Мамелоны на эмали что это
Реставрация в детской практике – быть или не быть?
Особая актуальность применения композитных материалов в детской стоматологии обусловлена следующими факторами: в детском возрасте очень высок процент травматического поражения фронтальной группы зубов, т.к. они прорезываются одними из первых и выступают из окклюзионной плоскости еще не поменявшихся временных зубов. Кроме того, некоторые патологии зубов можно наблюдать в основном у детей. Так, например, при деструктивных формах гипоплазии или флюороза зубы настолько быстро разрушаются, что, в связи с желанием докторов следовать старой методике лечения (а именно, дожидаться закрытия верхушек корней), единственным методом лечения таких зубов зачастую становится ортопедическое восстановление коронковой части.
В течение длительного времени детские врачи-стоматологи опасались применять композитные материалы в своей практике, мотивируя это следующими причинами:
* нецелесообразностью восстановления зуба, который может еще прорезаться;
* невозможностью вводить в прикус зубы после различного вида травм, т.к. в корне появляются микрофрактуры, которые, при несвоевременной подаче нагрузки, могут увеличиться и привести к гибели пульпы и резорбции корня зуба.
* небезопасностью использования композитных материалов, т.к. они обладают высокой токсичностью и в зубах с незакрытыми верхушками и еще широкими дентинными канальцами могут привести к гибели пульпы.
* нецелесообразностью использования композитных материалов при лечении деструктивных форм гипоплазии и флюороза в раннем возрасте, т.к. их коэффициент истирания ниже, чем у естественной эмали. И в связи с этим реставрации из композитов спустя некоторое время требуют починки или полной замены.
Помимо этого, нередко врачи и родственники пациентов не считают важным эстетическое восстановление зубов в юном возрасте и ограничиваются временными конструкциями, забывая о психологических аспектах. А ведь веяние сегодняшнего времени таково, что модно быть здоровым и красивым.
Достижения современной стоматологии развеивают страхи применения композитов в детской практике. Так, например, что касается токсичности, то в настоящее время известно, что непосредственное воздействие на зуб оказывает бондинговая система. Адгезивные системы последнего поколения не только не обладают токсичностью, но и в своем составе могут содержать соединения фтора. Токсический мономер, содержащийся в композитах химического отверждения, практически канул в лету вместе с применением самих химических композитов.
Конечно, прежде, чем приступать к реставрации, необходимо провести все методы обследования (рентгенологическое, ЭОД) При этом не надо забывать, что защитные силы детского организма очень велики, и в каждом случае мы стараемся индивидуализировать алгоритм действий.
Несмотря на то, что эволюция композитных материалов продвигается семимильными шагами, детская стоматология предъявляет повышенные требования к реставрационным материалам:
— Высокая степень адгезии материала к тканям зуба.
— Коэффициент истирания, максимально приближенный к естественным тканям зуба.
— Возможность немедленной и окончательной реставрации зубов (как фронтальной, так и жевательной группы).
— Препарирование, не требующее вмешательства в здоровые ткани зуба.
— Отличные эстетические характеристики.
С точки зрения эстетики, реставрация зубов молодых пациентов зачастую является очень сложной. Это связано с тем, что форма и цвет детских зубов имеют ряд особенностей. Так, например, макрорельеф характеризуется наличием фестончатого режущего края, еще не подвергшегося физиологическому истиранию. Поверхностный слой эмали у детей образован выступающими вершинами призм, что придает ему вид «булыжной мостовой». Кроме того, в эмали детских зубов под микроскопом обнаруживаются микропоры. Не надо забывать и о том, что линии Рециуса (зоны роста эмали), образующие на поверхности перикематы, в детском возрасте более выражены. Все это влияет на поверхностный блеск эмали и визуально делает ее ярче. Для детей характерны ярко-выраженные мамелоны. Наиболее типичным для режущего края юных пациентов является наличие трех крупных мамелонов или трех мамелонов с расщепленным средним.(рис.1)
Цвет зуба диктуется оптическими характеристиками дентина и эмали. За яркость зуба отвечает эмаль. Для эмали характерно такое свойство, как опалесценция, это способность отражать преимущественно короткие волны (голубой) и пропускать длинные (оранжево-красный). За насыщенность цвета зуба отвечает дентин. Дентин натуральных зубов обладает таким свойством, как флюоресцентность. В настоящее время идентичность флюоресценции материала и зуба становится неотъемлемым требованием к современному композиту. Еще одной оптической средой зуба является дентин-эмалевое соединение, которое играет большую роль в формировании цвета.
