Лучше панкреатин или панзинорм что лучше
Лучше панкреатин или панзинорм что лучше
Чем отличается Панкреатин от Панзинорма
Расстройства пищеварения являются одной из самых распространенных проблем современного общества. Причин тому множество, начиная от неправильного питания и заканчивая сидячим образом жизни, все это сказывается на работе органов желудочно-кишечного тракта не лучшим образом,больше информации можно узнать на сайте dkkirova.ru
Для устранения этих проблем широко используются лекарственные средства, содержащие ферменты. Они помогают организму переваривать поступившую пищу и наладить работу кишечника. В данной нише лидирует традиционный препарат «Панкреатин», однако, у него существует множество аналогов. Один из них представляет собой новое поколение препаратов, это «Панзинорм».
Являются ли они полноценными аналогами или какой-то препарат однозначно лучше другого? Для этого сравним «Панкреатин» и «Панзинорм» по всем основным показателям, чтобы разобраться в данном вопросе.
«Панкреатин»: краткая информация о препарате
Данное лекарство получилось свое название по наименованию активного действующего вещества – панкреатина, который получают путем вытяжки из говяжьей или свиной поджелудочной железы.
Как правило, форма выпуска «Панкреатина» — покрытые оболочкой белого или розового цвета таблетки, но встречаются и таблетки без оболочки. Эффективность последних значительно ниже, поскольку часть панкреатина нейтрализуется едким желудочным соком.
«Панкреатин» назначают пациентам при лечении следующих заболеваний:
«Панкреатин» славится тем, что очень хорошо переносится пациентами, крайне редко вызывая негативные реакции организма. Однако, существует ряд возможных побочных эффектов:
Именно из-за последнего пункта крайне нежелательно прием «Панкреатина» беременными женщинами, поскольку анемия и недостаток фолиевой кислоты способны нанести вред формированию плода.
Как правило, при назначении длительного курса лечения «Панкреатином», врач выписывает пациенту препараты железа, а также регулярно контролирует этот показатель при клиническом анализе крови.
Иными противопоказаниями к применению препарата являются:
«Панзинорм»: краткая информация о препарате
Активное действующее вещество в составе «Панзинорма» такое же. Форма выпуска препарата – полупрозрачные капсулы с гранулами панкреатина внутри. Благодаря кишечнорастворимой оболочке капсулы, лекарство благополучно минует желудок и попадает в тонкий кишечник, где начинает действовать.
Принимают капсулы во время еды, не разжевывают и запивают большим количеством воды. В том случае, если пациент не может проглотить капсулу (например, когда речь идет о маленьких детях), ее осторожно открывают и смешивают содержимое с фруктовым пюре.
В инструкции по применению указаны следующие показания к применению «Панзинорма»:
Как и у других препаратов этой группы, у «Панзинорма» существует ряд противопоказаний:
Список побочных действий, которые могут возникнуть после приема «Панзинорма» достаточно широк. Как правило, они возникают после самостоятельного приема неадекватно больших доз препарата:
Как правило, для того, чтобы справиться с побочными эффектами от приема «Панзинорма», достаточно прекратить прием препарата. Однако, лучше всего обратиться за медицинской консультацией, чтобы провести терапию и подобрать лекарство-аналог.
Разница между «Панкреатином» и «Панзинормом»
Ознакомившись с составом препаратов, их показаниями к применению и противопоказаниями, возникает логичны вопрос, чем же они различаются? И есть ли смысл покупать более дорогой «Панзинорм», если он ничем не отличается от «Панкреатина»?
Итак, попробуем сформулировать основные отличия данных препаратов:
Производитель и цена
«Панкреатин» выпускается предприятиями СНГ, стоимость его составляет порядка 50 рублей за 60 таблеток. «Панзинорм» изготавливает фармкомпания с мировым именем KRKA, и стоимость составляет уже около 200 рублей за 30 таблеток. Фактор цены может играть немаловажную роль, поскольку зачастую курс лечения ферментными препаратами растягивается на долгое время и прием «Панкреатина», а не дорогого зарубежного аналога поможет существенно сэкономить.
Состав
Здесь однозначно можно сказать, что «Панзинорм» гораздо лучше. В нем содержится больше активных веществ, помимо этого он обладает противовоспалительными и антиотечными свойствами, что немаловажно при воспалительных процессах в органах ЖКТ.
Кроме того, информацию о количестве активного действующего вещества, содержащегося в одной таблетке, всегда можно найти на упаковке «Панзинорма». В случае с «Панкреатином», эти данные отсутствуют, как правило, производитель указывает только диапазон значений. Но в общем, количество панкреатина в одной таблетке «Панзинорма» будет гораздо больше, чем в отечественном аналоге.
Форма выпуска
«Панкреатин» выпускается в форме таблеток, а «Панзинорм» бывает разных видов: капсулы, драже и таблетки, что дает пациенту возможность выбора оптимального варианта. Помимо этого считается, что наиболее эффективны ферментные препараты именно в форме капсул.
Побочные действия
Тем не менее, список побочных действий у «Панзинорма» немного шире, чем у «Панкреатина», причем побочные эффекты после приема последнего встречаются крайне редко.
