Мгт что это такое в гинекологии расшифровка

Правда и мифы о менопаузальной гормональной терапии (МГТ)

Прием гинеколога

Миф №1: «МГТ – это ненатурально»

Миф второй: «МГТ – это противоестественно»

Вы можете возразить, что наши бабушки понятия не имели о МГТ и старались справиться с симптомами самостоятельно, считая это неизбежными последствиями их возраста. Сегодняшняя же статистика свидетельствует, что 85% женщин среднего и старшего возраста в России являются основными кормилицами в семье. Достигнутый статус, ответственность за будущее еще не совсем взрослых детей, материальные аспекты и общественное мнение часто не позволяют женщине не работать, достигнув пенсионного возраста. Между тем требования к профессионализму работников в условиях современной экономики все возрастают. К тому же хорошо выглядеть и внешне соответствовать престижу занимаемой должности в любом возрасте – это тоже требование нашего времени.

Миф третий: «Нет приливов – лечить не надо»

Миф четвертый: «У меня разовьется привыкание к препаратам МГТ»

Препараты МГТ всего лишь восполняют возникающий с возрастом дефицит эстрогенов в организме женщине, тем самым, восстанавливая гормональный баланс. МГТ не нарушает естественных процессов в организме, а просто помогает женщине легче пережить гормональную перестройку. Прекратить прием ЗГТ можно в любой момент, предварительно обсудив это со своим лечащим врачом.

Миф пятый: «От гормонов растут волосы на теле»

В состав препаратов МГТ входят натуральные эстрогены и максимально приближенные к естественному прогестерону женщины – гестагены, следовательно, они не могут вызвать избыточного роста волос на теле.

Миф шестой: «От гормонов я поправлюсь»

Физическая активность с возрастом прогрессивно уменьшается за счет присоединения возрастных заболеваний, повышения статуса и за счет изменения образа жизни (преобладает умственный труд). С возрастом, особенно при выключении функции яичников, замедляется метаболизм (протекание всех обменных процессов в организме). В менопаузе организм старается восполнить дефицит женских половых гормонов за счет их альтернативной продукции в жировой ткани (оказывается, там они тоже могут вырабатываться, но в меньших количествах, чем в яичниках). Однако отложение жира в области живота и бедер, встречающееся у женщин в менопаузе, наиболее опасно для сердца и сосудов. Это повышает риск развития инфаркта и инсульта и является предпосылкой для развития сахарного диабета 2 типа и множества онкологических заболеваний. Препараты МГТ ускоряют обмен веществ, и замедляют отложение жировой ткани в теле. Вы же должны повысить уровень физической активности и рационально питаться.

Миф седьмой: «У меня заболевания желудка, кишечника и печени, поэтому МГТ мне противопоказана»

Миф восьмой: «МГТ вызывает рак»

Рак тела матки (рак эндометрия). У женщин, принимающих МГТ, риск его развития значительно ниже, так как в состав препаратов МГТ входят компоненты (гестагены), которые защищают слизистую полости матки от этого процесса. Своевременная коррекция эндокринной и гинекологической патологии, нормализация массы тела и лечение воспалительных заболеваний женской половой сферы, а также рациональное предохранение от беременности в репродуктивном периоде позволяют достаточно эффективно профилактировать развитие этого заболевания.

Рак яичников (РЯ). Хотя яичники и гормонопродуцирующий орган, гормональная причина развития рака яичников не доказана. Большую роль в развитии этого заболевания играет наследственность, игнорирование современных методов контрацепции (гормональные контрацептивы на 80% снижают риск развития рака яичников), аборты, хронические инфекции матки, маточных труб и яичников.

Рак молочной железы. Эта тема вызывает наибольшее количество споров. Современные данные по ней таковы. Риск развития рака молочной железы увеличивается с возрастом (чаще он поражает женщин в постменопаузе, после 60 лет); большую роль в его развитии играет наследственность (мутации в генах BRCA1, BRCA2), а также отсутствие беременностей и родов, большое количество абортов в анамнезе, курение, избыточный вес, длительные хронические стрессы, экологические факторы. Эстрогены (основной лечебный компонент препаратов МГТ) не являются онкогенами (не вызывают рост опухолей молочных желез).

