Микс инфекция у взрослых что это
Паниковать не стоит, но лечиться надо. Что мы знаем о вирусе Эпштейна-Барр?
От него не скроешься. Рано или поздно с ним встречается каждый человек. Надо ли его бояться? А может, инфекция совсем безобидна? Паниковать не стоит, но и легкомысленное отношение – ошибка.
О вирусе Эпштейна-Барр рассказала врач-инфекционист «Клиники Эксперт» Тула Елена Геннадьевна Королёва.
— Елена Геннадьевна, что такое вирус Эпштейна-Барр?
— Среди герпес-вирусов насчитывают 8 типов, вызывающих патологии у вида Homo sapiens, то есть у людей. Вирус Эпштейна-Барр – герпес-вирус IV типа. После заражения вирусом Эпштейна-Барр инфекция остаётся в организме навсегда и никогда его не покидает.
Вирус Эпштейна-Барр – один из самых распространённых герпес-вирусов у людей. Восприимчивость к нему человека высока. Многие дети инфицируются до достижения годовалого возраста, а к 40-50 годам инфекция есть в организме практически у каждого.
— Как происходит заражение вирусом Эпштейна-Барр?
— Источник инфекции – вирусоносители, а также больные с типичными (манифестными) и стёртыми формами заболевания. Наиболее распространённый путь передачи – воздушно-капельный: с частицами слюны при разговоре, чихании, кашле. Возможна передача вируса при поцелуе (именно поэтому в некоторых источниках вызванный им инфекционный мононуклеоз называют «болезнью поцелуев»). Возможен и контактный путь заражения (например, через предметы домашнего обихода).
Вирус Эпштейна-Барр проникает в организм через верхние дыхательные пути, и уже оттуда распространяется в лимфоидную ткань, вызывая поражения лимфоузлов, миндалин, селезёнки и печени.
При размножении в организме вирус Эпштейна-Барр воздействует на иммунную систему. Механизм воздействия сложен, но в конечном результате за счёт поражения В-лимфоцитов и угнетения Т-клеточного иммунитета происходит подавление выработки интерферона – белка, отвечающего за противовирусную защиту организма.
В современном мире у детей отмечается всплеск заболеваемости, особенно в городах. Наиболее высока вероятность заразиться в местах скопления людей.
— А бессимптомный носитель может быть опасен?
— Чаще всего источником инфекции становится человек в острой стадии болезни. Но передача от бессимптомного носителя не исключена.
— Какую болезнь вызывает вирус Эпштейна-Барр?
— Классическое проявление – инфекционный мононуклеоз. Для него характерны общие интоксикационные симптомы: высокая температура тела, сонливость, вялость, головные боли, боль в горле, увеличение лимфоузлов (или лимфопролиферативный синдром).
Лимфопролиферативный синдром сочетает:
В общем анализе крови определяется наличие атипичных мононуклеаров. Что это такое? Атипичные мононуклеары (другое их название – «вироциты») – это изменённые одноядерные клетки крови. При течении инфекционного мононуклеоза количество атипичных мононуклеаров в крови повышается значительно (больше 10 %). Может снижаться общее количество тромбоцитов и лейкоцитов, что говорит о тяжести переносимой инфекции.
Есть особенности проявления вируса Эпштейна-Барр у детей. Инфицированные попадают в такую категорию, как «часто болеющие дети». Из-за ослабления иммунитета регулярно возникают заболевания ЛОР-органов, трудности при выздоровлении (подкашливание, постоянно красное горло), бывает храп (из-за разрастания миндалин). При таком течении к взрослому возрасту иммунитет учится противостоять инфекции, взрослые болеют уже не так часто. Показания к оперативному удалению аденоидов у детей практически всегда связаны с непролеченным вирусом Эпштейна-Барр. И это очень печально: ничего лишнего в организме нет, а при своевременном лечении удаления можно было бы избежать.
Читайте материалы по теме:
Знать, что ребёнок инфицирован, важно и по другой причине. Вирус Эпштейна-Барр может изменить реакцию на некоторые антибиотики, спровоцировать токсикоаллергическую реакцию. Поэтому следует обязательно своевременно выявлять вирус и сообщать о нём лечащим врачам, они будут подбирать антибиотики с учётом этого факта.
Тяжёлые последствия возникают, если первичное заражение происходит у женщины в период беременности. Вирус Эпштейна-Барр преодолевает плацентарный барьер, это грозит гибелью плода или значительными дефектами развития.
«После первичного инфицирования некоторые из этих инфекций организм не покидают. Они «спят» в определенных клетках, если с иммунной системой все в порядке и она хорошо контролирует их «сон». Цитата из материала «Чем опасны ТОРЧ-инфекции»
— Есть мнение, что вирус Эпштейна-Барр вызывает гепатит и даже лимфому. Это правда?
— Герпетические вирусы кровотоком разносятся по всему организму, поражают все группы лимфатических узлов. И печень, и селезёнка при остром течении мононуклеоза увеличены. При этом течение болезни обычно благоприятное, здоровье печени полностью восстанавливается.