По различным исследованиям большинство зубов принадлежат оттенку – А по шкале Vita (Yamomoto 1992, Vanini 1994, Tuati 2000). В связи с тем, что эмаль детей ярче, чем у взрослых пациентов, цвет их зубов чаще всего соответствуют оттенкам А1, А2 (по VitaТ.к. наиболее часто-встречающимися поражениями в детском возрасте являются травмы фронтальной группы зубов, сопровождающиеся нарушением целостности угла коронки или всего режущего края, детским стоматологам необходим материал, который воспроизводит все оптические характеристики режущего края зуба.
На сегодняшний момент, реставрационным материалом, максимально отвечающим всем требованиям детской стоматологии, является Enamel plus.
Enamel plus – рентгеноконтрастный, микрогибридный, светоотверждаемый композит, позволяющий добиться отличных результатов в эстетических реставрациях фронтальных и жевательных зубов, прямым и непрямым методом. Еnamel plus-это уникальная реставрационная система, дающая возможность воспроизвести все оптические эффекты режущего края.
Его создателем является доктор Лоренцо Ванини (Италия). При разработке этого материала Л. Ванини учитывал все составляющие цвета зуба. Основной его задачей было создание материала, применяя который можно было бы получить прогнозируемый результат, что так важно в каждодневной практике врача-стоматолога. В набор Enamel plus входят три основные эмали, семь универсальных флюоресцентных дентинов, две интенсивные эмали (для персонализации эмали на поверхности) и опалесцентные эмали, используя которые можно подчеркнуть внутренние инцизальные опалесценции и мамелоны.(рис.2) Помимо этого в набор входит Glass Connector. Это текучий композит, который имитирует протеиновый слой естественных зубов и шесть красок для воспроизведения характеризаций. Для определения цвета предлагается использовать шкалу Enamel plus, полностью изготовленную из композита.(рис.3) Также в набор входит специальная цветовая карта. Эта карта остается в истории болезни, и в дальнейшей работе вы можете ею пользоваться.(рис.4, 4а)
Для получения максимального результата при применении системы Enamel plus HFO предлагается использовать технику анатомического наслоения, разработанную Л. Ванини. Анатомическая техника стратификации предусматривает построение лингвальной эмали, внутреннего дентинного тела и вестибулярной эмали.
Прежде, чем перейти к рассмотрению техники стратификации, хотелось бы отметить некоторые особенности препарирования полостей под Enamel Plus. Дело в том, что препарирование под этот материала отличается возможностью максимального сохранения здоровых тканей зуба и не требует моделирования фальца на эмали. Именно за счет увеличения ширины фальца и перекрытия большей поверхности эмали композитным материалом, врачи нередко пытаются повысить эстетику своей реставрации (сделать переходы материала к тканям зуба менее заметными и избежать появления серой полосы на границе пломбы с зубом). При этом, порой, реставрации обширных полостей III и IV классов превращаются в изготовление виниров прямым методом, что является абсолютно некорректным в детской стоматологии, особенно в тех случаях, когда зуб еще не прорезался полностью. При препарировании под Enamel plus HFO на вестибулярной эмали и апроксимальных поверхностях, по краю препарируемой полости, шаровидным бором формируется желоб, небная сторона обрабатывается под 90 градусов. Такая методика препарирования является очень щадящей.(рис. 5, 5а)
Рис. Дефект режущего края 21 зуба.
