Макулопапулезная сыпь что это за болезнь

Экзантема: причины, симптомы и лечение

Сыпь — это повреждения кожи, которые появляются после приема различных лекарств, как общего, так и местного применения. Такие изменения также могут быть вызваны инфекционными заболеваниями. Повреждения кожи могут принимать различные формы, в зависимости от того, какие факторы их вызывают и каково общее состояние здоровья пациента. Как можно диагностировать и лечить сыпь?

Экзантема — причины

Точный механизм лекарственного поражения кожи не полностью известен. Одной из теорий, объясняющих это явление, является так называемая теория Гаптена. По ее словам, для того, чтобы иммунный ответ организма происходил после приема лекарства, необходимо, чтобы лекарство сочеталось с носителями, то есть белками, содержащимися в тканях или крови.
В дополнение к лекарственной сыпи, мы можем говорить о сыпи, которая вызвана инфекционными заболеваниями. Этот тип поражений кожи чаще всего появляется у детей, обычно при таких заболеваниях, как скарлатина и корь. У взрослых причиной появления инфекционной сыпи является, например, сифилис.

Женщины более подвержены сыпи, чем мужчины. Кроме того, больше случаев поражения кожи были зарегистрированы у пожилых людей. Подсчитано, что кожная аллергия после применения лекарств встречается примерно у 2,2% пациентов, принимающих какие-либо лекарства.

Риск сыпи увеличивается за счет таких факторов, как:

В зависимости от того, какую форму принимает сыпь, различают несколько типов.

Наиболее распространенными формами являются:

Макулярная сыпь характеризуется появлением на коже поражений в виде красных пятен. Этот тип поражения кожи часто вызывается приемом антибиотиков, диуретиков, нестероидных противовоспалительных препаратов или противоэпилептических препаратов. В ходе фолликулярной сыпи на коже появляются пузырьки и папулы, тогда как последний тип сыпи представляет собой сочетание пятен и папул.

Экзантема — симптомы

Индуцированные лекарствами поражения кожи могут принимать разные формы у разных пациентов. Сыпь может возникнуть в разных областях тела. Изменения обычно происходят симметрично с обеих сторон тела. В случае лекарственной сыпи кожные высыпания часто располагаются вокруг рук и туловища. Важно, чтобы изменения постепенно распространялись и занимали все большие и большие участки тела. Повреждения кожи, связанные с инфекционной сыпью, обычно появляются сначала вокруг головы и ушей, а затем распространяются на нижнюю часть тела.

Характерные изменения для сыпи включают в себя:

Изменения обычно сопровождаются зудом, а иногда и шелушением кожи. Кожные повреждения, вызванные лекарственными препаратами, иногда связаны с общими заболеваниями, которые включают общую слабость, бронхоспазм, лихорадку и головные боли. В некоторых случаях возникают жалобы, связанные с внутренними органами. Наиболее распространенными осложнениями являются гепатит, миокардит, нефрит и альбуминурия.

Экзантема — лечение

При лечении сыпи очень важно определить ее причину. Необходимо диагностировать, является ли сыпь лекарственной или она возникает в ходе инфекционного заболевания, потому что только тогда возможно эффективное лечение. Если сыпь вызвана каким-то лекарством, основой лечения является прекращение приема этого лекарства. Если симптомы, связанные с сыпью, такие как зуд, очень обременительны для пациента, рекомендуется принимать антигистаминные препараты, которые уменьшают дискомфорт. В случае, если сыпь вызвана инфекцией, вы должны начать с лечения инфекционного заболевания. В этом случае пациенту часто дают антибиотики или другие антибактериальные и противовирусные препараты.

Симптомы сыпи не следует недооценивать, так как это может привести к серьезным осложнениям. В большинстве случаев сыпь мягкая, но иногда ее течение носит острый характер и может привести к токсическому эпидермальному невролизу, который представляет серьезную угрозу для жизни пациента. Подсчитано, что в 0,32-1 процента лекарственная аллергическая реакция приводит к смерти пациента.

Источник

Как отличить аллергическую сыпь от инфекционной

Кожа является самым большим органом человека и самым чувствительным к изменениям в организме. При сбоях в работе внутренних органов или при неблагоприятном воздействии на организм кожа реагирует высыпаниями. Относиться к такому симптому надо серьезно. Следует, не откладывая посетить врача.

Важно узнать, имеет ли сыпь инфекционную или аллергическую природу. То и другое требует своевременного лечения, а иногда и изоляции больного, если болезнь заразна. Наша клиника предлагает услуги опытных специалистов, а также достаточную базу для современных, точных лабораторных и диагностических исследований.

Виды аллергической сыпи

Аллергическая реакция появляется на попадание в организм какого-либо внешнего или внутреннего аллергена. Обычно выражается в виде высыпаний и зуда. Организм человека бросает все силы на нейтрализацию аллергена. Сосуды расширяются, кожа краснеет и воспаляется, появляется отек. Надо немедленно вызывать скорую помощь.

