Малоинвазивное вмешательство что это
Большие возможности малоинвазивной хирургии
Галлямов Эдуард Абдулхаевич д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава РФ (Сеченовский университет), Москва
Малоинвазивная хирургия за последние годы серьезно потеснила традиционную. Операций без использования скальпеля проводится все больше, и они становятся все сложнее. Об успехах, которых удалось добиться в отечественной эндоурологии, рассказывает практикующий хирург профессор Эдуард Абдулхаевич Галлямов.
— Эдуард Абдулхаевич, какие из хирургических операций в урологии вы назвали бы самыми сложными?
— Наиболее сложными в эндоурологии я назвал бы операции, проводимые при тяжелых и запущенных заболеваниях. Например, удаление аденомы простаты малых размеров, то есть объемом 50–100 см3, — это стандартная, хорошо отработанная операция, а если объем опухоли превышает 200–400 см3, то это уже вмешательство сложного уровня. Если же говорить о самых сложных лапароскопических операциях, то это, безусловно, симультанные и мультиорганные вмешательства.
Симультанные операции — это хирургические вмешательства, одновременно производимые на двух или более органах по поводу разных болезней, этиологически не связанных между собой.
Мультиорганные вмешательства подразумевают, что в рамках одной операции лечится одно заболевание, разрушающее разные органы. Поводом для проведения такой операции могут служить, помимо онкологических, и другие заболевания. Например, наружный генитальный эндометриоз IV степени с тотальным прорастанием эндометриоидных гетеротопий в стенки мочевого пузыря, мочеточника, прямой кишки, заднего свода влагалища. В этой ситуации бригада врачей вынуждена выполнить резекцию прямой кишки, мочевого пузыря, задней стенки влагалища, реимплантацию мочеточника. Это поистине междисциплинарная хирургия, требующая опыта и в гинекологии, и в урологии, и в колопроктологии.
Сочетанные лапароскопические операции на сегодняшний день являются одной из наиболее высокотехнологичных областей хирургии. Здесь применяются практически те же технологии, что и при традиционных открытых операциях: водоструйная и ультразвуковая диссекция, полимерные сетчатые эндопротезы, сшивающие аппараты, хирургические адгезивы. И каждое такое вмешательство проводится с использованием всего лишь нескольких инструментов и эндовидеокамеры. Через 3–5 проколов размером 5–10 мм они вводятся в брюшную полость, также сюда закачивается углекислый газ с целью создания рабочего пространства, после чего приступают к выполнению манипуляций.
— Какие преимущества получают пациенты в результате лапароскопических симультанных и мультиорганных операций?
— Главными преимуществами таких операций перед традиционными я бы назвал их низкую травматичность, что значительно сокращает сроки реабилитации пациентов, и низкий риск послеоперационных осложнений, в том числе гнойных, а также возможность проведения нескольких манипуляций под одним наркозом. Какими бы безопасными не были современные методы общей анестезии, она несет серьезную нагрузку для организма.
— Потрясающие достижения хирургии XXI века! Не могли бы вы рассказать о таких операциях подробнее?
— В случаях, когда вовлеченные тазовые органы образуют единый опухолевый конгломерат и невозможно обеспечить необходимый радикализм резекций по границе здоровых тканей, единственно онкологически обоснованными остаются радикальные вмешательства — экзентерации органов малого таза. На сегодняшний день наша команда, а это группа единомышленников из разных клиник Москвы и других регионов, выполнила уже около ста подобных лапароскопических вмешательств.
Я хотел бы рассказать о двух таких операциях, которые мы провели с моими коллегами. Первая включала удаление опухолевого конгломерата с тазовой лимфаденэктомией и реконструктивный этап.
Пациентка 66 лет поступила в стационар с клиникой мочепузырнотонкокишечного свища. По результатам КТ поставлен диагноз «рак мочевого пузыря T4N1M0, прорастание в матку, сигмовидную кишку, мочепузырнотонкокишечный свищ». Размеры опухолевого конгломерата — 12 × 11 × 15 см, тазовая лимфаденопатия до 2 см, признаков диссеминации не выявлено. Пациентке была выполнена тотальная тазовая супралеваторная экзентерация с выведением сигмостомы и деривацией мочи по Брикер.
Особенностью операции явилась установка восьми троакаров, когда бригада из четырех хирургов работала в восемь рук.
Во втором случае у женщины 41 года мы выполнили переднюю экзентерацию органов малого таза.