Утверждать, что вирус Эпштейна-Барр непременно приводит к лимфоме, нельзя. Обнаружить вирус недостаточно: если инфицировано практически всё население планеты, естественно, анализы обнаружат наличие вируса в организме, но ведь лимфомой заболевает далеко не каждый. Конечно, хроническое подавление иммунной системы может приводить к разным нарушениям, в том числе к онкологическим заболеваниям. Но достоверной связи нет. А скомпенсировать иммунные нарушения современная медицина в силах.
Паниковать точно не стоит. Но и надеяться на самостоятельное излечение не надо. Когда ребёнок постоянно болеет, родители зачастую впадают в отчаяние. И хотя избавиться от герпес-вирусов навсегда невозможно, вполне можно облегчить состояние и в разы уменьшить частоту заболеваний. Лечиться можно и нужно.
Подробнее о гепатитах читайте в наших статьях:
— Какими методами можно проверить, присутствует ли в организме вирус Эпштейна-Барр? Какие анализы его выявляют?
— В нашем арсенале два метода: иммуноферментный анализ (ИФА) и полимеразная цепная реакция (ПЦР). Преимущество метода ПЦР – возможность определить ДНК вируса в слюне, соскобе из носоглотки. Благодаря этому можно не брать кровь и не нервировать ребёнка. Но если нет обострения, такой анализ может дать ложноотрицательный результат. Это значит, что вирус в организме есть, но он «спит», и, соответственно, в мазке из носоглотки может отсутствовать. А поскольку с помощью ПЦР ищут сам вирус, точнее, его нуклеиновые кислоты (ДНК), то и анализ будет отрицательным. Нередки также искажения из-за того, что мазок взят неправильно.
Метод ИФА точнее, он в любом случае покажет и наличие инфекции, и выраженность инфекционного процесса. Выводы в данном случае делают по присутствию в крови специфических иммуноглобулинов (антител) к вирусу. Например, если обнаружены иммуноглобулины класса М (IgM), можно говорить об острой фазе инфекции (первичном заражении либо реактивации вируса, когда-то попавшего в организм). Если найдена определённая фракция иммуноглобулина класса G (IgG), это свидетельствует, что организм в прошлом уже сталкивался с инфекцией. Поэтому для определения диагностического метода нужна консультация врача.
— Какими методами лечения вируса Эпштейна-Барр располагает современная медицина?
— Это сложная задача. Если для герпес-вирусов I и II типа (вирусов простого герпеса) есть специфические противовирусные средства, то для вируса Эпштейна-Барр и цитомегаловируса специфической терапии пока не разработали. При лёгком течении болезнь может пройти сама, но при тяжёлом течении с поражением костного мозга медицинская помощь необходима. Лечение направлено на стимуляцию иммунитета, применяются интерфероны. Схему лечения выбирают, исходя из множества факторов, определять её должен только врач.
После излечения вирус продолжает жить в организме. Периодически могут возникать обострения: из-за переохлаждения, длительного пребывания под солнцем, стресса и т. д. Проявления инфекции – всегда повод идти к врачу.
Беседовала Дарья Ушкова
Редакция рекомендует:
Для справки:
Королёва Елена Геннадьевна
Микс инфекция у взрослых что это
ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования
ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ, 121359, Москва, Российская Федерация; Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, 119071, Москва, Российская Федерация
Проблемы микст-инфекции: пути решения и особенности патогенеза
Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(4): 56-60
Касихина Е. И., Глазко И. И., Рябчикова М. Д. Проблемы микст-инфекции: пути решения и особенности патогенеза. Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(4):56-60.
Kasikhina E I, Glazko I I, Riabchikova M D. Problems related to mixed infections: solutions and features of pathogenesis. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2014;12(4):56-60.
ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования
Статья посвящена особенностям видового состава микрофлоры, колонизирующей кожу в норме и при патологии, а также патогенетической роли микст-инфекции в развитии хронических аллергодерматозов. В этой связи представляется актуальным применение наружных комбинированных препаратов, в состав которых входят глюкокортикостероид, антибиотик и антимикотик (Акридерм ГК). В статье представлены опубликованные результаты многоцентрового открытого наблюдательного исследования с участием 1657 пациентов с различными стероидчувствительными дерматозами, в том числе осложненными вторичной бактериальной и/или грибковой инфекциями, и дерматомикозами. Применение препарата дает быстрый противовоспалительный эффект и обеспечивает высокий уровень микологического и бактериального излечения. Благодаря высокой эффективности и безопасности Акридерм ГК может быть рекомендован как препарат выбора при дерматозах сочетанной этиологии не только для взрослых, но и для детей в возрасте от 1 года до 13 лет.
ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования
ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ, 121359, Москва, Российская Федерация; Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, 119071, Москва, Российская Федерация
Результаты исследований последних лет показывают, что кожу колонизируют преимущественно четыре наиболее часто встречающихся бактериальных рода (Corynebacterium, стрептококки, стафилококки и Propionibacterium) и один грибковый род (Malassezia spp.). Было показано, что от 31 до 59% от всех бактериальных 16S рРНК-копий были представлены вышеназванными микроорганизмами. Malassezia spp. принадлежали от 53 до 80% всех выявленных грибковых РНК в образцах, взятых с области предплечья. Данные культуральных исследований продемонстрировали, что состав нормальной бактериальной биоты варьирует в зависимости от локализации. Методами амплификации нуклеиновых кислот было показано, что наивысшая плотность бактериальных копий РНК с количественным преобладанием представителей четырех указанных выше бактериальных родов определялась в подмышечной впадине. Количество Corynebacterium spp. в образцах, взятых с различных участков тела, составляло около 1%, однако более высокую степень обсемененности регистрировали именно в подмышечных впадинах. Представители рода Streptococcus spp. присутствовали на коже лба и заушных областей в более высоких концентрациях, чем представители трех других бактериальных родов [2]. Данные о специфике распределения видов бактерий на коже человека крайне важны в клинической практике, поскольку большинство дерматозов являются мультифакториальными. Изучена патогенетическая роль бактериальной и грибковой микрофлоры в развитии обострений атопического и себорейного дерматита, псориаза, других хронических болезней кожи [3].
Микробная сенсибилизация является пусковым, поддерживающим и утяжеляющим фактором у больных экземой. Условия для развития сенсибилизации к микроорганизмам создают также хронические очаги воспаления в миндалинах, корнях кариозных зубов, в придаточных пазухах носа, в желчном пузыре, в придатках матки. Под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов моновалентная сенсибилизация трансформируется в поливалентную. Процесс сенсибилизации к стафилококкам, стрептококкам и продуктам их жизнедеятельности совершается на фоне сдвигов специфического и неспецифического иммунитета. Снижение титров комплемента, активности лизоцима и фагоцитов свидетельствует о слабости иммунных резервов при высоком сенсибилизирующем действии кокковой флоры. Способность микробов проявлять аллергизирующие свойства особенно усиливается при нервно-эндокринных регуляторных сдвигах, обменных нарушениях и сенсибилизации к аутоантигенам кожи.
Необходимо отметить, что сенсибилизирующая активность у микотических аллергенов, как правило, более выражена по сравнению с бактериальными. Так, связь между аллергическими заболеваниями и хроническим дерматомикозом была описана более 80 лет назад. Однако только в течение последних двух десятилетий было получено значительное количество данных, свидетельствующих о наличии связи между дерматомикозом и аллергическими заболеваниями, такими как астма, крапивница и атопический дерматит. Несмотря на то что проявления аллергического характера развиваются только у небольшого числа пациентов, страдающих хроническим дерматомикозом, аллергические заболевания у таких больных могут носить серьезный характер и часто требуют длительного лечения противогрибковыми препаратами. Известно, что атопический дерматит является сложным заболеванием, которое часто связано с высокими титрами IgE к обычным вдыхаемым аллергенам, таким как пылевые клещи и кошачьи аллергены, а также с инфицированием различными дрожжевыми грибками, главным образом, Malassezia furfur и Candida albicans. Еще в 1979 г.
G. Rajka и C. Barlinn [6] сообщали о высокой частоте (>40%) развития реакции гиперчувствительности немедленного типа при проведении кожных проб с использованием трихофитина у пациентов, страдающих атопическим дерматитом, вне зависимости от наличия инфекционного заболевания.
На частое присоединение дерматофитийной инфекции с поражением паховых областей и стоп у больных атопическим дерматитом указано во многих отечественных и зарубежных публикациях.
В иностранной литературе для обозначения данного сочетания предложен специальный термин «atopic-chronic-dermatophytosis syndrome» (синдром хронической дерматофитии у атопиков). В исследовании российских дерматологов показано, что присоединение грибковой инфекции способствует более торпидному течению атопического дерматита и снижению эффективности проводимой терапии [7, 8].
Сложное комплексное сочетание вышеперечисленных факторов определяет своеобразие клинических проявлений микробной экземы [5], которая развивается на месте хронических очагов пиодермии: вокруг инфицированных ран, трофических язв, свищей, ссадин, царапин, располагаясь асимметрично в виде округлых, одиночных или немногочисленных очагов, отечных и инфильтрированных, четко очерченных и характеризуясь наличием эритемы, папулезно-везикулезных элементов, наслоением серозно-гнойных корок, под которыми имеется мокнутие и скопление гноя. На местах, освобожденных от корок, кожа лишена эпидермиса, имеет лаково-красный цвет, легко кровоточит. По периферии таких очагов располагается фестончатый ободок отслаивающегося эпидермиса, иногда с ярко-розовым воспалительным венчиком, свидетельствующим о наклонности к распространению заболевания (рис.1, а, б). 
Рисунок 1. Очаги микробной экземы на коже левой (а) и правой (б) голеней у пациента с хронической венозной недостаточностью.
Разновидностью микробной экземы является так называемая монетовидная (нумулярная) экзема. Она характеризуется образованием резко ограниченных очагов поражения округлых очертаний величиной 1-3 см. На их отечно-гиперемированной поверхности отмечается обильное мокнутие, наслоение серозно-гнойных корок. Чаще всего нумулярная экзема локализуется на верхних конечностях, но в отдельных случаях процесс может принимать распространенный характер.
