Монохориальная диамниотическая двойня что означает

Многоплодная беременность (МНО)

Лали Григорьевна Сичинава
Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, член исполкома Российской ассоциации акушеров-гинекологов, член исполкома Европейской ассоциации акушеров-гинекологов, член редколлегии «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии», лауреат премии мэрии г. Москвы

В последние 20-30 лет наблюдается неуклонный рост числа многоплодных беременностей во всем мире. Частота многоплодия возросла во всех возрастных группах, но больше всего у женщин 34-35 лет и старше 40 лет. В основном это происходит за счет двоен, чаще многоплодие ятрогенное в связи с широким внедрением вспомогательных репродуктивных технологий. В последние 2 года ситуация стабилизировалась и значительного роста частоты многоплодия не отмечается.

Осложнения при многоплодной беременности

В связи с этими осложнениями многократно возрастает показатель перинатальной смертности (в 10 раз), частота ДЦП (в 5-10 раз) и все это несмотря на высокий процент обоснованного кесарева сечения. И если при одноплодной беременности частота ДЦП составляет всего 1,5%, то при двойне она возрастает до 8,6%, а при тройне до 34,6%.

Определяющие факторы в тактике ведения многоплодной беременности и перинатальных исходах

Хориальность

Перинатальные исходы определяет не зиготность, а хориальность. При монозиготной (МЗ) двойне может быть, как монохориальный (МХ), так и дихориальный (ДХ) тип плацентации, тогда как при дизиготной двойне всегда дихориальный. Поэтому диагноз просто «двойня» на сегодняшний день неприемлем, всегда необходимо указывать хориальность, которая и определяет исходы при многоплодии. При монохориальной двойне частота внутриутробной гибели, перинатальной смертности, самопроизвольных выкидышей (11-22 недель), преждевременных родов до 32 недель и задержки роста плода значительно выше, чем при дихориальной.

Различные типы плацентации при монозиготной двойне в зависимости от сроков деления яйцеклетки

Степень общности между плодами

Чем выше степень общности, тем неблагоприятнее перинатальные исходы.
Более физиологичным и благоприятным является дихориальный тип плацентации, встречается он чаще и составляет около 80% всех двоен. Монохориальный тип плацентации менее физиологичен, дает большее число осложнений, но, к счастью, встречается реже – в 18-20% наблюдений и этот показатель не растет, оставаясь стабильным из года в год.

Значение пренатального определения хориальности

При МХ двойне частота перинатальных потерь в 3-4 раза выше, чем при ДХ. В/у гибель одного из плодов при МХ двойне несет высокий риск гибели второго плода. При МХ двойне достаточно проведение инвазивных методов исследования у одного из плодов. Хориальность определяет метод селективного фетоцида (при МХ – только окклюзия пуповины). Для выбора плода при проведении редукции (тройня и более).

Проблемы монохориальных двоен

Анастомозирующие сосуды (синдром фетофетальной гемотрансфузии (СФФГ)). «Одна плацента на двоих» (селективная задержка роста плода(сЗРП)). Дискордантные аномалии.

Стадии СФФГ

Операцию предпочтительно проводить не позднее II стадии, когда у донора еще нет критических изменений со стороны кровотока, но мочевой пузырь уже не определяется. Диагноз подтверждают при УЗИ, в связи с чем УЗИ является важнейшим компонентом антенатального мониторинга многоплодной беременности.

Ультразвуковые критерии эффективности лечения СФФГ

Появление эхотени мочевого пузыря. Исчезновение маловодия. Нормализация кровотока в артерии пуповины и венозном протоке плода. Уменьшение выраженности диссоциации роста плодов.

При ультразвуковом исследовании

Хориальность может быть определена к 5-ой неделе беременности; Число эмбрионов к 6-ой неделе (четко определяется сердцебиение); Число амнионов – к 8-ой неделе.

Первый триместр

Спонтанные потери одного и более эмбрионов в первом триместре

Поэтому не стоит спешить с редукцией!

Основные причины неблагоприятных перинатальных исходов при многоплодии

Преждевременные роды – это синдром, характеризующийся

Повышением сократительной активности миометрия Изменениями со стороны шейки матки Мембрано-децидуальной активацией

При этом важно провести правильный отбор пациенток группы высокого риска в отношении преждевременных родов, т.к. 47-50% женщин, поступающих с диагнозом «угроза преждевременных родов», рожают своевременно и не нуждаются в лечении, хотя многие из них необоснованно получают небезопасные препараты и подвергаются агрессивным методам терапии.

