Миофасциальный синдром пояснично крестцового что это
Что такое миофасциальный синдром? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Коршуновой Юлии Витальевны, невролога со стажем в 31 год.
Определение болезни. Причины заболевания
Миофасциальный синдром — это болезненное состояние, для которого характерна боль в любой части тела и болезненные мышечные напряжения с локальными уплотнениями — триггерными точками. Источником такой боли становятся мышцы и фасции — соединительная ткань, покрывающая мышцы.
Миофасциальная боль — одно из проявлений миофасциального синдрома. Она развивается при хронической скелетно-мышечной боли и может возникать в любых скелетных мышцах.
Триггерные точки, как и миофасциальная боль, могут располагаться в любой мышце. Их появление не зависит от расы и пола, однако с возрастом риск образования увеличивается.
Развитию миофасциальной боли способствуют многие факторы:
Боль в поражённых внутренних органах и суставах приводит к защитному напряжению мышц. Это позволяет разгрузить сустав и создать мышечный корсет вокруг внутреннего органа. Например, при некоторых болезнях желудка тонус сгибателей шеи снижается, а тонус разгибателей повышается. Это приводит к боли в области затылка.
Эмоциональный стресс также сопровождается мышечным напряжением, чем может активировать триггерные точки. При этом мышцы могут оставаться в спазмированном состоянии даже после прекращения стресса.
Другими причинами миофасциального синдрома могут стать длительное статическое напряжение мышц и стереотипные движения, особенно в условиях низкой температуры. К таким факторам относят частые повороты и наклоны туловища, однообразный тяжёлый физический труд, длительную сидячую работу в офисе или долгие поездки за рулём.
Спровоцировать появление триггерных точек может сдавление мышц ремнями, лямками рюкзака, узкими бретельками, тугими джинсами или тяжёлой шубой.
Ещё одна причина — длительная неподвижность мышцы, например сон в одной и той же позе или ношение гипса после перелома.
Свой вклад в формирование миофасциального синдрома также вносят:
Симптомы миофасциального синдрома
Классическими признаками миофасциальной боли являются:
Пациенты с миофасциальной болью обычно жалуются на местные ноющие и плохо локализуемые боли в мышцах и суставах, которые часто не дают им уснуть. Боль может быть очень сильной и отдавать в конечность. Такое состояние пациенты часто трактуют, как ущемление нерва.
Миофасциальная боль может вызывать напряжение, мышечную слабость, треск и щелчки в суставах, а также вегетативные явления, например потливость, ощущение «ползания мурашек» и изменения температуры кожи.
Спазмированная мышца, сдавившая проходящий рядом кровеносный/лимфатический сосуд или нерв, может вызвать дополнительные симптомы, такие как онемение и отёк части тела. При спазмировании мышц шеи может возникнуть головокружение, заложенность и шум в ухе.
Согласно наблюдениям, чаще спазм возникает в мышце, поднимающей лопатку, грушевидной, трапециевидной, лестничной мышцах и квадратной мышце поясницы.
Каждой точке характерны свои зоны иррадиации. Например:
Активные триггерные точки являются непосредственным источником боли. После их стимуляции боль распространяется в отдалённые, но строго определённые зоны, как на картинках выше.
Уплотнение участка мышцы может предшествовать формированию триггерной точки, поэтому его появление не всегда сопровождается болью.
Патогенез миофасциального синдрома
Патофизиология миофасциальной боли не совсем понятна. Считается, что в основе этой патологии лежит нарушение сократимости мышц и уменьшение их способности к расслаблению.
Длительный спазм приводит к рубцеванию мышцы и формированию триггерных точек. Мышца становиться менее растяжимой, что ведёт к ограничению движений.
Поражение может локализоваться как в пределах нескольких миофибрилл — микроструктурной части мышцы, так и в мышечных группах.
Один из показателей изменения тонуса мышц — наличие локальных уплотнений. Они могут образоваться в вялой (гипотоничной) мышце в виде малоактивных образований или как триггерный феномен в виде уплотнённого участка мышцы с выраженной местной и отражённой болью и локальным судорожным ответом.
Классификация и стадии развития миофасциального синдрома
В Международной классификации болезней (МКБ-10) нет отдельного кода для миофасциального синдрома. Он относится сразу к нескольким рубрикам:
Первичный синдром связан с первоначальной дисфункцией мышцы, например перерастяжением, повторной микротравмой, переохлаждением мышцы и работой за компьютером в неправильной позе.
Течение миофасциальной боли разделяют на три фазы:
Осложнения миофасциального синдрома
Лечение триггерных точек временно облегчает боль, иррадиирующую из внутренних органов. Б ез лечения миофасциальный синдром может усугубить симптомы остеохондроза, сколиоза или другого основного заболевания, тем самым формируя порочный круг.
В качестве осложнений также можно отметить сдавление сосудов и нервов спазмированной мышцей. Это состояние приводит к радикулиту и вазомоторным нарушениям: приливам, повышенной потливости и побледнению кожи.
Диагностика миофасциального синдрома
Чтобы поставить диагноз «миофасциальный синдром», необходимо выявить у пациента пять больших критериев и один из трёх малых.
Физикальное обследование
Поиск триггерных точек — наиболее важная часть осмотра при подозрении на миофасциальный синдром. Как правило, они находятся в определённых участках мышц. При давлении на такие точки пациент подпрыгивает или вздрагивает от боли и дискомфорта. Причём боль возникает в характерной для каждой мышцы области.
