Как определить что вакцина испортилась
От теорий заговора до тотальной невнимательности. Антиковидные вакцины оказалось легко испортить
В США и Европе количество доз вакцин от коронавируса ограниченно, а потому за ними строго следят. Несмотря на это человеческая халатность и сбои в технике уже привели к порче тысячи вакцин. А фармацевт больницы Висконсина и вовсе признался в умышленной попытке уничтожить сотни доз.
Поверил в теории заговоров
Фармацевт больницы Висконсина Стивен Бранденбург признал себя виновным в преднамеренной попытке уничтожить сотни доз вакцины против COVID-19. Теперь ему грозит до двадцати лет тюрьмы, передает NBC News.
Бранденбурга уволили из медицинского центра «Аврора» в Графтоне, штат Висконсин, в декабре после того, как он признался, что «намеренно вынул вакцины из холодильника». Как оказалось, фармацевт был сторонником теорий заговора, а также скептически относился к вакцинам в целом и к Moderna в частности. О своих взглядах Бранденбург сообщал коллегам как минимум последние два года.
Он заявил следователям, что считает вакцину небезопасной для людей, способной нанести им вред и изменить их ДНК. Именно поэтому на протяжении двух ночных смен в медцентре в декабре, он вытаскивал флаконы с вакциной из холодильника. Он знал, что если они не будут храниться при определенных температурах, то будут испорчены. Бранденбург вынимал их из холодильника на некоторое время, а затем убирал назад. Из-за этого 57 человек получили инъекции потенциально испорченных прививок.
Выдернула из розетки
На предыдущей неделе еще около 2000 доз вакцины Moderna были испорчены в больнице в Бостоне. В этот раз причиной стала неосторожность уборщицы и неисправность техники.
Когда в комнате с морозильной камерой проводилась уборка, работница случайно выдернула провод холодильника из розетки, и тот перестал работать. Правда, для таких случаев предусмотрена система мониторинга и сигнализации. Работники должны были получить оповещение о сбое в работе, но сигнализация тоже оказалась сломанной. Отключение холодильника заметили слишком поздно.
Как передает The Independent, было потеряно 1900 доз. Сейчас проводится расследование, чтобы определить причины инцидента и неисправности системы мониторинга и сигнализации.
Отключили свет
В округе Мендосино тоже вакцины чуть было не пропали даром, но власти вовремя спохватились. А все из-за того, что в округе отключили свет. Это затронуло одну из морозильных камер, в которой хранилась вакцина Moderna, сообщает The Independent.
Врачам пришлось в экстренном порядке и распределять все 830 доз укола, прежде чем вакцины разморозились и перестали быть пригодными. Больница распространила информацию о плане экстренного распределения и вызвала сотрудников, чтобы они сделали прививки в больнице и некоторых клиниках.
Пациенты и жители быстро выстроились в очередь на вакцинацию. Все дозы были введены в течение двух часов. Некоторые отправили в местный дом престарелых.
Переборщили с холодом
Как передает New York Post, в Мичигане потеряли почти 12 000 доз вакцины Moderna. Они испортились на пути в штат из-за того, что содержались при слишком холодной температуре.
Каждая посылка содержала устройство, контролирующее температуру вакцины во время транспортировки. Однако по какой-то причине оно не сработало.
Компания, занимающаяся доставкой вакцин, проверила другие поставки, запланированные к отправке. У небольшой части из них была обнаружена та же самая проблема.
Технический сбой
И вновь вакцины оказались в слишком холодных условиях хранения, но на этот раз в Индии. В Медицинском колледже и больнице Силчар в Ассаме было испорчено около 1000 доз вакцины Covishield. Это вакцина разработана Оксфордским университетом и фармацевтической компанией AstraZeneca. Она производится Индийским институтом сыворотки в Пуне, пишет India.com.
Около 100 флаконов оксфордской вакцины хранились при минусовых температурах, тогда как должны были храниться при температуре +2. +8 градусов по Цельсию. Предположительно причиной стала техническая неисправность холодильника со льдом. Обычно в нем устанавливалась необходимая температура, а если она менялась, то холодильник отправлял уведомление. Однако никаких сигналов о смене температуры не приходило.
Власти не стали сразу говорить о непригодности вакцин, а отправили их в лаборатории на проверку эффективности. Возможно, какие-то дозы можно будет спасти.
Между тем департамент здравоохранения Ассама решил отправить еще одну партию из 100 флаконов Covishield в колледж вместо предыдущей.
Иммунитет после прививки от COVID-19: отвечаем на «острые» вопросы
Еще пару месяцев назад, коронавирусная «экспансия», казалось, пошла на убыль. Но с приходом нового индийского штамма, вопрос об иммунитете встал острее прежнего. Востребованность вакцинации возросла, а вместе с ней «выросло» и количество вопросов. Почему привитые болеют? Почему нет антител? Как долго держится иммунитет? И какой уровень антител «достаточный»?
Почему привитые болеют?
«Хайп» вокруг привитых заболевших многих заставил сомневаться в целесообразности прививки. А все потому, что вопреки ошибочному мнению, % эффективности вакцины – это количество привитых, избежавших полноценной, и особенно тяжелой, инфекции.
А не количество людей, защищенных от заражения как такового.
Таким образом, к примеру, эффективность «Спутника» в 91% говорит о том, что из 100 привитых, примерно 9 человек все же заболеют при контакте с вирусом, но в легкой форме. И есть данные исследований, что вакцинация и наличие антител существенно снижают риск тяжелого течения.
Остальные же привитые могут стать «временными» носителями, не имея при этом совершенно никаких симптомов. Поскольку иммунитет успевает «справиться» с вирусом еще до развития какого-либо воспаления.
Стратегия иммунизации (вакцинации) уже неоднократно доказала свою эффективность в «инфекционной истории» общества. Когда коллективный иммунитет помог «выдворить» вирус полиомиелита, кори и других опасных возбудителей.
Но достижение такого «уровня» в случае коронавируса, по мнению экспертов, требует вакцинации не менее 70% населения.
Почему по анализам нет антител?
Во-вторых, тест-система должна быть «настроена» на определение антител именно RBD-домена S-белка (или целиком к белку), отвечающего за прикрепление и внедрение вируса в клетку и входящего в состав всех имеющихся на сегодня вакцин. Ведь именно эти антитела отвечают за иммунитет от COVIDа.
