменяемые
Возраст >65 лет Мужской пол* Черная раса
Ятрогенная гипоперфузия почек, гиповолемия, прием мочегонных на фоне низконатриевой диеты, артериальная гипотония, прием иАПФ и АРА, прием НПВП, прием препаратов золендроновой кислоты, применение рентгеноконтрастных средств, злоупотребление алкоголем.
Ассоциированные состояния: ХБП ст. 3–5, анемия, диабетическая нефропатия, АГ, ХСН II–IV ФК, билатеральный стеноз почечных артерий, сепсис, системные васкулиты и заболевания соединительной ткани, множественная миелома, заболевания и состояния с нарушением выделения мочи (рак мочевого пузыря, рак предстательной железы, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, мочекаменная болезнь, рак шейки матки, рак толстой кишки), оперативные вмешательства, тяжелые заболевания печени, трансплантация органов и тканей.
Таблица 15. Стратификация риска развития ОПП
ФР
Нет ХБП
ХБП С1-2 ст.
ХБП С3-5 ст.
Нет ФР и ассоциированных состояний
Очень высокий риск
Очень высокий риск
Очень высокий риск
Очень высокий риск
Очень высокий риск
Риск развития ОПП повышается как в присутствии ФР ОПП, так и при наличии состояний, повышающих восприимчивость пациента к ФР ОПП (табл. 14, 15).
Причина ОПП должна быть установлена во всех случаях, когда это возможно. Профилактика ОПП должна быть основана на своевременном выявлении, минимизации или устранении ФР и ассоциированных состояний (класс рекомендаций I, уровень доказанности A); пациентам с риском развития ОПП показана консультация нефролога.
Пациенты с ОПП должны наблюдаться в течение 3-х месяцев для оценки степени восстановления функции почек и выявления повторных эпизодов ОПП или ухудшения течения прежде имевшей место ХБП.
Рекомендуется рассчитывать СКФ по формуле CKD-EPI, кроме особых ситуаций, а количественное определение альбуминурии (АУ) в разовой или утренней моче проводить с поправкой на уровень креатинина мочи. Если отношение альбумина к креатинину в моче (альбумин/креатинин) >30 мг/г (>3 мг/ммоль), результат необходимо подтвердить повторными анализами через 3 месяца или ранее. Если признаки ХБП отсутствуют, рекомендуется ежегодный контроль вышеназванных показателей.
У пациентов с ХБП необходимо оценивать уровень СКФ и АУ не реже одного раза в год, чаще следует мониторировать функцию почек у больных с высоким риском прогрессирования и в тех случаях, когда величины этих показателей следует учитывать при назначении терапии (табл. 16).
Таблица 16. Частота обследований в год в зависимости от степени риска прогрессированияхронической болезни почек (снижения СКФ и выраженности альбуминурии)
Классификация ХБП
Альбуминурия*
Норма или незначительно повышена
Умеренно повышена
Значительно повышена
300 мг/г (>30 мг/ммоль)
Стадия
Функция почек
СКФ (мл/мин/1,73 м 2 )
Уровень риска
Частота контроля СКФ и альбуминурии в год
Уровень риска
Частота контроля СКФ и альбуминурии в год
Уровень риска
Частота контроля СКФ и альбуминурии в год
Высокая или оптимальная
очень высокий риск
очень высокий риск
очень высокий риск
очень высокий риск
очень высокий риск
очень высокий риск
30 мл/мин/1,73 м 2 (ХБП С 1–3) в большинстве случаев должны находиться под наблюдением терапевтов, а наблюдение нефролога показано всем больным со СКФ 2 (ХБП С 4–5).
Нарушенная функция почек является важнейшим предиктором неблагоприятного прогноза у больных ХСН наравне с тяжестью ХСН и ФВ ЛЖ. При СКФ 2 риск смертности увеличивается в 2,1 раза, при сниженной систолической функции ЛЖ риск смерти пациентов при наличии почечной недостаточности возрастает в 3,8 раза, при неизмененной систолической функции – в 2,9 раза. При выраженных нарушениях сократимости миокарда ЛЖ снижение СКФ, как правило, совпадает с появлением другого неблагоприятного маркера – увеличением плазменной концентрации натрий уретических пептидов [161, 162]. У трети больных с ОСН и в 25–70 % случаев острой декомпенсации ХСН развивается ОПП, которое ассоциируется с более продолжительной госпитализацией и большей частотой повторных госпитализаций по поводу декомпенсации СН, прогрессированием ХБП, повышением риска сердечно-сосудистой и общей смертности [160].