Иногда аллергия протекает в более легкой форме. Основные виды аллергических высыпаний:

Есть еще токсикодермия, нейродермит, синдром Лейелла и так далее. Опытный врач-дерматолог или аллерголог помогут определить диагноз и назначить соответствующее лечение.

Сыпь при инфекционных заболеваниях

Сыпь при инфекционных заболеваниях сопровождается увеличением лимфоузлов, слабостью, утомляемостью, тошнотой и диареей, высокой температурой. Форма и локализация высыпаний зависит от вида инфекции, вызвавшей эту сыпь.

Болезни, сопровождающиеся кожными высыпаниями:

Есть много других инфекционных заболеваний с сыпью на теле. Среди них менингит, мононуклеоз, пневмония. Протекает болезнь с явными симптомами общей интоксикации организма.

Главные отличия аллергической и инфекционной сыпи

При внешней схожести аллергическая сыпь и инфекционная имеют свои особенности.

Аллергическая сыпь появляется на лице и руках, редко по всему телу. Инфекционная – на любой поверхности тела.

Сыпь при аллергии возникает внезапно, когда попадает аллерген. Инфекционная сыпь появляется поэтапно, сначала в одном, потом в другом месте.

У аллергических высыпаний нет четкой формы, края размыты. Инфекционная сыпь чаще имеет четкие формы.

Инфекционная сыпь, как правило, проявится, спустя время и у кого-то из членов семьи, так как она заразна. Аллергия не заразна.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Источник

Кожные проблемы при коронавирусе

В первую очередь при коронавирусе поражаются органы дыхания. Зафиксировано немало случаев проявления других симптомов, а именно кожная сыпь. Именно поэтому в лечении вируса задействуются дерматологи.

Кожные симптомы при ковиде

Пока не имеется точных суммированных сведений о дерматологических заболеваниях при ковиде со всех стран. Но получены данные из Америки, Китая, Англии и Испании, где исследования осуществлялись в медицинских центрах, в которых находились зараженные вирусом. Специалисты описали около 400 случаев коронавируса, сопровождающегося кожными симптомами.

Исследования в Китае показали, что кожная сыпь редко появляется при вирусе. Из 1000 человек только у 3 человек были обнаружены кожные проблемы.

Сыпь на коже была замечена у больных, наблюдающихся в отделениях интенсивного лечения и это не удивительно: они находятся под пристальным наблюдением докторов.

На сегодняшний день имеется онлайн-реестр, где собирается информация со всех стран мира о кожных высыпаниях при коронавирусе. Главная цель такого ресурса состоит в качественном и оперативном сборе медицинских данных, которые могут быть полезны при лечении болезни.

Проявление кожной сыпи

Случаи кожных проблем засвидетельствованы только в наблюдательных исследованиях, поэтому нельзя со 100% уверенностью заявлять, что они являются симптомами ковида. Кожная сыпь может появиться как реакция на лекарственные препараты. Но все же ВОЗ отнес высыпания на коже к списку симптомов вирусной инфекции.

О распространенности сыпи также еще ничего непонятно. Если в Китае проблемы с кожей отмечаются у 0,3% пациентов, то в Италии это значение составляет 21%. Кожная сыпь также может появляться при многих других заболеваниях, таких как ветряная оспа, корь и герпес.

Виды сыпи

Недавно в British Journal of Dermatology появилась статья, в которой испанские ученые описывали дерматологические проблемы, проявляемые при коронавирусе. В исследовании принимали участие около 400 зараженных коронавирусом.

Сыпь на конечностях, схожая с обморожением

Появление сыпи на ногах и руках наблюдалось приблизительно в 20% случаев. Нередко больные жаловались на зуд и болезненные ощущения при касаниях. В большинстве случаев такая сыпь появляется у молодежи, которые переносят болезнь в легкой форме.

Обычно сыпь появляется позже других распространенных симптомов и продолжается около 2х недель.

Волдыри

У некоторых больных (16%) на животе и спине появляются очень маленькие волдыри одинаковые по размеру и форме. Чуть реже такие волдыри появляются на руках и ногах (у 10%).

Волдыри чаще появляются у пациентов в возрасте 35-55 лет и сопровождаются нестерпимым зудом. Такая сыпь продолжается в среднем 10 дней.

Макулопапулезная сыпь

Имеет вид небольших шишек красного оттенка. В некоторых случаях может появляться вместе с другими распространенными симптомами. Их продолжительность 8-10 дней. Является самым опасным и распространенным видом сыпи при коронавирусе (48%).