Область применения
Область применения у этих препаратов также, хоть и пересекается, но не полностью. Показания к применению «Панзинорма» существенно шире, в первую очередь благодаря его свойствам бороться с воспалением и отеками.
В общем и целом можно сказать, что «Панзинорм», как более современное лекарственное средство, превосходит «Панкреатин». Благодаря форме выпуска и отличному составу, каждая капсула «Панзинорма» действует гораздо эффективнее таблеток «Панкреатина». Однако, не следует забывать про фактор доступности.
Стоимость «Панкреатина» значительно ниже, что может играть решающую роль, если речь идет о многолетней заместительной терапии недостаточности поджелудочной железы.
Нельзя забывать о том, что любой из этих препаратов не следует принимать без консультации с врачом. Разумеется, негативных последствий от приема одной таблетки панкреатина во время новогодних праздников, не будет. Но если речь идет о долгом лечении, то следует отнестись к своему здоровью с максимальной серьезностью.
У обоих препаратов существует ряд противопоказаний и возможных побочных эффектов, которые могут возникнуть при неконтролируемом приеме. Помимо этого, поступление ферментов извне у людей, не страдающих заболеваниями поджелудочной железы, может привести к тому, что она вовсе перестанет вырабатывать собственные ферменты.
Именно поэтому именно лечащий врач должен ответить на вопрос, что же лучше принимать, в каких дозах и в течении какого времени.
Ферментные препараты: что считать аналогами?
Препаратов для улучшения пищеварения множество, но выбрать оптимальный не так-то просто. Как же сделать осознанный выбор ферментного препарата на основе фактов, отбросив заблуждения?
Препаратов для улучшения пищеварения множество, но выбрать оптимальный не так-то просто. Эту группу лекарственных средств также называют ферментными препаратами, так как в их составе содержатся пищеварительные ферменты для лучшего переваривания пищи. Недостаток собственных ферментов может возникнуть при переедании, нерегулярном питании, употреблении слишком жирной и жареной пищи. Обычно действующее вещество таких препаратов – панкреатин.
Многие могут вспомнить, как еще их бабушки и родители принимали ферменты в виде таблеток розового цвета. Кажется, столько лет мы принимали эти таблетки, что, наверное, они подходят всем. Тем более их качество будто проверено временем и опытом близких людей.
Когда речь идет о простых вещах в нашем быту, действительно, многие старые вещи кажутся более крепкими и надежными. Однако когда мы рассматриваем такую важную область, как здоровье, медицина, здесь важны технологичные решения и научные открытия. Любая помощь организму становится все более аккуратной и точечной. Если прогресс не стоит на месте, зачем использовать устаревшие технологии? Сегодня же никто из нас не пользуется черно-белыми телевизорами.
Как же сделать осознанный выбор ферментного препарата на основе фактов, отбросив заблуждения?
Наш совет:
1. Для тяжести после еды необходимо хотя бы 10 000 единиц липазы извне. Именно поэтому особое внимание стоит уделить ее количеству в препарате.
Липаза – это один из видов пищеварительных ферментов, который переваривает жиры. На упаковке ферментных препаратов нередко можно увидеть цифру (например, 10 000 или 25 000), она обозначает количество единиц липазы. Однако не все препараты имеют одинаковое количество липазы, даже несмотря на одинаковое действующее вещество.
2. Однако содержание липазы не единственный критерий отличия.
В случае с ферментными препаратами ключевым отличием является форма выпуска. В ходе многолетней истории наука пришла к выводу, что форма таблетки не идеальна для выполнения задачи ферментного препарата: она не может следовать физиологическому пути пищи для максимально точного повторения естественного пищеварения.
Задача ферментного препарата – максимально точно повторять естественное пищеварение человека.
Внимание!
Ферментные препараты работают в кишечнике, а не в желудке, как принято думать.
Преимущества Креон ® :
Сравнение Панкреатина и Панзинорма
При нарушенном пищеварении показан прием ферментных препаратов, таких как Панкреатин или Панзинорм. Они близки по составу и оказываемому действию, но обладают некоторыми отличительными особенностями.
Зачем назначаются при заболеваниях поджелудочной железы
Активный состав медикаментов представлен панкреатином. Это компонент животного происхождения, получаемый путем переработки поджелудочных желез убойного скота. Он содержит несколько пищеварительных ферментов:
Они обеспечивают расщепление в кишечнике белков, пептидов, крахмала, гликогена, липидных соединений, сложных эфиров.
Средства на основе панкреатина необходимы при нарушениях работы поджелудочной железы. Они восполняют нехватку пищеварительных энзимов в организме, облегчают переваривание пищи, купируют симптомы заболевания.
В чем разница между препаратами
Панкреатин – средство отечественного производства. Изготавливается в таблетированной форме на основе панкреатических ферментов свиней и коров. Содержание активного компонента составляет 25 ЕД. Данные об активности отдельных ферментов могут варьироваться.
Дополнительное наполнение таблеток представлено:
Также есть разновидности препарата (Панкреатин 10000, Панкреатин форте) с повышенной активностью ферментов.
Панзинорм изготавливают в Словении. В качестве сырья используются свиные поджелудочные железы.