В-третьих, некоторые вакцины, как «ЭпиВакКорона» центра «Вектор», требуют специализированных реагентов, разработанных экспертами того же центра. А анализ, проведенный на других тест-системах, ввиду некоторых особенностей вакцины, может не уловить антител.
Ну и, конечно же, стоит придерживаться рекомендуемых сроков «проверки». Когда первичный анализ можно сдать уже спустя 10-14 дней от первой прививки, с максимумом антител к 21 дню. Однако итоговую индивидуальную иммуногенность препарата рекомендуется оценивать не ранее 21 дня от второго введения вакцины.
Помимо прочего, не стоит забывать, что антительный механизм иммунитета – лишь один из путей защиты. При этом, уровень антител в норме со временем (примерно через 6 месяцев) снижается у каждого.
Выработанный же одномоментно с антительным, Т-клеточный иммунитет сохраняет «дееспособность» на месяцы и годы, потенциируя новый синтез антител при повторной встрече с возбудителем.
Так что, «антительный ноль» после прививки – еще не показатель полного отсутствия защиты. Однако ввиду отсутствия доступных тестов для массового определения Т-иммунитета. Точные причины ситуации рекомендуется выяснять с иммунологом.
Сколько антител «достаточно»?
На сегодняшний день таких данных не представил ни один из разработчиков вакцин.
Однако внутреннее исследование, проведенное компанией-разработчиком тест систем «Abbott», показало, что с вероятностью 95% для нейтрализации вируса достаточно уровня антител в 4000 AU/мл. А уровень в 2000 – обезвреживает вирус в 80% случаев.
Правда указанный эксперимент проводился в условиях In vitro (в «пробирке»). Так что каковы «достаточные цифры» в реальном организме – пока ответить сложно.
Как долго держатся антитела?
Точного ответа на этот вопрос также пока не существует, ввиду относительно короткого периода «поствакцинных» наблюдений, а также ряда индивидуальных особенностей иммунного реагирования.
По предварительным данным длительность защиты после «Спутника» должна составлять не менее 2-х лет, с высоким титром антител на протяжении не менее полугода.
А разработчики «ЭпиВакКороны» совместно с экспертами Роспотребнадзора заявляют о стойкости иммунитета не менее, чем на пол года после вакцинации.
При этом, не стоит забывать, что снижение антител через 6 месяцев после прививки – явление абсолютно естественное. И еще не говорит об отсутствии защиты.
Поэтому вопрос о ревакцинации, по мере снижения титра антител, должен решаться сугубо индивидуально. А общепринятых рекомендаций на этот счет на сегодняшний день не разработано.
Вакцины и холодная цепочка: сохранение «холодной цепочки»
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В Бюллетене по инфекционным болезням особое внимание уделено факторам, влияющим на качество выполнения голландской государственной программы вакцинации [ 1 ]. Очень важны условия транспортировки вакцины от производителя к конечному потребителю. Этот путь принято называть «холодной цепочкой» («cold chain»). Если цепь слишком «ослаблена», то она может порваться, и вакцина оказывается неэффективной.
В развернутой Программе иммунизации Всемирной организации здравоохранения уже многие годы внимание уделяется сохранению «холодной цепочки», главным образом, в тропических и субтропических странах. Так, выявлено, что в Нигерии различия в уровне сероконверсии после вакцинации против кори в двух центрах по вакцинации в большой степени могут быть обусловлены обращением с вакцинами [2]. В 80-х годах такого рода исследования начали проводить и в Европе. В Голландии в 1990 г. было проведено инвентаризирующее исследование [З].
В Великобритании было проведено анкетирование семейных врачей, в ходе которого выяснилось, что во многих случаях используемый для хранения вакцин холодильник не был снабжен термометром и что многодозовые флаконы часто использовались гораздо дольше 24 ч, иногда до месяца после вскрытия [4].
В связи с этим было выполнено ограниченное исследование использования вакцин в 33 консультационных бюро Голландии. Выяснилось, что большинство вакцинирующих инстанций имеют проблемы с хранением вакцин [5]. На основании результатов этого исследования были составлены «Рекомендации по обращению с вакцинами»; весной 1993 г. был проведен «Симпозиум по холодной цепочке».
Почему «холодная цепочка»?
Последствия слишком высоких температур Когда вакцина подвергается воздействию слишком высоких температур, может нарушаться белковая структура антигенов, из-за чего в вакцине остается меньше антигенного материала. В живых вакцинах уменьшаются жизненность и инфицирующие способности ослабленных возбудителей, необходимые для хорошего иммунного ответа. После применения вакцин, хранившихся при слишком высоких температурах, иммунитет будет недостаточным или полностью отсутствовать.
Последствия слишком низких температур
Лиофилизированные вакцины сами по себе могут без ущерба сохраняться при слишком низких температурах, однако растворитель может быть инфицирован, так как из-за расширения замерзающей жидкости в стенке бутылочки могут появиться микроскопические трещинки. Содержимое таких бутылочек нельзя использовать в качестве растворителя для лиофилизированных вакцин.
При хранении жидких вакцин возникают те же проблемы, что и при хранении растворителей. Кроме того, в адсорбированных вакцинах, таких как ДСП и ДКСП, в результате замораживания может быть разрушена связь с адсорбентом. Характерно образование хлопьев, вакцину невозможно взболтать до гомогенного состояния. Адсорбция влияет на эффективность вакцины, после заморозки иммуногенность вакцины сильно уменьшается. Из-за разрывов в «холодной цепочке» ежегодно пропадает вакцин на тысячи гульденов. В этих случаях не имеет смысла определять эффективность вакцин во всех партиях, подвергшихся нежелательному воздействию, поскольку это обходится значительно дороже, чем замена вакцин. Легко допустить, что не всегда замечаются случаи разрыва «холодной цепочки». В таких случаях вакцинация проводится, но иммунитет не возникает, и тогда может быть сделано несправедливое заключение о провале вакцины. Одно это делает очень важной хорошую организацию хранения вакцин.
В данной статье рассмотрены практические аспекты сохранения «холодной цепочки», даются советы по организации складирования вакцин. Даны рекомендации относительно того, как следует поступать с вакцинами при разрыве в «холодной цепочке». Нашими советами могут воспользоваться не только те, кто выполняет государственную программу по вакцинации, но и продавцы вакцин и все, кто проводит вакцинацию.
