Мэрс болезнь что это

Ближневосточный респираторный синдром (MERS)
Другие имена	Верблюжий грипп
Вирионы БВРС-КоВ
Специальность	Инфекционное заболевание
Симптомы	Лихорадка, кашель, одышка
Обычное начало	От 2 до 14 дней после контакта
Продолжительность	2012 – настоящее время
Причины	БВРС-коронавирус (MERS-CoV)
Факторы риска	Контакт с верблюдами и верблюжьими продуктами
Диагностический метод	рОТ-ПЦР тестирование
Профилактика	Мытье рук, избегая контакта с верблюдами и верблюжьими продуктами
Уход	Симптоматическое и поддерживающее
Прогноз	Вероятность смерти 34,4% (все страны)
Частота	2574 случая (по состоянию на март 2021 года)
Летальные исходы	885

СОДЕРЖАНИЕ

Признаки и симптомы

Причина

Вирусология

Передача инфекции

Верблюды

Между людьми

Имеются данные об ограниченном, но не устойчивом распространении БВРС-КоВ от человека к человеку как в домашних условиях, так и в медицинских учреждениях, таких как больницы. В большинстве случаев передача произошла «при тесном контакте с тяжелобольными в медицинских или домашних условиях», и нет никаких доказательств передачи в бессимптомных случаях. Размер кластера варьировался от 1 до 26 человек, в среднем 2,7.

Диагностика

Всемирная организация здравоохранения

По данным ВОЗ, вероятным случаем является

Центры по контролю за заболеваниями

В США Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют обследовать любого человека с:

Медицинская визуализация

Рентгенограмма грудной клетки обычно выявляет двусторонние очаговые инфильтраты, соответствующие вирусному пневмониту и остром респираторному дистресс-синдрому (ОРДС). Нижние доли, как правило, задействованы больше. КТ показывает интерстициальные инфильтраты.

Лабораторные испытания

Существует несколько высокочувствительных подтверждающих анализов ОТ-ПЦР в реальном времени для быстрой идентификации БВРС-КоВ в образцах, взятых у пациентов. Эти анализы пытаются амплифицировать upE (нацелены на элементы выше гена E), открытую рамку считывания 1B (нацеленную на ген ORF1b) и открытую рамку считывания 1A (нацелены на ген ORF1a). ВОЗ рекомендует цель upE для скрининговых анализов, поскольку она очень чувствительна. Кроме того, могут быть созданы полу-вложенные ампликоны секвенирования, нацеленные на фрагменты гена RdRp (присутствует во всех коронавирусах ) и гена нуклеокапсида (N) (специфичного для MERS-CoV) для подтверждения посредством секвенирования. Сообщения о потенциальных полиморфизмах гена N между изолятами подчеркивают необходимость характеристики на основе последовательностей.

Рекомендуемый ВОЗ алгоритм тестирования состоит в том, чтобы начать с upE RT-PCR и в случае положительного результата подтвердить с помощью анализа ORF 1A или анализа последовательности гена RdRp или N для подтверждения. Если и upE, и вторичный анализ положительны, это считается подтвержденным случаем.

Также были разработаны протоколы для биологически безопасных иммунофлуоресцентных анализов (IFA); однако известно, что антитела против бета-коронавирусов перекрестно реагируют внутри этого рода. Это фактически ограничивает их использование подтверждающими приложениями. Также был разработан более специфический анализ на основе микрочипов белка, который не показал перекрестной реактивности против популяционных образцов и сыворотки, о которых известно, что они положительны для других бета-коронавирусов. Из-за ограниченной валидации, проведенной до сих пор с серологическими анализами, руководство ВОЗ гласит, что «случаи, когда испытательная лаборатория сообщала о положительных результатах серологических тестов в отсутствие ПЦР-тестирования или секвенирования, считаются вероятными случаями инфекции БВРС-КоВ, если они соответствуют другие условия определения этого дела «.

Профилактика

Хотя механизм распространения БВРС-КоВ в настоящее время неизвестен, основываясь на опыте с предшествующими коронавирусами, такими как атипичная пневмония, ВОЗ в настоящее время рекомендует, чтобы все лица, вступающие в контакт с подозреваемыми БВРС, должны (в дополнение к стандартным мерам предосторожности):

Для процедур, связанных с риском образования аэрозолей, таких как интубация, ВОЗ рекомендует медицинским работникам также:

Считается, что существующие исследования SARS могут предоставить полезную модель для разработки вакцин и терапевтических средств против инфекции MERS-CoV. По состоянию на март 2020 года существовала одна вакцина против MERS (на основе ДНК ), завершившая фазу I клинических испытаний на людях, и еще три вакцины, все из которых были вакцинами с вирусным вектором, две вакцины с вектором аденовируса ( ChAdOx1- MERS, BVRS-GamVac) и одна вакцина MVA. вектор (МВА-МЕРС-С).

По состоянию на 2020 год не существует конкретной вакцины или лечения от этого заболевания. Использование экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), по-видимому, значительно улучшает результаты.