Пациентка поступила в стационар с диагнозом «мочепузырно-влагалищный и прямокишечновлагалищный свищи». Ранее у нее был выявлен рак шейки матки сT2bNхM0, по поводу чего была проведена лучевая терапия. Через какое-то время началось подтекание мочи из влагалища. Эндоскопически и рентгенологически диагностирован мочепузырновлагалищный свищ. Попытки консервативного ведения на фоне дренирования мочевого пузыря эффекта не принесли. Позже женщина так-же стала отмечать выделения кала из влагалища. При обращении к хирургу, осмотре и колоноскопии было подтверждено формирование прямокишечновлагалищного свища. Прогрессирование онкопроцесса обследование не подтвердило. Было решено провести переднюю тазовую экзентерацию.
Два монитора были расположены у ног пациентки слева и справа. Оперирующий хирург на разных этапах стоял от пациентки то справа, то слева, работая через параллельно установленные порты. Один ассистент находился с противоположной стороны от хирурга, а другой с камерой — за головой больной.
Вход в брюшную полость был осуществлен оптическим троакаром 10 мм на 3–4 см выше пупка. Рабочие троакары были также введены по параректальным линиям на уровне оптического троакара: два троакара толщиной по 5 мм — по левой передней аксилярной линии и два толщиной 12 и 5 мм — по правой. Далее были выполнены адгезиолизис и обзорная лапароскопия для выявления отдаленных метастазов и канцероматоза.
— Но метастазов вы не нашли и поэтому приступили к первому этапу операции?
— Верно. И этим первым этапом стала мобилизация матки с придатками, отсечение ее шейки от купола влагалища с последующим удалением также и влагалища. После визуализации пузырно-влагалищного и прямокишечно-влагалищных свищей «острым путем» были разобщены задняя стенка влагалища и передняя стенка прямой кишки, а края свища прямой кишки иссечены до появления неизмененных тканей. Целостность прямой кишки восстановлена двухрядным викриловым швом.
Далее была выполнена мобилизация мочевого пузыря, отсечены мочеточники, коагулированы пузырные артерии. Затем мочевой пузырь с куполом влагалища единым блоком были отделены от уретры и преддверия влагалища. Культя влагалища ушита непрерывным интракорпоральным швом.
После этого мы мобилизировали сегмент тонкой кишки на расстоянии 50 см от илеоцекального угла. Был наложен аппаратный илеоилеоанастомоз бок-в-бок. Культя левого мочеточника переведена под брыжейкой сигмо-видной кишки к дистальному концу илеокондуита. Мочеточник спатулирован по противобрыжеечному краю. Также мы выполнили наложение уретерокондуито-анастомоза. Аналогичная манипуляция была проведена и с правым мочеточником.
Очень важным этапом нашей работы стало формирование илео-кондуито-уретероанастомоза. Отводящий конец кондуита был выведен на переднюю брюшную стенку справа от пупка с формированием кондуитостомы. Также была осуществлена мобилизация пряди большого сальника и низведение его в малый таз с целью укрытия передней стенки прямой кишки.
Дренирование малого таза осуществилось ПВХ-дренажом, выведенным через троакарное отверстие в правой подвздошной области. В левой подвздошной области сформирована двуствольная сигмостома. Вся операция длилась 2 часа 40 минут.
Кровопотеря составила всего 500 мл. Ранняя активизация пациентки и отсутствие послеоперационных осложнений позволили перевести ее из реанимации в палату уже через 24 часа. Общая госпитализация в стационаре составила 17 дней. Разгрузочная сигмостома была закрыта через 6 месяцев, стент правого мочеточника удален через 1,5 месяца после операции.
— Какие выводы вы можете сделать на основании подобных операций?
— По нашему мнению, эвисцерация малого таза лапароскопическим доступом не уступает доступу посредством лапаротомии. Однако пока мы не можем говорить об онкологической эффективности. Срок наблюдения пациентов и малая выборка, к сожалению, не позволяют адекватно оценивать результаты. Для сравнения продолжительности жизни необходимо проведение крупных мультицентровых исследований с определением единых критериев включения и наблюдения пациентов. Также нужно разделять исходные ситуации. Одно дело — распространенный первичный или рецидивный онкологический процесс, где мы продлеваем жизнь пациента и ее качество, и другое — последствия лучевой терапии с формированием разнообразных свищей на фоне невозможности излечения онкозаболевания, где операция направлена лишь на улучшение качества жизни.