Крапивница

Сыпь, схожая с крапивницей, напоминает большое количество маленьких бугорков, которые имеют красный или белый оттенок и сильно зудят. У многих заразившихся ковидом такая сыпь отмечалась на всех участках тела, в том числе на ладошках. Ее продолжительность 7-9 дней и чаще всего отмечается у пациентов, болеющих тяжелой формой (у 20%).

Ливедо

Является главным признаком отмирания тканей и проблем с кровообращением. Проявляется сетчатым пурпурным узором на кожном покрове. Чаще всего встречается у пожилых больных, переносящих болезнь в тяжелой форме. Этот вид сыпи является очень редким.

Сыпь в ротовой полости

Группа ученых из Испании провела и обнародовала результаты собственного исследования, в котором участвовали 22 человека, заразившихся ковидом.

Результаты показали, что у большинства из них в ротовой полости была мелкая красноватая сыпь, называемая энантема. Ученые утверждают, что такая сыпь на слизистой оболочке рта является одним из основных признаков вирусной инфекции, которая появляется за пару дней до остальных симптомов.

Частые кожные симптомы

Самым часто встречающимся вариантом кожных заболеваний при коронавирусе являются эритематозно-отечные очаги. Пятна могут отличаться по диаметру, имеют разные оттенки красного цвета. Они не чешутся и не приносят особого дискомфорта и болезненных ощущений. Пораженные участки кожи становятся теплыми, а иногда и горячими.

Также есть высыпания розового цвета. Они имеют овальную форму и шелушатся. Обычно находятся на боковых участках тела и могут зудеть, что приносит сильный дискомфорт.

Кожная сыпь появляется не в хаотичном порядке. Большинство видов сыпи характерны для определенной возрастной категории или форме заболевания.

Другие разновидности кожных высыпаний

В процессе исследований было выявлено еще 2 разновидности сыпи на коже, которые могут появляться при коронавирусе:

Петахии (мелкие точки коричневого, красного или фиолетового оттенка.

Многие медики указывают на то, что сыпь на руках не всегда свидетельствует о заражении вирусом. Часто она может появляться из-за частого пользования антисептиком.

Выводы

Кожные проявления во время распространения ковида стали привлекать все больше и больше внимания, так как могут быть полезны для выявления заболевания на ранних стадиях заражения, особенно у маленьких детей и людей пожилого возраста.

Еще не время делать окончательные выводы, что сыпь является одним из симптомов коронавируса.

Если на теле появились различные высыпания, стоит припомнить о возможных контактах с зараженными вирусом или другими людьми с другими инфекционными заболеваниями, для которых характера сыпь. Иногда это может быть аллергическая реакция на продукты, косметику или лекарства.

Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.

Источник

«Ковидные пальцы» и сыпь как симптомы Covid-19

10 ноября

Наша кожа является самым большим органом человеческого тела и способна специфически реагировать на все изменения среды человека, как внешние, так и внутренние, в том числе кожа реагирует и на инфицирование различными патогенными микроорганизмами, и новой коронавирусной инфекцией в частности.

Зачастую кожные проявления при вирусных заболеваниях являются одним из наиболее важных критериев в постановке окончательного диагноза, так, например, в случаях с корью, краснухой, ветряной оспой, опоясывающим герпесом и т.д. В свою очередь, при Covid-19 невозможно поставить диагноз, опираясь лишь на осмотр кожных покровов.

По статистическим данным, около 20% пациентов, заболевших Covid-19, имеют кожные симптомы. Несмотря на относительно недолгий период существования данного заболевания, накопленные знания позволяют выделить наиболее частые кожные проявления коронавирусной инфекции.

Как установили испанские врачи, у некоторых больных, госпитализированных с диагнозом Covid-19, прослеживаются пять видов кожных высыпаний.

В настоящий момент кожная сыпь не включена в список симптомов коронавирусной инфекции.

Согласно клиническим наблюдениям испанских медиков, эти симптомы, включая так называемые «ковидные пальцы», чаще всего появляются у детей или молодых людей и сохраняются на коже в течение нескольких дней.

Однако, как говорит глава исследовательской группы врачей Игнасио Гарсия-Довал, наиболее распространенным видом сыпи являются макулопапулёзные высыпания (которые обычно возникают при заболевании корью) в виде маленьких красных бугорков, плоских или выпуклых, они чаще всего появляются на торсе.

Все пациенты, о которых говорится в исследовании, были госпитализированы и имели респираторные симптомы.

В рамках этого исследования все испанские дерматологи описали кожные высыпания, которые они наблюдали у больных коронавирусной инфекцией в предыдущие две недели. Всего описано 375 случаев.

Выявлено пять разновидностей сыпи:

В то же время специалисты отмечают, что сыпь может иметь различное происхождение и ее трудно классифицировать, не имея соответствующего опыта и знаний.

Не для самодиагностики

Сыпь, похожая на крапивницу, отмечена в половине случаев у больных с коронавирусной инфекцией.