Запас вакцин: организация и ответственность
Большой запас вакцин (например, оптовая партия) обычно сохраняют в большом охлаждаемом помещении, во многих случаях построенном по специальному проекту и оснащенному электронной системой контроля и регулирования.
Меньший запас вакцин (например, имеющийся в аптеке или в организации, осуществляющей вакцинирование) может храниться в обыкновенном домашнем холодильнике. Желательно, чтобы этот холодильник не имел морозильной камеры и системы автоматического размораживания. Если же имеется морозильная камера, то существует большая вероятность того, что в некоторых зонах вакцина может замерзнуть. Кроме того, холодильник без морозильной камеры можно быстрее разморозить и вымыть. В холодильнике с автоматической разморозкой температура регулярно повышается, чтобы замерзшая жидкость растаяла и вытекла. Эти частые колебания температур плохо влияют на качество сохраняемых вакцин. Лучше самим периодически размораживать холодильник. Рекомендуется для складирования вакцин иметь два холодильника. Один холодильник должен стоять в приемной, в нем хранят дневной запас. Этот холодильник приходится регулярно открывать, что приводит к нежелательным колебаниям температуры, однако это не столь существенно, так как его содержимое используется достаточно быстро. Другой холодильник служит для хранения запасов и его желательно открывать не чаще 1 раза в день. Имея несколько холодильников, необходимо следить за тем, чтобы они не были подключены к одной электрической группе; если один предохранитель перегорит, то пропадет весь запас.
В холодильнике, в котором лежат вакцины и медикаменты, не следует хранить другие вещи. так как в этом случае холодильник будет открываться чаще, что опять же приведет к нежелательным колебаниям температуры. Кроме того, хранение в холодильнике пищевых продуктов повышает вероятность загрязнения и роста микроорганизмов, из-за чего холодильник приходится чаще размораживать и мыть.
Не следует ставить холодильник под прямые солнечные лучи или близко к источнику тепла. Зимой температура в помещении, где находится холодильник, не должна падать ниже 100°С: это может ухудшить работу холодильника.
Нежелательно устраивать склад вакцин в местах, редко посещаемых персоналом (например, 1 раз в неделю), если нет возможности установить электронную систему контроля. Лучше хранить запасы в помещении, где постоянно кто-то находится, и брать с собой каждый раз небольшое количество в переносном холодильнике (так называемые кемпинг-модели, которые работают от напряжения 220 В 12-вольтового автомобильного аккумулятора и иногда на газе) или в хорошей коробке-холодильнике с холодильными элементами. В этом случае позаботьтесь о достаточном количестве замороженных холодильных элементов и не допускайте их прямого контакта с вакцинами.
Важно заботиться о том, чтобы холодильник не был перегружен. Для поддержания постоянной температуры необходима свободная циркуляция воздуха. Не приставляйте коробки с вакцинами к стенкам, оставляйте вокруг них примерно 2 см свободного пространства.
Дверца холодильника и ящик для овощей не подходят для вакцин, потому что температура здесь часто выше, чем в остальной части холодильника.
Если холодильник имеет морозильную камеру, то она должна быть отделена пластиком для предупреждения образования льда вне морозильной камеры и замораживания запаса вакцин. В последнем случае лиофилизированные вакцины рекомендуется помещать как можно ближе к морозильной камере.
Во время размораживания холодильника запас вакцин также должен сохраняться охлажденным. Если имеется второй холодильник с правильно установленной температурой, то запас вакцин предпочтительно помещать в него. Если его нет, то вакцины кладут в коробку-холодильник с холодильными элементами. Можно также оставить вакцины в размораживающемся холодильнике. В этом случае дверь холодильника во время размораживания должна быть закрыта, и необходимо следить за тем, чтобы оттаявшая вода не намочила вакцины.
Установите регулятор термостата на ноль (следует предварительно записать в дневник установку термостата). При закрытом холодильнике без морозильной камеры имеющийся лед растает примерно через час, и холодильник можно вымыть в соответствии с инструкцией обычным способом (небольшого количества воды с моющим средством практически всегда достаточно). После мойки регулятор термостата возвращают в исходное положение и вновь помещают в холодильник запас вакцин.
Мониторирование температуры: дневник
Когда необходимо принимать меры?
Как действовать после «разрыва цепочки»
Если произошло существенное нарушение условий хранения, владелец вакцин должен установить, может ли еще имеющийся в холодильнике запас вакцин быть использован. Рекомендации в отношении вакцин, включенных в государственную программу вакцинации, приведены в таблице. Во время транспортировки от производителя к потребителю не всегда возможно предотвратить кратковременный разрыв в цепи охлаждения, поэтому взвесьте целесообразность, например, перепаковки и почтовой пересылки. Поскольку обычно нельзя установить, подвергалась ли вакцина воздействию тепла при транспортировке, в таблице приведены достаточно строгие рекомендации, позволяющие гарантировать хорошее качество.
Рекомендации для лиофилизированных вакцин даны исходя из того, что они хранятся не приготовленными к употреблению. После подготовки к употреблению срок хранения ограничен, более детальная информация содержится во вкладыше. Вскрытые многодозовые бутылочки всегда должны использоваться в течение 24 ч, затем их следует вывезти обычным путем.
При определении продолжительности нарушения и достигнутых температур нужно исходить из наихудшей ситуации. Если, например, в пятницу термометр показывал нормальную температуру, а в понедельник выясняется, что за это время максимальная температура поднималась до 21°С, то нужно действовать, исходя из предположения, что вакцины находились при температуре 21°С более 48 ч, хотя велика вероятность того, что в хорошо изолированном холодильнике температура поднимается медленно. Весь запас вакцин должен быть заменен, только тогда можно гарантировать эффективность вакцинации.
Необходимо уделять должное внимание организации хранения вакцин. При неправильном хранении возникает необходимость в уничтожении вакцин в случае своевременного обнаружения (экономический ущерб), а в случае необнаружения велик риск недостаточной иммунизации.
Таблица. Обращение с вакцинами при нарушении условий хранения.
