Мешотчатая аневризма селезеночной артерии что это такое
Аневризма селезеночной артерии
Аневризма селезёночной артерии представляет собой большую опасность, которая заключается в возможности её разрыва с профузным кровотечением и гибелью больного. Установленный диагноз селезёночной аневризмы является показанием к хирургическому вмешательству по её устранению, так как спасти больного с разрывом аневризмы удаётся крайне редко.
Причины и факторы риска
Аневризма селезёночной артерии чаще встречается у женщин, чем мужчин. Пациенты довольно молодые со средним возрастом 52 года. Другие факторы риска развития селезёночной аневризмы включают:
Симптомы
В большинстве случаев пациенты не имеют никаких симптомов и аневризмы селезёночной артерии обнаруживаются у них случайно в связи с обследованиями по другому поводу. Вопросы возникают, если пациентка во время беременности может иметь боли в животе неопределённого характера, тошноту и рвоту. При крупных аневризмах у худых пациентов можно обнаружить пульсирующее образование в левом подреберье.
Заболевание долгое время никак себя не проявляет и течёт скрытно, пациенты редко обращаются за помощью, но с частотой 20% в год развиваются осложнения в виде разрыва аневризмы, которые чаще всего приводят к гибели пациента от внутреннего кровотечения. Хирурги просто не успевают спасти больного от кровопотери.
Осложнения аневризмы селезёночной артерии
Разрыв с внутренним кровотечением развивается у большинства пациентов и иногда бывает первым и последним проявлением этого заболевания. Особенно опасен разрыв аневризмы селезёночной артерии у беременных женщин, летальность достигает 70%. Поэтому выявление аневризм у женщин детородного возраста ставит перед врачом вопрос об обязательном хирургическом лечении.
При разрыве появляются симптомы внутреннего кровотечения: слабость, бледность кожных покровов, холодный липкий пот. Отмечается снижение артериального давления и учащение частоты сердечных сокращений. Определяется болезненность при пальпации живота, можно отметить притупление в отлогих местах при перкуссии. На фоне внутреннего кровотечения развивается геморрагический шок и наступает летальный исход.
Прогноз заболевания
Без операции при естественном течении большинство селезёночных аневризм разрываются. Наблюдение за пациентами, отказавшимися от операции, показало, что 80% погибали от внутрибрюшного кровотечения в первые 5 лет после установки диагноза.
После хирургического лечения риск разрыва аневризмы полностью устраняется и такие больные избавлены от опасности умереть от массивного внутреннего кровотечения. Осложнения после эндоваскулярного лечения развиваются очень редко.
Преимущества лечения в клинике
Диагностика
Диагностика аневризмы достаточно сложна, так как последняя не доставляет пациентам никаких жалоб. Чаще всего такие аневризматические мешки выявляются при обычном УЗИ обследовании области живота по другому поводу. Поэтому желательно ежегодно выполнять УЗИ исследование органов брюшной полости и брюшной аорты с ветвями в качестве скрининга.
Опытный специалист по УЗИ отследит артерии внутренних органов и может увидеть локальное расширение артерии. Вопрос о диагностике заболевания очень важен для женщин, планирующих беременность, так как разрывы с кровотечением нередко происходят при беременности.
После появления подозрений на любую аневризму сосудов брюшной полости необходимо обратиться к сосудистому хирургу и выполнить дополнительные методы обследований.
Методы диагностики селезеночной аневризмы:
Лечение
Установленный диагноз аневризмы селезёночной артерии является поводом к хирургическому лечению в ближайшее время. В зависимости от локализации и формы поражения мы используем различные лечебные подходы. В нашей клинике есть опыт выключения аневризмы стент-графтом, эмболизации мешковидных расширений и удаления селезёнки.
Другим вариантом является имплантация стент-графта, который эффективно исключают аневризму из кровотока. Это специальная конструкция, представляющая собой сетку, покрытую специальной герметичной плёнкой. Размещаясь в просвете сосуда, стент-графт проводит поток крови по артерии изолируя аневризматический мешок.