Сахарный диабет
Наличие СД и даже просто инсулинорезистентность предрасполагают к развитию ХСН, причем в максимальной степени увеличение риска отмечается у женщин [101, 102]. Сочетание ХСН с СД усугубляет неблагоприятный прогноз пациентов [103–105]. Поэтому успешное лечение пациентов с СД и его осложнениями позволяет существенно уменьшать риск развития ХСН (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности А) [106–110]. Слудует, однако отметить, что линейной зависимости между гипогликемией и способностью предотвращать риск развития и прогрессирования ХСН в настоящее время нет.
Прием инсулина и препаратов сульфонилмочевины не улучшает течения ХСН, и их назначение рекомендуется лишь при невозможности контролировать уровень глюкозы другими способами (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).
Первым выбором для больных с сочетанием ХСН и СД 2 типа является назначение метформина, способного замедлять прогрессирование ХСН, в том числе и при низкой ФВ ЛЖ и сочетании ХСН с нарушением функции почек (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B) [163, 164].
Другие инсулинсинсетайзеры, в том числе тиазолидиндионы (пиоглитазон и розиглитазон), ухудшают течение декомпенсации и риск задержки жидкости, а потому не могут быть рекомендованы при сочетании ХСН и СД 2 типа (класс рекомендаций III, уровень доказанности A) [165].
Ингибиторы фермента ДПП-4 (саксаглиптин, алоглиптин и ситаглиптин) в лучшем случае не ухудшают течение ХСН и не могут считаться приоритетными при сочетании декомпенсации и СД 2 типа (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B) [166–168]. Агонисты рецепторов ГПП-1 (эксенатид, лираглютид, албиглютид, дилаглютид, ликсизенатид), несмотря на умеренное снижение сердечно-сосудистого риска, также не оказали значимого влияния на риск ХСН (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B) [169, 170].
Наибольшее внимание в настоящее время уделяется препаратам класса ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа (SGLT-2), которые, кроме умеренного снижения уровня глюкозы, обладают натрий- и диуретическим свойствами, снижают уровень АД (дополнительно к иАПФ, АРА), уменьшают массу тела и предотвращают риск развития ХСН, в том числе и у пациентов с СД и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, включая саму ХСН. Эмпаглифлозин в проспективном рандомизированном клиническом исследовании доказал способность на 39% снижать риск развития ХСН [171]. Сходные результаты были продемонстрированы в мета-анализе исследований с дапаглиф- лозином [172]. Таким образом, необходимо рассмотреть назначение препаратов класса ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа (SGLT-2 ингибиторы), предпочтительнее эмпаглифлозина, для снижения риска смерти и развития новых случаев ХСН при минимуме побочных реакций и отсутствии гипогликемии (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B).
Алгоритм стратификации выбора инициирующей сахароснижающей терапии у больных ХСН и СД 2 типа с учетом вышеизложенных особенностей должен соответствовать общим принципам оказания специа лизированной помощи больным СД 2 типа, принятым в Российской Федерации [173].
Сердечная недостаточность у больных ХОБЛ и/или бронхиальной астмой (БА)
Согласно результатам многочисленных исследований около 25-30% пациентов с ХСН имеют ХОБЛ, которая является независимым предиктором неблагоприятного прогноза при СН. Сопутствующая ХОБЛ часто способствует декомпенсации СН 183.
Определенные трудности представляет диагностика СН у больных ХОБЛ и/или бронихиальной астмой (БА), что обусловлено сходными клиническими симптомами. В связи с этим особую значимость приобретает определение уровня натрийуретических гормонов (BNP или NT-proBNP) и проведение ЭхоКГ 186. Показано выполнение спирометрии в динамике, т.к. прогрессирование СН приводит к усилению тяжести ХОБЛ.