Второй триместр

Оценка состояния шейки матки

При трасвагинальной эхографии проводят:

Измерение длины шейки матки; Определение формы и степени расширения внутреннего зева и цервикального канала; Оценку результатов функциональных проб (фундальной и с изменением положения тела: лежа-стоя).

Измерение длины ШМ при ТВЭ – это часть стандарта ультразвуковой диагностики во 2 и 3 триместрах. Даже при физиологически протекающей многоплодной беременности темпы укорочения шейки матки выше, чем при одноплодной беременности. При угрожающих преждевременных родах при двойне это укорочение более выражено и начинается с 19-20 недели.
Важно помнить, что изменения со стороны шейки матки могут появиться без маточных сокращений и децидуальной активации, укорочение шейки матки может быть бессимптомным с длительным субклиническим периодом.
Доказано, что те или иные профилактические мероприятия, направленные на предупреждение преждевременных родов, могут быть неэффективны в общей популяции и, напротив, показать высокую эффективность в группе женщин с короткой шейкой.

Тест PartoSure или ТТD тест

Основан на определении плацентарного альфа микроглобулина-1 в прогнозировании спонтанных преждевременных родов.
Было проведено несколько многоцентровых исследований, которые показали высокую чувствительность и специфичность теста в прогнозировании преждевременных родов в ближайшие 7 и 14 дней. Более точные результаты удалось получить при прогнозе на 14 дней.

Профилактика преждевременных родов

Эффективность микронизированного вагинального прогестерона

Проведеннные исследования у женщин с укороченной шейкой (ШМ ≤15 мм) при использовании 200 мг микронизированного прогестерона вагинально (в данном исследовании использовался Утрожестан), показали снижение частоты преждевременных родов до 34 недели на 44%.
Но, чем короче была ШМ, тем менее эффективен был прогестерон. Авторы связывают это с тем, что у пациенток с очень короткой шейкой практически всегда присутствует внутриамниальная инфекция, что снижает чувствительность к прогестерону, т.е. включается дополнительный механизм многофакторного синдрома преждевременных родов.
Результаты 2-х многоцентровых исследований по изучению эффективности микронизированного вагинального прогестерона у беременных при длине ШМ ≤25 мм свидетельствуют о том, что на фоне терапии наблюдалось достоверное снижение частоты преждевременных родов до 33 недели на 44% при одноплодной беременности, и недостоверное ( на 32% )при многоплодной беременности. Однако, при этом суммарная неонатальная смертность и заболеваемость достоверно снизилась и (на 44% )при одноплодной, и (на 40%) при многоплодной беременности.
В нашей стране завершены многоцентровые исследования по оценке эффективности Утрожестана, назначаемого до 34 недель у пациенток с короткой шейкой матки в 19-21 неделю и со спонтанными преждевременными родами в анамнезе. Показано достоверное снижение частоты ПР в обеих группах наблюдений.

Использование вагинальных пессариев

Доказано, что использование акушерских пессариев у беременных с длиной ШМ 25 мм и менее, увеличивает продолжительность беременности и способствует достоверному снижению частоты преждевременных родов, как при одноплодной, так и при многоплодной беременности. Также было проведено исследование, которое показало, что использование акушерских пессариев Др. Арабин на сроке 18-20 недель у беременных с двойней при длине шейки матки 38 мм (25%о по шкале Саломона), значительно снижает частоту преждевременных родов.

Возможные механизмы действия акушерских пессариев Др.Арабин

Более острый маточно-цервикальный угол, образующийся после введения пессария, возможно, предотвращает прямое давление на оболочки на уровне внутреннего зева и, тем самым, давление содержимого матки переносится на нижний передний маточный сегмент. Возможно, пессарий предотвращает дальнейшее открытие внутреннего зева, которое частично связано с отслойкой амниона и хориона (особенно в положении стоя). Защищает слизистую пробка, которая преграждает путь к восходящей инфекции. Возможно, ослабляет рефлекс Ferguson, когда давление на шейку через гипоталамо-гипофизарную систему приводит к высвобождению окситоцина.

Показания

Преждевременные роды в анамнезе; Многоплодная беременность; Укорочение ШМ по данным ТВЭ; Род деятельности, связанный с физическими нагрузками.

Преимущества

Неинвазивность метода (по сравнению с серкляжем); Отсутствие необходимости в госпитализации; Отсутствие побочных эффектов; Относительная дешевизна.

Третий триместр

Задержка роста плода/плодов. Диссоциированный рост плодов. Состояние плодов. Положение и предлежание плодов.