Обеспечение безопасности иммунизации — один из основных критериев качества вакцинопрофилактики
В статье обсуждаются вопросы, связанные с безопасностью вакцинопрофилактики. Подчеркивается, что безопасность является одним из основных критериев оценки качества вакцинопрофилактики. Отдельно рассматриваются правила обеспечения безопасности пациента, мед
The article discusses issues related to the safety of immunization. It is emphasized that safety is one of the main criteria for evaluating the quality of immunization. Rules of providing safety of patients, medical staff and people living in the areas of medical institutions location engaged in the vaccination are considered separately. It is shown that the safety of the patient depends on the quality of the preparation, the conditions of storage and transportation, the correct application of and compliance with the injection technique. Medical personnel must strictly observe safety rules when working with immunobiological products. Each health care institution shall develop and approve system of collection, temporary storage and disposal of various classes of waste products, epidemiological hazards.
Термин «безопасность иммунизации» означает отсутствие при проведении профилактических прививок вредного воздействия на здоровье пациента, медицинского работника, осуществляющего иммунизацию, а также на здоровье населения, контактирующего с медицинскими отходами, образующимися при проведении профилактических прививок [1]. Под обеспечением безопасности иммунизации подразумевается комплекс мер по предупреждению возникновения поствакцинальных осложнений, а также инфекционных заболеваний с искусственным путем передачи возбудителя.
Обеспечение безопасности пациента при проведении иммунизации
В соответствии с Федеральным Законом «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (ст. 5) перед проведением иммунизации пациенту или его родителям или опекунам разъясняют необходимость профилактической прививки, вероятность развития и клинические признаки поствакцинальных реакций и осложнений, возможность отказа от вакцинации и его последствия [2].
Обеспечение качества препарата
Безопасность и эффективность иммунобиологических препаратов гарантированы государственным контролем качества медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП). Иммунизация в рамках Национального календаря профилактических прививок проводится вакцинами отечественного и зарубежного производства, зарегистрированными и разрешенными к применению в установленном порядке, что должно быть подтверждено при закупке вакцины соответствующими документами. При закупке вакцин отечественного производства необходимо контролировать наличие: регистрационного номера в Государственном реестре лекарственных средств (или приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации, разрешающего применение препарата в практике); сертификата производства; сертификата соответствия на данную серию препарата; лицензии на фармацевтическую деятельность дистрибьютора МИБП. При закупке вакцин импортного производства также необходимо наличие соответствующих нормативных документов. Качество и безопасность всех серий иммунобиологических препаратов, ввозимых на территорию Российской Федерации, контролируются Национальным органом контроля МИБП.
Обеспечение сохранения качества вакцины при хранении и транспортировании
Хранение вакцин должно осуществляться при строгом соблюдении инструкций по их применению и требований действующих санитарных норм и правил. Контроль за выполнением санитарных правил и методическое руководство по осуществлению комплекса организационно-технических мероприятий, обеспечивающих оптимальные температурные условия при транспортировании и хранении МИБП («холодовая цепь»), проводят органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
Для обеспечения высокого качества МИБП, безопасности и эффективности их применения создают систему «холодовой цепи». Система «холодовой цепи» включает три главных элемента: персонал, непосредственно работающий с оборудованием и предоставляющий медицинские услуги по вакцинации; оборудование для хранения и транспортировки МИБП; средства и процедуры контроля за соблюдением температурного режима, а также распределением и использованием МИБП. Система «холодовой цепи» состоит из 4 уровней, которые фактически соответствуют этапам движения препарата от производителя до потребителя (реципиента вакцины). На первом уровне за качество вакцины несет ответственность производитель препарата, на втором — крупный аптечный склад в субъекте Российской Федерации, на третьем — городские и районные аптечные склады, на четвертом — лечебно-профилактическая организация. Руководители аптечного учреждения и учреждения здравоохранения обеспечивают выполнение требований по соблюдению «холодовой цепи», при транспортировке и хранении МИБП [3].
Транспортирование и хранение МИБП в системе «холодовой цепи» на складах и в прививочном кабинете осуществляют при температуре в пределах от +2 °C до +8 °C. Не допускается замораживание адсорбированных препаратов (вакцины против гепатита В, коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины, дифтерийно-столбнячного анатоксина и др.), а также растворителя для вакцин при транспортировании и хранении. При хранении и транспортировании этих препаратов осуществляется профилактика их замораживания путем соблюдения правил размещения вакцин в холодильных камерах, а также использования подготовленных («кондиционированных») хладоэлементов при транспортировании вакцин в термоконтейнерах. При определении режима транспортирования и хранения каждого отдельного медицинского иммунобиологического препарата руководствуются инструкциями по применению данного препарата.
При хранении вакцин на всех уровнях холодовой цепи должен быть обеспечен непрерывный мониторинг температуры: в условиях складов — с помощью термографов, электронных терморегистраторов и термоиндикаторов, в условиях прививочного кабинета — с помощью термоиндикаторов или терморегистраторов. Все холодильники и морозильники, холодильные и морозильные камеры должны быть также обеспечены термометрами.
Контроль за температурным режимом хранения вакцин в холодильнике осуществляется 2 раза в день. При аварийном или плановом (на мойку) отключении холодильника вакцины следует хранить в термоконтейнерах с хладоэлементами. Факты аварийного или планового отключения холодильника фиксируются в журнале регистрации температурного режима холодильника.
Максимальный срок хранения вакцин в учреждениях, где проводят профилактические прививки, составляет 1 мес. В труднодоступных районах данный срок хранения может быть увеличен до 3 мес. Транспортировка вакцин должна осуществляться специальным транспортом (рефрижераторами) либо в термоконтейнерах с хладоэлементами при соблюдении температурного режима, указанного в инструкции по применению вакцины. Оборудование для транспортировки вакцин (термоконтейнеры и хладоэлементы) должно быть сертифицировано и разрешено к применению.
В учреждениях, где проводятся профилактические прививки, необходимо иметь запас термоконтейнеров и хладоэлементов на случай выезда прививочных бригад и/или экстренных ситуаций, вызвавших нарушение «холодовой цепи». Поставщик иммунопрепаратов должен подтвердить соблюдение холодовой цепи показаниями терморегистраторов в авторефрижераторах или термоиндикаторов, вложенных в каждый контейнер с вакциной, или термоиндикаторов на флаконах или ампулах с вакциной.
