Мидокалм и ксефокам в чем разница
БОЛИ В СПИНЕ: болезненный мышечный спазм и его лечение миорелаксантами
Боли в спине — одна из наиболее распространенных жалоб, которые пациенты предъявляют в общемедицинской практике. Часто они вызываются остеохондрозом позвоночника — дегенеративным поражением хряща межпозвонкового диска и реактивными изменениями со стороны
Боли в спине — одна из наиболее распространенных жалоб, которые пациенты предъявляют в общемедицинской практике. Часто они вызываются остеохондрозом позвоночника — дегенеративным поражением хряща межпозвонкового диска и реактивными изменениями со стороны тел смежных позвонков. Поражение межпозвонкового диска развивается вследствие его повторных травм (подъем тяжести, избыточная статическая и динамическая нагрузка, падения и др.) и возрастных дегенеративных изменений. Студенистое ядро, центральная часть диска, высыхает и частично утрачивает амортизирующую функцию. Фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем образуются трещины, к которым смещается студенистое ядро, образуя выпячивание (пролапс), а при разрыве фиброзного кольца — грыжу. В настоящее время созданы препараты, оказывающие структурно-модифицирующее действие на хрящевую ткань (старое название — хондропротекторы). Типичным представителем группы является препарат хондро, назначаемый курсом по 4 месяца (эффект сохраняется 2 месяца после отмены). В пораженном позвоночном сегменте возникает относительная нестабильность позвоночника, развиваются остеофиты тел позвонков (спондилез), повреждаются связки и межпозвонковые суставы (спондилоартроз). Грыжи межпозвонковых дисков наиболее часто наблюдаются в нижних поясничных дисках, реже — в нижних шейных и верхних поясничных, крайне редко — в грудных. Грыжи диска в тело позвонка (грыжи Шморля) клинически не значимы, грыжи диска в заднем и заднебоковом направлении могут вызвать сдавление спинно-мозгового корешка (радикулопатию), спинного мозга (миелопатию на шейном уровне) или их сосудов.
Кроме компрессионных синдромов возможны рефлекторные (мышечно-тонические), которые обусловлены импульсацией из рецепторов в ответ на изменения в дисках, связках и суставах позвоночника — болезненный мышечный спазм. Рефлекторное напряжение мышц вначале имеет защитный характер, поскольку приводит к иммобилизации пораженного сегмента, однако в дальнейшем этот фактор становиться причиной возникновения боли. В отличие от компрессионных синдромов остеохондроза позвоночника, которые встречаются относительно редко, болевые мышечные спазмы возникают в течение жизни практически у каждого второго человека.
Классический пример болезненного мышечного спазма представляет люмбаго (поясничный прострел), который характеризуется резкой, простреливающей болью в пояснице, развивающейся, как правило, при физической нагрузке (подъем тяжести и др.) или неловком движении. Больной нередко застывает в неудобном положении, попытка движения приводит к усилению боли. При обследовании выявляют напряжение мышц спины, обычно сколиоз, уплощение поясничного лордоза или кифоз.
Люмбалгия — боль в спине — и люмбоишиалгия — боль в спине и по задней поверхности ноги — развиваются чаще после физической нагрузки, неловкого движения или переохлаждения, реже — без каких-либо причин. Боли носят ноющий характер, усиливаются при движениях в позвоночнике, определенных позах, ходьбе. Для люмбоишиалгии характерна боль в ягодице, в задненаружных отделах ноги, не достигающая пальцев. При обследовании выявляют болезненность, напряжение мышц спины и задней группы мышц ноги, ограничение подвижности позвоночника, часто сколиоз, симптомы натяжения (Ласега, Вассермана и др.).
На шейном уровне могут возникать рефлекторные мышечно-тонические синдромы: цервикалгия и цервикобрахиалгия, которые чаще развиваются после физической нагрузки или неловкого движения шеи. Цервикалгия — боль в шейной области, которая нередко распространяется на затылок (цервикокраниалгия). Цервикобрахиалгия — боль в шейной области, распространяющаяся на руку. Характерно усиление болей при движениях в шее или, наоборот, при длительном статическом положении (в кино, после сна на плотной высокой подушке и др.). При обследовании выявляют напряжение шейных мышц, часто наблюдается ограничение движений в шейном отделе, болезненность при пальпации остистых отростков и межпозвонковых суставов на стороне боли.