Формы выпуска лекарства:
В капсулах содержится 96,6–123,9 мг панкреатина. Это соответствует активности липазы 10000 ЕД, амилазы – не менее 7200 ЕД, трипсина и химотрипсина – не менее 400 ЕД. Активный ингредиент представлен в виде покрытых оболочкой гранул (пеллет). В качестве вспомогательных ингредиентов здесь используются сополимер, лаурилсульфат натрия, тальк, полисорбат 80, триэтилцитрат, сорбиновая кислота, симетикон, метилцеллюлоза, вода.
В таблетках содержание основного компонента составляет 269,12–279,44 мг (активность липазы 20000 ЕД, амилазы – 12000 ЕД, протеаз – 900 ЕД). Дополнительно в ядре присутствуют стеарат магния, кремниевый диоксид, кросповидон, МКЦ, моногидратная форма лактозы. В составе оболочки есть красители и ароматизаторы.
Срок годности у Панзинорма больше, стоит он дороже.
Как действуют на организм
Действие препаратов обеспечивается за счет восполнения недостатка ферментов, в норме выделяемых поджелудочной железой для обеспечения полноценного пищеварения.
Ферменты активизируются в кишечнике. Они полностью физиологичны, являются естественными катализаторами, обеспечивающими переработку компонентов пищи. Это белковые соединения. Со временем они расщепляются, непереваренные остатки выводятся через прямую кишку.
Прием полиферментных препаратов позволяет:
Лекарства не воздействуют на активность желудка, печени, желчевыводящей системы, кишечную перистальтику. Влияния на фертильность не оказывают.
Что лучше: Панкреатин или Панзинорм?
Данные средства являются аналогами. Они схожи по составу, механизму действия, у них общие показания и ограничения к применению. Панзинорм имеет несколько лекарственных разновидностей. Прием капсул более предпочтителен: их легче глотать, действуют они быстрее.
Однозначно утверждать, что какое-либо из лекарств работает лучше, нельзя. Их эффективность зависит от вида патологии и индивидуальных реакций организма. Чтобы сделать правильный выбор, нужно обратиться за помощью к специалисту. Возможна замена одного препарата другим. Совместно их не применяют.
Показания к применению
Средства показаны при пищеварительных расстройствах различной этиологии, в том числе вследствие:
Показаниями для назначения могут быть:
Также их принимают при необходимости дегазации кишечного тракта перед выполнением аппаратного обследования.
Способ применения и дозировка
Оба препарата следует применять по назначению врача. Допускается самостоятельное их употребление для облегчения пищеварения, устранения диспепсии.
Средства принимают одновременно с пищей или сразу по окончании ее приема. Таблетки и капсулы лучше проглатывать целиком, запивая большим объемом воды. При затрудненном глотании содержимое капсул можно извлечь и принять с кислым напитком или фруктовым пюре, не разжевывая пеллеты.
Дозировки определяются врачом в индивидуальном порядке. При этом учитываются вид и тяжесть патологии, возраст пациента, особенности его рациона, достигнутый эффект. Стандартная коррекционная доза – 1-2 таблетки или капсулы 3-6 раз в сутки. При тяжелой панкреатической недостаточности суточная дозировка для взрослых составляет 400 тыс. ЕД (в пересчете на липазу).
Для устранения временной диспепсии средства можно принимать периодически по мере надобности. При ферментной недостаточности показано курсовое лечение. При заместительной терапии прием осуществляется на постоянной основе, нередко в течение многих лет, а иногда – пожизненно.
Особые указания
Не допускается смешивание содержимого капсул с горячими продуктам и щелочными напитками. Полученную смесь употребляют незамедлительно.
Во время лечения необходимо употреблять достаточное количество жидкости.
Беременность и лактация
В эти периоды препараты назначаются при крайней необходимости.
Детский возраст
Панкреатин показан для лечения детей старше 6 лет, но при необходимости может назначаться в более раннем возрасте. Рекомендуемые дозы для детей:
Подростки старше 14 лет употребляют такие же дозировки, как и взрослые.
Суточная дозировка Панзинорма для детей до 1,5 лет составляет 50 000 ЕД, старше 1,5 лет – 100 000 ЕД. Лечение начинают с минимальной дозы, повышение дозировки должно быть постепенным.
Пожилой возраст
Коррекция дозы не требуется.
Побочные действия Панкреатина и Панзинорма
Препараты характеризуются хорошей переносимостью. Иногда возникают нежелательные реакции в виде:
При употреблении средних дозировок вероятность развития побочной симптоматики не превышает 1%. Продолжительный прием больших доз может вызвать фиброзирующую колонопатию, повышенное содержание мочевой кислоты в моче или плазме.
Противопоказания к применению Панкреатина и Панзинорма
Средства не назначаются:
Осторожность требуется при наличии почечной недостаточности, гиперурикемии.
Влияние на управление транспортным средством
Влияния на сосредоточение и быстроту реакций не оказывают.
Взаимодействие с другими препаратами
При приеме антацидов, изготовленных на основе карбоната кальция или гидроксида магния, возможно снижение ферментативной активности рассматриваемых средств. Под действием панкреатина ухудшается всасываемость фолатов и ионов железа, снижается эффективность Миглитола, Акарбозы, Аспирина, тромболитиков.
