Мононуклеоз что это за болезнь симптомы

Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз – острое проявление вирусного заболевания, клинически затрагивающее ротовую область, глотку, селезенку, печень и лимфоузлы. Провокатор его возникновения – герпесвирус Эпштейна-Барра, встречающийся как у взрослых, так и среди детей.

Распространенность недуга не зависит от времени года или пола человека. Впрочем, исследователи выявили некоторую закономерность: у подростков, проходящих пубертатный период, болезнь определяется чаще.

Основные причины

Причина инфекционного мононуклеоза одна – вирус Эпштейна-Барра. Им можно заразиться после контакта с заболевшим человеком. Так как частицы вируса сохраняются в слюне носителя, то основной способ передачи его – воздушно-капельный.

Поймать вирус можно, воспользовавшись одними предметами обихода с зараженным носителем. Часто передача происходит половым путем, а также через поцелуи, невымытые руки, посуду и т.д.

В некоторых случаях вирус передается в момент переливания крови, а также от матери к малышу в период вынашивания.

Наиболее подвержены болезни люди с ослабленным иммунитетом, острой нехваткой полноценного сна и рационального питания.

Симптоматика недуга

Симптомы инфекционного мононуклеоза проявляются не сразу: инкубационный период может колебаться в промежутке от 5 до 45 дней. В некоторых случаях заболевший может отмечать у себя следующие первичные признаки:

Постепенно проявления увеличивают свою интенсивность, к ним добавляются такие симптомы:

Спустя время заболевший замечает:

Если обратиться к врачу, то тот может обратить внимание на увеличение размеров селезенки и печени и симптомы фолликулярной, катаральной или язвенно-некротической ангины. К ним относятся увеличение миндалин, желтоватый налет на стенках глотки, возможна легкая кровоточивость.

Инфекционный мононуклеоз у детей по своим проявлениям схож с данным недугом у взрослых, отличаясь лишь повышенной скоростью развития.

После того, как печень и селезенка увеличиваются, они сразу дают сигнал об этом пожелтением глазных склер и кожи, а также более темным цветом мочи заболевшего. Могут наблюдаться кожные высыпания, сопровождающиеся легким зудом.

Возможные осложнения

Инфекционный мононуклеоз у взрослых и тем более детей игнорировать нельзя, так как он чреват осложнениями:

Диагностика недуга

Диагностика инфекционного мононуклеоза весьма обширная. После осмотра пациента терапевт, инфекционист или педиатр (у детей) назначает сдачу общего анализа крови. В нем о наличии недуга говорит слабый лейкоцитоз и смещение формулы лейкоцитов в левую сторону.

В крови обнаруживаются атипичные мононуклеары. К слову, именно из-за них пациенту рекомендуется три раза с определенными промежутками времени проходить серологическое обследование, так как эти вещества характерны и для ВИЧ-инфекции.

Дополнительно сдается ПЦР для определения вируса Эпштейна-Барра и его активности в организме пациента. Могут быть дополнительно найдены М-иммуноглобулины.

При инфекционном мононуклеозе с характерными признаками ангины рекомендуется дополнительно осмотр отоларинголога.

Лечение заболевания

В зависимости от особенности протекания лечение инфекционного мононуклеоза может проходить в условиях стационара или дома. Больному полагается соблюдение постельного режима, а в некоторых случаях – еще и специальной диеты.

Комплекс лечения направлен на снятие интоксикации организма, симптомов, приведение его в стабильное состояние. Наряду с этим назначается витаминная терапия (качественное питание, витаминные комплексы по возрасту).

Тяжелые случаи инфекционного мононуклеоза с явно выраженными некротизирующими процессами требуют участия антибиотиков. В случае если имеет место разрыв селезенки, то в экстренном порядке осуществляется ее полное удаление.

Профилактические меры

Если заболевание проходит без серьезных осложнений и под наблюдением врача, прогноз благоприятный. После выздоровления в течение года рекомендуется несколько раз сдавать общий анализ крови и анализ на определение активности вируса Эпштейна-Барра.

К другим мерам профилактики инфекционного мононуклеоза относятся:

Ответы на распространенные вопросы

Как не заболеть инфекционным мононуклеозом?