Ложная аневризма селезеночной артерии как осложнение острого и хронического панкреатита
Впервые аневризма селезеночной артерии (АСА) была описана M. Beaussier в 1770 г. Предрасполагающими факторами в генезе АСА являются дисплазия, портальная гипертензия и спленомегалия, локальные воспалительные процессы. Иногда аневризмы образуются на протяжении всей артерии. Клинически АСА, как правило, не проявляется. Чаще всего диагноз АСА ставится при возникновении осложнений, основным из которых является разрыв аневризмы и кровотечение в забрюшинную клетчатку, свободную брюшную полость, панкреатический проток или кисту поджелудочной железы. Единственным клиническим симптомом аневризм иногда является рецидивирующее желудочно-кишечное кровотечение без выявленного источника. Аневризма селезеночной артерии не вызывает появления симптомов, пока не происходит их разрыв. При возникновении разрыва главные симптомы связаны с признаками острой кровопотери.
Ложные аневризмы возникают в тех случаях, когда псевдокиста прилежит к артерии, а ферменты панкреатического сока вызывают аррозию её стенки и кровотечение в просвет кисты. Киста по периферии заполняется тромботическими массами, но в центре её сохраняется кровоток. При сообщении псевдокисты с вирсунговым протоком кровь через большой дуоденальный сосок может поступить в просвет двенадцатиперстной кишки.
Диагностика АСА трудна. При рентгенологическом исследовании ее обычно принимают за кисту поджелудочной железы или интрамуральную доброкачественную опухоль желудка. Основными методами диагностики являются ультразвуковая допплерография, компьютерная томография, ангиография.
Обратить внимание на трудности диагностики и лечения ложных аневризм селезеночной артерии как осложнений острого и хронического панкреатита, на основании данных литературы и собственных наблюдений проанализировать результаты дооперационной диагностики и хирургического лечения, предложить оптимальные варианты лечебно-диагностических мероприятий.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Выполнены следующие оперативные вмешательства:
На основании лучевых методов диагностики ложные аневризмы в псевдокистах после панкреонекроза до операции обнаружены у 2 пациентов, у остальных больных это осложнение было распознано только во время оперативного вмешательства. Были выделены 2 варианта образования ложной аневризмы. В 1-ом они возникали вследствие некроза ткани поджелудочной железы и аррозии стенки артерии. В таких наблюдениях размеры аневризмы составляли от 2 до 4 см. Во втором варианте у больных происходило кровоизлияние в полость ранее сформированной постнекротической кисты, и размеры аневризм варьировали от 4 до 7 см. Заподозрить аневризму можно было уже по нативным КТ-снимкам, на которых в области поджелудочной железы выявлялось патологическое образование, причём на ранних стадиях кровотечения на его фоне был виден кровяной сгусток, как гиперденсный участок с нечёткими контурами. При контрастировании выявляли выход контрастного вещества в полость кисты, что подтверждало диагноз аневризмы. Кроме того, исследование предоставляло исчерпывающую информацию о состоянии поджелудочной железы, её протоковой системы: степени склеротических изменений паренхимы, наличии кальцинатов, панкреатической гипертензии и вирсунголитиаза, постнекротических кист.
При ложных аневризмах из селезёночной артерии удалось её выделить до входа в псевдокисту и перевязать. Далее выполнена дистальная резекция железы вместе со стенками ложной аневризмы. У одной больной аневризма распространялась до ворот селезёнки, поэтому резекция железы осуществлена единым блоком вместе с селезёнкой. У второго больного селезёнка сохранена без ущерба кровотока в ней.
Послеоперационной летальности не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде зарегистрированы осложнения у двух больных после дистальных резекций поджелудочной железы в виде формирования наружных панкреатических свищей, которые закрылись самостоятельно в сроки до 3-х недель.
Учитывая редкость заболевания и его осложнения, а также трудности диагностики, приводим клиническое наблюдение.
Больная З. 27 лет, заболела в январе 2011 г., когда появились боли в эпигастрии, после погрешности в диете. Госпитализирована в стационар по месту жительства, где лечилась по поводу острого панкреатита. После консервативного лечения с подозрением на кисту поджелудочной железы направлена в ЧОКБ№1, при обследовании выявлена киста хвоста поджелудочной железы до 100 мм. Проведено консервативное лечение с положительным эффектом, показаний к оперативному лечению не было, выписана домой с улучшением.