Совместимость с алкоголем
Во время лечения прием алкогольной продукции и пероральных лекарств с этанолом противопоказан.
Передозировка
При передозировке возможно появление тошноты, болей в животе, диареи, урикозурии, гиперурикемии. У детей возможно раздражение возле анального отверстия. Прием ферментов следует приостановить. Показано обильное питье, лечение зависит от имеющихся симптомов.
Условия отпуска из аптек
Рецепт не требуется.
Условия хранения
Беречь от детей. Не допускать действия повышенной влажности и нагревания выше +25°С.
Срок годности
Панкреатин годен в течение 2 лет. Срок годности Панзинорма составляет 3 года.
Аналоги
Аналогичным действием обладают:
При необходимости их можно заменить комбинированными препаратами, такими как Фестал, Дигестал, Нормоэнзим, Биофесталь и др.
Цена препарата
Средняя цена Панкреатина 25 ЕД составляет 42 руб. за 60 таблеток. Минимальная стоимость Панзинорм 10 000 – 133 руб. за 21 капсулу.
Отзывы
Калиниченко В. А., гастроэнтеролог, Москва
Панзинорм и Панкреатин – качественные ферментные препараты, широко применяемые в гастроэнтерологии и терапевтической практике. Они эффективны, безопасны, требуют индивидуального дозирования.
Марина, 28 лет, Кострома
У мужа синдром раздраженной кишки. Панкреатин ему не подошел, его заменили Панзинормом. Состояние улучшилось, но лечение нужно продолжать.
Иван, 52 года, Пемза
Панкреатин не раз выручал меня во время праздничных застолий. Стоит он копейки, а работает хуже Мезима или других дорогих таблеток.
Консервативное лечение хронического панкреатита в амбулаторных условиях
Хронический панкреатит объединяет гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся структурными (морфологическими) и/или функциональными изменениями, несмотря на прекращение воздействия этиологического фактора, с дальнейшим прогрессированием поражения
Хронический панкреатит объединяет гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся структурными (морфологическими) и/или функциональными изменениями, несмотря на прекращение воздействия этиологического фактора, с дальнейшим прогрессированием поражения поджелудочной железы и развитием экзокринной и/или эндокринной недостаточности. Морфологическим субстратом хронического панкреатита являются различной степени отек, воспаление и очаговые некрозы ацинарной ткани, развивающиеся на фоне стриктур по ходу панкреатических протоков, белковых пробок и кальцинатов в мелких протоках; псевдокисты, возникающие в период атаки острого панкреатита. Все это приводит к нарушению тока панкреатического сока, внутрипротоковой гипертензии, прогрессированию некроза ацинарной ткани с последующей атрофией ацинусов; интралобулярному и перилобулярному фиброзу поджелудочной железы. При потере 90% функционирующей паренхимы развивается панкреатическая недостаточность, обусловленная синдромом нарушенного переваривания пищи (maldigestion).
На поздних стадиях болезни при очевидной экзокринной недостаточности поджелудочной железы или развитии сахарного диабета диагностика хронического панкреатита не вызывает серьезных затруднений; определенные препятствия возникают на ранних стадиях болезни, когда превалируют функциональные изменения, проявляющиеся наиболее отчетливо в период действия этиологического фактора. Диагностика хронического панкреатита основывается на изучении факторов риска его развития, уточнении возможных этиологических факторов, оценке клинической картины заболевания. Нередко диагноз хронического панкреатита формируется после длительного наблюдения за больным, у которого имеются клинические признаки, позволяющие предположить наличие хронического панкреатита.
В качестве этиологических факторов хронического панкреатита наиболее часто выступают 2 основные причины — алкоголизм и желчнокаменная болезнь, причем 60–70% всех случаев хронического панкреатита обусловлены систематическим, длительным (6–18 лет) приемом алкоголя в дозе более 150 г в день до развития явных признаков заболевания (табл. 1). Частота выявления хронического панкреатита при аутопсии у интенсивно пьющих людей достигает 45–50%. Высокобелковая диета, курение усугубляют повреждающее действие алкоголя. Алкогользависимый панкреатит развивается преимущественно у мужчин и наиболее часто приходится на возраст 35–45 лет. Проведенный ретроспективный анализ историй болезни и последующее проспективное наблюдение за 372 больными позволили оценить течение хронического панкреатита при идиопатическом и алкогольном панкреатитах в зависимости от доз потребляемого алкоголя (менее 50 г/сут и более 50 г/сут) [1]. Показано, что в группе пациентов с алкогольным панкреатитом превалируют абдоминальные боли в начале заболевания. У больных из этой группы чаще развивались осложнения хронического панкреатита: фистулы, псевдокисты, абсцессы, обструктивная желтуха. Отмечено, что у пациентов с дебютом проявлений хронического панкреатита в возрасте старше 35 лет употребление алкоголя даже в небольших дозах (менее 50 г в день) приводит к раннему развитию заболевания, характеризующегося более частыми и интенсивными болями в животе, кальцификацией поджелудочной железы и наличием осложнений. Прием больших количеств алкоголя (50 и более граммов в день) ускоряет формирование кальцифицирующего панкреатита и повышает частоту фатального исхода при хроническом панкреатите.