Ни комбинация противовирусных препаратов и интерферонов ( рибавирин + интерферон альфа-2а или интерферон альфа-2b), ни кортикостероиды не улучшили исходы.

Источник

Что такое MERS и для кого он опасен?

«РГ» ответила на наиболее распространенные вопросы по коронавирусу

Текст:Олег Кирьянов (Пусан)

В последнее время многие узнали о новом коронавирусе MERS ( ближневосточный респираторный синдром), который уже перекинулся в Южную Корею, начав там активно распространяться. Обеспокоенность вызывает тот факт, что у заболевших этим вирусом наблюдаются высокие показатели смертности, а вакцины от него до сих пор нет. В то же время стали циркулировать слухи и домыслы, которые преувеличивают опасность от, как ее назвали некоторые наиболее впечатлительные люди, «новой чумы XXI века». «Российская газета» решила прояснить ситуацию, обобщив ответы на наиболее часто задаваемые по коронавирусу MERS вопросы, а заодно рассказав о том, каково положение дел с распространением болезни на нынешний день. Отдельно будет рассказано о Южной Корее, которая в связи с вирусом привлекает к себе много внимания, превратившись в передовой край борьбы с новой инфекцией.

Что такое этот коронавирус MERS?

Откуда у него «корона» в названии?

Такое «красивое» название семейство вирусов получило, так как ворсинки на оболочке вируса по форме напоминают эффектную солнечную корону.

Откуда он взялся?

По поводу «исходных» резервуаров нового коронавируса существуют споры. Возможно, что произошла мутация какого-либо из существовавших вирусов. Но к человеку MERS стал передаваться от животных, по невыясненным также причинам преодолев межвидовой барьер. По некоторым данным, носителями вируса в самом начале выступали верблюды (потому иногда MERS и называют «верблюжьим гриппом»), по мнению других экспертов, вирус стал передаваться от летучих мышей. В последнее время эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) склоняются к версии о «верблюжьем» происхождении вируса.

Первый случай заболевания MERS человеком был зафиксирован летом 2012 г. в Саудовской Аравии. Это и стало стартом распространения инфекции среди людей.

Сколько в мире заболело людей, какие страны MERS уже затронул?

Безусловным рекордсменом по количеству зараженных является Саудовская Аравия – более 1000 человек. Там же больше всего и умерших. Вообще, основная часть заболевших – в регионе Ближнего Востока. Но недавно достаточно неожиданно на второе место по количеству зараженных и смертей вышла Южная Корея – 145 зараженных и 14 смертей.

Насколько он заразен и как передается?

Опять же, из-за неизученности нет исчерпывающего ответа, но считается, что MERS имеет ограниченную способность к передаче. То есть он не так-то легко передается, иначе заболевших в мире было бы куда больше. Пока нет данных о том, что он передается воздушно-капельным путем. Для передачи нужен тесный и достаточно продолжительный контакт с зараженным, например, через рукопожатие, если человек чихнет и частички слюны попадут на вас и т.п. Подавляющее большинство зараженных появилось в больницах, где с зараженными длительное время находились их друзья, знакомые, родственники, врачи, а также посторонние люди. В любом случае, как уверены медики сейчас, для передачи нужен тесный и прямой контакт с больным. Сам вирус за пределами организма не может существовать долго и погибает в течение максимум нескольких дней, Он также легко уничтожается обычными средствами дезинфекции.

Его часто называют «смертоносным» и прочими пугающими эпитетами. Он действительно так опасен? Кто должен опасаться в первую очередь?

Если посмотреть на «голую статистику» смертности, то цифры действительно весьма серьезные. Вакцины от этой разновидности коронавируса пока нет. В целом по миру смертность от MERS составляет на уровне 39 %. Но здесь следует учитывать следующее: очень большое количество умерших – это люди преклонного возраста (старше 60, а чаще более 70 лет), чей организм был ослаблен большим количеством других заболеваний. MERS же стал по сути “последним” ударом для тех, когда людей могла довести до летального исхода и обычная серьезная простуда. Например в той же Южной Корее самый молодой из умерших – 58 лет, но большинству жертв было за 70 лет, у которых до этого были «букеты» других заболеваний: рак, пневмония, диабет и прочее.

Хотя истоки и суть коронавируса пока не до конца ясны, но медики считают, что главная группа риска – это пожилые люди с ослабленной иммунной системой, с серьезными проблемами со здоровьем (диабет, рак и прочее). Есть также данные, что особенно уязвимы те, у кого серьезные заболевания органов дыхания. MERS часто приводит к затруднениям в дыхании, что вкупе с предыдущими проблемами доводит некоторых людей до летального исхода. В общем, главная группа риска – пожилые люди с серьезными болезнями.

Если нет вакцины, то все в итоге умирают? Есть ли те, кому вирус не передается?