При компрессии нервного корешка (радикулопатии) кроме болезненного мышечного спазма и ограничений подвижности в позвоночнике и конечностях выявляются чувствительные, рефлекторные и (или) двигательные нарушения в зоне пораженного корешка. На поясничном уровне чаще поражаются пятый поясничный (L5) и первый крестцовый (S1) корешки, реже — четвертый поясничный корешок и очень редко — верхние поясничные корешки. Радикулопатии нижних шейных корешков встречаются значительно реже.
Важно помнить, что боли в спине могут быть единственным симптомом при опухоли спинного мозга, сирингомиелии и других заболеваниях спинного мозга. Боли возникают при деструкции позвонков и поражении нервных корешков вследствие инфекционных процессов (туберкулезный спондилит, спинальный эпидуральный абсцесс), новообразованиях (первичные и метастатические опухоли позвоночника, миеломная болезнь), дисметаболических нарушениях (остеопороз, гиперпаратиреоз, болезнь Педжета). Боль в спине может быть следствием перелома позвоночника, его врожденных или приобретенных деформаций (сколиоза и др.), стеноза позвоночного канала, спондилолистеза, анкилозирующего спондилоартрита.
Она возможна при различных соматических заболеваниях (сердца, желудка, поджелудочной железы, почек, органов малого таза и др.) по механизму отраженных болей.
Обследование пациента с болью в спине требует тщательности. Нельзя любые боли в спине списывать на «остеохондроз» — состояние, которое при рентгенологическом исследовании выявляется у большинства людей среднего и пожилого возраста. Для неврологических проявлений остеохондроза позвоночника и миофасциальных болей характерны болезненный мышечный спазм и ограничение подвижности позвоночника.
Диагноз рефлекторных и компрессионных осложнений остеохондроза основывается на клинических данных и требует исключения других возможных причин болей в спине. Рентгенографию позвоночника используют, в основном, для исключения врожденных аномалий и деформаций, воспалительных заболеваний (спондилитов), первичных и метастатических опухолей. Рентгеновская КТ или МРТ позволяет выявить грыжу диска, определить ее размеры и локализацию, а также обнаружить стеноз позвоночного канала, опухоль спинного мозга.
Диагноз миофасциальных болей основывается на клинических данных (выявление болезненного мышечного напряжения одной или нескольких мышц) и требует исключения других возможных причин боли; дифференциальный диагноз с рефлекторными синдромами (мышечно-тоническими синдромами) вследствие остеохондроза позвоночника часто вызывает сложности; возможно сочетание этих заболеваний.
Лечение рефлекторных синдромов и радикулопатий вследствие остеохондроза основывается в остром периоде на обеспечении покоя — больному рекомендуется избегать резких наклонов и болезненных поз. Предписаны постельный режим в течение нескольких дней до стихания резких болей, жесткая постель (щит под матрац), прием миорелаксантов центрального действия, при необходимости — также дополнительно анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств. Для облегчения передвижения в этот период следует надеть шейный или поясничный корсет (фиксирующий пояс). Можно использовать физиотерапевтические анальгезирующие процедуры, втирание обезболивающих мазей, компрессы с 30–50-процентным раствором димексида и новокаином, новокаиновые и гидрокортизоновые блокады. При ослаблении болей рекомендуют постепенное увеличение двигательной активности и упражнения на укрепление мышц.
При хроническом течении рефлекторных синдромов и радикулопатий могут быть эффективны мануальная терапия, рефлексотерапия, физиотерапевтическое лечение, санаторно-курортное лечение. Хирургическое лечение (удаление грыжи диска) необходимо в тех редких случаях, когда возникает сдавление спинного мозга или корешков конского хвоста. Хирургическое лечение также показано при дискогенной радикулопатии, сопровождающейся выраженным парезом, и при длительном (более трех-четырех месяцев) отсутствии эффекта от консервативного лечения и наличии большой грыжи диска. Для профилактики обострений остеохондроза рекомендуют избегать провоцирующих факторов (подъем больших грузов, ношение тяжелой сумки в одной руке, переохлаждение и др.), регулярно заниматься лечебной гимнастикой.
При миофасциальных болях необходимо, чтобы мышца находилась в покое в течение нескольких дней. В качестве лечения можно назначать упражнения на растяжение мышц (постизометрическая релаксация), физиотерапию, рефлексотерапию или местное введение анестетиков в триггерные зоны, компрессы с димексидом и анестетиками.