Преэклампсия

Встречается при многоплодной чаще, чем при одноплодной беременности и протекает тяжелее

Задержка роста плода/плодов

Прибавка массы тела за беременность

Достоверно известно, что чем меньше прибавка массы тела матери, тем выше вероятность рождения детей с гипотрофией. За беременность женщина с двойней должна набрать не менее 18-20 кг, для обеспечения рождения детей с массой тела хотя бы 2500 грамм (1 кг веса матери=260 граммам веса плода).

Дискордантный рост плодов

Если разница составляет 18-20% и более – это очень неблагоприятный признак, особенно при монохориальной двойне. Существует риск гибели одного из плодов и развития неврологических осложнений после рождения.

Анемии

Дефицит магния у беременных

Распространенность 80,9%. По ВОЗ признан нозологической единицей по МКБ-10 – это Е61,2. Нормальное содержание магния в сыворотке крови 0,80-0,85 ммольл. Суточная потребность магния у беременных 10-15 мг/сутки.
Проявления дефицита магния

Судороги икроножных мышц. Аритмия. Инсулинорезистентность. Избыточная прибавка в массе тела. Гестационный диабет. Кальцификация плаценты или феномен ее «старения». Стрии на животе и бедрах.

Ранних и поздних выкидышей. Преждевременных родов. Преэклампсии. ЗРП. Тромботической микроангиопатии. Дискоординации родовой деятельности. Разрывы промежности.

Дефицит магния практически всегда связан с гиповитаминозом пиридоксина, который улучшает транспорт и всасываемость магния, поэтому целесообразно назначать их в комплексе.
Назначение Магния В6 и Магния В6 форте во время беременности эффективно снижает все риски, связанные с дефицитом магния, что было уже доказано многочисленными исследованиями в разных клиниках нашей стране и за рубежом.

Внутриутробная гибель одного из плодов (2-3 триместр)

При МХ – это СФФГи селективная ЗРП. При ДХ – задержка роста плода/плодов.,оболочечное прикрепление пуповины.

При ДХ типе плацентации необходимо придерживаться выжидательной тактики т.к.
гибель одного из плодов, как правило, не несет в себе угрозы для выжившего. При МХ двойне гибель одного из плодов, может приводить к ишемическому поражению головного мозга у выжившего плода в 40% случаев.
Подтвердить диагноз анемии у плода из МХ двойни можно путем измерения максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии. При отсутствии признаков анемии, беременность пролонгируют. Если выявляется анемия, следует ставить вопрос о внутриутробном внутрисосудистом переливании крови плоду. Максимальную скорость кровотока в средней мозговой артерии рекомендуется измерять у всех монохориальных двоен, даже при отсутствии гибели одного из плодов, так как между плодами могут возникать мелкие анастомозы, которые не приводя к СФФГ, являются причиной анемии у плода-донора и полицитемии у плода-реципиента (синдром анемии –полицитемии)

Основные принципы ведения беременных при монохориальной двойне

Ранняя диагностика (11-14 недель) и выявление пороков развития. Наблюдение каждые 2 недели, если все нормально. При подозрении на наличие отклонений – наблюдение 1 раз в неделю, которое должно сопровождаться УЗИ. При выявлении многоводия/маловодия и диагностических критериев СФФГ – немедленное лечение. Наблюдение за ростом, чтобы не упустить селективную задержку роста плода. В 3 триместре обязательно измерение максимальной скорости кровотока в среднемозговой артерии. При отсутствии осложнений – родоразрешение в 36-37 недель. Беременные с ДХ – в 37- 38 недель.

Вопросы

Существует ли возможность обучения внутриутробной хирургии в вашем центре и какова стоимость обучения? Специалист какой области может приехать на обучение?
Специально такое обучение не проводится, но можно обсудить такую возможность с руководством центра, чтобы специалист мог приехать и посмотреть бесплатно. Но такие случаи (СФФГ) не так уж часты, поэтому вероятно нужна связь, чтобы можно было сообщить о появлении пациентки с этим осложнением. В нашем центре подобные операции выполняют эндоскопист-гинеколог и врач ультразвуковой диагностики.

До какого срока беременности можно назначать микронизированный прогестерон и в какой дозировке при многоплодной беременности?
Мы назначаем до 34 недели, хотя есть исследования об успешном применении до 37 недели, однако они пока не опубликованы. Доза 200 мг – как при одноплодной, так и при многоплодной беременности.

