Маммография фиброзно жировая инволюция молочных желез что это
Фиброзно-жировая инволюция молочных желёз
Фиброзно-жировая инволюция молочных желёз – это процесс замещения нормальной железистой ткани молочной железы на жировую и фиброзную (соединительную). Код по МКБ-10 №64. Является одним из трёх вариантов регресса. Виды инволюции различают по времени появления, соотношению видов ткани, образующих молочную железу, наличию фиброаденом и кист.
Репродуктивный период характеризуется высоким содержанием железистой ткани с небольшим содержанием жировой. Фиброзная образует строму – «каркас», поддерживающий грудь. Замена железистого компонента жировым с ослаблением фиброзного называется естественной инволюцией. При других вариантах ставится диагноз «мастопатия».
Процесс диффузной замены жировой тканью железистой, при сохранении объёма соединительной, без образования полостей и кист называется фиброзно-жировая инволюция (ФЖИ), иначе – фиброзная мастопатия с явлениями жировой инволюции.
Замещение железистой ткани преимущественно соединительной, с наличием кистозных разрастаний – фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ).
В климактерический и постклимактерический период диффузная ФЖИ считается физиологической нормой и не нуждается в лечении. Это естественный процесс угасания детородной функции на фоне возрастной гипоэстрогении.
Обычно начинается к 40 годам, когда основной, железистый компонент паренхимы постепенно начинает заменяться жировым. Эстрогена вырабатывается все меньше, изменяется гормональный фон. Развитие процесса продолжается постепенно и незаметно. К 50-55 годам количество жирового и фиброзного компонента уже больше, чем железистого. В более старшем возрасте железистая ткань полностью исчезает. Процесс инволюции завершается к 80 годам.
Точного соответствия возраста и состояния молочных желёз нет. При высоком уровне эстрогена инволюция начинается позднее. При раннем климаксе явления возрастной инволюции, такие как угасание способности к деторождению, могут наступить уже в 40 лет.
Если явления инволюции проявляются в фертильном возрасте, это расценивается как патология, требующая лечения. Причиной служит серьёзный гормональный дисбаланс, вызванный эндокринной патологией, гипофункцией яичников, объёмными процессами и хроническими воспалениями в области малого таза, ожирением, бесконтрольным приёмом гормональных средств.
Симптомы
До 50 лет изменяется внутренняя структура груди, после 50 лет происходят и внешние изменения.
Внутренние обычно не вызывают нарушения самочувствия. Иногда появляется жжение, покалывание, тянущие односторонние или двухсторонние боли, мышечные боли, чувство дискомфорта. Возникают чаще всего за несколько дней до окончания цикла у менструирующих женщин.
При сохранении высокого уровня гормонов в период климакса иногда возникает мастодигения, проявляющаяся болезненными ощущениями разной интенсивности, нагрубанием, повышенной чувствительностью грудных желёз. Болевой синдром нередко имитирует остеохондроз.
Инволюция протекает медленно. Изменения происходят постепенно. Вначале грудь немного увеличивается, оставаясь безболезненной. Затем ухудшается её внешний вид – происходит уменьшение в размерах, изменение формы, снижение тонуса, сморщивание кожи. Женщина видит, что грудь провисла, стала дряблой, на коже появились морщинки, сосок опустился книзу, контуры бюста «плывут». К старческому возрасту молочные железы превращаются в дряблые, морщинистые мешочки.
Обвисание возникает из-за особенностей ФЖИ – жир накапливается вначале в нижних дольках, грудь становится тяжелее и провисает под собственным весом. Параллельно идёт истончение связок Купера и стромы – фиброзного каркаса груди. Он становится слабым и перестаёт выполнять свои функции. Мышц в молочных железах нет, и сдерживать процесс они не могут.
Заболевание чаще всего ничем не проявляется, но встречаются и выраженные проявления, требующие лечения. Всё индивидуально.
Осложнения, возникающие на инволютивном фоне
Диагностика
Для постановки точного диагноза, выявления предраковых состояний или исключения патологии используются следующие подходы.
Осмотр и пальпация – физикальные методы
Оценивают размер, положение, форму молочных желёз, осматривают сосок и его ареолу, кожу, регионарные лимфоузлы. Пальпаторно определяется консистенция, наличие болезненности и уплотнений, тургор кожи.
При ФЖИ структура однородная, без уплотнений. У пациенток старшего возраста видны дряблость, морщинистость и обвисание груди. Ещё один симптом – болезненность. Но он присутствует не всегда.