Современный пациент ожидает от лечения микробной экземы не только быстрого облегчения воспалительных и субъективных симптомов заболевания, сокращения сроков лечения, но так же удобного и приятного терапевтического воздействия, не ограничивающего его социальную и профессиональную активность и, как следствие этого, существенного улучшения качества жизни. Поэтому в современной клинической практике значительно возросли требования к лекарственным препаратам, используемым, прежде всего, в наружной терапии хронических дерматозов. Препарат должен обладать активным противовоспалительным действием, хорошо переноситься, иметь высокий профиль безопасности, обладать пролонгированным действием, не требующим многократного применения, быть эстетически привлекательным и не ограничивать привычный образ жизни.
Во многом эти задачи стали реальностью благодаря введению в клиническую практику комбинированных глюкокортикостероидных препаратов (ГКС). Экзема относится к стероидчувствительным дерматозам, для терапии которых необходимо оказание супрессивного воздействия на клетки иммунной системы кожи. При ее лечении отмечают высокий клинический эффект при использовании топических глюкокортикостероидов (ТГКС), вследствие чего они занимают лидирующее положение среди всех препаратов для наружной терапии пациентов с данной патологией. Глубина и скорость проникновения препарата зависит как от липофильности соединения, так и лекарственной формы (мазь или крем). Самый большой уровень проникновения стероидов обеспечивает мазевая основа. Общая резорбция кортикостероидов через кожу в большинстве анатомических областей составляет от 3 до 10%. Не подлежит сомнению, что некоторый оптимальный уровень глюкокортикоидов совершенно необходим для объяснения нормального протекания иммунологических процессов. Относительно невысокие дозы ГКС стимулируют нейтрофильный фагоцитоз, лизосомальную активность моноцитов, принимают участие в реализации иммунотропных эффектов, обеспечивающих пролиферацию и дифференцировку В-клеток [13].
Клиническая эффективность, профиль безопасности и переносимости наружных кортикостероидных препаратов линии Акридерм в обычной практике их применения при лечении пациентов со стероидчувствительными дерматозами, в том числе осложненными вторичной бактериальной и/или грибковой инфекциями, и дерматомикозами изучалась в многоцентровом открытом наблюдательном исследовании с участием 1657 больных в возрасте от 18 до 60 лет [14]. При применении наружных ГКС линии Акридерм положительный клинический эффект наблюдали у 98% больных преимущественно с легкой и средней степенью тяжести заболевания. Переносимость препаратов линии Акридерм пациентами была хорошей, не было отмечено ни одного случая осложнений или побочного действия. Эффективность и безопасность препарата Акридерм ГК оценили и доказали не только у взрослых, но и у детей в возрасте от 1 года до 13 лет на базе Детского медицинского центра Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России (АДАИР) под руководством д.м.н. Ю.С. Смолкина [15, 16].
Результаты многочисленных отечественных исследований [9, 14-16, 20] показали, что Акридерм ГК обладает высокой терапевтической эффективностью при лечении дерматозов, осложненных бактериальной и микотической инфекцией. Препарат хорошо переносится пациентами, не имеет побочных эффектов и осложнений, удобен в применении, не пачкает одежду, не имеет запаха.
Микс инфекция у взрослых что это
ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, Россия
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
ФБУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва, Россия, 111123
Современный взгляд на проблемы диагностики и лечения моно- и микстинфекций, передаваемых половым путем
Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(3): 85-93
Гущин А. Е., Кисина В. И., Хайруллина Г. А. Современный взгляд на проблемы диагностики и лечения моно- и микстинфекций, передаваемых половым путем. Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(3):85-93.
Gushchin A E, Kisina V I, Khayrullina G A. The modern view of the diagnosis and treatment of sexually transmitted mono- and mixed infections. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2015;14(3):85-93.
https://doi.org/10.17116/klinderma201514385-93
ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, Россия
Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), у одного пациента могут быть вызваны как одним, так и несколькими возбудителями. Лечение сочетанных инфекций представляет определенные трудности, так как фармакологические препараты или схемы лечения в отношении одних возбудителей ИППП неэффективны или недостаточно эффективны в отношении других. Важную роль в лечении сочетанных инфекций играет диагностика. Методы диагностики на основе мультиплексной полимеразной цепной реакции (ПЦР) дают возможность выявить спектр основных возбудителей с высокой диагностической чувствительностью и специфичностью, а также состояния сочетанных инфекций, что позволяет построить наиболее эффективную тактику лечения пациентов. Цель исследования — оценить долю микстинфекций и варианты их комбинаций среди пациентов, обращающихся за дерматовенерологической помощью, а также предложить схемы терапии, исходя из существующих протоколов лечения гонококковой, урогенитальной хламидийной, трихомонадной инфекций и инфекции, вызванной Mycoplasma genitalium. Материал и методы. Исследование проводили среди пациентов, обратившихся за медицинской помощью в разные филиалы Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии. Выявление возбудителей инфекций устанавливали методами ПЦР и реакции транскрипционной амплификации (НАСБА, nucleic acids sequence based amplification). Для