Монотерапия депрессии что это
Монотерапия
Фармакология широко применяется в лечении психических расстройств, пограничных состояний и неврологических заболеваний. Разработано несколько классов психотропных препаратов. Некоторые препараты, изобретённые более пятидесяти лет назад, по-прежнему используются в лечении, а примерно раз в 4-5 лет появляются новые лекарственные средства.
Однако, к сожалению, нужно признать, что современная наука очень мало знает о работе мозга, а психиатрия — наименее исследованная область медицины. Причины и биологические механизмы развития психических заболеваний до сих пор остаются объектом изучения. В такой ситуации остро встаёт вопрос об эффективном и безопасном лечении.
Что такое монотерапия?
Фармакотерапия предлагает широкий спектр психотропных препаратов для лечения психических расстройств. Сегодня принято подбирать один психотропный препарат, который наилучшим образом подходит пациенту. Почему один? Многие психотропные препараты имеют серьёзные побочные эффекты: увеличение содержания гормона пролактина в крови, связанное с этим повышение массы тела, гипотония, отёки, стойкие непроизвольные движения и другие. Чтобы уменьшить этот «набор» побочных эффектов, в большинстве случаев подбирается один препарат. Такой подход называют лекарственной монотерапией.
Лекарственная монотерапия — подход в фармакологическом лечении, который подразумевает использование только одного (редко — двух препаратов) при лечении того или иного заболевания.
Зачастую и сами пациенты, и врачи сталкиваются с тем, что назначенные препараты дают большое количество побочных эффектов, могут взаимоусиливать, либо наоборот снижать эффективность действия друг друга. Принимать большое количество лекарств — это, несомненно, тяжело во всех отношениях.
Поэтому все чаще в мировой практике врачи, если есть возможность, уходят от назначения сразу нескольких препаратов, предпочитая им новое в лечении психических расстройств направление.
Монотерапия в клинике д.м.н. Минутко
В нашей клинике монотерапия предполагает тщательное предварительное обследование пациента и последующее назначение минимально необходимой дозы, которой вполне достаточно для достижения устойчивого эффекта.
Монотерапия психических заболеваний, будь то лечение депрессии, психоза, неврозов позволяет решить сразу несколько проблем:
Лекарственная монотерапия — разумный подход в безопасном в лечении.
Комбинированная или монотерапия депрессии: какой подход эффективнее?
Резюме. Данные исследования не демонстрируют существенных различий
Депрессивные расстройства являются довольно распространенной группой заболеваний современности. Кроме того, вклад депрессии в мировую статистику случаев инвалидизации и преждевременных смертей составляет около 4% от их общего числа. В связи с этим постоянно проводится поиск более эффективных фармакологических методов лечения этого заболевания.
В проспективном рандомизированном слепом исследовании, опубликованном в «American Journal of Psychiatry» в июле 2011 г., проводился анализ эффективности комбинированной терапии депрессии с применением двух антидепрессантов в сравнении с монотерапией. В нем принимали участие 665 амбулаторных пациентов с диагнозом непсихотического хронического большого депрессивного расстройства средней тяжести или тяжелой формы (по классификации DSM-IV). Участники были случайным образом распределены на три группы в соотношении 1:1:1. Участникам 1-й группы был назначен эсциталопрам в максимальной дозе 20 мг/сут в сочетании с плацебо, 2-й — бупропион длительного действия (до 400 мг/сут) и эсциталопрам (до 20 мг/сут), пациенты 3-й группы принимали венлафаксин пролонгированного действия (до 300 мг/сут) в комбинации с миртазапином (до 45 мг/сут). Анализ состояния участников исследования проводился с использованием экспресс-опросника депрессивной симптоматики (16-item Self-Report Quick Inventory of Depressive Symptomatology — QIDS-SR16).