Инструментальные методы диагностики
Ультразвуковая маммография. Подходит молодым женщинам с плотной структурой грудных желёз. Показывает типичные признаки имеющегося инволютивного фиброзно-жирового процесса: истончение железистой ткани и увеличение доли жировой и соединительной. Молочные протоки расширены. Обследование проводят в первой половине менструального цикла.
Рентгеновская маммография. Золотой стандарт для диагностики молочных желёз. В 92% выявляет даже ранние признаки патологии. Проекционные, аналоговые и цифровые рентгеновские маммографы выдают двухмерное изображение органа. Цифровая маммография информативна и безопасна, выявляет тип мастопатии и наличие новообразований.
Для объективной оценки и описания результатов исследования используют шкалу bi-rads. После маммографии женщина получит результат в виде bi-rads «цифры», оценивающей состояние её груди на момент обследования. Шкала включает семь категорий – от нулевой до шестой. Первая и вторая категории – норма, от 3 до 6 – вероятная и имеющаяся патология.
Женщины старше сорока лет чаше всего попадают в категорию bi-rads-1 – без отклонений. Или bi-rads-2 – отклонения, соответствующие возрасту, включающие и ФЖИ.
При 3 категории и выше необходимо дополнительное обследование. Результат bi-rads помогает правильно оценить картину и определить тактику лечения.
Дуктография – в протоки молочной железы вводят рентгеноконтрастное вещество и делают снимки.
Компьютерная томография (КТ).
МРТ – магнитно-резонансная томография с контрастным веществом.
Сцинтиграфия – в кровь вводят радиоизотопы, а затем сканируют их распределение в тканях.
Лабораторные методы
При выборе метода обследования учитывается возраст женщины и структура молочных желёз. Если один метод недостаточен, патология не определена, картина заболевания неполная, то подбирается другой либо их сочетание.
Консультация онколога желательна при любой патологии.
Часто ФЖИ выявляется случайно – на плановом осмотре, УЗИ, маммографии.
Прогноз
Благоприятный у обеих категорий пациенток. В пожилом возрасте фиброзно-жировая инволюция – вариант возрастной нормы, требующий наблюдения. У молодых при систематическом наблюдении и выполнении назначений врача хороший исход более чем вероятен.
Лечение
Дамам старше 40 лет никакого лечения не назначают. Наблюдение гинеколога и маммолога, проведение маммографии один раз в год, а старше 50 лет дважды в год – достаточные меры.
При мастодигении и невротических расстройствах – тревожности, перепадах настроения, назначают обезболивающие и успокаивающие средства с мягким действием, а также препараты, содержащие природные эстрогены.
При мацерации используют наружные средства.
Рекомендуется носить удобное бельё, которое должно поддерживать грудь и не сдавливать её, следить за весом, правильно питаться, проводить самообследование молочных желёз.
При преждевременной инволюции начинать лечение необходимо. После всестороннего обследования выявляется причина расстройства и проводится лечение основного заболевания с коррекцией гормонального фона.
Гормонозаместительная терапия женскими половыми гормонами – эстрогеном и гестагенами, а также препаратами, угнетающими продукцию андрогенов. Фитоэстрогены (растительные эстрогены) назначают при противопоказаниях к лекарственным формам гормонов или отказе от их приёма. Функция таких препаратов – возместить недостаток эстрогена. Содержат женский половой гормон – эстроген. Содержатся в бобовых культурах и злаках – соя, семена льна, рис, овес. В яблоках, гранатах, моркови. Лечение народными средствами нельзя проводить бесконтрольно из-за непредсказуемости их действия. Не следует пользоваться непроверенными методами лечения, которые могут представлять опасность.
Оперативного лечения ФЖИ не требует. Применяется хирургическое вмешательство с эстетической целью молодым женщинам: маммопластика или эндопротезирование при деформации или уменьшении в размерах.
При значительном мастоптозе с мацерацией кожи выполняют мастопексию – подшивание молочных желёз. Её проводят и в постклимактерическом периоде, когда остаточные явления регресса в виде птоза представляют косметический дефект и причиняют значительные неудобства.
Профилактика
Береги грудь смолоду – говорят маммологи. Чтобы в молодости не произошел преждевременный регресс молочных желёз, следует следить за состоянием здоровья, своевременно лечить заболевания, ведущие к гормональным нарушениям, избегать травм, вести здоровый образ жизни. Необходим отказ от абортов, вредных привычек, загорания топлесс, значительных колебаний веса. Полноценная половая жизнь, качественное бельё, поддерживающее грудь, хорошие мышцы, формирующие платформу для бюста, контроль оптимального веса, здоровое питание – все это позволит сохранить здоровье и красоту груди надолго.