7.02.11. после погрешности в диете вновь приступ болей в эпигастрии с иррадиацией в спину, госпитализирована в хирургический стационар по месту жительства, проведено консервативное лечение по поводу панкреатита, болевой синдром уменьшился, но до конца не прошел. В стационаре стали отмечать рвоту с кровью, проводили консервативное гемостатическое лечение, клиники профузного кровотечения не было. За время болезни отмечался однократный подъем температуры до 38,0. 24.02.11 переведена в экстренном порядке в хирургическое отделение ЧОКБ№1 с жалобами на боли в эпигастрии, левом подреберье, рвоту со сгустками крови. Диагноз при поступлении: обострение хронического панкреатита с формированием кисты, желудочное кровотечение.
При поступлении состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы сухие, бледные, серой окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ЧСС 88 уд. в мин., АД 110/90 мм.рт.ст.. Язык сухой, с белым налетом. Живот умеренно вздут, участвует в дыхании. При пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии, пульсации брюшной аорты в эпигастрии не определяется. В левом подреберье отчетливо пальпируется инфильтрат (киста?) до 12 см. Симптомов раздражения брюшины нет. Край печени не пальпируется, селезенка не пальпируется. На момент осмотра показаний к экстренному оперативному лечению нет. В связи с тяжестью больная госпитализирована в отделение реанимации.
Аневризма селезеночной артерии
Аневризма селезеночной артерии — редкая патология, которая характеризуется истончением стенок и расширением сосуда до диаметра 10 мм и более. Опасность заболевания заключается в высоком риске разрыва артерии, сопровождающегося обильным кровотечением, влекущим за собой летальный исход. Диагноз селезеночной аневризмы — показание для планового проведения хирургического вмешательства. Поскольку спасти пациента после разрыва сосуда в ходе экстренной операции получается крайне редко.
Что такое аневризма
Селезеночная артерия залегает вдоль или позади верхнего края поджелудочной железы и распадается на мелкие сосуды в воротах селезенки. При аневризме происходит ее патологическое расширение под влиянием ряда внутренних и внешних факторов:
Риск развития аневризмы поджелудочной железы или селезенки увеличивается после 50 лет. Чаще заболевание диагностируется у женщин, чем у мужчин, особенно при наличии осложнений при беременности.
Симптомы болезни
В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. О мешотчатой аневризме селезеночной артерии и о том, что это такое, пациенты узнают случайно в результате обследования близлежащих органов. Признаком патологии могут быть боли в животе, тошнота и рвота. При крупных аневризмах у людей худощавого телосложения возникают негативные ощущения в левом подреберье.
Болезнь может долгое время протекать латентно. Если происходит разрыв, обильное внутреннее кровотечение дает о себе знать бледностью кожи, общей слабостью, снижением артериального давления и частоты пульса, появлением липкого холодного пота. При пальпации выявляется болезненность живота.
В каких случаях нужна операция
Чаще лечение проводится хирургическим путем. Оно необходимо, когда диаметр аневризмы достигает 5-6 см. В этом случае риск разрыва существенно увеличивается. Выбор методики осуществляется врачом с учетом целого ряда факторов.
Способы лечения аневризмы селезеночной артерии:
Стентирование и эмболизация аневризмы селезеночной артерии — наиболее современные малоинвазивные методы хирургического вмешательства. При плановом проведении операции они гарантируют благоприятный прогноз.
Лечение в домашних условиях
Своевременная диагностика дает шанс замедлить развитие болезни с помощью медикаментов. Наибольшую информативность при аневризме селезенки дает лучевая диагностика. Она включает:
Инструментальная диагностика позволяет точно установить локализацию патологии и степень риска развития осложнений у пациента. Если небольшая аневризма обнаружена на ранней стадии, возможна медикаментозная терапия под постоянным наблюдением врача.
Она включает прием бета-блокаторов, препаратов, назначаемых при гипертонии, высоком уровне холестерина. Медикаменты замедляют рост аневризмы, но не могут полностью от нее излечить. Принимать препараты пациент может в домашних условиях. Если требуется инъекционное введение, возможно амбулаторное лечение.