К сожалению, полностью оградить себя от этого заболевания невозможно. Однако можно предпринять профилактические меры, чтобы снизить риск осложнений. В период простудных заболеваний желательно избегать мест большого скопления людей.

Какие могут быть последствия этой болезни?

Последствия инфекционного мононуклеоза – это осложнения, с которыми сталкивается ослабленный организм или тот, который не получил должного лечения. К ним относятся дополнительная бактериальная инфекция, менингоэнцефалит, гепатит. В большинстве основное последствие заболевания – падением иммунитета.

Инфекционный мононуклеоз: чем лечить?

Лечение подбирается врачом в индивидуальном порядке. Важно снять симптомы и токсическую нагрузку на организм. При наличии бактериальной инфекции – использовать антибиотики.

Не нашли ответа на свой вопрос?

Наши специалисты готовы проконсультировать вас по телефону:

Источник

Коварный инфекционный мононуклеоз: разберемся, чем он опасен и как его обнаружить

Сейчас все чаще можно услышать сложное и несколько пугающее название болезни — инфекционный мононуклеоз (ИМ). Но даже если это название для вас ново, вероятность, что вы или ваш ребенок уже столкнулись с его возбудителем, достаточно велика. При том, что распространенность этой болезни весьма широка, она не всегда диагностируется правильно. Это связано с тем, что проявляться мононуклеоз может по-разному — как у детей, так и у взрослых. Он способен умело маскироваться и имеет тенденцию к хронитизации. Неудивительно, что мононуклеоз считается крайне коварным явлением.

Давайте разберемся с его причинами, симптомами и, что особенно важно, с его диагностикой!

Что вызывает мононуклеоз?

Самая частая причина болезни — вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ) — одна из разновидностей (4-й тип) человеческого вируса герпеса. Иногда сходные симптомы может давать другая разновидность герпеса — цитомегаловирус (ЦМВ). Главный путь передачи данного ВЭБ — через капельки слюны. Поэтому мононуклеоз называют еще «болезнью поцелуев». По данным ВОЗ, вирусом Эпштейна — Барр заражено не менее 95 % населения мира. Именно этот вирус является причиной многих ошибок и трудностей в диагностике.

Мононуклеоз у детей: симптомы и течение

Чаще всего первые проявления инфекционного мононуклеоза возникают у детей раннего возраста и впоследствии у подростков в пубертатном периоде. В любом случае для детского возраста характерно острое начало инфекции.

Какие симптомы в этом случае можно заметить?

В целом острая фаза инфекционного мононуклеоза длится около двух-трех недель. Как и другие разновидности герпес-вирусов, вирус Эпштейна — Барр склонен к сохранению в организме в латентном состоянии на всю жизнь.

Проявления инфекционного мононуклеоза у взрослых

Особенность инфекционного мононуклеоза у взрослых — «смазанные» симптомы, что объясняет частые ошибки в диагностики. При переходе в хроническую форму болезнь протекает с периодическими обострениями. Если на первом месте среди симптомов оказываются, например, постоянные ангины и бронхиты, то есть шанс ежегодно получать диагноз ОРВИ, так и не выяснив истинную причину своих проблем.

Каковы проявления инфекционного мононуклеоза у взрослых?

Чем хуже обстоят дела с иммунитетом, тем чаще и мощнее будут рецидивы инфекции.

Скрытые опасности вируса Эпштейна — Барр

Ученые выявили тесную связь вируса Эпштейна — Барр с развитием некоторых видов новообразований (назофарингеальной карциономы) и болезней крови (лимфомы Бёркитта). Своевременное лечение обострений инфекционного мононуклеоза может снизить риск подобных осложнений.

Зачем нужна проверка на вирус Эпштейна — Барр?

Частые ангины, признаки ухудшения работы печени и другие перечисленные выше проявления встречаются при многих заболеваниях, что вызывает трудности в постановке диагноза на основе клинических проявлений. Возможности современных лабораторных исследований позволяют быстро прояснить ситуацию и сделать дифференциальную диагностику намного проще и точней.

Заболевания, под которые может маскироваться инфекция, вызванная вирусом Эпштейна — Барр:

Лабораторные тесты — это единственный и надежный способ обеспечить такую реализацию диагностики инфекционного мононуклеоза, результат который будет точным и информативным.

