Казеина гидролизат что это такое
Использование продуктов на основе гидролизата молочного белка при пищевой аллергии у детей раннего возраста
Пищевые аллергены являются наиболее частыми этиологическими факторами в развитии атопии на первом году жизни. Одним из основных аллергенов, вызывающих развитие пищевой аллергии у детей грудного возраста, является белок коровьего молока (БКМ) [1]. Данный п
Пищевые аллергены являются наиболее частыми этиологическими факторами в развитии атопии на первом году жизни. Одним из основных аллергенов, вызывающих развитие пищевой аллергии у детей грудного возраста, является белок коровьего молока (БКМ) [1]. Данный продукт содержит более 20 антигенов, из которых наибольшими аллергенными свойствами обладают β-лактоглобулин, казеин, α-лактальбумин, бычий сывороточный альбумин. Ингредиенты коровьего молока (казеин, сывороточные белки) могут присутствовать во многих пищевых продуктах. Известно, что на первом году жизни аллергия к белкам коровьего молока встречается у 2–7% младенцев, находящихся на искусственном и 0,5–1,5% детей на естественном вскармливании. Среди больных атопическим дерматитом у 85–90% детей диагностируется аллергия к белкам коровьего молока. К другим распространенным клиническим проявлениям аллергии к БКМ относятся гастроинтестинальные нарушения, такие, как обильные срыгивания и рвота, колики, изменение характера стула — диарея или запоры. Реже встречается симптоматика со стороны органов дыхания — одышка, приступы удушья, апноэ.
Диагностика аллергии к БКМ основана на тщательном сборе аллергологического анамнеза и оценке всей клинической симптоматики. Для верификации диагноза в остром периоде заболевания проводится аллергологическое обследование — определение уровней специфических антител — IgE и IgG4 в сыворотке крови, реже — кожные пробы. Выявление тем или иным способом сенсибилизации к БКМ является показанием для полного исключения из питания ребенка продуктов, содержащих молочные протеины.
В случаях выявления пищевой аллергии у детей, находящихся на естественном вскармливании, учитывая уникальные свойства материнского молока, необходимо сохранить его в питании ребенка в максимальном объеме. Кормящей матери назначают гипоаллергенную диету, при этом степень пищевых ограничений и набор продуктов достаточно индивидуальны и зависят в первую очередь от тяжести клинических проявлений аллергии у младенца. При недостатке или отсутствии грудного молока в питании ребенка с аллергией к белку коровьего молока используются безмолочные лечебные смеси. Согласно современным рекомендациям, в период клинических проявлений аллергии (острый период атопического дерматита, желудочно-кишечные симптомы), безусловно, наиболее целесообразным является назначение смесей на основе высокогидролизованного молочного белка как продуктов, практически лишенных антигенных свойств [2, 3, 4, 5, 6]. Все продукты данной группы обогащены комплексом витаминов, макро- и микроэлементов и соответствуют требованиям ВОЗ по ингредиентному составу, биологической и пищевой ценности, влиянию на физическое и психомоторное развитие детей первого года жизни. Появление высокогидролизованных смесей значительно расширило возможности диетотерапии у детей раннего возраста с пищевой аллергией.
В зависимости от степени расщепления молочного белка выделяют смеси на основе его высокого (экстенсивного) или частичного (умеренного) гидролиза. Установлено, что чем ниже молекулярная масса пептидов гидролизата, тем ниже его иммуногенность и меньше риск развития аллергических реакций на данный продукт. Так, молекулярная масса нативного белка коровьего молока колеблется от 10 до 60 кDa. Молекулярный вес пептидов, ниже которого аллергенность белкового гидролизата становится минимальной, составляет 2,5–3 кDa. Однако и в составе данных продуктов возможно сохранение остаточных количеств белковых антигенов, способных вызвать аллергические реакции у больных с аллергией к белку коровьего молока. Аллергенные свойства частично гидролизованных белков снижены в 300–1000 раз по сравнению с БКМ.
По клиническому предназначению смеси на основе гидролизатов молочного белка можно подразделить на лечебные, лечебно-профилактические и профилактические. Включение смеси в ту или иную группу зависит от степени гидролиза белкового субстрата, а также от доказанной клинической эффективности продукта.
К лечебным относятся только специализированные смеси, созданные на основе высокогидролизованного молочного белка: «Альфаре», «Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Прегестимил», «Нутрамиген», «Фрисопеп», «Фрисопеп АС» и др.
Такие гипоаллергенные смеси на основе частично гидролизованного молочного белка, как «НАН ГА 1», «НАН ГА 2», «Нутрилон ГА 1» и «Нутрилон ГА 2» должны применяться только для профилактики аллергических заболеваний у детей из групп высокого риска по развитию атопии, переводимых на смешанное и искусственное вскармливание.