Как уже было отмечено, и при острых болях, и при хронических болевых синдромах большое значение имеет лечение болезненного мышечного спазма. Тоническое напряжение мышц может не только само по себе быть причиной боли, но и способно вызвать деформацию и ограничивать подвижность позвоночника, а также обуславливать компрессию проходящих вблизи нервных стволов и сосудов. Для его лечения помимо нестероидных противовоспалительных средств, анальгетиков, (например, нимулид в форме трансдермального геля для местной терапии или в форме лингвальных таблеток при остром болевом синдроме), физиотерапии и лечебной гимнастики в качестве препаратов первого ряда применяют миорелаксанты — препараты, способные разорвать «порочный круг» болевого синдрома [2].
Для лечения болезненного мышечного спазма миорелаксанты используются внутрь или парентерально. Снижая рефлекторное мышечное напряжение, миорелаксанты уменьшают боль, улучшают двигательные функции и облегчают проведение лечебной физкультуры. Лечение миорелаксантами начинают с обычной терапевтической дозы и продолжают до тех пор, пока сохраняется болевой синдром; как правило, курс лечения составляет несколько недель. В ходе целого ряда исследований удалось доказать, что при болезненном мышечном спазме добавление к стандартной терапии (нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики, физиотерапия, лечебная гимнастика) миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника.
В качестве миорелаксантов применяются мидокалм, баклофен и сирдалуд. Миорелаксанты обычно не комбинируют друг с другом. Для снятия болезненных мышечных спазмов можно также использовать диазепам (седуксен, реланиум) в индивидульно подобранной дозе.
Сирдалуд (тизанидин) — агонист α-2 адренергических рецепторов. Препарат снижает мышечный тонус вследствие подавления полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга, что может быть вызвано угнетением высвобождения возбуждающих аминокислот и активацией глицина, снижающего возбудимость интернейронов спинного мозга; сирдалуд обладает также умеренным центральным анальгезирующим действием. При приеме внутрь максимальная концентрация сирдалуда в крови достигается через час, прием пищи не влияет на его фармакокинетику. Начальная доза препарата составляет 6 мг в сутки в три приема, средняя терапевтическая доза — 12—24 мг в сутки, максимальная доза — 36 мг в сутки. В качестве побочных эффектов отмечаются сонливость, головокружение, незначительное снижение артериального давления; требуется осторожность при приеме препарата больными пожилого возраста.
Мидокалм (толперизон) в течение длительного времени широко используется при лечении рефлекторных и компрессионных осложнений дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника (остеохондроз, спондилез, спондилоартроз) и миофасциальных болей [3]. Мидокалм оказывает преимущественно центральное миорелаксирующее действие. Снижение мышечного тонуса при приеме препарата связывается с угнетающим влиянием на каудальную часть ретикулярной фармации и подавлением спинно-мозговой рефлекторной активности. Препарат обладает умеренным центральным анальгезирующим действием и легким сосудорасширяющим влиянием. Прием мидокалма начинают с 150 мг в сутки три раза в день, постепенно увеличивая дозу до получения эффекта, у взрослых обычно до 300—450 мг в сутки. Для быстрого эффекта препарат вводится внутримышечно по 1 мл (100 мг) два раза в сутки или внутривенно по 1 мл один раз в сутки.
Эффективность и безопасность применения мидокалма при болезненном мышечном спазме доказана в ходе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования [4]. В восьми исследовательских центрах 110 больных в возрасте от 20 до 75 лет методом рандомизации получали мидокалм в дозе 300 мг в сутки или плацебо в сочетании с физиотерапией и реабилитацией в течение 21 дня. В качестве объективного критерия эффективности лечения рассматривают болевой порог давления, измеряемый с помощью специального прибора (Pressure Tolerance Meter) в 16 симметричных точек туловища и конечностей. Кроме того, пациенты субъективно оценивали свое состояние по интенсивности боли, ощущению напряжения мышц и подвижности позвоночника; врач также оценивал напряжение мышц и подвижность позвоночника. Перед началом лечения и после его окончания проводилось развернутое клиническое и лабораторное обследование, включая ЭКГ, измерение артериального давления, биохимический анализ крови по 16 показателям.