Лабораторная диагностика инфекционного мононуклеоза

Существует три главных критерия для лабораторного подтверждения диагноза:

Первые два пункта оцениваются с помощью развернутого общего анализа крови с лейкоцитарной формулой. Такой анализ позволяет установить процентное соотношение разных видов белых кровяных телец, выявить мононуклеары — измененные на фоне активности вируса Эпштейна — Барр белые кровяные клетки.

Серологический тест включает определение иммуноглобулинов класса М и G к нескольким видам вирусных антигенов (в том числе к капсидному, раннему и ядерному антигену) и позволяет сделать вывод о давности заражения, переходе инфекции в хроническую форму и ее реактивации (новом обострении).

Существует еще один метод диагностики инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна — Барр, — метод полимеразной циклической реакции (ПЦР). Данный метод молекулярной биологии, основанный на выявлении ДНК возбудителей инфекции, является сегодня одним из самых точных и чувствительных методов диагностики инфекционных заболеваний. ПЦР позволяет определять не только наличие инфекции, признаки ее реактивации, но вирусную нагрузку, то есть количественное присутствие вирусной ДНК в крови. Применение метода ПЦР в настоящее время можно считать лучшим вариантом для выявления первичной инфекции ВЭБ у детей раннего возраста, а также у лиц с иммунодефицитными состояниями, когда серодиагностика малоэффективна.

Диагностика инфекционного мононуклеоза в LAB4U

В LAB4U можно пройти все виды исследований, необходимые для точной диагностики инфекционного мононуклеоза как у взрослых, так и у детей. Оптимальным для этого является специализированный диагностический комплекс анализов «Инфекционный мононуклеоз», который включает:

Комплекс успешно используется для контроля эффективности лечения заболевания. Все анализы, входящие в комплекс, можно сдать по отдельности — если, по мнению вашего лечащего врача, это необходимо. Также в LAB4U можно пройти и диагностику наличия вируса Эпштейн — Барр методом ПЦР. Как сказано выше, ПЦР-диагностика особенно эффективна для детей младшего возраста при первичном выявлении данной инфекции. Для взрослых пациентов, у которых течение инфекционного мононуклеоза сопровождается нарушением работы печени, в LAB4U предусмотрен комплекс анализов «Печеночные пробы», содержащий все необходимые компоненты для объективной оценки состояния этого органа.

Для первичной диагностики вируса Эпштейна — Барр у детей раннего возраста (до 3-х лет) применяется метод ПЦР-диагностики. Это исследование и ряд других, которые могут потребоваться при комплексном обследовании при наличии инфекционного мононуклеоза, можно всегда найти в каталоге онлайн-лаборатории LAB4U.

Источник

Инфекционный мононуклеоз: причины и симптомы

Инфекционный мононуклеоз — заболевание, известное также под названиями железистая лихорадка, болезнь Филатова, моноцитарная ангина, болезнь Пфейфера, «болезнь поцелуев» и проч. Это острая манифестная форма Эпштейн-Барр-вирусной инфекции, протекающая с длительной лихорадкой, генерализованной лимфоаденопатией, тонзилло-фарингитом, увеличением печени и селезенки, характерными изменениями гемограммы в виде лейкоцитоза, абсолютного лимфомоноцитоза с появлением в периферической крови атипичных мононуклеаров.

Причины и возбудитель

Возбудитель ИМ — вирус Эпштейн-Барра — ВЭБ (Epstein-Barr virus — EBV) — крупный оболочечный ДНК-содержащий вирус 4-типа из семейства Herpesviridae, подсемейства у Herpesviridae, рода Lymphocryptovirus.

На основании различий в строении генома и способности вызывать реакцию бласттрансформации В-лимфоцитов выделяют 2 штамма ВЭБ: наиболее активный в реакции тип 1(A) и менее активный — тип 2(B). Тип 1(A) имеет повсеместное распространение, тип 2(B) встречается преимущественно на Африканском континенте и ряде стран Северной Америки.

ВЭБ имеет овальную форму с диаметром 150-200 нм. Геном вируса представлен двумя молекулами ДНК, заключенными в икосаэдрический капсид, состоящий из 162 капсомеров. Комплекс капсидных белков вируса (р150, р18, р23) представляют его капсидный антиген — VCA (Viral capsid anti- gen). Иммунодоминантными белками в этом комплексе являются р 18 и р23.

