Мочеполовой свищ что это
Лечение мочеполовых свищей у мужчин и женщин
Мочеполовые свищи – патологические ходы, возникающие между смежными внутренними органами половой и мочевыделительной системы. Через сообщающийся орган начинает выделяться моча, чего не должно быть у здорового человека. Заболевание имеет очень длительное течение, доставляет серьезные моральные и физические страдания, сопровождается частыми инфекциями мочевых путей.
Как проявляются мочеполовые свищи
У мужчин свищ проявляется непроизвольным выделением мочи, хотя естественное мочеиспускание при этом не нарушено. Если дефект значительный, то вся моча вытекает наружу. При воронкообразной и извилистой форме свища уретры в определенном положении (вертикальном или горизонтальном) моча может частично удерживаться.
У женщин такой дефект вызывает водянистые выделения из влагалища. Дополнительно может наблюдаться подтекание мочи, причем естественное мочеиспускание тоже не нарушается, как в случае с мужчинами. На фоне этого у женщины развиваются циститы, кольпиты, появляются нарушения менструального цикла.
Другие характерные симптомы мочеполовых свищей:
Виды мочеполовых свищей
У мужчин бывают разные виды мочеполовых свищей: кишечно-мочепузырные, прямокишечно-мочевые и пр. Еще к ним можно отнести уретро-промежностные, уретро-ректальные, надлобковые. Мочеполовые свищи у женщин тоже представлены несколькими разновидностями. Они различаются органами, в которых появляются. Существуют следующие виды свищей:
В чем причины образования свищей
В отдельную категорию относят врожденные свищи. Они возникают из-за порока на этапе эмбрионального развития. Оно проявляется в виде незаращения первичного мочевого протока. Сюда относятся пузырно-пупочные и пузырно-кишечные свищи. С врожденными дефектами чаще сталкиваются мужчины, а с приобретенными – женщины.
Приобретенный свищ может иметь разное происхождение: воспалительное, онкологическое, травматическое или радиационное. В 97% случаев он появляется в результате хирургического вмешательства. Основной причиной появления пузырно-влагалищных свищей у женщин выступает проведение гинекологической операции или родовые повреждения. На этот вид приходится 55-65% всех свищей у женщин. К другим причинам относятся:
В список общих и наиболее частых причин образования мочеполовых свищей и у женщин, и у мужчин включают рак кишечника, дивертикулит и болезнь Крона. Мужчины могут сталкиваться с проблемой при раке простаты и абсцессе предстательной железы, а также:
Как вылечить свищ у мужчины и женщины
Лечение свища у мужчин и женщин происходит по одним принципам. Если размер отверстия не более 3 мм в диаметре, прибегают к консервативной терапии. В мочевой пузырь устанавливают катетер, через который вводят необходимые лекарства. У женщин во влагалище вводят мазевые тампоны с антибиотиками и уросептиками. В 2-3% случаев удается добиться рубцевания.
После 6-8 недель лечения при отсутствии эффекта прибегают к операции. Она называется фистулопластикой. Ее проводят, когда в зоне свища стих гнойный воспалительный процесс. Суть операции – устранить измененные ткани, освежить и ушить края дефекта.
Лечение свища мочевого пузыря у мужчин и женщин требует очень серьезного подхода, поскольку фистулы могут приводить к серьезным осложнениям вплоть до некроза стенок мочевого пузыря и перерождения в злокачественное образование.
Чтобы этого не допустить, важно как можно раньше обратиться к врачу. Государственный центр урологии предлагает вам медицинскую помощь по ОМС. У нас вы можете пройти все необходимые обследования, получить консервативное и хирургическое лечение. Если у вас остались вопросы или вы хотите записаться на прием, пишите нам в форме на сайте или звоните по телефонам +7 (499) 409-12-45, +7 (926) 242-12-12.