Пальпируя мышцу перпендикулярно мышечным волокнам, можно обнаружить узел или тугой тяж — веревкообразное утолщение. Это и есть триггерная точка. Пальпация данной зоны очень болезненна.
В области активных и латентных триггерных точек пальпируемой мышцы могут отмечаться подёргивания, местные вегетативные реакции и сенсорные нарушения, такие как парестезии и дизестезии.
Парестезии — это ощущения, которые возникают без каких-либо раздражителей, например ползание мурашек.
Дизестезии — это ощущения, которые не соответствуют силе раздражителя. В таких случаях лёгкое прикосновение к коже может вызывать неприятные ощущения или даже сильную боль.
Часто сенсорные нарушения соответствуют зоне распространения боли.
Лабораторные исследования
Лабораторных тестов, выявляющих миофасциальный синдром, не существует. Однако они полезны в поиске предрасполагающих факторов, таких как гипотиреоз, гипогликемия и дефицит витаминов.
Перечень анализов включает общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), биохимический профиль и определение уровня витаминов C, B1, B6, B12 и фолиевой кислоты. На причину миофасциальной боли могут указать любые отклонения в результатах данных тестов.
Анализ на тиреотропин, или тиреотропный гормон (ТТГ), может быть полезным при наличии клинических признаков заболевания щитовидной железы. Допустимые значения тиреотропина для взрослых составляют 0,3-4,2 мкме/мл.
Дополнительные методы исследования
Инфракрасная или жидкокристаллическая термография позволяют визуализировать усиление кровотока, которое иногда отмечается в триггерных точках. Но данные методики применяются редко, так как они не являются стандартизированными.
Дифференциальная диагностика
В ходе обследования важно исключить другие причины боли: фибромиалгию, радикулопатию, дискогенную боль, спондилогенную боль, заболевания суставов (артрозы, артриты ) и болезни внутренних органов.
Лечение миофасциального синдрома
В лечении миофасциальной боли применяют комплексный подход. Он предполагает устранение патологического мышечного напряжения и триггерных точек.
При первичном синдроме проводится местное воздействие на поражённые структуры:
При вторичном синдроме на первый план выходит лечение основного заболевания.
К медикаментозным методам лечения миофасциальной боли относят:
НПВП снимают боль, воспаление и понижают температуру тела. Механизм их действия основан на подавлении активности веществ, которые участвуют в каскаде воспалительных реакций.
При выраженном болевом синдроме назначают низкие дозы трициклических антидепрессантов. Они уменьшают мышечную боль и обладают седативным эффектом.
Ишемическая компрессия триггерных точек направлена на прекращение или значительное снижение мышечного напряжения и уменьшение боли. Триггерная точка сдавливается кончиками пальцев и удерживается 60-90 секунд с постепенным увеличением силы давления.
Одновременно со сдавливанием триггерной точки производится растяжение поражённой мышцы. Это позволяет сократить время процедуры: чем больше мышца растягивается, тем сильнее она расслабляется, снимается гипертонус, быстрее происходит обезболивание.
Пациенты, принимавшие участие в эксперименте, были разделены на три группы по 20 человек: первую группу лечили в течение 4-х дней с помощью лидокаинового пластыря, приклеенного на триггерную точку; второй группе назначался пластырь с плацебо; а третья группа получала инъекции 0,5 % гидрохлорида бупивакаина.
Исследователи обнаружили, что в первой и третьей группах значительно уменьшились субъективные симптомы и увеличился порог болевой чувствительности. Причём эффективность терапии оказалась выше у пациентов третьей группы, которая получала инъекции анестетика, но они испытывали больший дискомфорт от проводимого лечения, чем пациенты из первой группы.
Пластырь используют только один раз в сутки. Его приклеивают на сухую неповреждённую кожу в области боли не больше чем на полдня, после чего делают перерыв не менее 12 часов. Перед приклеиванием пластыря волосы на коже нужно состричь ножницами, не сбривать.
Одновременно можно использовать не больше трёх пластырей. Если потребуется, пластырь можно разрезать на части, но только перед удалением защитной плёнки. Повторно использовать снятый пластырь не следует.
Важно регулярно оценивать эффективность такой местной терапии. Это позволит определить оптимальное количество пластырей, которые можно использовать одновременно, чтобы покрыть область боли или увеличить время между аппликациями.
Через 2-4 недели от начала лечения эффективность аппликаций нужно оценить повторно. Если за это время ответ на терапию был недостаточным или терапевтический эффект определяется только защитными свойствами пластыря, лечение следует прекратить.
В лечебный комплекс должны быть включены упражнения по перестройке неоптимального двигательного стереотипа. Они корректируют позы и движения, выполняемые в быту и во время работы.
В университете штата Мичиган проводилось изучение различных методик массажа и мануальной терапии, в результате которого был разработан специальный метод воздействия на миофасциальные структуры — » миофасциальный релиз «. Данная техника предполагает самостоятельное выполнение упражнений, без помощи врача или массажиста, что даёт возможность регулировать степень нажатия на мышцы и их растяжение, руководствуясь своими ощущениями.
Миофасциальный релиз можно выполнять с помощью различных инструментов: пенопластовых и ручных роликов, латексных шариков или других вспомогательных устройств. Они позволяют снять излишнее напряжение в триггерных точках, расслабить мышцы и связочный аппарат путём воздействия на фасцию. В результате наступает полное расслабление одной или группы мышц.