Кратность проведения цервикометрии?
Во время 2-го скрининга. Дальше ориентироваться по полученным данным. Если обнаружено укорочение шейки матки, проводится профилактика преждевременных родов ( например,пессарий Др. Арабин) и контроль – раз в 2-3 недели.

Какая длина шейки матки считается короткой при многоплодной беременности?
25 мм при многоплодной беременности имеет те же риски, что 15 мм при одноплодной. Также дополнительно зависит от срока гестации. Так, например, для 20 недели – короткая шейка матки – это 38 мм, что может быть нормой в 36 недель. Поэтому лучше использовать шкалу Саломона, которая дает все нормы в зависимости от срока гестации.

Метод родоразрешения при МХ двойне?
МХ неосложненная двойня при головном предлежании первого плода родоразрешается в 36-37 недель через естественные родовые пути. Если присутствуют какие-то осложнения, в том числе тазовое предлежание – кесарево сечение. В некоторых странах практикуется кесарево сечение при всех МХ двойнях.

Какая длина шейки матки учитывается – вся или только сомкнутая часть?
Речь идет о сомкнутой части.

Сколько стоит операция по коагуляции при СФФГ?
С недавнего времени оплачивается по ОМС.

В каких условиях вводится пессарий?
Мы пока вводим в стационаре, но если нет выраженного укорочения шейки матки, то возможно введение в амбулаторных условиях.

Кто должен быть ознакомлен со шкалой Саломона – акушер-гинеколог или врач ультразвуковой диагностики?
У врача УЗД шкала должна быть обязательно, но оценивает шейку матки акушер-гинеколог по шкале, когда получает заключение о длине шейки матки.

Используете ли вы пессарии отечественного производства?
Да, конечно, чаще это разгружающий пессарий. Он также эффективен.

В какие сроки родоразрешается МХ МА двойня?
Неосложненная в 34-35 недель должна быть родоразрешена.

Правомочна ли коагулограмма при гибели одного из плодов на сроке 16 недель, и как часто ее нужно повторять?
Назначение коагулограммы правомочно, слишком часто ее проводить не оправданно – дальше вести также, как и пациентку при одноплодной беременности.

Источник

Близнецы или двойняшки?

Многие семейные пары мечтают о рождении сразу двоих малышей. У таких детишек всегда будет рядом братик или сестренка. Не даром говорят, что близнецы – двойное счастье.

В чем отличие близнецов от двойняшек?

В медицине существует два термина, определяющих многоплодную беременность: однояйцевые (гомозиготные) и разнояйцевые (гетерозиготные) близнецы. Близнецами в народе принято называть именно однояйцевых близнецов, что подчеркивает их почти идентичную схожесть, а разнояйцевых – двойняшками.
Исходя из названия терминов, у «однояйцевых» и «разнояйцевых» близнецов совершенно различные механизмы возникновения.
Однояйцевые (монозиготные) близнецы развиваются из одной яйцеклетки (отсюда и их название), оплодотворенной одним сперматозоидом. В процессе развития эмбриона происходит его разделение на две или более части. В результате этого получаются близнецы с одинаковым наборов генов, следовательно, очень похожие друг на друга, с одинаковой группой крови, цветом глаз и т.д. Такие близнецы всегда одного пола и, зачастую, с очень схожими характерами и привычками.

В зависимости от стадии развития эмбриона, на которой произошло разделение, выделяют несколько типов однояйцевых близнецов:

Разнояйцевые(гетерозиготные) близнецы возникают в том случае, когда две (или более) яйцеклетки оплодотворяются разными сперматозоидами. В результате этого, близнецы имеют разный набор генов, они могу быть как одного, так и разного пола. Такие близнецы могут быть похожими внешне друг на друга, но могут и отличаться. Схожесть между ними такая же, как у родных братьев или сестер. Гетерозиготные близнецы всегда дихориальные и диамниотические (каждый плод имеет свою плаценту и свой плодный мешок).

Можно ли запланировать рождение двойни?

Наука до сих пор не нашла ответ на вопрос — что влияет на природу возникновения близнецов и двойняшек. Предсказать или запланировать их появление – практически невозможно. Существует семейная предрасположенность к многоплодной беременности. Считается, что в семьях, в которых в предыдущих поколениях рождались двойни, существует больше вероятность рождения близнецов. Есть ряд популярных домыслов относительно факторов, способных повлиять на появление двойни: возраст, рацион питания, сексуальная активность пары и даже время года. Однако, ни один из них не был подтвержден наукой.