Лечение СН у пациентов с ХОБЛ и/или БА должно проводиться в соответствии с рекомендациями. Известно, что иАПФ и АРА у больных с ХОБЛ и СН способны улучшать альвеолярный газообмен, уменьшать вазоконстрик- цию и снижать давление в легочных сосудах [187, 188]. Определенную проблему может представлять клиническая оценка кашля у больных с сочетанием СН и ХОБЛ при приеме иАПФ.
Лечение селективными β-АБ является безопасным для больных ХОБЛ, приводит к незначительному снижению объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) без отрицательного воздействия на симптомы и качество жизни [189, 190]. Преимущества кардиоселективных β-АБ при СН явно превосходят любые потенциальные риски, связанные с ХОБЛ 193.
При невозможности назначения β-АБ (БА, крайне тяжелая ХОБЛ) у больных ХСН II—IV ФК с ФВ ЛЖ 70 уд/мин, должен применяться ивабрадин для снижения риска суммы смертей и госпитализаций из-за ХСН (класс рекомендаций На, уровень доказанности С). Учитывая, с одной стороны, важность контроля ЧСС у больных ХСН для улучшения прогноза и, с другой стороны, высокий процент развития синусовой тахикардии у больных ХОБЛ в условиях длительного приема бронходилататоров, при использовании, как правило, β-АБ в низких и средних дозах и при сохранении симптомов СН, синусовом ритме и ЧСС >70 уд/мин следует назначать ивабрадин в дополнение к терапии β-АБ (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B).
Диуретики больным ХОБЛ следует назначать с осторожностью, начиная с небольших доз, так как при развитии правожелудочковой СН выброс больше зависит от преднагрузки, и чрезмерное сокращение внутрисосудистого объема жидкости может сопровождаться уменьшением наполнения ПЖ и снижением сердечного выброса.
При лечении ХОБЛ у пациентов с СН необходимо учитывать побочные эффекты бронходилататоров, в частности β
2`‑агонистов (тахикардия, экстрасистолия, гипокалиемия, гипомагниемия, увеличение риска внезапной сердечной смерти). В связи с этим следует на время прекратить применение β2‑агонистов у пациентов с тяжелой СН. Антихолинергические препараты длительного действия остаются препаратами первого выбора при лечении ХОБЛ в сочетании с СН.
Тревожно-депрессивные расстройства
У пациентов с СН часто формируются психические расстройства, проявляющиеся депрессивной и/или тревожной симптоматикой. Доля больных СН, страдающих такими расстройствами, достигает, по данным различных исследований, 14–38% [194, 195]. Симптомы депрессии чаще встречаются у женщин [194, 196]. Во многих клинических исследованиях было показано, что наличие депрессии может существенно ухудшать прогноз пациентов с СН: увеличивать количество госпитализаций и их продолжительность, негативно влиять на качество жизни [195, 197–200]. Симптомы депрессии и тревоги в подавляющем большинстве случаев отражают реакцию пациента на симптоматику сердечно-сосудистой патологии, которая угрожает как качеству, так и самой жизни пациентов, страдающих СН. Симптомы депрессии и тревоги подвергаются редукции, если тяжесть СН (а следовательно, и степень угрозы) снижается на фоне лечения [201, 202]. Депрессивная симптоматика у пациентов в подавляющем числе случаев является обратимой и снижается без специфической терапии на фоне улучшения соматического состояния [201]. Было показано, что увеличение суммы баллов по ШОКС является независимым (от других показателей ХСН, а также от пола и возраста) и модифицируемым (с помощью лечения) фактором, влияющим на депрессию и/или тревогу у больных ХСН [201]. Соответственно, подавляющему большинству больных ХСН с впервые выявленной симптоматикой депрессии и тревоги легкой степени выраженности не требуются консультация психиатра и назначение антидепрессантов. Однако всё вышеизложенное отнюдь не означает, что тревожно-депрессивная симптоматика у пациентов с СН должна оставаться без внимания. Известно, что пациенты с депрессией имеют более выраженное снижение когнитивных функций, а влияние депрессии на течение ХСН может проявляться через поведенческие факторы: низкую приверженность к здоровому образу жизни и соблюдению рекомендаций врача, а также более высокую склонность к бытовому поведению, увеличивающему сердечно-сосудистый риск, такому, как курение, малоподвижный