Мигрепам или суматриптан что лучше
Последнее поколение триптанов в лечении мигрени: новый отечественный препарат
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Статья посвящена новому отечественному препарату для лечения мигрени
Головная боль является одной из распространенных проблем в современной медицине. Это наиболее частая жалоба, с которой пациент обращается к врачу. На сегодня известно более 500 заболеваний, которые сопровождаются данным симптомом.
Головные боли принято делить на первичные и вторичные. Среди первичных наиболее распространенной является мигрень. По критериям Международной классификации головных болей 3-го пересмотра (МКГБ III 2013 г.), мигрень определяется как пароксизмальные состояния, проявляющиеся интенсивной головной болью пульсирующего характера, периодически повторяющиеся, локализующиеся преимущественно в одной половине головы, в основном в глазнично-лобно-височной области, сопровождающиеся в большинстве случаев тошнотой, рвотой, плохой переносимостью яркого света, громких звуков (фото- и фонофобия), сонливостью, вялостью после приступа.
Согласно данным, представленным на 7-м Международном конгрессе по головным болям, в развитых странах Европы и Америки мигренью страдает от 3 до 16% населения, а по некоторым данным, и до 30%. Среди женщин мигренью болеют 18%, среди мужчин – 6%, среди детей – 4%.
У женщин приступы мигрени возникают в 2–3 раза чаще, чем у мужчин. Наиболее часто мигренью болеют лица трудоспособного возраста – 35–40 лет. Эпидемиологические исследования последних лет выявили тенденцию к увеличению числа больных мигренью.
Провоцировать приступы мигрени могут факторы, способные изменять пороговую возбудимость болевых рецепторов сосудов:
— изменения гормонального статуса: менструация, овуляция, гормональные контрацептивы или заместительная гормональная терапия;
— алиментарные: пища, богатая нитритами, глютамат натрия, аспартам, выдержанный сыр, консервированное мясо, сардины, сельдь, соевый соус, помидоры, сельдерей, цитрусовые, бананы, сухофрукты, орехи, бобы, семена подсолнечника, яйца, молоко, шоколад, алкоголь (сухие красные вина, шампанское, пиво), чай, кофе, какао, кока-кола и др.;
— психоэмоциональные: стресс, послестрессовый период, длительный отдых, тревога, беспокойство, депрессия;
— физико-химические: яркий свет, сверкающие огни, визуальная стимуляция, изменения погоды, световые блики монитора, флюоресцентное освещение, громкий или монотонный шум, сильные запахи;
— нарушения биологических ритмов: недосыпание, избыточный сон, смена часовых поясов, режима «день/ночь», режима питания;
— фармакологические препараты: расширяющие или сужающие сосуды мозга (нитроглицерин, гистамин, резерпин, ранитидин, гидралазин, эстроген), оральные контрацептивы, нитраты;
— прочие: гипо- или гипергликемия, черепно-мозговая травма, химическая интоксикация, переутомление, хронические заболевания, физические нагрузки, запоры.
В современной МКГБ-3 бета выделены следующие формы мигрени:
– мигрень без ауры (ранее – простая мигрень), которая встречается в 70% случаев;
– мигрень с аурой (ранее – ассоциированная), т. е. форма, при которой приступу боли предшествует комплекс фокальных неврологических симптомов (зрительные, чувствительные, двигательные нарушения); наблюдается в 30% случаев;
– хроническая мигрень.
Приступ мигрени клиницисты условно разделили на 4 фазы, которые незаметно переходят одна в другую на протяжении всего приступа или атак: продрома, аура, головная боль и восстановительная фаза. Однако у многих больных могут присутствовать только некоторые из этих фаз, т. е. может развиваться аура без головной боли или только головная боль без каких-либо других фаз.
Многочисленные клинические и молекулярно-биологические исследования свидетельствуют о важной роли генетического фактора в возникновении мигрени. Несмотря на значительный прогресс в изучении патогенеза приступа мигрени, многие аспекты этой проблемы остаются невыясненными.
В настоящее время очевидно, что одну из существенных ролей в генезе этого заболевания играет нейромедиатор серотонин. Важно отметить, что серотонин, с одной стороны, оказывает выраженное влияние на мозговые сосуды, с другой – участвует в проведении болевых импульсов.
Для лечения больных мигренью используются лекарственные препараты, относящиеся к различным группам фармакологических веществ: адреноблокаторы, антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, противосудорожные, ненаркотические анальгетики и др. Среди них особое место занимают препараты, воздействующие как селективные агонисты 5-НТ1B/1D серотониновых рецепторов – триптаны.
Открытие триптанов совершило определенный переворот в лечении мигренозного приступа. Триптаны (агонисты серотонина) были первыми препаратами, специально разработанными для лечения мигрени, и являются наиболее важными лекарствами от мигрени в настоящее время. Они помогают сдерживать уровень серотонина в мозге.
Наиболее эффективным препаратом из группы триптанов является золмитриптан, обладающий выраженным двойным механизмом действия и высокой селективностью к серотониновым рецепторам 5-НТ1D и 5-НТ1В типа.
Мигрепам® – единственный отечественный противомигренозный препарат с действующим веществом золмитриптан.
Золмитриптан обладает максимальной биодоступностью, ранним началом действия (15—20 мин), малым количеством побочных эффектов, высокой противоболевой эффективностью (95%) и хорошей переносимостью у пациентов. Золмитриптан воздействует на стволовое ядро тройничного нерва, ингибируя проведение болевых импульсов, дилатацию мозговых сосудов и нейрогенное воспаление, вызывает вазоконстрикцию, угнетает высвобождение нейропептидов (вазоактивного интестинального пептида, субстанции Р и др.). Сравнительный анализ триптанов показал раннее начало действия золмитриптана, его стабильную эффективность при приступах и различных формах мигрени.
Основные преимущества золмитриптана (Мигрепам®):
1. Минимальная доза для достижения терапевтического эффекта, в сравнении с другими триптанами. Достаточно 1 таблетки – 2,5 мг во время приступа мигрени независимо от приема пищи. Действие начинается через 15–20 мин и достигает максимума в течение 1 ч. Почти у 80% больных в течение 1 ч значительно уменьшаются или полностью исчезают головные боли. Необходимость повторного применения золмитриптана возникает не более чем у 20% больных.
2. Меньшее вазоконстрикторное влияние на коронарные сосуды – возможность применения у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
3. Меньшее количество побочных эффектов. Неблагоприятные реакции носят легкий или умеренный характер, разрешаются спонтанно, без отмены лечения.
4. При длительном применении золмитриптана его клиническая эффективность не снижается.
5. Устраняет менструальную мигрень.
При лечении препаратом, наряду с уменьшением или полным прекращением головной боли, значительно уменьшаются тошнота, фото- и фонофобия. Высокоэффективен в комплексном лечении мигренозного статуса, приступов мигрени продолжительностью 2–5 сут.
Информационная справка о компании:
Только для зарегистрированных пользователей
Эффективное лечение мигрени
Каковы пусковые механизмы мигрени? Какие терапевтические возможности мы имеем? Какова роль профилактики? Чем характеризуется головная боль, сконцентрированная в одном месте? Мигрень — заболевание, поражающее 15-18% женщин и 6% мужчин в В
Каковы пусковые механизмы мигрени?
Какие терапевтические возможности мы имеем?
Какова роль профилактики?
Чем характеризуется головная боль, сконцентрированная в одном месте?
 |
Мигрень — заболевание, поражающее 15-18% женщин и 6% мужчин в Великобритании [1]. Однако только 30-50% из них обращаются к врачу, зачастую из-за неверия в возможность эффективного лечения. Предлагаемая статья затрагивает проблему снижения качества жизни пациентов, страдающих мигренью, и пути лечения этого заболевания.
Таблица 1. Принципы лечения мигрени
Вред, наносимый мигренью. Мигрень опустошает жизнь пациента. Один из пациентов следующим образом передал свои ощущения после приступа: “Я чувствую себя заново родившимся”.
Они со страхом ждут следующего приступа, стараясь избегать обычной деятельности, которая, по их мнению, может его спровоцировать.
Все это негативно отражается на работоспособности человека и в конце концов может привести к потере работы, неприятностям в семье и даже разводу. Йо Лидделл, бывший секретарь и директор Британской ассоциации, исследующий проблему мигрени, резюмирует: “Возможно, мигрень и не угрожает жизни, но, безусловно, она угрожает качеству жизни”.
Таким образом, эффективное лечение мигрени должно быть направлено на купирование головной боли и связанных с ней проявлений, а также максимальное улучшение качества жизни.
Таблица 2. Диагностические признаки мигрени без ауры
Принципы ведения больных приведены в таблице 1. Многие практикующие врачи могут возразить, что предлагаемый перечень невозможно реализовать в условиях крайне напряженных приемных часов, когда на одного пациента отводится не больше 5-10 минут времени, однако эти процедуры можно проводить в несколько этапов. Хотя диагностировать мигрень обычно не составляет труда и делается это, как правило, только на основе анамнеза (табл. 2), следует провести полное обследование, чтобы исключить другие патологические процессы, равно как и успокоить пациента, объяснить ему, что его состояние не представляет опасности. Концентрические головные боли также следует принять во внимание при проведении дифференциальной диагностики (табл. 3).
Таблица 3. Кластерная головная боль
Триггерные факторы и мигрень. Выявление триггерных факторов может помочь пациенту справиться с мигренью путем изменения образа жизни. Однако у многих из них триггерной является совокупность факторов, необходимых для достижения мигренозного порога в каждом конкретном случае. Например, стаканчик белого вина и кусочек сыра, коими женщина попотчует себя в середине менструального цикла, ничего, кроме удовольствия, ей не доставит, но во время менструации подобное сочетание может обернуться приступом мигрени.
В таблице 4 приведены триггерные факторы, связанные с приступами мигрени. К ним, в частности, относятся недосыпание, перекусывание на ходу, недоедание и дегидратация при неадекватном потреблении жидкости.
Таблица 4. Триггерные факторы при мигрени
Пища
Шоколад, сыр, красное вино, цитрусовые, кофе, глутамат натрия (“синдром китайского ресторана”)
Недостаток пищи или воды
Стресс или следующее за ним расслабление
Недосыпание
Болезни шеи и челюстей
Пониженная подвижность шеи, неправильный прикус
Физическая активность, в том числе секс
Факторы внешней среды
Жара, холод, ветер, шум, некоторые запахи
Гормональные факторы
Менструации, оральные контрацептивы
Мигрень и половые гормоны. Менструальной мигренью, начинающейся за два дня до менструации, страдают 8-10% женщин. Из них у 75% могут развиваться приступы мигрени и в другое время. Менструальную мигрень связывают с падением уровня эстрогенов в конце менструального цикла. Можно предотвратить или облегчить приступ, используя пластырь, выделяющий трансдермально 100 мг эстрогенов, в течение 7 дней, начиная за три дня до начала менструации. Точно так же трансдермальные эстрогены (с прогестероном для женщин с сохранной маткой) могут помочь женщинам в менопаузе, страдающим от мигрени.
Дополнительная терапия. Многих пациентов интересуют альтернативные методы лечения, которые приведены и прокомментированы в таблице 5.
К сожалению, слишком мало подтвержденных исследований, проводимых на основе четких диагностических критериев, а их результаты зачастую трудно интерпретировать вследствие высокого уровня плацебо-ответов. Некоторым пациентам может помочь альтернативное лечение, но выделить эти категории довольно трудно.
Профилактическая лекарственная терапия приведена в таблице 6. Многие больные уповают на профилактику как средство предотвращения мигрени. На самом деле только половина пациентов реагирует на лечение пизотифеном или пропранололом, и у них наблюдается уменьшение частоты приступов более чем в два раза [2].
Этот факт следует довести до сведения людей, решившихся на профилактическое лечение. Иначе в случае неудачи можно потерять доверие пациента.
Профилактическую терапию проводят в течение 3-6 месяцев, затем постепенно отменяют назначенное лечение. Благодаря этому многим пациентам удается самостоятельно справляться с приступами.
Методы купирования приступов
Таблица 5. Дополнительные методы лечения при мигрени
Многие пациенты еще до обращения к врачу принимают различные средства от мигрени. Обычно к ним относятся анальгетики или их комбинация с противорвотными средствами. Однако следует избегать опиатсодержащих соединений, поскольку они могут вызвать головную боль от передозировки или головную боль отмены.
Мигрень часто связывают с застоем в желудке, поэтому целесообразно применение противорвотных, способствующих выведению содержимого желудка, например метаклопрамида в дозе 10 мг за 20 минут до приема анальгетика, скажем, аспирина.
В ряде клинических исследований отмечено прекращение головной боли в 34-45% случаев применения анальгетико-противорвотной комбинации [3].
Эрготамин. В Великобритании новые агонисты серотонина практически вытеснили средства, содержащие вещества этой группы вследствие непредсказуемости их переносимости и эффективности в каждом конкретном случае. Пациенты, принимающие эрготамин, слишком часто страдают эрготамин-зависимыми головными болями и общим плохим самочувствием.
Агонисты серотонина. Суматриптан, по всей видимости, снимает приступы мигрени благодаря воздействию на расширенные краниальные кровеносные сосуды, возвращая их в нормальное состояние (рис. 1). Новейшие агонисты серотонина имеют липофильную природу и могут оказывать дополнительный эффект, проникая через гематоэнцефалический барьер и таким образом действуя и на центральное, и на периферическое звенья патогенеза мигрени.
Золмитриптан. Золмитриптан (выпускается в виде таблеток по 2,5 мг) — один из новых серотониновых агонистов. По эффективности и побочному воздействию соответствует 100 мг суматриптана.
Таблица 6. Меры профилактики мигрени
Наратриптан. Наратриптан — еще один новый агонист серотонина. Доза в 2,5 мг действует аналогично 100 мг суматриптана, принимаемого в течение 24 часов, однако по сравнению с последним реже вызывает рецидив головной боли и имеет меньше побочных эффектов.
Суматриптан. Получив такое мощное средство, как суматриптан, врачи совершили революцию в лечении острых приступов мигрени. Он купирует головную боль и связанные с ней проявления в 74-83% [4] случаев через четыре часа после приема внутрь и через два часа после подкожного и интраназального введения препарата. Как правило, суматриптан хорошо переносится; небольшая часть пациентов испытывают тяжесть или напряжение в шее и грудной клетке.
| Во многих случаях наряду с мигренью речь может идти и о головной боли другой этиологии |
Стратегия лечения мигрени. Принципы ведения пациентов, страдающих мигренью, были разработаны группой невропатологов и врачей общей практики [2]. Прежде всего следует постараться купировать приступ обычным обезболивающим. За 20 минут до него можно принять противорвотное средство. При отсутствии эффекта можно сразу переходить к лечению агонистами серотонина, так как в анамнезе многих пациентов содержатся данные о неудачных попытках лечения мигрени анальгетиками.
В настоящее время считается, что новейшие средства в большинстве случаев эффективно купируют острые приступы мигрени, а профилактические препараты имеют ограниченное воздействие и могут вызывать различные побочные эффекты, поэтому последние принято назначать только в том случае, если у пациента случается четыре и более приступов в месяц или в случае неэффективности агонистов серотонина при острых приступах.
Таблица 7. Лечение острого приступа мигрени
Однако в отношении многих пациентов, испытывающих несколько приступов в течение недели, видимо, целесообразнее говорить не только и не столько о мигрени, сколько о синдроме хронической головной боли, обычно вызываемой избыточным потреблением анальгетиков. В этом случае необходимо обратиться к специалисту по головным болям.
Литература
1. Lipton R. B., Stewart W. F. The epidemiology of migraine // Eur Neurol, 1994; 34: (Suppl. 2) 6-11.
2. Bates D., Bradbury P., Capideo R. et al. Migraine Management guidelines. A strategy for the Modern Management of Migraine. London: Synergy Medical Education, 1997.
3. The Oral Sumatriptan and Aspirin plus Metoclopramide Comparative Study Group. A study to compare oral sumatriptan with oral aspirin plus oral metoclopramide in the acute treatment of migraine // Eur Neurol, 1992; 32: 177-184.
4. Gruffydd-Jones K., Hood C. A., Price D. B. A within-patient comparison of subcutaneous and oral sumatriptan in the acute treatment of migraine in general practice. Cephalalgia, 1997; 17: 31-36.
Мигрепам или суматриптан что лучше
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Миндрава России, Москва, Россия
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Миндрава России, Москва, Россия
Эффективность триптана второго поколения мигрепама в купировании приступов мигрени: результаты сравнительного исследования
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(12): 20-28
Табеева Г. Р., Евдокимова Е. М., Шагбазян А. Э. Эффективность триптана второго поколения мигрепама в купировании приступов мигрени: результаты сравнительного исследования. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(12):20-28.
Tabeeva G R, Evdokimova E M, Shagbazyan A E. The efficacy of the second generation triptan migrepam in the treatment of migraine attacks: results of the comparative study. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2019;119(12):20-28.
https://doi.org/10.17116/jnevro201911912120
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Цель исследования. Оценка эффективности и безопасности препарата Мигрепам в сравнении с препаратом Суматриптан в купировании 3 приступов мигрени с аурой и без ауры. Материал и методы. Проведено рандомизированное проспективное открытое сравнительное исследование с участием 60 пациентов с эпизодической мигренью с аурой и без ауры в возрасте от 18 до 65 лет. Пациенты 1-й группы (30 человек) использовали лекарственный препарат (ЛП) Мигрепам (Золмитриптан) в дозе 2,5 мг, пациенты 2-й группы (30 человек) — ЛП Суматриптан в дозе 50 мг. Оценивали интенсивность головной боли, фото- и фонофобии, частоты, выраженности сопутствующих симптомов, показателей степени влияния головной боли на общее состояние и качество жизни, времени нетрудоспособности, связанной с головной болью, показателей функциональной активности, а также степени удовлетворенности пациентов используемой терапией. Результаты и заключение. Сравнительный анализ триптанов в клиническом исследовании показал, что пероральная форма ЛП Золмитриптана (Мигрепам 2,5 мг) не уступает эффективности «золотому стандарту» специфического лечения острого приступа мигрени — ЛП Суматриптану. На фоне проводимой терапии показан сходный характер влияния исследуемых препаратов на интенсивность боли и сопровождающих симптомов. Наряду с этим отмечен более значительный эффект ЛП Мигрепам на характеристики повседневного функционирования, который сопровождался более высокой по сравнению с ЛП Суматриптан субъективной оценкой эффективности купирования приступов мигрени со стороны пациентов.
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Миндрава России, Москва, Россия
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Миндрава России, Москва, Россия
Мигрень — частая форма первичной головной боли, которая значительно ухудшает качество жизни молодых трудоспособных пациентов. Распространенность мигрени в странах Европы и США в среднем составляет 14%, значительно чаще мигрень встречается у женщин [1]. Для мигрени характерна интенсивная, приступообразная, чаще односторонняя головная боль, длительностью от 4 до 72 ч, которая усиливается при физической активности. В 20% случаев приступы мигрени сопровождаются преходящими очаговыми неврологическими проявлениями, что позволяет выделить 2 формы мигрени: мигрень без ауры и мигрень с аурой [2]. Происхождение мигрени связывают с существованием генетически детерминированных механизмов изменения состояния возбудимости кортикальных и стволовых структур мозга, которые играют ключевую роль в активации тригеминоваскулярной системы, реализующей собственно приступ головной боли. Механизм мигренозной ауры связывают с распространением волны возбуждения корковых нейронов (распространяющаяся корковая депрессия) от зрительной коры к соматосенсорной и лобно-височной области. Распространяющаяся корковая депрессия определяет характер и последовательность симптомов ауры: зрительных, чувствительных, речевых [3].
Большинство приступов мигрени возникает внезапно. Но часто приступ может провоцироваться рядом эндогенных и экзогенных факторов (триггеры мигрени). Многие авторы полагают, что для запуска приступа мигрени необходимо сочетание нескольких триггеров. В настоящее время описано около 60 различных факторов, провоцирующих приступы мигрени (табл. 1) [4].
Таблица 1. Факторы, провоцирующие приступ мигрени
Диагностика мигрени осуществляется клинически и основывается на детальном клиническом опросе и осмотре пациента. Крайне важна информация о возрасте начала заболевания, семейном анамнезе, характеристиках приступа, провоцирующих и облегчающих факторах, отсутствии признаков вторичного характера головной боли. При установлении диагноза следует опираться на диагностические критерии Международной классификации головных болей версии 3 бета (МКГБ-3 бета) [2]. При типичной клинической картине мигрени дополнительные исследования не показаны и должны проводиться только при подозрении на симптоматический характер цефалгии.
Главные цели лечения мигрени — облегчение течения мигрени, предотвращение хронизации заболевания и улучшение качества жизни пациента. Для достижения этих целей необходимо соблюдение нескольких подходов [5]: купирование приступов мигрени, профилактическое лечение, рекомендации по соблюдению стиля жизни и поведенческая терапия.
Профилактическая терапия мигрени проводится пациентам в случае наличия соответствующих показаний (частые приступы головной боли, высокая степень дезадаптации пациента, полная неэффективность симптоматических средств и др.). В целом от 10 до 30% пациентов нуждаются в назначении превентивных средств для снижения частоты приступов. Между тем стратегия купирования приступов должна быть применима к каждому пациенту, обратившемуся за консультацией, поскольку тяжесть мигренозной цефалгии, как правило, требует лекарственного купирования, причем подавляющее большинство пациентов лекарственные средства используют при каждом приступе мигрени.
Цель купирования приступа мигрени — уменьшение интенсивности, длительности боли и сопровождающих симптомов (тошнота, рвота, фоно- и фотофобии и т. д.) и нормализация общего состояния пациента. Фармакологические средства, применяемые для симптоматического лечения мигрени, включают несколько следующих групп препаратов. Препараты с неспецифическим механизмом действия: анальгетики (парацетамол, кодеин), нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), комбинированные препараты. Специфические антимигренозные средства: селективные агонисты 5 HT1 В /1D — рецепторов (триптаны), неселективные агонисты 5 HT1-рецепторов (эрготамин, дигидроэрготамин).
При выборе конкретного лекарственного средства для купирования приступа следует учитывать индивидуальные характеристики пациента, такие как интенсивность головной боли, скорость ее нарастания, наличие ассоциированных симптомов, степень дезадаптации, предшествующий опыт и предпочтения пациента. С этой точки зрения используется стратифицированный подход, который предполагает учет наиболее важной характеристики приступа мигрени — уровня дезадаптации пациента. Этот подход основывается на ранжировании мигренозных приступов по тяжести и степени нарушения адаптации пациентов, для чего используется шкала MIDAS (The Migraine Disability Assessment Scale) [6]. Пациентам с легкими приступами и хорошим уровнем адаптации назначают простые анальгетики и НПВС, возможно, в комбинации с лекарствами, которые улучшают их абсорбцию. А пациентам с тяжелыми и умеренными приступами необходимо использование триптанов.
Также важным принципом купирования приступа мигрени является раннее назначение антимигренозного препарата. Раннее применение триптана обеспечивает более полный обезболивающий эффект и меньшую вероятность рецидива головной боли. Кроме того, по мере прогрессирования приступа у большинства пациентов развивается гастропарез с нарушением пассажа пероральных медикаментозных препаратов в кишечник и их плохой абсорбцией [7].
Цель исследования — оценка эффективности и безопасности Л.П. Мигрепам в сравнении с Л.П. Суматриптан в купировании 3 приступов мигрени с аурой и без ауры.
Материал и методы
Проведено открытое, рандомизированное, проспективное, сравнительное исследование 60 пациентов с эпизодической мигренью с аурой и без ауры в возрасте от 18 до 65 лет. В исследование включали пациентов с мигренью, диагноз которой устанавливали в соответствии с диагностическими критериями МКГБ-3 бета (2013). Частота приступов головной боли составляла не менее 2 и не более 15 дней в 1 мес, что исключало участие пациентов с хронической мигренью. В исследование не включали пациентов в возрасте младше 18 лет и старше 65 лет, пациентов с лекарственно-индуцированной головной болью, принимающих средства профилактики мигрени или другие специфические антимигренозные препараты. Также не включали пациентов с другой неврологической или психиатрической патологией, а также с наличием, в том числе в анамнезе, ишемической болезни сердца или цереброваскулярного заболевания.
Методом простой рандомизации образованы две группы. В 1-ю группу вошли 30 пациентов, средний возраст которых составил 31,0±6,7 года (р 
Таблица 2. Сравнительный анализ клинико-демографических показателей исследуемых групп Примечание. Данные представлены в формате «число (%)» или «среднее значение» (СО). ВАШ — визуально-аналоговая шкала. * — p-value — статистическая достоверность различий в сравнении со средним значением в исследуемых группах (р
При рассмотрении в исследуемых группах средний возраст был сопоставим и приходился на третье десятилетие жизни, по гендерному распределению в обеих группах преобладали лица женского пола. Согласно диагностическим критериям, в обеих группах преобладала мигрень без ауры с сопоставимой частотой и интенсивностью головной боли.
Участие в исследовании предусматривало три последующих визита.
В ходе первого (исходного) визита определяли критерии включения, проводили клиническое неврологическое обследование, регистрировали показатели жизненно важных функций организма (артериальное давление, число сердечных сокращений), оценивали сопутствующую лекарственную или иную терапию. Интенсивность головной боли, фото- и фонофобии определяли с помощью 10-балльной шкалы ВАШ. В критерии оценки головной боли были включены следующие характеристики: частота, выраженность сопутствующих симптомов, количество приступов, купированных триптанами. Кроме того, изучали показатели степени влияния головной боли на общее состояние и качество жизни (индекс HIT-6 — Headache Impact Test), времени нетрудоспособности, связанной с головной болью (индекс HALT — The Headache-Attributed Lost Time), степени дезадаптации, обусловленные мигренью (MIDAS). Оценивали удовлетворенность пациентов используемой терапией приступов мигрени (MIGRAINE-ACT — The Migraine Assessment of Current Therapy). На 2-м визите через 30 дней, на фоне приема Л.П. Мигрепам и Л.П. Суматриптан проводили клинический неврологический осмотр, оценку характеристик головной боли (частота, выраженность приступа и сопутствующих симптомов при купировании соответствующим триптаном). В ходе визита заполняли опросники HIT-6, HALT, MIDAS, MIGRAINE-ACT. На 3-м визите, через 60 дней, заключительно обследовали пациентов и заполняли все упомянутые выше опросники. Эффективность терапии Л.П. Мигрепам и Л.П. Суматриптан оценивали по специально разработанным дневникам сопутствующих симптомов, заполняемым пациентами в течение трех последовательных приступов.
Клинические характеристики влияния головной боли на пациентов в исследуемых группах во время исходного визита представлены в табл. 2. Среднее значение показателя степени влияния головной боли на общее состояние и качество жизни (индекс HIT-6) составило в 1-й группе 59,9±5,9 балла, во 2-й группе 55,9±8,9 балла, (р 
Рис. 1. Динамика интенсивности головной боли, фото- и фонофобии в приступе мигрени (по шкале ВАШ). На момент развернутого приступа 85% респондентов указывали на тошноту, 40% — на одно- или двукратную рвоту, в 70% случаев приступы сопровождались фото- и фонофобией. В первые 30 мин после приема Л.П. Мигрепам отмечали значительное снижение выраженности рвоты (только 10% пациентов указывали на ее наличие) и наблюдали полное ее прекращение в течение 60 мин после приема препарата. Отмечено 3-кратное снижение представленности тошноты в первые 60 мин после приема препарата — только 29% пациентов отмечали у себя сохраняющееся легкое субъективное ощущение тошноты, а через 2 ч приема Л.П. Мигрепам ощущение тошноты сохранялось у 10% пациентов (р 
Рис. 2. Динамика интенсивности тошноты и рвоты в приступе мигрени (по шкале ВАШ). Жалобы на фото- и фонофобию у пациентов уменьшились в течение 60 мин более чем на 50%, на сохраняющиеся сопутствующие симптомы указывали 21% респондентов, с полным регрессом жалоб в течение второго часа (p 
Рис. 3. Динамика параметров индекса HIT-6 в исследуемых группах.
Динамика шкалы MIDAS в исследуемых группах
В обеих исследованных группах к 3-му визиту на фоне лечения наблюдали достоверное умеренное снижение степени влияния повторяющихся приступов мигрени на повседневную жизнедеятельность. Ко 2-му визиту в 1-й группе значение по шкале MIDAS составило 26,8±8,2 балла (р 
Рис. 4. Динамика параметров шкалы MIDAS в исследуемых группах.
Динамика показателей индекса HALT в исследуемых группах
Кроме улучшения показателей, непосредственно характеризующих степень влияния головной боли на общее состояние и качество жизни пациентов, на фоне применения Л.П. Мигрепам наблюдали положительные изменения и других показателей, в том числе индекса HALT, отражающего время, потерянное из-за головной боли, и необходимость переоценки используемого медикаментозного лечения. На фоне лечения в 1-й группе отмечали сокращение среднего значения по шкале HALT ко 2-му визиту до 25,4±8,2 дня (р 
Рис. 5. Динамика параметров индекса HALT в исследуемых группах.
Динамика по данным анкеты MIGRAINE-ACT в исследуемых группах
В настоящем исследовании применение Л.П. Мигрепам вызвало у пациентов наибольшую приверженность и удовлетворенность качеством лечения. При обследовании больных удовлетворенность используемой ранее терапией приступов мигрени по данным анкеты MIGRAINE-ACT в обеих исследуемых группах на момент исходного (1-го) приема достоверных отличий не было выявлено. Однако через 30 дней на фоне приема Л.П. Мигрепам число пациентов, удовлетворенных лечением, составило 50% (р 
Рис. 6. Динамика субъективной оценки купирования приступов мигрени по данным анкеты MIGRAINE-ACT в исследуемых группах.
Динамика купирования 3 последующих приступов в исследуемых группах
В процессе терапии оценивали число пациентов с полным купированием трех последовательных приступов мигрени. В 1-й группе среди пациентов, которые использовали Л.П. Мигрепам, купирование 2 приступов из 3 отметили 31%. При этом 53% пациента указали на купирование всех 3 приступов. Во 2-й группе на фоне применения Л.П. Суматриптан число пациентов, отметивших купирование 2 атак из 3, составило 33%, что достоверно не отличалось от этого показателя в 1-й группе. На купирование 3 последовательных атак на фоне приема Л.П. Суматриптан указали 47% пациентов, что было достоверно ниже этого показателя в 1-й группе (p 
Таблица 3. Анализ купирования 3 последовательных приступов мигрени в исследуемых группах
Субъективно отмечена хорошая переносимость медикаментозной терапии обоими триптанами. Частота побочных реакций (тошнота, сухость во рту и парестезии в конечностях, ощущение тепла и жара) в группах достоверно не различалась и составила в 1-й группе 11,9%, во 2-й — 12,1%. Все побочные эффекты носили слабовыраженный характер, проходили самостоятельно и не требовали дополнительной терапии.
Обсуждение
В проблеме лечения мигрени вопросы оптимизации стратегий купирования приступов являются весьма актуальными. Наиболее эффективное симптоматическое средство обладает в среднем эффективностью в 2 из 3 приступов мигрени. Золмитриптан относится ко второму поколению триптанов с высокой эффективностью в купировании различных форм мигрени (в том числе менструальной), а также у пациентов разного пола и возраста, при разной интенсивности головной боли. Сравнительные исследования Золмитриптана с другими представителями этого класса показали сопоставимую, а по ряду показателей и превосходящую их эффективность. Так, в исследовании L. Chen и соавт. [9] продемонстрировано, что Л.П. Золмитриптан в дозировке 2,5 мг был так же эффективен при острых приступах мигрени, как Л.П. Алмотриптан 12,5 мг, Элетриптан 20 мг и Суматриптан 50 мг, и одновременно более эффективен, чем Л.П. Наратриптан 2,5 мг. В исследовании J. Pascual и соавт. проведен анализ использования различных триптанов для купирования приступов мигрени у 82 пациентов. Около 62,5% пациентов отдавали свое предпочтение Л.П. Золмитриптан в связи с хорошей эффективностью [10]. В крупном двойном рандомизированном исследовании сравнивали эффективность и переносимость Л.П. Золмитриптан (2,5 или 5 мг) и Л.П. Суматриптан (50 мг) для купирования до 6 умеренных и тяжелых приступов мигрени. В исследовании приняли участие 1522 пациента, из них 500 пациентов принимали Л.П. Золмитриптан 2,5 мг, 514 пациентов — в дозировке 5 мг и 508 пациентов принимали Л.П. Суматриптан 50 мг. В целом уменьшение интенсивности головной боли в течение 2 ч в этих группах составило 62,9, 65,7 и 66,6% соответственно. Не было статистически значимых различий между эффективностью 50 мг Л.П. Суматриптан и 2,5 или 5 мг Л.П. Золмитриптан. Авторы пришли к выводу, что Л.П. Золмитриптан (2,5 или 5 мг) оказался столь же эффективным, как и Л.П. Суматриптан в дозах 50 мг [11]. Однако в другом сравнительном исследовании [12] была показана более высокая эффективность купирования приступа мигрени в течение 2 ч Л.П. Золмитриптан в дозе 2,5 мг по сравнению с Л.П. Суматриптан в дозе 25 и 50 мг.
Триптаны являются специфическими антимигренозными препаратами, поскольку создавались специально для лечения приступа мигрени. Они обладают высоким аффинитетом к 5-HT1D- и 5-HT1В-рецепторам, у них отсутствует активность по отношению к адренергическим, дофаминергическим, мускариновым, гистаминовым и серотониновым рецепторам других подтипов. Несмотря на то, что все препараты принадлежат к одному классу, они имеют различные фармакокинетические параметры. Различие фармакокинетических свойств имеет большое клиническое значение как фактор, определяющий эффективность триптана. В 1990 г. в клиническую практику был внедрен Л.П. Суматриптан. Он был первым представителем класса триптанов. В клинических исследованиях Л.П. Суматриптан рассматривался как «золотой стандарт» специфического лечения приступов мигрени. В последующем в практику вошли препараты с более высокой биодоступностью, достаточно длинным периодом полувыведения, что позволяет избегать рецидива головной боли и частого приема препарата. Триптаны эффективно купируют не только головную боль, но и основные сопутствующие симптомы. Так, в нашем исследовании применение Л.П. Мигрепам в дозе 2,5 мг сопровождалось не только снижением интенсивности и продолжительности головной боли в первые 2 ч, но и значительным планомерным снижением выраженности сопутствующих симптомов (фото- и фонофобия, осмофобия, тошнота, рвота) уже в первый час от начала купирования приступа, что приводило к уменьшению степени дезадаптации пациентов, повышению качества жизни и быстрому возвращению к социальной активности. Эти результаты согласуются с данными С. Cameron и соавт. [13], которые показали, что стандартная доза триптанов уменьшает интенсивность головной боли и сопутствующих симптомов в течение 2 ч у 42—76% пациентов. Среди триптанов лучшую эффективность демонстрируют подкожная форма Л.П. Суматриптан и таблетированные формы Л.П. Золмитриптан, Ризатриптан и Элетриптан.
Быстрый эффект Л.П. Мигрепам обусловлен активным действующим веществом в его составе — золмитриптаном. Золмитриптан является селективным агонистом 5НТ1-рецепторов. Обладает высоким сродством по отношению к 5НТ1B/1D-рецепторам и умеренным аффинитетом к 5HT1A-рецепторам. Взаимодействуя с 5НТ-рецепторами интракраниальных сосудов (включая артериовенозные анастомозы) и чувствительных нервов тригеминоваскулярной системы, иннервирующих чувствительные к боли интракраниальные структуры, Л.П. Золмитриптан вызывает вазоконстрикцию, ассоциированную с подавлением высвобождения кальцитонин ген-родственного пептида, вазоинтестинального пептида и субстанции Р, и облегчает течение приступа мигрени, снижая интенсивность боли не позднее чем через 1 ч после приема, уменьшая выраженность тошноты, рвоты, фотофобии и фонофобии.
После приема внутрь Л.П. Золмитриптан быстро и хорошо всасывается в пищеварительном тракте; прием пищи не влияет на абсорбцию препарата. Его биодоступность составляет около 40%. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2 ч после приема. Средний период полувыведения Л.П. Золмитриптан и его активного метаболита — около 3 ч. Связывание с белками плазмы крови низкое (приблизительно 25%). Метаболизируется препарат в печени с образованием активного N-десметил-метаболита (183С91) и двух неактивных — индолуксусной кислоты и N-оксид-метаболита. Агонистическое влияние активного метаболита в отношении 5НТ1-рецепторов в 2—6 раз превосходит исходное соединение. При повторном приеме аккумуляция не наблюдается. Более 60% введенной дозы выводится с мочой преимущественно в виде индолуксусного метаболита и около 30% — с калом в неизмененном виде. Почечный клиренс Л.П. Золмитриптан и его метаболитов у пациентов с умеренной и выраженной почечной недостаточностью уменьшен в 7—8 раз. Известно, что фармакокинетика Л.П. Золмитриптана не изменяется у лиц пожилого возраста [14].
В исследовании C. Spencer и cоавт. [15] была показана эффективность Л.П. Золмитриптан при лечении мигрени, связанной с менструацией, и мигрени с аурой. Также он показал хорошую эффективность для облегчения таких симптомов мигрени, как тошнота, фотофобия и фонофобия. Для облегчения головной боли при мигрени Л.П. Золмитриптан в дозировке 5 мг имел сходную эффективность с Л.П. Суматриптан в дозе 100 мг при однократном приступе, но, как правило, был более эффективен, чем Л.П. Суматриптан в дозах 25 и 50 мг для многократных приступов. Также авторы отметили хорошую переносимость препарата. Наиболее частыми нежелательными явлениями при терапии Л.П. Золмитриптан были астения, сухость во рту, тошнота, головокружение, сонливость, парестезия, боль в груди (13%). Их выраженность, как правило, не требует отмены лекарственного средства.
В настоящем исследовании применение Л.П. Мигрепам (золмитриптан) показало высокую эффективность в купировании 3 приступов мигрени. Полное купирование Л.П. Мигрепам 2 атак из 3 наблюдали у 31% пациентов, а всех 3 — у 54%, а при применении Л.П. Суматриптан количество купированных 2 атак из 3 составило — 33%, а всех 3 атак — 47%. Эти данные подтверждают результаты большого (1445 пациентов с мигренью) сравнительного исследования [16], в котором показан преимущественный эффект купирования всех 3 приступов Л.П. Золмитриптан в дозе 2,5 мг (в 47% случаев) по сравнению с Л.П. Суматриптан в дозе 50 мг (в 39% случаев). Процентные отношения в настоящем исследовании оказались несколько выше, чем по данным международных исследований, что, по-видимому, связано с меньшим числом пациентов, участвовавших в нашем исследовании.
Несмотря на не столь значительную, как ожидалось, динамику по шкалам MIDAS и HALT к 3-му визиту в 1-й группе, что может быть обусловлено участием больных с исходно превышающими значениями по отдельным шкалам, продемонстрировано позитивное влияние Л.П. Мигрепам на самочувствие и увеличение повседневной активности пациентов за счет укорочения времени влияния головной боли в сравнении с исходным уровнем.
Таким образом, выбор оптимального средства для купирования приступа мигрени среди существующего множества фармакологических средств должен основываться на стандартных параметрах эффективности, отражающих степень влияния на головную боль, сопутствующие симптомы фото-, фонофобии, тошноты и рвоты, а также показатели повседневного функционирования. Сравнительный анализ триптанов в настоящем исследовании показал, что пероральная форма Л.П. Золмитриптан (Мигрепам 2,5 мг) не уступает по эффективности «золотому стандарту» специфического лечения острого приступа мигрени — Л.П. Суматриптан. Мигрепам облегчает течение приступа мигрени, снижая интенсивность боли не позднее чем через 2 ч после приема, уменьшая выраженность тошноты, рвоты, фотофобии и фонофобии. Таким образом, снижается влияние головной боли на повседневную жизнь, повышается качество жизни пациентов и восстанавливается их социальная активность, что значительно сокращает время нетрудоспособности, связанное с головной болью. Удобство применения и хорошая переносимость препарата определяют его приоритетное значение при выборе средства для купирования приступа мигрени.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.