Механизмы, лежащие в основе миофасциального релиза, изучены недостаточно. Исследования, пытающиеся проиллюстрировать эффективность данной техники, часто плохо спланированы и не дают ответа на вопросы о том, как долго должна проводиться эта процедура, какой должна быть сила давления на поражённую мышцу и какое приспособление лучше подходит для упражнений.
Программа реабилитации предполагает использование ортезов: корсетов, бандажей, специальной обуви, стелек и пр. Ортопедические стельки, специальная ортопедическая обувь и подпяточники, к примеру, могут быть полезны для коррекции длины ног.
Прогноз. Профилактика
Миофасциальный синдром — не опасное для жизни состояние, но оно может значительно снизить качество жизни и стать основной при чиной временной нетрудоспособности.
Всем людям, старше 18 лет, Всемирная организация здравоохранения рекомендует:
Если мышцы будут крепкими, упругими, эластичными, с хорошим кровоснабжением, то в условиях перегрузок они либо не пострадают, либо пострадают минимально и быстро восстановятся.
Помимо ведения активного образа жизни важно избегать провоцирующих факторов и не заниматься самолечением при появлении боли, независимо от её локализации.
Миофасциальная боль
Было отмечено что почти у 44 миллионов американцев бывают миофасциальные боли. Исследования в клиниках показали, что у 30 % пациентов с жалобами на боль были активные миофасциальные триггерные точки. Данные же из клиники, специализирующейся на головной и шейной боли, свидетельствуют о миофасциальной этиологии боли в 55 % случаев. Таким образом, было определено, что активные миофасциальные триггерные точки часто играют роль в симптоматике у пациентов с головными болями напряжения, болями в области поясницы, болями в области шеи, при темпоромандибулярных болях, при болях в плече и предплечье,, тазовых болях.
Для интерпретации результатов исследований распространенности миофасциальных болей важно различать активные миофасциальные триггерные точки и латентные миофасциальные триггерные точки. Латентные миофасциальные триггерные точки характеризуются участками напряжения в мышцах, не сопровождающиеся болевыми проявлениями. Активные миофасциальные триггерные точки сопровождаются болевым синдромом, который четко воспроизводится при нажатии на эти точки. Исследования о частоте миофасциальных болевых синдромов при ревматологических заболеваниях не проводились. Но отдельные авторы считают что они нередко не диагностируются и не лечатся, но присутствуют как болевой компонент при системных ревматологических заболеваниях (СКВ, ревматоидный артрит, остеоартрит). В настоящее время, под миофасциальным болевым синдромом (МБС) обозначают любые региональные проявления с отраженной болью, исходящие от мягких тканей (мышцы, связки, сухожилия). Название же миофасциальный означает, что основным источником боли является конкретная скелетная мышца. Для диагностики такого синдрома необходимо физикальное обследование и пальпаторное определение мышечных уплотнений (узлов), называемых триггерными точками в расположении связок скелетных мышц.
Миофасциальная триггерная точка это гиперчувствительный плотный узелок, который при нажатии дает характерную отраженную боль. При глубокой пальпации непосредственно в области триггера полностью воспроизводится болевые проявления у пациента.
Теоретически, у человека с пальпируемой триггерной точкой, как правило, бывают неопределенные боли и в покое. Но определение с помощью пальпации позволяет определить точно, в какой мышце есть дисфункция. Считается, что триггерные точки чаще встречаются в постуральных мышцах.
Независимо от интерпретации MБС, триггерные точки отличаются от болезненных участков при фибромиалгии тем, что пациент испытывает только локальную болезненность, без отраженной боли.
МБС это часто диагноз исключения, означающий, что исключены другие заболевания.
Факторы риска
Этиология
Точного объяснение феномена триггерной точки пока не получено. Есть определенные результаты электромиографии триггерных точек которые выявили низковольтную активность этих точек, напоминающую потенциалы действия. Предполагается, что миофасциальная триггерная точка – это кластер многочисленных микроскопических очагов с интенсивной активностью по всему узелку. Считается, что эти очаги возникают из фокального нарушения обмена веществ вследствие травмы или частых воздействий. Факторы, обычно считающиеся в качестве предрасполагающих к формированию триггерной точки, включают ухудшение общего состояния организма, нарушение осанки, повторяющееся механическое воздействие нарушение сна дефицит витаминов.
Прогноз
Симптомы МБС
Миофасциальный болевой синдром боли может возникать из-за только одной триггерной точки, но обычно существует несколько триггерных точек, ответственных за любую боль в данной области. Это весьма распространенное явление, которое начинается с единственной триггерной точки с последующим развитием спутниковых триггерных точек, которые развиваются в течение длительного времени из-за механического дисбаланса, возникающего из-за сниженного диапазона движения и мышечной псевдослабости. Постоянное наличие триггерной зоны может привести к нейропластическим изменениям на уровне дорсального рога, которые заканчиваются усилением ощущения боли (происходит центральная сенсибилизация), с тенденцией распространения за пределы начально вовлеченной зоны. В некоторых случаях, сегментальная центральная сенсибилизация приводит к феноменам зеркальной боли (то есть, боль на противоположной стороне тела, в том же самом сегментальном расположении), а в других случаях, прогрессивное распространение сегментальной центральной сенсибилизации дает начало широко распространенной боли, которая характерна для фибромиалгии.
Боль в области поясницы
Боль в шее и плечах
Боль в бедре
Боль, являющуюся результатом нарушений функции тазобедренного сустава, обычно локализуется в нижней части передней поверхности бедра и в паху. Это локализация не характерна для миофасционального синдрома болей из мышцы iliopsoas. В большинстве случаев, пациенты жалуется на боль в наружной части бедра. У некоторых пациентах это происходит из-за trochanteric бурсита, но в большинстве случаев он связан с миофасциальными триггерными точками в смежных мышцах. Безусловно, обычные триггерные точки, дающие начало боли в наружной части бедра исходят из мышц gluteus medius и minimus в большой trochanter.