На самых ранних этапах репликации EBV в организме инфицированного человека появляется высокоиммуногенный комплекс вирусных белков (р54 и р138), названный ранним антигеном ЕА (early antigen).

Мишенями для ВЭБ являются клетки, имеющие на своей поверхности рецептор CD21. Это эпителиоциты слизистых оболочек носо- и ротоглотки, выводных протоков слюнных желез; В-лимфоциты (прежде всего, находящиеся в фолликуллярных структурах лимфоидного кольца Пирогова- Ланганса и периферической лимфоидной ткани); дендритные клетки; эпителий шейки матки.

Узнать больше

Иммуносупрессивное действие ВЭБ с одной стороны обуславливает длительную (пожизненную) персистенцию вируса в организме с возможностью периодических обострений заболевания, с другой — объясняет возможную роль вируса в развитии иммуно- и онкопатологии. Вирус неустойчив к факторам внешней среды, быстро погибает под действием дезинфектантов, при высыхании в режиме комнатной температуры.

ВЭБ чрезвычайно термолабилен — «умирает» при температуре 50-52°С в течение 30 мин, при температуре 37,5°С — в течение 20 часов, устойчив при температуре минус 70°С; хорошо переносит лиофилизацию, длительно сохраняется в тканях в 50-процентном растворе глицерина. На металлических поверхностях (монеты, дверные ручки, водопроводные краны) ВЭБ выживает в течение 2 ч, на пластике и дереве — до 3 ч, во влажных медицинских вате и марле — до их высыхания при комнатной температуре — до 6 часов.

Эпидемиология

Источник инфекции — человек с острой и хронической манифестной или латентной формой ЭБВИ. Инфицированные лица активно выделяют вирус с последних дней инкубации и на протяжении 6-18 месяцев после первичной инфекции. Более чем у 90% бессимптомных серопозитивных индивидуумов вирус содержится в орофарингеальном секрете.

Основной механизм передачи — воздушно-капельный, путь передачи — аэрозольный. В основном ВЭБ передается при прямом близком контакте через слюну (при поцелуях, через игрушки, на которых есть зараженная слюна), содержащую клетки орофарингеального эпителия. Заражение возможно при несоблюдении санитарно-гигиенических правил обработки посуды в системе общественного питания, а также при использовании «общих” стаканов, бутылок и т.п. Также возможен парентеральный (при трансплантации органов и гемотрансфузиях) и половой пути передачи. Установлена возможность вертикальной передачи возбудителя с развитием врожденной ЭБВИ. ВЭБ передается при переливании препаратов крови, а также при трансплантации. Восприимчивым к заражению является все неиммунное население независимо от возраста.

Патогенез

Инкубационный период (7-21 дней). Внедрение ВЭБ и его репликация в эпителиоцитах слизистой носо- ротоглотки (первичные очаги инфекции). Поступление каждые 18-24 часа вновь сформированных генерацией вируса из лизированных эпителиоцитов в межклеточную среду, «горизонтальное» распространение инфекции в области входных ворот. Выделение вируса в окружающую среду.

Начальный период (от нескольких часов до 1 недели). Основные проявления: боли в горле, тонзиллит, фарингит, аденоидит, увеличение регионарных лимфоузлов. Интоксикационный синдром проявляется лихорадкой, ознобами, потливостью, слабостью в теле.

Период разгара (от 1 до 3-х и более недель). Происходит нарастание специфического иммунитета, некротические изменения на слизистых в месте входных ворот. Может присоединиться или активизироваться бактериальная флора (фолликулярная, лакунарная, некротическая ангины). Происходит продолжение выделения вируса со слюной и отделяемым носо- и ротоглотки.

Период реконвалесценции (от 1 до 3-4 месяцев). Пик формирования специфического иммунитета. Пораженные органы и ткани восстанавливаются. В большинстве случаев наступает клиническое выздоровление. В организме большинства переболевших вирус будет пребывать всю их жизнь.

Патоморфология

В связи с низкой летальностью патоморфология ИМ представлена в основном по результатам исследований биопсийного материала.