Пептидный профиль ряда смесей, предназначенных для профилактики аллергии, — «Нутрилак ГА», «ХиПП ГА 1», «ХиПП ГА 2», «Хумана ГА 1» и «Хумана ГА 2» — свидетельствует о достаточно высокой степени гидролиза белкового субстрата, что позволяет говорить о возможности их использования не только в профилактических целях, но и для лечения легких форм аллергии к белкам коровьего молока, протекающих без участия IgE-опосредуемых механизмов.
Гипоаллергенные продукты на основе частично гидролизованного белка также могут применяться на втором этапе диетотерапии — этапе расширения рациона.
Кроме степени гидролиза белка, смеси отличаются по исходному субстрату, подвергаемому гидролизу: большинство продуктов создано на основе гидролиза сывороточных белков. Смеси «Прегестимил», «Нутрамиген», «Фрисопеп АС» — продукты на основе гидролизата казеина.
Имеются также определенные отличия в жировом и углеводном компонентах, по витаминному составу. Учет особенностей каждой смеси позволяет подобрать продукт в соответствии с индивидуальными особенностями клинической картины заболевания. В состав липидного компонента лечебных смесей «Альфаре», «Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Прегестимил», предназначенных в первую очередь для детей с гастроинтестинальными проявлениями ПА и синдромом мальабсорбции, введены среднецепочечные триглицериды (до 50% общего количества липидов), которые легко всасываются в систему воротной вены, минуя лимфатические сосуды, не требуя эмульгирования и участия панкреатической липазы.
Необходимо также учитывать наличие или отсутствие лактозы в составе углеводного компонента смеси, поскольку аллергия к белку коровьего молока нередко сопровождается непереносимостью лактозы. В таких случаях целесообразно назначать смесь на основе высокогидролизованного белка, не содержащую лактозу [3].
Новым направлением детской нутрициологии является обогащение продуктов питания про- и пребиотиками. Среди гипоаллергенных продуктов следует отметить следующие смеси, обогащенные пребиотиками, — «Беби ГА», «Нутрилон ГА 1 и 2», «Нутрилон Комфорт 1 и 2», «Хумана ГА 2», а также единственный гипоаллергенный продукт, обогащенный бифидобактериями — «НАН ГА 2». Разработан и производится, но к настоящему времени не представлен на российском рынке продуктов детского питания «Нутрамиген LGG» — лечебный гидролизат с добавлением лактобактерий. Данные продукты наиболее показаны при наличии у детей дисбиотических отклонений в составе микрофлоры кишечника.
Несмотря на общепризнанную эффективность смесей на основе гидролизата молочного белка, поиск новых более гипоаллергенных субстратов для гидролиза продолжается. Так, появились первые сообщения о результатах исследования смеси, приготовленной на основе гидролизата белка риса. Исследование, проведенное в группе здоровых детей, показало хорошую усвояемость данной смеси. Был показан лечебный эффект данной смеси у детей с аллергией к БКМ [7, 8].
Еще одна группа продуктов, используемых в питании детей с аллергией к БКМ, это соевые смеси. В состав данных продуктов, помимо изолята соевого белка, входят растительные масла, декстрин-мальтоза, витаминно-минеральный комплекс в соответствии с физиологическими потребностями детей первого года жизни. Данные смеси содержат нативный белок и потенциально аллергенны [9, 10, 11], в связи с этим использование их у детей с пищевой аллергией в настоящее время ограничено. Следует избегать назначения соевых смесей детям младше 5–6 мес, в остром периоде заболевания, при наличии тяжелых, особенно гастроинтестинальных проявлений аллергии. Выполнение данных правил позволяет избежать развития сенсибилизации к соевому белку и появления аллергических реакций.
Алгоритм выбора лечебного продукта в зависимости от клинических проявлений аллергии и характера сенсибилизации представлен на рис. 1.
Сроки элиминации молочных смесей и продуктов из питания детей с пищевой аллергией индивидуальны. Минимальная длительность безмолочного питания у детей с аллергией к белкам коровьего молока составляет 4–6 мес, в отдельных случаях может продолжаться до одного года и более. Молочные продукты вводят в рационы детей, начиная со смесей на основе частично гидролизованного белка. Осуществляют это в период клинико-лабораторной ремиссии заболевания, постепенно, учитывая возможность развития повторных аллергических реакций.
Отметим, что в настоящее время нет окончательно сформированного общепринятого мнения в отношении возможности использования у детей с пищевой аллергией таких продуктов, как смеси на основе частично гидролизованного молочного белка, кисломолочных смесей, продуктов на основе козьего молока.
Кроме того, даже приведенный выше взвешенный диетологический подход — подбор продукта — заменителя грудного молока на основании всех имеющихся клинических данных и результатов специфической диагностики, с учетом индивидуальных особенностей больного позволяет выбрать лишь группу продуктов (лечебные, лечебно-профилактические, профилактические смеси), но не конкретный продукт детского питания. Вместе с тем клиническая практика показывает, что переносимость различных продуктов в пределах одной и той же группы у каждого конкретного ребенка может значительно отличаться. Различия индивидуальной переносимости продуктов в значительной мере связаны с разнообразием состава смесей, особенностей технологической обработки их белкового компонента, состава углеводных и жировых компонентов продукта, витаминного и минерального компонентов и других добавок.