Как отмечает доктор Майкл Хэд из Саутгэмптонского университета, сыпь очень часто сопровождает многие вирусные инфекции, включая пневмонию.

Исследователи из Парижского университета полагают, что нашли истинную причину появления похожих на следы обморожения ранок на пальцах ног, а иногда и рук у заразившихся коронавирусом.

Что такое «ковидный палец»?

Симптомы могут проявиться в любом возрасте, однако чаще всего страдают дети и подростки.

Для одних все проходит безболезненно, другие жалуются на сильнейшую боль и зуд, язвы и опухоли.

13-летняя жительница Шотландии София, к примеру, едва могла ходить и надевать обувь, когда у нее возникли симптомы «ковидного пальца».

В интервью Би-би-си она пожаловалась, что прошлым летом долго передвигаться могла лишь в инвалидном кресле.

Пораженные пальцы ног, а иногда и рук приобретают красноватый или фиолетовый оттенок. У некоторых людей возникают болезненные утолщения, иногда кожа становится грубой и шероховатой. Порой при этом выделяется гной. Симптомы могут сохраняться неделями, а то и месяцами.

Но часто у людей при этом не наблюдается других симптомов, которыми обычно сопровождается классический ковид, таких как постоянный кашель, повышенная температура, изменение или полная потеря вкуса и обоняния.

Отчего возникают эти симптомы?

Французские ученые обследовали 50 пациентов с подозрением на «ковидный палец» весной 2020 года и еще 13 пациентов со схожими по виду симптомами, не связанными с коронавирусной инфекцией, поскольку они были отмечены задолго до начала пандемии.

Результаты этих исследований, основанных на анализах крови и соскобов кожного покрова, говорят о том, что во всем могут быть виноваты два элемента иммунной системы, отвечающие за борьбу организма с вирусами.

Определенную роль в возникновении «ковидных пальцев» играют и клетки, устилающие капилляры, по которым кровь поступает к пораженным участкам.

По словам британского ортопеда доктора Айвена Бристоу, ранки на пальцах, как, например, те, что возникают у людей с нарушением циркуляции крови или во время особо холодной погоды, со временем исчезают сами. Однако некоторым пациентам требуется специальный курс лечения, включающий мази и иные лекарственные препараты.

По словам доктора Бристоу, установление причины возникновения «ковидного пальца» поможет разработать новые методы лечения и более эффективно справляться с заболеванием.

Представитель Британской ассоциации дерматологов доктор Вероник Батай отмечает, что «ковидный палец» очень часто отмечался на ранней стадии пандемии, однако с появлением нынешнего варианта коронавируса «Дельта» стал встречаться реже.

Это может быть связано с тем, что многие люди уже вакцинировались или получили иммунитет, ранее переболев коронавирусом.

Важно: если у вас появились высыпания на коже, при этом у вас имеются признаки ОРВИ (заложенность носа, насморк, потеря обоняния, кашель) или вы имели близкий контакт с пациентом, имеющим положительный тест на Covid-19, в первую очередь стоит обратиться к терапевту для исключения коронавирусной инфекции, при необходимости, уже терапевт может рекомендовать вам консультацию дерматолога.

Необходимо помнить, что в большинстве своем, кожные симптомы коронавирусной инфекции не являются жизнеугрожающим состоянием и лечатся симптоматически, принося лишь легкий дискомфорт, в свою очередь, осложнения со стороны внутренних органов, особенно дыхательной и сердечно-сосудистой системы, при поздно начатом лечении могут привести к серьёзным проблемам со здоровьем.

Источник

Кожные реакции на лекарства. Как распознать?

Рассмотрены причины возникновения и клинические проявления токсикодермий. Указывается, что реакции на лекарства с проявлениями на коже чрезвычайно разнообразны. В некоторых случаях врач не может отменить лекарство, и тогда задача врача — назначить лечение

Reasons of appearance and clinical manifestations of toxicodermia were considered. It was indicated that drug reactions with skin manifestations are extremely versatile. In some cases, the doctor cannot cancel the drug, and then the doctor should prescribe the treatment in order to mitigate the side effects of the drug, or find a substitute for this preparation. Regression in the eruptions after the preparation is cancelled also helps find the reason of the disease.

Высыпания на коже как проявление реакции на лекарства встречаются часто и составляют около 6% из всех случаев госпитализаций. Кожа является органом, который чаще всего участвует в реакции на лекарство. Тяжесть повреждения кожи варьирует от легких макулопапулезных высыпаний до тяжелых реакций, потенциально опасных для жизни [1].

Высыпания очень разнообразны по своим проявлениям и часто имитируют другие заболевания кожи. В связи с этим, наряду с сифилисом, грибовидным микозом, чесоткой и саркоидозом кожи, лекарственно-индуцированный дерматит можно назвать великим имитатором.