Хронический панкреатит, развивающийся при желчнокаменной болезни (ЖКБ), холедохолитиазе, чаще встречается у женщин в возрасте 50–60 лет. Как правило, такие больные демонстрируют признаки метаболического синдрома: ожирение, гиперлипидемию, склонность к артериальной гипертензии, ИБС, нарушение толерантности углеводов, гиперурикемию и/или гиперурикозурию и т. д. У части пациентов с хроническим панкреатитом не удается уточнить этиологию заболевания — такой панкреатит относят к группе идиопатического панкреатита.
В зависимости от морфологических изменений в поджелудочной железе выделяют следующие формы хронического панкреатита (1989): кальцифицирующий, обструктивный, фиброзно-индуративный панкреатит, а также кисты и псевдокисты поджелудочной железы. Группу кальцифицирующих панкреатитов представляют алкогольный панкреатит, панкреатит, развивающийся при воздействии органических растворителей, некоторых химических соединений, лекарств, а также панкреатиты, начавшиеся вследствие гиперлипидемии, гиперкальциемии при гиперпаратиреозе, хронических вирусных инфекций (в том числе при хронической HCV- и HBV-инфекции), врожденных изменений протоков поджелудочной железы (удвоение панкреатического протока — pancreas divisum). Наследственный панкреатит с аутосомно-доминантным типом наследования с неполной пенетрацией также относится к группе кальцифицирующего панкреатита и развивается у детей 10–12 лет или в возрасте 30–40 лет. Он неотличим от обычных форм панкреатита, сопровождается рецидивирующими атаками абдоминальной боли, через 8–10 лет у 20% больных присоединяется сахарный диабет и у 15–20% пациентов — выраженная стеаторея. Отсутствие других этиологических факторов и указание на случаи панкреатита в семье делают обоснованным подозрение на наследственную форму хронического панкреатита.
Хронический обструктивный панкреатит развивается при обструкции главного панкреатического протока опухолью поджелудочной железы, воспалении дуоденального сосочка или его стенозе, дуодените вследствие болезни Крона, закрытой травме живота и хирургических операциях в пилородуоденальной зоне, наличии псевдокист поджелудочной железы, врожденной аномалии (pancreas divisum). Желчнокаменная болезнь и холедохолитиаз, дисфункция сфинктера Одди билиарного и панкреатического типов являются основными причинами формирования хронического обструктивного панкреатита.
Уточнение этиологического фактора в развитии хронического панкреатита позволяет более эффективно проводить профилактику и лечение, чем и обусловлено появление следующей классификации хронического панкреатита по этиологическому принципу, с учетом морфологического варианта:
Клинические признаки хронического панкреатита наиболее ярко представлены в период обострения (табл. 2).
 |
| Клинические признаки хронического панкреатита |
Нередко развитию болевой формы хронического панкреатита предшествует безболевая, латентная стадия различной продолжительности, маскирующаяся дискомфортом в эпигастрии, метеоризмом, неустойчивым стулом со склонностью к диарее с наличием непереваренной клетчатки в стуле или стеатореей. Повторные атаки болевой формы хронического панкреатита формируют панкреатическую недостаточность с преимущественным поражением экзокринной или эндокринной функций с развитием сахарного диабета 2 типа.
Болевой синдром — наиболее постоянный признак острого и хронического панкреатита — отмечается в 70–80% случаев и имеет типичные признаки: локализацию в эпигастрии, «опоясывающий» характер с иррадиацией в спину, провоцирующийся и быстро усиливающийся после приема пищи; боли облегчаются в положении сидя с наклоном вперед. Часто сопровождаются тошнотой, рвотой, лихорадкой. У 3–6% больных атаки болевого синдрома могут продолжаться несколько дней; у 70–90% эпизоды болевого синдрома перемежаются безболевым периодом. У части пациентов эквивалентом болей в эпигастрии могут быть боли в спине, иногда сопоставимые с интенсивностью болей в животе. В генезе болевого абдоминального синдрома при хроническом панкреатите основное внимание уделяется внутрипротоковой гипертензии за счет сохраняющейся секреции панкреатических ферментов воспаленной железой в условиях обструкции главных или мелких протоков. Другие факторы — воспаление внутрипанкреатических нервных стволов, перипанкреатическое воспаление с вовлечением двенадцатиперстной кишки, ретроперитонеального пространства, стенозом дистального отдела общего желчного протока — также играют определенную роль в развитии болевого синдрома. У 15% пациентов отмечается безболевая форма заболевания, проявляющаяся у 1/3 больных стеатореей, чаще всего это бывает при хроническом кальцифицирующем панкреатите алкогольной этиологии. Эндокринная функция наиболее чувствительна к воспалительному процессу при хроническом панкреатите и проявляется у 2/3 пациентов нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом. В большинстве случаев страдают обе — и экзокринная, и эндокринная — функции, признаки панкреатической недостаточности развиваются при потере 80–90% функционирующей паренхимы поджелудочной железы. В ряде случаев прогрессирующее снижение экзокринной функции приводит к снижению и даже полному исчезновению болевого синдрома.