С целью оптимизации диетотерапии и индивидуального подбора смеси для максимального снижения риска индивидуальной реакции непереносимости смесей нами был использован новый диагностический тест «Ифа-Лакттест» (далее «Лакттест»). Набор реагентов разработан в Медицинском научно-исследовательском центре «Медиан» (патент РФ 2006126792/15/029074/ от 24.07.06.). Он предназначен для полуколичественного определения в крови ребенка методом иммуноферментного анализа (ИФА) содержания антител классов IgG, IgG4 и IgЕ, иммунореактивных в отношении белково-пептидных антигенов, содержащихся в продуктах детского питания различных типов. Набор позволяет также определять концентрацию специфических антител к белковым компонентам грудного, коровьего и козьего молока, сои, овса, глютена пшеницы, а также к фракциям белка коровьего молока (бычий сывороточный альбумин, казеин, β-лактоглобулин) и яйца (овальбумин).
Используемые в наборе аллергены разделены на 4 группы (табл. 1), каждая из которых представлена на отдельном иммунологическом планшете (панели): 1-я группа включает суммарные белково-пептидные аллергены смесей лечебного назначения, 2-я — аллергены смесей профилактического назначения, 3-я — аллергены молочных смесей на основе нативных белков, 4-я — пищевые аллергены «раннего возраста». Данный набор аллергенов позволяет: во-первых, верифицировать диагноз аллергии к белку коровьего молока, поскольку включает аллерген белка коровьего молока и наиболее аллергенных его фракций (бычий сывороточный альбумин, β-лактоглобулин, казеин); во-вторых, наличие аллергена козьего молока позволяет выявить случаи перекрестной аллергии к козьему молоку; в-третьих, наличие в панели наиболее часто встречающихся пищевых аллергенов первого года жизни — сои, глютена, овальбумина — позволяет контролированно подбирать блюда прикорма; и наконец благодаря включению в состав панели грудного молока возможно оценить переносимость грудного молока детьми, находящимися на естественном вскармливании, и выявлять редко встречающиеся случаи непереносимости грудного молока. 1-я, 2-я и 3-я панели предназначены для индивидуального подбора специализированных смесей — заменителей грудного молока.
Содержание специфических антител оценивали полуколичественно в классах реакции. Каждый класс соответствует определенному диапазону концентраций иммуноглобулина (табл. 2).
У здоровых детей содержание специфических иммуноглобулинов характеризуется классом реакции 0. Повышение содержания антител к пищевым аллергенам (класс реакции 1 и выше) рассматривали как свидетельство сенсибилизации к данным аллергенам.
Оценка эффективности применения данного теста при назначении диетотерапии у детей с атопическим дерматитом первого года жизни нами была проведена у 36 детей, 58% из которых — мальчики, 15% — девочки в возрасте от 4 до 12 мес, находившихся на обследовании и лечении в Консультативно-диагностическом центре и отделении питания здорового и больного ребенка НЦЗД РАМН (табл. 3).
Длительность заболевания колебалась от 3 нед до 6 мес. Клиническое обследование детей проводилось по общепринятому плану и включало сбор анамнеза; оценку нутритивного статуса, клинических проявлений заболевания; инструментальные и лабораторные исследования (УЗИ органов брюшной полости, по показаниям — копрологическое исследование, определение экскреции углеводов с калом, исследование кишечной микрофлоры), аллергологическое обследование — определения методом ИФА специфических IgG4 к пищевым продуктам (анализ проводили в лаборатории клинической биохимии НЦЗД РАМН).
Выраженность проявлений атопического дерматита оценивали на момент обследования по индексу scorad. У 21 ребенка кожные проявления аллергии сопровождались симптоматикой со стороны желудочно-кишечного тракта, с помощью УЗИ в 8 случаях выявлены признаки дискинезии желчных путей, у 17 детей — реактивное увеличение поджелудочной железы.
Тщательный сбор аллергологического анамнеза позволил выявить четкие указания на аллергию к БКМ у 25 детей. Так, у 22 детей начало заболевания было связано с введением в питание детских смесей на основе нативных БКМ, в 9 случаях отмечалась отчетливая реакция в виде кожных высыпаний или гастроинтестинальной симптоматики при приеме продуктов, содержащих молочные протеины. У детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, во всех случаях имел место докорм молочной смесью в роддоме, употребление матерью значительного количества молочных продуктов во время кормления грудью.
Использование панели №4 (пищевые аллергены раннего возраста) благодаря возможности определять одновременно три класса антител — IgG, IgG4 и IgЕ позволило получить более полную информацию о характере пищевой сенсибилизации у каждого ребенка (табл. 4).
Благодаря комплексному обследованию с помощью «ЛАКТТЕСТ» сенсибилизация к БКМ была установлена у 86,1% обследованных детей, что превышает частоту выявления существующими методами. IgE опосредованная аллергия к БКМ диагностирована у 22 детей (55,9%), а IgE не опосредованная — у 9 (24,3%).