Рис. Временное восстановление композитом без адгезивной подготовки.
Рис. Снятие силиконового оттиска.
Рис. Пример силиконового ключа.
Реставрация травм зубов без вскрытия пульпы.
Наиболее часто встречающимся дефектом, требующим реставрации у детей, является травма фронтальной группы зубов без вскрытия пульпы. Линия отлома располагается параллельно или диагонально режущему краю. При этом чаще страдает медиальный угол.
После заполнения цветовой карты, препарирования и адгезивной обработки поверхности мы начинаем восстанавливать лингвальную эмаль. Т.к. эмаль у детей обладает высокой яркостью, чаще всего, мы берем оттенок эмали GE3.(рис.6, 6а)
Для упрощения задачи при обширных дефектах изготавливается силиконовый блок, который позволяет тонким слоем распределить материал и избежать неточностей в формировании макрорельефа.(рис.7) При моделировании, для создания более регулярной поверхности, помимо обычных гладилок, применяются силиконовые гладилки (micerium), которые дают «эффект пальца» (рис.8).
После нанесения Glass Connecktor, мы приступаем к моделированию дентинного тела. Для достижения оптимальной насыщенности реставрации используется 3 цвета основных дентинов. Например, если мы хотим получить в конечном итоге цвет А2 (по Vita), мы должны начинать с UD4, затем послойно наложить UD3 и UD2- более светлых.
На этапе наложения последнего дентина моделируются мамелоны.(рис.10, 10а, 11, 11а, 12,12а)
Готовое дентинное тело покрывается тонким слоем Glass Connetctor.
Для воссоздания опалесценции эмали, между мамелонами и в области режущего края наносится опалесцентная эмаль (OBN). После этого, при необходимости, наносят интенсивно-белые эмали (IM, IW), опалесцентные эмали (АО, OW) и краски для характеризации.(рис.13, 13а,б)
Заключительным этапом является нанесения основной эмали (GE3)-вестибулярный листок эмали.(рис.14, 14а, 14б, 15, 15а)
Таким образом, при четком следовании методике анатомической стратификации, использование материала Enamel plus позволяет достичь в реставрации естественного вида зубов.
Включает окончательное моделирование формы зуба (макро- и микрорельефа),и полировку поверхности. Для упрощения задачи, при создании вестибулярной выпуклости, переходных линий, линий Рециуса, на поверхности зуба грифельным карандашом можно нанести ориентиры. Моделирование макро- и микрорельефа рекомендуется производить алмазными борами. После чего мы приступаем к полировке поверхности. Для этого используется полировочная система, входящая в набор Enamel plus HFO, включающая три пасты и полиры с силиконовой головкой, козьей щетиной и войлочным диском.(рис.16)
Требования для проведения реставраций из Enamel plus ни чем не отличаются от таковых для любого другого композита.
Надо помнить о том, что, прежде чем приступать к работе, необходимо наладить индивидуальную гигиену полости рта. Ведь именно хорошая гигиена продлит жизнь любой реставрации.
Залогом успеха вашей работы является качественная изоляция рабочего поля. С 7-8-летнего возраста дети спокойно переносят раббердам. Важно не забывать, что больше всего пациентов (и, надо заметить, не только детей) пугает неизвестность. Поэтому перед началом лечения мы показываем и рассказываем, что это и для чего. Сравниваем раббердам с зонтиком или плащиком для зуба. Раббердам используется и при прямых реставрациях и при фиксации непрямых реставраций.
Качественная финишная обработка и полировка поверхности не только улучшит вид вашей реставрации, но и сделает ее более долговечной. Несмотря на то что мы рекомендуем полировать пломбы раз в год, у наших зарубежных коллег имеются отличные результаты 9-10-летней давности. При этом за это время пациент ни разу не явился на полировку или просто на профосмотр. В клинику его привел совсем другой зуб. Ни эстетика, ни краевое прилегание реставрации из Enamel plus, проведенной по поводу травмы, не были нарушены (д-р.Ф. Мангани, Италия).