На всех уровнях «холодовой цепи» проводят регистрацию поступления и отправления МИБП в организации с указанием наименования препарата, его количества и серии, контрольного номера, срока годности, даты поступления (отправления), показания термоиндикаторов (терморегистраторов), Ф. И. О. ответственного работника, осуществляющего регистрацию. Регистрацию поступления и отправления растворителей для восстановления лиофилизированных вакцин ведут в аналогичном порядке параллельно с учетом движения соответствующих вакцин, тщательно следя за адекватностью количества доз растворителя числу доз вакцины. Сотрудник, осуществляющий регистрацию, должен пройти соответствующую подготовку по вопросам соблюдения «холодовой цепи» и работе с приборами, регистрирующими изменения температурного режима, включая термоиндикаторы и терморегистраторы. При регистрации поступления препарата указывают поставщика и условия транспортирования.
При документальном подтверждении нарушения температурного режима при транспортировании, ответственный работник, осуществляющий прием и регистрацию соблюдения требований «холодовой цепи» на всех уровнях, обязан доложить об этом руководителю и составить соответствующий акт. Решение об отказе от получения МИБП и направлении их на повторную проверку качества принимает руководитель организации. В случае самостоятельного приобретения пациентом вакцины в аптечном учреждении, препарат выдается строго по рецепту врача с указанием на упаковке даты и времени продажи и доставляется к месту проведения иммунизации в термосе или термоконтейнере с соблюдением должного температурного режима хранения.
На всех этапах хранения и транспортировки вакцин должен иметься план экстренных мероприятий при возникновении аварийных ситуаций и нарушений холодовой цепи. Работники, ответственные за соблюдение температурного режима хранения и транспортировки вакцины, должны владеть навыками практического выполнения плана экстренных мероприятий по обеспечению холодовой цепи.
Обеспечение сохранения качества вакцины при использовании
Подготовка вакцины к введению осуществляется в строгом соответствии с инструкцией по применению препарата. Перед использованием любой вакцины или растворителя к вакцине следует проверить следующее: наличие этикетки (на русском языке) на флаконе или ампуле; соответствует ли выбранная вакцина назначению врача; соответствует ли выбранный растворитель данной вакцине; не истек ли срок годности вакцины и/или растворителя; нет ли видимых признаков повреждения флакона или ампулы; нет ли видимых признаков загрязнения содержимого флакона или ампулы (наличие подозрительных на загрязнение плавающих частиц, изменение окраски, мутности и т. п); соответствует ли внешний вид вакцины (до и после восстановления) ее описанию, приведенному в инструкции; для анатоксинов, вакцины против гепатита В и других сорбированных вакцин или для растворителей — нет ли видимых признаков того, что вакцина (растворитель) подверглась замораживанию. Если по какому-либо из перечисленных признаков качество вакцины или растворителя вызывает сомнение, данный препарат использовать нельзя [4].
В отношении вакцины из многодозных флаконов применяют правила использования «открытых флаконов». В контексте определения Всемирной организации здравоохранения «открытый флакон» означает флакон, содержащий несколько доз вакцины, из которого, в соответствии со стандартными процедурами асептики, извлечена одна или более доз вакцины. Открытые многодозные флаконы можно использовать в течение рабочего дня в соответствии с инструкцией по применению вакцины, если соблюдено каждое из следующих условий: срок годности не истек, забор каждой дозы из флакона осуществляется с соблюдением правил асептики, вакцины хранятся при соответствующей температуре (от 2 до 8 °С) и флаконы не погружались в воду.
Открытые флаконы с вакциной, взятые для проведения иммунизации вне учреждения здравоохранения, в конце рабочего дня уничтожаются.
Не допускается смешивание вакцин и растворителей из неполных открытых флаконов. Для забора каждой дозы вакцины из открытого флакона используют стерильный шприц со стерильной иглой. Оставлять иглу в крышке флакона нельзя, т. к. это может привести к контаминации вакцины. Для забора вакцины из флакона используют тот же шприц и иглу, которые будут использованы для инъекции.
Растворитель при восстановлении лиофильно высушенных вакцин должен иметь температуру в пределах от 2 до 8 °С, что обеспечивается хранением растворителя вместе с вакциной в холодильнике прививочного кабинета. Восстановленные вакцины необходимо защищать от воздействия света путем размещения флаконов с вакциной в специальных гнездах в крышке сумки-холодильника или использования специальных футляров из светонепроницаемой бумаги. Восстановленные вакцины, не содержащие консервантов, не подлежат хранению. Для восстановления вакцины в каждом флаконе используют отдельный стерильный шприц со стерильной иглой. Повторное применение шприца и иглы, использованных для смешивания растворителя и вакцины, не допускается. Не разрешается заблаговременный набор вакцины в шприцы и последующее хранение вакцины в шприцах.
Для растворения (восстановления) лиофилизированных вакцин применяют растворители, предназначенные только для данной вакцины и произведенные на том же предприятии, где произведена вакцина [5].
Обеспечение безопасных условий для проведения прививок
Профилактические прививки проводят в прививочных кабинетах лечебно-профилактических учреждений, детских дошкольных образовательных учреждений, медицинских кабинетах учреждений общего, среднего специального и высшего образования, здравпунктах предприятий и учреждений и других медицинских учреждениях, независимо от форм собственности, имеющих лицензии на проведение иммунопрофилактики, при строгом соблюдении установленных требований. В определенных ситуациях возможно проведение иммунизации на дому или по месту работы с помощью прививочных бригад, обеспеченных необходимыми средствами, при этом на предприятиях или в учреждениях для этого выделяют помещения, соответствующие установленным требованиям. Оборудование и оснащение прививочного кабинета должно соответствовать действующим нормативно-методическим документам [6].
Для проведения прививок в поликлиниках должны быть выделены специальные прививочные кабинеты. Не допускается проведение прививок в процедурных кабинетах. Детям, посещающим детские дошкольные учреждения и школы, учреждения с постоянным пребыванием (детские дома, дома ребенка, школы-интернаты), прививки проводят в указанных учреждениях в специально отведенных для этих целей помещениях, оснащенных в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями необходимым оборудованием и материалами.
Все манипуляции с вакцинами проводятся только на специально отведенном столе (столах). Необходимо организовать поток пациентов таким образом, чтобы одновременно в прививочном кабинете находился только один пациент, а при проведении прививок маленьким детям — один ребенок и один его сопровождающий. При проведении прививки медицинский работник должен находиться между пациентом и столом с острыми инструментами. При проведении прививок маленьким детям взрослый, сопровождающий ребенка, должен усадить последнего безопасным образом, удерживая так, чтобы исключить неожиданные движения ребенка. Медицинский работник, осуществляющий прививку, не должен удерживать ребенка.