образ жизни, несбалансированная диета и употребление алкоголя [202]. Для диагностики депрессивных расстройств у пациентов с СН валидирована шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory (BDI) [203]. В исследованиях, изучающих депрессию у пациентов с СН, активно используются также Шкала Депрессии Гамильтона (Hamilton Depression Scale), Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale), Гериатрическая шкала депрессии (Geriatric Depression Scale) [204–206]. При выборе метода лечения тревоги и депрессии легкой степени предпочтение должно отдаваться немедикаментозным методам ведения пациентов – обучению и активному амбулаторному контролю [111, 112, 207–212]. Обучение больных навыкам самоконтроля и самопомощи может выполнять роль психотерапевтического воздействия. Наиболее эффективным и научно обоснованным психотерапевтическим методом является когнитивная поведенческая терапия, в ходе которой добиваются большей адекватности переживаний и эмоций пациентов, правильной оценки угрозы, сопряженной с заболеванием. Однако этот метод требует специального обучения психотерапевта и соответствующих навыков [213]. Также в рамках мультидисциплинарных программ ведения пациентов с СН (Программы управления заболеванием) хорошую эффективность в отношении снижения симптоматики депрессии и тревоги показали физические тренировки (класс рекомендаций I, уровень доказанности А) [214, 215].
В настоящее время не существует убедительных данных положительного влияния лечения психотропными препаратами на прогноз и клиническую симптоматику у пациентов с СН [216, 217]. Если назначение антидепрессантов все же требуется, предпочтение должно отдаваться сертралину и эсциталопраму, безопасность которых была продемонстрирована у пациентов с СН (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B) [217, 218]. Пациентам с СН противопоказано назначение трициклических антидепрессантов (имипрамина, дезипрамина, амитриптилина, кломипрамина) и нейролептиков (галоперидола, дроперидола, тиоридазина, пимозида и др.), обладающих доказанным кардиотоксическим эффектом, так как они могут вызывать снижение АД, ухудшение течения СН и аритмии (класс рекомендаций III, уровень доказанности А) [219–223].
Термины и определения
Левожелудочковая недостаточность – состояние, обусловленное неспособностью ЛЖ переместить в аорту всю кровь, притекающую к нему из легочных вен, и характеризующееся застоем крови в малом круге кровообращения.
Правожелудочковая недостаточность – состояние, обусловленное снижением сократительной способности ПЖ, характеризуюется застоем в большом круге кровообращения.
Ортопноэ (orthopnoё от греч. orthos – «прямой» и рnоё – «дыхание») – высокая степень одышки с вынужденным (полусидячим или сидячим) положением больного.
Острый отек легких (кардиогенный отек легких) – острое состояние, в основе которого лежит острая левожелудочковая недостаточность, вследствие которой происходит патологическое накопление внесосудистой жидкости в легочной ткани и альвеолах, приводящее к снижению функциональных способностей легких.
Острая декомпенсированная СН – период течения ХСН, который характеризуется быстрым усугублением/появлением симптомов СН, что требует экстренной госпитализации пациента и проведения интенсивной терапии.
Ремоделирование сердца – процесс изменения структуры, формы и функции камер сердца, инициируемый утратой части жизнеспособного миокарда или повреждающей перегрузкой, который обеспечивает вначале адаптацию сердца к изменившимся условиям, а затем – его прогрессирующую функциональную неполноценность.
Сердечная астма – приступы одышки и удушья, возникающие из‑за застоя крови в легочных венах вследствие функциональной неполноценности левых отделов сердца.
Фракция выброса – показатель, представляющий собой отношение ударного объема крови ЛЖ к его конечно-диастолическому объему, выраженное в процентах.
Критерии оценки качества медицинской помощи
В соответствии с рекомендациями по формированию критериев оценки качества медицинской помощи по группам заболеваний или состояний предлагаемые критерии отражают наиболее важные с медицинской, социально-экономической точек зрения элементы лечебно-диагностического процесса (табл.17, 18).