Стоит признать, что многие СМИ постарались и нагнали страха, существенно преувеличив опасность. Многие люди в итоге выздоравливают, организм попросту сам перебарывает болезнь. В Корее выписаны уже 10 человек, которые, переболев, поправились и вновь теперь живут прежней жизнью. В связи с отсутствием вакцины сейчас главная задача медиков – помочь организму самому перебороть, поддержать в ключевые моменты. В итоге, повторимся, организм людей с нормальным иммунитетом сам справляется. Есть также данные, которые позволяют говорить, что часто к здоровым людям вирус просто не «пристает». Скорее всего тут срабатывает иммунная система, которая отталкивает вирус. Так что нагнетать страхи не следует, это отнюдь не страшная зараза, которая пришла с другой планеты и которая может «выкосить» все человечество. Многие сравнивают MERS с общими симптомами и течением болезни с гриппом, хотя и достаточно сильным.

Есть одна особенность, которая, возможно, позволит хотя бы немного успокоиться родителям. По непонятным пока причинам, MERS крайне редко передается детям. По статистике в мире из всех заболевших только 3 % составили дети в возрасте до 14 лет. Это значительно меньше, чем в других возрастных группах. В той же Южной Корее в возрасте до 14 лет никто не заболел, самому молодому из инфицированных – 16 лет и то, как отмечают медики, подросток гораздо легче, чем остальные, переносит инфекцию. В общем, вирус гораздо легче передается детям, чем взрослым.

Каковы симптомы?

Очень похоже на обычную простуду: повышенная температура, жар, кашель, чихание, часто затрудненное дыхание, иногда может быть диарея, общее недомогание. Отметим, что симптомы проявляются не сразу. Инкубационный период составляет от семи до 14 дней, почему и важны меры карантина. Человек может ничего не чувствовать, но носить вирус в себе, который только начал свое развитие.

Как понять, что у меня: MERS или обычная простуда?

Как защититься от возможного инфицирования коронавирусом в странах, где он распространен?

Как при обычном гриппе. Чаще моем руки, по возможности избегаем посещения мест большого скопления людей, в больницы лучше также не ходить, так как они – основные рассадники инфекции. Можно также носить маску. Если вдруг чихнуть захочется, а маски нет, то чихаем, прикрываясь рукавом. Следует избегать контактов с больными.

Медики также категорически не советуют трогать животных, зараженных MERS, не употреблять не прошедшее достаточной термической обработки мясо верблюдов и верблюжье молоко. Хотя подобные рекомендации у россиян скорее вызовут улыбку. Это более актуально для тех, кто находится в странах Ближнего Востока.

Впрочем, на всякий случай и корейцы проверили своих верблюдов в зоопарках. Оказалось, что в Корее все верблюды без вируса. Но тут это скорее логично: «корейские» верблюды либо родились в Корее либо завезены из Австралии, а не из Ближнего Востока, так уж сложилось для зоопарков Страны утренней свежести.

Есть ли какие-то продукты, потребление которых поможет организму не позволить вирусу проникнуть?

Как из Ближнего Востока коронавирус попал в далекую от того региона Южную Корею?

Завез его во второй половине мая 2015 г. пожилой кореец, у которого своя ферма в Саудовской Аравии. Он побывал в нескольких странах региона, включая Саудовскую Аравию, Кувейт, Бахрейн и Катар. Скорее всего где-то там и «подхватил» MERS. Потом он пришел в корейскую клинику с жалобами на простуду и пошло распространение болезни по стране, причем достаточно быстрое, если сравнивать с темпами в других странах.

Какова ситуация с MERS в Южной Корее?

Почему в такой стране как Южная Корея, которая славится высокими технологиями и имеет современную медицину и здравоохранение, коронавирус так быстро распространился?

Сразу подчеркнем, что во многом ажиотаж вокруг заболевания раздут. В стране 50 миллионов населения, а больных 145 человек. Это не эпидемия, обычной простудой люди сейчас чаще заболевают, но про это говорят куда меньше, быстро выучив еще недавно незнакомую аббревиатуру MERS.

Но действительно, по сравнению с другими странами, в Корее распространение идет быстрее. На это повлиял ряд самых разных факторов. В стране очень высокий показатель плотности населения. На территории 500 на 300 км живет 50 миллионов человек. Транспорт очень хорошо развит, экономика – активная, люди привыкли много передвигаться по стране, в стране постоянно проводится множество крупномасштабных мероприятий, а потому все это невольно способствует распространению инфекции.

Есть также мнение, что и климат Кореи как-то «подошел» для нового коронавируса.

Впрочем, у экспертов ВОЗ более холодная и профессиональная точка зрения на этот счет. На днях помощник гендиректора ВОЗ по безопасности в области здравоохранения Кэйдзи Фукуда озвучил следующие причины. Во-первых, местные врачи и система здравоохранения не были готовы к «приёму» нового коронавируса. Про него в лучшем случае только слышали отдалённо и не ожидали, что он проберётся из Ближнего Востока в страну. А потому на первых порах не приняли необходимых для карантина больных и дезинфекции мер, что и спровоцировало вспышку.