Профилактика аневризмы селезеночной аорты
Пациентам, которые входят в группу риска, рекомендуется соблюдать ряд рекомендаций:
Поскольку уровень смертности при аневризме составляет 40-50%, своевременная профилактика позволит избежать серьезных осложнений и предотвратить разрыв сосуда.
Остались вопросы про аневризму селезеночной артерии?
Бесплатная консультация специалистов AngioClinic
Мешотчатая аневризма селезеночной артерии что это такое
ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, Хабаровск, Россия
КГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Хабаровского края, Хабаровск, Россия
КГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Хабаровского края, Хабаровск, Россия
КГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Хабаровского края, Хабаровск, Россия
КГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Хабаровского края, Хабаровск, Россия
КГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Хабаровского края, Хабаровск, Россия
КГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Хабаровского края, Хабаровск, Россия
Диагностика и лечение больших аневризм селезеночной артерии на примере двух клинических наблюдений
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(12): 116-121
Жарский С. Л., Рудман В. Я., Вальченко С. М., Ревотас А. А., Каграманян В., Поляков А. Г., Богатков С. Д., Рабинович Э. Л. Диагностика и лечение больших аневризм селезеночной артерии на примере двух клинических наблюдений. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(12):116-121.
Zharskiy S L, Rudman V Ya, Valchenko S M, Revotas A A, Kagramanyan V V, Polyakov A G, Bogatkov S D, Rabinovich E L. Diagnostics and treatment of large splenic artery aneurysms illustrated by two clinical cases presentation. Khirurgiya. 2018;(12):116-121.
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018121116
ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, Хабаровск, Россия
Приведено описание наблюдений 2 пациентов, у которых выявлены большие аневризмы селезеночной артерии (АСА). В обоих случаях АСА были обнаружены случайно. В первом наблюдении при проведении мультиспиральной компьютерной коронарной ангиографии аневризма размером 4,5×4 см была случайно захвачена в поле зрения томографа, интерпретирована специалистом как киста поджелудочной железы. Лишь через 4 года при спиральной компьютерной томографии, выполненной по другим показаниям, при контрастном усилении диагностирована АСА, размер которой достигл 5,1×6,3×6,2 см. Во втором случае у пациентки, страдавшей циррозом печени и госпитализированной по поводу пищеводно-желудочного кровотечения, во время лапаротомии и ревизии желудка обнаружено деформирующее заднюю стенку желудка пульсирующее образование, при пункции которого получена артериальная кровь. При последующей спиральной компьютерной томографии с контрастным усилением образование верифицировано как мешотчатая АСА размером 7,8×5,7 см. В обоих случаях для лечения успешно применена эндоваскулярная проксимальная эмболизация селезеночной артерии.
ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, Хабаровск, Россия
КГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Хабаровского края, Хабаровск, Россия
КГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Хабаровского края, Хабаровск, Россия
КГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Хабаровского края, Хабаровск, Россия
КГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Хабаровского края, Хабаровск, Россия
КГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Хабаровского края, Хабаровск, Россия
КГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Хабаровского края, Хабаровск, Россия
Аневризма селезеночной артерии (АСА) была описана M. Beaussier в 1770 г. По данным аутопсий, при специальном осмотре селезеночной артерии ее аневризмы обнаруживали в 10% случаев [1], что свидетельствует об их нередко бессимптомном существовании. АСА величиной от 5 см и более считаются гигантскими [2—5], к 2005 г. описано всего 18 случаев подобных аневризм [5]. К 2015 г. при анализе электронных баз данных найдено уже 69 публикаций, в которых сообщалось о 78 пациентах с АСА величиной более 5 см [2]. В источнике литературы [6] описана гигантская АСА размером 30×20×20 см. Благодаря широкому применению современных диагностических методов АСА все чаще стали выявлять прижизненно. Тем не менее аневризмы этой локализации, в том числе гигантские, как правило, оказываются случайными находками при инструментальных обследованиях, а также во время оперативных вмешательств, производимых по совершенно иным показаниям. Помимо истинных АСА, стенка которых имеет 3 сосудистых слоя, существуют и ложные аневризмы, в их структуре отсутствуют один или два сосудистых слоя (чаще адвентиция). К формированию псевдоаневризм может приводить повреждение стенки селезеночной артерии при панкреатите [7], что необходимо учитывать при ведении таких пациентов [8]. Помимо панкреатита, факторами, способствующими образованию АСА, могут быть портальная гипертензия, атеросклероз, заболевания соединительной ткани, травмы, многократная беременность, септические состояния, операции трансплантации печени [5, 9—11].