Иммунизацию против туберкулеза и туберкулинодиагностику проводят в отдельном помещении, а при его отсутствии — выделяют определенный день и специально выделенное время, не совмещая их с другими прививками [4]. Манипуляции с вакциной БЦЖ и туберкулином проводят на специально выделенном столе, отдельным инструментарием, который используют только для этих целей. В местах проведения прививок обязательно наличие средств противошоковой и противоаллергической терапии, а также экстренной профилактики ВИЧ-инфекции.
Отбор пациентов для иммунизации
Отбор пациентов для иммунизации осуществляется в целях: проведения профилактической прививки всем нуждающимся в ней лицам; выявления лиц с медицинскими противопоказаниями; выявления лиц с повышенным риском развития сильных реакций на профилактическую прививку или поствакцинальных осложнений [7]. Использование для иммунизации современных высокоэффективных, малореактогенных вакцин привело к сокращению частоты тяжелых реакций и осложнений, возникающих в поствакцинальном периоде. Основная их часть носит характер индивидуальных реакций, которые невозможно предвидеть, т. е. связать с предшествующим состоянием прививаемого. В поствакцинальном периоде могут наблюдаться нетяжелые местные и, реже, общие реакции, а также патологические состояния, не связанные с вакцинацией.
Противопоказаниями к иммунизации являются лишь немногие виды патологии, повышающие риск развития поствакцинальных осложнений. Подобные состояния должны непременно учитываться как важнейший фактор снижения частоты неблагоприятных событий в поствакцинальном периоде. Поскольку введение некоторых вакцин в активном периоде заболевания может обострить или утяжелить его течение, это также учтено в списке противопоказаний. Необоснованные медицинские отводы от прививок часто приводят к тому, что дети с соматической патологией, аллергическими заболеваниями, неврологическими дефектами оказываются незащищенными от инфекционных болезней, которые у них протекают особенно тяжело. Все лица, которым должны проводиться профилактические прививки, предварительно подвергаются медицинскому осмотру врача (в сельской местности — фельдшера).
Перед прививкой врач (фельдшер) должен тщательно собрать анамнез пациента (предшествующие заболевания, в т. ч. хронические, наличие реакций или осложнений на ранее проведенные прививки, наличие аллергических реакций на лекарственные препараты, продукты, наличие судорог, индивидуальные особенности (недоношенность, родовая травма, терапия кортикостероидами и т. п., контакт с инфекционными больными в семье, в т. ч. тубинфицирование и т. д.), сроки предшествующих прививок, для женщин — наличие беременности). Лица с хроническими заболеваниями, аллергическими состояниями и др. при необходимости подвергаются медицинскому обследованию с использованием лабораторных и инструментальных методов. При необходимости врачом проводится индивидуальная подготовка пациента к иммунизации, в т. ч. с применением лекарственных препаратов. Непосредственно перед проведением профилактической прививки должна быть проведена термометрия. Результаты осмотра врача, термометрии, лабораторных и инструментальных исследований и разрешение на введение конкретной вакцины должны быть зафиксированы в соответствующей медицинской документации.
Противопоказаниями к проведению профилактических прививок являются сильные реакции и поствакцинальные осложнения на введение предыдущей дозы той же вакцины. Сильной общей реакцией считается повышение температуры тела выше 40 °C, сильной местной реакцией — отек и гиперемия свыше 8 см в диаметре в месте введения вакцины. Все профилактические прививки при парентеральном введении препаратов проводят стерильными одноразовыми шприцами и одноразовыми иглами.
В случае одновременного проведения нескольких прививок (кроме БЦЖ) каждую вакцину вводят отдельными одноразовыми шприцем и иглой в разные участки тела. Не допускается проведение прививок вакцины БЦЖ и вакцины против желтой лихорадки одновременно с другими прививками.
Профилактические прививки проводят медицинские работники, обученные правилам организации и техники проведения прививок, а также приемам неотложной помощи в случае возникновения поствакцинальных осложнений и имеющие документальное подтверждение прохождения обучения. Медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, должны проходить последипломное обучение на базе лечебно-профилактических учреждений и санитарно-эпидемиологической службы, а также учреждений последипломного медицинского образования, не реже 1 раза в год со сдачей зачетов и получением соответствующего документа (справки, свидетельства, сертификата). Вновь поступающие на работу в прививочные кабинеты медицинские сестры (фельдшеры) получают допуск к проведению прививок после обучения непосредственно на рабочем месте под контролем руководителя, ответственного за проведение прививок в данном учреждении.
К проведению прививок БЦЖ и туберкулинодиагностики допускаются медицинские сестры, прошедшие обучение на базе противотуберкулезных учреждений и имеющие соответствующее документальное подтверждение прохождения данного обучения.
Лица, осуществляющие иммунизацию, должны быть здоровы. Контроль состояния здоровья средних медицинских работников, проводящих прививки, осуществляет врач прививочной бригады или руководитель, ответственный за проведение прививок в данном учреждении. Больные острыми респираторными заболеваниями, ангинами, имеющие травмы на руках, гнойные поражения кожи и слизистых независимо от их локализации, отстраняются от проведения прививок.
Обеспечение соблюдения техники введения препарата
Вскрытие ампул, растворение лиофилизированных вакцин, парентеральная вакцинация осуществляются в соответствии с инструкцией при строгом соблюдении правил асептики.
Место введения вакцины обрабатывается стерильным тампоном, смоченным, как правило, 70% спиртом, если нет иных указаний в инструкции (эфиром — при постановке р. Манту или введении БЦЖ и др.). Вакцину вводят в положении пациента лежа или сидя во избежание падения при обморочном состоянии.
Для введения вакцины используется только тот метод, который указан в инструкции по ее применению. Используемые в рамках Национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям вакцины вводятся перорально, накожно, внутрикожно, подкожно и внутримышечно.
Внутримышечные инъекции маленьким детям проводят только в верхненаружную поверхность средней части бедра. Плановая вакцинация детей, подростков и взрослых предусматривает необходимый порядок введения вакцин в определенной последовательности, в установленные сроки. Совокупность этих сведений составляет Национальный календарь профилактических прививок.
При нарушениях сроков начала прививок последние проводят по схемам, предусмотренным Национальным календарем и инструкциями по применению препаратов.
Профилактические прививки по эпидемическим показаниям проводят в сроки, предусмотренные календарем прививок по эпидемическим показаниям и действующими нормативными документами.