Во-вторых, особенности корейской системы здравоохранения. Распространённый в корейской системе здравоохранения подход уязвим с точки зрения эпидемиологии: пациенты устраивают так называемый «медицинский шоппинг», когда в поисках более лучших условий одно и то же лечение проходят в разных клиниках, разнося заболевание. Кроме того, больных в Корее постоянно посещает большое количество родственников и друзей, больные сами ходят куда и когда захотят, их никто не ограничивает. Приёмные переполнены, никто не изолирован. В-третьих, неэффективные действия властей на начальном этапе. Они не стали разглашать ситуацию об очагах заражения, что не позволило ее локализовать быстро. Как итог: люди продолжали посещать зараженные клиники, где к тому же тогда еще не были приняты противоэпидемиологические меры. В-четвертых, нерешительные действия властей по контролю за больными и потенциальными заражёнными. Многие из инфицированных продолжали жить обычной жизнью, не следуя рекомендациям оставаться на домашнем карантине. В-пятых, нехватка в Корее квалифицированных эпидемиологов, оборудования, опыта, научных центров в этой сфере. Совокупность этих самых разных факторов и привела к тому, что в мире по количеству заражённых Южная Корея сейчас уступает только Саудовской Аравии.

Какова общая атмосфера в Южной Корее? Как на нее реагируют люди?

В СМИ идет очень широкое освещение данной тематики. С одной стороны это понятно, с другой – провоцирует нервозность. На улицах стало поменьше людей, гораздо чаще можно увидеть людей в масках, повсюду напоминания о MERS и мерах по профилактике заражения. Отменяются либо переносятся многие запланированные массовые мероприятия: фестивали, симпозиумы, концерты и прочее. Но в целом – жизнь продолжается. Страна отнюдь не вымерла, людей все же хватает, все работает в прежнем режиме, да и массовые мероприятия далеко не все отменены. В общем, в зарубежных СМИ многое преувеличено. Определённое влияние вспышки коронавируса есть, но его не стоит преувеличивать, страна продолжает жить.

Есть ли какие-то особенности в ситуации с MERS в Корее, которые удивляют специалистов либо позволяют говорить, что вирус стал сильнее?

Эксперты ВОЗ, проведя анализ «корейской» модификации коронавируса, подтвердили, что он не мутировал и практически то же самый, что и на Ближнем Востоке. То есть он уже более-менее знаком и пока от него меньше сюрпризов. Из особенностей – повышенная (по сравнению с другими странами) скорость распространения, но при этом существенно ниже, чем в целом по миру, показатель смертности. Если в мире в среднем от MERS умирает 39 % инфицированных, то в Корее показатель колеблется в районе 10 %. При этом все летальные исходы зафиксированы исключительно у пожилых людей, у кого до этого были серьезные проблемы со здоровьем.

Отмечается также и наличие “суперраспространителей”, то есть лиц, от которых заболевание передалось значительному количеству других людей. В чем причина появления таких “суперраспространителей” (их сейчас три-четыре человека) – врачи пока ответить не могут.

Дальнейшие перспективы развития ситуации? Когда эта эпидемия прекратится?

Еще раз подчеркнем, что эпидемией это нельзя назвать. Шумихи гораздо больше, а масштабы распространения, как показывает статистика, весьма пока скромные. Но, как признают эксперты, в любом случае новые больные будут продолжать появляться. Вирус не исчезнет в одночасье. Скорее всего темпы распространения будут снижаться. Власти учли упущения на первом этапе, стали действовать более решительно, свою помощь оказали и международные эксперты, да и уровень развития медицины в Корее весьма высокий. Можно ожидать, что постепенно вирус исчезнет, но это потребует еще времени.

Другой вопрос, что нельзя исключать мутации коронавируса, в том числе и в сторону более высокой степени распространения среди людей. Но пока свидетельств в пользу этого нет. Врачи же постоянно отслеживают ситуацию, ведутся активные работы по созданию вакцины, но они пока результатов не дали.

Я собирался в отпуске съездить посмотреть Южную Корею, но вот теперь задумался. Как вы считаете, стоит ли мне сдавать билеты и отменять поездку?

Обеспокоенность понятна. Согласно недавно обнародованным данным Корейской организации туризма, от туров в Корею отказались уже более 100 тысяч иностранных туристов, в основном из Китая, Гонконга, Тайваня и Японии. Ростуризм также рекомендовал воздержаться от посещения Южной Кореи без особой надобности. С другой стороны, ВОЗ подчеркнула, что она пока не считает необходимым вводить ограничения на поездки. Потому каждый принимать должен решения сам. По нашему субъективному мнению, если вы пожилой человек с серьезными болезнями, то тогда, пожалуй, лучше и не рисковать. А остальным следует просто почаще мыть руки, может быть носить маску, избегать контактов с больными, не особо увлекаться нахождением в местах скопления народа и тогда, пожалуй, можно быть спокойным и в Корее тоже. Но в общем, с учетом изложенного, тут стоит взвесить все самим, хотя Южная Корея в целом продолжает жить своей нормальной жизнью.