Данные об эффекте абстиненции на течение алкогольного панкреатита противоречивы: у части пациентов отказ от алкоголя приводит к уменьшению выраженности и частоты болевых атак, признаков экзо- и эндокринной недостаточности, у других отмечается усиление болей через 12–24 ч абстиненции. Течение хронического панкреатита может быть непредсказуемым — прогрессирующим, несмотря на строгую абстиненцию, и довольно стабильным, независимо от того, что прием алкоголя продолжается. В одном наблюдении у 45% пациентов, злоупотребляющих алкоголем, не было клинических симптомов панкреатита, но имелись признаки хронического панкреатита при аутопсии.
Тошнота, рвота, анорексия и потеря массы тела часто отмечаются при хроническом панкреатите. Одной из основных причин снижения веса является уменьшение каллоража принимаемой пищи из-за усиления болей в животе, а также развивающийся синдром нарушенного всасывания вследствие maldigestion и некомпенсированный сахарный диабет. В течении хронического панкреатита синдром нарушенного всасывания с диареей и стеатореей развивается относительно поздно, как правило, на фоне менее 20% функционирующей ацинарной ткани. У части пациентов синдром нарушенного всасывания может протекать с оформленным стулом, что объясняется хорошей всасываемостью воды неизмененной слизистой тонкого кишечника и малым количеством воды в кале. Иногда пациенты отмечают жирные пятна на поверхности воды в унитазе, «жирный», блестящий кал, трудно смываемый со стенок унитаза, что обычно свидетельствует о панкреатической стеаторее. Абсорбция жирорастворимых витаминов A, D, E, K страдает мало, значительный дефицит их редко выявляется при панкреатической недостаточности.
Хотя нарушение толерантности глюкозы случается часто и при хроническом панкреатите проявляется рано, клинически очевидный сахарный диабет встречается относительно поздно. У большинства пациентов диагноз хронического панкреатита устанавливается задолго до развития гипергликемии, однако у части из них, страдающих безболевой формой панкреатита, сахарный диабет может быть первой и единственной манифестацией заболевания. Особенностью течения сахарного диабета при хроническом панкреатите следует считать редкое развитие кетоацидоза, диабетической нефропатии и хорошую переносимость уровня гипергликемии до 200 мг/дл, однако при длительном течении диабета ретинопатия и полинейропатия встречаются с одинаковой для разных вариантов диабета частотой.
Другие клинические проявления хронического панкреатита включают желтуху, обусловленную сдавлением общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы, асцит или плевральный выпот в связи с подтеканием панкреатического секрета из разрушенных протоков; псевдокисты. Редко встречаются атипичные варианты хронического панкреатита с развитием липонекрозов подкожной клетчатки или «химического» полиартрита мелких суставов кистей.
Уровень смертности при хроническом панкреатите достигает 50% при 20–25-летнем сроке заболевания. 15–20% пациентов погибают от осложнений, связанных с обострениями панкреатита, другие варианты смерти обусловлены травмой, нарушением питания, инфекцией, курением, которые часто отмечаются у больных хроническим панкреатитом.
Осложнения хронического панкреатита включают синдром нарушенного всасывания, сахарный диабет, псевдокисты, тромбоз портальной или селезеночной вены, стеноз привратника, обструкцию общего желчного протока и опухоль. Аденокарцинома поджелудочной железы развивается в 4% случаев у лиц с более чем 20-летним анамнезом хронического панкреатита.
Диагностика хронического панкреатита достаточно сложна и базируется на 3 основных признаках: характерном анамнезе (болевые приступы, злоупотребление алкоголем), наличии экзокринной и/или эндокринной недостаточности и выявлении структурных изменений поджелудочной железы.
Уровень амилазы, липазы сыворотки чаще остается нормальным или сниженным в период атаки панкреатита, что объясняется уменьшением числа ацинарных клеток, продуцирующих эти ферменты. При сочетании алкогольного панкреатита с алкогольной болезнью печени могут быть выявлены нарушенные функциональные печеночные тесты. В 5–10% случаев хронического панкреатита имеются признаки компрессии внутрипанкреатической части желчного протока, обусловленные отеком или фиброзом головки поджелудочной железы, что сопровождается желтухой, повышением уровня прямого билирубина и щелочной фосфатазы сыворотки.
Нарушение толерантности глюкозы развивается у 2/3 пациентов, сахарный диабет — у 30% больных хроническим панкреатитом.
Экзокринная недостаточность становится явной и легко обнаруживается при развитии синдрома нарушенного всасывания, при котором жир в кале можно определить качественным (окраска по Судану) или количественным методом. Секреторная недостаточность на более ранних этапах выявляется с помощью панкреатических функциональных тестов.
В последние годы в клиническую практику для диагностики хронического панкреатита внедряется иммуноферментный метод определения эластазы-1 в сыворотке крови и кале больных, позволяющий оценить внешнесекреторную функцию поджелудочной железы [4].
Инструментальные данные для подтверждения предположения о наличии хронического панкреатита можно считать довольно информативными. Используются ультразвуковое исследование органов брюшной полости; эндоскопическое ультразвуковое исследование, спиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография поджелудочной железы. ЭРХПГ позволяет выявить стеноз протока, локализацию обструкции, структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки, однако при этом имеется высокий риск развития острого панкреатита [5, 6].