Вакцину вводят в дозе, строго соответствующей инструкции по применению препарата. При использовании многодозных флаконов целесообразно использовать саморазрушающиеся (СР) шприцы с фиксированным объемом, что уменьшает риск передозировки, снижает потери вакцины. Конструкция СР-шприцев исключает возможность их повторного использования. Перед проведением прививки пациента, родителей (или опекуна) вакцинированного ребенка медицинский работник должен предупредить о возможности возникновения и клинических проявлениях поствакцинальных реакций и осложнений и о необходимости обращения за медицинской помощью при появлении подобных симптомов. Непосредственно после иммунизации в течение 30 мин за привитым осуществляется медицинское наблюдение в целях своевременного выявления поствакцинальных осложнений и оказания экстренной медицинской помощи. В отдаленные сроки наблюдение за вакцинированным осуществляется в сроки, установленные инструкцией по применению вакцины.
Вакцинопрофилактика — наиболее безопасное и эффективное средство предупреждения инфекционных заболеваний. Однако МИБП могут вызывать вакцинальные реакции, а в редких случаях — поствакцинальные осложнения.
Частота развития побочных неблагоприятных эффектов введения вакцины намного меньше, чем риск от болезней и осложнений при самом заболевании. По мере увеличения количества привитых лиц может соответственно возрастать абсолютное число подобных реакций, что требует совершенствования системы их выявления и регистрации. Тщательное расследование каждого случая заболевания, подозрительного на поствакцинальное осложнение (ПВО), в целях выяснения причины его развития и связи с введенной вакциной позволит усилить позитивное отношение общества к иммунизации, а также решить вопросы улучшения качества вакцин [8, 9]. Регистрация, расследование и лечение поствакцинальных осложнений осуществляются в соответствии с действующими нормативно-методическими документами. Диагностика ПВО основана на комплексном анализе клинических, лабораторных, эпидемиологических и статистических данных с учетом патогенетических механизмов развития вакцинальных реакций. При выявлении больного с ПВО необходимо уточнить причины последнего, было ли обусловлено оно: качеством введенной вакцины; техническими ошибками; особенностями реакции организма. Для диагностики ПВО используют следующие методы: клинический, лабораторный, эпидемиологический. Эпидемиологический метод является чрезвычайно важным для уточнения причины заболевания, подозрительного на ПВО. Метод включает выявление и регистрацию всех случаев, подозрительных на поствакцинальное осложнение, и проведение эпидемиологического расследования. Все случаи ПВО (подозрения на ПВО) расследуют комиссионно специалистами (педиатром, терапевтом, иммунологом, эпидемиологом и др.). При расследовании осложнений после БЦЖ-вакцинации в состав комиссии необходимо включить врача-фтизиатра. Эпидемиолог и врач, ответственный за организацию прививок в лечебно-профилактическом учреждении, где выявлен случай, подозрительный на ПВО, в течение первых суток с момента поступления экстренного извещения начинают эпидемиологическое расследование.
На возможность связи поствакцинальных осложнений с качеством введенной вакцины указывают развитие осложнений у лиц, привитых разными медицинскими работниками вакциной одной серии или одного производителя, выявленное нарушение температурного режима хранения и/или транспортирования данной партии вакцины.
На технические ошибки при иммунизации указывают развитие ПВО только у пациентов, привитых одним и тем же медицинским работником. Технические ошибки обусловлены нарушением правил хранения, приготовления и введения медицинских иммунобиологических препаратов, в частности: неправильным выбором метода и места введения, нарушением техники введения вакцины; нарушением правил приготовления препарата — использованием вместо растворителя других лекарств; разведением вакцины неправильным объемом растворителя; контаминацией вакцины или растворителя; неправильным хранением вакцины — длительным хранением препарата в разведенном виде, замораживанием адсорбированных вакцин; нарушением рекомендованной дозы и схемы иммунизации; использованием нестерильных шприцев и игл [5, 7]. При подозрении на техническую ошибку необходимо проверить качество работы медицинского работника, осуществляющего иммунизацию, провести его дополнительное обучение, а также оценить достаточность и результаты метрологической экспертизы материально-технической базы (возможно, требуется замена холодильников, отсутствуют термоиндикаторы, недостаточно одноразовых шприцев и т. п.).
Сведения, указывающие на особенности здоровья пациента: появление стереотипных клинических проявлений после введения разных серий вакцины у привитых разными медицинскими работниками пациентов с общим анамнезом и клиническими признаками заболевания — наличие повышенной чувствительности к компонентам вакцины в виде аллергических реакций в анамнезе; иммунодефицитное состояние (в случае вакциноассоциированных заболеваний после введения живых вакцин); в анамнезе декомпенсированные и прогрессирующие поражения центральной нервной системы, судорожный синдром (в случае развития неврологических реакций на адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину); наличие хронических заболеваний, которые могут обостряться в поствакцинальном периоде.
На отсутствие связи заболевания с иммунизацией указывает выявление одинаковых симптомов заболевания у привитых и непривитых людей; неблагоприятная эпидемическая обстановка в окружении привитого (тесный контакт с инфекционными больными до или после профилактической прививки может обусловить развитие острого заболевания, которое по времени совпадает с поствакцинальным процессом, но не связано с ним).После завершения расследования случая ПВО комиссия составляет акт эпидемиологического расследования, который направляет в вышестоящие органы, санитарно-эпидемиологическую службу и Национальный орган контроля МИБП, а также на предприятие-изготовитель.
Обеспечение безопасности медицинского работника, осуществляющего иммунизацию
Медицинский работник при проведении иммунизации и обращении с инъекционным инструментарием и вакцинами должен соблюдать правила техники безопасности, направленные на профилактику инфекций с артифициальным механизмом передачи возбудителя. Медицинские работники должны быть вакцинированы против гепатита В, а также других инфекционных болезней в соответствии с Национальным календарем прививок и прививок по эпидемическим показаниям, а также действующими нормативными и методическими документами. Медицинский персонал должен проводить профилактические прививки в специальной медицинской одежде (халате, шапочке) и хирургических перчатках. Перчатки необходимо менять после каждого пациента. При проведении массовой вакцинации допускается не менять перчатки, после каждого пациента руки в перчатках обеззараживают соответствующим дезинфектантом и моют в проточной воде с мылом.