В любом возрасте не реже 1 раза в месяц необходимо проводить самообследование, регулярно посещать гинеколога. После 35 лет – УЗИ не реже одного раза в два года, после 40 лет – маммография 1 раз в год, а после 50 – 2 раза в год.
С возрастом организм женщины меняется. Не минует это и грудь. С окончанием периода фертильности регрессии подвергается вся репродуктивная система, как уже выполнившая свою миссию – вынашивание и кормление младенца. Это неизбежный процесс, поэтому не стоит паниковать, когда после очередного осмотра или обследования специалист поставил диагноз «фиброзно-жировая мастопатия». Это не предонкология и не приговор, а новое, естественное состояние женского тела, вступившего в новый этап жизни.
Маммография: информация для пациенток
ЧТО ТАКОЕ МАММОГРАФИЯ?
Маммография – рентгеновский метод исследования молочных желез, основанный на способности различных типов живых тканей пропускать рентгеновские лучи в разной степени. При этом нормальные и патологически измененные ткани молочной железы дают разное изображение на рентгенограмме (в нашем случае она называется маммограммой), что позволяет врачу обнаружить различные заболевания.
Маммографическое исследование производится при помощи специального аппарата – маммографа. Пациентка помещает молочную железу на специальный столик под рентгеновскую трубку. После этого лаборант дает ток, трубка генерирует рентгеновские лучи, которые проходят через ткани и засвечивают рентгеновскую пленку, либо воздействуют на цифровые детекторы в более современных аппаратах. Затем изображение либо оцифровывается и выводится на экран компьютера, либо распечатывается в «аналоговом» виде на пленке. В дальнейшем эти изображения анализирует врач-рентгенолог и выдает по ним заключение.
На рисунке – схема прохождения рентгеновских лучей через молочную железу (отмечена светло-коричневым цветом). Буквой Т отмечена рентгеновская трубка, П – участки пленки, подвергшиеся воздействию излучения. Таким образом, объемные образования (условно отмеченные кругами красного, синего и зеленого цветов) не пропускают (или пропускают в гораздо меньшей степени, чем жир) излучение, создавая эффект тени на рентгеновском снимке.
ЧТО ПОКАЗЫВАЕТ МАММОГРАФИЯ?
Молочная железа неоднородна по структуре, плотной соединительной ткани, жидкости и жировой ткани, а также включений кальция и металлов. Жировая ткань задерживает рентгеновские лучи в гораздо меньшей степени по сравнению с соединительной тканью, а жидкость (вода) непроницаема для рентгеновского излучения в еще большей степени. Кальцинаты непроницаемы для рентгеновского излучения практически на 100%. Таким образом, на маммограммах можно увидеть кисты, опухоли, кальцинаты в структуре молочной железы – говоря научным языком, оценить ее архитектонику.
Пример маммограммы. Красной стрелкой отмечена тень неправильной формы (в виде «яйца», с ровными краями, четкими контурами, имеющая однородную структуру, плотная. Можно предположить, что данная тень обусловлена каким-либо жидкостным образованием – кистой. Однако нельзя полностью исключать также иное (мягкотканное, солидное) образование.
Для сравнения. На изображениях – КТ молочных желез. Посмотрите, насколько изображения отличаются от таковых на классических маммограммах.
КОГДА НУЖНО ДЕЛАТЬ МАММОГРАФИЮ?
Маммография может быть диагностической и выполняться с целью подтверждения уже установленного диагноза для оценки, например, размеров опухолевого узла, темпов его роста в сравнении с ранее выполненными снимками, а также профилактической – скрининговой. Профилактические исследования проводятся всем женщинам старше 40 лет, благодаря им возможно раннее выявление рака.
Диагностическую маммографию может порекомендовать врач УЗИ, гинеколог, хирург, онколог, маммолог – с целью уточнения природы изменений, выявленных им при мануальном исследовании, либо с помощью ультразвукового исследования. Маммограммы с диагностической целью делаются женщинам и мужчинам (!) независимо от возраста, главное – наличие объективных показаний, например, пальпируемого образования в молочной железе.
Профилактическую маммографию необходимо проходить всем женщинам, начиная с 40 лет, т. к. в этот период начинается изменение гормонального баланса, связанное с инволютивными процессами в яичниках. Кроме того, после 40 лет информативность рентгеновских снимков молочных желез гораздо выше, т. к. фиброзно-железистая ткань у женщин старшего возраста развита в меньшей степени, объемные образования не маскируются соединительной тканью, вследствие чего их лучше видно на рентгеновских изображениях.