ПЦР использовали набор реагентов АмплиСенс Neisseria gonorrhoeae/Chlamydia trachomatis/Mycoplasma genitalium/Trichomonas vaginalis–МУЛЬТИПРАЙМ-FL, для определения РНК методом НАСБА — наборы реагентов АмплиСенс Neisseria gonorrhoeae–РИБОТЕСТ, АмплиСенс Chlamydia trachomatis–РИБОТЕСТ, АмплиСенс Trichomonas vaginalis–РИБОТЕСТ и АмплиСенс Mycoplasma genitalium-РИБОТЕСТ производства ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора. Результаты. Проведено обследование 1676 (68,3%) мужчин и 779 (31,7%) женщин. В общей сложности было выявлено 246 случаев инфекций, вызванных N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium и T. vaginalis, у мужчин и 107 у женщин. Количество инфицированных мужчин составило 230 (13,7%) человек, из которых у 216 (94%) была установлена моноинфекция теми или иными возбудителями ИППП, а у 14 (6%) были выявлены микстинфекции. Количество инфицированных женщин составило 91 (11,7%) человек, из которых пациенток с моно- и микстинфекциями было соответственно 79 (87,8%) и 12 (13,2%). Наиболее часто встречаемые варианты микстинфекций были следующие: N. gonorrhoeae + C. trachomatis (n=8), C. trachomatis + M. genitalium (n=5) и T. vaginalis + C. trachomatis (n=7). На основе существующих отечественных и европейских схем лечения моноинфекций, а также данных мировой литературы по эффективности лечения различными препаратами микст-инфекций были предложены схемы терапии ко-инфекций, вызванных несколькими возбудителями ИППП. Заключение. Вариант мультиплексной ПЦР позволяет в одном исследовании выявить ДНК какого-либо их четырех возбудителей ИППП с высокой диагностической чувствительностью и специфичностью, а также случаи их одновременного присутствия в образце. Этот подход позволяет определить наиболее эффективную тактику лечения пациентов. В результате анализа данных по встречаемости различных сочетаний микстинфекций и данных мировой литературы по методам, эффективным в лечении каких-либо микстинфекций (учитывая особенности реакции микроорганизмов на препараты), был предложен вариант схем лечения для сочетанных инфекций. Данный вариант позволит формировать врачебную тактику, одновременно эффективную против нескольких видов возбудителей.
ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, Россия
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
ФБУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва, Россия, 111123
Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), относятся к заболеваниям, имеющим не только медицинское, но и социальное значение. Это обусловлено способностью ИППП поражать нижние и верхние отделы половой и мочевыводящей системы человека. Учитывая, что некоторые ИППП характеризуются субъективно асимптомным течением, это приводит к развитию различных осложнений: воспалительным заболеваниям органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин, эпидидимиту, эпидидимоорхиту, поражениям различных органов и систем, инфицированию новорожденных, нарушениям репродуктивной функции (эктопическая беременность, невынашивание, бесплодие). Наиболее распространенными и клинически значимыми ИППП являются гонококковая инфекция (ГИ), урогенитальная хламидийная инфекция (ХИ), трихомонадная инфекция (ТИ) и инфекция, вызванная Mycoplasma genitalium (МгИ).
Учитывая общность путей передачи, пациент может одновременно инфицироваться несколькими возбудителями ИППП. Лечение сочетанных инфекций представляет определенные трудности, поскольку фармакологические препараты или схемы лечения в отношении одних возбудителей ИППП неэффективны или недостаточно эффективны в отношении других. Так, для лечения ГИ препаратами выбора являются цефалоспорины, которые неэффективны в отношении ХИ, ТИ и МгИ. Для лечения ТИ основными препаратами являются 5-нитроимидазолы, которые неэффективны в отношении ГИ, ХИ и МгИ. Для лечения ХИ в равной степени эффективны препараты тетрациклинового ряда и макролиды, которые в свою очередь неэффективны в отношении ГИ и Т.И. Тетрациклины также неэффективны в отношении МгИ, а схемы терапии при ХИ с использованием макролидов приводят к появлению устойчивых штаммов M. genitalium.
В результате элиминация одного из установленных возбудителей при отсутствии сведений о наличии сочетанной инфекции может приводить к возобновлению или сохранению патологического процесса и клинических проявлений заболевания, поддерживаемого сопутствующим инфекционным агентом. В случае нормализации клинического статуса пациента при наличии сопутствующей инфекции может создаваться иллюзия излечения и передача невыявленных и несанированных возбудителей другим лицам, а это создает условия для поддерживания эпидемического процесса ИППП.
Важнейшее значение как в случае выявления моно-, так и микстинфекций, играют методы лабораторной диагностики. Методы диагностики на основе мультиплексной полимеразной цепной реакции (ПЦР) дают возможность выявить спектр основных возбудителей с высокой диагностической чувствительностью и специфичностью, а также состояния сочетанных инфекций, что предоставляет возможность избрать наиболее эффективную тактику лечения пациентов.
Цель данного исследования — оценить долю микстинфекций и варианты их комбинаций среди пациентов, обращающихся за дерматовенерологической помощью, а также предложить схемы лечения, исходя из существующих протоколов лечения для каждой инфекции.
Материал и методы
Изучение случаев моно- и микстинфекций, вызванных Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis и M.genitalium, проводили в группе пациентов, обратившихся в разные филиалы Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии за венерологической помощью. Характеристика выборки пациентов описана в более ранней работе В.И. Кисиной и соавт. [1].
