Микоз стоп что это
Микозы стоп
Авторы: врач, к. м. н., Юдинцева М. С., m.yudintseva@vidal.ru
врач, к. м. н., Толмачева Е. А., e.tolmacheva@vidal.ru
врач, научный директор АО «Видаль Рус», Жучкова Т. В., t.zhutchkova@vidal.ru
Раньше грибковые заболевания стоп были настолько распространены, что лишь немногие могли избежать заражения. К счастью, начиная с 60-70 годов, стали доступны лекарственные препараты, которые действительно излечивали пациентов, а не просто приносили облегчение. Однако до сих пор микоз стоп остаётся самым распространенным грибковым заболеванием кожи, за ним по распространенности следует стригущий лишай.
Наиболее часто поражаются складки кожи между пальцами ног и поверхность стопы (особенно подошвы), однако в редких случаях могут быть вовлечены даже кисти рук. Появление заболевания на руках объясняется в основном не непосредственным инфицированием, а действием циркулирующих в кровяном русле токсинов грибов. С другой стороны, при расчесывании подошв микроорганизмы оказываются под ногтями пальцев рук, откуда могут быть перенесены на другие части тела, в т.ч. и на кожу головы. Этот наиболее простой и обычный путь распространения инфекции обязательно должны учитывать люди, подверженные микозам. К группе риска относятся спортсмены и люди, которые часто посещают бассейны и общественные души, лица, не соблюдающие основные правила гигиены.
Причины
Микозы стоп вызываются несколькими видами паразитических грибов. Эти микроорганизмы в изобилии имеются на полу в бассейнах и банях, а также в общественных душах при спортивных комплексах. Человек, который ходит в подобных местах босиком, просто напрашивается на заражение.
Ношение чужих ботинок и совместное использование полотенец и других гигиенических средств – это второй распространенный способ передачи инфекции.
Если человек однажды перенес грибковое заболевание, то повторное заражение происходит очень легко.
Рост грибка поддерживает отсутствие правильной гигиены ног: надевание носков и ботинок на влажные ноги, повторное использование грязных носков, недостаточное проветривание обуви между её использованиями.
Cимптомы
Микоз стоп проявляется весьма разнообразно. Первыми признаками грибкового заболевания может быть появление трещин, болезненных или зудящих пузырьков, опрелостей, огрубение кожи типа натоптышей. Затем пораженные участки кожи размягчаются, белеют и начинают хлопьями отшелушиваться. Иногда вследствие бактериального инфицирования уже имеющиеся пузырьки превращаются в гнойники или язвочки.
Ощущение зуда и жжения является практически постоянным симптомом микоза, иногда пациенты жалуются на боль и неприятный запах ног.
Что можете сделать Вы
При появлении признаков грибковой инфекции необходимо проконсультироваться у дерматолога. Именно врач должен назначить лечение. Мы просто приводим общие рекомендации и советы.
Постарайтесь защитить членов своей семьи от заражения. Для этого объясните им, что теперь в квартире нельзя ходить босиком, особенно это касается ванной комнаты. Если у вас есть такая возможность, пользуйтесь не ванной, а душевой кабиной. После принятия душа обязательно обработайте ванну или поддон душевой кабины, а также пол в ванной комнате дезинфицирующим средством.
Ежедневно перед сном, мойте стопы обычным мылом в тёплой воде, следите, чтобы при этом кожа не сильно размокала и размягчалась. Салфеткой соберите и сотрите все отпавшие кусочки кожи, при этом следите, чтобы ни один из них не попал вам под ногти.
Используя туалетную бумагу или фен, тщательно высушите ноги, особенно между пальцами. Потом нанесите противогрибковый крем (если волдыри лопаются или сочатся) или мазь (если поражённые участки сухие). Продолжайте лечение в течение четырёх недель даже в том случае, если внешние проявления исчезнут раньше.
Если кожа сильно воспалена, воздержитесь от использования противогрибкового крема или мази. Утром используйте присыпку. Если противогрибковая присыпка также вызывает раздражение, возьмите присыпку на основе крахмала или талька. Хорошо также ежедневно засыпать этот порошок в обувь.
Помните, что противогрибковые кремы и мази сами по себе оказывают раздражающий эффект, и наносить их можно только на сухую кожу. Если ноги склонны к потливости, обувь не следует носить, пока лекарство не впиталось.
Носите хлопчатобумажные носки, предпочтительно белые, каждый день надевайте чистые. При стирке замочите носки в растворе хлорного отбеливателя (а не в мыльном) или прокипятите в течение 10 минут. Этим вы убьете грибки на вашей одежде. В противном случае излечение практически невозможно, так как постоянно будет возникать повторное заражение. Обувь также следует подвергать дезинфекции при помощи противогрибковых аэрозолей и затем оставлять на пару дней для проветривания (желательно на солнце).
При поражении кистей рук не используйте противогрибковые средства до тех пор, пока вам не проведено исследование кожи и не поставлен диагноз. Так как если микроорганизмов там нет, противогрибковые средства будут неэффективны. Когда заболевание на ступнях пройдет, исчезнут и проявления на руках.
Лечение
Что может сделать врач
При необходимости врач может назначить сильнодействующее и специфическое лекарство, а также выписать рецепт порошковой смеси для приготовления дезинфицирующего раствора для ног.
В тяжелых случаях могут посоветовать использовать комбинированную терапию, включающую также физиотерапевтические процедуры, а также прием препаратов внутрь.
В случае появления вторичной бактериальной инфекции (она проникает в кожу через трещины и ранки) врач назначит вам антибиотики для местного или системного применения.
Профилактические меры
Соблюдайте гигиену: никогда не ходите босиком, особенно в общественных душах и раздевалках, ежедневно надевайте свежие носки, предварительно вымыв и тщательно высушив стопы и межпальцевые промежутки, хорошо проветривайте обувь в перерывах между использованием.
Обязательно принимайте душ до и после плавания в бассейне, одевайте резиновые тапочки, как только вы вышли из воды. Кроме того, вы можете проконсультироваться с врачом о применении различных профилактических средств.
Что такое микоз стоп? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Янец О. Е., дерматолога со стажем в 15 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Микоз стоп (дерматофития, Tinea pedis ) — заболевание кожи стоп, которое вызвано патогенными или условно-патогенными грибами. Изменения кожи на стопах характеризуются шелушением, которое сопровождается зудом. При тяжёлых поражениях на фоне красной и отёчной кожи появляются эрозии, глубокие трещины на подошвах и в межпальцевых промежутках, которые сопровождаются болью и затрудняют ходьбу.
Шифр по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) — В35.3.
Факторы риска микоза стоп:
Заражение при микозе стоп может происходить непосредственно от больного человека, а также возможна передача контактно-бытовым путём (в бассейне, бане, в спортивном зале, через обувь, полотенца, коврики и т. д.).
Симптомы микоза стоп
Основные симптомы микоза стоп:
Первые признаки микоза стоп проявляются в виде зуда и жжения в межпальцевых складках стоп, кожа начинает шелушиться, трескаться, краснеть, появляются признаки отёка и воспаления. Могут развиваться осложнения в виде опрелости и экземы кожи.
Разновидности микоза стоп:
Патогенез микоза стоп
Кожа — самый большой орган в организме человека, составляющий 15 % от общей массы тела. Она выполняет множество функций, прежде всего защищает организм от воздействия внешних факторов физической, химической и биологической природы, от потери воды, а также участвует в терморегуляции. Кожа состоит из трёх слоёв: эпидермиса, дермы и подкожной жировой клетчатки.
Эпидермис (наружный слой кожи) — главный барьер на пути проникновения грибов в кожу. Он представляет собой многослойный плоский ороговевающий эпителий, который, в свою очередь, состоит из пяти слоёв и осуществляет функцию барьера. Кератиноциты — это основные клетки эпидермиса. Они содержат белок кератин, который создаёт наружный слой кожи и придаёт ей упругость и прочность. Ороговевшие клетки эпидермиса постоянно отшелушиваются.
Классификация и стадии развития микоза стоп
Классификация в зависимости от возбудителя:
Классификация по МКБ-10
Классификация по локализации:
Классификация по клинике:
Классификация по клинике очень удобна с практической точки зрения для определения дальнейшей тактики лечения и наблюдения за пациентом.
Осложнения микоза стоп
Диагностика микоза стоп
При назначении системной противогрибковой терапии рекомендуется провести биохимическое исследование крови для определения уровня билирубина, АСТ и АЛТ в связи с необходимостью контроля функции печени и желчевыводящих путей, а также для профилактики возможных осложнений.
Дифференциальная диагностика микоза стоп:
Лечение микоза стоп
Лечение должно проводиться под контролем врача-дерматолога.
Перед тем, как приступить к терапии заболевания, дерматолог выбирает между возможными вариантами лечения. В большинстве случаев назначаются препараты для местного использования. В основу лечения входит использование антимикотических средств, имеющих разноплановое воздействие. Также используются средства, стимулирующие циркуляцию крови, и медикаменты, позволяющие устранить основные симптомы [5] :
Наличие грибка говорит о снижении иммунитета, а повреждённая микозом кожа практически не выполняет защитную функцию. Таким образом, создаются все условия для присоединения сопутствующей бактериальной инфекции.
Благоприятной средой для развития грибковой инфекции на коже стоп является влажная среда, поэтому нужно стараться, чтобы кожа ног всегда оставалась сухой. Для этого каждый вечер необходимо мыть стопы с мылом и вытирать кожу одноразовым бумажным полотенцем, обращая особое внимание на пространство между пальцами.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при кожных микозах во многом зависит от того, на какой стадии заболевания было начато лечения. Поэтому, заметив изменения на коже, нужно не откладывать визит к врачу. При своевременном и правильном лечении микоза стоп прогноз благоприятный: происходит полное излечение от грибковой инфекции, пациент выздоравливает.
При отсутствии лечения грибок может привести к осложнениям, которые не только деформируют форму ногтей, но и влияют на состояние организма в целом.
Профилактика грибковой инфекции:
1. Общественная профилактика подразумевает обработку мест общественного пользования: бань, саун, бассейнов, душевых. Дезинфекции должны подвергаться полы, инвентарь, а также предметы обихода. Персонал и лица, часто посещающие общественные бани, сауны и т. д. должны проходить регулярные профилактические осмотры.
2. Первичная личная профилактика:
3. Вторичная личная профилактика:
Микоз стоп, онихомикоз: оптимальная программа лечения
Под термином «микоз стоп» понимают микотическое поражение кожи и ногтей стоп любой природы. Как правило, микоз стоп вызывается дерматофитами: трихофитоном красным (Tr. rubrum), трихофитоном интердигитальным (Tr. interdigitale), эпидермофитоном паховым (E. floccosum). Частота поражения стоп, обусловленная различными дерматофитами, широко варьирует: 70—95% случаев приходится на Tr. rubrum, от 7 до 34% — на Tr. interdigitale и лишь 0,5—1,5% — на E. floccosum [1].
Клинически поражения протекают однотипно. Местом первичной локализации патогенного гриба служат, за редким исключением, межпальцевые складки; при прогрессировании микотического процесса поражение выходит за их пределы. Различают несколько клинических форм микоза стоп.
Стертая форма (выделена Л.Н.Машкиллейсоном) почти всегда служит началом микоза стоп. Клиническая картина скудная: отмечаются небольшое шелушение в межпальцевых складках (нередко — в одной), иногда мелкие поверхностные трещины. Ни шелушение, ни трещины не доставляют больному никаких беспокойств, поэтому стертая форма чаще выявляется при осмотре пациента врачом.
Сквамозная форма проявляется шелушением, преимущественно в межпальцевых складках и на боковых поверхностях подошв. Признаки воспаления обычно отсутствуют. Изредка присоединяется гиперемия кожи, сопровождающаяся зудом. Кожа подошв застойно гиперемирована и лихенифицирована; диффузно утолщенный роговой слой придает ей лаковый блеск; кожный рисунок усилен; поверхность сухая, покрыта (особенно в области кожных борозд) мелкими пластинчатыми чешуйками (рис. 1). Поражение может захватывать межпальцевые складки, пальцы, боковые и тыльные поверхности стопы; закономерно вовлечение в микотический процесс ногтей. Субъективно больной каких-либо беспокойств не испытывает. Данную форму предложено [2] обозначать как классическую форму руброфитии стоп.
Гиперкератотическая форма проявляется сухими плоскими папулами и слегка лихенифицированными нуммулярными бляшками синюшно-красноватого цвета, расположенными обычно на сводах стоп. Поверхность высыпаний (особенно в центре), покрыта различной толщины наслоениями чешуек серовато-белого цвета; границы их резкие; по периферии — бордюр отслаивающегося эпидермиса; при внимательном осмотре можно заметить единичные пузырьки. Высыпания, сливаясь, образуют диффузные очаги крупных размеров, которые могут распространиться на всю подошву, боковые и тыльные поверхности стоп (рис. 2). При локализации на межпальцевых складках эфлоресценции могут занимать боковые и сгибательные поверхности пальцев, покрывающий их эпидермис приобретает белесоватый цвет. Наряду с такими шелушащимися очагами встречаются гиперкератотические образования по типу ограниченных или диффузных омозолелостей желтоватого цвета с трещинами на поверхности. Клиническая картина сходна с таковой при псориазе, тилотической экземе и роговых сифилидах. Субъективно отмечаются сухость кожи, умеренный зуд, иногда болезненность. Сквамозная и гиперкератотическая формы часто сочетаются (сквамозно-гиперкератотическая форма).
 |  |
| Рис. 1. Сквамозная форма микоза стоп | Рис. 2. Гиперкератотическая форма микоза стоп |
Интертригинозная форма микоза стоп клинически сходна с банальной опрелостью (лат. intertrigo — «опрелость»). Чаще поражаются межпальцевые складки между III и IV, IV и V пальцами. Кожа складок насыщенно-красная, отечная, присоединяются мокнутие и мацерация, нередко — эрозии и довольно глубокие и болезненные трещины (рис. 3). От банальной опрелости интертригинозный микоз отличают округлые очертания, резкие границы и белесая бахромка по периферии отслаивающегося эпидермиса. Обнаружение мицелия при микроскопическом исследовании патологического материала помогает поставить окончательный диагноз. Субъективно отмечаются зуд, жжение, болезненность.
Дисгидротическая форма проявляется многочисленными пузырьками с толстой покрышкой. Преимущественная локализация — своды стоп. Высыпания могут захватывать обширные участки подошв, а также межпальцевые складки и кожу пальцев; сливаясь, они образуют крупные многокамерные пузыри, при вскрытии которых возникают влажные эрозии розово-красного цвета. Обычно пузырьки располагаются на неизмененной коже; при нарастании воспалительных явлений присоединяются гиперемия и отечность кожи, придавая этой разновидности микоза стоп сходство с острой дисгидротической экземой. При угасании воспаления в крупном очаге дисгидротического микоза на своде стопы формируются 3 зоны: центральная представлена гладкой кожей розово-красного цвета с синюшным оттенком и немногочисленными тонкими чешуйками, в средней зоне на гиперемированном и слегка отечном фоне превалируют многочисленные эрозии с отделением скудной серозной жидкости, а по периферии преобладают везикулы и многокамерные пузыри. Субъективно отмечается зуд.
 |  |
| Рис. 3. Интертригинозная форма микоза стоп | Рис. 4. Атрофическая форма онихомикоза |
Непременный спутник микоза стоп — поражение ногтей (онихомикоз). В отечественной микологии различают 3 типа онихомикоза: нормо-, гипер- и атрофический (онихолитический). В 1-м случае изменяется лишь окраска ногтей (в их латеральных отделах появляются пятна и полосы от белого до охряно-желтого цвета, постепенно весь ноготь меняет окраску, сохраняя блеск и неизмененную толщину), во 2-м присоединяется нарастающий подногтевой гиперкератоз (ноготь теряет блеск, становится тусклым, утолщается и деформируется вплоть до образования онихогрифоза, частично разрушается, особенно с боков; нередко больные испытывают боль при ходьбе). Для онихолитического типа заболевания характерны тусклая буровато-серая окраска пораженной части ногтя, ее атрофия и отторжение от ложа; обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкератотическими наслоениями; проксимальная часть ногтя долго остается без существенных изменений (рис. 4).
В основу принятой за рубежом классификации онихомикоза положен топический критерий — локализация микотического процесса в ногте: дистальный онихомикоз с пахионихией или онихолизисом; латеральный с онихолизисом, гипертрофией или формированием поперечных борозд; проксимальный; тотальный. Кроме того, выделяют белый поверхностный онихомикоз (микотическая лейконихия), характеризующийся опалово-белыми пятнами у заднего валика ногтя, а затем — по всей его поверхности. Подобный онихомикоз типичен для ВИЧ-инфицированных. Поражение ногтей происходит не одновременно; у одного и того же больного возможны различные варианты онихомикоза (рис. 5, 6).
 |  |
| Рис. 5. Дистально-латеральная форма онихомикоза | Рис. 6. Проксимальная форма онихомикоза |
Обострение экссудативного интертригинозного или дисгидротического микоза стоп способно привести (в зависимости от вида гриба) к острой эпидермофитии или острой руброфитии, которые можно рассматривать как проявления высокой сенсибилизации к грибам-возбудителям [3] и трактовать как острый микоз стоп. Заболевание начинается со стремительного прогрессирования экссудативного микоза, сочетающегося с гипертрофическим онихомикозом. Кожа стоп и голеней становится насыщенно гиперемированной и резко отечной; появляются обильные везикулы и пузыри с серозным и серозно-гнойным содержимым, вскрытие которых приводит к многочисленным эрозиям и эрозивным поверхностям; мацерация выходит за пределы межпальцевых складок, осложняется эрозиями и трещинами (рис. 7). Эритематозно-сквамозные пятна и папуловезикулезные высыпания распространяются по всему кожному покрову. Отмечаются высокая температура тела, двусторонний пахово-бедренный лимфаденит, лимфангиит, ульцерация; развиваются общая слабость, головная боль, недомогание, затруднение при ходьбе.
Рис. 7. Острая форма микоза стоп
Течение микоза стоп
Для микоза стоп характерно хроническое течение с частыми обострениями. Обострения и экссудативные клинические проявления присущи больным молодого и зрелого возраста, монотонное течение по «сухому типу» — пациентам пожилого и старческого возраста.
Микоз стоп у пожилых — обычно многолетний микотический процесс (заболевание, приобретенное еще в молодые годы, продолжается всю жизнь). Поражаются преимущественно подошвы и межпальцевые складки; их кожа розовато-синюшного цвета, сухая, покрыта мелкими чешуйками, особенно по бороздам. Поражение захватывает кожу пальцев, боковые (нередко — тыльные) поверхности стоп. На местах давления и трения при плохо пригнанной обуви значительно чаще, чем в молодом возрасте, возникают очаги гиперкератоза с трещинами (порой глубокими и болезненными, особенно в области пятки и ахиллова сухожилия). При микозе стоп у пожилых, особенно при руброфитии, наблюдаются множественные поражения ногтей, чаще протекающие по типу тотальной дистрофии. Этим обусловлен тот факт, что 40% больных онихомикозом — лица старше 65% лет [4].
При руброфитии (возбудитель — Tr. rubrum) поражение не всегда ограничивается пределами стоп.
Лечение микоза стоп нередко проводится в 2 этапа. Цель подготовительного этапа — регресс острого воспаления при интертригинозной и дисгидротической формах и удаление роговых наслоений при сквамозно-гиперкератотической. При обширной мацерации, обильном мокнутии и сплошных эрозивных поверхностях показаны теплые ножные ванны из слабого раствора перманганата калия и примочки из 2% раствора борной кислоты. Во время ванны следует осторожно (лучше пальцами) удалить мацерированный эпидермис и корки. Затем, осушив кожу стоп, на пораженные участки наносят крем (но не мазь!), содержащий кортикостероидные гормоны и антибиотики (экссудативный микоз богат кокковой флорой). Показаны в первую очередь кремы «Тридерм» (бетаметазона дипропионат, клотримазол, гентамицин), «Дипрогент» (бетаметазона дипропионат, гентамицин), «Целестодерм В с гарамицином» (бетаметазона валерат, гентамицин). При угасании острого воспаления (отторжение мацерированного эпидермиса, прекращение мокнутия, эпителизация эрозий) заканчивают прием ножных ванн, а перечисленные выше кремы заменяют мазями, содержащими те же компоненты и имеющими те же торговые названия. При тяжелом воспалении с обширными экссудативными проявлениями, включающими диффузную отечность стоп, назначают кортикостероидные гормоны внутрь [4]. Особенно это целесообразно, по нашему мнению, при наличии многочисленных и распространенных дерматофитидов. Наиболее эффективен дипроспан, оказывающий пролонгированное действие (бетаметазона дипропионат и бетаметазона динатрия фосфат; внутримышечно в дозе 1 мл — 1 ампула). При массе тела больного более 80 кг предпочтительно вводить двойную дозу (2 мл). Обычно остроту воспаления удается купировать 1—2 инъекциями.
При умеренном воспалении (скудное мокнутие, ограниченное эрозирование) необходимость в ножных ваннах отпадает; лечение можно начинать с применения кремов, а затем мазей. В пожилом и старческом возрасте подготовительный этап сводится к удалению роговых наслоений различными кератолитическими средствами. Так, 5—15% салициловый вазелин наносят на подошвы 1—2 раза в сутки (на ночь можно под вощаной бумагой) до полного удаления роговых масс. Более эффективна отслойка по Ариевичу (при необходимости — повторная): на подошвы (в стационаре — на 2 сут, а амбулаторно — на ночь в течение 4—5 сут) под компресс наносят мазь, содержащую салициловую (12,0), молочную (6,0) кислоту и вазелин (82,0). Хороший эффект дает молочно-салициловый коллодий (молочной и салициловой кислоты — по 10,0, коллодия — 80,0), которым смазывают подошвы утром и вечером в течение 6—8 дней, затем на ночь под компресс наносят 5% салициловый вазелин, после чего назначают ножные мыльно-содовые ванны; отслаивающийся эпидермис удаляют поскабливанием пемзой. Размягчение утолщенного (особенно при руброфитии) рогового слоя эпидермиса способствует проникновению в пораженные ткани наружных противогрибковых средств.
Лечение онихомикоза сопряжено с определенными трудностями, особенно у пожилых и престарелых больных, обремененных нередко различными заболеваниями. С этих позиций в первую очередь показан Ламизил®, обладающий очень высокой активностью против дерматофитов, хорошей переносимостью и минимальным риском развития побочных действий.
ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРЕПАРАТА ЛАМИЗИЛ ®
Помимо противогрибкового эффекта, местные формы Ламизила® оказывают антибактериальное и противовосполительное действие.
Особое внимание следует обратить на две формы препарата: Ламизил® Дермгель, который быстро впитывается в кожу, не оставляет жирных пятен, обладает охлаждающим и эпителизирующим эффектом, и Ламизил® спрей, наносить который можно, не касаясь пораженных грибковой инфекцией участков кожи.
При онихомикозе стоп и кистей Ламизил® применяют по 250 мг/сут в течение соответственно 12 и 6 нед. В ногтях и плазме крови препарат долгое время сохраняется в терапевтической концентрации после окончания его приема. Микологическое излечение наступает раньше, чем клиническое, так как Ламизил® диффундирует в ноготь из ногтевого ложа, вызывая гибель гриба; для клинического излечения при тотальном и проксимальном онихомикозе необходима полная смена ногтевой пластины, что занимает 12—18 мес на ногах и до 6 мес — на руках. Микологическое излечение непосредственно по окончании курса Ламизила® отмечается в 80% случаев, а через 6 мес эффект, постепенно нарастая, достигает 94% [6].
При лечении дерматофитий кожных покровов (ограниченные варианты) без поражения ногтей Ламизил® принимают по 1 таблетке в сутки в течение 2 нед. Препараты Ламизил® для наружного применения (крем, Дермгель, спрей) наносят на очаги поражения 1 раз в сутки в течение 7 дней, что обеспечивает терапевтический эффект. При генерализации дерматофитий кожи и поражении длинных волос (что, впрочем, при отсутствии поражения ногтей встречается редко) необходим пероральный прием Ламизила® по 250 мг/сут в течение не менее 4 нед. Стремясь добиться 100% излечения онихомикоза, мы составили терапевтическую программу, в основу которой легли результаты исследований, опубликованных в последние годы, а также нашего собственного многолетнего опыта лечения дерматофитий и, в частности, онихомикоза. Предлагаемая тактика включает следующие положения:
Подобная тактика позволяет усилить терапевтический эффект Ламизила®, сократить его побочные действия, своевременно выявить возможные отклонения в состоянии пациента и во всех случаях добиться успеха.