Сравнивая с результатами работ по открытой традиционной экзентерации таза, можем сделать вывод, что при лапароскопическом доступе достоверно меньше кровопотеря. И пациент проводит меньше времени в реанимации. Также меньше частота ранних послеоперационных осложнений.
Подобные операции должны выполняться компетентными специалистами и в специализированных центрах, что позволит снизить количество осложнений и рецидивов, а также следует аккумулировать опыт мультиорганных вмешательств для последующего внедрения их в повсеместную практику.
— Какие проблемы в российской эндоурологии являются в настоящее время наиболее серьезными?
— Я бы начал с хорошего: доступность малоинвазивных технологий в России быстро растет. Такие операции выполняются уже не только в областных клиниках, но и в районных больницах небольших городов. По сравнению с 1990-ми годами ситуация изменилась до неузнаваемости. Но при этом оснащенность хирургическими инструментами для малоинвазивных операций во многих урологических отделениях остается недостаточной. Не всегда у урологов, осваивающих лапароскопические вмешательства, есть возможность использовать все современные технологии диссекции тканей и гемостаза.
Необходимо развивать культуру эндохирургии, чему посвящены различные часто проводимые урологическим сообществом школы с «живой» хирургией и многочисленные интернет-ресурсы.
Сегодня, в эпоху цифровых технологий и ресурсов, уже сравнительно легко развиваться и самообразовываться в лапароскопической хирургии. Помню свою первую лапароскопическую простатэктомию в 2003 году. Тогда, кроме шестиминутного ролика на VHS-кассете, просмотренного сотни раз, и книг, у нас не было никакой информации. Сегодня же по одному клику в интернете появляются сотни ссылок на полнометражное видео, лекции, мастер-классы.
Малоинвазивная хирургия
Урология — это направление медицине, которая осуществляет консервативное (медикаментозное) и хирургическое лечение заболеваний органов мочеполовой системы.
Операции в урологии могут проводиться по различным причинам:
Такие вмешательства традиционно требовали широкого хирургического доступа, «большого» разреза и тд, поскольку почка, мочевой пузырь, предстательная железа расположены глубоко внутри организма, и доступ к этим органам затруднен. Открытая хирургия естественно требовала длительного периода восстановления и значительно затрудняла раннюю социальную реабилитацию и возвращение к активной деятельности. С приходом малоинвазивной хирургии все эти «стандарты» остались далеко в прошлом.
Что такое малоинвазивная хирургия?
Цель малоинвазивной хирургии — минимизировать травму тканей, через которые происходит доступ к интересующему хирурга органу. При этом объем операции непосредственно на больном органе происходит в полном объеме. Это достигается путем применения лапароскопичсекого, робот-ассистированного или эндоскопического подходов. Процесс доступа обеспечивается несколькими маленькими проколами, которые выполняются специальным оборудованием или проведением инструментов через естественные отверстия – в частности, через мочеиспускательный канал. Операция может проводиться как под общим наркозом, так и под местным обезболиванием. Восстановление после малоинвазивных операций проходит быстро, болевые ощущения существенно менее выражены, чем после стандартных открытых вмешательств, а косметический эффект гораздо больший. Существенно сокращается продолжительность пребывания пациентов в стационаре.
Какие виды малоинвазивной хирургии бывают?
В урологии используют следующие малоинвазивные виды хирургии:
Лапароскопия и робот-ассистированные операции
Используется чаще для лечения заболевания почек, мочевого пузыря и предстательной железы.
Операция проходит под наркозом. На животе делаются небольшие надрезы, в которые через специальные трубки «троакары» проводятся инструменты. Период восстановления короткий. Он требует от пациента соблюдение диеты и режима минимизированных физических нагрузок.
В К+31 для лапароскопических операций в урологии применяются и робот-ассистированные технологии – новое направление медицины. Состоит робот из двух блоков, один предназначен для оператора-хирурга, а второй — четырёхрукий автомат — выполняет роль его рук – держит видеокамеру и еще три инструмента. Врач садится за удобный пульт, который даёт возможность видеть трехмерное отображение зоны операции, и использует специальные джойстики, чтобы управлять инструментами. Сам робот никаких движений самостоятельно не выполняет – он послушен движениям человека, но при этом точность движений роботических манипуляторов намного превосходят человеческие руки.
Благодаря роботизированной технологии удается обеспечить:
Эндохирургия
Операция проводится через естественные пути. В урологии этот процесс проходит через мочеиспускательный канал. Таким образом удается достичь практически всех урологических органов – мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, предстательная железа, мочеточники, почки. Вмешательство проходит под обезболиванием. Способ применяется как для диагностики заболеваний, так и для их лечения.