Выявление возбудителей инфекций было установлено двумя молекулярно-биологическими методами — ПЦР и реакции транскрипционной амплификации (НАСБА, nucleic acids sequence based amplification), на основании алгоритма обследования, описанного в работе А.Е. Гущина и соавт. [2]. Для ПЦР были использован набор реагентов АмплиСенс N. gonorrhoeae/C. trachomatis/M. genitalium/T. vaginalis–МУЛЬТИПРАЙМ-FL, для определения РНК методом НАСБА — наборы реагентов АмплиСенс Neisseria gonorrhoeae РИБОТЕСТ, АмплиСенс Chlamydia trachomatis РИБОТЕСТ, АмплиСенс Trichomonas vaginalis РИБОТЕСТ и АмплиСенс Mycoplasma genitalium РИБОТЕСТ (производство ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора).
Результаты и обсуждение
Сочетание нескольких возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, требует совершенствования как диагностического алгоритма, так и протоколов лечения в зависимости от выявленных комбинаций возбудителей.
Основными и наиболее клинически значимыми возбудителями ИППП являются N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis. В наших предыдущих работах было показано, что использование метода ПЦР позволило выявить дополнительно значительное количество случаев ГИ и ТИ по сравнению с традиционными методами (микроскопический, культуральный) [1, 3]. Так как симптомы инфекции неспецифичны как в случае моноинфекции, так и при сочетанном инфицировании несколькими возбудителями, использование варианта мультиплексной ПЦР позволяет в одном исследовании выявить ДНК какого-либо их четырех возбудителей ИППП, а также случаи их одновременного присутствия в образце биоматериала. Целесообразность использования высокочувствительного метода ПЦР для комплексной диагностики ИППП у пациентов с симптомами урогенитальной инфекции была показана в ряде исследований [4—6]. Использование метода НАСБА в качестве альтернативного методу ПЦР позволяет доказать или опровергнуть наличие инфекции на основании наличия или отсутствия РНК указанных возбудителей, особенно в случаях несовпадения с результатами других лабораторных методов при отсутствии клинических проявлений заболевания, что согласуется с имеющимися рекомендациями [7, 8].
В рамках предложенного диагностического алгоритма были обследованы 1676 (68,3%) мужчин и 779 (31,7%) женщин. В общей сложности было выявлено 246 случаев инфекций, вызванных N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis, у мужчин и 107 у женщин. Распространенность отдельных возбудителей ИППП в группе обследованных мужчин составила: 12,2% для ГИ, 63% для ХИ, 18,3% для МгИ, 6,5% для ТИ. В группе обследованных женщин распространенность возбудителей ИППП была следующей: 9,3% для ГИ, 43% для ХИ, 13,1% для МгИ и 34,6% для ТИ.
Количество инфицированных мужчин составило 230 (13,7%) человек, из которых у 216 (94%) была установлена моноинфекция одним из возбудителей ИППП и у 14 (6%) были выявлены микстинфекции. Количество инфицированных женщин составило 91 (11,7%), из которых пациенток с моно- и микст-инфекциями было соответственно 79 (87,8%) и 12 (13,2%).
Если доля инфицированных мужчин (13,7%) была несколько выше, чем женщин (11,7%), хотя данное различие статистически недостоверно (р=0,09), то микстинфекции, наоборот, достоверно чаще выявлялись у женщин по сравнению с мужчинами (13,2 и 6% соответственно; р=0,03). Преобладание частоты ко-инфекций среди женщин по сравнению с мужчинами для отдельных возбудителей составило: для ГИ — 1,5 раза, для ХИ — 2,4 раза, для МгИ — 3,3 раза, для ТИ — 1,9 раза (табл. 1). Такая ситуация может объясняться тем, что у женщин урогенитальные инфекции чаще протекают асимптомно, что способствует инфицированию несколькими возбудителями до обращения пациентки за венерологической помощью. У мужчин инфекции чаще протекают в манифестной форме, что вынуждает их обращаться к врачу.
Таблица 1. Соотношение случаев моно- и микстинфекций, вызванных N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis Примечание. *р — достоверность различий между мужчинами и женщинами.
Всего было выявлено шесть вариантов комбинаций сочетанного инфицирования у мужчин и семь вариантов у женщин. В большинстве случаев наблюдалась ко-инфекция, вызванная двумя возбудителями, но у 2 мужчин и 1 женщины были выявлены одновременно по три возбудителя ИППП (табл. 2).
Таблица 2. Варианты микстинфекций, обнаруженных в исследовании
Как у мужчин, так и у женщин наиболее частой инфекцией, при которой выявлялись ассоциации с другими возбудителями, являлась Г.И. Сравнительно давно было установлено, что у значительной части пациентов (44—56%) после лечения гонореи развивается неспецифический постгонококковый уретрит [9]. Позднее было установлено, что наиболее частой причиной развития постгонококковых воспалительных процессов — уретрита и цервицита — является C. trachomais. В нашем исследовании у мужчин с ГИ ко-инфекция с ХИ составила 30%, у женщин — 20%. В целом при ГИ частота ко-инфекции с C. trachomatis может варьировать от 4 до 64% [10—13].