Большинство проведенных исследований также показали, что даже если у пациентки, получающей МГТ, выявлялся рак молочной железы (прямо не связанный с приемом МГТ), рост этой опухоли начался задолго до приема МГТ, РМЖ был менее злокачественным, имел меньшую стадию распространения, обладал меньшей наклонностью к метастазированию, лучше отвечал на последующее лечение. В настоящее время доказано, что своевременно начатая МГТ защищает от развития многих заболеваний, в том числе и онкологических:

Источник

Менопаузальная гормонотерапия (МГТ)

По статистике, гормоны после менопаузы принимают 55% женщин в Англии, 25% Германии, 12% во Франции и… менее 1% в России. Наши женщины боятся препаратов МГТ, которые идентичны их собственным гормонам, называют их «химией», однако гораздо более спокойно принимают гормональные контрацептивы, которые могут принести гораздо больше неприятностей. Женское население оставляет миллионы в косметологических клиниках, забывая о том, что вовремя начатая МГТ не только спасет их от сердечно-сосудистых заболеваний, но и поможет сохранить внешний вид.

Почему же процент женщин, принимающих МГТ, остается невысоким?

Крупное американское исследование WHI (Women’s Health Initiative, 2002 г.) вызвало драматический период в судьбе менопаузальной гормонзаместительной терапии, что способствовало резкому сокращению МГТ в большинстве стран мира, появлению страхов и сомнений в отношении пользы и рисков.

Преждевременное завершение части исследования по менопаузальной гормонзаместительной терапии (МГТ) привлекло к себе всеобщее внимание. Как женщины, так и врачи чувствовали себя обманутыми, так как терапия, которая до этого считалась полезной для здоровья в долгосрочной перспективе, теперь оказалась опасной. Отличающийся от фактического изложения пресс-релиз предварительной работы прогремел в СМИ за неделю до того, как сама статья стала доступна для большинства читателей. Сообщалось, что исследование было остановлено в связи с повышенным риском развития рака молочной железы, связанным с заместительной гормональной терапией. На самом деле, в скорректированном анализе связь МГТ и рака молочной железы не была статистически значима!

Последующий углубленный анализ результатов WHI показал, что МГТ характеризуется благоприятным профилем пользы/риска у более молодых женщин, которые начинают терапию в близкие к менопаузе сроки. Эти результаты характеризовались сходным защитным воздействием терапии в отношении ИБС и снижения общей смертности, которые были продемонстрированы ранее в крупномасштабных наблюдательных исследованиях с участием относительно молодых женщин. После WHI широкое распространение получила так называемая временная гипотеза или гипотеза «окна терапевтических возможностей», согласно которой существует различное влияние МГТ на атеросклероз и связанные с ним клинические события в зависимости от возраста женщины и времени начала использования МГТ по отношению к моменту наступления менопаузы.

Основными недостатки данного исследования являлись:

Что же происходит с женским организмом в 45-55 лет?

Эстрадиол — основной гормон, отвечающий за симптомы менопаузы. Еще до наступления менопаузы отмечается постепенное уменьшение частоты овуляторных циклов, когда количество эстрогенов еще в пределах нормальных значений, но прогестерона уже не хватает. Это состояние не вызывает климактерических симптомов. При быстром снижении концентрации эстрадиола проявляются все вазомоторные симптомы и наступает менопауза. Снижение уровня тестостерона происходит медленно и длительное время себя никак не проявляет.

Что будет если МГТ не проводить?

А зачем нужно так «рисковать» и принимать «страшные» гормональные препараты при наступлении менопаузы? Ведь это естественный процесс, может, пусть все идет, как заведено природой? — Но тогда мы неизбежно столкнемся с заболеваниями, которые также предопределены природой.

Сначала появляются ранние симптомы:

Через некоторое время появятся и поздние нарушения, связанные с длительным дефицитом половых гормонов:

Еще раз хочется обратить внимание – несмотря на то, что большинство женщин обращается к гормональной терапии из-за вазомоторных симптомов (приливы, потливость), тревожности и нарушений сна, намного важнее предотвратить раннее развитие сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения и остеопороза!

Какое обследование проводится перед МГТ

Перед назначением менопаузальной гормональной терапии необходимо обследование (впрочем, которое необходимо проводить хотя бы раз в год и без терапии всем сознательным женщинам старше 45 лет).

Дополнительные обследования (при соответствующих данных анамнеза):

Когда пора начинать менопаузальную гормональную терапию?

Но проблема в том, что диапазон нормы ФСГ огромен, и для каждой женщины уровень свой. В идеале нужно сдать анализы крови на гормоны в период максимального расцвета – с 19 до 23 лет. Это и будет вашей индивидуальной идеальной нормой. А начиная с 45 лет ежегодно сверять с ней результаты. Но даже если вы впервые слышите о ФСГ – лучше поздно, чем никогда: в 30, 35, 40 лет имеет смысл выяснить свой гормональный статус, чтобы ближе к критическому возрасту было, на что ориентироваться.