Как с современных позиций объясняют развитие токсикодермий? Патогенез токсикодермии

В развитии кожных реакций на лекарства могут участвовать любые из известных типов гиперчувствительности:

Однако не всегда развитие токсикодермии можно объяснить одним из типов гиперчувствительности по классификации Кумбса. Существует несколько иных объяснений этиопатогенеза токсикодермий в научной литературе.

Теория гаптена

Согласно данной теории, лекарство захватывается специфическим белком, который взаимодействует с рецепторами главного комплекса гистосовместимости (MHC) иммунокомпетентных клеток, вызывая воспалительные реакции.

P-i-теория

По крайней мере, эта теория частично помогает объяснить механизмы развития токсикодермии. В начале XXI века было доказано, что не все лекарства должны ковалентно связываться с пептидами MHC, чтобы вызвать иммунный ответ. Некоторые препараты способны стимулировать специфический иммунный ответ на препарат при первой встрече. Другие реакции происходят менее чем через три дня. Эти временные интервалы слишком короткие для того, чтобы стимулировать специфический иммунный ответ. Лекарства могут связываться напрямую и обратимо с иммунными рецепторами, такими как MHC или рецепторами Т-клеток (TCR), тем самым стимулируя клетки. Эта концепция была названа «фармакологическим взаимодействием с иммунными рецепторами», или p-i-теорией, поскольку носит скорее фармакологический, чем иммунологический характер. Такая реакция была выявлена для различных лекарств: лидокаин, сульфаметоксазол, ламотриджин, карбамазепин, фенилендиамин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин, радиоконтрастные препараты и т. д. При этом стимулирующий потенциал взаимодействия препарата с TCR существенно зависит от способности Т-клеток реагировать на сигнал минимальной интенсивности (лекарственное средство). Это особенно относится к Т-клеткам памяти, которые имеют низкий порог активации по сравнению с наивными Т-клетками. Резидентные Т-клетки в коже, которые стимулируются через p-i-механизм, поддерживаются антиген-презентирующими клетками (дендритные клетки, клетки Лангерганса). Начальная стимуляция дает сигналы кератиноцитам и местным эндотелиальным клеткам, которые направляют иммунную реакцию на кожу.

Активация Т-клеток происходит также и в лимфоузлах, которые экспрессируют рецепторы хемокина 6 (CCR6) и другие маркеры «самонаведения кожи». Считают, что локальные, CCR8+ Т-клетки, и привлеченные, CCR6+Т-клетки, вызывают преимущественно кожный воспалительный ответ к препаратам, вводимым внутрь или парентерально [2].

Генетическая теория

Предполагаtт, что генетические факторы могут способствовать развитию тяжелых токсикодермий, особенно в генах МНС. К лекарствам, связанным с сильным генетическим фактором риска, относятся противоэпилептические препараты, аллопуринол, абакавир, невирапин, сульфаниламиды, дапсон, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и анальгетики. Однако генетические ассоциации различаются между разными этническими группами, возможно, из-за различной распространенности аллелей человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) [1]. Варфариновый некроз проявляется при врожденном дефиците протеинов С и S [3]. Врожденные нарушения системы Р450, а также мутации в локусе HLA-B могут способствовать развитию СЛ и ССД [4].

Вирусная теория

Токсикодермия, вызванная аминопенициллиновыми антибиотиками при инфекционном мононуклеозе, известна много лет. Такие высыпания при инфекционном мононуклеозе первоначально рассматривали как неаллергические проявления, поскольку они не рецидивировали после прекращения острой фазы инфекции, вызванной вирусом Эпштейна–Барр (ЭБВ) [2]. Однако позже выяснилось, что ЭБВ может способствовать развитию сенсибилизации к амоксициллину и ампициллину [5]. В связи с этим желательно по возможности избегать в дальнейшем назначения этих препаратов.

Повышенный риск лекарственной токсикодермии имеют ВИЧ-инфицированные, у которых может возникать реактивация цитомегаловируса, ЭБВ, вируса герпеса 6 типа. В нескольких исследованиях выявлена тесная взаимосвязь между вирусами герпеса и DRESS.

Есть несколько объяснений вирусной теории этиопатогенеза токсикодермий: возможно, вирус изменяет метаболизм препарата; или сам препарат может индуцировать вирусную реактивацию, которая вызывает высыпания; вирус вызывает распознавание лекарственного средства в качестве антигена; или вирусная инфекция изменяет нормальную иммуносупрессию и тем самым способствует появлению высыпаний [2].

Некоторые другие механизмы патогенеза

Фототоксические реакции развиваются вследствие изменений молекулы лекарственного препарата под воздействием световой энергии в коже с последующим повреждением кожи. Возникает дестабилизация электронов и образование свободных радикалов либо изменения самих молекул лекарственных препаратов, которые ведут к повреждению тканей организма.