Сенсибилизация к белку козьего молока по данным «Лакттест» была выявлена у 24 детей (66,7%). При этом сенсибилизация к данному белку отмечалась у детей как получавших (7 детей), так и не получавших (17 детей) продукты на основе козьего молока. Сенсибилизация к козьему молоку всегда сочеталась с сенсибилизацией к БКМ, что указывает на наличие перекрестной аллергической реакции. Аллергия к белку сои выявлена у 3 детей, при этом 2 больных ранее не получали соевых смесей, аллергия к овальбумину — у 3 детей, к глютену пшеницы — у 2 детей.
У всех детей с сенсибилизацией к БКМ была обнаружена повышенная иммунореактивность иммуноглобулинов одного или нескольких классов в отношении всех смесей на основе нативных белков коровьего молока (панель №3), однако выраженность реакции с аллергенами разных смесей у каждого ребенка была неодинакова и варьировалась в пределах от 1 до 3 класса реакции.
Наиболее интересные результаты были получены при анализе данных панели №1 (смеси лечебного назначения) и панели №2 (смеси лечебно-профилактического и профилактического назначения). Данные об индивидуальной переносимости смесей сопоставлялись с характером выявленной сенсибилизации, полученным при использовании панели №4. В первую очередь следует отметить, что индивидуальная переносимость смесей значительно отличалась даже для, казалось бы, аналогичных продуктов. Непереносимость смесей на основе частично гидролизованного молочного белка «НАН ГА 1», «Нутрилон ГА 1», «Нутрилон Комфорт 1», «Хумана ГА 1», «Нутрилак ГА», «ХиПП ГА 1» отмечалась у детей с подтвержденной аллергией к БКМ и имела значительные индивидуальные различия. Выявление непереносимости той или иной смеси не зависело от того, получал ли ее ребенок до начала обследования.
Непереносимость смеси «Нэнни», произведенной на основе козьего молока установлена у 24 больных (обнаружение сенсибилизации к белку козьего молока). Однако у 2 детей с выявленным диагностически значимым уровнем IgЕ антител к козьему молоку переносимость смеси «Нэнни» можно было расценивать как хорошую, что подтверждалось анамнезом — дети получали данную смесь с удовлетворительным результатом.
Выявление диагностического уровня антител к смесям на основе гидролизата белка высокой степени гидролиза, относящихся к группе лечебных смесей, отмечалось довольно редко. Однако в 6 (!) случаях все же была установлена индивидуальная непереносимость смесей из данной группы, что составляет 16,7% (!) всех наблюдений. Это подтверждает несомненный практический интерес использования данной диагностической системы. В одном случае непереносимость смеси была подтверждена клинически в процессе данного исследования и иллюстрируется клиническим примером.
Кроме того, в пределах диагностического уровня значения содержания антител к лечебным смесям также имели значительные индивидуальные различия, и представляется целесообразным учет этих данных для наиболее оптимального подбора продукта.
Алгоритм индивидуального подбора продуктов для диетотерапии детей с пищевой аллергией с учетом результатов «Лакттест» представлен на рис. 2.
Использование данного подхода позволило получить положительный результат от проводимого лечения у всех обследованных детей. За 1,5 мес наблюдения полная клиническая ремиссия была достигнута в 12 случаях, в 20 случаях отмечалась частичная ремиссия, у 4 детей можно было говорить о выраженном клиническом улучшении. Через 3 мес от начала наблюдения полная или частичная ремиссия была достигнута у всех детей. Реакций на назначаемые специализированные продукты-заменители грудного молока не отмечалось.
Проведенное исследование показало, что применение нового диагностикума — набора реагентов «Ифа-Лакттест» при обследовании детей раннего возраста с пищевой аллергией позволяет повысить эффективность аллергологического обследования, диагностировать in vitro индивидуальную переносимость конкретных продуктов детского питания и на основе этого в каждом отдельном случае индивидуально решить вопрос о возможности назначения того или иного продукта на всех этапах диетотерапии; избежать эмпирического подбора продукта из определенной группы, то есть нежелательной для ребенка смены продуктов в случае их индивидуальной непереносимости. Применение данного теста может облегчить назначение лечебного питания, например, при встречающихся в клинической практике случаях упорного отказа ребенка употреблять продукты на основе высокогидролизованного молочного белка вследствие горького вкуса. При резко негативном отношении матери к продуктам данной группы может быть подобран продукт из другой группы с учетом индивидуальной переносимости. Кроме того, тест представляет возможность врачу дать максимально точные рекомендации по подбору гипоаллергенной смеси детям с атопическим дерматитом, находящимся на грудном вскармливании в случае необходимости назначения докорма.
Использование всех вышеизложенных принципов позволяет максимально индивидуализировать побор специализированного продукта для диетотерапии детей первого года с пищевой аллергией.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
С. Г. Макарова, кандидат медицинских наук
Т. Э. Боровик, доктор медицинских наук, профессор
С. Н. Шихов, кандидат медицинских наук
Л. В. Шумилина
И. М. Гусева
А. П. Чеканникова
НЦЗД РАМН, Москва,
Медицинский научно-исследовательский центр «Медиан», Электросталь
Что такое смесь на основе гидролизата белка и как правильно ввести ее в рацион ребенка?