Как самостоятельно понять, что пришло время МГТ?

Уровень эстрогенов снизился, если:

Препаратов огромное количество, какие из них наиболее безопасны?

Действует принцип «минимальности» и «натуральности»!

Для менопаузальной гормональной терапии применяются различные препараты, которые могут быть разделены на несколько групп:

«Натуральные» эстрогены – это препараты эстрогенов, которые по химической структуре идентичны эстрадиолу, синтезируемому в организме женщин. Благодаря современным технологиям создан синтетический эстрадиол, но по своей химической структуре он идентичен натуральному Эстрадиол–17b.

«Натуральные» гестагены – производные прогестерона (микронизированный прогестерон и Дидрогестерон), по своим эффектам наиболее точно соответствуют эндогенному гормону. Не имеют андрогенной, анаболической и кортикоидной активности.

На сегодняшний день таким критериям более всего соответствует препарат Фемостон. Препараты линейки фемостона имеют различные дозировки, что укладывается в один из основных постулатов современной концепции МГТ – использование наименьшей возможной дозировки, которая сохраняет эффективность.

Препараты для двухфазной терапии – когда еще есть месячные

Фемостон 1/10 и Фемостон 2/10

В состав Фемостона 1/10 входят 28 таблеток. 14 белых, содержащих 1 мг Эстрадиола, и 14 серых, содержащих 1 мг Эстрадиола и 10 мг Дидрогестерона.

Состав Фемостона 2/10 отличается только количеством Эстрадиола

Препараты для монофазной терапии – когда месячные отсутствуют

Фемостон конти 1/5 и Фемостон мини 0,5/2,5

В состав Фемостона конти 1/5 входят 28 таблеток, содержащих 1 мг Эстрадиола и 5 мг Дидрогестерона.

В состав Фемостона мини 0,5/2,5 входят 28 таблеток, содержащих 0,5 мг Эстрадиола и 2,5 мг Дидрогестерона.

Ниже представлена более подробная схема первоначального назначения препаратов фемостон в пременопаузе (то есть до прекращения менструаций, но при наличии характерных климактерических симптомов). Пациенткам, у которых менструации не прекратились, рекомендуют начинать лечение в первый день менструального цикла. Пациенткам с нерегулярным менструальным циклом целесообразно начинать лечение после 10-14 дней монотерапии прогестагеном («химический кюретаж»).

Далее Вашему вниманию представлен алгоритм первоначального назначения препарата фемостон в постменопаузе (то есть когда уже прошел год и более после последней менструации).

Какой способ применения препаратов лучше?

Трансдермальное (накожное) нанесение позволяет избежать первой стадии печеночного метаболизма, благодаря чему колебания концентрации эстрадиола в плазме крови при применении накожных препаратов незначительны. Метаболизм и выведение эстрадиола при трансдермальном введении подобен метаболизму натуральных эстрогенов.

Большинству пациентов желательно использовать оптимальную и наиболее безопасную на сегодняшний день схему: Дивигель накожно + Утрожестан интравагинально.

Дивигель — существует в двух формах 1,0 мг эстрадиола и 0,5 мг эстрадиола

Схема приема для женщин, у которых сохранена менструальная функция, назначается врачом. Обычно средство прописывают циклом с первого дня после окончания менструации (5 день цикла) в течение 25 дней, после овуляции (c 16 по 25 день цикла) нужно добавлять препараты гестагенов.

Утрожестан – содержит прогестерон микронизированный, существует в двух формах — 100 и 200 мг.

При МГТ в перименопаузе на фоне приема эстрогенов препарат Утрожестан применяется по 200 мг/сут в течение 10-12 дней.

При МГТ в постменопаузе в непрерывном режиме препарат Утрожестан применяется в дозе 100 мг с первого дня приема эстрогенов.

При болях в молочной железе можно добавить прожестожель ежедневно по 1 дозе на каждую молочную железу 2-4 недели.

Противопоказаниями для заместительной гормонотерапии являются:

Нужен ли женщинам тестостерон?

Согласно рекомендациям Международного общества по менопаузе (International Menopause Society (IMS)) основное показание для применения тестостерона – лечение уменьшенного сексуального влечения, которое заставляет данную женщину испытывать значительные страдания. До рассмотрения вопроса о проведении терапии тестостероном необходимо решить вопросы, связанные с другими причинами нарушенного сексуального желания и/или возбуждения. К ним относятся диспареуния, депрессия, побочные эффекты лекарственных препаратов, проблемы взаимоотношений и другие проблемы со здоровьем, влияющие на женщину или ее партнера.