Источник

Ближневосточный респираторный синдром

В обзоре представлены литературные данные о ближневосточном респираторном синдроме, опасном инфекционном заболевании человека, вызываемым новым коронавирусом MERS-CoV, характеризующимся развитием пневмонии, нередко — острого респираторного дистресс-синдро

Middle East respiratory syndrome is a dangerous human disease caused by a new coronavirus. It is known that the most common clinical manifestation of the infection is pneumonia; a significant number of patients registered in the development of acute respiratory distress syndrome (ARDS).

Ближневосточный респираторный синдром, Middle East respiratory syndrome (MERS), является респираторным заболеванием с высокой летальностью, вызываемым новым РНК-содержащим бетакоронавирусом (MERS-CoV), впервые изолированным в 2012 г. у пациента в Саудовской Аравии. В последующем MERS-CoV-инфекция получила распространение и к 2015 г., кроме стран Ближнего Востока, затронула в общей сложности 25 стран мира. Особое внимание к данной инфекции было привлечено начавшейся 20 мая 2015 г. вспышкой заболевания MERS в Корее, самой крупной за пределами Ближнего Востока. На 22 сентября 2015 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщила о более чем 1569 лабораторно подтвержденных случаях ближневосточного респираторного синдрома (рис.), летальность при котором составила 35,3% (554 человека). Известно, что MERS-CoV-инфекция может протекать в различных формах — от бессимптомных, легких и среднетяжелых до развития острого респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточности, которые приводят к летальному исходу, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Это определяет интерес к ранней диагностике, разработке методов терапии и мер профилактики инфекции, в том числе предотвращения распространения ее в лечебных учреждениях.

История открытия и место MERS-CoV среди коронавирусов

Международный комитет по таксономии вирусов различает четыре рода подсемейства Coronavirinae: Alpha­coronavirus, Betacoronavirus, Gamma­coronavirus и Deltacoronavirus. К роду Alphacoronavirus принадлежат вирусы HCoV-229E и HCoV-NL63, относящиеся к числу эндемических человеческих коронавирусов. Внутри рода Betacoronavirus различают четыре монофилетические линии (A, B, C, D). Линия А включает HCoV-OC43 и HCoV-HKU1, эндемические человеческие коронавирусы, линия В — SARS-CoV, вызвавший вспышки тяжелого острого респираторного синдрома (SARS, ТОРС) в 2003 г. Линии C и D включают вирусы, которые до 2012 г. обнаруживались только у летучих мышей. В июне 2012 г. в результате молекулярно-биологического изучения биопроб пациента, умершего от тяжелой пневмонии и почечной недостаточности в г. Джидда (Саудовская Аравия), был выделен новый коронавирус, который принадлежит к линии С и, таким образом, является первым вирусом рода Betacoronavirus линии С, который выделен от человека. 15 мая 2013 г. специалисты Международного комитета по таксономии вирусов приняли решение присвоить новому вирусу название Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV), коронавирус ближневосточного респираторного синдрома.

Распространение инфекции в мире

Первый случай MERS был диагностирован в июне 2012 г. в Саудовской Аравии, однако ретроспективый анализ выявил вспышку, вовлекшую 13 пациентов, в апреле 2012 г. в Иордании. В последующем случаи заболевания регистрировались на Аравийском полуострове, в Азии, Европе, Африке и США. Все пациенты с MERS, выявленные за пределами Ближнего Востока, имели историю недавнего путешествия на Аравийский полуостров или тесный контакт с первичными случаями болезни. К настоящему времени число стран, в которых регистрировались случаи MERS, достигло 25. Это прежде всего страны Ближнего Востока: Египет, Иран, Иордания, Кувейт, Ливан, Оман, Катар, Саудовская Аравия, Объединенные Арабские Эмираты (ОАЭ) и Йемен; а также страны Африки: Алжир и Тунис; Европы: Австрия, Франция, Германия, Греция, Италия, Нидерланды, Турция и Соединенное Королевство; в Азии: Китай, Республика Корея, Малайзия и Филиппины; а также США. С 20 мая 2015 г. болезнью была затронута новая страна — Республика Корея [3]. По данным ВОЗ и Centers for Disease Control and Prevention, первый заболевший MERS-CoV в Южной Корее прибыл в страну после путешествия на Ближний Восток (Бахрейн, ОАЭ, Саудовская Аравия, Катар). По данным эпидемиологического расследования, дальнейшее распространение MERS-CoV произошло в медицинских учреждениях. На 22 сентября 2015 г. Всемирная организация здравоохранения сообщила о 185 подтвержденных случаях MERS-CoV-инфекции в Корее, включая 36 случаев (19,5%) с летальным исходом. 26 случаев (14%) было зарегистрировано среди медработников.

Чаще всего MERS-CoV-инфекция регистрируется у взрослых (98%), средний возраст заболевших — 50 лет.

Эпидемиология

В ходе изучения вируса возник вопрос, появился ли MERS-CoV в человеческой популяции недавно или персистировал много лет. Ретроспективный анализ сывороток крови, полученных в 2012 г. от доноров крови и рабочих скотобоен в Саудовской Аравии, не выявил антител к MERS-CoV [9].