Любой белок может восприниматься иммунной системой как антиген (аллерген). Для того, чтобы уменьшить аллергенность белка, при производстве детских лечебных смесей его обрабатывают специальными ферментами, которые расщепляют длинную молекулу белка на короткие «кусочки». При производстве частично гидролизованного белка, в продукте остаются довольно длинные фрагменты белковых молекул, и иммунная система «узнает» их. Поэтому смеси на основе частично гидролизованного молочного белка (смеси с аббревиатурой ГА) используются только для профилактики аллергии.
А вот для лечения уже имеющейся аллергии на белки коровьего молока такие смеси не подходят. Тут нужен более глубокий гидролиз, такой, чтобы в смеси не оставалось «узнаваемых» иммунной системой фрагментов белковой молекулы. Это дает возможность иммунной системе «забыть аллерген», провести «перезагрузку» и сформировать толерантность к молочному белку. Соответственно, глубокий гидролизат предназначен уже для лечения аллергии на молочные белки.
Смесь на основе гидролизата белка в любом случае содержит не только сам гидролизат, но и все другие компоненты детской смеси – жиры, углеводы, минеральные вещества и витамины, как и обычная смесь. Поэтому она является полноценным питанием для ребенка первого года жизни в тех случаях, когда грудного молока нет или недостаточно.
Лечебную смесь должен назначить врач. Но, чтобы правильно ввести в питание ребенка смеси на основе гидролизата белка, важно знать их особенности и следовать некоторым правилам.
Смеси на основе гидролизатов белка в профилактике и диетотерапии пищевой аллергии у детей
Пищевая аллергия (ПА) представляет собой одну из важных проблем современной педиатрии. У детей раннего возраста это состояние чаще всего обусловлено гиперчувствительностью к белкам коровьего молока и встречается в 2–3%
Пищевая аллергия (ПА) представляет собой одну из важных проблем современной педиатрии. У детей раннего возраста это состояние чаще всего обусловлено гиперчувствительностью к белкам коровьего молока и встречается в 2–3% случаев [1, 2]. Установлено, что у значительной части детей (80–85%) к трем годам формируется клиническая толерантность к протеинам коровьего молока, однако у определенного процента детей ПА не проходит бесследно и служит дебютом «аллергического марша».
Известно, что в основе аллергии лежит извращенная реакция иммунной системы, которая гиперэргически реагирует на чужеродные белки, к каковым в обычных условиях организм иммунологически толерантен. Одним из «пусковых факторов» в развитии ПА является ранний контакт ребенка с чужеродными белками и в первую очередь с протеинами коровьего молока [3, 4]. При наличии аллергической предрасположенности сенсибилизация новорожденных детей происходит достаточно быстро. Так, уже на 4–5 день после назначения детской молочной смеси у них повышается уровень сывороточных IgE; у детей, находящихся на грудном вскармливании, подобный иммунный ответ не наблюдается.
На ранних этапах жизни ребенка трудно переоценить уникальную роль грудного вскармливания. В результате длительной эволюции женское молоко приобрело редкое сочетание важнейших свойств: особую нутритивную ценность, сложнейший комплекс защитных факторов и способность модулировать незрелую иммунную систему ребенка. Низкая антигенная нагрузка в сочетании с противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами грудного молока снижает опасность развития аллергии.
Развитие проявлений пищевой аллергии, как и других алиментарно-зависимых заболеваний, возможно предупреждать.
Для успешного осуществления мер по профилактике пищевой аллергии необходимо:
Выделяют антенатальную и постнатальную профилактику ПА у детей. К основным принципам антенатальной профилактики пищевой аллергии относятся:
Важным разделом педиатрии и детской аллергологии является постнатальная профилактика пищевой аллергии, заключающаяся в исключительно грудном вскармливании до 4–6 месяцев, что позволяет организму ребенка не контактировать с инородными белками пищи до наступления того возрастного этапа, когда проницаемость эпителиального барьера кишечника уменьшится, а система пищеварения достигнет большей степени зрелости. К тому же, благодаря содержанию в грудном молоке ряда факторов иммунологической защиты (секреторный IgA (sIgA), нуклеотиды, олигосахариды и др.), создаются условия, уменьшающие опасность проникновения инородных белков через кишечный барьер. Это продолжается до созревания иммунной системы пищеварительного тракта и появления способности к синтезу собственных sIgA.
Здоровая женщина в период лактации должна питаться рационально, получая все необходимые группы продуктов: молоко и его производные, мясо, рыба, яйца, различные овощи и фрукты, хлеб, хлебобулочные, кондитерские изделия, сливочное и растительное масла и др. Считается, что те минимальные количества гетерогенных белков, которые проникают в грудное молоко матери из пищи, естественным образом способствуют развитию пищевой толерантности. Длительное грудное вскармливание снижает риск развития пищевой сенсибилизации и способствует формированию иммунологической толерантности к пищевым антигенам благодаря эффекту иммуномодуляции и влиянию на местный иммунитет желудочно-кишечного тракта.