В настоящее время возможно применение трансдермальных препартов. На отечественном фармацевтическом рынке существует только один вариант – Андрогель, но его применение у женщин является «off-label», то есть не разрешено инструкцией. Обычно назначается 1/5 пакета в день (то есть 1 г геля/10 мг тестостерона).

Еще более перспективным может стать интравагинальная форма тестостерона, которая также может оказывать благоприятное действие при лечении вульвовагинальной атрофии.

Ключевые положения по применению препаратов тестостерона

Самые частые заблуждения:

А как же рак молочной железы, ведь это самая главная причина смерти у женщин?

В этом утверждении много заблуждений. На самом деле рак молочной железы – причина смертности в 4% случаев. Ведущая причина преждевременной смерти – сердечно-сосудистые заболевания (50%), которые запускает инсулинорезистентность. А она возникает на фоне гормональных нарушений.

Гормоны вызывают побочные эффекты и от них толстеют?

Новые низкодозированные и высокоселективные препараты направлены четко на мишень. Врачи на протяжении многих лет наблюдали за тысячами женщин, которые получали МГТ? Сегодня уже есть уникальные гестагены, метаболически нейтральные, они не приводят к ожирению и вместе с тем не понижают тестостерон, если у женщины нет его избытка. Выработаны и новые схемы лечения. Иногда при применении таблеток с эстрогенами, где-то в 10% случаев, бывают головные боли и боль в венах. В этом случае они заменяются на трансдермальные формы в виде геля.

Зачем мне принимать гормоны, если у меня нет приливов и отличное самочувствие?

Вместе с падением уровня гормонов возникает риск развития возрастных болезней: повышается артериальное давление, возникает ожирение, увеличивается риск развития сахарного диабета второго типа, подагры, остеопороза и онкологических заболеваний.

Вместо таблеток лучше принимать травы и различные фитоэстрогены?

Эффективность данных препаратов по устранению вазомоторных симптомов составляет 30%, что равно эффективности плацебо. При этом данная группа препаратов никаким образом не оказывает профилактического действия на возрастные заболевания (сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, остеопороз, ожирение и сахарный диабет).

Источник

Менопаузальная гормонотерапия — важнейший инструмент в руках врача в пост- репродуктивном периоде жизни женщины

Во всем мире прогрессивно увеличивается число женщин в постменопаузе. Ожидается, что к 2025 году число женщин в постменопаузе в мире составит более миллиарда. Длительность постменопаузы составляет примерно 30-40 % от общей продолжительности жизни женщин, но скоро менопауза разделит жизнь женщин пополам и займет ее половину (50%). Средний возраст менопаузы составляет 51,4 года. В этой возрастной группе главной проблемой является «Концепция здорового старения и здоровой менопаузы». Понятие здорового старения включает в себя выживание до старости, отсрочку наступления неинфекционных заболеваний (в первую очередь, сердечно сосудистых, неврологических, остеопороза и урогенитальной атрофии) и оптимальное благополучие, способность к сложной деятельности, сохранение социальной и повседневной активности и отражает потребность женщин среднего возраста, как минимум поддерживать, если не улучшать связанное со здоровьем качество жизни, которое в настоящее время рассматривается как неотъемлемая часть современного здравоохранения.

Несмотря на то, что у женщин в возрасте 45-64 лет частота, по крайней мере, одной консультации, связанной с менопаузой трагически недостаточна и составляет всего 10,4%, общепризнано, менопауза остается важнейшей частью общей врачебной практики. Однако врачей, хорошо разбирающихся в проблемах климактерия (не климакса) явно недостаточно. Знаний о ведении этого важнейшего периода жизни, возможности сохранения здоровья, социальной и жизненной активности, качества жизни, назначения менопаузальной гормонотерапии и ее индивидуального подбора, у большинства врачей явно недостаточно.

Здоровье и качество жизни женщин этого возрастного периода тесно связано со сложными медицинскими проблемами, выходящими за рамки традиционной практики гинекологов и врачей общей практики.

Несмотря растущую популяцию женщин, перешагнувших порог менопаузы, существующая «гормонофобия» прежде всего среди врачей, проецирующаяся на пациенток, препятствует более широкому применению МГТ, что объясняется многими причинами, которые можно объединить в следующие группы:

Наиболее тяжелыми и часто встречающимися заболеваниями современных женщин старшего возраста признаны ишемическая болезнь сердца, остеопороз и деменция.