С развитием ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий) в мире резко вырос процент рождения близнецов. Но как правило, такие близнецы являются гетерозиготными. Это связано с переносом в полость матки сразу двух эмбрионов для повышения эффективности программы ЭКО. Современной тенденцией и приоритетом в нашей работе является перенос в полость матки одного качественного эмбриона (селективный перенос). Однако, перенос одного эмбриона так же может привести к возникновению многоплодной беременности, в данном случае — это будет гомозиготные близнецы (механизм их возникновения описан выше).
У Вас есть вопросы на тему подготовки к беременности? Специалисты клиники женского здоровья «ЭмБио» помогут получить всю необходимую информацию о репродуктивном здоровье женщины и планировании беременности.

Эмбриолог, КОТОВ Антон Игоревич
Клиника женского здоровья «ЭмБио»

Источник

МОНОХОРИАЛЬНАЯ МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Акушерство, гинекология и репродукция. 2014; N2: c.126-130

В статье описывается понятие монохориальной многоплодной беременности, актуальность и эпидемиология данной темы, а также осложнения течения беременности и родов при монохориальной двойне.

MONOCHORIONIC MULTIPLE PREGNANCY
Makatsariya N.A.
irst Moscow State Medical Sechenov University of the Ministry of Health Russian Federation
Abstract: the article describes the concept of monochorionic multiple pregnancies, the relevance and epidemiology of the topic, as well as complications in pregnancy and delivery in monochorionic twins.
Key words: monochorionic twins, multiple pregnancy, complications of monochorionic multiple pregnancy

Ключевые слова: монохориальная двойня, многоплодная беременность, осложнения монохориальной многоплодной беременности.

Монозиготные близнецы возникают из одной зиготы. Зародыш расщепляется на две генетически идентичные половины, которые имеют одинаковый генотип. В зависимости от дня, когда произошло расщепление, возникает тот или иной вид двойни (см. рис. 1).

Рисунок 1: Образование монохориальной двойни.

Многоплодной называется беременность, при которой интракорпорально развиваются две и более зиготы и/или одна, но разделившаяся зигота; причем, зиготы могут быть образованы как в одном, так и в разных овуляторных циклах, вне зависимости от количества плодов/новорожденных к концу беременности/родов.

Тема многоплодной беременности в настоящее время является крайне актуальной в связи с увеличением ее распространенности, в т.ч. и в результате широкого внедрения вспомогательных репродуктивных технологий. Интересно отметить, что растет количество не только дизиготных, но монозиготных двоен. Монозиготная двойня после применения вспомогательных репродуктивных технологий возникает в 0,6-12,5% случаев, по разным данным, а соответст­венно в результате этого увеличивается и количество монохориальной многоплодной беременности. Многоплодная беременность составляет примерно 3% в структуре рождения и 14% в структуре перинатальной смертности [14,25,33,35,45,49,52,53,60]. Начиная с 1950-х по 1970-е г.г. наблюдался резкий спад многоплодия. До 1998 г. количество двойни и тройни постепенно повышалось, после чего количество тройни стало резко снижаться, а количество двойни продолжило статистически увеличиваться. Число дизиготной двойни стало увеличиваться в результате увеличения возраста матери. Развитие методов лечения бесплодия (применение стимуляции овуляции), вызывающих множественные овуляции, также привело к увеличению числа многоплодия. После применения вспомогательных репродуктивных технологий двойни рождались в 20—30% случаев, а тройни – в 30—40%. Начиная с 2000 г. это процентное соотношение изменилось в результате выполнения операции редукции одного плода. В 2006 г. частота многоплодных родов составила 32,2 на 1000. Подсчитали, что дети из двойни в пять раз чаще гибнут в течение первого месяца жизни, чем дети от одноплодной беременности, а дети из тройни – в 15 раз чаще. Чем старше женщина, тем больше у нее вероятность забеременеть двойней. 20% родов среди женщин, которым за 45 лет, составили роды двойней, и только 2% среди женщин в возрасте от 20 до 24 лет.

Многоплодная беременность, особенно после экстракорпорального оплодотворения и при наличии осложненного акушерско­гинекологического анамнеза, характеризуется более высоким риском возникновения разнообразных осложнений – повторные потери плода, гестозы, тромбозы, геморрагии и т.д.

Ни в одной другой специальности клиническая ситуация не изменяется с такой быстротой, как в акушерстве, когда тактика ведения пациенток может в мгновение стать противоположной. Это в особенной степени относится к такой сложной, с точки зрения ведения, беременности, как многоплодная.