Результаты исследования продемонстрировали одинаковую частоту ремиссии во всех группах. Для 1-й группы (эсциталопрам и плацебо) этот показатель после 12-недельной терапии составил 38,8%, для 2-й (бупропион и эсциталопрам) — 38,9% и для 3-й (венлафаксин и миртазапин) — 37,7%. Доля пациентов, ответивших на терапию, также мало отличалась между группами и составила 51,6–52,4%. Частота побочных эффектов была выше при применении комбинации венлафаксина с миртазапином, чем при лечении эсциталопрамом. После 7 мес терапии уровни ремиссии составили 41,8–46,6%, доля пациентов, ответивших на терапию — около 58%. Такие показатели, как частота побочных эффектов и качество жизни также была одинаковы во всех группах.
В целом результаты исследования показали равную эффективность монотерапии и комбинированной терапии депрессии, однако следует учесть, что препараты применяли в сравнительно низких дозах. В частности это касается миртазапина, для которого стандартная суточная доза составляет 30 мг. Также следует отметить, что врачи были осведомлены о применяемом препарате, что могло внести свои коррективы в результаты исследования.
Клиническая депрессия
Клиническая депрессия (большое депрессивное расстройство) — это состояние, при котором присутствуют все симптомы депрессии, требующее немедленного обращения за медицинской помощью. Как правило, протекает она тяжело и, согласно статистике, порядка четверти населения земного шара хотя бы один раз в жизни испытывали приступ острой депрессии. Но, увы, лишь половина из них обращается за помощью. Естественно, в таком случае исход заболевания оказывался весьма неблагоприятным.
Симптомы
Клиническая депрессия имеет целый комплекс симптомов, которые в своей совокупности оказывают очень тяжелое влияние на состояние больного, а несвоевременно оказанная помощь бывает чревата тяжелыми (вплоть до летальных) последствиями.
Симптомы большой депрессии проявляются:
Нередко переживание острой депрессии отражается на внешнем виде: человек перестает уделять должное внимание уходу за собой, следить за состоянием одежды, пренебрегать элементарными гигиеническими процедурами.
В том случае, если данные признаки являются устойчивыми в поведении человека и наблюдаются на протяжении, по крайней мере, двух недель, то это является поводом незамедлительно обращения за медицинской помощью. Наличие суицидальных мыслей, намерений, поступков — это прямое показание к проведению стационарного лечения, поскольку больной представляет для себя самого непосредственную опасность.
Лечение клинической депрессии
Лечение клинической депрессии — профессиональная сфера деятельности врача-психиатра. Качественное лечение острой депрессии должно быть основано на проведении комплексной диагностики, поскольку именно от правильности постановки диагноза зависит успешность терапии.
Существует тенденция умалчивания пациентами о тех или иных симптомах депрессивного расстройства, что вызвано необоснованным страхом перед приемом антидепрессантов. Но в случае с клинической депрессией необходимость их употребления действительно обусловлена жизненными показаниями.
Лечение в клинике «Психическое здоровье»
Клинка «Психическое здоровье» проводит комплексное обследование пациента пред началом курса лечения данного вида заболевания. Очень важно дифференцировать причину, вызвавшую его: определить картину гормонального фона пациента, составить подробный анамнез, провести лабораторную и инструментальную диагностику.
Только после этого назначается медикаментозное лечение. Правильно подобранный препарат не вызывают тяжелых побочных эффектов. В этом нам помогают метод монотерапии (назначение одного, тщательно подобранного препарата) и метод терапевтического окна, когда точно выверяется необходимая и безопасная дозировка препарата.
Мы тщательно контролируем уровень содержания препарата в крови, что позволяет оценить эффективность его воздействия и избежать назначения неоправданно высоких доз.
Психотерапия является так же одним из неотъемлемых методов комплексного лечения клинической депрессии в клинике. Специалисты, владеющие различными психотерапевтическими методами, организуют работу в индивидуальной и групповой формах, что позволяет быстро достигать устойчивых результатов в лечении.
Инструментальная терапия: транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), светотерапия, метод биологической обратной связи (БОС) и прочие, как амбулаторно, так и при лечении депрессии в условиях стационара.
Комплексная программа лечения депрессии в клинике предполагает 2 варианта:
Таким образом, клиническая депрессия — это заболевание, и, как бы нам того ни хотелось, справиться с ней самостоятельно попросту невозможно, а зачастую это может быть и опасным. Ее лечение должна предварять тщательная диагностика — сочетание разных видов исследований, а нередко требуется и участие специалистов различного профиля, ведущим из которых, конечно же, должен быть опытный врач-психиатр.