Однако, на сегодняшний день установлено, что МГТ, начатая до 60 лет и в первые 10 лет постменопаузы дает уникальную возможность, не имеющую альтернатив, исключить или минимизировать наиболее характерные для климактерия нарушения: вегетативные менопаузальные симптомы (ВМС- приливы жара), прибавку массы тела, развитие абдоминального ожирения и инсулинорезистентности, артериальную гипертензию, нарушение обмена липидов, потерю минеральной плотности костной ткани, разрушение и потерю хряща и развитие остеоартритов, снижение мышечной массы и развитие саркопении, ухудшение когнитивной функции и, возможно, влияет на время (более позднее) развития или тяжесть болезни Альцгеймера, Паркинсона) симптомы урогенитальной атрофии, включая недержание мочи (профилактика и лечение).

Таким образом, женщины, которым МГТ назначена в пери- и ранней постменопаузе по поводу различных менопаузальных симптомов, могут получить множество дополнительных «бонусов», повышающих качество жизни, в первую очередь, связанную со здоровьем и различными видами активности.

Уникальность МГТ заключается в том, что это – единственное вмешательство, которое продемонстрировало высокую по снижению сердечно-сосудистой и общей смертности у женщин. Для этого следует начинать МГТ у женщин до 60 лет и не более 10 лет от момента наступления менопаузы.

Менопаузальная гормонотерапия — важнейший инструмент в руках врача в пост- репродуктивном периоде жизни женщины, но остаётся недостаточно используемым инструментом сохранения женского здоровья и качества жизни женщин.

Зная положительные эффекты МГТ на сохранение здоровья и жизней женщин, долг каждого врача перед профессией – способствовать применению МГТ каждой женщине, которая в этом нуждается.

В поликлиническом отделении ГБУЗ МО МОНИИАГ работают высококлассные специалисты по проблемам климактерия.

Записывайтесь на консультацию специалистов! Мы сможем решить Ваши проблемы!

С уважением, руководитель поликлинического отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ, доктор медицинских наук, президент Российской ассоциации «Менопауза» профессор Балан Вера Ефимовна.

Источник

Менопаузальная гормональная терапия: что должен знать врач-терапевт?

В статье представлены международные и российские рекомендации по менопаузальной гормонотерапии (МГТ) применительно к деятельности врачей-терапевтов. Подчеркнута важная роль терапевта в определении показаний и противопоказаний к МГТ, продемонстрирована эфф

Больше трети жизни современной женщины проходит в условиях дефицита половых гормонов, снижение которых начинается уже после 35 и значительно ускоряется после 45 лет. Поэтому первые признаки угасания репродуктивной функции и связанные с ними клинические проявления зачастую дебютируют уже за много лет до менопаузы.

Ассоциированные с климаксом расстройства делают женщину уязвимой по развитию и прогрессированию широкого круга патологических состояний, среди которых есть и заболевания терапевтического профиля: различные соматоформные вегетативные дисфункции (СВД), мышечные и суставные боли, ожирение (ОЖ), сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), включая ишемическую болезнь сердца (ИБС) и артериальную гипертензию (АГ), сахарный диабет (СД) 2-го типа, остеопороз (ОП) и ряд других [1, 2].

Семейные врачи, участковые терапевты, как и другие врачи первого контакта, способны сыграть существенную роль как в плане раннего выявления климактерических расстройств у своих пациенток, так и в плане предупреждения медицинских последствий гормонального дефицита в будущем. Поэтому знание клинических особенностей климактерического периода, возможностей их гормональной коррекции имеет для терапевтов большое значение. Особую актуальность эти знания приобретают с учетом увеличения продолжительности жизни женщины, что обуславливает «накопление» в женской популяции заболеваний, в развитии которых дефициту половых гормонов отводится важная роль.

В последние годы отечественная и международная практика обогатилась согласованными руководящими документами, регламентирующими оказание медицинской помощи женщинам в климактерическом периоде. Среди них клинические рекомендации по менопаузальной гормонотерапии (МГТ), утвержденные в 2015 г. Министерством здравоохранения Российской Федерации [1], рекомендации 2016 г. по здоровью женщин зрелого возраста и МГТ международного общества по менопаузе (International Menopause Society, IMS) [2, 3] и ряд других [4, 5]. В этих документах есть положения, реализация которых предполагает деятельное участие врачей-терапевтов. Причем их роль представляется значимой на всех этапах пре- и постменопаузы, в том числе при вынесении совместно с другими специалистами (гинекологами, онкологами) показаний и противопоказаний к МГТ, которая зарекомендовала себя в последнее десятилетие как эффективное средство улучшения «качества» жизни женщины в зрелом возрасте [2, 3].