К одному из наиболее неблагоприятных вариантов многоплодия относится монохориальная беременность. Из всех двоен беременность монохориальной двойней составляет 20-30%. Как уже было сказано, количество таких беременностей стало увеличиваться в связи с широким внедрением вспомогательных репродуктивных технологий.

К рискам появления монозиготной двойни, в т.ч. и монохориальной двойни после применения вспомогательных репродуктивных технологий, относятся:
– стимуляция овуляции;
– деформация блестящей оболочки яйцеклетки;
– затвердение блестящей оболочки яйцеклетки;
– изменения в питательной среде;
– разделение имплантированного эмбриона.

Диагностика такой беременности после применения вспомогательных репродуктивных технологий основана на трансвагинальном ультразвуковом исследовании, гистологическом исследовании плаценты, и такой диагноз мы можем поставить, если известно, что был перенос одного эмбриона.

Vitthala и соавт. в 2009 г. [54] провели исследование метаанализом и сделали выводы о том, что:
– частота монозиготной двойни после применения вспомогательных репродуктивных технологий составила 0,9%;
– частота спонтанной монозиготной двойни составила 0,4% (т.е. даже меньше, чем после применения вспомогательных репродуктивных технологий);
– перенос бластоцисты (т.е. пятые сутки после оплодотворения) увеличивает риск в 4 раза;
– ИКСИ (т.е. введение сперматозоида непосред-ственно в цитоплазму ооцита) увеличивает риск в 2 раза.

Возвращаясь непосредственно к проблеме монохориальной беременности, следует сказать, что перинатальная заболеваемость при многоплодной беременности выше, чем при одноплодной, а перинатальная заболеваемость при монохориальной беременности выше, чем при бихориальной. Риски при монохориальной двойне связаны, в первую очередь, с синдромом фето-фетальной гемотрансфузии (10-20%), дискордантным развитием (25-67%), преждевременными родами и неврологической патологией у плодов. [6,12,15,29-32,38,39].

В таблице 1 показана сравнительная характеристика осложнений при моно- и бихориальной двойне. Видно, что и синдром задержки развития плодов, и перинатальная смертность выше при беременности с одной плацентой.

Таблица 1. Сравнительная характеристика осложнений при моно- и бихориальной двойне [Z. Russel с соавт. 2007, Y. Gao с соавт. 2011, N.S. Fox с соавт. Am. J. Perinatol., 2011].

В случае смерти одного из плодов при монохориальной беременности второй плод погибает в 26% случаев. Причина гибели – недоношенность, так как вследствие выделения цитокинов и простагландинов нефункционирующей частью плаценты умершего плода начинается преждевременная родовая деятельность. В случае рождения второго плода живым высок риск развития неврологических нарушений (18-50%).

Внутриутробное переливание крови плоду, продолжающему развиваться, позволяет предотвратить его гибель, если это переливание проведено в течение первых 24 ч. от момента гибели второго плода, также проводится лигирование пуповины погибшего плода. В связи с этим ранняя диагностика количества хорионов и амнионов позволяет предвидеть возможные осложнения и провести своевременную профилактику с целью снижения неблагоприятных исходов, связанных с монохориальной беременностью. Оптимальный срок для определения хориальности при ультразвуковом исследовании – 11-14 нед., так как после 15 нед. беременности возможность диагностики снижается. Воротниковый отек при монохориальной двойне является не столько признаком хромосомных аномалий у плодов, сколько ранним прогностическим признаком развития тяжелого синдрома фето-фетальной гемотрансфузии [41,51].

От осложнений беременности и родов в год погибает примерно 1 млн женщин. По данным ВОЗ, в развитых странах материнская смертность составляет менее 1%, и наоборот, абсолютное большинство случаев происходит в Азии и Африке (примерно 90%) и других развивающихся странах (10%). Таким образом, получается, что в развивающихся странах гибнет 1 из 48 беременных женщин, а в развитых – 1 из 1800.

По сравнению с одноплодной беременностью при многоплодии все осложнения беременности происходят чаще. Современные авторы допускают мнение о том, что многоплодная беременность сама по себе предрасполагает к материнской смертности.

Частота возникновения осложнений, приводящих к гибели матери при многоплодной беременности, увеличена. К таким осложнениям относятся массивные кровотечения, сепсис, эклампсия, роды при наличии механического препятствия для прохождения плода, эмболия, обусловленная анестезией, и такая косвенная причина, как анемия.