Применяя Enamel plus HFO, детский врач-стоматолог получит окончательный результат реставрации сразу после травмы зубов, обнаружения кариозного или какого-либо другого деструктивного процесса.
Благодаря высокой силе адгезии материала (30 мПа), отличным прочностным характеристикам, степенью истирания, максимально приближенной к натуральной эмали, (рис.17-диаграмма). Enamel Plus HFO делает возможным восстановление зубов даже при частичном прорезывании При этом, после полного прорезывания, через год, пять и даже десять лет отреставрированный зуб будет выглядеть естественно.
Автор: Тимошенко О.А., врач стоматолог кафедры Стоматологии детского возраста ММА им.Сеченова
Выбор материалов для реставрации режущего края с учетом возраста пациента
Восстанавливать зубы, принимая во внимание высокие эстетические стандарты, стало сегодня обычным делом и практически любая пломба может рассматриваться как «эстетическая реставрация». Ассортимент и качество материалов постоянно улучшаются, а в литературе все чаще появляются оригинальные авторские методики восстановления. Несмотря на это, подбор цвета и прозрачности материалов для реставрации до сих пор остается непростым делом для многих врачей.
Это может происходить по многим причинам. К ним можно отнести: несоответствие оттенков стандартной шкалы расцветки и выбранного материала, неправильная методика восстановления, запутанная маркировка искусственных эмалей, или, наконец, просто нестандартное освещение в кабинете. Кроме того, слишком широкий ассортимент композитов всегда ведет к усложнению методик работы, а значит увеличивается риск ошибки. Сложности обычно возникают при моделировании зон прозрачности, так как сквозь них будет просвечивать темный фон полости рта, особенно во фронтальном отделе. Это может негативно проявляться при восстановлении скола угла, во время пломбирования сквозных отверстий, при прямых облицовках и даже при полных реставрациях. Поэтому при работе с композитами необходимо освоить методики комбинации материалов с разным уровнем прозрачности. Особое место занимает умение комбинировать прозрачные оттенки и моделировать естественный режущий край. Именно он обеспечивает гармоничное восприятие любой реставрации и улыбки в целом.
Так как естественный режущий край может выглядеть совершенно по-разному, стоматолог должен уметь прогнозировать результат при выборе той или иной методики восстановления. Здесь необходимо учитывать разные факторы. Например, возраст, тип улыбки, структуру соседних зубов и, конечно, особенности используемого материала.
Возраст пациента имеет важнейшее значение при выборе методики восстановления режущего края. В течение жизни человека форма и цвет зубов меняется, а также меняется и уровень прозрачности видимой части зуба. Схематично это может выглядеть так (рис. 1.1, 1.2, 1.3).
У зубов молодого пациента зоны прозрачности доминируют. Мамелоны дентина довольно четко просвечивают сквозь прозрачную эмаль, повторяя форму пульпарной камеры. У зубов очень молодых пациентов они проявляются и по режущему краю (рис. 2).
Реставрация зубов молодого пациента всегда не простое, но интересное занятие. Здесь важно представлять трехмерную структуру всех слоев зубных тканей и уметь прогнозировать, как будет выглядеть работа после сочетания композитных слоев разной прозрачности.
Стандартная схема получения режущего края молодых зубов включает два после довательных этапа. Сперва моделирование необходимого рельефа в искусственном дентине (как на режущем крае, так и на вестибулярной пластине), а затем облицовка внутренней структуры прозрачным материалом. При пименении данной методики необходимо учитывать, что визуальное восприятие режущего края будет напрямую зависеть от свойств выбранной эмали, от уровня ее светопроницаемости. Неточность воспроизведения общего цвета зуба и его прозрачности здесь может быть связана с запутанной маркировкой эмалевых композитов. Довольно трудно сориентироваться при выборе материала для режущего края, особенно если смотреть только на надписи на шприцах. «Молочная», «Иней», «Опаловая», «Универсальная» – все это названия эмалевых масс.