Свищ мочевого пузыря
Свищ мочевого пузыря – это наличие патологического хода, соединяющего мочевой пузырь со смежными внутренними органами (влагалищем, кишечником) или кожей. Патология характеризуется выделением мочи через сообщающийся орган, постоянными инфекциями мочевых путей. Объем диагностического обследования должен включать гинекологический осмотр, УЗИ мочевого пузыря и органов малого таза, цистоскопию, хромоцистоскопию, фистулографию, урографию, цистографию, исследование мочи и мазков. Лечение свежих свищей может быть консервативным; при длительно незаживающих свищах показано их иссечение.
Общие сведения
С учетом вовлеченных в патологический процесс органов выделяют пузырно-генитальные, пузырно-кишечные и наружные свищи мочевого пузыря. Патология часто имеет длительное течение, доставляет моральные и физические страдания пациенту, приводит к инвалидизации, оказывает негативное влияние на функционирование мочеполового и кишечного тракта. Лечением свищей данной локализации занимаются специалисты в сфере практической урологии при участии проктологов и гинекологов.
Причины
Свищи мочевого пузыря приобретенного характера могут иметь травматическое, воспалительное, онкологическое или радиационное происхождение. Наиболее частыми причинами энтеровезикальных свищей служат рак кишечника, болезнь Крона, дивертикулит. Пузырно-генитальные свищи встречаются преимущественно у женщин и связаны с повреждениями, полученными в результате родов или гинекологических операций. Среди них большую часть (55-65%) составляют пузырно-влагалищные свищи.
Возникновение свищей между мочевым пузырем и половыми органами у женщин обычно вызывается родовыми травмами, интраоперационными повреждениями (при медицинском аборте, диагностическом выскабливании, гистерэктомии и др.). Среди других причин развития свищей выделяют ранения мочевого пузыря, урологические операции (в частности, трансуретральное удаление новообразований мочевого пузыря).
Свищи воспалительного генеза могут образовываться при прорыве в мочевой пузырь пиосальпинкса, параметрита, абсцесса предстательной железы и др. гнойных образований малого таза. В ряде случаев свищи возникают вследствие прорастания опухолью пузырной стенки при раке мочевого пузыря, раке влагалища, раке простаты и т. д. Патология может развиваться после облучения органов малого таза спустя несколько месяцев или даже лет после окончания лечения.
Классификация
По времени возникновения различают врожденные свищи мочевого пузыря и приобретенные. Врожденные свищи, наряду с кистой урахуса и дивертикулом мочевого пузыря, относятся к эмбриональным порокам и формируются в результате полного незаращения первичного мочевого протока. К таким видам аномалий относятся пузырно-пупочные, пузырно-кишечные свищи.
Довольно часто для отведения мочи в урологии прибегают к искусственному наложению надлобкового свища – эпицистостомии. Показаниями к формированию эпицистостомы служат стойкая задержка мочи и невозможность проведения катетеризации мочевого пузыря (например, при гиперплазии предстательной железы, раке простаты, стриктуре уретры и т. д.). Кроме этого, различают наружные свищи, сообщающиеся с кожей, и внутренние свищи, открывающиеся в полость органов.
Симптомы
Течение свища мочевого пузыря определяется его видом и вовлеченными органами. Наружные свищи, как правило, имеют прямой короткий ход, открываются на поверхности кожи, где вокруг отверстия возникает гиперемия, мацерация, гнойнички. Патологические ходы с более сложным строением могут быть длинными, извилистыми, с многочисленными карманами, что вызывает образование абсцессов и флегмон в окружающих тканях. Пузырно-влагалищные свищи (везиковагинальные) обычно проявляются спустя 1-2 недели после родов или гинекологического вмешательства.
Везиковагинальные свищи характеризуются появлением постоянных водянистых выделений из влагалища, интенсивность которых может быть различной. При свищах небольшого размера наблюдается периодическое непроизвольное подтекание мочи при сохраненном естественном мочеиспускании. Часто незначительные выделения мочи из влагалища ошибочно принимают за стрессовое недержание. Свищи, расположенные в основании мочевого пузыря, обычно достаточно широкие, поэтому через влагалище может выделяться часть или даже вся моча. Наряду с этими симптомами у женщин часто отмечается нарушение менструального цикла, частые циститы, кольпиты.