Ранее сообщалось, что резервуаром MERS-CoV в природе являются летучие мыши [4–6]. Однако MERS-CoV никогда не изолировались от летучих мышей [7]. В поисках источника инфекции на Аравийском полуострове были проведены серологические исследования других видов животных. Единственным подтвержденным зоонозным источником инфекции сегодня являются верблюды. Антитела к MERS-CoV обнаружены при исследовании сывороток одногорбых верблюдов Camelus dromedarius в Омане в 100% случаев и на Канарских островах (Испания) в 14% [8]. Антитела к вирусу также были выявлены и в архивных образцах сывороток крови верблюдов Camelus dromedarius, полученных в Саудовской Аравии в 1993 г. и Объединенных Арабских Эмиратах в 2003 г. [7, 10]. В Западной и Северной Африке образцы сыворотки были серопозитивны уже с 1992 г. [7], что отражает широкое распространение MERS-CoV в популяции верблюдов на протяжении многих лет. Большинство верблюдов инфицируются новым коронавирусом при рождении и в первые месяцы жизни. Около трети молодых верблюдов впоследствии становятся бессимптомными носителями данной инфекции.

Заражение человека от верблюда при прямом контакте подтверждено лишь в небольшом проценте случаев, однако заражение возможно при употреблении инфицированного непастеризованного верблюжьего молока, которое весьма распространено в Саудовской Аравии [10]. Эпидемиологическую опасность представляют также моча, кровь и недостаточно термически обработанное мясо верблюдов [7, 11].

Передача от человека к человеку MERS-CoV подтверждена эпидемиологическими и генетическими исследованиями вспышек в медицинских учреждениях и домашних вспышек [12, 13]. Так, в апреле-мае 2013 г. в Аль-Хасе, в Саудовской Аравии, заболело 23 пациента отделения гемодиализа и интенсивной терапии, смертность составила 65% [13]. Считают, что заболевание от человека к человеку передается воздушно-капельным и контактным путем [7]. Передача от человека к человеку MERS-CoV в лечебных учреждениях была также установлена в 2014 г. во время вспышки инфекции Jeddah, Саудовская Аравия [14]. Все случаи заболевания в Южной Корее в 2015 г. MERS-CoV-инфекцией, за исключением первого завозного случая, связаны с одной цепочкой передачи и ассоциируются с медицинскими учреждениями. Таким образом, коронавирусная инфекция в Корее преимущественно возникала как внутрибольничная.

Drosten et al. [15] показали, что индекс контагиозности при контакте 26 пациентов с 280 домашними лицами составил 4%.

Установлено, что заболеваемость MERS носит сезонный характер с пиком в марте–апреле, что связано с заражением от молодых верблюдов, небольшие пики были также отмечены в сентябре и ноябре 2013 г. и 2014 гг.

Патогенез и клиническая картина

Установлено, что MERS-CoV активно проникает и размножается в клетках бронхиального эпителия и альвеолярных пневмоцитах ΙΙ типа человека [1]. Также показано, что клеточным рецептором для MERS-CoV является CD26 (DPP4), который в организме человека экспрессируется преимущественно в клетках бронхиального эпителия, почек и Т-лимфоцитах [2]. Регистрируются деструктивные изменения эпителиальных клеток дыхательных путей, дискинезия ресничек, нарушение мукоцилиарного клиренса. Как и при SARS-CoV-инфекции, при MERS-CoV обнаруживаются диффузные альвеолярные повреждения, сквамозная метаплазия альвеолоцитов, геморрагии и апоптоз, бронхиолит, образование эозинофильных гиалиновых мембран, нарушение функции сурфактанта. Однако MERS-CoV гораздо активнее внедряется в альвеолоциты, вызывает дисрегуляцию 207 генов в клетках легких. Часто развивается пневмония и респираторный дистресс-синдром взрослого типа. Помимо острого альвеолярного повреждения, MERS-CoV способен поражать самые различные органы — печень, почки, кишечник.

Почечная дисфункция или недостаточность возникает нередко и является следствием или гипоксического повреждения, или прямого повреждения вирусом ткани почек. Изучение патогенеза заболевания затрудняется сложностями получения образцов тканей человека по культурным и религиозным соображениям и проводится преимущественно на экспериментально инфицированных животных. У инфицированных макак развиваются легкие формы болезни с очевидной клеточной инфильтрацией в легких при рентгенологическом исследовании. У инфицированных мармазеток, напротив, развивается тяжелая интерстициальная пневмония и в ткани легких выявлены нейтрофильная и макрофагальная инфильтрация и альвеолярный отек [16, 17].

В настоящее время мало известно о протективном иммунном ответе у выздоровевших пациентов с MERS. Показано, что MERS-CoV вызывает ослабленные реакции врожденного иммунитета с задержкой индукции провоспалительных цитокинов в клеточной культуре in vivo, что может способствовать дисрегуляции иммунного ответа [18–22]. Подобные данные были получены и у пациентов с SARS. Неэффективные В- и Т-клеточные ответы с пролонгированной экспрессией цитокинов были выявлены у пациентов с тяжелым заболеванием SARS, тогда как быстрое переключение врожденного иммунного ответа и мощный противовирусный антительный ответ были установлены у выздоровевших пациентов [23].