АСА, особенно имеющие небольшие размеры, могут долгие годы оставаться бессимптомными [2], но при их внезапном разрыве возникают опасные для жизни кровотечения в брюшную полость, забрюшинное пространство, желудок [12, 13], петли кишечника [14, 15], поджелудочную железу и вирсунгов проток [2, 16, 17]. Спонтанные разрывы происходят у 2—10% больных, чаще при гигантских (до 28%) и псевдоаневризмах (до 37%), при этом летальность достигает 40% [2].
Лечение АСА хирургическое. Из открытых вмешательств применяются аневризмэктомия, в том числе с сопутствующей спленэктомией, перевязка селезеночной артерии. Нередко объем хирургического вмешательства приходится расширять с вовлечением прилежащих к АСА органов, таких как поджелудочная железа, толстый кишечник, желудок, что значительно усложняет операцию [2, 4, 13, 16, 18]. В ряде случаев по этим причинам, а также ввиду тяжелого состояния пациента или наличия у него серьeзных сопутствующих заболеваний открытое вмешательство может оказаться невозможным либо очень опасным.
В последнее время для лечения АСА все чаще применяются чрескожные эндоваскулярные вмешательства: эмболизация полости аневризмы и/или проксимального отрезка селезеночной артерии с помощью специальных спиралей или эмболизирущих средств (этилен-винил-алкоголь-кополимер, N-бутил-2-цианоакрилат), блокирование устья аневризмы с помощью стент-графта, введение тромбина в полость аневризмы. Выбор эндоваскулярной методики зависит от размера аневризмы, состояния ее устья (узкое или широкое), ее расположения на протяжении селезеночной артерии, наличия определенных эмболизирующих средств, предшествующего опыта подлобных вмешательств [3, 19—23].
Приводим два клинических наблюдения пациентов с большими АСА, в лечении которых успешно применена транскатетерная проксимальная эмболизация селезеночной артерии.
Больной Ю., 62 года, в 2011 г. при проведении спиральной компьютерной томографии (СКТ) коронарных артерий в поле зрения томографа захвачены верхние отделы брюшной полости и забрюшинного пространства. В надпочечниках найдены образования размером 2×3 и 4×2,5 см, которые при дальнейшем обследовании оказались доброкачественными опухолями без гормональной активности, а в области тела поджелудочной железы также случайно обнаружено образование размером 4,5×4 см (рис. 1), 
Рис. 1. Спиральная компьютерная томограмма селезеночной артерии пациента Ю., 2011 г. Аневризма 4,5×4,0 см (указана стрелкой). которое интерпретировано как панкреатическая киста. Через 1 год при УЗИ гепатобилиарной зоны в проекции поджелудочной железы также выявлено жидкостное образование размером 4,4×4,1×4,8 см с неоднородной структурой, без признаков кровотока при цветовом допплеровском картировании (ЦДК), также расцененное как киста.
В конце 2015 г. пациент госпитализирован по поводу гипертонического криза в отделение кардиологии и ему проведена СКТ для оценки выявленных в 2011 г. опухолей надпочечников, размеры и структура которых остались неизмененными. Также подтверждено наличие образования в области тела поджелудочной железы. Применение контрастной методики прояснило природу этого образования — АСА, размер которой увеличился за 4 года до 5,1×6,3×6,2 см. В пристеночной области аневризмы определены тромботические массы с включениями кальция, размер нетромбированной части полости составил 4,1×4,7×5,2 см. При трехмерной реконструкции четко определялись проксимальный приносящий и дистальный выносящий сегменты селезеночной артерии (рис. 2 и 3). 
Рис. 2. Спиральная компьютерная томограмма селезеночной артерии пациента Ю., 2015 г., контрастное усиление. Аневризма 6,3×6,2 см (указана стрелкой). 