Слева — маммография после 60 лет, справа — у молодой женщины. Сравните изображения молочных желез на рентгеновских снимках. Если слева преобладает жировая ткань, и железа «прозрачна» для рентгеновских лучей, хорошо видны множественные плотные включения – кальцинаты, то слева из-за преобладания фиброзно-железистой ткани не видно практически ничего – высок риск пропустить опухоль.
КАК ЧАСТО НУЖНО ДЕЛАТЬ МАММОГРАФИЮ?
Маммография с профилактической целью выполняется 1 раз в год. Если при этом выявлено какое-либо объемное образование в молочной железе, возникает необходимость оценки изменений размеров и структуры данного образования в динамике за определенный период времени – как правило, через 3, 4 или 6 месяцев. При этом врач-рентгенолог может порекомендовать повторный снимок через обозначенный выше срок – с целью убедиться, что образование не меняет свой размер, структуру и форму. При наличии изменений можно заподозрить злокачественную опухоль.
Для маммографии, выполняемой с диагностической целью, периодичности исследований не существует. Можно делать столько снимков, сколько необходимо для того, чтобы прийти к какому-либо однозначному мнению – консенсусу между рентгенологом и маммологом-клиницистом. На практике это означает, что выполняется 4 снимка в стандартных проекциях, а также при необходимости – снимки в дополнительных проекциях (прицельные).
НА КАКОЙ ДЕНЬ ДЕЛАЕТСЯ МАММОГРАФИЯ
Важным является вопрос, на какой день после месячных делать маммографию. По рекомендациям Международного общества маммологов это исследование лучше выполнять в начале менструального цикла до овуляции – на 5-15 день цикла. В это время создаются лучшие условия для визуализации изменений (железы не такие плотные, и все объемные образования визуализируются лучше).
КАК ДЕЛАЕТСЯ МАММОГРАФИЯ?
Маммографическое исследование выполняется в двух проекциях для каждой железы. Вначале выполняются снимки в прямой краниокаудальной проекции. При этом молочная железа помещается на столик аппарата и прижимается сверху специальным устройством. Степень давления может быть высокой – это причина множественных жалоб пациенток на болезненное исследование. Обычно при этом требуется находиться в положении стоя, но для ослабленных женщин предусмотрены специальные сиденья – они нужны для того, чтобы пациентка не получила травму при внезапной потере сознания во время исследования.
Затем лаборант выполняет рентгеновский снимок одной либо обеих желез и приступает к исследованию во второй стандартной – медиолатеральной косой проекции. При этом руку пациентке необходимо согнуть в локте и поднять кверху, обхватив шею. Это необходимо для того, чтобы мягкие ткани конечности не создавали дополнительных теней на изображении.
Иногда врач-рентгенолог назначает снимки в дополнительных проекциях, если видит на полученных изображениях сомнительные изменения. В некоторых случаях необходимо пальпаторное исследование железы и подмышечной области – с целью локализации выявленного на снимке образования, оценки степени увеличения и структуры лимфатических узлов в подмышечной области.
КАК ПОДГОТОВИТЬСЯ К МАММОГРАФИИ?
Для маммографии не требуется специальная подготовка. Необходимо подойти к назначенному времени к рентгеновскому кабинету, при себе иметь сменную обувь, направление, полотенце либо простыню. После приглашения в кабинет необходимо назвать свои паспортные данные лаборанту – для внесения в базу данных. Затем нужно снять верхнюю одежду, обнажив молочные железы, подойти к маммографу и выполнять все указания лаборанта. Разумеется, нужно соблюдать правила гигиены и приходить на исследование, предварительно помывшись – уважайте персонал рентгеновского кабинета.
ВРЕДНА ЛИ МАММОГРАФИЯ?
Маммография – исследование, связанное с облучением молочных желез. Так как объем тканей, подвергающихся облучению, невелик, общее воздействие на организм минимально. В среднем, доза, полученная при одном маммографическом исследовании, составляет 0,03-0,1 мЗв, что схоже с лучевой нагрузкой при флюорографии. Доза зависит от следующих моментов: тип аппарата (у пленочных аппаратов доза выше, у современных цифровых — ниже), объем облученных тканей (чем больше объем – тем выше доза). В целом, маммография относится к исследованиям, сопровождающимся низкой лучевой нагрузкой – в отличие от КТ и некоторых других рентгеновских методов диагностики. Поэтому ответ на вопрос, сколько раз можно делать маммографию, может быть только один — столько, сколько понадобится для точной постановки диагноза. При этом врач, назначающий исследование, должен по возможности стремиться избегать дополнительной лучевой нагрузки и, в случае аналогичной информативности, предпочесть другие, неионизирующие, методы диагностики (УЗИ, МРТ молочных желез).