Медицинские работники должны владеть безопасной техникой проведения инъекций, исключающей ненужные манипуляции, которые могут привести к травме (например, надевание колпачка на иглу после инъекции увеличивает для медицинского работника риск укола иглой, загрязненной кровью пациента). После инъекции использованные шприц и иглу обеззараживают методом химической или физической дезинфекции. При использовании химических дезинфектантов в шприц через иглу набирают дезинфицирующий раствор, затем шприц с иглой погружаются в дезинфицирующий раствор на время экспозиции, а отделение иглы от шприца производится после дезинфекции с помощью пинцета или других приспособлений. При наличии иглоотсекателя (иглоснимателя, иглодеструктора) в соответствии с инструкцией по его применению после инъекции иглу отделяют от корпуса шприца. При использовании иглоотсекателя или иглоснимателя игла сбрасывается в непрокалываемый контейнер, в котором иглы впоследствии дезинфицируют и вместе с которым удаляют из медицинского учреждения. Корпус и поршень шприца помещают либо в маркированный контейнер с дезинфицирующим средством, либо в одноразовый герметичный пакет, вместе с которым корпуса и поршни шприцев затем подвергаются дезинфекции методом автоклавирования или в СВЧ-печи [10].
В каждом лечебно-профилактическом учреждении разрабатывается и утверждается система сбора, временного хранения и удаления отходов различных классов, опасных в эпидемиологическом отношении. При проведении иммунизации к ним относятся: остатки МИБП; тампоны, шарики, загрязненные кровью иммунизированных, использованные одноразовые иглы и шприцы и др. Сбор, хранение, транспортировка и утилизация медицинских отходов, образующихся при иммунизации, осуществляются в соответствии с действующими санитарными правилами [5, 7]. Ампулы, флаконы, шприцы, содержащие остатки инактивированных вакцин, живой коревой, паротитной, краснушной вакцин, иммуноглобулинов человека, утилизируются с твердыми бытовыми отходами без какой-либо дополнительной обработки. Ампулы, флаконы, шприцы с остатками других живых бактериальных или вирусных вакцин, а также использованные тампоны автоклавируют или погружают в дезинфицирующий раствор, активное действующее вещество которого эквивалентно 3% раствору хлорамина (при инактивакции остатков вакцин БЦЖ и БЦЖ-M — 5% раствору хлорамина), на 1 ч. Вакцины с истекшим сроком годности, а также хранившиеся с нарушением «холодовой цепи», с изменившимися внешними свойствами, не обозначенными в инструкции (наличие хлопьев, изменение цветности и прозрачности и т. п.) подлежат утилизации. При сборе, упаковке, хранении и транспортировании отходов, образующихся после иммунизации, медицинские работники должны работать в резиновых перчатках. Удаление воздуха и герметизацию одноразовых пакетов производят в марлевой повязке.
Медицинские работники, осуществляющие сбор, упаковку, хранение и транспортирование отходов, образующихся после иммунизации, должны владеть безопасной техникой этих работ, уметь применять специальное оборудование и дезинфицирующие средства. К работам, связанным со сбором, упаковкой, хранением и транспортированием отходов, образующихся после иммунизации, не допускаются лица, не прошедшие предварительное обучение. Обучение персонала правилам безопасного обращения с отходами осуществляется специалистом, ответственным за сбор отходов в данном медицинском учреждении.
Эпидемиолог и главная медицинская сестра постоянно осуществляют контроль за организацией сбора, хранения и удаления отходов и осуществляют методическое руководство специалистами, ответственными за сбор, хранение и удаление отходов в отделениях. Для всех ответственных специалистов, принимающих участие в организации деятельности системы обращения с отходами, разрабатываются и утверждаются соответствующие должностные инструкции. Открытое хранение и контакт персонала с отходами, образующимися при иммунизации, вне мест образования отходов и специальных помещений для хранения последних не допускается. В случае получения сотрудником травмы, потенциально опасной в плане инфицирования (укол, порез с нарушением целостности кожных покровов и/или слизистых), должны быть приняты меры экстренной профилактики в соответствии с действующими инструктивно-методическими документами. Все случаи травм во время проведения прививок должны быть зафиксированы в журнале травматизма. О них необходимо доложить руководителю учреждения.
Извещение, учет и расследование случаев инфицирования персонала возбудителями инфекционных заболеваний, причиной которых могла быть инфицированная кровь пациента, проводятся в установленном порядке. Ответственным лицом в соответствии с действующим законодательством составляется акт о несчастном случае на производстве (в 2 экз.). В местах проведения иммунизации обязательно наличие средств экстренной профилактики ВИЧ-инфекции, противошоковой и противоаллергической терапии.
Обеспечение безопасности населения, проживающего на территории, прилегающей к учреждению, где проводится иммунизация
В целях предупреждения риска распространения инфекции неотъемлемой составляющей любой программы вакцинопрофилактики является безопасное удаление использованных игл и шприцев. Детализация и реализация планов по сбору и удалению отходов разрабатывается отдельно для каждого лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). Контакт населения с отходами, образующимися при иммунизации, не допускается.
После дезинфекции отходы от иммунизации собирают в специальные контейнеры с крышкой («межкорпусные контейнеры»). После наполнения контейнер закрывают, навешивают бирку с указанием учреждения происхождения отходов (код подразделения медицинского учреждения), даты и фамилии работника, закрывшего контейнер. Сведения о содержимом контейнера заносят в транспортную накладную. Хранение контейнеров с отходами осуществляется в специальном помещении, в которое закрыт доступ посторонним лицам. Вывоз отходов (при отсутствии на территории лечебно-профилактического учреждения установки по обезвреживанию отходов) должен производиться ежедневно [6, 11]. При отсутствии возможности вторичной переработки отходы вывозят на полигоны для твердых бытовых отходов или на мусоросжигательные заводы. При наличии у лечебно-профилактического учреждения договоров на вторичную переработку изделий из пластических масс вывоз соответствующих отходов производится по графику, определенному договором. Транспортирование отходов допускается только в закрытых кузовах специального автотранспорта.
В сельской местности допускается сжигание обеззараженных отходов, образующихся при иммунизации, в специальных защищенных ямах, металлических емкостях и небольших печах, к которым закрыт доступ посторонним лицам. В рамках программы иммунизации должна быть проанализирована специфика местных условий и найдены приемлемые варианты решения проблемы удаления отходов. Любой метод удаления отходов должен соответствовать требованиям природоохранного законодательства.
Литература
Н. И. Брико, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва