Как понять что порван мениск в колене
Повреждения (травма) мениска коленного сустава
На повреждения мениска, представляющие собой закрытые травмы коленного сустава, приходится порядка 80% всех случаев внутрисуставных повреждений колена. Такая травма требует как можно более ранней диагностики и проведения соответствующего ситуации лечения, которое может осуществляться как консервативными средствами, так и путем проведения операции, что зависит от ее тяжести и особенностей. Только такой подход обеспечит полноценное восстановление и отсутствие ограничений подвижности, в противном случае риск развития нестабильности коленного сустава, артроза, артрита и других осложнений, приводящих к ограничению объема движений в колене крайне велик.
Коленный сустав и мениски
Коленный сустав отличается не только довольно крупными размерами, но и сложным строением. Он относится к числу комплексных суставов мыщелкового типа, поскольку его формирует одновременно мыщелки (выпуклые шарообразные части) бедренной и большеберцовой кости, а также надколенник, называемый еще коленной чашечкой.
Менисками называют 2 волоконно-хрящевые пластины, расположенные между бедренной и большеберцовой костью каждого колена. Они делят весь коленный сустав на 2 практически одинаковые части. Мениски повышают соответствие суставных поверхностей бедренной и большеберцовой кости друг другу и являются своеобразными амортизаторами, т. е. отвечают за смягчение ударов при ходьбе и других движениях ног за счет изменения своей формы. Кроме того, они равномерно распределяют нагрузку на все части коленного сустава и ограничивают амплитуду движений в рамках физиологических значений.
В целом движения в коленном суставе возможных в 3-х направлениях:
Сами мениски представляют собой хрящевые трехгранники серповидной формы, в которых выделяют передний и задний рога, а также тело. Мениски на 75% состоят из плотно переплетающихся коллагеновых волокон 3-х видов, в том числе радиальных. Эти волокна перекрещиваются между собой, что обеспечивает получение прочной сети, благодаря чему хрящ получает достаточно высокую устойчивость к разнонаправленным механическим воздействиям. Циркулярные волокна обеспечивают равномерное распределение приходящейся на колено нагрузки по всей продольной поверхности мениска, а особые перфорантные коллагеновые тяжи отвечают за объединение радиальных и циркулярных волокон, что обеспечивает формирование целостного, прочного хряща. Кроме коллагена, в образовании мениска принимает участие эластин, придающий ему незначительную гибкость и эластичность.
Внешний край мениска накрепко срощен с капсулой коленного сустава, а его внутренний край имеет заостренную форму и направлен к суставной полости. При этом кровеносные сосуды, представленные мелкими капиллярами, присутствую только в наружной части мениска. Поэтому в менисках выделяют 3 зоны:
Кстати, мениски новорожденных детей имеют большую сеть кровеносных сосудов, но уже к году большая часть из них исчезает и остается, как у взрослых, только по наружному краю. При этом чем старше человек, тем меньшее количество кровеносных сосудов присутствует в его менисках.
В каждом коленном суставе есть 2 мениска: внутренний и наружный. Внутренний мениск еще называют медиальным, а его форма во многом напоминает букву С. Одним концом он крепится к большеберцовой кости, а вторым к внешнему краю суставной капсулы, а его центральная часть соединена с большеберцовой костью коллатеральной связкой. Она, как и суставная капсула, ограничивают подвижность внутреннего мениска, что и может выступать при определенном стечении обстоятельств причиной его разрыва.
Наружный или латеральный мениск покрывает почти всю верхнюю боковую часть суставной поверхности большеберцовой кости. Он имеет полукруглую форму, а у его переднего рога крепится передняя крестообразная связка. В то же время к заднему рогу крепятся передняя и задняя мениско-бедренные связки. При этом он соединен с суставной капсулой не так прочно, как внутренний. Поэтому его повреждения наблюдаются до 10 раз реже.
Причины травм
Повреждения (травмы) мениска чаще всего становятся следствием непрямой травмы колена, т. е. неловкого движения, приведшего к повороту голени кнаружи или наоборот внутрь, при одновременно высокой нагрузке на колено. Другими словами чаще всего такие травмы возникают при повороте голени при согнутом колене в ту или иную сторону при опоре на эту ногу. Поэтому они обычно случаются во время бега на коньках или лыжах, игры в футбол, хоккей.
Повреждение мениска может быть изолированным или сочетаться с травмами других составляющих коленного сустава, в том числе связок, хряща, суставной капсулы, мыщелков костей. В ряде случаев разрыва менисков наблюдаются переломы мыщелков большеберцовой кости. Причем вероятность разрыва мениска повышает перенесение в прошлом разрыва передней крестообразной связки.
Повреждения мениска могут быть также следствием прогрессирования хронических дегенеративных процессов в коленном суставе, например, гонартроза, характерных в основном для людей пожилого возраста.
Повышает вероятность его травмирования и наличие:
Повреждения менисков чаще всего встречаются у спортсменов и людей, занятых тяжелым физическим трудом. При этом большинство пациентов с такими травмами мужчины старше 45 лет, а у детей они случаются крайне редко.
Различают следующие виды повреждений менисков:
Все разрывы мениска можно разделить на вертикальные, горизонтальные и комбинированные. В первом случае повреждение происходит перпендикулярно коронарной или сагиттальной плоскости мениска. В зависимости от величины и положения вертикальные разрывы бывают:
Горизонтальные разрывы представляют собой повреждения в боковой плоскости, что сопровождается разделением верхней и нижней части мениска. Они могут быть продольными или косыми, но если наблюдается сообщение с периферическим краем мениска, в образовавшуюся полость может входить синовиальная жидкость, что в 91% случаев приводит к образованию кист менисков.
При комплексных разрывах наблюдается сочетание признаков горизонтальных и вертикальных повреждений. В большинстве случаев они начинаются от свободного края хряща и проходят в косом направлении до его тела.
При повторных травмах колена возникает хроническое повреждение мениска, что называют менископатией. В таком случае спровоцировать новый разрыв может даже резкое движение с задействованием коленного сустава.
Все разрывы также можно разделить на неполные и полные. Оторвавшиеся части могут смещаться и оставаться на месте, что влияет на тактику лечения и прогноз. При этом особенности строения менисков обуславливают вероятность их срастания при разных видах разрывов. Больше всего шансов на сращение имеют травмы красной зоны, при этом разрывы белой зоны мениска практически не срастаются.
Симптомы
При повреждениях мениска выделяют острый и хронический периоды. Сразу же после получения травмы в колене в месте проекции разорванного мениска и часто по всей поверхности суставной щели появляется боль, выраженность которой может быть различной. Это, как правило, сопровождается развитием отека колена.
При незначительном повреждении больные замечают появление щелчков в коленном суставе, которые сопряжены с дискомфортом и болевыми ощущениями. Нередко при легких травмах они возникают только при спуске по лестнице или выполнении некоторых других движений.
Но в более сложных случаях надорвавшийся или отделившийся полностью фрагмент хрящевой пластины может препятствовать выполнению движений в полном объеме. Тяжелое повреждение мениска может провоцировать блокаду коленного сустава, т. е. возникновение острых болей, сопровождающихся ограничением подвижности колена, поскольку оторвавшийся фрагмент попадает в центральную часть коленного сустава и механически препятствует его функционированию.
При крупных разрывах или размозжении мениска, особенно если это сочетается с другими внутрисуставными повреждениями, боли могут быть настолько сильными, что пострадавший не сможет опираться на поврежденную ногу.
Если была повреждена красная зона мениска, постепенно несколько выше надколенника (коленной чашечки) формируется отек. Это обусловлено скоплением крови в суставной сумке, что называют гемартрозом.
При этом для каждого вида повреждения мениска характерно наличие определенных симптомов, что позволяет опытному ортопеду уже в момент осмотра заподозрить наличие травмы конкретного типа. Так:
Иногда спустя некоторое время состояние больного самопроизвольно улучшается, что ошибочно воспринимается им в качестве выздоровления, но в действительности свидетельствует о переходе травмы в хронический период и развитие менископатии. Как правило, это происходит через 15—20 дней. Но затем даже неосторожное движение может спровоцировать повторное возникновение болей, отечности и блокады коленного сустава. Это может происходить с разной частотой от нескольких раз в день или неделю и реже. Но во всех подобных случаях важно как можно скорее получить консультацию ортопеда и пройти назначенное им лечение, поскольку при запущенных дегенеративно-дистрофических изменениях в коленном суставе пациентам требуется полная его замена, т. е. тотальное эндопротезирование.
При отсутствии своевременного лечения повреждений мениска больной может столкнуться с осложнениями разного рода, в том числе:
В целом для повреждений менисков характерно наличие ряда специфических симптомов. Это:
Если повреждение мениска сочетается с другими внутрисуставными травмами, клиническая картина дополняется соответствующими симптомами. Так, при разрыве передней крестообразной связки в момент получения травмы иногда пострадавшие слышат характерный треск, раздающийся из глубины коленного сустава. Это сочетается с ощущением подвывиха голени в переднем или боковом направлении и очень часто сопровождается гемартрозом. Типичными признаками разрыва передней крестообразной связки являются чувство проваливания пальца при нажатии на колено и развитие его нестабильности.
Как уже говорилось, в некоторых случаях разрывы менисков сопровождаются переломами мыщелков большеберцовой кости. В таком случае возникает сильный болевой синдром и выраженный отек колена, что сочетается с нарушениями чувствительности голени и стопы. Если больной предпринимает попытку встать на больную ногу, боли усугубляются еще больше. При получении тяжелых травм костные фрагменты могут травмировать проходящие в коленном суставе кровеносные сосуды, что провоцирует быстрое развитие ишемических явлений. В таком случае в пострадавшего будет наблюдаться бледность кожных покровов голени и стопы, что обусловлено недостатком питания.
Диагностика
При возникновении симптомов повреждения мениска, особенно если они возникли после действия травмирующего фактора, следует обратиться к ортопеду-травматологу. Врач опросит пациента и проведет тщательный осмотр с выполнением различных тестов, позволяющих еще на этом этапе с большой долей уверенности предположить наличие повреждения мениска. Для подтверждения диагноза, установления вида повреждения, наличия сопутствующих травм связок и костных структур обязательно назначаются инструментальные методы исследования.
Как правило, в перечень необходимых диагностических процедур входят:
Проведение рентгена коленного сустава не рекомендуется, поскольку на полученных снимках мениск не визуализируется. Несколько больше информации дает выполнение рентгенографии с контрастом, но все же по информативности это значительно уступает передовым методам диагностики.
Повреждения мениска важно дифференцировать от других патологий, сопровождающихся подобными проявлениями. Так, их нужно отличить от:
Даже если впервые боль в колене появилась давно и периодически она рецидивирует, это является весомым поводом для обращения к ортопеду. В подобных ситуациях нередко обнаруживаются менископатии, требующие длительного и более сложного лечения, а также более трудоемкой реабилитации.
Первая помощь при повреждениях мениска
Если после удара или падения на колено, резкого разворота голени в момент опоры на данную ногу или действия других травмирующих факторов возникает боль и/или слышится хруст в колене, важно обездвижить пораженный сустав и доставить пострадавшего в отделение ортопедии и травматологии самостоятельно или вызвать бригаду скорой помощи. Обычно иммобилизацию коленного сустава осуществляют в том положении, в котором он заблокировался. С этой целью используют лангетную повязку или специальный фиксатор. Предпринимать любые самостоятельные попытки снять блокаду коленного сустава, насильно пытаться его разогнуть и т. д. категорически запрещается. Подобные действия способны привести к еще большему травмированию мениска и других частей сустава, а также развитию осложнений. Устранить блокаду может только врач!
После иммобилизации коленного сустава к наиболее болезненной точке прикладывают холод, что поможет уменьшить болевой синдром, отечность мягких тканей и уменьшить количество отделяющейся в полость сустава жидкости. С этой целью может использоваться пузырь со льдом или как минимум смоченный в холодной воде отрез ткани. Удерживать колено в холоде стоит 10—30 минут.
При возникновении очень сильной боли стоит дать пострадавшему обезболивающее. Это может быть любой препарат группы НПВС, в частности содержащий в качестве действующего вещества кетопрофен, диклофенак, напроксен, индоментацин. Врачи скорой помощи для купирования мощного болевого синдрома при сочетанных травмах коленного сустава могут использовать промедол.
В дальнейшем после установления вида травмы больному назначается консервативное или хирургическое лечение повреждений мениска. При этом метод терапии и ее особенности для каждого пациента подбираются строго индивидуально с учетом вида, тяжести, давности травмы, наличия сопутствующих повреждений и заболеваний, а также ряда других факторов.
Консервативное лечение повреждений мениска
При изолированной травме мениска и отсутствии осложнений допускается проведение лечения консервативными методами. Если повреждение мениска привело к блокаде коленного сустава, первоначально усилия направляются на ее ликвидацию. С этой целью врач проводит пункцию суставной полости, т. е. удалят из нее скопившийся выпот или кровь с помощью шприца. После этого в сустав вводят раствор анестетика, что обеспечивает анестезию колена. В результате не только устраняется болевой синдром, но и создаются благоприятные условия для проведения ручной манипуляции по устранению блокады коленного сустава.
Она осуществляется в 4 этапа:
В подавляющем большинстве случаев этих мер достаточно для обеспечения возможности свободного разгибания колена в полном объеме, т. е. устранения блокады. После этого травмированную конечность фиксируют от пальцев стоп до верхней трети бедра задней гипсовой лонгетой или специальным ортезом. Снимают его обычно через 5—6 недель, после чего обязательно проводят контрольное МРТ и УЗИ коленного сустава.
В отдельных случаях, несмотря на приложенные усилия, блокада сохраняется. В таких ситуациях манипуляцию выполняют повторно. Максимально допустимое количество повторов 3 раза. Если после этого блокада не устраняется, единственным выходом является проведение хирургического вмешательства.
При устранении блокады коленного сустава консервативными методами пациентам назначаются:
Если все рекомендации врача в точности соблюдаются больным и в ходе восстановления блокада коленного сустава не возобновляется, реабилитационный период длится 1,5—2 месяца. По его окончании пострадавшие могут вернуться к привычному образу жизни, а состояние и функционирование коленного сустава восстанавливается в полном объеме.
Медикаментозная терапия и физиотерапия
В первое время также пациентам может рекомендоваться прием НПВС с целью уменьшения болей в поврежденном колене. Но злоупотреблять ими не стоит, так как лекарственные средства этой группы отрицательно сказываются на состоянии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Этим и объясняется невозможность их применения в форме таблеток, капсул при язве желудка и 12-перстной кишки.
После иммобилизации коленного сустава пациентам назначается прием хондропротекторов. Препараты этой группы призваны улучшить течение регенеративных процессов в хрящевой ткани, что требуется и при травматическом, и при дегенеративном повреждении мениска. К числу хондропротекторов относятся:
В большинстве современных хондропротекторов одновременно присутствуют глюкозамин и хондроитин, что позволяет рассчитывать на получение комплексного эффекта. Но эти препараты требуют длительного непрерывного приема, а их стоимость для многих пациентов может оказаться слишком высокой. При этом, несмотря на проведенные исследования, еще нет убедительных доказательств выраженного позитивного влияния хондропротекторов на состояние менисков, особенно при их крупных разрывах.
Отдельно стоит рассмотреть такой препарат как Румалон. Он относится к числу лекарственных средств, являющихся репарантами и регенератами поврежденных участков хрящевой ткани, т. е. также может быть отнесен к хондропротекторам. В состав Румалона входит экстракт хрящей и костного мозга молодого рогатого скота, внутримышечное введение которого позволяет повысить скорость протекания процессов регенерации мениска и нормализовать метаболизм в гиалиновом хряще, покрывающем суставные поверхности за счет активизации продукции сульфатированных мукополисахаридов.
Еще на этапе иммобилизации пациентам с повреждениями мениска показаны занятия лечебной физкультурой, которые обязательно нужно продолжать и после снятия лонгеты. Изначально ЛФК осуществляется в выполнении общеукрепляющих упражнений, большинство из которых задействуют здоровую ногу и другие мышцы тела. Но ряд упражнений при повреждении мениска предполагают напряжение мышц травмированной ноги, способствующих улучшению кровообращения в колене и поддержание нормального мышечного тонуса.
Также рекомендуется опускать иммобилизированную ногу вниз, а по истечении некоторого времени поднимать ее на специальную опору. Это позволит снизить вероятность венозного застоя в травмированной нижней конечности и избежать развития осложнения.
После снятия гипса показано продолжение занятий лечебной физкультурой с постепенным их усложнением. Рекомендуется продолжать выполнять общеукрепляющие упражнения, а также:
Лечебный массаж
Сеансы лечебного массажа и мануальной терапии назначаются уже после снятия гипсовой повязки. Им отводится одна из важнейших частей в комплексном лечении повреждений мениска, поскольку активное воздействие на мышцы и коленный сустав позволяет добиться существенного улучшение кровоснабжения травмированного участка мениска, уменьшить отек, а также восстановить нормальный тонус и эластичность мышц.
Каждый сеанс лечебного массажа и начинается с подготовки тканей и сустава к активному воздействию. В течение нескольких минут мануальный терапевт выполняет поглаживание, мягкое разминание кожи и мышц. Только после этого он переходит к выполнению более сильных прямолинейных и кругообразных растираний, выполнению пассивных движений в коленном суставе и т. д. В ходе процедуры от пациента может потребоваться переворачиваться на живот и назад на спину, сгибать колено под определенным углом.
Физиотерапия
Также больным с повреждениями менисков показано проведение курса сеансов УВЧ-терапии. Метод предполагает воздействие на область поражения электрического поля ультравысокой частоты, что увеличивает скорость протекания процессов восстановления организма и способствует активизации кровообращения. В результате поврежденный мениск получает больше питательных веществ и срастается быстрее. Дополнительно УВЧ-терапия оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие, а также способствует уменьшению отечности мягких тканей.
Операция при повреждении мениска
Хирургическое вмешательство при повреждениях мениска проводится при наличии конкретных показаний, в том числе при:
При отрыве хрящевого лоскута требуется экстренное проведение операции, поскольку оторвавшийся фрагмент будет затруднять выполнение движений, провоцировать сильнейшие боли и блокировать колено. В таком случае также особенно щепетильно следует отнестись к послеоперационному периоду и реабилитации.
Сегодня существует несколько видов операций, которые могут проводиться при повреждениях мениска. Конкретный из них выбирается на основании особенностей ситуации ортопедом-хирурга для каждого пациента отдельно.
Чаще всего пациентам проводятся менискэктомия и операция по восстановлению поврежденного мениска. Первый вид хирургического вмешательства используется в крайних случаях, когда восстановить мениск невозможно. Второй же более предпочтителен, поскольку позволяет сохранить нормальную биомеханику коленного сустава, но, к сожалению, подходит далеко не для всех пациентов.
Операция по восстановлению поврежденного мениска в большинстве случаев проводится пациентам молодого возраста до 40—45 лет, поскольку она не может быть выполнена при наличии дегенеративных изменений в хрящевой ткани. Она показана при:
Восстановление поврежденного мениска осуществляется посредством проведения артроскопии или трансплантации мениска.