Важно помнить, что своевременное лечение депрессии очень важно, поскольку данное психическое расстройство отражается не только на субъективной тяжести его состояния, оно сильно влияет на социальное функционирование пациента. Люди, будучи не в состоянии продолжать активно работать, фактически становятся нетрудоспособными, инвалидизируются. Происходит нарушение взаимоотношений в семье: с супругами, родителями, собственными детьми.
Согласно статистике, именно депрессия способна сократить длительность жизни человека, значительно опережая в этом плане даже такие сложные хронические заболевания, как сахарный диабет, гипертония или астма. Отсутствие правильного лечения клинической депрессии может сделать это заболевание хроническим, затяжным.
Избавьтесь от депрессии! Позвоните нам
PsyAndNeuro.ru
Рекомендации по лечению смешанных состояний при биполярном расстройстве (WFSBP)
Представляем Вашему вниманию обзорный перевод первых в истории психиатрии клинических рекомендаций по лечению смешанных состояний при биполярном аффективном расстройстве Всемирной Федерации Обществ Биологической Психиатрии, подготовленный совместными усилиями научного интернет-портала «Психиатрия & Нейронауки» и Клиники психиатрии и наркологии Доктор САН.
Введение
Пристальное внимание специалистов смешанные состояния привлекли только в последнее время. Интерес во многом объясняется их высокой распространенностью и плохому прогнозу. У 70 % пациентов с маниакальной симптоматикой наблюдается также и симптомы депрессии. Наблюдения за такими смешанными состояниями подтверждают мысль о том, что биполярное расстройство отнюдь не является “безумием в двух формах”, болезнью, в которой четко разделены два полярных состояния – маниакальное и депрессивное.
Пришло время составить гайдлайн, посвященный исключительно смешанным расстройствам. Существующие на данный момент рекомендации включают в себя экстраполяции из исследований, в которых изучались случаи чистой мании. На основании этих экстраполяций делались рекомендации для смешанных состояний. При этом смешанная депрессия (депрессия с гипо/маниакальными симптомами) редко принималась во внимание.
Наличие депрессивных симптомов в маниакальной фазе было отмечено еще в начала XIX в. немецкими учеными. В середине XIX в. были описаны переходные состояния, наблюдаемые при завершении депрессии и начале мании. В переходных состояниях симптомы мании и депрессии смешиваются.
Первое систематическое описание смешанных состояний сделали Крепелин и Вейнгандт в 1899 г. Их описание исходит из того, что между чистой манией и чистой депрессией есть подтипы, в которых в разных сочетаниях смешиваются черты депрессии и мании.
Основная проблема при лечении смешанных состояний в том, что до сих пор нет общего определения того, что это такое. Диагностические критерии DSM-IV, МКБ-10 и DSM-V собраны в таблице 1. В данном гайдлайне, который опирается на диагностические критерии DSM-IV, имеются в виду следующие ситуации:
Из-за отсутствия единого понимания смешанных состояний, данные об их распространенности очень сильно варьируются.Отмечается, что смешанные состояния учащаются по мере протекания биполярного расстройства, в особенности у женщин. Половая пропорция, по некоторым данным, выглядит как 60:40 в пользу женщин. Маниакальные пациенты со смешанными состояниями чаще попадают в стационар и проводят там больше времени. Также отмечено, что пациенты со смешанными состояниями чаще злоупотребляют психоактивными веществами.