Определения

Климактерий (климакс, климактерический период) — физиологический период жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений организма доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе.

Климактерический синдром (КС) — патологическое состояние, возникающее у значительной части женщин (до 80%) в климактерическом периоде и характеризующееся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-трофическими расстройствами [6].

Под менопаузой понимают последнюю менструацию, о наступлении которой достоверно можно судить спустя год после полного прекращения менструальных циклов (МЦ). У европейских женщин менопауза в среднем наступает в возрасте 51 год [2].

Если менопауза возникает до 40 лет, ее считают преждевременной, в 40–45 лет — ранней, в 46–54 года — своевременной, старше 55 лет — поздней [1].

В пределах климактерия наряду с менопаузой традиционно выделяют периоды менопаузального перехода, перименопаузы и постменопаузы.

Менопаузальный переход — характеризуется вариабельностью МЦ, начинается в 40–45 лет и заканчивается с наступлением менопаузы.

Перименопауза — включает период менопаузального перехода и 1 год после последней самостоятельной менструации.

Постменопауза — период жизни женщины после наступления менопаузы. Некоторые авторы этот период ограничивают определенными временными рамками. Например, возрастом до 65–69 лет [6] или 10 годами после наступления менопаузы [7] и т. д. Мы придерживаемся мнения, что к периоду постменопаузы следует относить весь отрезок жизни женщины после завершения МЦ, потому что с течением времени «груз» проблем, связанный с дефицитом половых гормонов, будет у них только нарастать. Вместе с тем уместным представляется выделение временных рамок в пределах каждого периода климактерия: ранняя фаза, поздняя фаза.

Периоды климактерия и стадии репродуктивного старения женщины

В последние годы периоды климактерия стали соотносить со стадиями старения репродуктивной системы женщины по шкале STRAW+10 (Stages of Reproductive Aging Workshop+10), разработанной специальной рабочей группой ученых [4] и одобренной экспертными сообществами многих стран.

Согласно шкале STRAW+10, в жизни женщины выделяют 10 стадий, обозначаемых от –5 до +2. Верификация каждой стадии базируется на учете характеристик МЦ (основные критерии), гормональных показателей (подтверждающие критерии) и клинической симптоматике (описательные признаки).

В табл. 1 для удобства восприятия в упрощенном виде представлена обобщенная характеристика периодов климактерия и стадий старения репродуктивной системы женщины в соответствии с общепринятыми критериями и шкалой STRAW+10.

Первые клинические признаки снижения уровня половых гормонов появляются в переходный период, особенно в ее позднюю фазу, когда у женщины вероятны нервно-психические и вегетососудистые нарушения. Наиболее значимые клинические последствия гормонального дефицита «накапливаются» и в полной мере реализуются в постменопаузе. Принято считать, что ее ранняя фаза длится 5 лет, а поздняя — до конца жизни [8].

«Терапевтические» проявления и последствия климактерического синдрома

За снижением содержания половых гормонов в организме женщины формируется шлейф нейровегетативных и обменных нарушений, которые по характеру и времени появления условно делят на ранние (могут дебютировать в переходном периоде и продолжаться несколько лет в постменопаузе), средневременные (возникают спустя 1–3 года после менопаузы) и поздние (проявляются через 5 и более лет после менопаузы) климактерические расстройства [6].

К числу ранних проявлений КС относятся нейровегетативные (вазомоторные), психоэмоциональные нарушения, дислипидемия (ДЛП), к средневременным — урогенитальные расстройства, ухудшение состояния кожи и ее придатков, к числу поздних — ССЗ, постменопаузальный ОП и нейродегенеративные изменения в центральной нервной системе (вплоть до болезни Альцгеймера) [7, 9, 10].

На всех стадиях пери- и постменопаузы у женщины высоковероятно появление симптомов КС, которые могут явиться поводом для ее обращения к терапевту.

На начальных этапах это, наряду с вазомоторными нарушениями (приливами), могут быть многочисленные состояния, трактуемые в рамках СВД. Женщины могут начать предъявлять жалобы на перебои сердца, нестабильность артериального давления (АД), нарушения дыхания, проблемы с кишечником, потливость, плохой сон, что вкупе с повышенной тревожностью обуславливает ее частое обращение к терапевту.