Согласно результатам исследований, применение мидокалма достоверно снижает болезненный мышечный спазм, измеряемый объективно инструментальным методом. Различие между группами лечения и плацебо, которое отмечалось уже на четвертый день, постепенно увеличивалось и становилось статистически достоверным на 10-й и 21-й дни лечения, которые были выбраны в качестве конечных точек для доказательного сравнения. Анализ субъективной оценке результатов лечения, данной врачами и пациентами после его окончания (через 21 день), показал, что в группе больных, получавших мидокалм, достоверно чаще результаты лечения оценивались как очень хорошие, тогда как в группе плацебо эффект существенно чаще отсутствовал. Согласно субъективной оценке результатов лечения, данной больными после его окончания (через 21 день), каких-либо значимых различий, касающихся переносимости мидокалма и плацебо, выявлено не было. У подавляющего большинства больных отмечалась хорошая переносимость мидокалма. Результаты ЭКГ, биохимические и гематологические показатели в группе пациентов, принимавших как мидокалм, так и плацебо, также не различались.
Важно отметить, что более половины (62%) пациентов, включенных в исследование, получали другие виды терапии до начала исследования, и у большинства из них (68%) при этом не отмечалось улучшения. Это свидетельствует об эффективности мидокалма в лечении болезненного мышечного спазма, резистентного к другим видам терапии.
Введение мидокалма парентерально позволяет быстро снять боль и уменьшить мышечное напряжение. При вертеброгенном мышечно-тоническом синдроме внутримышечное введение 100 мг мидокалма ослабляет боль уже через 1,5 ч, а лечение мидокалмом в течение недели по 200 мг/сут в/м, а затем на протяжении двух недель по 450 мг/сут перорально имеет достоверное преимущество над стандартной терапией; при этом терапия мидокалмом не только позволяет уменьшить боль, но и снимает тревожность, повышает умственную работоспособность [1].
При болезненном мышечном спазме достоинствами мидокалма помимо эффективного миорелаксирующего и обезболивающиего эффекта являются отсутствие побочных эффектов и хорошее взаимодействие с нестероидными противовоспалительными средствами, что во многих случаях позволяет уменьшить дозу последних и вследствие этого ослабить или даже полностью устранить их побочные эффекты, не снижая эффективности лечения.
Важным преимуществом мидокалма перед другими миорелаксантами является отсутствие седативного эффекта и мышечной слабости при его приеме. Это преимущество доказано в ходе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования [5]. В исследовании вошли 72 здоровых добровольца в возрасте от 19 до 27 лет (средний возраст — 21,7 лет). Исследование проводилось в течение восьми дней, все это время добровольцы методом рандомизации получали 150 или 450 мг мидокалма в сутки в три приема либо плацебо — также в три приема. Нейропсихологические исследования осуществляются утром в первый и последний (восьмой) дни исследования до и после приема мидокалма через 1,5, 4 и 6 ч либо плацебо. Результаты исследования не показали каких-либо существенных различий в скорости сенсомоторных реакций и быстроте выполнения различных психологических тестов через 1,5, 4 и 6 ч после приема мидокалма в дозе 50 или 150 мг либо плацебо. Аналогичные исследования, проведенные на восьмой день с начала приема мидокалма, также не показали существенных различий в сравнении с группой плацебо. Это свидетельствует о хорошей переносимости мидокалма и возможности назначения его в тех случаях, когда по роду деятельности пациенту требуется сохранить быстроту реакций и способность концентрировать внимание, в том числе при вождении автомобиля.
Таким образом, болезненный мышечный спазм представляет собой одну из наиболее распространенных причин болей в спине (вследствие рефлекторных синдромов остеохондроза или миофасциальных болей). В таких случаях рекомендуется применение миорелаксантов в комбинации с различными лекарственными средствами, физиотерапией и лечебной гимнастикой. В последние годы доказана эффективность и безопасность миорелаксанта мидокалма, который не вызывает седативного эффекта и выпускается в форме для парентерального введения с целью быстрого купирования болевого синдрома.
Литература.