| МКБ-10 (F38 (единственный эпизод) и F31.6) | Спецификатор смешанных маниакальных черт в DSM-V | Спецификатор смешанных депрессивных черт в DSM-V | |
| Симптомы | Для эпизода характерно смешение или резкая смена (в течение нескольких часов) гипоманиакальных, маниакальных и депрессивных симптомов | Маниакальный или гипоманиакальный эпизод с как минимум тремя из шестью ключевыми симптомами депрессии, наблюдавшимися в более чем половине дней эпизода | Большой депрессивный эпизод с как минимум тремя из семи ключевых маниакальных/гипоманиакальных симптомов, наблюдавшихся в более чем половине дней депрессивного эпизода |
| Критерий продолжи-тельности | Маниакальные и депрессивные симптомы должны проявляться большую часть времени в течение как минимум двух недель | Одна неделя для маниакального эпизода, четыре дня для гипоманиакального эпизода | Две недели (критерий для депрессии) |
| Степень тяжести | Не уточняется. | Без уточнений кроме: если есть симптомы одновременно для диагностики мании и депрессии, диагноз должен быть «маниакальный эпизод со смешанными свойствами», по причине клинической тяжести и тех ухудшений, которые приносит мания. | Без уточнений кроме: если есть симптомы одновременно для диагностики мании и депрессии, диагноз должен быть «маниакальный эпизод со смешанными свойствами» |
| Критерии для включения/исключения | Эпизод не связан с употреблением психоактивных веществ (F1) или органическим психическим расстройством (F0). Для F31.6: в прошлом должен быть как минимум один подтвержденный гипоманиакальный или маниакальный эпизод (F30.-), депрессивный (F32.-) или смешанный аффективный эпизод (F38.00). | Смешанные состояния не связаны с ПАВ. | Смешанные состояния не связаны с ПАВ. |
Категории доказанности (CE) и уровни рекомендации (RG)
A – Убедительные доказательства, полученные из контролируемых исследований
Категория присваивается если есть: два или более двойных слепых, проводимых в параллельных группах, рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), показавших превосходство над плацебо (или в случае с психотерапией превосходство над “психологическим плацебо”) или одно или более РКИ с положительным результатом, показывающее превосходство или такую же эффективность как и препарат сравнения, с тремя группами участников и плацебо-контролем или в хорошо организованном эксперименте (тогда, когда существует стандартный препарат для сравнения).
Если есть исследования с отрицательным результатом (исследования, не показывающие превосходство над плацебо или показывающие более низкую эффективность в сравнении с препаратом сравнения), на каждое из них должно приходиться как минимум еще два исследования с положительными результатами или мета-анализ всех доступных исследований, показывающий превосходство над плацебо и более высокую эффективность в сравнении с препаратом сравнения. Исследования должны отвечать установленным методологическим стандартам.
B – Ограниченно убедительные доказательства, полученные из контролируемых исследований
Категория присваивается если есть: одно или более РКИ, показавшее превосходство над плацебо (или в случае с психотерапией превосходство над “психологическим плацебо”) или рандомизированное контролируемое сравнение со стандартным лечением без плацебо-контроля с размером выборки, достаточным для эксперимента или a priori спланированный анализ подгруппы, включенный в исследовательский протокол, при этом на один отрицательный результат (исследования, не показывающие превосходство над плацебо или показывающие более низкую эффективность в сравнении с препаратом сравнения) должен приходиться как минимум еще один положительный результат или мета-анализ всех доступных исследований, показывающий превосходство над плацебо и более высокую эффективность в сравнении с препаратом сравнения.
C – Доказательства, полученные из неконтролируемых исследований или клинических случаев, мнений экспертов, post hoc анализа РКИ
Категория присваивается, если есть: одно или более натуралистическое открытое исследование с положительным результатом (с минимальным количеством оцениваемых пациентов – пять) или сравнение с референтным препаратом в выборке с размером недостаточным для сравнительного эксперимента и отсутствуют контролируемые исследования с отрицательным результатом или клинические случаи: один или более одного положительного результата и отсутствуют контролируемые исследования с отрицательным результатом или есть post hoc анализ РКИ (не спланированного a priori как часть исследовательского протокола) или есть мнения экспертов
D – Противоречивые результаты
РКИ с положительными результатами уступают или приблизительно совпадают по числительности с РКИ с отрицательными результатами.
E – Отрицательные доказательства
Большинство РКИ или поисковых исследований показывают отсутствие превосходства над плацебо (или в случае с психотерапией превосходство над “психологическим плацебо”) или более низкую эффективность в сравнении с препаратом сравнения.
F – Отсутствие доказательств
Исследования, доказывающие эффективность или неэффективность, не проводились.