Рис. 3. Спиральная компьютерная томограмма селезеночной артерии пациента Ю., 2015 г., контрастное усиление, 3D-реконструкция. 1 — аневризма 5,1×6,3×6,2 см, 2 — приводящий сегмент селезеночной артерии, 3 — отводящий сегмент селезеночной артерии. Сдавленное аневризмой тело поджелудочной железы было истончено, а вирсунгов проток расширен до 5 мм. Больной консультирован хирургом, который сделал заключение о высоком риске осложнений в случае использования открытого хирургического вмешательства в связи с особенностями расположения аневризмы, еe плотным контактом с тканью поджелудочной железы.
24.02.16 больной госпитализирован в Краевую клиническую больницу № 2 Хабаровска для проведения плановой ангиографии, которая подтвердила наличие большой АСА размером 6×6 см, расположенной ближе к аорте, без четко выраженной шейки (рис. 4). 
Рис. 4. Ангиограмма селезеночной артерии пациента Ю. от 24.02.16. Аневризма 6×6 см (указана стрелкой). Принято решение о необходимости эндоваскулярной эмболизации проксимального сегмента селезеночной артерии в связи с большими размерами аневризмы и увеличением ее в динамике, что определяло высокий риск разрыва. 24.08.16 пациенту произведена селективная катетеризация селезеночной артерии с последовательной эмболизацией ее проксимального сегмента отделяемыми мини-спиралями СООК размером 15×15, 10×8, 8×5мм. Контрольная ангиография показала значительное замедление контрастирования полости аневризмы (рис. 5). 
Рис. 5. Ангиограмма селезеночной артерии пациента Ю. от 24.08.16. 1 — проксимальный сегмент эмболизирован мини-спиралями СООК, 2 — мини-спирали в просвете аневризмы, кровоток в аневризме редуцирован.
На 3-и сутки после эндоваскулярной эмболизаци сделана контрольная СКТ: аневризма полностью тромбирована, накопления контрастного препарата нет, в просвете сегментов селезеночной аретерии расположены мини-спирали (рис. 6). 
Рис. 6. Спиральная компьютерная томограмма селезеночной артерии пациента Ю., 26.08.16, контрастное усиление. 1 — аневризма заполнена тромботическими массами, кровоток в ней отсутствует, 2 — эмболизирующие мини-спирали в проксимальном сегменте селезеночной артерии.
Послеоперационный период протекал без осложнений, на 8-й день пациент выписан домой. При контрольной СКТ через 5 мес полость аневризмы остается полностью тромбированной, проксимальный отрезок селезеночной артерии заполнен эмболизирующими спиралями.
Пациентка Р., 34 года, поступила в хирургическое отделение 11.03.18 с жалобой на резкую слабость, кровавую рвоту. В анамнезе хронический гепатит смешанной этиологии (HCV-инфекция и злоупотребление алкоголем), ассоциированный с циррозом печени, класса С по классификации Чайлда — Пью, портальная гипертензия, асцит, спленомегалия. В 2006 г. оперирована по поводу проникающего ножевого ранения брюшной полости. При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы бледные, пульс 114 в 1 мин, АД 60/40 мм рт.ст. При эзофагогастроскопии выявлена язва нижней трети пищевода без признаков продолжающегося кровотечения. Проводили гемостатическую терапию (переливание эритроцитной массы, свежезамороженной плазмы), в ходе которой состояние улучшилось, стабилизировалась гемодинамика. 13.03.18 при УЗИ в проекции головки поджелудочной железы обнаружено жидкостное образование 6,7×7,5 см с толстыми стенками. Через 3 сут при повторной эхографии отмечено увеличение его размеров до 8,2×7,1 см. 21.03.18 пациентке произведена операция: лапаротомия, гастротомия, ревизия желудка. Обнаружена деформация задней стенки желудка из-за пульсирующего опухолевидного образования в сальниковой сумке, при пункции которого через заднюю стенку желудка получена артериальная кровь. Дефект в области пункции ушит узловыми швами. Интраоперационно выполнена ультразвуковая допплерография, выявлен артериальный (пульсирующий) кровоток в просвет образования. Принято решение закончить операцию ушиванием тела желудка, дренированием брюшной полости. 23.03.18 выполнена органов брюшной полости с контрастным усилением, выявлена частично тромбированная мешотчатая аневризма (вероятно, псевдоаневризма) селезеночной артерии размером 7,8×5,7 см (рис. 7). 