Тазовая боль
Гладкая мускулатура таза – нередкая зона расположения миофасциальных триггерных точек. В настоящее время, гинекологи и урологи стали чаще подозревать миофасциальные триггерные точки в генезе болевых синдромов, которые обычно связывали с простатитом, кокцигодинией, вульводинией. Наиболее показательным в этом плане является мышца levator ani. Триггерные точки в этой мышце могут сопровождаться болями в нижней части ягодиц.
Головные боли
Боль в челюсти
Существует сложная взаимосвязь между нарушениями в темпоромандибулярном суставе и миофасциальными триггерными точками. Наиболее часто триггерные точки, ответственные за боль в челюсти располагаются в области massetters, крыловидной кости, верхним трапециевидным и верхнем sterno-cleido mastoid.
Боль в верхних конечностях
Мышцы, прикрепленные к лопатке, являются часто местом расположения для триггерных точек, которые могут вызвать боль в верхних конечностях. Эти мышцы включают subscapularis, infraspinatus, teres и serratus. Это весьма распространенная локализация триггерных точек в этих мышцах может быть причиной отраженной боли в руке и кисти.Нередко избыточное сгибание мышц шеи приводит к образованию тригггерных точек и появлению болей в локтевой части руки и в мизинце. Миофасциальные болевые синдромы верхних конечностей нередко диагностируют как плечелопаточный периартериит, шейную радикулопатию или синдром передней грудной клетки.
Боль в нижних конечностях
Триггерные точки в мышцах голени и бедра могут быть ответственными за боковую боль в бедрах и боковую коленную боль соответственно. Передняя коленная боль может следовать из триггерных точек в различных участках квадрицепса. Задняя коленная боль может следовать из триггерных точек в мышцах подколенного сухожилия и popliteus. Триггерные точки в передней tibialis и peroneus longus мышцы могут причинять боль в передней части ноги и боковой лодыжке соответственно. Миофасциальный болевой синдром, исходящий из этих мышц, как правило, обусловлен травмами лодыжки или чрезмерной ротацией ноги. Боль при ишиалгии может быть похожей на боль, спровоцированную триггерными токами из задней части мышцы gluteus minimus.
Боль в груди и боль в животе
Диагноз
Характерные особенности миофасциальной триггерной точки:
5 секунд) давление на триггерную точку.
Лечение
Улучшение осанки и эргономики
Изменение эргономики рабочего места и осанки позволяет убрать один из возможных факторов появления триггерных точек. И возможность мышечной ткани избежать повышенной и неадекватной нагрузки позволяет в некоторых случаях избежать собственно лечения.
Блокада триггерных точек
Блокада триггерных точек является наиболее эффективным прямым воздействием и инактивацией этих точек. Тщательная техника выполнения блокады является основным залогом успеха и эффекта от блокады. Точная локализация триггерной зоны подтверждается, если удалось получить местную конвульсивную реакцию; однако это, возможно, не очевидно, если происходит прокалывание иглой глубже-лежащих мышц. Успешное устранение триггерной точки обычно заканчивается расслаблением плотного участка. Возможно и сухое прокалывание иглой, но более эффективно введение местного анестетика (лидокаина или новокаина). Введение местного анестетика позволяет получить моментальный эффект у пациента. Введение же кортикостериодов не оправдало себя и не позволило получить более стойкий эффект, чем анестетик. Возможность использования ботулотоксина пока изучается.
Медикаментозное лечение
В настоящее время, нет каких либо свидетельств того,что какие-либо медикаменты достаточно эффективны при миофасциальном синдроме. НПВС и другие анальгетики могут лишь снизить умеренный болевой синдром. Антидепрессанты показаны пациентам с нарушением сна из-за центрального механизма их воздействия. Кроме того, определенный эффект есть при применении миорелаксантов, несколько снижающих спазм мышц.
Психологические методы
В тяжелых случаях миофасциального болевого синдрома, которые не поддаются лечению, пациенты часто становятся беспокойными и подавленными. Эти нарушения настроения должны соответственно лечиться. Постоянная ригидность мышц усиливает боль миофасциальных триггерных точек, и может нередко эффективно быть излечена с помощью биологической обратной связью, поведенческой терапией и методами расслабления- медитации.
Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.
Лечение поясничнокрестцового миофасциального болевого синдрома
Лечение поясничнокрестцового миофасциального болевого синдрома у спортсменов и артистов балета
ЭУВТ — это новый неинвазивный амбулаторный метод лечения миофасциального болевого синдрома. В статье представлен опыт лечения 375 спортсменов и артистов балета с пояснично-крестцовым МФБС с использованием пьезоэлектрических ударно-волновых установок Piezoson 100+ и Piezowave фирмы Richard Wolf (Германия). Авторами разработаны методика и необходимые параметры ударно-волнового воздействия в зависимости от патогенетического варианта МФБС, патологии позвоночника и от сочетания пораженных мышц.