ОПИСАНИЕ МАММОГРАФИИ И ШКАЛА Bi-RADS
Сегодня при оценке молочных желез применяется классификация – шкала Bi-RADS. Что означает Bi-RADS? Согласно этой шкале, врач-рентгенолог при описании рентгенограмм выставляет определенную категорию изменений.
Если никаких патологических изменений не выявлено, рентгенолог пишет в заключении: Bi-RADS 1. Это означает норму.
Также могут быть выявлены изменения, не относящиеся к абсолютной норме, но допустимые, например, большие единичные кальцинаты, обызвествления стенок сосудов, распространенный фиброз, локальные участки фиброза, возрастная инволюция желез и преобладание в структуре железы жировой ткани. В таком случае рентгенолог может написать Bi-RADS 2. Это означает, что здесь также не о чем беспокоиться.
Так выглядят молочные железы пожилой женщины в норме. На изображении представлена медиолатеральная косая проекция – одна из стандартных. Желтыми стрелками отмечены тени грудных мышц. Обратите внимание, что преобладающая ткань – жировая, видны также множественные включения соединительной ткани в виде «тяжей». Железистой ткани практически не видно. Это является вариантом нормы для женщин старше 45 лет, находящихся в менопаузе и не принимающих гормональные средства.
Фиброаденома на маммографии, требующая динамического наблюдения. Видно объемное образование в молочной железе, имеющее неоднородную структуру за счет включения кальция (молочно-белого цвета). Обычно так выглядят организованные фиброаденомы, и у врача-рентгенолога велик соблазн сделать уверенное заключение о доброкачественных изменениях. Однако, это неправильно. При выявлении подобных образований необходимо выставлять категорию Bi-RADS 3 и назначать дополнительно УЗИ либо контроль через 6 месяцев. Это поможет отличить фиброаденому от рака.
Если рентгенолог склоняется к мнению, что выявленные им изменения, скорее всего, обусловлены раком, он выставляет категорию Bi-RADS 4. Это означает, что, скорее всего, речь идет о злокачественной опухоли – чтобы точно удостовериться в ее природе, врач должен назначить биопсию и гистологическое исследование.
На маммограммах выявлено злокачественное новообразование в левой молочной железе. Оно имеет большие размеры – не менее 2 см в поперечнике, неправильную форму, «лучистые» края за счет опухолевого лимфангиита. Кроме образования, отмеченного красной стрелкой, имеет место еще один важный признак злокачественности – втяжение соска (синяя стрелка). В данном случае пациентке нужна биопсия для верификации опухоли, КТ грудной клетки с целью выявления метастазов в легкие и прорастания опухоли в грудную стенку, при их отсутствии – оперативное лечение (мастэктомия) с последующей химиотерапией, лучевой терапией.
Категория Bi-RADS 6 означает, что заболевание уже идентифицировано ранее, а пациентка обратилась с целью контроля.
Стандарт Bi-RADS на сегодняшний день является основным в мире. В России также все большее число маммологов переходит на классификацию Bi-RADS.
Если Вам выдали заключение по маммографии без указания категории по Bi-RADS, вы всегда можете получить Второе мнение по снимкам и получить квалифицированное описание по современным стандартам.
КОГДА ЖДАТЬ ЗАКЛЮЧЕНИЕ?
Результат может быть получен через несколько минут после исследования, а может – через несколько суток. Все зависит от загруженности врача. В то же время прослеживается следующая тенденция: в частных клиниках результат готовится быстрее.
При этом нужно понимать, что чем больше времени у врача на подготовку результата, тем более тщательный анализ маммограмм он может провести. Соответственно, и риск сделать ошибку становится меньше.
ВТОРОЕ МНЕНИЕ ПО МАММОГРАФИИ
Сегодня все чаще применяются консультации по системе Второго мнения (second opinion) — пересмотр результатов маммографии в специализированных центрах. Такая расшифровка маммографии является экспертной, ведь проводящий ее рентгенолог имеет большой опыт в диагностике рака молочной железы. Это бывает полезно при сомнительных или противоречивых результатах исследования. Встречаются случаи, когда сам пациент сомневается в выводах врача и хочет перепроверить заключение.
В России существует Национальная телерадиологическая сеть (НТРС) — служба консультаций рентгенологов, куда стекаются все спорные случаи из клиник разных городов России. Любой человек, прошедший маммографию, может перепроверить ее результаты, отправив снимки с диска для описания через сайт НТРС. Консультация осуществляется обычно в течение суток. По истечении этого времени пациент получает на почту официальное заключение с подписью врача.
Василий Вишняков, врач-радиолог