Целью лечения хронического панкреатита можно считать решение нескольких задач: исключение провоцирующих факторов (алкоголь, лекарства, обструкция); облегчение боли; коррекция экзо- и эндокринной недостаточности; лечение сопутствующих расстройств. Основными целями консервативного лечения являются прекращение или замедление прогрессирования хронического панкреатита и борьба с его осложнениями. В зависимости от степени выраженности болевого абдоминального синдрома, используется поэтапное лечение хронического панкреатита, включающее следующие составляющие (модификация Ihse et al.,1993).
При слабом болевом синдроме успеха можно достичь благодаря строгой диете, дробному (каждые 3 ч) приему пищи и ограничению жира до 60 г в день, что способствует снижению панкреатической секреции при низкокалорийной диете. Учитывая тот факт, что основной причиной боли является внутрипротоковая гипертензия, целесообразно использовать лекарства, блокирующие стимулированную панкреатическую секрецию. В норме высвобождение холецистокинина — основного стимулятора экзогенной функции поджелудочной железы — регулируется холецистокинин-релизинг пептидом в проксимальном отделе тонкой кишки, который чувствителен к трипсину и активен в просвете кишки. Назначением панкреатических ферментов (мезим форте, панкреатина, панзинорма, панцитрата ликреазы) обеспечивается значительное облегчение болевого синдрома у части больных за счет включения механизма обратной связи: повышение уровня протеаз в просвете двенадцатиперстной кишки снижает высвобождение и синтез гастроинтестинальных гормонов (холецистокинина), что приводит к снижению стимуляции экзокринной функции поджелудочной железы, уменьшению внутрипротокового и тканевого давления и облегчению боли [7, 8].
Следует помнить о возможности инактивации экзогенных пищеварительных ферментов кислотой желудка и панкреатическими протеазами. Для предотвращения данного эффекта широко используется комбинация ферментов (панкреатин, креон, мезим, панзинорм, фестал, пензитал, энзистал) с H2-гистаминоблокаторами (фамотидин, ранитидин, циметидин, низатидин). Дозы ферментных препаратов для купирования боли должны быть адекватны; в плацебо-контролируемом двойным слепым методом исследовании панкреолипаза в дозе 6 таблеток 4 раза в день в течение 1 мес значительно снижала боль у 75% больных с умеренным и выраженным панкреатитом. Панкреатические ферменты в капсулированной форме, содержащей кислотоустойчивые мини-микросферы (креон), являются в настоящее время препаратами первого выбора в лечении абдоминальной боли в экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Микрогранулированные лекарственные формы (креон 10000 или 25000) характеризуются быстрым (через 45 мин) высвобождением более 90% ферментов при pH дуоденального и тонкокишечного содержимого 5,5 и выше. При очень низких значениях pH в желудочно-кишечном тракте используется адъювантная терапия H2-антагонистами или ингибиторами протонной помпы (ланзопразол, омепразол, пантопразол, рабепрозол). Кроме того, показано, что ферментозаместительная терапия улучшает транзит пищи по желудочно-кишечному тракту, воздействуя на моторную функцию ЖКТ и способствуя тем самым снижению нарушений всасывания. Ферменты поджелудочной железы назначают во всех случаях хронического панкреатита для коррекции экзокринной функции поджелудочной железы. Прием этих препаратов уменьшает растяжение кишечника и диарею, обусловленную нарушением всасывания жиров, в связи с чем уменьшаются боли. Ферментные препараты снижают интенсивность болей при хроническом панкреатите средней тяжести, особенно у женщин с обструктивным панкреатитом; на фоне pancreas divisum. У мужчин с алкогольным кальцифицирующим панкреатитом эти препараты значительно менее эффективны. Для купирования стеатореи при хроническом панкреатите показаны препараты с высоким содержанием липазы, покрытые оболочкой; для купирования болей — препараты с высоким содержанием протеаз без оболочки.
При отсутствии эффекта ферментнозаместительной терапии в сочетании с H2-гистаминоблокаторами необходимо назначение анальгетиков, с этой целью могут использоваться также парацетамол (далерон, проходол, эффералган), нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак (апо-дикло, вольтарен, диклофенак, ортофен), ибупрофен (апо-ибупрофен, ибупрофен, ибуфен, солпафлекс), пироксикам (пироксикам, пироксифер, фельден, эразон), целекоксиб (целебрекс), лорноксикам (ксефокам), мелоксикам (мелоксикам, мовалис), нимесулид (месулид, найз, никулид), напроксен (апо-напроксен, налгезин, напроксен). Для купирования болевого синдрома при хроническом панкреатите назначают октреотид (сандостатин). Являясь мощным ингибитором нейроэндокринных гормонов желудочно-кишечного тракта, сандостатин угнетает экзогенностимулированную и эндогенностимулированную экзокринную секрецию поджелудочной железы путем прямого действия на экзокринную ткань и снижает высвобождение секретина и холецистокинина. В многоцентровом исследовании сандостатин в дозе 200 мкг подкожно 3 раза в день в течение 4 нед уменьшал выраженность болевого синдрома у 65% пациентов с хроническим панкреатитом. Препарат также эффективен в лечении псевдокист, панкреатического асцита и плеврита. Мы используем небольшие дозы: 50–100 мкг подкожно 2 раза в день в течение 1 нед для лечения болевой формы хронического панкреатита.