При патологоанатомическом исследовании макроскопически констатируется увеличение всех групп лимфатических узлов, миндалин и других лимфоидных образований глотки, селезенки, печени. При гистологическом исследовании выявляют пролиферацию лимфоидных и ретикулярных клеток, в печени перипортальную инфильтрацию лимфоидными элементами. В тяжелых случаях возможны очаговые некрозы в лимфоидных органах, появление лимфоидных инфильтратов в легких, почках, ЦНС и других органах. Редкие смертельные исходы чаще всего обусловлены разрывом селезенки, гематологическими осложнениями (гемолиз, тромбоцитопеническая пурпура) или поражением ЦНС.

Симптомы и классификация

По типу инфекционный мононуклеоз бывает таких форм:

По тяжести выделяют такие формы болезни:

По течению ИМ бывает не осложненным или осложненным.

В МКБ-10 (1995) обозначается так: В27.0 «Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом».

Ниже представлена наиболее типичная клиническая картина ИМ, наблюдаемая при среднетяжелом течении заболевания.

Инкубационный период — от 8 до 21 дней (максимально до 6-8 недель).

Начальный период (до 4-5 дней). Начало болезни может быть как острым, так и постепенным. Фебрильная лихорадка сопровождается прогрессирующей слабостью, головной болью, снижением аппетита и другими симптомами интоксикации. Гиперплазия третьей глоточной миндалины, расположенной на своде носоглотки, нарушение лимфооттока клинически реализуется появлением признаков аденоидита: заложенности носа, «гнусавости” голоса, ночного храпа (даже у маленьких детей), отека век, пастозности верхней половины лица.

Пациенты жалуются на умеренные боли в горле. Объективно — катаральные явления на миндалинах и слизистой ротоглотке. Обращает на себя внимание несоответствие умеренных катаральных явлений в ротоглотке с выраженностью интоксикационного синдрома. Уже сейчас могут изменяться контуры шеи за счет значительного увеличения шейных, затылочных, подчелюстных лимфоузлов. Лимфоузлы умеренно болезненны при пальпации, не спаяны между собой и с окружающими тканями, отчетливо контурированы, окружающая их подкожная клетчатка не отечна.

На слизистой оболочке мягкого и твердого неба возможно появление множественных петехий, задняя стенка глотки резко гиперемированная, разрыхленная, зернистая, с множественными мелкими гиперплазированными фолликулами. Длительность ангины достигает 2-3 недель. Явления тонзиллита не имеют строгой корреляции с выраженностью интоксикационого синдрома.

Лимфоаденопатия приобретает генерализованный характер. Размеры лимфатических узлов варьируют от горошины до грецкого ореха (0,5-Зсм), пальпируются в виде единичных лимфоузлов или цепочки. Уже с 6-го дня болезни у большинства больных отмечается увеличение печени и селезенки. Стоит отметить, что селезенка увеличивается больше, чем печень.

На 8-11 день болезни возможно появление экзантемы пятнисто-папулезного характера. Высыпания не имеют определенной локализации, быстро исчезают без лечения. Экзантема имеет иммунокомплексную природу, является результатом поликлональной активации В-лимфоцитов под действием вируса, в том числе с образованием эпитопов, способных связывать ампициллин. В дальнейшем, у переболевших ИМ сенсибилизация к пенициллинам нивелируется.

Период реконвалесценции (от 1 до 3-4 месяцев).

Самочувствие больного постепенно улучшается, нормализуется температура тела, исчезают клинические симптомы острого тонзиллофарингита. Лимфоаденопатия регрессирует медленно — на протяжении 1,5 и более месяцев. Гепатолиенальный синдром может определяться в течение 3-6 месяцев. Длительность периода реконвалесценции индивидуальна, иногда субфебрильная температура тела сохраняются в течение нескольких недель. В периоде реконвалесценции выражен астенический синдром — слабость и недомогание могут сохраняться несколько месяцев. Если у больного нормальный иммунитет (защитные силы организма), он выздоравливает за 3-4 месяца.

Критериями тяжести течения ИМ служат:

При легкой форме общее состояние пациента изменено незначительно, температура повышается до уровня 37-37,5˚ С, наблюдаются катаральные изменения носо- и ротоглотки воспалительного характера. Лимфатические узлы увеличены незначительно. Гепатоспленомегалия слабо выраженна. Обратное развитие симптомов происходит быстро (к концу 2-й нед).