Введение
Пояснично-крестцовый миофасциальный болевой синдром является одной из самых частых причин снижения спортивной работоспособности у спортсменов и артистов балета и развития их профессиональной непригодности [2, 9]. Основным клиническим проявлением является боль. В 80 % случаев это обусловлено мышечным спазмом с формированием миофасциальных триггерных точек (МФТТ). Причина возникновения МФТТ различна. Высокие физические нагрузки приводят к первичной перегрузке мышечного аппарата позвоночника, но также возможно и вторичное формирование МФТТ на фоне дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. При продолжении профессиональных сверхнагрузок миофасциальный пояснично-крестцовый болевой синдром (МФПКБС) становится хроническим, что значительно ограничивает функциональные состояние спортсмена или артиста балета. Проблеме лечения миофасциальных болей посвящены большое количество работ [1, 5, 6, 16], но она все еще остается актуальной в связи с высокой частотой заболевания и отсутствием радикальных методов лечения. Спортсмены и артисты балета представляют собой особую группу пациентов, к функции опорно-двигательного аппарата которых предъявляются повышенные требования. Традиционные методы лечения миофасциального болевого синдрома (мануальная терапия, иглорефлексотерапия, различные физиопроцедуры, обезболивающие блокады) у спортсменов и артистов балеты, учитывая уровень их функциональных притязаний и необходимость продолжения тренировок и репетиций, зачастую оказывают только кратковременный эффект [3, 12, 16]. В последние годы широкую популярность получил метод ударно-волновой терапии. Однако в литературных данных приводятся очень разноречивые мнения о методике и параметрах экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ) при МФПКБС. В связи с отсутствием единой тактики и в то же время дифференцированного подхода в использовании ЭУВТ при МФПКБС целью настоящего исследования явилась разработка методики проведения ЭУВТ и оценка ее эффективности при различных формах пояснично-крестцового МФБС у спортсменов и артистов балета.
Материал и методы исследования
Под нашим наблюдением за период с 2009-го по 2017 год находились 375 спортсменов и артистов балета с пояснично-крестцовым МФБС в возрасте от 15 до 38 лет. Среди них 214 мужчин и 161 женщин. Это были легкоатлеты, гимнасты, тяжелоатлеты, артисты балета т. д. Большинство спортсменов имели высшую спортивную квалификацию (мастера спорта, мастера спорта международного класса, заслуженные мастера спорта). В работе были применены следующие методы исследования: клинико-неврологическое, рентгенологическое, ультрасонография, компьютерная термография, магнитно-резонансная томография, электромиография [3]. Все пациенты с пояснично-крестцовым МФПКБС были разделены на три группы. Первую группу (197 человек) составили пациенты с первичным миофасциальным болевым синдромом. Критерием для определения данной группы являлось отсутствие клинических и рентгенологических признаков дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Ко второй группе (141 человек) были отнесены пациенты с наличием спондилоартроза пояснично-крестцового отдела позвоночника по клиническим проявлениям и данным лучевых методов обследования. Третью группу (37 человек) составили пациенты с остеохондрозом, а именно с наличием протрузий дисков от 5 до 8 мм на уровнях L1–S 1 без двигательных и чувствительных нарушений. В данном исследовании использовалась пъезоэлектрические ударно-волновые установки Piezoson 100+ и Piezowave фирмы Richard Wolf (Германия). Данные установки являются аналоговыми и различаются цифровым обозначением уровней энергии. Piezoson 100+ позволяет осуществлять терапевтическое воздействие на 25 энергетических уровнях (Low 1–5 и 1–20) с плотностью потока энергии 0,03–1,05 мДж/мм2 и давлением от 11 до 126 МПа и частотой до 8 Гц. Piezowave позволяет осуществлять терапевтическое воздействие на 20 энергетических уровнях (1–20) с плотностью потока энергии 0,032–0,822 мДж/мм2 и давлением от 11 до 82,5 МПа и частотой до 8 Гц. Глубина проникновения ударной волны от 5 до 40 мм, что определяется толщиной съемной силиконовой насадки. Оценка эффективности лечения основывалась на анализе динамики болевого синдрома, определяемого по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в покое и при движениях, а также данных ЭМГ и термографии.
Результаты
Основной жалобой пациентов с пояснично-крестцовым миофасциальным болевым синдромом являлась боль в одной или нескольких мышцах поясничной, ягодичной областей, нижних конечностей, которая усиливалась при определенных движениях и при попытке растяжения мышцы. Боли в ряде случаев сопровождались локальным жжением или покалыванием. У всех пациентов выявлены триггерные точки (ТТ), которые определяются как локальный узел при прощупывании уплотненного пучка мышечных волокон. При надавливании на него возникала болезненность с характерной областью отраженной боли. При щипковой пальпации миофасциальной ТТ, расположенной в таком уплотненном пучке, у 320 пациентов выявлена локальная судорожная реакция мышечных волокон. 