Каждый врач может представлять их совершенно по-разному. Кроме того массы с высокой степенью прозрачности могут называться эмалями, материалами для режущего края, или просто прозрачными композитами – это тоже создает трудности для выбора. Для того, чтобы хорошо ориентироваться в их многообразии необходимо следовать простому совету: сначала узнай настоящие цветовые свойства композита в шприце, и только потом подбирай необходимую эмаль для пациента.
Так как искусственная эмаль характеризуется более высокой степенью прозрачности, стоматолог должен понимать разницу между прозрачностью и полупрозрачностью (светопроницаемостью).
Прозрачность – это свойство материала пропускать свет, не отражая его или отражая его очень незначительно (в английском языке этот термин пишется как – Тransparent). Прозрачные материалы не задерживают свет, и он проходит насквозь. Сквозь них видны предметы, расположенные за ними. Они не оказывают сильного влияния на формирование общего цвета, зато слои, лежащие за ними, наоборот могут отражать свет и являются цветообразующим (мы знаем, что цвет формируется отраженным светом). Если же свет не отражается, значит материал будет восприниматься, как темный. Такой эффект мы видим у молодых пациентов в прозрачном режущем крае. Свет, пройдя сквозь эмаль, теряется в глубине полости рта, и режущий край выглядит темным. Мы говорим, что просвечивает темный фон. В другом случае свет, пройдя сквозь эмалевый слой, может отразиться от подлежащих, менее прозрачных слоев зуба. Такой эффект проявляется при просвечивании дентин-ных мамелонов на фоне прозрачного режущего края (рис. 3). Материалы с высокой светопроницаемостью в чистом виде используются редко. В основном они комбинируются с другими эмалевыми материалами, обладающими эффектом полупрозрачности.
Полупрозрачность (частичная светопроницаемость) – это свойство материалов пропускать свет, частично его отражая и поглощая его небольшую часть (в английской литературе этот термин пишется как – Translucent). Такие материалы выглядят слегка мутными, матовыми, но свет они пропускают хорошо. Многие материалы для режущего края обладают полупрозрачностью. Они по-разному могут проявлять себя на темном фоне, так как они все же слегка отражают свет. Чем больше он отражается, тем более поверхность кажется светлой. Такой же эффект проявляется в пересушенной эмали. Она кажется светлее, так как после испарения воды потеряла прозрачность, а значит будет больше отражать света. Этот эффект начинает проявляться уже через несколько минут после начала испарения влаги. Работая с композитами также нельзя забывать,что увеличение отражения света, делает реставрацию светлее. При нанесении малопрозрачной эмали в качестве поверхностного слоя, реставрация будет приобретать матовый, неестественный вид, здесь будет проявляться эффект «матовой лампочки», когда подлежащие слои просто не видны.
Для успешной клинической работы нужен набор материалов с разной степенью прозрачности. Нет необходимости иметь огромный ассортимент эмалей, можно ограничиться только самым необходимым, а добиваться успеха можно комбинируя их. Вот тот оптимальный список прозрачных и полупрозрачных материалов, который, на наш взгляд, необходим для создания естественного режущего края при реставрации. Нам необходимы:
– Материал с максимальной степенью прозрачности
– Опаловый материал со средней прозрачностью
– Опаловый материал с малой прозрачностью
– Светлая опаловая эмаль для отбеленных зубов
– Среднепрозрачные эмали с желтым, розовым и может быть с голубым оттенком
Материалы с такими характеристиками могут входить в наборы, но маркировка шприцов может у разных компаний отличаться. Для наглядности и для понимания того, как анализировать прозрачность искусственных эмалей, в данной статье представлена методика анализа линейки эмалевых масс нового универсального нано-композита компании Sсhutz-Dental Group – NanoPaq. Виды этих эмалей хорошо вписываются в данную классификацию материалов для режущего края. Они были специально разработаны для упрощения подбора прозрачности при имитации естественных зубов. Для анализа светопроницаемости данного материала из него были сделаны тонкие пластинки толщиной 0,3 мм. Затем они были помещены на белый и на темный фон (рис. 4).