Фотоаллергический дерматит возникает при участии механизмов гиперчувствительности замедленного типа в ответ на изменения лекарства, происходящих под воздействием света или ультрафиолетовых лучей. Например, под воздействием солнечных лучей у пациентов, принимающих дилтиазем, может формироваться супероксид дилтиазема, который вызывает аллергию IV типа [6].

Понять, какое лекарство вызвало ту или иную реакцию, а зачастую вообще понять, что мы имеем дело именно с реакцией на лекарство, бывает сложно. Тем более что возможности лабораторной диагностики реакции на лекарство очень ограничены.

Большую помощь может оказать гистологическое исследование кожи. Однако специфических гистологических признаков, характерных для реакций на лекарства, нет [7]. Исключение составляет фиксированная эритема [8]. Тем не менее есть признаки, которые с большой вероятностью могут указывать на этот диагноз. Разумеется, разные формы токсикодермии имеют различную гистологическую картину. Ниже представлены особенности наиболее часто встречающейся формы заболевания — морбилиформной токсикодермии:

1) периваскулярный и, особенно, интерстициальный воспалительный инфильтрат в дерме, преимущественно поверхностный. При этом периваскулярный инфильтрат неплотный и состоит из лимфоцитов (100%), эозинофилов (60%) и нейтрофилов (50%). В сосочковом слое дермы нейтрофилы часто превалируют над эозинофилами;
2) кластеры нейтрофилов и эозинофилов в просвете расширенных кровеносных сосудов без признаков поражения сосудов (если это не васкулит, вызванный лекарством);
3) токсикодермии, вызванные противосудорожными средствами и анксиолитиками, характеризуются преобладанием нейтрофилов и крупных лимфоцитов;
4) характерен отек сосочкового слоя дермы;
5) извитые пучки коллагеновых волокон, или фиброз, в сосочковом слое дермы встречаются очень редко [9], в отличие от начальных проявлений грибовидного микоза [10].

Возможности лабораторной диагностики реакций на лекарства

Диагностическая ценность иммунологических методов исследования реакций на лекарства ограничена. Исключение составляют лишь тесты в случае IgE-опосредованной лекарственной аллергии. Другие методы исследования, такие как реакция бласт-трансформации лимфоцитов, реакция дегрануляции эозинофилов, тест индукции ИФН-g [11] и др., проводятся в основном с целью научных исследований и недоступны многим лабораториям.

Такие провокационные тесты, как прик-тест или патч-тест, для подтверждения лекарства как причины высыпаний, также имеют ограниченную ценность. Накожные тесты могут быть опасны для пациентов с тяжелыми реакциями. За исключением острого генерализованного экзантематозного пустулеза (Acute Generalized Exanthematous Pustulosis, AGEP), патч-тесты имеют низкую чувствительность и специфичность и часто не являются полезными [12]. При подозрении на фотоаллергический дерматит можно провести фотопатч-тесты, однако этот метод исследования в России недоступен.

В связи с этим чаще всего приходится полагаться на знания, которые помогут врачу понять, преимущественно какой вид реакции вызывает тот или иной препарат. Следует опираться также на литературные данные, а также собственный опыт и придерживаться определенной логики в постановке диагноза.

Клинические проявления кожных реакций на лекарства

Мы не затрагиваем в нашей статье лечение токсикодермий. Чаще всего выбор метода лечения не вызывает вопросов, за исключением самого тяжелого варианта, СЛ.

Ниже кратко рассмотрим наиболее характерные проявления кожных реакций на лекарства.

Клинические проявления токсикодермии можно условно разделить на типичные формы токсикодермии и токсикодермии, имитирующие другие дерматозы. В первом случае мы знаем, что в качестве этиологического фактора следует искать лекарство. Во втором — есть сомнения в постановке правильного диагноза из-за недостаточно типичной клинической картины, различных проявлений токсикодермии и т. п.

Типичные формы токсикодермии

К ним можно отнести: морбилиформную (кореподобную) токсикодермию; МЭЭ/ССД/СЛ; фиксированную эритему; DRESS; AGEP.

Токсико-аллергическая форма многоформной экссудативной эритемы, синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, или синдром Лайелла

Токсико-аллергическая форма многоформной экссудативной эритемы, синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, или синдром Лайелла, по своей природе являются одним и тем же заболеванием. Главное отличие каждого из них — площадь поражения кожи. При этом есть и клинические особенности заболевания (табл. 1). Токсико-аллергическая форма МЭЭ в случае реакции на лекарство отличается от герпес-ассоциированной МЭЭ наличием поражения слизистых, и прежде всего — слизистой полости рта.

При большей площади поражения — до 10% поверхности тела — возникает ССД. Как и в случае МЭЭ, при этом есть пятна, напоминающие мишень, но они более крупные. Кроме того, при МЭЭ они трехцветные, зачастую отечные или даже с поверхностным пузырем, а при ССД — двухцветные и без признаков экссудации или отека. При этом поражение слизистых при ССД очень выражено, характерно образование пузырей, помимо слизистых полости рта поражается также слизистая оболочка гениталий.

При площади поражения кожи от 10% до 30% считается, что это переходная форма между ССД и СЛ. При поражении кожи более 30% развивается СЛ. Как известно, СЛ — самое тяжелое проявление токсикодермии, при котором до сих пор летальность может достигать 30% и даже 60% [13]. Прогноз СЛ зависит от различных факторов, и прежде всего — от наличия сопутствующей злокачественной опухоли, возраста и некоторых показателей лабораторных исследований. Для того чтобы предсказать смертность пациентов, Batuji-Garin et al. предложили систему подсчета очков для СЛ, назвав ее SCORTEN (Severity-of-illness score for Toxic Epidermal Necrolysis) [14] (табл. 2, 3).

В отличие от ССД, на коже при СЛ появляются не столько пузыри, сколько имеет место отторжение эпидермиса на фоне интенсивной эритемы. Название заболевания — токсический эпидермальный некролиз — достаточно точно отражает этот процесс.

Одним из лекарств, которые чаще всего вызывают СЛ (табл. 4), по данным литературы, является ламотриджин. Так, 1 из 1000 взрослых и 1 из 50–100 детей, получавших ламотриджин, развивали тяжелую реакцию на лекарство [15]. Нет другого лекарства, для которого СЛ был бы столь типичным, как для этого антиконвульсанта. Неотложные меры, предпринятые уже при первых проявлениях реакции на ламотриджин, могут предотвратить развитие тяжелого течения заболевания. Первые симптомы реакции, генерализованный зуд и невыраженная распространенная эритема, требуют немедленной отмены ламотриджина и введения системного кортикостероида в достаточно высокой дозе.

Синдром гиперчувствительности с эозинофилией и системными симптомами

Нередко в литературе используется синоним этого заболевания, Drug-induced Hypersensitivity Syndrome (DIHS). Широкий спектр клинических признаков и длительный латентный период, которые характерны для DRESS, часто приводят к задержке постановки диагноза. Как правило, у пациента с лихорадкой, сыпью, лимфаденопатией, лейкоцитозом и повышенным уровнем печеночных ферментов врачи сначала предполагают инфекционное заболевание. Однако оценка высыпаний и характера изменений показателей периферической крови предположительно указывают на то, что заболевание вызвано лекарственным препаратом [16]. Синдром обычно развивается через 2–6 недель после начала приема лекарств. Вначале у пациента повышается температура и появляются макулопапулезные (кореподобные, то есть морбилиформные) высыпания, которые могут прогрессировать до эксфолиативной эритродермии. Лимфаденопатия, гепатит, почечная дисфункция и гематологические нарушения наблюдаются в разной степени, реже вовлекаются другие органы и системы организма. Для этого заболевания очень характерен отек лица, порой грубый. Следует помнить о том, что эти симптомы иногда могут возникать даже через несколько недель после отмены лекарства [17]. Типичным для DRESS является реактивация герпес-вирусной инфекции. Tetsuo Shiohara с соавт. считают, что этот синдром следует рассматривать как реакцию, вызванную сложным взаимодействием между несколькими герпесвирусами (ЭБВ, герпесвирус 6 или 7 типа, цитомегаловирус), антивирусным иммунным ответом и специфической реакцией организма на лекарство [18]. Наиболее типичные лекарства, способные вызвать DRESS, — антиконвульсанты, аллопуринол, дапсон, НПВС, сульфаниламиды (табл. 4).

Острый генерализованный экзантематозный пустулез

Острый генерализованный экзантематозный пустулез (AGEP) развивается наиболее часто как следствие лечения бета-лактамными пенициллинами. Были также описаны случаи AGEP при приеме тербинафина [19]. Это своеобразная реакция на лекарство, которая проявляется в виде распространенных мелких эпидермальных пустул, напоминающих генерализованный пустулезный псориаз. Иногда наблюдаются повышение температуры, озноб, нейтрофильный лейкоцитоз в периферической крови.

Морбилиформная (кореподобная, или макулопапулезная) токсикодермия

Морбилиформная (кореподобная, или макулопапулезная) токсикодермия составляет около 95% случаев среди всех токсидермий. Проявляется в виде симметричных зудящих макулопапулезных высыпаний без вовлечения слизистой оболочки, которые появляются через 1–14 дней после начала лечения. В основном причиной морбилиформной токсикодермии являются β-лактамные антибиотики, сульфаниламиды, аллопуринол, антиконвульсанты, НПВС.