Связанные документы
Порядок оказания медицинской помощи больным с ССЗ, утвержденный Приказом Минздрава России от 15 ноября 2012г. № 918н.
Порядок проведения диспансерного наблюдения, утвержденный приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 года №1344н.
Приказ МЗ РФ от 23 марта 2012 года № 252‑н.
Информация для пациента
Основные симптомы СН: одышка при физической нагрузке или же ночная, в положении лежа, слабость, немотивированная усталость, учащенное сердцебиение, отеки нижних конечностей.
Диагноз «СН» ставит только врач – на основании клинических, инструментальных и лабораторных данных. Только врач дает рекомендации по диете, программе физической активности, медикаментозной поддержке и контролю за симптомами.
Лечение СН состоит из диеты, регулярной физической активности, медикаментозного лечения, мероприятий по изменению образа жизни. Все четыре компонента лечения одинаково важны для достижения результатов.
Диета
Хлорид натрия (поваренная соль) вызывает задержку жидкости в организме, повышает АД и нагрузку на сердце. Для определения количества натрия в продуктах следует использовать маркировку на упаковке. Дополнительные мероприятия по снижению количества поваренной соли в рационе: не держать солонку на столе и не досаливать пищу, ограничить употребление промышленно приготовленных блюд, включая консервированные и замороженные, минимизировать или совсем исключить из рациона колбасные изделия и копчености. Они не только содержат большое количество соли, но и большое количество животных жиров, которые повышают уровень ХС. Исключите из рациона домашние соленья. Пища должна быть легкоусвояемой, содержать большое количество зелени и овощей. Предпочтение среди животных белков следует отдавать птице и рыбе. Принимать пищу следует часто (4–5 раз в сутки) и небольшими порциями.
Контролируйте употребление алкоголя. В некоторых случаях врач порекомендует вам полный отказ от алкоголя, в других случаях допустимо эпизодическое употребление небольшого количества алкоголя, предпочтительно красное сухое вино – 1 бокал или кружку пива, или рюмку водки/коньяка.
Регулярные физические нагрузки
Регулярные физические нагрузки при СН дают много положительных эффектов: укрепляют сердечную мышцу, улучшают циркуляцию крови и позволяют утилизировать кислород крови более эффективно, уменьшают симптоматику СН, повышают выносливость, укрепляют мышечную и костную систему, позволяют снизить уровни стресса, тревожности и депрессии, улучшают сон. Уровень и типы нагрузок определяются лечащим врачом. Следует уточнить у лечащего врача возможность прохождения программы кардиореабилитации. Основной вид физической нагрузки при СН – это аэробные физические нагрузки: ходьба, занятия на велотренажере. Этот тип упражнений укрепляет сердце и легкие и улучшает способность организма использовать кислород. Перед началом аэробных упражнений и в конце занятия применяются упражнения для развития гибкости, которые включают медленное растягивание мышц и движения в суставах. Растяжка до и после тренировки помогает подготовить мышцы и предотвратить травмы и растяжения. Упражнения на гибкость могут включать растяжение, элементы китайской гимнастики (тай-чи) и йоги. Эти упражнения позволяют вам улучшить баланс, увеличить диапазон движений и сохранить суставы гибкими. Также применяются упражнения для тренировки дыхательных мышц. Эти упражнения помогают разработать межреберные мышцы и мышцы диафрагмы.