Соблюдение гипоаллергенной диеты матерью, страдающей аллергическим и гастроэнтерологическим заболеванием, имеет большое значение, так как антигены коровьего молока, куриного яйца, рыбы, присутствующие даже в небольших дозах в грудном молоке, могут приводить к формированию пищевой сенсибилизации у детей, находящихся на естественном вскармливании. Тем самым несоблюдение матерью в период лактации гипоаллергенной диеты является одним из факторов, способствующих развитию пищевой аллергии у ребенка.
Защитный эффект грудного вскармливания в профилактике аллергических заболеваний может быть усилен благодаря изменению пищевого рациона кормящих женщин. Например, включение в питание продуктов с содержанием пробиотиков увеличивает концентрацию противовоспалительных компонентов в грудном молоке, способствующих снижению риска развития атопического дерматита в критическом периоде жизни ребенка.
При недостатке грудного молока, а также при его отсутствии с целью предотвращения (или максимальной отсрочки) контакта ребенка с интактными белками коровьего молока следует использовать специализированные смеси, созданные на основе гидролизованных белков (табл. 1, табл. 2) [7].
На аллергенность белков влияют такие факторы, как сложная структура молекулы, растворимость и стабильность. Тепловая обработка белков коровьего молока может привести к изменению конформационных эпитопов аллергенов и способствовать их гидролизу. Для создания смесей с минимальной аллергенностью молочные протеины преобразуют в процессе ферментативного гидролиза с интенсивной деструкцией соответствующих эпитопов.
В зависимости от степени расщепления молочного белка выделяют смеси, созданные на основе высоко- или частично (умеренно) гидролизованного белка. Существует четкая корреляция между длиной пептида и его аллергенностью: чем больше молекулярная масса (т. е. чем крупнее пептид), тем выше риск развития аллергической реакции. Для оценки степени гидролиза смеси нужно ориентироваться на процентное соотношение пептидов с разной молекулярной массой. Молекулярная масса пептидов, ниже которой аллергенность гидролизата становится минимальной, для белков коровьего молока составляет 3,5 кDа. Однако присутствие в смеси большого процента свободных аминокислот (молекулярная масса менее 1 кDа) ухудшает всасывание пептидов в кишечнике. Помимо этого, большое содержание свободных аминокислот придает гидролизату неприятный горько-соленый вкус. Считается, что оптимальное содержание свободных аминокислот не должно превышать 10–15%. Высокий процент пептидов с молекулярной массой более 6 кDа увеличивает аллергенность смеси.
Для профилактики пищевой аллергии — формирования пищевой толерантности необходим контакт иммунной системы с антигенами. Пищевая толерантность характеризуется иммунологической переносимостью чужеродных субстанций, которые при систематическом введении могут индуцировать развитие воспалительной реакции. Индукция ареактивности к пищевым антигенам необходима для того, чтобы избежать развития клинической гиперчувствительности на пищевые аллергены. Установлено, что мелкие пептиды (в составе высокогидролизованных белков) практически не вызывают развитие иммунологической толерантности, но этими свойствами обладают пептиды средних размеров (от 2 до 10 кDа), входящие в состав гипоаллергенных (ГА) смесей.
При создании ГА смесей (табл. 1) используется управляемый гидролиз для получения такого пептидного профиля, который утрачивает сенсибилизирующую активность, при этом сохраняя свойства, необходимые для выработки иммунологической толерантности. Процесс гидролиза имеет двухступенчатый характер. На первом этапе осуществляется мягкая термическая обработка, которая приводит к частичной денатурации белка. Затем проводится энзиматический гидролиз, в результате чего белки коровьего молока трансформируются в олигопептиды, в основном утрачивая аллергенность. При этом их пищевая ценность сохраняется, а умеренная степень гидролиза не оказывает существенного влияния на органолептические свойства. Низкое содержание свободных аминокислот и оптимальный углеводный состав создают осмолярность смеси, аналогичную грудному молоку.
В состав углеводного компонента гипоаллергенных смесей входят лактоза и полимеры глюкозы (декстринмальтоза). Лактоза участвует в развитии нормальной микрофлоры кишечника, обеспечивает лучшее усвоение кальция, является источником галактозы, оказывает пребиотический эффект и поддерживает активность фермента лактазы. Полимеры глюкозы медленно всасываются и обеспечивают невысокую осмолярность таких смесей.
Особо следует остановиться на свойствах иммунонутриентов, которые входят в состав ряда смесей, созданных на основе указанных продуктов (табл. 1). Это лишний раз подчеркивает, что пища является не только источником аллергенов, вызывающих сенсибилизацию, но может также содержать факторы, оказывающие защитный эффект.
В последнее время особое внимание уделяется многообразной биологической роли длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ДЦ ПНЖК). Наиболее важными из них являются арахидоновая (АК) и докозагексаеновая кислота (ДГК). Арахидоновая кислота (омега-6, С20:4) широко распространена во всех клеточных мембранах, во многих тканях организма (например, печени, сердечной мышце) и в значительном количестве содержится в нервной ткани. АК является предшественником эйкозаноидов (простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов), которые участвуют в иммунорегуляции, воспалительных процессах и мышечном сокращении. Простагландины особенно важны в регуляции интенсивности и продолжительности воспалительного и иммунного ответа.
При активации иммунных клеток последние выделяют ПНЖК, которые подвергаются метаболизации. При высоком содержании АК в диете и, соответственно, в мембране фосфолипидов кишечного эпителия усиливается продукция простагландина Е2 (PGE2), стимулирующего воспалительные реакции. Напротив, ДГК (омега-3, С22:6), которая в небольших количествах содержится в тканях, но в больших — в головном мозге и сетчатке глаза и выполняет противоположную роль, а именно ингибирует продукцию PGE2 и ряда интерлейкинов (IL-6, IL-8, IL-12, TNF-альфа), которые стимулируют Th2-ответ. Тем самым ДГК обеспечивает противовоспалительный ответ и уменьшает проявления пищевой аллергии у детей.
В ряд ГА смесей введены олигосахариды, которые обладают пребиотическими свойствами и способствуют формированию кишечной микрофлоры с преобладанием бифидобактерий, как и у детей на грудном вскармливании.
Еще одним биологически активным ингредиентом, который входит в состав некоторых гипоаллергенных смесей, являются нуклеотиды. Нуклеотиды способствуют созреванию иммунной системы, участвуют в формировании иммунного ответа. Иммуномодулирующее действие нуклеотидов, поступающих с пищей, проявляется в том, что увеличивается активность клеток-киллеров, повышается активность макрофагов и синтез интерлейкина-2, улучшается пролиферация лимфоцитов, быстрее происходит дифференцировка В-клеток [8]. Кроме того, нуклеотиды способствуют созреванию Т-лимфоцитов, снижению реакции гиперчувствительности, влияют на выработку антител при вакцинации. В работе Pickering с соавт. [9] было показано, что дети, вскармливаемые смесью с нуклеотидами, имели более высокий уровень антител в ответ на вакцинацию H. influenza типа b и дифтерийным анатоксином по сравнению с младенцами, получающими обычную адаптированную смесь.
В состав гипоаллергенных смесей Фрисолак ГА 1 и ГА 2 входят все вышеперечисленные нутриенты: докозагексаеновая кислота, нуклеотиды и олигосахариды (табл. 1). Установлено, что указанные продукты обеспечивают потребности детей первого года жизни во всех незаменимых пищевых веществах, необходимых для их нормального физического и нервно-психического развития, способствуют модуляции иммунного ответа и достоверно сокращают риск аллергических заболеваний в раннем возрасте, уменьшают частоту функциональных нарушений ЖКТ (срыгивания, запоры, кишечные колики).
Для современных гипоаллергенных смесей характерны следующие особенности:
За последние 10–15 лет накоплен большой опыт по использованию гипоаллергенных смесей, созданных на основе частично (умеренно) гидролизованных белков [5, 10]. Многочисленными клиническими исследованиями показано, что даже при отягощенном семейном аллергологическом анамнезе назначение ГА смесей снижает риск развития атопического дерматита (АД) по сравнению с детьми, получающими стандартные смеси. Кроме того, установлено, что указанные продукты легче перевариваются, способствуют более мягкому стулу и уменьшают склонность к запорам, сокращают число срыгиваний по сравнению с детскими молочными смесями.
Таким образом, одним из важных преимуществ гипоаллергенных (профилактических) смесей является не только их низкая аллергенность, но и возможность формирования пищевой толерантности к белкам коровьего молока, что делает абсолютно оправданным их использование в детской диетологии как с медицинских, так и с социально-экономических позиций.
Основным принципом при составлении лечебных рационов детям с пищевой аллергией, обусловленной гиперчувствительностью к белкам коровьего молока, является полная элиминация из питания коровьего молока и его производных, содержащих интактные молочные протеины [11, 12].
Для этих целей успешно используются лечебные смеси, практически лишенные аллергенных свойств, созданные на основе высокогидролизованных белков коровьего молока. Гидролизу могут быть подвергнуты как казеиновая, так и сывороточная фракции протеина коровьего молока (табл. 2). Белки сывороточной фракции коровьего молока по аминокислотному составу, по сравнению с казеином, имеют более высокое содержание аминокислот. Поэтому сывороточные гидролизаты считаются более физиологичными. Вместе с тем казеиновые гидролизаты содержат большее количество пептидов с низкой молекулярной массой, чем сывороточные, и меньшее количество пептидов с высокой молекулярной массой (более 6 кDа). Поэтому аллергические и анафилактические реакции при их употреблении практически не встречаются [13, 14].