В раннюю фазу постменопаузы к нейровегетативным сдвигам присоединяются урогенитальные расстройства, которые также могут явиться поводом к обращению терапевту из-за воспалительных изменений в моче. Последние могут иметь место как из-за дистрофических изменений в слизистой влагалища и мочевого пузыря, так и вследствие восходящей инфекции, охватывающей чашечно-лоханочную систему почек (пиелит, пиелонефрит).

По мере увеличения «стажа» пребывания женского организма в условиях дефицита половых гормонов начинают манифестировать поздние (обменные) расстройства, среди которых наибольшую медико-социальную значимость имеют ССЗ и ОП. Не проявляя себя клинически в течение многих лет, эти заболевания в последующем могут способствовать повышению заболеваемости и смертности среди женщин [5].

С дефицитом половых гормонов связаны и другие гормональные нарушения, которые вносят свой вклад в общую гамму обменных расстройств климактерия. Так, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, снижение гормона роста, сдвиги в ренин-альдостероновой системе и ряд других нарушений в пре- и постменопаузе делают уязвимой женщину по формированию у нее метаболического синдрома (МС) [11].

Принципы ведения больных с МС в настоящее время хорошо разработаны [12]. Решение многих вопросов, связанных с диагностикой и лечением МС, безусловно, находится в компетенции терапевтов. Компоненты этого синдрома (абдоминальное ОЖ, АГ, ДЛП и гипергликемия) и ассоциированные с ним состояния (неалкогольная жировая болезнь печени, гиперурикемия, атеросклероз и др.) всегда находились и находятся в зоне «интереса» врачей-терапевтов.

Цели и принципы менопаузальной гормонотерапии

Цель МГТ — частично восполнить дефицит половых гормонов, используя такие минимально-оптимальные дозы гормональных препаратов, которые способны реально улучшить общее состояние больных и обеспечить профилактику поздних обменных нарушений [13]. В результате МГТ должны быть достигнуты два основных эффекта: увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества

Показаниями для назначения МГТ являются [1]:

МГТ должна быть строго индивидуализирована и учитывать предпочтения пациентки, ее личные факторы риска (возраст, длительность постменопаузы, риск венозной тромбоэмболии, инсульта, ИБС, ОП и др.), наличие или отсутствие матки. Имеет значение наличие у женщины патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), желчнокаменной болезни (ЖКБ), гипертриглицеридемии (ГТГ). При этом назначения МГТ для облегчения симптомов или профилактики ОП, ИБС должно быть частью общей стратегии, включающей рекомендации относительно образа жизни, диеты, физических занятий, прекращения курения и злоупотребления алкоголя [3].

МГТ изначально была ориентирована на извлечение пользы от восполнения у женщины дефицита эстрогенов. Использование в составе МГТ эстрогенов, близких к натуральным гормонам, возможность гибкого применения различных путей их ведения (табл. 2) обеспечили их широкое использование и накопление убедительных данных о благотворном влиянии этого компонента МГТ на организм женщины в периоды пре- и постменопаузы. Однако применение монотерапии эстрогенами для достижения системных эффектов возможно только при удаленной матке, в других случаях требуется обязательное включение в состав МГТ прогестагенов [1, 2].

В некоторых случаях прогестагены могут использоваться в качестве единственного компонента МГТ (например, в фазе менопаузального перехода или перименопаузы для регуляции цикла и лечения гиперпластических процессов), но значительно чаще — в качестве компонента комбинированной (в сочетании с эстрогенами) МГТ. Сочетание эстрогенов с прогестагенами позволяет защищать эндометрий от гиперпластических процессов при интактной матке [1].

Если раньше с прогестагенным компонентом связывали некоторые нежелательные эффекты МГТ — увеличение риска тромбозов, неблагоприятное влияние на липидный профиль плазмы [14], то в настоящее время, благодаря расширению линейки прогестагенов, появилась возможность извлекать от использования этого компонента в составе МГТ дополнительный терапевтический эффект. К примеру, наличие у дроспиренона антиминералокортикоидного действия актуализирует его использование при МГТ у женщин с АГ и абдоминальным ОЖ [15]. Дидрогестерон не снижает протективного действия эстрогенов на сердечно-сосудистую систему, что создает преимущество схемам, включающим этот прогестаген в МГТ у женщин с СД и ожирением [16].