Какие урологические заболевания лечатся с помощью малоинвазивной хирургии?
Малоинвазивная хирургия
Наши специалисты свяжутся с вами в ближайшее время
Малоинвазивная хирургия – это вмешательства, которые проводятся без выполнения разрезов. Операции выполняются через кровеносные сосуды, естественные отверстия либо маленькие проколы и отличаются минимальным негативным воздействием на организм пациента и низким риском послеоперационных осложнений.
Показания к малоинвазивным операциям
Малоинвазивная хирургия широко применяется в разных областях медицины. Наиболее часто такие операции проводятся в урологии, гинекологии, кардиологии и нейрохирургии.
С помощью высокоточного оборудования врачи успешно лечат:
Виды операций
Сейчас в малоинвазивной хирургии насчитывается более сотни методик выполнения операций. У каждой из них имеются свои особенности, преимущества и показания.
В зависимости от способа доступа к очагу заболевания выделяются две основные группы методов:
Преимущества малоинвазивной хирургии
Для выполнения малоинвазивных операций требуется дорогостоящее оборудование, поэтому цена у таких процедур выше, чем у традиционных полостных операций. Однако более высокая стоимость полностью оправдывается за счет преимуществ современных методов.
Основные достоинства малоинвазивных вмешательств:
Для проведения многих процедур достаточно местного либо эпидурального обезболивания. Пациент не чувствует боли и при этом находится в сознании.
Малоинвазивная хирургия в ЦКБ РАН
Сложные эндоскопические и лапароскопические вмешательства требуют от врача наличия специальных навыков и высокого уровня профессионализма. Талантливые хирурги ЦКБ РАН в Москве проводят операции любой сложности, используя современное оборудование и новейшие лекарственные препараты. Это позволяет добиваться отличных результатов при лечении пациентов с самыми разными заболеваниями.
Для записи на прием и уточнения стоимости услуг можно позвонить по телефону +7 (499) 400 47 33 или воспользоваться специальной формой на сайте.
Малоинвазивные операции: возможное и невозможное
Малоинвазивная хирургия: методики, показания и противопоказания
Хирурги убеждены: лучшая операция – та, которую удалось избежать. К сожалению, удаётся это не всегда. А вот снизить уровень травматичности самой операции, стресса и срок реабилитации зачастую возможно – с помощью малоинвазивной хирургии. Об этом направлении портал «Сибмеда» побеседовал с Геннадием Толстых, к.м.н., Заслуженным врачом РФ, зав. отделением хирургии ГНОКБ.
Полным ходом
Под малоинвазивным хирургическим вмешательством понимается такое вмешательство, при котором пациенту наносится минимальное повреждение за счёт использования доступа (разреза) малых размеров. Соответственно, метаболические, физиологические и психологические «побочные эффекты» такого воздействия снижены.
В настоящее время малоинвазивные технологии в хирургии применяются всё чаще. В некоторых областях они заметно оттеснили традиционные методы, например, в гинекологической практике. И в абдоминальной хирургии этот процесс движется полным ходом.
При правильном выборе метода для каждого конкретного пациента малоинвазивные методы несут в себе значительные преимущества как пациенту, так и больнице, и системе здравоохранения в целом. Так, заметно укорачивается время пребывания в стационаре, быстрее происходит возврат к прежнему образу жизни.
Малоинвазивная хирургия: обзор технологий
В настоящее время к малоинвазивной хирургии относят несколько самостоятельных разделов. Во-первых, это лапароскопическая хирургия. При проведении лапароскопических операций используется специальный инструмент – лапароскоп, представляющий собой оптическую систему в виде тонкой трубки.
В ходе операции он вводится вместе со вспомогательными инструментами (манипуляторами) в брюшную полость через маленькие разрезы (до 1,5 см) передней брюшной стенки. Это позволяет врачу осматривать поверхность органов, находящихся в брюшной полости и выполнять необходимые манипуляции. Таким способом можно выполнять операции на многих органах брюшной полости и забрюшинного пространства: жёлчном пузыре, печени, поджелудочной железе, желудке, селезёнке, толстой кишке, включая аппендикс, и т.д.
Второй метод, относящийся к малоинвазивным, – это минидоступ (минилапаротомия). По сути, выполняется тот же объём запланированной операции, но через гораздо меньший разрез. При этом используется специальный набор хирургических инструментов, которые отличаются от традиционных большей длиной и особой формой, а также ранорасширитель особой кольцевидной конструкции. Из минимального доступа можно выполнять большинство операций в брюшной полости.