Липидный компонент лечебных продуктов представлен смесью растительных масел, которые содержат большое количество ненасыщенных жирных кислот, в том числе сбалансированное соотношение незаменимых жирных кислот — линолевой и альфа-линоленовой, являющихся предшественниками длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот классов омега-6 и омега-3. Последние выполняют важные биологические функции, входя в состав мембран различных клеток, в том числе головного мозга и сетчатки глаза. В состав жирового компонента ряда смесей введены среднецепочечные триглицериды (до 50% от общего количества липидов), которые легко всасываются, не требуют эмульгирования желчью и участия панкреатической липазы (табл. 2). Указанные продукты особенно показаны детям с гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергии и синдромом мальабсорции.
Смеси на основе гидролизата сывороточных белков могут быть низколактозными или безлактозными, продукты на основе гидролизата казеина не содержат лактозы.
Тактика выбора лечебного гидролизата определяется следующими факторами:
В диетотерапии легкой и среднетяжелой ПА уже более 10 лет в России успешно применяется смесь на основе гидролизата сывороточных белков Фрисопеп — единственный лечебный низколактозный гидролизат (остальные являются безлактозными) [15].
В последние годы в диетотерапии детей с тяжелыми формами ПА используется лечебная смесь Фрисопеп АС, созданная на основе высокогидролизованного казеина (табл. 2). С. Терхегген-Ларго с соавт. [16] изучали клиническую эффективность смеси Фрисопеп АС в лечебном питании детей с доказанной непереносимостью белков коровьего молока. У всех детей имелись положительные кожные пробы и подтвержденная IgE-опосредованная аллергия, проявляющаяся в развитии реакции немедленного типа после введения даже небольших количеств молока. У пациентов также имелись положительные результаты радиоаллергосорбентного теста (RAST) на коровье молоко. Результаты исследования показали, что смесь Фрисопеп АС обладает высокой клинической эффективностью и безопасностью. Ни у одного из обследованных детей не выявлено побочных реакций или обострения аллергических симптомов при получении испытываемой смеси.
Для детей с пищевой аллергией важен индивидуальный подбор продуктов и блюд прикорма и определение оптимальных сроков их введения. У детей группы высокого риска по развитию атопии клинические проявления пищевой аллергии можно предотвратить, избегая раннего введения (до 5–6-месячного возраста) продуктов и блюд прикорма в рацион питания ребенка. В течение первых лет жизни не рекомендуется использовать высокоаллергенные продукты (яйцо, орехи, рыба и морепродукты, цитрусовые, шоколад). При этом до первого года не вводится цельное коровье молоко, до двух лет исключаются яйца, до трех лет — рыба и орехи. Предпочтение следует отдавать продуктам с низким аллергизирующим потенциалом: светлым сортам ягод, фруктов и овощей, гипоаллергенным безглютеновым кашам, свинине, индейке, мясу кролика.
Продолжительность безмолочной диеты зависит от возраста ребенка, в котором она была начата, и динамики клинических проявлений. Исключение из рациона пациента первого полугодия жизни молочных продуктов и использование смесей, созданных на основе гидролизатов белка, нередко позволяет ограничить срок элиминации до 4–6 месяцев. Более позднее начало диетотерапии с использованием гидролизатов (начиная со второго полугодия жизни) может удлинить срок безмолочной диеты до 1 года. Если, несмотря на наличие признаков болезни, диетотерапия не проводилась в течение всего первого года жизни, то может потребоваться безмолочная диета на более продолжительное время.
Важно отметить, что уровень толерантности к белкам коровьего молока достигается у большинства детей к 3 годам, однако у 15–20% детей в этом возрасте сохраняется непереносимость молока, а у 9–15% проявления молочной аллергии могут сохраняться до 10–15-летнего возраста.
По мере роста ребенка также проявляется тенденция к утрате клинических признаков аллергии на белки сои, куриного яйца и пшеницы, однако гиперчувствительность к рыбе, морепродуктам, арахису, лесным орехам не проявляет направленности к исчезновению. Такие варианты пищевой аллергии считаются пожизненными, поэтому больные должны постоянно соблюдать диету и находиться под медицинским контролем.
Успех в профилактике атопии и лечебном питании при пищевой аллергии у детей во многом определяется единым методологическим подходом и преемственностью в работе педиатров, аллергологов и нутрициологов. Ранний возраст (до трех лет) является наиболее благоприятным для лечения ПА, именно в этом периоде детства возможно с наибольшей вероятностью добиться прерывания марша атопии, при этом в комплексном лечении наиболее эффективны элиминационные мероприятия с заменой нативных молочных белков, созданные на основе высоко- или частично (умеренно) гидролизованных протеинов коровьего молока.По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Т. Э. Боровик, доктор медицинских наук, профессор
С. Г. Макарова, кандидат медицинских наук
С. Н. Казакова, кандидат медицинскихнаук
А. В. Гамалеева, кандидат медицинских наук
С. Г. Грибакин*
НЦЗД РАМН, *РМАПО, Москва