Можно хорошо видеть, как темный фон заставляет проявлять эмалевые материалы себя по-особому. Первый диск – это максимально возможная прозрачность композитного материала. Он используется для режущего края и называется – прозрачный режущий край (Incisal Transpаrеnt, InTr), второй – это материал со средней степенью светопроницаемости, он наиболее часто применяется и поэтому называется – универсальный (Incisal Universal, InU), дальше идет светлая, матовая эмаль – Incisal White (InW), затем белая эмаль для отбеленных зубов – Incisal Bleach (InBl). Далее можно увидеть опаловые эмали со слабонасыщенным цветом для индивидуальных работ: с желтым оттенком (Incisal Yellow, InY) и эмаль с легким розовым оттенком (Incisal Red, InR). Для облегчения выбора эмалевого материала есть специальная расцветка, изготовленная из того же материала – NanoPaq (рис. 5).
Это исключает риск несоответствия цвета: Материал – Расцветка. Цветовые шаблоны расцветки имеют форму клина, чтобы можно было видеть оттенок эмали в зависимости от толщины слоя. В этой расцветке прозрачность от Insisal Transporеnt к Incisle Bleach уменьшается, а опаловость увеличивается. Это необходимо учитывать при моделировании. Теперь мы знаем, что находится в шприцах, и можем выбрать именно то, что нам необходимо для конкретной реставрации. Таким же образом желательно проанализировать любой материал, с которым вы работаете, иначе результат будет не прогнозируемым. Тонкие пластины композита необходимо изучать обязательно на темном фоне, имитируя ситуацию во рту. После этого материал желательно классифицировать с точки зрения его степени прозрачности и опаловости.
При использовании эмалей с различным уровнем светопроницаемости для стандартных методик реставраций (то есть в виде тонкого, заключительного слоя на режущем крае и вестибулярной поверхности) необходимо представлять, как данная эмаль может повлиять на общий вид реставрации. Для анализа этого влияния были изготовлены стандартные дентинные заготовки с мамелонами (цвет А3) (рис. 6), которые затем облицовывались эмалями из набора NanoPaq с разной степенью прозрачности. В такой же последовательности, как и в расцветке (рис. 7). Здесь можно четко видеть, как визуально проявляет себя та или иная эмаль на темном или светлом фоне.
Любой высокопрозрачный материал (здесь – Insisаl Transporent) дает слишком светопроницаемый режущий край. Такой в жизни встречается редко. Кроме того, при моделировании режущего края из такого материала надо всегда учитывать тип улыбки, если улыбка закрытая (губа прикрывает верхние зубы), надо быть весьма осторожным. В такой клинической ситуации возможен эффект, когда очень прозрачный режущий край визуально пропадает и создает иллюзию беззубого рта. При использовании материала средней прозрачности – (Incisal Universal) все эти эффекты выражены в гораздо меньшей форме, его меньшая светопроницаемость, как бы все сглаживает, делает переходы более плавными. Именно поэтому этот материал применяется гораздо чаще. Хороший эстетический эффект дает его комбинация с прозрачным материалом.
При использовании материалов с выраженными опаловыми свойствами, например, Incisal White или Incisal Bleach, необходимо помнить об эффекте «матовой лампочки» и использовать эти эмали в виде тонких поверхностных слоев только в тех случаях, когда это действительно необходимо. Если в ваш стандартный набор материалов включены только такие опаловые массы, а необходимости в такой эмали нет, можно нанести ее с внутренней, оральной стороны, а на режущий край нанести обычную дентинную массу. В сумме слоев режущий край будет более прозрачным, но общий цвет реставрации не изменится.