При сохранении болевого синдрома необходимо провести ЭРПХГ для морфологического уточнения характера поражения протоков, исключения дисфункции сфинктера Одди. В этом случае обсуждается возможность использования инвазивных методов лечения: эндоскопического дренирования и шунтирования, блокады солнечного сплетения стероидами, панкреатикоеюностомия и панкреатическая резекция.
Наибольшие трудности связаны с лечением дисфункции сфинктера Одди, одной из причин развития хронического панкреатита, трудной для диагностики. При дисфункции сфинктера Одди отмечается повышенная чувствительность стенки панкреатического и желчного протоков к изменениям объема и давления. Необходимо исключить лекарственные препараты, обладающие холеретическим действием (желчные кислоты, в том числе в составе ферментных препаратов — фестал, энзистал и т. д.; отвары желчегонных трав, синтетические желчегонные средства). Для снятия спазма гладкой мускулатуры сфинктеров Одди и пузырного протока используются нитраты: нитроглицерин — для быстрого купирования болей, нитросорбит — для курсового лечения (под контролем переносимости препаратов).
Миотропные спазмолитики (бендазол, бенциклан, дротаверин, мебеверин, папаверин) снижают тонус и двигательную активность гладкой мускулатуры. Основными представителями данной группы являются папаверин, дротаверин (но-шпа, но-шпа форте, веро-дротаверин, спазмол, спаковин), бенциклан (галидор).
Наиболее эффективным миотропным спазмолитиком является дюспаталин (мебеверин) — мышечнотропный, антиспастический препарат, оказывающий прямое действие на гладкую мускулатуру. Избирательно действуя в отношении сфинктера Одди, он оказывается в 20–40 раз эффективнее папаверина в том, что касается способности релаксировать сфинктер Одди.
Важно то, что дюспаталин не влияет на холинергическую систему и поэтому не вызывает таких побочных эффектов, как сухость во рту, нарушение зрения, тахикардия, задержка мочи, запор и слабость. Он активно метаболизируется при прохождении через печень, все метаболиты быстро выводятся с мочой. Полная экскреция препарата происходит в течение 24 ч после приема однократной дозы, в результате он не накапливается в организме, даже пожилым пациентам не требуется коррекция дозы. Дюспаталин назначают по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день, лучше принимать его за 20 мин до еды.
Другим миотропным спазмолитиком, обладающим селективными свойствами, является гимекромон (одестон) — фенольное производное кумарина, не имеющее свойств антикоагулянтов и оказывающее выраженное спазмолитическое и желчегонное действие. Гимекромон — синтетический аналог умбеллиферона, обнаруженного в плодах аниса и фенхеля, которые применялись как спазмолитические средства. Препарат обеспечивает тот или иной эффект в зависимости от особенностей его действия на различных уровнях билиарного тракта. Одестон вызывает дилатацию желчного пузыря, снижает внутрипротоковое давление и, таким образом, является антагонистом холецистокинина. На уровне сфинктера Одди он действует синергично с холецистокинином, снижает базальное давление и увеличивает длительность открытия сфинктера Одди, увеличивая тем самым пассаж желчи по желчным путям. Будучи высокоселективным спазмолитиком, одестон обладает также желчегонными свойствами. Холеретический его эффект обусловлен ускорением и увеличением поступления желчи в тонкую кишку. Увеличение поступления желчи в просвет двенадцатиперстной кишки способствует улучшению процессов пищеварения, активизации кишечной перистальтики и нормализации стула.
Одестон назначают по 400 мг (2 таблетки) 3 раза в день за 30 мин до приема пищи, что обеспечивает относительно постоянную концентрацию препарата в сыворотке, превышающую 1,0 мкг/мл. Продолжительность лечения индивидуальная — от 1 до 3 нед. Одестон малотоксичен, переносимость его обычно хорошая.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии дисфункции сфинктера Одди и наличии данных о его стенозе восстановление проходимости сфинктера Одди проводят оперативным путем (сфинктеротомия).
Заместительная терапия экзокринной панкреатической недостаточности в исходе хронического панкреатита проводится при наличии стеатореи более 15 г жира в сутки, прогрессирующей потере массы тела и диспепсических нарушениях. Разовая доза ферментов должна содержать не менее 20 000–40 000 ед липазы, поэтому его назначают по 2–4 капсулы при основных приемах пищи и по 1–2 капсулы при дополнительных приемах небольшого количества пищи. При клинически выраженной панкреатической недостаточности часто не удается устранить стеаторею полностью. Увеличение массы тела, нормализация стула, снижение метеоризма свидетельствуют об адекватности подобранной дозы пищеварительных ферментов. Неэффективность заместительной терапии требует исключения других причин синдрома нарушенного всасывания — болезни Крона, целиакии, тиреотоксикоза. С целью коррекции питательной недостаточности назначают среднецепочечные триглицериды (трисорбон) и жирорастворимые витамины A, D, E, K.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Т. Н. Лопаткина, кандидат медицинских наук, доцент
ММА им. И. М. Сеченова, Москва