Пузырно-придатковые, параметрально-придатковые и комбинированные свищи протекают с явлениями выраженной общей интоксикации и болями, вызванными деструктивными процессами в малом тазу. Если свищ открывается в кишечник, то из прямой кишки постоянно выделяется жидкий кал и газы. Вытекание мочи (через наружный свищ, влагалище, прямую кишку) сопровождается мокнутием и раздражением кожи, присутствием резкого мочевого запаха, вызывает у больных психоэмоциональные расстройства и негативно сказывается на всех сферах жизни.
Диагностика
Мочепузырно-влагалищный свищ может быть обнаружен врачом-урологом или гинекологом. При констатации непроизвольного подтекания мочи требуется проведение влагалищного исследования. Большой свищ, соединяющий мочевой пузырь с влагалищем, хорошо виден при осмотре в зеркалах, поскольку полость влагалища довольно быстро заполняется свободной жидкостью – мочой. При сомнениях в характере отделяемого прибегают к биохимическому исследованию вагинального транссудата. Если в жидкости, выделяемой из влагалища, уровень креатинина превышает аналогичный показатель в сыворотке крови, то данный транссудат является мочой.
Выявить свищ мочевого пузыря также позволяет цистоскопия, проведенная на фоне тугой тампонады влагалища марлевыми тампонами. В ходе цистоскопии оцениваются локализация и размеры, выраженность воспаления и отека слизистой. Небольшие и точечные свищи могут быть обнаружены с помощью пробы с красителем. Для этого во влагалище устанавливается три тампона, а в мочевой пузырь по катетеру вводится раствор индигокармина. При окрашивании в течение 15 минут нижнего тампона наиболее вероятно стрессовое недержание мочи; при окрашивании верхних тампонов предполагается наличие свища.
Выявление мочепузырно-кишечных свищей требует проведения пальцевого исследования и дополнительного осмотра прямой кишки (аноскопии, ректороманоскопии). При свищах, вызванных лучевой терапией по поводу раковых опухолей, необходимо исключить рецидив онкопроцесса с помощью биопсии и гистологического исследования краев фистулы.
Лечение свища мочевого пузыря
При точечных (менее 3 мм в диаметре) пузырно-влагалищных свищах предпринимается попытка их консервативного закрытия. Для этого в мочевой пузырь устанавливается постоянный катетер Фолея, проводятся инстилляции мочевого пузыря, во влагалище вводятся мазевые тампоны, назначаются уросептики и антибиотики. Рубцевания удается достичь у 2-3% пациенток. Если в течение 6-8 недель свищ не закрывается самостоятельно, следует отказаться от консервативной терапии в пользу хирургического лечения.
После ушивания пузырно-влагалищного свища на некоторое время оставляют эпицистостому или постоянный мочевой катетер. Наличие пузырно-кишечного свища может потребовать временного наложения колостомы, резекции сегмента кишки, пересадки мочеточников в кишечник либо цистэктомии с созданием искусственного кишечного резервуара для мочи.
Прогноз и профилактика
Профилактика свищей мочевого пузыря у женщин требует правильной организации родовспоможения, особенно у беременных с узким тазом, крупным плодом, поперечным положением плода и т. д.; предупреждения интраоперационного повреждения органов при выполнении гинекологических операций. Во всех случаях для более благоприятного прогноза необходимо своевременное распознавание травмы мочевых органов, ее правильная оценка и выбор адекватного способа устранения свища.
Что такое свищ пузырно-влагалищный? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Перепелица В. В., уролога со стажем в 27 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Пузырно-влагалищный свищ (фистула) — это патологический ход между мочевым пузырём и влагалищем. Является одним из вариантов урогенитальных свищей. Проявляется постоянным неконтролируемым подтеканием мочи из влагалища, повреждением кожи наружных половых органов, набуханием и размягчением тканей, зудом и неприятным запахом.
К предрасполагающим факторам можно отнести анатомические особенности пациентки в виде узкого малого таза, а также низкую квалификацию врачей и акушерок.