Терапевтический аспект положительных эффектов МГТ

Изучение профилей пользы/риска при обобщении результатов многочисленных исследований, посвященных использованию МГТ, продемонстрировало позитивное влияние этого лечения на многочисленные аспекты здоровья женщины зрелого возраста [2], отдельные из них находятся в зоне непосредственного интереса врачей терапевтических специальностей, в том числе участковых терапевтов и врачей общей практики.

Доказательную базу на сегодняшний день имеют следующие положения о МГТ [3]:

Появляется все больше сведений о таких позитивных свойствах МГТ, как способность предупреждать развитие у женщин СД 2-го типа, абдоминального ОЖ и сдерживать возрастное ухудшение когнитивных способностей [1, 2].

Когда назначать и как долго проводить МГТ?

На основании многочисленных данных, оценивающих соотношение риск/польза при МГТ в различных (по времени начала и продолжительности лечении) группах женщин, была сформирована концепция «окна терапевтических возможностей» [17]. Рекомендуется начинать МГТ в возрасте от 45 до 60 лет (при своевременной менопаузе) и не позднее 10 лет после менопаузы. В этот период МГТ не сопровождается риском сердечно-сосудистых и метаболических нарушений [11].

При преждевременной менопаузе (до 40 лет) можно обсудить вопросы целесообразности применения комбинированных оральных контрацептивов [1].

Женщинам с преждевременной недостаточностью яичников рекомендуется МГТ до среднего возраста наступления менопаузы [17], т. е. до возраста 50–52 года.

Согласно российским рекомендациям [1], средняя продолжительность приема комбинированной гормональной терапии составляет 5 лет, монотерапии эстрогенами — 7 лет. Тем не менее, в последние годы все чаще обсуждаются вопросы возможности продолжения системной гормональной терапии у женщин, находящихся в поздней постменопаузе [13, 17].

Противопоказания к МГТ

У значительной части российских женщин имеется достаточно сдержанное отношение к МГТ, что обусловлено в немалой степени навязчивым страхом перед гормонами как таковыми [14]. Между тем круг противопоказаний к МГТ включает достаточно ограниченный перечень состояний [1], среди них:

К числу относительных противопоказаний относят: миому матки, эндометриоз, мигрень, венозный тромбоз и эмболию в анамнезе, семейную ГТГ, ЖКБ, эпилепсию, рак яичников в анамнезе.

В целом доля женщин с КС, которым противопоказана МГТ, достаточно скромна и составляет порядка 16,8% [18].

При беседе с женщинами зрелого возраста в качестве аргумента в пользу МГТ должны приводиться данные, согласно которым своевременно назначенная МГТ не только эффективно купирует менопаузальные симптомы и улучшает качество жизни на данный момент, но и снижает риск развития болезней старения в отдаленной перспективе [19].

Терапевтический спектр обследований перед МГТ

Согласно современным требованиям, перед МГТ женщина должна быть проконсультирована терапевтом и пройти соответствующее обследование [1, 11].

При сборе анамнеза необходимо оценить риск тромбозов (перенесенные в молодом возрасте у себя или ближайших родственников инсульты или инфаркты миокарда, наличие в анамнезе тромбозов и тромбоэмболий, привычного невынашивания беременности, мертворождений, периодов неподвижности более суток в последние 2 недели, а также планирование в ближайшее время хирургической операции). Важно уточнить наличие в анамнезе порфирии, ОП (переломов), ССЗ, патологии ЖКТ, СД, получить представление о вредных привычках (курении, алкоголизме) и образе жизни (физическая активность и питание) женщины.

В обязательном порядке терапевту необходимо оценить индекс массы тела, АД, направить женщину на общий анализ крови и мочи, исследование липидного спектра и определение в крови глюкозы и тиреотропного гормона.

В случае необходимости (при соответствующих подозрениях) терапевт должен назначить ультразвуковое исследование печени, колоноскопию, денситометрию поясничного отдела позвоночника и шейки бедра, рекомендовать провести анализы крови на печеночные ферменты, гемостазиограмму и D-димер, определить уровень витамина D и направить образцы крови на выявление тромбофилических мутаций [1].

Заключение

Таким образом, МГТ является действенной мерой сохранения здоровья женщин зрелого возраста. Решение о проведении МГТ должно приниматься хорошо информированной женщиной при участии гинеколога и других специалистов, среди которых важная роль отводится терапевту.

Литература

* ГАУ ДПО Институт усовершенствования врачей МЗ ЧР, Чебоксары
** ООО «Медицинский центр «Айболит М», Чебоксары

Источник