Рис. 7. Спиральная компьютерная томограмма селезеночной артерии пациентки Р., контрастное усиление. Частично тромбированная аневризма 7,8×5,7 см (указана стрелкой). В связи с большими размерами аневризмы, которые увеличились в динамике за 3 сут, что создавало высокий риск разрыва, принято решение об эндоваскулярном хирургическом вмешательстве. 28.03.18 пациентке произведены катетеризация правой бедренной артерии, ангиография чревного ствола, подтвердившая диагноз аневризмы селезеночной артерии (рис. 8). 
Рис. 8. Ангиограмма селезеночной артерии пациентки Р. Контраст в полости аневризмы (указано стрелкой). В область шейки аневризмы установлен стент-графт. На контрольной ангиограмме сохранялось заполнение аневризмы кровотоком. Выполнена эмболизация селезеночной артерии отделяемыми периферическими спиралями 0,035”. Во время установки спиралей произошла дислокация стент-графта в дистальную часть селезеночной артерии. На контрольной ангиограмме отмечено снижение кровотока в области аневризмы (рис. 9). 
Рис. 9. Ангиограмма селезеночной артерии пациентки Р. Проксимальный отдел эмболизирован спиралями (указано стрелкой), кровоток в аневризме снижен. На 5-е сутки после эндоваскулярного вмешательства выполнена контрольная СКТ с контрастным усилением: отмечены пристеночный тромбоз селезеночной артерии от устья в зоне эмболизации, отсутствие накопления контраста в аневризме, гетерогенность ее содержимого, признаки тромбоза аневризмы (рис. 10). 
Рис. 10. Спиральная компьютерная томограмма селезеночной артерии пациентки Р., контрастное усиление, 5-е сутки после эндоваскулярного вмешательства. Тромбоз в зоне эмболизации спиралями (указано стрелкой). Кровоток в аневризме отсутствует, полость ее тромбирована. 09.04.18 больная выписана на 12-е сутки после эндоваскулярного вмешательства в удовлетворительном состоянии. Наблюдается в поликлинике по месту жительства.
Наше первое наблюдение подтверждает, что даже довольно большие АСА могут протекать бессимптомно и оказываются случайной находкой при обследовании или проведении хирургических операций по иным показаниям. Во втором случае клиника желудочного кровотечения с кровавой рвотой и геморрагическим шоком не исключала возможного прорыва псевдоаневризмы через заднюю стенку желудка. В обоих случаях при первоначальном обследовании аневризмы расценены как кисты поджелудочной железы. Поэтому представляется целесообразным при выявлении подобных образований, имеющих большие размеры и особенно признаки васкуляризации при эхографии с цветным допплеровским картированием, проводить мультиспиральную КТ с контрастным усилением, позволяющим достаточно точно установить диагноз АСА.
Необходимость оперативного лечения в приведенных наблюдениях продиктована не только большими размерами аневризм, но еще и тем, что в динамике произошло увеличение их размеров (во втором случае очень быстро, в течение 3 сут), что создавало очень высокий риск разрыва. Имеются данные о том, что блокирование гигантских АСА стент-графтом может оказаться неэффективным из-за его пролабирования и последующей миграции в полость аневризмы через широкое устье, которое еще и затрудняет проведение стент-графта в дистальный по отношению к аневризме сегмент селезеночной артерии [20]. В наших наблюдениях эффективной оказалась именно эмболизация проксимальной части селезеночной артерии. Немаловажно и то, что использование этой методики позволяет сохранить селезенку, кровоснабжение которой продолжает осуществляется через короткие желудочные, желудочно-сальниковые и панкреатические коллатерали. Еще одним преимуществом эндоваскулярных методик лечения АСА является возможность их использования в ситуациях, когда открытое хирургическое вмешательство невозможно или сопряжено с высоким операционным риском, обусловленным как анатомическими особенностями расположения аневризмы, так и состоянием больного.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.