Общие правила выполнения упражнений
Программу тренировок должен одобрить лечащий врач. Не следует начинать тренироваться и/или вводить новый вид нагрузок, не посоветовавшись с кардиологом, а также специалистом в области лечебной физкультуры, если это возможно. Всегда перед началом занятий следует измерить частоту пульса и АД. Не приступайте к тренировкам при высоком АД (САД выше 160 мм рт. ст.), усилении одышки, частом и/или нерегулярном ритма сердца. Если произошел резкий набор веса (1–3 кг за последние 1–2 дня), то возможна задержка жидкости, такая ситуация требует обсуждения с лечащим врачом. Занятия на открытом воздухе проводятся только при комфортной температуре (на улице не должно быть слишком жарко, слишком холодно или влажно). При длительном перерыве в тренировках нужно начинать с более низкого уровня нагрузки и повышать ее интенсивность постепенно. Если назначен новый препарат, следует обсудить с врачом, как его назначение повлияет на переносимость физических нагрузок. Врач определяет максимально допустимую частоту пульса во время тренировки. Нормально ощущать чувство усталости в течение и после тренировок. Однако вы не должны при этом ощущать резкую слабость и головокружение. Следует немедленно прекратить тренировку в следующих случаях: боль, давление, жжение за грудиной, в левой руке или нижней челюсти, резкая слабость, головокружение, потемнение в глазах, любые других симптомы, вызывающие сильный дискомфорт.
Общие правила медикаментозного лечения
Не следует пропускать прием препаратов и самостоятельно вносить коррективы в схему лечения. Следует узнать у врача о побочных эффектах принимаемых вами лекарств, при возникновении аллергических реакций и побочных эффектов следует немедленно сообщить об этом лечащему врачу. При случайном пропуске дозы препарата следующая доза принимается в установленное время (никогда не следует принимать две дозы сразу). Полезно отмечать прием препаратов в дневнике. Удобно «привязать» прием препаратов к каким-либо регулярным повседневным действиям, например, чистке зубов или просмотру телевизионных новостей. Можно установить будильник или таймер на то время, когда нужно принимать лекарства.
Мероприятия по изменению образа жизни
Если есть повышенная масса тела, то ее снижение уменьшит нагрузку на сердце и сделает вас более подвижным и активным.
Всем пациентам, страдающим СН, следует отказаться от курения. Курение увеличивает риск развития повторных сердечных приступов и усиливает одышку, никотин учащает ритм сердца, вызывает спазм сосудов, что существенно затрудняет работу сердца.
У пациентов с СН жидкость может накапливаться в подкожно-жировой клетчатке и брюшной полости. Появление отеков говорит о том, что в состоянии наступили негативные изменения. При этом вес может увеличиваться очень быстро. Ежедневное взвешивание позволяет отследить негативные изменения для того, чтобы врач смог усилить терапию. Для того чтобы взвешивания были достоверными, следует взвешиваться каждое утро в одной и той же одежде, после мочеиспускания, перед едой, на одних и тех же весах. Результаты измерения записываются в календарь или дневник. В дневник также следует записывать цифры АД, пульс, названия лекарств, вес, все возникающие вопросы, какие-то заметные изменения в самочувствии. Увеличение/внезапное появление одышки, отеков или увеличения веса >2 кг в течение 3 дней говорит об ухудшении течения СН. Следует сообщить об этом лечащему врачу. Своевременная корректировка лечения позволит избежать обострения заболевания и повторных госпитализаций. Ведение дневника поможет сообщить больше информации на следующем приеме у лечащего врача.
Кроме полноценного ночного сна, следует отдыхать в середине дня и всякий раз при возникновении усталости.
Существует специальный обучающий сайт для паци- ентов и их близких с простой навигацией, множеством полезной информации, анимированными роликами. Адрес сайта – www.ossn.ru, вход для пациентов.
Таблица 17. Критерии оценки качества медицинской помощи в амбулаторных условиях
№
Критерий
Уровни убедительности рекомендаций
Уровни достоверности доказательств
Пациент состоит на диспансерном учете
Назначены иАПФ (сартаны) или АРНИ при наличии показаний и отсутствии противопоказаний
Назначены БАБ при наличии показаний и отсутствии противопоказаний
Назначены АМКР при наличии показаний и отсутствии противопоказаний
Назначены диуретики при наличии показаний и отсутствии противопоказаний
При недостижении уровня ЧСС 70 уд/мин у пациента с синусовым ритмом рекомендовано увеличение дозы БАБ или добавление ивабрадина
При фибрилляции предсердий достигнута ЧСС менее 100 уд/мин
Масса тела больного контролируется на визитах
Не позднее 12 месяцев от момента оценки качества медицинской помощи выполнены и оценены в динамике:
