Множественная миома матки что это
Миома матки — распространенное гинекологическое заболевание доброкачественного характера, связанное со сбоем регуляции роста клеток в миометрии. У 80% пациенток обнаруживается два и более миоматозных узла — в таком случае миома считается множественной.
Узлы бывают разного размера, типа и локализации. Могут располагаться в теле матки, на шейке или между связками. В зависимости от размера различают малые узлы — не более 2 см, средние — не превышают 6 см, диаметр больших — больше 6 см.
В зависимости от направления роста узлов различают:
Лечение
Консервативная терапия назначается, как правило, пациенткам перименопаузального возраста, если размеры опухоли незначительные. Целью медикаментозного лечения множественной миомы матки является приостановка роста и регресс.
Но использование гормональных препаратов (агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов) ограничено из-за высокой вероятности развития побочных эффектов. Прежде всего действие медикаментов имеет лишь временный эффект, после прекращения приема размеры узлов быстро восстанавливаются. Также прием медикаментов может стать причиной фармакологической менопаузы, что ограничивает их применение у молодых женщин: курс лечения не должен превышать трех месяцев.
Важно понимать, что препаратов, которые бы прекратили рост узлов навсегда, сегодня не существует! Однако медикаменты — оральные контрацептивы — могут быть назначены после оперативного лечения с целью профилактики рецидива.
Для бесплатной письменной консультации, с целью определения тактики лечения, Вы можете прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru полное описание УЗИ органов малого таза, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Показания к хирургическому лечению
Как проходит операция по удалению множественной миомы матки
Множественные миомы матки больших размеров. Органосохраняющая операция
Удаление множественной миомы матки может быть проведено с помощью трансабдоминального или трансвагинального доступа. К трансабдоминальному методу относятся: лапаротомия и лапароскопия. Для удаления шеечных субмукозных узлов или проведения гистерорезектоскопии используется трансвагинальный доступ.
Мы проводим лапаротомию только при опухолях больших размеров, когда размеры узлов превышают 13-20 см и при наличии большого количества интрамуральных узлов. Все манипуляции выполняются через небольшой косметический разрез (горизонтально над лобком в зоне бикини), при этом мы полностью контролируем процесс, поэтому соблюдены все принципиальные моменты: бескровность (временное пережатие артериального русла), безопасность, формирование надежного шва, использование противоспаечных барьеров для предупреждения образования спаек в дальнейшем.
«Золотым стандартом» при лечении множественной миомы в европейских и американских клиниках является миомэктомия — органосохраняющая операция, которая позволяет сохранить женщине репродуктивную способность, а также менструальную функцию вплоть до наступления естественной менопаузы.
Благодаря наличию капсулы миоматозные узлы в ходе миомэктомии «вылущиваются» без риска повреждения миометрия, после удаления узла тело матки тщательно ушивается. Миомэктомия может быть проведена методом лапаротомии, резектоскопии или через лапароскопический доступ.
К сожалению, даже невзирая на малочисленные противопоказания к проведению миомэктомии, отечественные специалисты предлагают пациенткам в большинстве случаев гистерэктомию — органоуносящее вмешательство; по разным регионам эта операция при множественной миоме матки проводится у 60-96% пациенток.
Органосохраняющая лапароскопическая миомэктомия — уникальная методика профессора Пучкова
Я стремлюсь при удалении множественной миомы у пациенток репродуктивного возраста или при желании пациентки сохранить орган провести органосохраняющую операцию, если это возможно по показаниям.
Используя лапароскопический доступ, мне удается сохранить естественное соотношение структур, выполняя все действия максимально деликатно. Благодаря видеоэндоскопическому оборудованию удается визуализировать зоны, невидимые при других методах. При этом работа выполняется миниатюрными инструментами, существует возможность вывода увеличенного изображения зоны операции на монитор, поэтому удается достичь максимальной точности при оперировании.
При удалении миоматозных узлов больших размеров, расположенных в зоне ребра матки или по задней стенке, существует риск развития кровотечения из ложа узла, что повлечет за собой ухудшение видимости слоев стенки матки и границы узла, также увеличивается риск иссечения миометрия или вскрытия полости. При активном использовании большинством хирургов коагуляции происходит ожог миометрия, что приведет к образованию несостоятельного рубца. Ситуация усугубляется тем, что в условиях недостаточной визуализации не представляется возможным точно сопоставить и надежно ушить края раны.