Прогнозировать синдром фето-фетальной гемо-трансфузии возможно при монохориальной двойне, если пол плодов одинаковый (в тех случаях, когда диагностика хориальности затруднена), и когда имеет место разница в количестве амниотический жидкости у плодов. Недавно было показано, что синдром фето-фетальной гемотрансфузии может осложнять и беременность бихориального типа в тех случаях, когда имеется сращение двух плацент и тонкая перегородка между ними. По данным Lewi [29], синдром фето-фетальной гемотрансфузии является одной из наиболее частых причин потерь при монохориальной беременности, особенно в сроке до 24 нед. беременности. Наиболее эффективным методом лечения данного синдрома является фетоскопическая лазерная коагуляция анастамозов, при котором устраняется причина появления трансфузии [22,47,48]. Однако существует и другой способ лечения – амниоцентез, который убирает лишь следствие заболевания [46].

Другим серьезным осложнением монохориальной двойни являются преждевременные роды [36]. Как прогнозировать? Сама многоплодная беременность является фактором риска преждевременных родов, важно хорошо знать анамнез женщины (преждевременные роды в анамнезе, операции на шейке матки и т.д.). При помощи ультразвука обязательно оценивается длина шейки матки. В мире применяется метод по определению плодового фибронектина. Схема в данном случае такая: при положительном тесте на плодовый фибронектин производится трансвагинальное ультразвуковое исследование, если длина шейки матки менее 2,5 см, риск максимален и роды возможны в течение одной недели (см. рис. 2). Тест на плодовый фибронектин наиболее точен в прогнозировании преждевременных родов, наиболее ценен для выявления женщин с высоким и низким риском преждевременных родов, сочетание теста на плодовый фибронектин и измерение длинны шейки матки считается наиболее правильной тактикой диагностики преждевременных родов у женщин высокого риска.

Рисунок 2: Схема прогнозирования преждевременных родов при многоплодной беременности.

Плодовый фибронектин – гликопротеин, который находится в плодовых оболочках, децидуальном слое и амниотической жидкости и является молекулой адгезии (т.е. связывает развивающийся эмбрион и внутреннюю поверхность матки). С момента имплантации в норме плодовый фибронектин имеется в шеечном секрете, но после 22 нед. его обнаружение указывает на нарушение во взаимосвязи между оболочками и децидуальным слоем и, следовательно, на возможность преждевременных родов.

Для профилактики преждевременных родов в мире применяют вагинальный микронизированный прогестерон. Его применение возможно вплоть до 36 нед. беременности (по мировым данным), в России его применяют до 25 нед. беременности.

В норме продолжительность беременности при многоплодии меньше, чем при одноплодной беременности. Распространенное мнение о том, что легкие плодов при двойне созревают раньше, всё-таки остается дискутабельным. В различных исследованиях показано, что после 37—38 нед. беременности уровень перинатальной заболеваемости при двойне снижается. Luke и его коллеги, исследуя 163 женщины с многоплодной беременностью, показали, что наилучший исход, с точки зрения перинатального благополучия, наблюдался у тех женщин, которые родоразрешились в сроке от 35 до 38 нед. беременности [30,31]. В другом исследовании было показано, что реже всего перинатальная гибель при двойне наблюдалась при родоразрешении в сроке 38 нед. беременности. Сheung и его коллеги сравнили заболеваемость и смертность детей из многоплодной и одноплодной беременностей, рожденных в сроке от 29 до 37 нед. беременности, и обнаружили, что показатели как заболеваемости, так и смертности при многоплодной беременности ниже [12]. К проблеме определения оптимального срока родоразрешения многоплодной беременности следует подходить сугубо индивидуально, основываясь на состоянии, как матери так и плодов. Пролонгирование беременности до 38 нед. возможно только в том случае, когда при тщательном обследовании патологии не обнаруживаются.

При наличии моноамниотической двойни ситуация с выбором времени родоразрешения сложнее. В связи с высоким риском перинатальной гибели родоразрешение показано в более ранние сроки беременности, чем при биамниотической двойне. Гибель плодов при моноамниотической двойне в основном обусловлена переплетением пуповин. Несмотря на широкое применение диагностической техники, все же невозможно предвидеть гибель плодов в каждом случае. Такая беременность требует более частого наблюдения, и в сроке 32—34 нед. беременности следует выработать тактику дальнейшего ведения или выбрать метод родоразрешения с целью предупреждения гибели плодов [19].