Также фактором риска формирования пузырно-влагалищного свища может быть хроническая или острая задержка мочи после операции. В ряде случаев урогенитальные свищи возникают в результате изменения анатомии тазовых органов при опухолях яичников и эндометриозе. Другой причиной может быть спаечный процесс между маткой и мочевым пузырём или шейкой матки из-за операций в этой области и инфекционных осложнений.
В связи с значительным разнообразием данной патологии единой классификации пузырно-влагалищных свищей до сих пор не существует.
По типу образования урогенитальные фистулы подразделяют на четыре основные группы: гинекологические, акушерские, онкологические, лучевые.
Гинекологические свищи — это следствие не выявленной травмы мочевого пузыря. Травмы могут возникать во время гинекологических операций, например при удалении матки и хирургических вмешательствах, осуществляемых через разрез стенки влагалища или на матке через разрез живота.
Акушерские свищи формируются при патологических затяжных родах (длительность более 12 часов). При продолжительном стоянии головки плода в малом тазу происходит сдавление мочевого пузыря женщины, что вызывает нарушение кровоснабжения. В дальнейшем это приводит к некрозу влагалища и стенки мочевого пузыря в области повышенного давления и появлению свища.
Урогенитальные свищи также могут возникать в результате повреждения мочевого пузыря при некоторых операциях, например при наложении акушерских щипцов, разрушении черепа плода при эмбриотомии и др. Также повреждения мочевых органов могут возникнуть во время кесарева сечения.
Онкологические свищи образуются вследствие эндометриоза или прорастания опухолей внутренних половых органов при раке шейки или тела матки в мочевой пузырь. Как правило, такие опухоли находятся на четвёртой стадии.
К редким причинам появления урогенитальных свищей относятся:
Симптомы пузырно-влагалищного свища
Заболевание характеризуется постоянным непроизвольным выделением мочи из влагалища. При этом самостоятельное мочеиспускание отсутствует полностью, а при небольшом размере свища сохраняется незначительно. Количество непроизвольно подтекаемой жидкости может быть различным: от нескольких капель с сохранением самостоятельного мочеиспускания до тотального выделения мочи только через влагалище. Характер мочеиспускания зависит, в первую очередь, от размера и локализации свища.
Пациентки могут замечать непроизвольное выделение мочи сразу после операции или в течение ближайших месяцев. Иногда перед появлением подтекания мочи возникает боль внизу живота, гематурия, повышается температура тела, мочеиспускание становится частым и болезненным. После формирования свища эти симптомы проходят.
Патогенез пузырно-влагалищного свища
Постлучевая терапия также вызывает нарушение трофики и кровоснабжения органов, а также последующее образование соединительно-тканных и рубцовых изменений в органах и тканях, в том числе и в мочевом пузыре.
Фистулы, которые возникают после лучевой терапии или как осложнение распада злокачественной опухоли органов малого таза, могут образовываться в любое время: и сразу после проведённого лечения, и в течение нескольких месяцев после терапии.
Классификация и стадии развития пузырно-влагалищного свища
Наиболее часто в клинической практике в России применяется система, предложенная профессором Дмитрием Вавильевичем Каном. Классификация основана на локализации фистулы и вовлечённых в патологический процесс органов, согласно ней выделяют следующие виды свищей:
Классификация урогенитальных свищей по Джудит Го (Judith Goh) [5] :
I. Локализация дистального (отдалённого) края свища от меатуса (мочеиспускательного отверстия) :
III. Ткани и мочеточники:
В зависимости от вызвавших причин, пузырно-влагалищные свищи бывают гинекологическими, акушерскими, онкологическими и лучевыми.
Стадии развития заболевания не выделяют.
Осложнения пузырно-влагалищного свища
Пузырно-влагалищные свищи доставляют пациентке физические и моральные страдания и негативное влияют на анатомическое и функциональное состояние всего мочевого тракта. Несмотря на то, что чаще всего заболевание не угрожает жизни пациентки, оно может приводить к серьёзным психо-эмоциональным нарушениям.