Все эмали обладают в той или иной мере прозрачностью. А это значит, что моделирование мамелонов в дентине необходимо делать осознанно. Здесь нет стандартной схемы. Нужно внимательно проанализировать внутреннюю структуру соседних зубов, прежде чем начинать реставрацию. Кроме того, на примере прозрачного материла и разных дентинных заготовок можно увидеть, как особенности моделирования мамелонов влияют на общий вид реставрации. Чем круче и глубже углубления между ними, тем более выражены темные вертикальные линии на вестибулярной поверхности около режущего края. Если же эти углубления пологие, то переход между мамелонами, более плавный (рис. 8.1 и рис. 8.2).
Все это напрямую связано с прозрачностью и отражением света. Правильно наложенная на режущий край эмаль поможет также добиться и так называемого Halo-эффекта (эффект венца или нимба). Он визуально проявляется у молодых пациентов по режущему краю в виде тонкой белой линии (рис. 2 и 3). При имитации, он воспроизводится не красками, а правильной моделировкой, которая помогает концентрироваться отраженному свету на самом краешке режущего края (рис. 9). Для воспроизведения естественного режущего края для большинства прямых реставраций, достаточно пользоваться комбинацией прозрачной (Incisal Transpаrеnt, InTr) и среднепрозрачной эмали (Incisal Universal, InU). Это тот необходимый минимум, который нужен в арсенале врача для нормальной работы. Для более творческой, индивидуальной моделировки ассортимент эмалей должен быть расширен до вышеперечисленного комплекта. Тогда доктор сможет успешно применить одну из базовых техник восстановления или попытаться их комбинировать. При моделировании режущего края обычно применяются следующие техники:
— Моделировка латеральными сегментами
Послойное нанесение применяется чаще, так как оно копирует естественное строение зуба. Здесь необходимо моделировать слоями и чтобы между слоями была четкая граница. Только тогда режущий край будет естественным и живым. Комбинируя толщину слоев искусственной эмали, мы можем управлять общей прозрачностью и создавать индивидуальные реставрационные работы. Эта техника восстановления применяется чаще у молодых пациентов. У них режущий край обычно весьма прозрачный, а внутренние структуры четко видны. В таких работах доля прозрачного композита при моделировании может быть увеличена. Кроме того, прозрачная эмаль незаменима когда надо акцентировать разделение между мамелонами на вестибулярной поверхности зуба. Прозрачная эмаль не меняет цвет зуба, поэтому с помощью нее можно корректировать форму реставрации, она делает зуб объемным. Техника послойного нанесения может использоваться и для пожилых пациентов. У людей в возрасте эмаль по режущему краю обычно стирается, оголяя пористые участки дентина. Он прокрашивается и дает в центре режущего края достаточно интенсивный глубокий цвет. Далеко не всегда этот эффект надо имитировать при реставрации. Но учитывать его при моделировании режущего края можно, хотя и в менее выраженной форме. Для этого удобно комбинировать прозрачную и желтую эмаль. Возьмем стандартную заготовку, имитирующую структуру дентина (рис. 10.1). Прозрачная InTr кладется первым слоем с валиками-утолщениями на апроксимальных поверхностях (рис. 10.2). Затем в центр режущего края наносится тонкий слой желтой опаловой эмали InY. После обработки режущий край выглядит естественно, хотя и не имеет выраженной прозрачности по самому краю (рис. 10.3).