Артроскопия
Артроскопия – современная малоинвазивная методика хирургического лечения повреждений мениска, позволяющая добиться максимально полной его реставрации и отличающаяся коротким реабилитационным периодом. Операция проводится с помощью специального оптоволоконного эндоскопического оборудования, имеющего встроенную видеокамеру – артроскопа. По сути, он представляет собой тонкий зонд, позволяющий проводить манипуляции внутри сустава без крупных разрезов, что обеспечивает отсутствие грубых рубцов. Поэтому артроскопия обеспечивает не только восстановление функциональности коленного сустава, но и дает превосходный косметический эффект.
Артроскопия также может выполняться в диагностических целях, когда другие методы не смогли дать необходимого количества информации о состоянии внутрисуставных структур.
Суть операции этого вида можно коротко описать следующим образом:
После проведения артроскопии и завершения восстановительного периода пациенты могут вернуться к привычному для себя образу жизни, в том числе бегу, прыжкам, езде на велосипеде, занятиям танцами и другим видами физических нагрузок.
Трансплантация мениска
Имплантация искусственных заменителей менисков или трансплантация сегодня находится на экспериментальной стадии разработки. Подобные методы еще не слишком распространены, но являются перспективными при лечении тяжелых повреждений мениска.
Менискэктомия
Менискэктомия – радикальная операция, подразумевающая частичное или полное удаление поврежденного мениска. Поэтому она проводится только в самых сложных случаях, когда реконструктивные методики невозможно использовать. Менискэктомия показана при тотальном размозжении мениска, очень крупных разрывах менисков, выраженных дегенеративных изменениях хрящевой ткани. Подобные ситуации встречаются редко, тем не менее не исключены.
Операция является достаточно травматичной, а после ее проведения резко возрастает риск развития хронического артрита коленного сустава, т. е. воспалительного процесса.
Реабилитация после хирургического лечения повреждений мениска
Правильная реабилитация после проведения операции на мениске имеет не меньшее значение, чем успешное выполнение хирургического вмешательства. От точности и скрупулезности соблюдения врачебных требований во многом зависит не только скорость, но и полнота восстановления функционального потенциала коленного сустава, независимо от вида проведенной операции.
В целом реабилитация после хирургического вмешательства преследует следующие цели:
Реабилитация после операции на мениске проходит по индивидуально составленному плану, учитывающим вид проведенного вмешательства и индивидуальные особенности пациента. Тем не менее она всегда включает:
Занятия ЛФК начинаются буквально с первых дней после операции. В зависимости от того, насколько радикальным было вмешательство, пациенты приступают к ним на 2—7 сутки. Но если с целью устранения повреждения мениска проводилась артроскопия с наложением швов, с началом ЛФК не спешат, обеспечивая благоприятные условия для заживления разрыва.
Первоначально выполняются пассивные упражнения, к которым постепенно добавляются активные. Также плавно наращивают нагрузку наколенный сустав. Впоследствии показана ходьба с использованием поддерживающих приспособлений, например, костылей или трости. При этом важно избегать осевой нагрузки. От использования опорных приспособлений можно отказаться через 7—10 дней (при наложении швов через 1,5—2 месяца), но только с разрешения лечащего врача. Полное сгибание и разгибание колена с устранением дискомфорта обычно достигается через 3 недели.
Занятия ЛФК проводятся в ортезе, а если таковой не потребовалось накладывать, то прооперированное колено фиксируют специальным наколенником или эластичной повязкой.
В рамках реабилитации также проводятся курсы физиотерапевтических процедур, направленных на уменьшение болей, профилактику развития отеков и активизацию обменных процессов. Их проведение начинают с 5—7 дня после операции. Как правило, пациентам назначаются:
Полный курс реабилитации в большинстве случаев занимает 2,5—4 месяца, после чего снимаются все ограничения.
Таким образом, с повреждением мениска может столкнуться практически каждый человек. Знание основных признаков повреждения этой важной хрящевой структуры позволит не пропустить момент, когда нужно обратиться к врачу и пройти необходимый комплекс диагностических процедур. Это позволит своевременно провести лечение подходящим способом и защитить коленный сустав от развития опасных осложнений, сохранить его подвижность и избавиться от беспокоящих болей.