Особняком стоит такой раздел как эндоскопическая эндопросветная хирургия. Операции и манипуляции при этом проводятся внутри просвета полых органов – в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке и открывающихся в её просвет желчевыводящих протоках и протоке поджелудочной железы, толстой кишке. Соответственно, патологические процессы в этих органах в основном являются объектом для эндоскопичесих вмешательств.
Новые перспективы
Новейший раздел в малоинвазивной хирургии – это NOTES хирургия или, по-другому, транслюминальная хирургия. При выполнении этих вмешательств используются очень гибкие и подвижные фиброэндоскопы, вводящиеся в брюшную полость через естественные отверстия тела. Возможны транслюминальные доступы в брюшную полость через желудок, влагалище и прямую кишку. В этих случаях не происходит повреждения кожи, что гарантирует отсутствие косметических дефектов. Эта группа методов находится на начальном этапе внедрения в практику. В хирургическом сообществе пока нет единообразия взглядов на принципы подобных вмешательств, хотя первые полученные результаты выглядят обнадёживающим образом.
Ещё один уникальный раздел малоинвазивной хирургии – это смешанные операции, например, мануально-ассистированные (с применением ручного пособия), рентгенохирургические, проводящиеся под контролем рентгена и некоторые другие. При мануально-ассистированных операциях выполняется лапароскопическая операция с одновременным ручным пособием, что позволяет в некоторых отдельных случаях минимизировать недостатки и сохранить преимущества лапароскопической методики.
Преимущества малоинвазивных операций
Важно понимать, что суть выполняемой хирургической операции остаётся прежней – резекция, то есть удаление.
«Малоинвазивная хирургия – это, по сути дела, изменение доступа при сохранении прежнего объёма оперативного вмешательства. При этом разница не только в косметическом плане, что разрез малых размеров, а именно в том, что при этом он меньше болит, можно рано активизировать больного – в тот же день после операции человеку можно вставать, ходить», – поясняет Геннадий Толстых.
Очень важный положительный эффект малоинвазивных операций заключается в том, что после них болевой синдром со стороны послеоперационной раны намного меньше, поэтому больной «не щадит» брюшную стенку из-за болей, особенно при дыхании. Соответственно, ощутимо уменьшается риск возникновения осложнений, в первую очередь воспаления лёгких, что гораздо чаще бывает после операций из большого традиционного доступа.
Со стороны раны также уменьшается количество осложнений, например, снижается частота нагноений, поскольку длина разреза минимальная.
«Разрез при минидоступе длиной 3, максимум 4 см, что в примерно в 5-10 раз меньше, чем при традиционной, широкой лапаротомии. При лапароскопическом доступе разрезы на коже ещё меньше, порядка 1-1,5 см», – уточняет Геннадий Толстых.
Большим преимуществом малоинвазивных операций является укорочение послеоперационного периода. Например, после традиционной холецистэктомии и отсутствии осложнений, пациенты выписываются на 10-ые –15-ые сутки. Полностью работоспособность восстанавливается через месяц-полтора. При лапароскопической операции выписка возможна через 2-4 дня, работоспособность восстанавливается через 14-18 дней.
Возможно не всегда
Однако, по словам эксперта, не все операции можно перевести в разряд малоинвазивных. Даже у разных людей с одним и тем же заболеванием одному бывает можно выполнить такое вмешательство, а другому нет.
Первое, от чего это зависит решение – наличие спаек в брюшной полости. Если у человека раньше были выполнены операции в брюшной полости из больших доступов, то часть малоинвазивных операций сделать не получится. Особенно проблемно, если подобных операций было несколько.
Так, пациентам с предшествующими операциями на брюшной полости может быть отказано в выполнении лапароскопической операции. При этом, у части больных со спайками в брюшной полости некоторые операции возможно выполнить из минидоступа. Решение принимает врач в каждом индивидуальном случае.
«К примеру, людям у которых было по несколько операций на брюшной полости, жёлчный пузырь удалить гораздо с меньшим риском можно из минидоступа, а лапароскопически это часто бывает технически невозможно. Если нельзя лапароскопически оперировать, рассматривается возможность минидоступа. Если нельзя использовать минидоступ, тогда делается традиционная операция», – поясняет эксперт.