Предполагают, что вирус может ускользать от действия факторов врожденного иммунного ответа и способен блокировать систему интерферона.

Клиническая картина MERS-CoV-инфекции

По данным литературы, у пациентов без сопутствующих заболеваний в большинстве случаев MERS-CoV-инфекция протекает практически бессимптомно или в легкой форме. Серьезная клиническая картина MERS развивается наиболее часто у лиц с сопутствующей патологией, такой как сахарный диабет, почечная недостаточность, ожирение, предшествующая иммуносупрессия, болезни сердца и легких (6–10), а также у лиц старше 65 лет [15, 24, 27, 28].

Инкубационный период, в случае передачи инфекции от человека к человеку, варьирует от 2 до 14 дней (составляя в среднем 5 дней).

MERS в типичных случаях начинается с лихорадки, озноба, кашля, болей в горле, миалгий, артралгий, с последующей одышкой и быстрым развитием пневмонии в течение первой недели болезни, часто требующей респираторной и другой органной поддержки [24, 28–32]. У большинства пациентов с манифестной формой MERS имеет место респираторное заболевание, у иммуноскомпроментированных лиц заболевание может проявиться лихорадкой, ознобом, диареей и лишь затем развитием пневмонии [33]. По аналогии с SARS, у трети пациентов с MERS имеют место гастроинтестинальные симптомы, такие как рвота и диарея [30, 31].

По данным анализа вспышек MERS-CoV в Саудовской Аравии, болезнь характеризовалась острым началом с повышением температуры до 38–39? С (98% случаев), ознобом (87%), головной болью (11%), головокружением и слабостью (38%), миалгиями (32%), болями в глазных яблоках. Ринорея и першение в горле отмечались редко — в 8% и 14% случаев соответственно. Частым симптомом был кашель (у 83% больных). В начальные сроки кашель чаще был сухой (у 56%), порою изнуряющий, имел тенденцию к усилению вечером и ночью. В некоторых случаях наблюдались симптомы поражения желудочно-кишечного тракта — тошнота, диарея, необильная рвота (21–30%). В разгаре заболевания лихорадка сохранялась, появлялся продуктивный кашель (в 44% случаев), стеснение в области грудной клетки, одышка (в 72% случаев), кровохарканье (17%). Среднее время от начала заболевания до госпитализации составляло 0–4 дня, от начала болезни до поступления в палату интенсивной терапии 1–5 дней, от начала болезни до летального исхода — 5–11 дней [7].

Пневмония развивалась у абсолютного большинства пациентов с тяжелым течением MERS-CoV на первой неделе заболевания. В легких с обеих сторон выслушивались влажные крепитирующие, мелкопузырчатые хрипы. При перкуссии определялось притупление легочного звука [34].

Одним из тяжелейших проявлений MERS-CoV, как и SARS-CoV, является острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Для него характерны признаки поражения нижних дыхательных путей — одышка, чувство нехватки воздуха, усиление кашля, значительные физикальные изменения в легких с появлением большого количества хрипов, нарастающая гипоксия и гипоксемия, снижение SaO₂ 9 /л, тромбоцитопения менее 140 × 10 9 /л. При биохимическом анализе крови у половины больных регистрируется повышение активности лактатдегидрогеназы (в 48%), реже — аланинаминотрансферазы (в 11%), аспартатаминотрансферазы (в 14%). У части пациентов выявляется коагулопатия потребления и повышение креатинина крови [7, 11, 35, 38, 34].

У детей MERS возникает редко. Так, из 11 лабораторно подтвержденных случаев инфицирования детей в Саудовской Аравии, у 9 человек инфекция протекала бессимптомно, а у 2 заболевание протекало в манифестной форме на фоне врожденной генетической патологии: синдрома Дауна и муковисцидоза [39].

Критерии диагностики

Критерии диагностики MERS разработаны ВОЗ, Центром по контролю и предотвращению болезней США и Министерством здравоохранения Саудовской Аравии. В дополнение к лихорадке, пневмонии и острому респираторному дистресс-синдрому, в диагностике важную роль играет эпид­анамнез, в частности, факт пребывания в эндемичных районах Ближнего Востока и других стран, в которых были зафиксированы случаи MERS, контакт с больными, посещавшими страны Аравийского полуострова, или с теми, у кого подозревали MERS [7]. Для верификации случаев MERS-CoV-инфекции используются лабораторные методы диагностики.

ВОЗ рекомендует использовать два метода лабораторной диагностики этого заболевания — двухэтапную обратно-транскриптазную полимеразную цепную реакцию в реальном времени (ОТ-ПЦР-РВ) и иммуноферментный анализ [40]. Материал для исследования берется как из верхних, так и из нижних дыхательных путей: мазок из носа, носоглотки и/или горла; мокрота, аспират из трахеи, бронхоальвеолярный лаваж. Наибольшая концентрация вируса MERS-CoV содержится в секрете нижних дыхательных путей, поэтому контагиозность инфекции не столь высока, как при гриппе. Установлено, что в бронхоальвеолярном лаваже даже через месяц от начала заболевания в некоторых случаях можно выделить MERS-CoV [7]. Последний может содержаться в крови, моче и кале пациентов, но в более низкой концентрации, чем в дыхательных путях [7, 11]. Для улучшения этиологической диагностики исследования клинического материала из разных отделов дыхательных путей проводят в динамике через каждые 2–3 дня. Материалы отправляют в лабораторию как можно раньше. В случае задержки требуется замораживание с применением сухого льда.