При тяжелой форме фиксируется высокая лихорадка (температура тела свыше 39,5°С), выраженная интоксикация (вялость, адинамия, рвота, головная боль, анорексия) сохраняються свыше 3 недель. Гиперплазия лимфоидной ткани, расположенной на своде носоглотки проявляется в нарушении носового дыхания вплоть до его отсутствия, характерном внешнем виде больного (одутловатое «аденоидное лицо”). Поражение небных миндалин характеризуется тяжелым гнойно-некротическим, иногда фибринозным воспалением. Наблюдаются генерализованная лимфаденопатия, выраженная гепатоспленомегалия. Высокая вероятность осложнений. Обратное развитие симптомов происходит медленно, в течение 4-5 недель.

У больных инфекционным мононукпеозом отмечается параллелизм между тяжестью заболевания и количеством атипичных мононуклеаров в периферической крови.

Атипичные формы

Стертая — с неполным, со слабо выраженным, быстро проходящим симптомокомплексом.

Бессимптомная — клинические признаки болезни отсутствуют. Диагноз в этом случае возможен по лабораторным данным с учетом эпидемической ситуации.

Осложнения. Специфические:

Наиболее частое неспецифическое осложнение — присоединение бактериальных инфекций (отиты, синуситы, пневмонии и др.), вызванных золотистым стафилококком, стрептококками и др. Осложнения заболевания могут возникать в разные периоды, в том числе в периоде отдаленной реконвалесценции.

Исходы инфекционного мононуклеоза

1. Выздоровление. У большинства переболевших ИМ формируется стойкий противовирусный иммунитет, обеспечивающие полное клиническое выздоровление. Тем не менее, у них небольшое количество В-лимфоцитов (примерно от 1 до 50 на 1 млн. В-лимфоцитов), либо эпителиальных клеток содержат в ядре ДНК ЕВУ в виде циркулярной структуры (эписомы). При этом в непермиссивных (неразрешаюших) условиях репликация вируса столь низка, что не выявляется в ПЦР.

2. Переход в латентную инфекцию или бессимптомное вирусоносительство. При отсутствии у переболевшего клинических проявлений заболевания в 15-20% случаев методом ПЦР (при чувствительности метода 10 копий в пробе) в их эпителиоцитах (в слюне) или В-лимфоцитах выявляется репликация вируса. У таких пациентов спустя годы и даже десятилетия могут развиться ВЭБ-ассоциированные пролиферативные заболевания: развитие онкологического (лимфопролиферативного) процесса (множественные поликлональные лимфомы (лимфома Беркитта), назофарингеальная карцинома, лейкоплакии языка и слизистых ротовой полости, рак желудка и кишечника и др.).

3. Формирование хронической активной формы инфекции. У отдельных индивидуумов продолжающаяся активная репликация вируса сопровождается развитием клинической картины хронической формы ЭБВИ. У таких пациентов на протяжении от одного года до нескольких лет постоянно сохраняется или периодически возобновляется выраженная в различной степени мононуклеозоподобная симптоматика, нередко в сочетании с различными органными поражениями.

Поражение ЦНС, миокарда, почек, гемофагоцитрный синдром, длительный субфебрилитет неясного генеза, клинические признаки вторичного иммунодефицита (рецидивирующие бактериальные, грибковые и микст-инфекции респираторного, ЖКТ, кожи и слизистых) могут быть и единственными проявлениями хронической ЭБВИ. Критериями диагноза хронической EBV-инфекции у пациента являются: факт перенесения им не далее, чем за 6 месяцев до обращения ИМ и иммуно- гистологического подтверждения роли EBV в поражении органов по выявлению ядерного антигена вируса методом антикомплементарной иммунофлюоресценции.

4. Развитие аутоиммунных заболеваний — системной красной волчанки, ревматоидного артрита, синдрома Шегрена и др. Следует отметить, что две последние группы заболеваний могут развиваться через большой промежуток времени после инфицирования).

5. Развитие лимфопролиферативных процессов (лимфома, назофарингеальная карцинома, лейкоплакия языка и слизистых ротовой полости, рак желудка и кишечника и др.).

6. Обсуждается возможное участие ВЭБ в возникновении синдрома хронической усталости.

Источник

• ← На что влияет регистрация по месту жительства
• Как понять что у тебя катаракта →