Хроническое воспаление и постоянное выделение мочи через влагалище приводит к снижению иммунитета и ухудшает общее состояние пациентки. Возрастает риск развития инфекционных осложнений мочевых путей, снижается качество жизни, ухудшается работоспособность, повышается утомляемость. Токсическое воздействие мочи на кожу часто становится причиной «мочевых» дерматитов.
Диагностика пузырно-влагалищного свища
Диагностика пузырно-влагалищных свищей начинается с гинекологического осмотра на кресле, цистоскопии, выполнения тестов с красителем (феназопиридином и индигокармином). Для проведения теста влагалище тампонируется, а в мочевой пузырь вводится жидкость с красителем, например с индигокармином. Окрашивание тампонирующего материала означает наличие урогенитального свища. При внутривенном введении феназопиридин окрашивает мочу в оранжевый цвет, а индигокармин (или метиленовый синий) — в голубой. В некоторых случаях для окраски мочи применяют витамины группы В, при их внутривенном введении она приобретает зелёный цвет.
Также применяется тест заполнения мочевого пузыря жидкостью — при наличии свища она вытекает из влагалища.
При маленьких размерах фистулы исследование проводится металлическими или пластиковым зондом, который вводится в свищевой ход.
Важными методами диагностики являются ретроградная цистография и вагинография. При ретроградной цистографии мочевой пузырь заполняется жидкостью с рентгенконтрастным веществом, при вагинографии — раствором заполняется влагалище.
С помощью магнитно-резонансной и компьютерной томографии (МРТ и КТ) можно оценить анатомо-функциональное состояние верхних и нижних мочевых путей.
Лечение пузырно-влагалищного свища
В качестве замены лапароскопических операций может использоваться робот-ассистированная фистулопластика. Метод позволяет провести сложные реконструктивные манипуляции с высокой точностью, уменьшив травматизацию близлежащих тканей и объём кровопотери. Опыт первого проведения фистулопластики на аппарате Da Vinci описан в 2005 г.
При патологии также необходима медикаментозная терапия: антибактериальная, противовоспалительная, направленная на ускорение регенерации тканей.
Чаще всего пузырно-влагалищные свищи безболезненны, кроме тех случаев, когда появляется воспаление тканей. В этих ситуациях при проведении диагностических и лечебных манипуляций возможно обезболивание анальгетиками или местных средствами.
При патологии следует уделить пристальное внимание уходу за кожей в области промежности и вульвы. Для этого используют кремы на основе оксида цинка или силиконового геля. Также при отёчности и фиброзе тканей показана местная терапия стероидами. Иногда женщинам постменопаузального возраста целесообразно назначить местное применение эстрогенов.
Пациенткам с пузырно-влагалищным свищем следует пить много жидкости — не менее 2–3 л в сутки, что уменьшит концентрацию солей и шлаков и снизит риск формирования мочевых камней по краю свища.
В осложнённых случаях проводят операции, направленные на улучшение качества жизни пациенток. Их задача — восстановить пассаж мочи из мочевого пузыря. Для этого может проводиться пересадка мочеточников в изолированный сегмент подвздошной кишки или выведение уретерокутанеостомы и нефростомы.
Уретерокутанеостомия — это выведение отдела мочеточника в разрез на передней брюшной стенке. Нефростомией называется присоединение полой трубки одним концом к почечной лоханке, а вторым — к мешку-мочеприемнику.
Прогноз. Профилактика
Больным с сопутствующими онкологическими заболеваниями может быть противопоказаны хирургические вмешательства. Чаще всего это вызвано прорастанием опухоли в органы малого таза.
Рекомендации по профилактике заболевания: соблюдение правильной техники оперативного вмешательства и ведения родов.
Свищ мочевого пузыря – определение, классификация, причины развития
Свищ мочевого пузыря – образовавшийся ход, который соединяет мочевой пузырь с близко расположенными органами (влагалище или кишечник), кожными покровами. Это патологическое состояние, для которого характерно регулярное выделение мочи в сообщающийся орган и постоянно рецидивирующими инфекционными процессами мочевого пузыря, мочеточника, уретры. Мочеполовые свищи отличаются длительным течением, негативно воздействует на физическое и психоэмоциональное состояние больного, приводит к инвалидизации, провоцирует проблемы в работе кишечника и мочеполовой системы.