Выбор метода родоразрешения при двойне является достаточно сложной задачей. Логично, что кесарево сечение следует производить в случае срощенных близнецов и моноамниотических близнецов, так как имеется высокий риск осложнений. Большинство авторов полагают, что при моноамниотической двойне предпочтительным методом родоразрешения является кесарево сечение [1,5,7,9,11,20,42,43], но имеют место исследования, показывающие не осложненное течение родов через естественные родовые пути при моноамниотической двойне. В основном, показания к проведению кесарева сечения при двойне не отличаются от таковых при одноплодной беременности. Родоразрешение путем операции кесарева сечения также рекомендуется в случае, если первый плод находится в тазовом предлежании.

Головное предлежание обоих плодов встречается примерно в 40% случаев. При отсутствии осложнений со стороны матери и плодов в случае головного предлежания обоих плодов возможно проведение родов через естественные родовые пути. По поводу оптимального пути родоразрешения в случае, когда первый плод находится в головном предлежании, а второй – в тазовом, мнения расходятся [27,34]. Некоторые авторы, утверждая, что при родах через естественные родовые пути риск развития тяжелых осложнений у второго плода высок, предпочитают проведение кесарева сечения. В другом исследовании не было обнаружено статистически значимых различий между детьми, рожденными через естественные родовые пути и путем операции кесарева сечения. Armson и соавт. показали, что по сравнению с абдоминальным родоразрешением при родах через естественные родовые пути перинатальные осложнения для второго плода увеличивались втрое [3].

В акушерстве существует еще такое понятие, как комбинированное родоразрешение двойни, которое означает родоразрешение вторым плодом путем операции кесарева сечения после родов первым плодом через естественные родовые пути. Обычно к такой тактике родоразрешения прибегают не запланированно, для спасения второго плода, когда после рождения первого плода возникает экстренная ситуация [10,26,55]. Причиной проведения кесарева сечения на втором плоде может стать отслойка нормально расположенной плаценты, пролапс или предлежание пуповины, а также запущенное неправильное положение плода. В 2000 г. Wolff, описывая кесарево сечение на втором плоде, показал, что 2/3 таких случаев можно было избежать [59]. Wen и соавт., используя данные по многоплодным родам в США, обнаружили, что частота кесарева сечения на втором плоде увеличивается при наличии соматических заболеваний у матери, осложнений беременности и родов [56].

При наличии тройни большинство акушеров—гинекологов склоняются к выбору кесарева сечения, как способа родоразрешения. Несмотря на это, все же имеются данные, хоть и немного устаревшие, о хороших результатах родоразрешения через естественные родовые пути при беременности тройней [2,4,17,18,21,37,44,57]. Clarke и соавт. позднее показали, что при тройне благополучие исхода беременности в большей степени зависит от срока, нежели от пути родоразрешения [13]. Некоторые авторы полагают, что родоразрешение женщин с тройней в отдельных случаях возможно через естественные родовые пути. При этом уменьшается продолжительность послеродового пребывания женщины в стационаре, а также снижается риск развития послеоперационных осложнений.

На конгрессе по двойням в апреле 2012 г. во Флоренции один день был полностью посвящен родоразрешению монохориальной многоплодной беременности. Девиз этого дня был: «Primum non Nocere» (от латинского «Не навреди»). Все докладчики говорили о том, что монохориальную многоплодную беременность нужно родоразрешать оперативным путем. Большинство акушеров мира предпочитают родоразрешать монохориальную беременность путем операции кесарева сечения в первую очередь из—за опасности острого интранатального синдрома фето-фетальной гемотрансфузии.

При неосложненной монохориальной двойне оптимальным сроком родоразрешения является 37 нед. беременности, однако риск поздней антенатальной гибели плода/плодов при монохориальной двойне равен 1,5-2%.

Учитывая, что при многоплодной беременности имеет место гиперплацентоз, можно предполагать, что риск плацента-ассоциированных сосудистых осложнений много выше. Более того, наличие синдрома фето-фетальной гемотрансфузии может значительно ухудшать прогноз исходов монохориальной беременности. Поэтому при ведении такой беременности не следует забывать о повышенных рисках всевозможных осложнений. В любом случае многоплодной беременности к вопросу выбора тактики ведения, пути и времени родоразрешения следует подходить со всей серьезностью, обращая внимание на малейшие осложнения со стороны матери и плодов.

Monochorionic multiple pregnancy

First Moscow State Medical Sechenov University of the Ministry of Health Russian Federation

Abstract: the article describes the concept of monochorionic multiple pregnancies, the relevance and epidemiology of the topic, as well as complications in pregnancy and delivery in monochorionic twins.

Key words: monochorionic twins, multiple pregnancy, complications of monochorionic multiple pregnancy.

Источник