Фиксированная эритема

Фиксированная эритема представляет собой эритему округлой формы с четкими границами, иногда возникает эпидермальный пузырь в центральной части эритемы. Реакция возникает в течение суток после введения препарата. Кроме того, при повторном приеме лекарства, вызвавшего это заболевание, эритема возникает на том же месте. Изредка возможна распространенная фиксированная эритема. Обычно после прекращения приема препарата, вызвавшего фиксированную эритему, остается гиперпигментация кожи. Типичные лекарства, вызывающие фиксированную эритему: гидроксазин, гистазин, НПВС, парацетамол, псевдо­эфедрин (не оставляет гиперпигментации), сульфаниламиды, тетрациклин, эритромицин. В литературе описан случай фиксированной эритемы на цетиризин [20] и левоцетиризин [21].

Клинические проявления токсикодермий, имитирующие другие дерматозы

Синдром Свита (острый фебрильный нейтрофильный дерматоз) может быть вызван такими препаратами, как гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, гормональные контрацептивы, триметоприм/сульфаметоксазол, третиноин, изотретиноин. Чаще всего высыпания в виде эритемы, инфильтрированных болезненных бляшек и узлов возникают на лице, верхних конечностях и верхней части туловища, на фоне кратковременной высокой температуры и озноба. В периферической крови обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз.

Фоточувствительные лекарственные дерматиты

На сегодня известно много разных лекарственных препаратов, которые могут быть причиной фоточувствительных дерматозов. Однако, по мнению канадских дерматологов A. M. Drucker и C. F. Rosen, среди них есть только десять препаратов, которых следует рассматривать в качестве мощных фотосенсибилизаторов. К ним относятся: амиодарон, хлорпромазин, доксициклин, гидрохлортиазид, налидиксовая кислота, напроксен, пироксикам, тетрациклин, тиоридазин и вориконазол [22].

Фототоксический дерматит

Фототоксический дерматит наиболее часто встречается среди других фоточувствительных дерматитов, вызванных лекарственными средствами (табл. 5). Такая реакция, как и простой ирритантный контактный дерматит, развивается в течение нескольких минут — нескольких часов: границы очагов четкие и соответствуют локализации облучения в соответствии с краями одежды. Субъективно пациента беспокоит жжение и болезненность кожи. Сила побочного эффекта зависит от дозы препарата и от пороговой чувствительности кожи человека к световым или ультрафиолетовым лучам. Механизмы развития фоточувствительности на лекарства [33] представлены на рис.

Фотоаллергическая токсикодермия

Фотоаллергическая токсикодермия классически представляет собой зудящую экзематозную сыпь. Фотоаллергия встречается гораздо реже, чем фототоксические реакции. Некоторые лекарства могут вызывать как фототоксический, так и фотоаллергический дерматит (табл. 5).

Псевдопорфирия

Псевдопорфирия возникает в ответ на лечение некоторыми НПВС (чаще напроксен), а также тетрациклином и реже — гормональными контрацептивами (табл. 4, 5). Клинически она неотличима от поздней кожной порфирии, но не имеет специфических биохимических маркеров этого заболевания.

Системная красная волчанка (СКВ)

Некоторые лекарства взаимодействуют с гистоном ядер, являясь гаптенами, в результате в организме вырабатываются антигистоновые антитела, которые при участии комплемента запускают механизм красной волчанки как проявление реакции на лекарство. Типичные лекарства: антиконвульсанты, гризеофульвин, пеницилламин, прокаинамид.

Это заболевание может сопровождаться такими проявлениями, как пурпура, напоминающая васкулит мелких сосудов кожи, эритема в виде «бабочки» на лице, а также лихорадкой, недомоганием, артралгиями, миалгией, плевритом, перикардитом, гепатоспленомегалией, лимфаденопатией. Возможны системные симптомы без кожных проявлений, но с положительными результатами лабораторных тестов. Наиболее характерным является наличие LE-клеток, антиядерных антител, антител против двуспиральной и односпиральной ДНК, дезоксирибонуклеопротеину и гистону. Причем последние параметры наиболее характерны для СКВ, вызванной лекарством и, как правило, отсутствуют при идиопатической СКВ [9]. Кроме того, лекарственно-индуцированная СКВ отличается от идиопатической СКВ тем, что поражение почек для нее нехарактерно, и имеет более легкое течение. Обычно такой вариант СКВ разрешается после прекращения приема причинного препарата [23].

Окончание статьи читайте в следующем номере.

ФГАОУ ВО РУДН, Москва

Кожные реакции на лекарства. Как распознать? (Часть 1)/ Ю. Г. Халиулин, Д. Ш. Мачарадзе
Для цитирования: Лечащий врач № 10/2018; Номера страниц в выпуске: 67-72
Теги: антибиотики, кожные проявления, гиперчувствительность

Источник