71 пациент отметили слабость и повышенную утомляемость мышц, в которых обнаружены ТТ. Снижение эластичности мышц проявлялось в виде ограничения объема движений в позвоночнике и в тазобедренных суставах. Например, поражение мышцы, выпрямляющей позвоночник, сопровождалось ограничением сгибания и ротации поясничного отдела позвоночника; квадратной мышцы поясницы — ограничением латерофлексии туловища в противоположную сторону. ТТ в ягодичных и грушевидной мышцах вызывали ограничение внутренней ротации тазобедренного сустава на стороне поражения. Известно, что ТТ клинически подразделяются на активные и латентные [4]. При наличии активной ТТ пациент ощущал боль в покое, которая усиливалась при функционировании пораженной мышцы. Латентные ТТ были болезненны только при их пальпации. У 63 спортсменов выявлена тендопериостеопатия в месте прикрепления пораженной мышцы. Исходя из анализа полученных с помощью поверхностной ЭМГ и термографии данных, выделены два патогенетических варианта МФПКБС. При первом варианте усилены микроциркуляция и сократительная активность мышцы, что обусловлено воспалительными явлениями. Для второго варианта было характерно снижение как микроциркуляции, так и сократительной активности мышц вследствие развития дистрофических изменений [3, 4]. Согласно нашим наблюдениям в качестве причины возникновения МФБС отмечены хроническая мышечная перегрузка, погрешности в методике тренировочного процесса, эмоциональный стресс. Наиболее часто ТТ диагностировались в мышце, выпрямляющей позвоночник, ягодичных мышцах. Показанием для проведения ударно-волновой терапии в нашем исследовании был миофасциальный пояснично-крестцовый болевой синдром. Противопоказаниями для проведения ударно-волновой терапии (по данным литературы) являются общая и местная инфекция, коллагенозы, опухоли, коагулопатия, хронические заболевания нервной системы, беременность [7]
Методика проведения процедуры ЭУВТ
При проведении процедуры ЭУВТ пациент находится в положении лежа на животе или на боку. Пальпаторно выявляется наиболее болезненный уплотненный пучок в мышце по методу обратной связи (biofeedback). Затем на кожу наносится гель, применяемый для ультразвукового исследования, который является проводящей средой и предупреждает рассеивание энергии на границе раздела сред. В зависимости от предполагаемой глубины проникновения ударных волн подбирается соответствующая силиконовая насадка. В начале процедуры уточняется локализация триггерных точек с помощью следующих параметров ударных волн: плотность потока энергии — 0,18 мДж/мм2, частота импульсов — 2 Гц. Опытным путем было выявлено, что при аппликации ударных волн с данными параметрами на любую ТТ (активную или латентную) возникает провокационная боль, локальная и отраженная, что является подтверждением корректного положения терапевтической головки. Во время диагностики и проведения процедуры с пациентом постоянно поддерживается вербальный контакт для обеспечения точности ударно-волнового воздействия, а также для определения максимальной интенсивности плотности энергии, которую может вынести пациент.
После уточнения локализации ТТ устанавливаются параметры ударных волн, необходимые для терапевтического воздействия. Начальный уровень плотности потока энергии определяется болевыми ощущениями пациента. Они индивидуальны, зависят от особенностей восприятия боли, локализации ТТ, степени выраженности болевого синдрома, варианта патогенеза МФПКБС. Во время процедуры должна ощущаться терпимая боль, что соответствует 6–7 баллам по ВАШ. Важным диагностическим критерием было возникновение или усиление во время ударно-волнового воздействия отраженной боли, которая явилась поводом для обращения к врачу. На установке Piezoson 100+ параметрами ударно-волнового воздействия были энергетические уровни Low 1–8, что соответствовало плотности потока энергии 0,03–0,304 мДж/мм2. На установке Piezowave соответственно 1–10-й уровни, что составляло 0,032–0,35 мДж/мм2, максимальная частота в обоих случаях — 4 Гц. Количество ударов на ТТ и изменение энергетического уровня зависели от патогенеза МФПКБС. Согласно нашим наблюдениям при преобладании воспалительного компонента наиболее толерантным и вместе с тем эффективным является воздействие 600 импульсов на триггерную точку с сохранением одного уровня плотности потока энергии в течение всей процедуры. При наличии дистрофических явлений оптимальным является следующий режим: 900 импульсов на триггерную точку с постепенным повышением уровня плотности потока энергии на один уровень в течение процедуры [3, 4]. Во время проведения процедуры для уменьшения болезненности ударно-волнового воздействия производятся плавные медленные круговые перемещения терапевтической головки в пределах очага боли. Максимальное количество ударов за процедуру составляло 4 тысячи. При этом важными являются не только параметры ударных волн, но и какие именно ТТ подвергаются ударно-волновому воздействию. Наличие взаимосвязи между ТТ внутри функциональных мышечных цепей обусловливает необходимость в ударно-волновом воздействии не только на активную триггерную точку, которая является основной причиной боли, но также и на все сопровождающие латентные точки (сателлитные) этой функциональной мышечной цепи, включая и места прикрепления соответствующих мышц. За одну процедуру осуществляется ударно-волновое воздействие на одну активную ТТ с ее сателлитами либо при наличии нескольких ТТ на 2–3 наиболее болезненные точки в пределах одной функциональной цепи. Курс лечения у всех больных состоял из пяти процедур, проводимых с интервалом семь дней. Продолжительность процедуры в среднем составила 26 ± 4,5 минуты. Первая процедура, как правило, была болезненна. Сразу после процедуры пациенты чувствовали некоторое улучшение, что проявлялось в уменьшении боли при движениях. Значительно лучше становилось на следующий день после процедуры. У 35 пациентов в течение первых трех дней после процедуры, наоборот, боли усилились. Однако к моменту следующей процедуры болевой синдром был меньше по сравнению с исходным. Последующие процедуры у всех пациентов, несмотря на то, что применялся уже более высокий энергетический уровень, были менее болезненны. В период лечения спортсмены и артисты балета продолжали свою профессиональную деятельность, не рекомендовались только движения, провоцирующие боль. ЭУВТ проводилась в виде монотерапии без применения других физических методов лечения. Согласно данным экспериментальных исследований локальные методы лечения (инъекции, физиотерапия) могут изменять или блокировать действие ударных волн [8, 15, 20]. Дело в том, что эти методы оказывают противовоспалительное действие, так как снижают содержание простагландинов, цитокинов и других факторов воспаления. ЭУВТ, наоборот, вызывает