Чтобы исключить вышеперечисленные риски, я использую авторскую методику миомэктомии методом лапароскопии с временной окклюзией подвздошных артерий. Суть метода состоит во временном перекрытии сосудистого кровотока, питающего матку. В ходе операции на сосуды накладываются атравматичные зажимы, кровоснабжение временно прекращается, узлы удаляются. Так как зона операции остается сухой, слои миометрия можно тщательно сопоставить и ушить. Затем зажимы снимаются, и кровоток восстанавливается. На эту методику оформлен патент, сегодня она используется в качестве стандартного лечения множественных узлов миомы матки в ведущих европейских клиниках.
Авторская методика — органосохраняющая бескровная миомэктомия — в нашей клинике успешно применяется более 12 лет. Мне удается удалить даже большие и расположенные в сложных местах узлы без кровопотери, при этом на матке формируется надежный рубец, позволяющий в дальнейшем женщине благополучно родить естественным способом. Также в ходе операции активно используются противоспаечные гели для профилактики образования спаек. При наличии у женщины других заболеваний органов брюшной полости и малого таза, требующих хирургического лечения, существует возможность проведения симультанной операции, в ходе которой можно одномоментно избавиться от нескольких проблем.
Если для проведения миомэктомии есть противопоказания или множественные миомы сочетаются с аденомиозом или эндометриозом, присутствуют признаки озлокачествления процесса, а также женщина вступила в период менопаузы и не планирует рождение ребенка, то выполнение органосохраняющей операции не всегда целесообразно. В такой ситуации более широкая операция — супрацервикальная гистерэктомия. В большинстве случаев проводится удаление только тела матки, для сохранения гормонального статуса и сведения к минимуму травматизации шейка матки и придатки сохраняются, шейка подлежит удалению лишь при ее поражении патологическим процессом.
Гистерэктомия методом лапароскопии противопоказана при наличии тяжелых заболеваний, при которых невозможна эндотрахеальная анестезия и пневмоперитонеум. Размеры матки при проведении радикальной лапароскопии для меня не имеют решающего значения; в нашей клинике были случаи удаления 3,5 кг миомы через лапароскопический доступ.
Восстановление после лапароскопии
Пациентка находится в клинике не более двух трех дней, но уже в первый день может подниматься и ходить. По сравнению с открытой методикой восстановление занимает гораздо меньше времени, как правило, спустя 2 недели женщина возвращается к привычному образу жизни. После заживления на коже живота останутся лишь несколько небольших, не более одного сантиметра, проколов. Поскольку отсутствуют обширные повреждения, послеоперационный период протекает безболезненно.
Множественная миома матки
Множественная миома матки – наличие двух и более миоматозных узлов различного размера, типа роста и локализации. Клинические проявления и их выраженность зависят от размеров и расположения миомы. Могут отмечаться обильные и длительные менструации; ощущения тяжести, давления и болей внизу живота, проблемы с зачатием и вынашиванием беременности. Обнаружить множественную миому матки помогает гинекологический осмотр, УЗИ малого таза, ГСГ, гистероскопия, лапароскопия. С учетом многих факторов (количества, размеров, расположения узлов, возраста и репродуктивных планов пациентки) выбор может быть сделан в пользу консервативной терапии или хирургического лечения (миомэктомия, гистерэктомия).
Общие сведения
Множественная (многоузловая) миома матки (лейомиома, фибромиома) – несколько доброкачественных опухолевых разрастаний, исходящих из миометрия. Множественная миома матки определяется у 80% пациенток с данной патологией. В последние десятилетия возраст женщин с миоматозом омолодился – если раньше заболевание преимущественно диагностировалось в позднем репродуктивном и пременопаузальном возрастах (40-50 лет), то сегодня миомы все чаще выявляются у пациенток 30-35 лет.
Одновременно могут встречаться узлы разных размеров: малые – до 2 см, средние – до 6 см, большие – более 6 см в диаметре. Миоматозные узлы могут иметь одинаковую или разную локализацию (в теле или шейке матки) и направление роста (субсерозная, субмукозная, интерстициальная, межсвязочная миома матки). В ряде случаев выявляются множественные миомы матки, растущие по типу «узел в узле». В 95% всех наблюдений узлы располагаются в теле матки, реже – в области шейки и связочного аппарата. Довольно часто множественная миома матки становится причиной нарушения менструальной и репродуктивной функций, поэтому ее лечение и профилактика являются важнейшими задачами клинической гинекологии.
Причины множественной миомы матки
По мнению большинства исследователей, миома матки возникает вследствие нарушения регуляции роста гладкомышечных клеток миометрия. Такой процесс может быть инициирован ишемией, вызванной спазмом артерий во время менструации, эндометриозом, воспалительными заболеваниями (метритом, метроэндометритом), гормональным дисбалансом, повреждением миометрия при гинекологических манипуляциях (абортах, раздельных диагностических выскабливаниях), длительном использовании ВМС. Эти поврежденные гладкомышечные клетки становятся зачатками будущих миоматозных узлов.
В начальной стадии рост миомы матки происходит под воздействием изменения концентрации половых гормонов в течение менструального цикла, однако в дальнейшем за счет включения аутокринно-паракринных механизмов регуляции рост узлов становится относительно автономным, не зависящим от общего гормонального фона. Увеличение размеров узла происходит как за счет нарастания доли соединительной ткани в его структуре, так и за счет локальной продукции эстрогенов.
Факторами, стимулирующими разрастание множественной миомы матки, могут выступать наследственная склонность, стрессы, эндокринно-обменные нарушения (гипотиреоз, ожирение), длительное половое воздержание, сексуальная неудовлетворенность. Важную роль в патогенезе заболевания играет нарушение баланса между эстрогеном и прогестероном в женском организме, чему в немалой степени способствует отсутствие беременностей и родов, неоднократное искусственное прерывание беременности.
Симптомы множественной миомы матки
Как одиночная, так и множественная миома матки имеют схожие клинические проявления, которые зависят, главным образом, от размеров и характера роста узлов. Миомы небольших размеров, особенно с субсерозным расположением, часто бессимптомны: менструации приходят регулярно и в срок, боли в животе отсутствуют. Как правило, бессимптомные множественные миомы матки выявляются в ходе планового УЗИ органов малого таза.
Для субмукозных (подслизистых) и интерстициальных (интрамуральных) миоматозных узлов характерны меноррагии. Различной интенсивности маточные кровотечения могут возникать и в межменструальный период. Постоянная кровопотеря приводит к развитию железодефицитной анемии. Менструации обычно сопровождаются сильными болевыми ощущениями. Рост старых и появление новых узлов при множественной миоме матки приводит к тому, что ноющие боли в тазовой области становятся постоянными. Крупные интерстициальные и субсерозные миомы матки могут оказывать сильное давление на соседние органы (мочевой пузырь, мочеточник, прямую кишку), следствием чего становится затрудненное или учащенное мочеиспускание, хронические запоры, гидронефроз.
Субмукозная миома матки, в том числе множественная, проявляется постоянными жидкими белями желтоватого цвета, мено- и метроррагиями, схваткообразными болями внизу живота при «рождении» узла. Подслизистые миомы также могут осложняться эрозированием поверхности и некрозом, узла, редко – малигнизацией.
При множественных миомах матки любой локализации отмечается трансформация слизистого слоя матки: от железисто-кистозной гиперплазии и полипоза до атрофии эндометрия. При нарушении питания одного или нескольких узлов (вследствие ишемии интерстициальной миомы, перекручивания ножки субсерозной миомы) развиваются симптомы острого живота: резкие абдоминальные боли, тошнота и рвота, повышение температуры тела, напряжение мышц передней брюшной стенки.
Множественная миома матки и беременность
Влияние множественной миомы матки на способность женщины к зачатию, вынашиванию и нормальному рождению ребенка неоднозначно. Некоторые миомы (субсерозные, маленького размера) могут не оказывать сколь либо значимого влияния на репродуктивные способности. При этом во время беременности сами миоматозные узлы могут вести себя по-разному: незначительно увеличиваться, уменьшаться или стабилизироваться в размерах.
Невозможность зачатия при множественной миоме матки может быть связана со следующими факторами: ановуляцией, обусловленной гормональным дисбалансом; нарушением проходимости цервикального канала или маточных труб, препятствующим оплодотворению; патологией эндометрия, затрудняющей имплантацию. Как правило, репродуктивная функция снижается при наличии миом с субмукозным и интерстициальным ростом.
Однако даже если беременность наступила, множественная миома матки является риск-фактором ее осложненного протекания. Прежде всего, в связи с повышенным тонусом миометрия увеличивается вероятность выкидыша на ранних сроках, а во втором-третьем триместре существует повышенный риск развития патологии плаценты (преждевременное старение, отслойка), кровотечения, преждевременных родов. При больших узлах, деформирующих полость матки, возможна гипотрофия плода и формирование различных анатомических пороков. Непосредственно во время и после родов множественная миома матки может становиться причиной слабой родовой деятельности, атонии матки и послеродовых кровотечений, длительной инволюции матки.
Диагностика множественной миомы матки
Подтвердить наличие множественной миомы матки возможно только с помощью методов инструментальной визуализации. Гинекологический осмотр и анализ жалоб позволяют лишь ориентировочно судить о размерах и типе роста узлов. При двуручном исследовании гинеколог определяет увеличение матки, ее бугристую поверхность, наличие узлов различной величины и подвижности.
Стандартное обследование дополняется комбинированным гинекологическим УЗИ (ТА+ТВ). Во время исследования уточняется количество, величина, расположение и состояние многоузловой миомы. Цветовое допплеровское картирование и допплерометрия позволяю получить сведения о характере кровотока в миоматозных узлах, что важно для последующего выбора лечебной тактики. Значительной расширяет возможности УЗИ в диагностике субмукозной миомы ультразвуковая гистеросальпингоскопия, при которой осуществляется контрастирование полости матки жидкими средами.
Для уточнения диагностических сведений возможно проведение гистеросальпингографии, гистероскопии (при субмукозных миомах), МРТ органов малого таза. При необходимости исключения малигнизации множественной миомы матки производится РДВ с гистологическим исследованием соскоба либо аспирационная биопсия с цитологией аспирата. Диагностическая лапароскопия показана, главным образом, для дифференциальной диагностики субсерозных миом с солидными опухолями яичников, и забрюшинными новообразованиями.
Лечение множественной миомы матки
Решение о консервативном или оперативном лечении множественной миомы матки принимается с учетом множества факторов: возраста женщины, наличия планов на беременность, количества и локализации узлов, а также их размеров, клинических проявлений, влияния на детородную функцию.
Пациенткам репродуктивного возраста при небольших новообразованиях для замедления их роста может назначаться лечение низкодозированными комбинированными оральными контрацептивами. Положительным лечебным эффектом обладает использование внутриматочной гормональной системы «Мирена». Возможности применения агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов (гозерелин, трипторелин, бусерелин) в лечении множественной миомы матки ограничены из-за ряда побочных эффектов. Во-первых, их прием вызывает временную регрессию миомы, а после отмены препаратов размеры узлов быстро увеличиваются вновь. Во-вторых, ГнРГа вызывают у женщины фармакологическую менопаузу со всеми присущими ей симптомами, поэтому у молодых пациенток курс лечения не должен превышать трех месяцев. В индивидуальном порядке могут назначаться антигонадотропины (даназол, гестринон), антиэстрогены (тамоксифен), гестагены ( норэтистерон, дидрогестерон) и антагонисты прогестерона (мифепристон) и др.
Пациенткам, наблюдающимся у гинеколога по поводу множественной миомы матки, рекомендуется проведение УЗИ ОМТ дважды в год. Следует ограничить пребывание на солнце, исключить посещение солярия, бань и саун, проведение тепловых процедур на область поясницы и живота, массажа поясничного-крестцового отдела позвоночника, поскольку данные процедуры могут провоцировать рост узлов и усугубить клинические проявления множественной миомы матки.
Многоузловая миома матки
Многоузловая миома — множественные разрастания в матке доброкачественного характера, берущие начало из миометрия. Узлы могут быть расположены в различных местах (в теле или шейке матки, в зоне связок), иметь разный размер и направление роста (субмукозные — растущие под слизистой к центру, субсерозные — локализованные на поверхности органа и растущие в сторону брюшной стенки, интрамуральные — находящиеся в толще миометрия). При многоузловой миоме матке могут одновременно встречаться образования разной величины и даже расти «узел в узел».