Другими этиологическими агентами, способными вызывать постгонококковый уретрит, являются M. genitalium и U. urealyticum. При этом ко-инфекция N. gonorrhoeae с M. genitalium повышает риск развития постгонококкового уретрита в 14,54 раза, в то время как ко-инфекция N. gonorrhoeae с U. urealyticum — только в 3,64 раза [14].
В настоящее время M. genitalium и C. trachomatis рассматривают не только как этиологических агентов развития уретрита у мужчин, но и цервицита, ВЗОМТ у женщин, что обязывает учитывать эти микроорганизмы как важный объект при формировании тактики ведения пациентов с урогенитальной инфекцией [15—20].
Инфекция, вызванная двумя и более возбудителями ИППП, описана во многих исследованиях. В исследовании M. Le Roux [21] у мужчин с уретритом доля случаев сочетанного инфицирования составила 9,3%; у пациентов с уретральными выделениями (18,1%) была более чем в 3 раза выше по сравнению с пациентами без выделений (5,3%). Наиболее частыми ассоциациями были N. gonorrhoeae + C. trachomatis и N. gonorrhoeae + M. genitalium. Высокая частота инфицирования и разные варианты ко-инфекций, вызванные N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium и T. vaginalis, были описаны у пациентов с выделениями из уретры, при этом частота случаев ко-инфекции, вызванной двумя и более патогенами, была установлена у 23,6% пациентов [22]. Высокая частота ассоциаций возбудителей ИППП была выявлена в ряде работ [23—25].
В группах женщин с высокой распространенностью ХИ и ТИ, как в нашем исследовании, наблюдалась и высокая частота ко-инфекций, вызванных C. trachomatis и T. vaginalis [26]. В нашем исследовании половина женщин с ко-инфекцией имели комбинацию возбудителей T. vaginalis + C. trachomatis.
Значительная часть случаев ко-инфекции, выявленных в нашем исследовании как у мужчин, так и у женщин, включала одновременное присутствие C. trachomatis и M. genitalium. Ко-инфекция M. genitalium + C. trachomatis была выявлена у 4 (28,6%) мужчин и у 3 (25%) женщин. Такие ассоциации описаны в разных публикациях как довольно частые [5, 27—29].
При формировании схем и плана лечения как моно-, так и микстинфекций с сексуально-трансмиссивной передачей следует помнить, что главное — назначить лекарственные средства, оказывающие непосредственное действие на причину заболевания, т. е. адекватную этиотропную терапию. Одновременное назначение большого количества лекарственных средств (витамины, иммуномодуляторы, адаптогены, гепатопротекторы и т. д.) значительно увеличивает стоимость лечения, ставит под сомнение выполнение больным назначенной программы терапии (низкая комплаентность) и, самое главное, не обеспечивает достоверно доказанных преимуществ по сравнению с изолированным применением лекарственных средств прямого действия.
В последние годы за рубежом появилась и активно разрабатывается новая научная концепция — доказательная медицина. По определению Sackett, «…доказательная медицина — сознательное, четкое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказанных сведений для принятия решений о помощи конкретным больным» [30]. Суть данного определения заключается в том, что врач использует в своей практике доказательный подход, формулирует вопрос о наличии научных доказательств по тому или иному вопросу, систематически ищет и получает ответ на поставленный вопрос и в соответствии с ним вносит коррективы в свою практическую деятельность.
Современные методы лечения урогенитальных ИППП, основанные на принципах доказательной медицины, подтвердили свою высокую эффективность и заслужили доверие клиницистов. Это нашло отражение в «Практическом руководстве по ведению больных ИППП» Центра профилактики и контроля над заболеваемостью (США, Centers for Disease Control and Prevention, CDC), Европейских рекомендациях (IUSTI/ВОЗ).
К настоящему времени Европейским бюро IUSTI/ВОЗ утверждены рекомендации по лечению ГИ, ХИ, по ведению пациенток с патологическими вагинальными выделениями (трихомониаз, бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит), подготовлен проект рекомендаций по ведению пациентов с негонококковым уретритом, вызванным C. trachomatis, M. genitalium и др.
Отечественные схемы лечения моно-инфекций с сексуально-трансмиссивным путем передачи представлены в Протоколах ведения больных ИППП-2014 [31, 32], а также в Клинических рекомендациях РОДВиК 2012 г. [31]. Европейские и отечественные схемы лечения моно-инфекций с сексуально-трансмиссивным путем передачи представлены в табл. 3.
Таблица 3. Современные международные и отечественные схемы лечения ИППП, вызванных N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. vaginalis, M. genitalium
В последние несколько лет пристальное внимание исследователей обращено на проблему стремительного роста устойчивости N. gonorrhoeae к антибиотикам. Несмотря на появившиеся данные о неудачах лечения цефалоспоринами широкого спектра действия (цефтриаксон и цефиксим), эти препараты остаются по-прежнему препаратами выбора для лечения ГИ в большинстве стран мира и в России [33—35]. Однако данные препараты неэффективны в отношении других возбудителей ИППП — хламидий, микоплазм, трихомонад.
По данным Европейских рекомендаций по ведению больных хламидийной инфекцией (IUSTI/ВОЗ, 2010 г.), последний метаанализ продемонстрировал равную эффективность однократного приема 1,0 г азитромицина и 7-дневного приема 200 мг доксициклина в лечении хламидийной инфекции [36]. Однако следует подчеркнуть, что если у пациента одновременно обнаружены C. trachomatis и M. genitalium необходимо использовать иной подход к выбору схем лечения. Объясняется это неуклонным снижением чувствительности M. genitalium к ряду антибактериальных препаратов. И в первую очередь это касается препаратов тетрациклинового ряда. Так, L. Falk и соавт. [37] еще в 2003 г. опубликовали данные о неэффективности доксициклина у 71% женщин и у 63% мужчин, получавших доксициклин по схеме: в 1-й день 200 мг однократно, далее про 100 мг 2 раза в сутки в течение 8 дней (лечение по поводу уретрита/цервицита, вызванных M. genitalium). Последовавшие после этого исследования показали, что эффективность препаратов тетрациклинового ряда при лечении МгИ составляет 42% [38—41].
Исследования последних лет свидетельствуют о том, что применение 1,0 г азитромицина приводит к селекции мутантных штаммов M. genitalium. Неудачи лечения макролидами инфекции M. genitalium связаны с мутациями устойчивости в гене 23S рибосомной РНК [42—45].
Рост числа резистентных штаммов M. genitalium продолжается: их доля во Франции составляет 13,2% (ежегодный рост на 10—15,4%); доля пациентов, не ответивших на лечение инфекции M. genitalium, в Австралии в течение 2007—2009 гг. составила 31%. В Европе до настоящего времени директивы по лечению M. genitalium представлены лишь в Европейских рекомендациях [36].
В Европейском руководстве по ведению больных ХИ указывается, что при микстинфекции (C. trachomatis + M. genitalium) необходимо назначать курсовое лечение азитромицином (в 1-й день в дозе 500 мг, далее по 250 мг 1 раз в сутки в течение 4 дней) [36]. Назначение азитромицина в однократной дозе 1,0 г внутрь при лечении инфекции M. genitalium не рекомендовано.
Высокую эффективность в лечения МгИ показало использование джозамицина по схеме 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней, что позволило достичь эффективности лечения в 93,5% [46]. Джозамицин включен в качестве альтернативного препарата для лечения хламидийной инфекции в Рекомендации IUSTI/ВОЗ и в качестве одного из основных препаратов в рекомендациях РОДВиК 2012 г. [31].
При трихомониазе системная антибиотикотерапия является обязательной, так как местно-действующие препараты не создают трихомонадоцидные концентрации в уретре, парауретральных и больших вестибулярных железах у женщин. По данным доказательных исследований, только интравагинальное лечение в отсутствии системной терапии приводит к элиминации Т. vaginalis не более чем в 50% случаев, что недопустимо низко [31, 47].
В базе данных Кокрейновской библиотеки (Cochrane Library) имеется множество результатов рандомизированных контролируемых исследований, утверждающих, что единственной группой препаратов, эффективных в отношении Т. vaginalis, являются 5-нитроимидазолы [48]. При лечении однократной дозой 5-нитроимидазола отмечают частое развитие побочных эффектов по сравнению с курсовыми схемами. Альтернативных 5-нитроимидазолам препаратов для лечения трихомонадной инфекции не существует. В клинических обзорах были описаны эпизоды истинной аллергии к метронидазолу. В таких случаях рекомендуется десенсибилизирующая терапия [49]. Несмотря на то что однократный прием 2,0 г метронидазола назван схемой выбора в Европейских рекомендациях IUSTI/ВОЗ, клиническая эффективность такой схемы составляет 86—94% по сравнению со схемой 400—500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней (эффективность составляет 92—97%) или однократным приемом тинидазола 2,0 г внутрь однократно (эффективность 95—100%) [50]. Было показано, что тинидазол в уретре у мужчин накапливается в более высокой концентрации [51].
При лечении ТИ, как моноинфекций, так и ко-инфекций (T. vaginalis + C. trachomatis, T. vaginalis + M. genitalium), было показано, что тинидазол (2 г однократно) в сочетании с доксициклином (100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней) имеет более высокую эффективность, чем в сочетании с азитромицином (1 г однократно) (94,8% против 77,4%) в отношении C. trachomatis. Применение в схеме терапии доксициклина оказалось гораздо менее эффективным при наличии МгИ по сравнению с азитромицином (30,8% против 66,7%). Однако и эффективность азитромицина в отношении МгИ оказалось недостаточно высокой в виду применения препарата однократно в дозировке 1,0 г [41].
Таким образом, для лечения ко-инфекций, вызванных несколькими возбудителями ИППП, можно рассмотреть следующие схемы лечения с учетом полученных научных данных о резистентности N. gonorrhoeae и M. genitalium (табл. 4).
Таблица 4. Примеры схем лечения микстинфекций
Заключение
В результате анализа данных по встречаемости сочетаний микстинфекций и данных мировой литературы по методам, эффективным в лечении сочетанных инфекций, учитывая особенности реакции микроорганизмов на лекарственные средства, предложены схемы применения антимикробных препаратов для лечения сочетанных инфекций, что позволит решить проблему одновременной элиминации нескольких возбудителей ИППП.