Противопоказания к малоинвазивной операции
Наличие сердечных и лёгочных заболеваний в стадии декомпенсации, является противопоказанием к выполнению лапароскопических операций. Это связано с особенностями условий, необходимых для проведения лапароскопии. Дело в том, что подавляющее большинство лапароскопических операций выполняются после того, как брюшная полость надувается углекислым газом. При этом создаётся повышенное давление порядка15 мм рт.ст., редко и кратковременно до 25 мм рт.ст. Это называется пневмоперитонеум.
Диафрагма в таких условиях начинает давить на лёгкие и сердце, и уже имеющаяся сердечно-лёгочная недостаточность может усугубиться.
Противопоказанием может стать и вес пациента. Есть люди с ожирением 3, 4 степени, для которых просто технически не хватает длины лапароскопических инструментов.
К тому же, у таких больных сложно создать адекватный пневмоперитонеум из-за тяжести передней брюшной стенки, необходимо создавать более высокое давления, что опасно развитием лёгочно-сердечной недостаточности.
Ещё одна причина отказа от лапароскопической операции – это глаукома, повышенное внутриглазное давление. Создание пневмоперитонеума может провоцировать увеличение внутриглазного давления, что чревато отслойкой сетчатки. Поэтому людям с большой степенью миопии (– 6 диоптрий) и больным с глаукомой, как правило, противопоказаны лапароскопические операции. При этом, по словам эксперта, могут быть исключения, если операция кратковременная и её можно выполнить с незначительным повышением внутрибрюшного давления (малогазовая лапароскопия).
Также противопоказаниями для лапароскопических операций являются заболевания крови, сопровождающиеся нарушениями её свёртываемости, т.е. повышенной кровоточивостью.
Это так называемые общие для всех больных противопоказания, притом, что у каждого могут обнаружиться индивидуальные. Общих противопоказаний для проведения операции из минидоступа практически нет.
У пожилых пациентов чаще встречается сочетание нескольких состояний, являющихся противопоказаниями к лапароскопическим операциям, и им чаще приходиться делать минилапаротомию.
Беременные и дети
В детской абдоминальной хирургии большинство операций делается лапароскопически.
«Такие операции делают детям практически в любом возрасте, просто применяются разные наборы лапароскопических инструментов, соответственно возрасту. От 1 года до 7 лет – один набор инструментов, потом другой. Они отличаются диаметром и длиной инструментов. Длина, в общем-то, не принципиальна, если взять семилетнего ребёнка, диаметр имеет основное значение. Детям, как правило, большинство и плановых, и экстренных операций делается лапароскопически», – рассказал Геннадий Николаевич.
Предоперационное обследование
При лапароскопических операциях и минидоступе особый упор делается на предоперационные методы обследования.
Эксперт поясняет, чем это обусловлено: «Это связано с тем, что во время лапароскопической операции хирург ограничен в своих возможностях провести дополнительную интраоперационную диагностику: рукой не может потрогать, другие манипуляции также затруднительны, например, интраоперационная рентгенография с контрастированием. Только через имеющуюся оптику возможно осмотреть соседние органы».
При этом есть больные, которым невозможно провести полноценное предоперационное обследование. Например, имеются противопоказания для того или иного необходимого обследования. Иногда возникают ситуации, что невозможно провести КТ, например, ожирение большой степени, непереносимость контрастных препаратов, клаустрофобия, наличие металлических протезов и конструкций. Для МРТ томографии тоже бывают ограничения по массе тела.
В ситуации, когда нельзя выполнить КТ и МРТ, а клинически нельзя, к примеру, исключить опухоль, выполняется операция из традиционного большого доступа.
Объём имеет значение
Стоимость одноразовых сшивающих аппаратов и расходных материалов обусловливает возможность или невозможность оплаты операции по программе ОМС.
Это можно сравнить на примере операций лапароскопического удаления жёлчного пузыря и желудка. Первая из названых операций, холецистэктомия, по объёму и использованию расходных материалов чаще всего небольшая, и для её выполнения достаточно стандартного набора лапароскопических инструментов.
Гастрэктомия значительно превышает её по всем показателям – времени операции, объёму, необходимому дополнительному инструментарию и т.д.
«Сшивающие аппараты, используемые при лапароскопической резекции желудка, стоят порядка 700 – 1200 долларов каждый. И поэтому оплата по ОМС не перекрывает такие, очень объёмные, лапароскопические операции. А холецистэктомия и некоторые другие плановые операции выполняются в рамках ОМС, тут является значимым только отсутствие медицинских противопоказаний, которые перечислены выше», – пояснил эксперт.