Свищ мочевого пузыря может развиться по самым разным причинам, от этого зависит и классификация заболевания:
Классифицируется свищ мочевого пузыря и по сочетаниям ходов: пузырно-генитальные, уретро-влагалищные, пузырно-уретральные и другие. Отдельно рассматривают внутренние (свищ из мочевого пузыря имеет выходное отверстие в брюшную полость), наружные (свищ выходит на кожу), комбинированные.
Различают также свищи мочевого пузыря врожденного и приобретенного характера. Первые являются пороком внутриутробного развития плода – происходит неполное заращение мочевого протока.
Симптомы свища мочевого пузыря у женщин и мужчин
Свищ мочевого пузыря имеет достаточно яркую клиническую картину, а симптоматика зависит от того, какой именно тип заболевания развивается:
Свищ мочевого пузыря у мужчин и женщин имеет только выраженную симптоматику, которая делает постановку диагноза достаточно простой. В НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина проводят полноценное обследование и только после этого назначают лечение – это необходимо для положительной динамики и предупреждения инвалидизации больного.
Диагностика и лечение свища мочевого пузыря
Свищ в мочевом пузыре у женщин диагностируется не только по симптомам, но и во время стандартного гинекологического осмотра. Если ходы имеют небольшие размеры, то они диагностируются по видимому подтеканию мочи во влагалище, а свищ мочевого пузыря большого размера виден при осмотре с помощью зеркал. Свищи мочевого пузыря у мужчин и женщин также диагностируются с помощью:
Если диагноз «свищ мочевого пузыря» подтвержден, то врач назначает фистулографию – контрастный метод исследования, который необходим для уточнения размеров выходного отверстия, длины хода свища мочевого пузыря у мужчин и женщин. При подозрении на злокачественный процесс понадобится проведение биопсии – забор фрагмента патологически измененной ткани для дальнейшего гистологического исследования в лаборатории.
Лечение в НИИ урологии урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина назначается в индивидуальном порядке. Если диагностирован свищ мочевого пузыря маленького размера, то врачи стараются добиться выздоровления консервативной терапией. Лечение подразумевает:
Такое лечение свища мочевого пузыря дает положительные результаты только у 3% пациентов. Врачи постоянно контролируют состояние пациента и, если свищ мочевого пузыря в течение 2 месяцев не закрывается, то прибегают к хирургическому вмешательству.
Фистулопластика – операционный метод лечения, когда свищ мочевого пузыря полностью ушивается. Предварительно проводится лечение воспаления (если таковое имеется), затем хирург иссекает все ткани со структурными изменениями в области патологического хода. Операцию по лечению свища мочевого пузыря у мужчин проводят с помощью доступа через промежность, может применяться надлобковый способ или трансвагинальный (для женщин).
Операции по лечению свища мочевого пузыря в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина проводят малоинвазивным методом, поэтому послеоперационный период короткий. Пациент выписывается для дальнейшего амбулаторного лечения, которое подразумевает прием антибактериальных препаратов и обезболивающих средств при необходимости. Больной получает стандартные рекомендации – снизить или ограничить физические нагрузки, регулярно проходить контрольные обследования в клинике.
Свищ мочевого пузыря имеет благоприятные прогнозы, если лечение начато своевременно и проходит в клинических условиях. После полного восстановления больной может вернуться к полноценной активной жизни, нужно будет лишь проходить профилактические осмотры у уролога и выполнять все его рекомендации.
Филиалы и отделения, в которых лечат свищ мочевого пузыря
НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
ОТДЕЛЕНИЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ И ОНКОЛОГИИ
Анатолий Николаевич Грицай –д.м.н., профессор, заведующий отделением реконструктивно-пластической гинекологии и онкологии.