Уровни рекомендации (RG):
1 – Категория доказанности А и хорошее соотношение риск/выгода
2 – Категория доказанности А и среднее соотношение риск/выгода
3 – Категория доказанности B
4 – Категория доказанности C
5 – Категория доказанности D
Градация в категориях FE (дополнительные свидетельства) и ST (безопасность и переносимость)
Дополнительные свидетельства (FE)
++ – Несколько поддерживающих дополнительных свидетельств, например, мета-анализ или исследования с положительным результатом, которые не соответствуют критериям для присвоения категории доказанности “A” или “B”
+ – Некоторое количество поддерживающих дополнительных свидетельств, например, ограниченные данные из открытых исследований
0 – Противоречивые данные или отсутствие данных
(-) – Некоторое количество опровергающих дополнительных свидетельств, например, ограниченные опровергающие данные из открытых исследований/Несколько опровергающих дополнительных свидетельств, например, отрицательный мета-анализ или исследования с отрицательным результатом, которые не соответствуют критериям для присвоения категории доказанности “A” или “B”
Безопасность и переносимость (ST)
0 – Преимущества и недостатки равны или нет данных
(-) – Есть проблемы/Серьезные проблемы
MM: смешанное маниакальное; DM: смешанное депрессивное; MS: маниакальные симптомы; DS: депрессивные симптомы; M: мания; D: депрессия; Mx: смешанный эпизод; MIE: первый маниакальный эпизод; DIE: первый депрессивный эпизод; MxIE: первый эпизод смешанного состояния; CE: категория доказанности; FE: дополнительные свидетельства; ST: безопасность и переносимость; RG: уровень рекомендации.
| СЕ для острых эпизодов DМ (монотерапия) | FE для лечения | ST для лечения | RG для незамедлительного лечения смешанных состояний | |
| Азенапин | E для MS C для DS | F | + | 4 для ММ (монотерапия, только для DS) |
| Антидепрессанты | F | F | – | не рекомендуется |
| Арипипразол | B для MS B для DS | F | 0 | 3 для MM (монотерапия) |
| Вальпроевая кислота | C для MS | F | + | 4 для ММ (монотерапия) |
| Габапентин | F | F | + | 4 для MM (комбинированная терапия) |
| Зипрасидон | C для MS С для DS | F | + | 4 для ММ (монотерапия) (комбинированная терапия) |
| Карбамазепин | С для MS C для DS | C для DS | – | 4 для ММ (монотерапия) 4 для DM (монотерапия, только для DS) |
| Карипразин | C для MS F для DS | F | + | 4 для ММ (монотерапия только для MS) |
| Кветиапин | E | F | 0 | 3 для ММ терапия, для MS) |
| Клозапин | C для MS | F | – | 4 для ММ только для MS) |
| Ламотриджин | F | F | + | не рекомендуется |
| Литий | F | F | – | не рекомендуется |
| Луразидон | F | C | + | 4 для DM (монотерапия) |
| Окскарбазепин | F | F | + | 4 для ММ (в комбинации с литием) |
| Оланзапин | A для MS С для DS | C | + | 2 для MM (монотерапия) 2 для ММ (в комбинации с вальпроевой кислотой) 4 для DM (монотерапия) |
| Палиперидон | B для MS E для DS | F | 0 | 3 для ММ (монотерапия) |
| Рисперидон | C | F | 0 | 4 для ММ (монотерапия) |
| Типичные антипсихотики | C | F | 0 | 4 для ММ (монотерапия) |
| Топирамат | F | F | 0 | 5 для ММ (комбинированная терапия) |
| ЭСТ | F | F | – | 4 для ММ (комбинированная терапия) 4 для DM (комбинированная терапия) |
Таблица 3. CE и RG для поддерживающей терапии после эпизода смешанного состояния и для его предотвращения
MM: смешанное маниакальное; DM: смешанное депрессивное; M: мания; D: депрессия; Mx: смешанный эпизод; MIE: первый маниакальный эпизод; DIE: первый депрессивный эпизод; MxIE: первый эпизод смешанного состояния; CE: категория доказанности; FE: дополнительные свидетельства; ST: безопасность и переносимость; RG: уровень рекомендации.