образование факторов воспаления в болезненном очаге, оказывая тем самым провоспалительное действие [18]. По этой же причине не сочетаются с ударно-волновой терапией и нестероидные противовоспалительные препараты, обладающие антипростагландиновой активностью. После лечения 324 пациента были повторно обследованы через три месяца после начала лечения. Положительный эффект, выражающийся в значительном уменьшении или купировании болевого синдрома, нормализации ЭМГ и термографии, отмечен у 291 пациентов. На рис. 1, 2, 3 отмечена динамика болевого синдрома в течение года после проведенного лечения, примеры термограмм и ЭМГ приведены на рис. 4, 5. Полученные данные свидетельствуют о положительном действии ЭУВТ при лечении первичного МФПКБС, что выражалось в быстром снижении болевого синдрома, полном восстановлении показателей термографии и ЭМГ в течение трех месяцев, отсутствии рецидивов болевого синдрома. У пациентов с МФПКБС на фоне спондилоартроза положительное действие ЭУВТ также характеризовалось значительным снижением интенсивности болевого синдрома, улучшением микроциркуляции, по данным термографии, и снижением тонической активности пораженных мышц в ближайшие сроки после лечения. При оценке отдаленных результатов в ряде случаев отмечен рецидив болевого синдрома, который, однако, был уже меньшей интенсивности, чем первоначальный. При лечении пациентов с МФПКБС на фоне остеохондроза ЭУВТ оказалась недостаточно эффективна. В ближайшие сроки отмечалось снижение болевого синдрома, но уже через три мес боли возобновлялись. Наилучший результат после использования ЭУВТ был достигнут у пациентов с первичным МФПКБС — в 97 % случаев констатирован хороший результат в ближайшие и отдаленные сроки после лечения. Учитывая это, мы считаем ЭУВТ методом выбора в лечении первичного МФПКБС у спортсменов и артистов балета. У 75,2 % больных с МФПКБС на фоне спондилоартроза достигнут хороший результат, однако в 12,5 % случаев отмечен рецидив боли в отдаленном периоде. Наилучший результат получен у пациентов более
молодого возраста (до 30 лет) с незначительными дегенеративно-дистрофическими изменениям суставов позвоночника. Очевидно, что у пациентов с МФПКБС на фоне поясничного спондилоартроза эффективно применение метода ЭУВТ, а при начальных дегенеративных изменениях фасеточных суставов является методом выбора. У больных с остеохондрозом целесообразность применения ЭУВТ является сомнительной. Скорее всего, ЭУВТ снимает или уменьшает реактивное мышечное напряжение. Однако в связи с сохранением дискогенных болей и (или) дискорадикулярного конфликта болевой синдром возвращается вновь. Более эффективной данная терапия оказалась у пациентов молодого возраста. На рис. 6 представлены диаграммы, отражающие снижение болевого синдрома в результате ударно-волнового воздействия у пациентов с первым и вторым патогенетическими вариантами МФБС. Отчетливо видно, что в случае воспалительных изменений в мышцах болевой синдром купируется раньше. При развитии же дегенеративно-дистрофических изменений болевые ощущения присутствуют, хотя уже и меньшей интенсивности, после окончания курса ЭУВТ. То же самое отмечено и при сравнении данных, полученных с помощью термографии и электромиографии. Спортивная и профессиональная работоспособность полностью восстановлена у пациентов первой группы в срок от 3 до 6 недель с момента начала лечения. У пациентов второй группы спортивная и профессиональная работоспособность восстановлена у 131 пациентов в срок от 4 до 8 недель с момента начала лечения. У пациентов третьей группы профессиональная работоспособность восстановлена только у 21 пациента, остальным понадобилось дополнительное лечение. Осложнений при проведении процедуры не было. Рецидивов болевого синдрома в течение года также не отмечено.
Обсуждение
Первые публикации о применении ударной волны в лечении миофасциальной боли появились в конце 90-х годов прошлого века [17]. Сначала для лечения МФБС использовался прибор Dolorclast EMS (Швейцария). В отличие от других ударно-волновых установок при его использовании воздействие оказывается нефокусированными линейно распространяющимися радиальными волнами, источником которых является пневмогенератор. Их энергия максимальна на поверхности кожи и уменьшается обратно пропорционально квадрату расстояния. В связи с потерей энергии эффективная глубина воздействия составляет не более 10 мм. Это ограничивает применение аппаратов с радиальной ударной волной при лечении пациентов с МФБС, так как глубина расположения ТТ зачастую превышает 20 мм, особенно у пациентов с развитой мускулатурой или ожирением [13]. Кроме того, одним из основных физических принципов является возникновение разницы давления [11, 14]. А у аппаратов с радиальными ударными волнами давление в очаге воздействия не превышает цифр 1 МПа, что не приводит к образованию зоны отрицательного давления и формированию тем самым необходимых биологических эффектов на уровне ткани. Это существенно снижает эффективность и спектр применения аппаратов с радиальными ударными волнами. В 1999 году M. Kraus et al. [17] сообщили об уменьшении болевого синдрома и мышечного тонуса после аппликации на мышцы фокусированной ударной волны малой энергии. В последующем именно использование фокусированных ударных волн малой энергии получило широкое распространение при лечении МФБС [13, 19]. Единственным исследованием, в котором проводится сравнительный анализ результатов УВТ и других методов лечения миофасциального болевого синдрома, является исследование W. Baurmeister [7]. Оно свидетельствует о высокой эффективности УВТ. И если при использовании обычных терапевтических методов (растяжение мышцы, блокады с анестетиками, использование хладагентов) хорошим результатом является уменьшение боли на 50 %, при проведении УВТ после первой процедуры боли уменьшаются на 26 %, после трех процедур на 58,5 % и на 67 и 85 % соответственно после 4–5 процедур.