Причинами многоузловой миомы могут быть гормональные нарушения, связанные с эндокринными заболеваниями или отклонением работы половой системы (например, эндометриоз, воспалительный процесс в матке и др.). Также причиной может оказаться повреждение клеток миометрия при гинекологических манипуляциях. Однако существует целый ряд неблагоприятных факторов, которые увеличивают вероятность развития миомы.
Лечение
При планировании лечения многоузловой миомы учитывается размер и локализация узлов. Медикаментозная терапия может назначаться для облегчения состояния или при подготовке к операции с целью уменьшения узлов. Но эффект от медикаментов лишь временный, с отменой препаратов узлы восстанавливаются в размерах, а то и становятся еще больше. Окончательно избавиться от миомы можно только с помощью операции.
В ходе оперативного вмешательства миоматозные узлы удаляются, золотым стандартом является миомэктомия — «вылущивание» в пределах капсулы, отграничивающей узел от здоровых тканей; миометрий остается неповрежденным. Если органосохраняющая операция невозможна, проводится удаление миомы вместе с маткой — гистерэктомия. Однако мы всегда стремимся, если это возможно, сохранить матку.
Операция может быть проведена через разные доступы:
В нашей клинике предпочтение отдается органосохраняющим методикам — лапароскопии и гистерорезектоскопии. Использование в ходе операции эндоскопического оборудования позволяет выполнять все действия максимально точно и бережно, без риска осложнений. Благодаря малотравматичности восстановление протекает в 4-5 раз быстрее, чем после лапаротомии — открытой операции.
Комментарий врача
При обнаружении многоузловой миомы необходимо тотчас приступить к лечению, поскольку существует риск тяжелых осложнений. В нашей клинике предпочтение отдается органосохраняющим методикам, позволяющим обойтись без удаления матки. Если же это невозможно, мы стремимся сохранить шейку матки, придатки и связочный аппарат, что важно для дальнейшего качества жизни пациентки. Специалисты нашей клиники в совершенстве владеют всеми методами оперативного лечения, поэтому для каждой пациентки будет подобран наиболее результативный метод. Более того, для достижения лучшего результата возможно сочетание разных методик, например, при многоузловой миоме матки больших размеров и субмукозных узлах может быть проведена лапароскопия и гистрерорезектоскопия, без разрезов самой матки. Но важно помнить: возможность органосохраняющей операции зависит от своевременности лечения. Поэтому запишитесь на консультацию, не откладывая на «потом». 
Руководитель хирургической службы SwissClinic Пучков Константин Викторович
Преимущества лечения многоузловой миомы в Швейцарской университетской клинике
Часто задаваемые вопросы
Что дают женщине щадящие операции?
Благодаря возможности сохранения матки женщина не будет испытывать психологический дискомфорт. При невозможности сохранения матки мы стремимся использовать щадящие методики. Сохранность шейки матки позволяет не нарушить эрогенную чувствительность этой зоны, яичников — избежать гормональных нарушений. Благодаря органосохраняющим методикам риск опущения внутренних органов после операции также минимален.
В чем суть авторской методики при удалении многоузловой миомы?
В ходе лапароскопии выполняется временная окклюзия маточных артерий, кровоток к матке приостанавливается, зона операции остается сухой, возможность визуализации не нарушена. При этом нет необходимости в использовании коагуляции. После удаления узлов кровоток восстанавливается. Бескровная методика не только служит для профилактики интраоперационных осложнений, также сокращается длительность операции.
В чем преимущества лапароскопии
Благодаря малотравматичности в послеоперационном периоде отсутствуют интенсивные боли, госпитализация длится не более 3 дней, полное восстановление возможно в течение двух недель. После заживления на коже живота не формируются рубцы, а следы от проколов будут практически незаметны.
Эффективные решения и методики лечения
Операция по удалению миомы вместе с маткой
Операция по удалению миомы вместе с маткой назначается, если миомэктомия — органосохраняющее хирургическое вмешательство — неэффективно или нецелесообразно. В этом случае рекомендована гистерэктомия.