| СЕ для предотвращения повторного эпизода (монотерапия) | СЕ для предотвращения смешанного эпизода после маниакального или депрессивного эпизода (монотерапия) | ST для долгосрочного лечения | RG для поддерживающей терапии | |
| Азенапин | F | F | + | не рекомендуется |
| Антидепрессанты | F | F | 0 | не рекомендуется |
| Арипипразол | F | E (MIE) F (DIE) | + | 4 для предотвращения D после MxIE (комбинированная терапия) |
| Валпроевая кислота | E | B | – | 3 для предотвращения смешанного эпизода после эпизода неопределенного типа (монотерапия) или после маниакального или смешанного эпизода |
| Габапентин | F | F | + | не рекомендуется |
| Зипрасидон | C | F | + | 4 для предотвращения мании после MxIE (монотерапия) |
| Карбамазепин | F | E | – | не рекомендуется |
| Карипразин | F | F | + | не рекомендуется |
| Кветиапин | B (для маниакального, любого типа) | E | – | 2 для предотвращения нового эпизода после MxIE (комбинированная терапия) 3 для предотвращения нового эпизода после MxIE (монотерапия) |
| Клозапин | F | F | – | не рекомендуется |
| Ламотриджин | F | E | ++ | не рекомендуется |
| Литий | B для всех типов B для маниакального | D | – | 3 для предотвращения нового маниакального эпизода и эпизода любого типа после MxIE (монотерапия) 5 для предотвращения смешанного эпизода после первого эпизода любого типа |
| Луразидон | F | F | + | не рекомендуется |
| Окскарбазепин | F | F | 0 | не рекомендуется |
| Оланзапин | B | D | – | 3 для предотвращения нового эпизода после MxIE (монотерапия) |
| Палиперидон | F | F | 0 | не рекомендуется |
| Рисперидон | F | F | – | 4 для предотвращения нового эпизода после MxIE (комбинированная терапия) |
| Типичные антипсихотики | F | F | – | не рекомендуется |
| Топирамат | F | F | 0 | не рекомендуется |
| ЭСТ | F | F | – | 4 для предотвращения нового эпизода после MxIE (комбинированная терапия) |
Выводы
Несколько препаратов эффективны при лечении пациентов со смешанными состояниями. Но ни один из этих препаратов не работает одинаково хорошо на всех этапах лечения и во всех подгруппах пациентов. В вопросе лечения смешанных состояний по-прежнему остается больше вопросов, чем ответов.
Для незамедлительного лечения смешанного маниакального состояния лучше всего доказана эффективность оланзапина, палиперидона и арипипразола. Для биполярного депрессивного смешанного состояния доказана эффективность только зипрасидона в составе комбинированной терапии (уровни рекомендации 1-3). Рекомендательные категории четвертого уровня имеют карбамазепин, лурасидон, оланзапин и ЭСТ.
Таким образом, в отношении биполярного депрессивного смешанного состояния, препаратов с убедительной доказанностью нет. К тому же зипрасидон исследовался только применительно к биполярному расстройству II типа.
Для предотвращения нового эпизода смешанного состояния лучше всего подходят кветиапин, литий и оланзапин (как монотерапия и в составе комбинаций).
Мало что известно о том, как предотвращать смешанный эпизод после первичного маниакального, смешанного или депрессивного эпизода. Но, по крайней мере, какую-то эффективность показывают вальпроевая кислота, оланзапин и литий.
В итоге, получается, что оланзапин (как монотерапия и в комбинации) – это тот препарат, который подходит для большинства ситуаций и подгрупп пациентов. Также можно сделать предположение, что комбинированная терапия эффективнее монотерапии при лечении смешанных состояний.
Считается, что вальпроевая кислота при смешанных состояниях эффективнее лития. При отсутствии надежных данных о литии, можно допустить, хотя и с низкой рекомендательной категорией, что это справедливо для незамедлительного лечения. Как и в случае с манией и депрессией, клозапин и ЭСТ – варианты, которые следует рассмотреть, когда все другие виды лечения не подействовали.
Материал подготовлен при поддержки клиники Доктор САН – ведущей частной психиатрической клиники и одним из лучших наркологических стационаров на территории Северо-Западного региона.