Для получения истинных (фокусированных) ударных волн используются пъезоэлектрические, электрогидравлические или электромагнитные системы. Фокусированная ударная волна глубоко проникает в ткани без их повреждения и оказывает точное терапевтическое воздействие в патологическом очаге. При этом не наблюдается возникновения термического эффекта, так как между отдельными ударными волнами имеется пауза. Согласно данным литературы терапевтический эффект ударных волн при лечении МФБС складывается из нескольких компонентов: гиперстимуляционной анальгезии, стимуляции ангиогенеза, провоспалительного и метаболического эффектов [8, 10, 11, 14, 15, 18, 20, 21]. Следствием ударно-волнового воздействия являются прерывание порочного круга миофасциального болевого синдрома, устранение локального мышечного спазма, ишемии и купирование боли. Ликвидация болевого синдрома способствует восстановлению сократительной способности пораженных мышц, а следовательно, и спортивной, и профессиональной работоспособности. Согласно данным литературы ударные волны воздействуют на все структурные составляющие живого организма (мягкие ткани, кровеносные сосуды, нервные волокна, сухожилия, связки, фасции, кости) и конкременты. Эффект воздействия ударных волн на тело пациента связан исключительно с их механическими свойствами и имеет пропорциональную зависимость от уровня энергии ударных волн [20, 21]. Зависимость эффектов воздействия от параметров ударных волн требует точного соблюдения методики выполнения процедуры. На этот счет в литературе имеются различные рекомендации. При лечении МФБС используются гораздо меньшие значения плотности энергетического потока, чем, например, при лечении энтезопатий. Верхнее пороговое значение плотности энергетического потока составляет только 0,25–0,35 мДж/мм2, более высокие значения могут вызвать деструкцию сосудов и мышечных волокон. Начальный же уровень определяется индивидуально в связи с тем, что у каждого пациента свой болевой порог. Это зависит от особенности восприятия боли, локализации МФТТ, степени выраженности болевого синдрома. Процедура должна быть болезненна, но хорошо переносима [19]. Темп нарастания потока энергии во время процедуры и при последующих сеансах в литературе не обсуждается. Тем не менее этот параметр ударно-волнового воздействия имеет важное значение для адекватной переносимости процедуры и ее эффективности. Согласно нашим наблюдениям темп увеличения энергетического воздействия не может быть одинаковым у всех пациентов [3, 4]. Как уже указывалось, он зависит от патогенетического варианта МФПКБС у каждого больного. Спорным вопросом является и такой показатель, как количество импульсов на одну триггерную точку. В литературе упоминаются различные цифры. M. Gleitz, U. Dreisilker, R. Rädel [11, 13] рекомендуют 200–400 импульсов на одну триггерную точку, а H. Müller-Ehrenberg [19] — 800–1 000 импульсов, производитель ударно-волновой установки Piezoson 100+ фирма R. Wolf в своем руководстве по эксплуатации рекомендует 1 500 импульсов. А W. Bauermeister [7] считает, что количество импульсов определяется индивидуально, и ударно-волновое воздействие на ТТ необходимо прекратить при исчезновении боли. Исходя из нашего опыта, необходимое количество импульсов на ТТ также зависит от патогенетического варианта МФБС. При острых проявлениях — 600 импульсов, при наличии дистрофических изменений — 900 импульсов на триггерную точку [4]. Что касается частоты ударных волн, то W. Bauermeister [7] определяет этот параметр ударных волн в зависимости от плотности потока энергии: чем выше энергия, тем меньше частота. Это, по мнению автора, позволяет исключить повреждения тканей и делает процедуру легко переносимой. При этом эффективность процедуры зависит от величины суммарной энергии, полученной мышцей. В свою очередь, M. Gleitz, U. Dreisilker, R. Rädel [11, 13], исходя из результатов экспериментального исследования, указывают, что предельно допустимой является частота в 4 Гц, так как более высокие значения могут вызвать повреждение мышечной ткани. Как видно из приведенных данных, сведения о методике проведения процедуры УВТ очень скудные, не охватывают всех параметров ударно-волнового воздействия и весьма противоречивы.
Выводы Исходя из анализа результатов лечения пациентов с первичным МФПКБС, методика пьезоэлектрической ударно-волновой терапии не может быть унифицированной. Она зависит от патогенетического варианта пояснично-крестцового МФБС, степени дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, а также от сочетания пораженных мышц в образовавшейся патологической мышечной цепи. Полученные данные свидетельствует, что экстракорпоральная пьезоэлектрическая ударно-волновая терапия является высокоэффективной амбулаторной неинвазивной методикой лечения первичного МФПКБС и МФПКБС на фоне спондилоартроза. Ликвидация болевого синдрома способствует восстановлению двигательной активности, а следовательно, спортивной и профессиональной работоспособности. Применение ЭУВТ при МФБС на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника недостаточно эффективно.
Последние новости
Пусть не забудется вовек, что сделал в дни войны обычный человек. Солдат, крестьянин, юноша и мальчик. Они столь сильно верили в удачу, в страну, в себя и точно знали — Россию никому бы не отдали. Пусть в этот день взлетает ввысь салют, пускай сегодня песни тех далеких лет поют. С Днем Победы!