Гистерорезектоскопия при миоме матки
Гистерорезектоскопия — малоинвазивное хирургическое вмешательство, которое состоит из целого комплекса манипуляций и позволяет осуществлять многочисленные операции трансцервикальнм доступом. Все они выполняются под визуальным…
Лапароскопическая миомэктомия
Лапароскопическая миомэктомия — малотравматичная органосохраняющая операция, в ходе которой удаляется миома — доброкачественная опухоль, сформировавшаяся из клетки миометрия. В ходе оперативного вмешательства миоматозный…
Миомэктомия
Миомэктомия — хирургическое вмешательство, суть которого заключается в удалении миоматозных узлов, тело матки при этом сохраняется. Операция может проводится методом лапаротомии и лапароскопии. В обоих случаях показана общая…
Множественная миома
Множественная миома является патологическим состоянием, которое характеризуется развитием нескольких миоматозных узлов. В свою очередь, они являются новообразованиями доброкачественного характера, растущими из мышечной ткани матки. Множественная миома матки встречается чаще, чем единичная, и нередко на начальных этапах развивается бессимптомно. Её обнаруживают либо на профилактических осмотрах, либо когда она разрастается до значительных размеров, проявляясь теми или иными симптомами, заставляющими пациентку посетить гинеколога. Лечение множественной миомы матки подбирается в индивидуальном порядке, поскольку патология проявляется различными формами, количеством узлов, их характеристиками и неравномерным развитием. Это значит, что у пациентки могут иметься узлы на различных стадиях развития.
Этиология
Точные причины развития этого заболевания пока не выявлены. Однако, подавляющее большинство специалистов сходится во мнении о том, что его провоцируют повреждение зрелых клеток матки и их аномальное развитие. При этом существенную роль играет целый ряд факторов: начиная с нарушений гормонального фона пациентки и заканчивая наличием у неё других заболеваний. Риск развития заболевания повышается в следующих случаях:
Классификация
В зависимости от местонахождения, множественные миомы бывают:
В соответствии с размерами миоматозных узлов, принято выделять миомы:
Множественная миома и беременность
Насколько опасна множественная миома матки и какое влияние она способна оказать на беременность? Если лечение множественной миомы матки не было проведено своевременно и наличие заболевания было выявлено тогда, когда пациентка забеременела, то гинеколог назначает проведение обследования, которое поможет выявить, насколько заболевание опасно для будущей матери и её малыша.
Миома опасна при беременности в следующих случаях:
Вышеперечисленные случаи нередко являются показанием к прерыванию беременности. Множественная миома матки при беременности может привести к следующим осложнениям:
Клинические проявления
Как уже упоминалось, заболевание далеко не всегда проявляет себя на начальных стадиях. Однако, если симптоматика проявляется, то она заключается в следующем:
Если узлы имеют большой размер и давят на нижнюю полую вену, пациентка может страдать от тахикардии и одышки.
Диагностика
Диагностика множественной миомы предусматривает следующее:
Лечение
В распоряжении гинекологов многопрофильной клиники ЦЭЛТ имеется целый арсенал методик, позволяющих эффективно справляться с заболеванием на разных стадиях его развития.
Консервативное лечение
К нему прибегают на ранних стадиях развития заболевания, однако далеко не всегда оно позволяет добиться стойких результатов и полностью исключить риск рецидива. Лечение проводится медикаментозно с применением:
Хирургическое лечение
Без оперативного вмешательства не обойтись, если миоматозные узлы имеют большие размеры или растут на тонких ножках с риском перекрута, пациентка страдает от болей и кровотечений. Такие операции, как миомэктомия и гистерорезектоскопия, позволяют сохранить репродуктивную функцию пациентки. Их применяют в случае, когда узлы расположены снаружи или в полости матки. При больших размерах узлов может потребоваться гистерэктомия, которая предусматривает удаление матки с невозможностью забеременеть в будущем.
Эмболизация маточных артерий
ЭМА на сегодняшний день является наиболее эффективным методом лечения множественных миом. Способ не предусматривает удаления узлов. Он заключается во введении в маточные артерии внутрисосудистого субстрата, перекрывающего поступление крови в них, после чего они отмирают. Процедура не требует надрезов и проводится через прокол в бедре. Рецидивы после неё не возникают, а восстановление проходит быстро. Пациентка сохраняет репродуктивную функцию.