Особый интерес представляет собой вариант моделирования режущего края латеральными сегментами разных эмалевых масс. Эта методика давно и успешно используется в зуботехнической лаборатории, но врачи, как правило, ее применяют редко. Хотя при работе с композитным материалом ее легче использовать, чем в керамике. Принцип этой техники простой: режущий край покрывается вертикальными сегментами эмалевого материала разной прозрачности и разных цветовых оттенков. Эти сегменты располагаются плотно друг к другу, под разными углами наклона, как бы наползая друг на друга. Чем больше угол, тем визуально будет более плавным переход цвета и прозрачности будет от сегмента к сегменту. Если же они расположены друг к другу под углом в 90 градусов, стык может смотреться как тонкая трещина на режущем крае. Этот эффект будет выражен сильнее, если прозрачность сегментов сильно отличается. Подбор разных видов эмалей и моделирование сегментов – работа творческая, но необходимо помнить о некоторых общих важных принципах. Во-первых, при использовании данной методики желательно, чтобы соблюдался принцип симметрии расположения сегментов по отношению к вертикальной оси зуба. Хотя иногда можно и отступить от этого принципа. Во-вторых, для естественного восприятия режущего края латеральные границы сегментов должны быть по возможности вертикальными и не иметь выраженного наклона к центральной оси коронки зуба. Техника латеральной сегментации может применяться как у молодого, так и у пожилого пациента.
У молодого пациента эта методика работы идет в определенной последовательности. В дентине моделируются ма-мелоны (рис. 11.1). Затем пространство между ними заполняется прозрачной массой, которая выравнивает поверхность (рис. 11.2). Затем по бокам наносятся прозрачные латеральные сегменты, они должны моделироваться слегка длиннее, чем мамелоны дентина (рис. 11.3). После этого вплотную к этим сегментам выкладываются еще тонкие полоски, но уже из белой опаловой эмали (рис. 11.4). Потом снова прозрачные (рис. 11.5) и, в заключение, в центре моделируется тонкий сегмент из опалового желтого материала (рис. 11.6). После выкладывания всех сегментов зуб облицовывается тонким слоем прозрачной или универсальной эмали (рис. 11.7) и после этого обрабатывается. После полировки режущий край выглядит достаточно живо и естественно, а сегменты явно не выделяются (рис. 11.8).
При работе техникой латеральной сегментации иногда можно использовать и несимметричные сегменты, которые будут отличаться по прозрачности. Они не должны быть широкими и их не должно быть очень много. Один из таких примеров (рис. 12). Здесь один латеральный сегмент сделан белой эмалью, а второй – прозрачной. Для общей облицовки выбрана универсальная эмаль.
Латеральная сегментация отлично подходит для моделирования режущего края у пациентов зрелого возраста, но есть одна особенность при моделировании, о которой нельзя забывать. Тонус мышц губ с возрастом снижается, и верхняя губа становится длиннее, а зубы стачиваются, поэтому видна их совсем незначительная часть. При удлинении режущего края и моделировании его прозрачным, как у молодого человека, может появиться иллюзия, что рот без зубов. Об этом эффекте уже ранее упоминалось. Кроме того, удлинение режущего края не может быть сделано без анализа артикуляционных движений нижней челюсти, а эти движения часто не позволяют избирательно удлинять зубы. В противном случае реставрация будет скалываться. Несмотря на отсутствие выраженной прозрачности, режущий край у таких пациентов должен смотреться красиво и естественно. В этом случае на помощь и приходит латеральная сегментация. С помощью этой техники можно легко добиться отличного вида зубов немолодых пациентов. При моделировке таких зубов внутренняя структура дентинных мамелонов моделируется иначе. Сквозь режущий край они явно не просвечивают. Поэтому нет необходимости делать их явно выраженными. На режущем крае они стираются, а на вестибулярной поверхности их воспроизводить необходимо. Дальше мы подбираем необходимые эмали и с учетом вышеописанной техники выкладываем их латеральными сегментами. Потом зуб обрабатывается и полируется. Такая реставрация будет смотреться очень естественно.
Имитация естественного режущего края – работа творческая и кропотливая. И все стоматологи, независимо от уровня мастерства, согласятся, что работа с прозрачными и полупрозрачными композитами очень важна, и, только грамотно комбинируя их, можно добиться действительно исключительного результата.
Статья предоставлена компанией «Артис-Трэйд»