В. А. Парфенов, доктор медицинских наук, профессор ММА им. И. М. Сеченова
Т. Т. Батышева, кандидат медицинских наук Поликлиника восстановительного лечения №7 Москвы
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) широко применяются в терапии состояний, сопровождающихся воспалением и болевым синдромом. Хотя в настоящее время известно уже около ста НПВП различных классов, поиск новых препаратов этой группы продолжается. Это связано с потребностью в препаратах, имеющих как оптимальное соотношение обезболивающего и противовоспалительного действия, так и высокую степень безопасности. Такие широко используемые в настоящее время анальгетики, как метамизол (анальгин), входящий в состав некоторых комбинированных препаратов (баралгин, максиган и т.д.), а также более современный кеторолак, имеют неблагоприятный профиль побочных эффектов и низкие противовоспалительные свойства, в то время как у большинства других НПВП анальгетические свойства недостаточны [14, 15]. В этом плане большой интерес врачей всех специальностей вызвало появление на фармацевтическом рынке препарата лорноксикам, выпускаемого компанией «Никомед-Амершам» под торговой маркой Ксефокам.
В проведенных исследованиях выявлено быстрое, линейно зависимое от дозы и почти полное всасывание лорноксикама после его перорального и внутримышечного введения [24, 27]. Его пероральный прием в дозах от 4 до 16 мг биологически эквивалентен внутривенному введению этих же доз. Свечи, содержащие 4-8 мг лорноксикама, обеспечивают лишь 65-74-процентную биодоступность препарата по сравнению с внутривенным введением.
Пероральный прием лорноксикама после стандартного завтрака сопровождался некоторым замедлением всасывания и уменьшением количества всасываемого препарата на 20-30% по сравнению с приемом утром натощак. Однако такое влияние пищи на всасывание не считается клинически значимым, что позволяет принимать лорноксикам без связи с приемом пищи [5].
Благодаря короткому периоду полувыведения из плазмы, лорноксикам обладает меньшей выраженностью побочных эффектов, так как в период между введениями доз возможно восстановление защитных физиологических уровней простагландинов, необходимых для защиты слизистой желудка и поддержания нормального кровотока в почках [23]. При этом сохранение активности препарата внутри суставов и в других воспаленных тканях в течение более длительного времени (10-12 часов) позволяет принимать лорноксикам 2 раза в день [5, 16].
После многократного введения лорноксикама его кумуляция в плазме не отмечается, что снижает риск побочных эффектов по сравнению с препаратами, имеющими длительный период полувыведения [48].
Фармакокинетика лорноксикама примерно одинакова у пожилых людей и людей молодого или зрелого возраста, поэтому какой-либо коррекции дозы лорноксикама у пожилых не требуется [48].
Клинические исследования лорноксикама были проведены при разнообразных заболеваниях, сопровождающихся болями и воспалением.
Значительное число работ посвящено различным видам послеоперационной боли (ламинэктомия, дискэктомия, операции на передней крестообразной связке, гистерэктомия, эпизиотомия, экстракция ретинированного зуба мудрости).
Во время и после операции из поврежденных тканей высвобождаются медиаторы боли и простагландины, а НПВП специфически уменьшают локальную, спинальную и центральную сенсибилизацию по отношению к возникающим болевым импульсам. Применение НПВП позволяет значительно снизить дозу опиоидов, а иногда даже полностью отказаться от них. Важен и противовоспалительный эффект НПВП, они значительно улучшают течение репаративных процессов, уменьшают отек, снижают риск расхождения швов [4].
После операции на передней крестообразной связке лорноксикам в дозе 8 мг два раза в день (первоначальная доза 16 мг) давал достоверно (р = 0,014) более полный анальгетический эффект по сравнению с трамадолом в дозе 100 мг два раза в день внутримышечно [18]. После гинекологических операций (гистерэктомии) обезболивающий эффект от 8 мг лорноксикама внутривенно был выше, чем от 50 мг трамадола. Эффективность 4 мг лорноксикама была несколько ниже этой дозы трамадола, но превышала эффект плацебо [28].
Таким образом, при послеоперационных болях анальгетический эффект лорноксикама, вводимого парентерально в дозе не менее 8 мг, не уступает средним дозам опиоидов при значительно лучшем профиле безопасности. Однако при сопоставлении лорноксикама с опиоидами необходимо иметь в виду два момента. Несмотря на наличие определенного центрального механизма действия, лорноксикам не обладает каким-либо заметным седативным действием, что во многих ситуациях является преимуществом. Однако при выраженным болях, особенно в ночное время, когда седативный эффект желателен, в дополнение к лорноксикаму необходимо вводить соответствующие препараты. Если дозу лорноксикама в 16 мг можно рассматривать как «потолковую» (верхний предел действия), то препараты морфия практически не имеют потолка обезболивающего действия. Поэтому в тех ситуациях, когда применение лорноксикама в качестве монотерапии не дает достаточного эффекта, целесообразна его комбинация с опиоидами. При этом лорноксикам дает «опиоидсберегающий эффект» за счет уменьшения им дозы опиоидов, что позволяет снизить риск таких побочных эффектов последних, как тошнота, рвота, подавление дыхания, уменьшение моторики кишечника, гемодинамические нарушения.
Применение лорноксикама для лечения онкологических болей особенно обосновано в рамках «Трехступенчатой схемы обезболивания ВОЗ», которая относит НПВП к ненаркотическим адъювантным анальгетикам и рекомендует их использование как для монотерапии, так и для усиления действия опиоидов [1]. У онкологических больных лорноксикам может быть использован самостоятельно, если боль вызвана метастазами в кости скелета, когда наряду с болевыми импульсами имеются элементы перифокального воспаления, сопутствующего метастатическому очагу. В рандомизированном двойном слепом исследовании, включавшем 29 пациентов, испытывавших боли из-за костных метастазов, обезболивающий эффект, по оценкам как врачей, так и самих больных, был выше при приеме 8 мг лорноксикама три раза в день, чем при приеме 500 мг напроксена 2 раза в день [50].
По данным статистики, поясничными болями страдает более половины населения всей планеты. В терапии данного состояния ведущее место занимают НПВП, причем важно наличие как противовоспалительного, так и выраженного анальгетического эффекта. В этом плане лорноксикам вызывает особый интерес.
Таким образом, лорноксикам можно рассматривать как препарат выбора при терапии болей в спине, особенно учитывая сочетание анальгетических и противовоспалительных свойств.
НПВП являются традиционным компонентом профилактики и купирования приступов мигрени. Прием 4 мг лорноксикама три раза в день значительно уменьшал частоту мигрени (р Ксефокам при других болевых синдромах
Лорноксикам, вводимый в дозе 4 мг два раза в день в течение 7 дней пациентам с костно-суставными болями, связанными с переломами, тендосиновитом или другими поражениями, устранял боли в покое, при движении и ночью [32].
Ревматоидный артрит и остеоартрит
Сравнение лорноксикама с плацебо и традиционно используемыми в клинике НПВП при ревматоидном артрите было осуществлено более чем в 10 двойных слепых рандомизированных исследованиях, выполненных как в России, так и за рубежом и включавших в общей сложности более 2000 больных [5, 7, 9, 16]. Оценивали индекс суставов Ричи, количество суставов, вовлеченных в основное заболевание, продолжительность утренней скованности, облегчение боли и функциональной способности, а также общие оценки пациента и врача. Было показано, что прием даже 2 мг лорноксикама два раза в день был эффективнее, чем плацебо [45]. При этом была отмечена связь между дозой и эффектом: прием 4 мг лорноксикама три раза в день или 8 мг два раза в день был более эффективным, чем прием 2-4 мг два раза в день [5]. В то же время дополнительного усиления эффективности по сравнению с приемом 8 мг два раза в день не обнаружено.
Сравнение с пироксикамом на протяжении курса терапии в 12 недель показало, что применение лорноксикама в дозе 4 мг два раза в день практически эквивалентно приему 20 мг пироксикама [34]. При сравнении лорноксикама и диклофенака в течение 12 недель наибольшее улучшение индекса суставов Ричи отмечено у больных, принимавших лорноксикам 4 мг три раза в день (улучшение на 25%) или 8 мг два раза в день (на 24%); у больных, принимавших 50 мг диклофенака три раза в день, индекс Ричи улучшался только на 20% [35]. При продолжении данного исследования в течение 9 месяцев действие лорноксикама сохранялось или усиливалось.
Была показана эффективность лорноксикама в дозе 4 мг три раза в день в течение 4 недель при анкилозирующем спондилите [36]. Есть наблюдения о применении лорноксикама в терапии больных псориатическим артритом [11].
Многочисленные исследования эффективности лорноксикама у больных с остеоартритом (коленного и тазобедренного суставов) подтвердили, что доза лорноксикама 8 мг два раза в день значительно превосходит плацебо [5]. При приеме лорноксикама в течение 4 недель значительно снижалась боль в покое, боль, связанная с нагрузкой весом при активном движении, улучшалась функция суставов, снижалось дополнительное потребление анальгетиков [46]. В открытом многоцентровом исследовании была показана отдаленная эффективность лорноксикама при приеме 8 мг два раза в день в течение 12 месяцев пациентами пожилого возраста (средний возраст 71 год). Через 1 месяц и 12 месяцев индекс Lesquesna улучшился по сравнению с исходным на 20% и 45% соответственно, баллы болезненности на 25% и 55% соответственно. Врачи оценили улучшение минимум как «хорошее» у 58% пациентов с остеоартритом спустя 1 месяц и у 69% пациентов спустя 12 месяцев [37].
В России исследования эффективности лорноксикама при ревматоидном артрите и остеоартрите проводились в Институте ревматологии РАМН. 40 пациентов получали лорноксикам в суточной дозе 16 мг в течение 4 недель. Клиническая эффективность по совокупности показателей была расценена исследователями как значительное улучшение и улучшение у 82% больных [7]. Высокая эффективность применения лорноксикама при ревматоидном артрите и деформирующем остеоартрозе подтверждена исследованиями Санкт-Петербургской государственной медицинской академии и Новосибирского городского диспансера клинической иммунологии [6, 9].
Другие возможные области применения лорноксикама (ксефокама)
Лорноксикам может применяться и в других ситуациях, в которых показано применение НПВП. Есть сообщения о возможности применения лорноксикама в комплексной терапии больных хроническим вирусным гепатитом для повышения эффективности и безопасности интерферонотерапии [13].
Это предположение было подтверждено результатами клинических исследований. В исследованиях первой фазы этот препарат не оказывал влияния на жизненно важные параметры или данные лабораторных тестов. Побочные эффекты со стороны ЖКТ, характерные для большинства НПВП, встречались менее часто и в меньшей степени, чем при использовании индометацина или напроксена [38, 39]. Каких-либо воздействий на функцию почек не обнаружено. Отмечены небольшие изменения показателей свертываемости крови (незначительное увеличение времени гемостаза и времени коагуляции, а также небольшое уменьшение тромболитической активности), однако эти изменения были в пределах нормальных показателей [5].
Большинство побочных эффектов возникают в течение первого месяца лечения лорноксикамом. Каких-либо характерных изменений лабораторных параметров при приеме лорноксикама отмечено не было [5].
Сообщения о случаях смерти, связанных с применением лорноксикама, отсутствуют [5].
При проведении сравнительных исследований показано, что частота побочных эффектов такого безопасного препарата, как диклофенак, занимает промежуточное место между аналогичными показателями при приеме 4 мг лорноксикама три раза в день и 8 мг лорноксикама два раза в день [47]. Частота побочных эффектов при приеме лорноксикама была ниже, чем при приеме напроксена, пироксикама, индометацина [7, 12, 47]. При анализе частоты тяжелых побочных реакций со стороны ЖКТ при пероральном приеме различных НПВП данный показатель был наиболее низким у лорноксикама (0,9%), затем следовал мелоксикам (1,7%), диклофенак и лироксикам (по 4,9%), напроксен (7,8%) [19].
При исследованиях на животных не выявлено тератогенности, канцерогенности лорноксикама [5]. Токсическая доза (LD50), выявленная экспериментально на животных, была очень высока и составляла при пероральном введении не менее 10 мг/кг [40].
Заключение
Таким образом, лорноксикам является мощным обезболивающим и противовоспалительным препаратом с документально подтвержденной эффективностью при лечении разнообразных состояний, сопровождающихся болями и воспалением.
Биодоступность пероральных форм практически аналогична парентеральным и составляет 90-100%. Лорноксикам хорошо накапливается в очагах воспаления и в синовиальной жидкости. Есть данные о возможном предотвращении лорноксикамом деструкции хрящевой ткани.
Лорноксикам хорошо переносится, степень его безопасности аналогична диклофенаку и превышает таковую у индометацина, пироксикама, напроксена. В отличие от такого анальгетика, как кеторолак, возможно длительное применение лорноксикама.
Таким образом, лорноксикам (ксефокам) как новый представитель группы НПВП представляет собой существенное дополнение к имеющимся фармакологическим средствам для лечения состояний, сопровождающихся болями и воспалением, и может широко использоваться в практике врачей различных специальностей (включая неврологов, нейрохирургов, психиатров).