В мире лишь 23 лаборатории способны выявить MERS-CoV. В ФГБУ «НИИ гриппа» МЗ РФ имеются все необходимые компоненты, а также положительные контроли для постановки ПЦР на наличие MERS-CoV [11].

Метод иммуноферментного анализа (ИФА) применяется ретроспективно с целью определения наличия вирусоспецифических антител в сыворотках крови реконвалесцентов. ИФА-анализ проводится двухкратно: на первой неделе заболевания и через 14–21 день. При однократном проведении анализа сыворотка крови берется не ранее 14-го дня от начала заболевания [7, 15, 41]. Результаты ИФА должны тщательно интерпретироваться, так как возможны перекрестные реакции с другими коронавирусами [42].

Тактика ведения больных

Госпитализации подлежат [11]:

Этиотропные лекарственные средства должны быть назначены как можно раньше (в первые часы/дни заболевания). В качестве противовирусного препарата широкого спектра действия рекомендован Рибавирин. Дозировка препарата зависит от клиренса креатинина:

В экспериментальных исследованиях на модели макак-резусов, инфицированных MERS-CoV, была показана эффективность применения комбинации Рибавирина и Интерферона-α2b (ИФН-α2b) [43], что позволило сделать вывод о перспективности такого метода лечения MERS-CoV. Данная комбинация применялась у тяжелобольных пациентов (Рибавирин 400–600 мг каждые 8 часов в сочетании с ИФН-α2b в дозе 100 мкг 2 раза в день подкожно), установлено повышение их выживаемости [44]. Несколько препаратов ингибируют MERS-CoV в клеточной культуре, включая интерфероны 1-го типа (ИФН-α и особенно ИФН-β), циклоспорин, хлорохин, хлорпромазин, лоперамид, лопинавир [7, 44–47], но эффективны ли эти препараты in vivo, пока неизвестно.

В лечении больных MERS с успехом использовались моноклональные антитела anti-MERS-CoV и сыворотка крови выздоровевших больных [48–51].

Системные кортикостероиды назначались эмпирически в некоторых случаях, для подавления иммунопатологических реакций, но не влияли на выживаемость пациентов [29, 52]. Кроме того, у больных SARS во время эпидемии 2002–2003 гг. они даже ухудшали состояние [7, 53], поэтому должны использоваться с осторожностью.

Профилактика

В целях предупреждения заражения MERS-CoV гражданам Российской Федерации рекомендуется воздержаться от поездок в Саудовскую Аравию, Катар, ОАЭ без острой необходимости. При выезде в указанные страны рекомендуется использовать защитные маски и воздержаться от посещения мест массового скопления людей и контактов с больными людьми. Следует избегать контактов с верблюдами, а также употребления сырых продуктов питания, полученных от верблюдов (молоко, мясо). При появлении респираторных симптомов необходимо практиковать «кашлевой этикет» (соблюдать дистанцию, прикрывать рот и нос при кашле и чихании с использованием одноразовых платков или верхней части рукава и мыть руки) и обратиться за медицинской помощью. При появлении лихорадки или гриппоподобных симптомов при возвращении из поездки необходимо своевременно обратиться к врачу, предоставив информацию о посещенных странах и сроках пребывания [11].

При госпитализации больного с подозрением на MERS предусмотрена профилактика внутрибольничной инфекции:

Посещения больного родственниками и знакомыми должны быть ограничены, а также должно быть сокращено количество персонала, имеющего прямой контакт с пациентом.

Заключение

Появление и распространение MERS-CoV-инфекции является достаточно серьезным явлением в мире. Расшифрован генетический код возбудителя, оказалось, что MERS-CoV, подобно вирусу SARS, является разновидностью коронавируса, резервуаром которого являются животные. Данный зооноз преодолел межвидовой барьер и стал передаваться от человека человеку. Изучены основные пути распространения болезни, механизмы повреждающего действия возбудителя, типичные клинические проявления заболевания, разработана тактика лечения, ведется интенсивный поиск препаратов прямого противовирусного действия. Высокие патогенные свойства вируса, охват заболеваемостью многих стран, вовлечение в сферу распространения новых регионов таят угрозу прогрессирования эпидемии этого потенциально особо опасного заболевания. Возможность завоза MERS-CoV-инфекции в разные регионы мира и высокий риск внутрибольничного инфицирования требуют особой бдительности эпиднадзора, диагностических и лечебных служб, знаний врачей основных профилактических мероприятий. Масштаб распространения данной инфекции нам еще предстоит узнать.

Литература

ГБОУ ВПО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск

Источник