Морфологическая структура эндометрия соответствует фазе пролиферации средней стадии что это
Морфологическая структура эндометрия соответствует фазе пролиферации средней стадии что это
Комплексное иммуногистохимическое исследование экспрессии специфических иммунологических маркеров хронического эндометрита (натуральных киллеров CD56 и CD16, B-клеток (CD20), плазматических клеток (CD138) и активированных лимфоцитов (HLA-DR), позволяющее провести более точную диагностику и спрогнозировать течение процесса, оценить эффективность проводимой терапии и провести ее коррекцию.
Иммуногистохимическое исследование биоптата эндометрия.
Синонимы английские
Immunohistochemical analysis of endometrial biopsies.
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Образец ткани (в парафиновом блоке).
Как правильно подготовиться к исследованию?
Общая информация об исследовании
Иммуногистохимия – это метод исследования тканей и клеток, основанный на обнаружении специфических антигенов с помощью присоединения к ним антител, меченных флюорохромом или ферментом. Антигены – молекулы белков или углеводов, имеющие уникальную трёхмерную структуру, способные индуцировать образование антител. Антитела – это иммуноглобулины, распознающие антигены и присоединяющиеся к ним во время реакции «антиген-антитело». Антигены и антитела – это молекулы, неразличимые при исследовании методом световой и электронной микроскопии. Для обнаружения специфических антигенов к образцу ткани или клеток добавляют реагент, содержащий меченные флюорохромом или ферментом антитела, в результате чего образуется иммунный комплекс «антиген-антитело». Комплексы формируют специфическое окрашивание тканей и клеток, обеспечивая детекцию патологических изменений на молекулярном уровне. Иммуногистохимическое исследование позволяет верифицировать онкологические заболевания, метастатические поражения, определить их гистологический подтип, экспрессию биомаркеров, определяющих прогноз заболевания и схему лечения.
Эндометрий – это слизистая оболочка, выстилающая полость матки изнутри, необходимая для имплантации оплодотворенной яйцеклетки и развития плаценты во время беременности. Он подвергается динамическим структурным и функциональным изменениям во время менструального цикла под действием женских половых гормонов. Для исследования эндометрия в фазе пролиферации материал для исследования забирается с 5 до 14 день менструального цикла. Пролиферативная фаза прекращается в момент овуляции, когда зрелая яйцеклетка выходит из фолликула яичника в маточную трубу. Под действием гормона желтого тела яичника – прогестерона приостанавливается рост желез эндометрия и стромы, начинается секреторная фаза, характеризующаяся образованием вакуолей секретом в клетках желез (15-18 день). Позже секрет выделяется в просвет желез, формируется гипертрофия стромальных клеток, появляются видимые спиральные артериолы. Морфологические изменения сопровождаются небольшой нейтрофильной и лимфоцитарной инфильтрацией.
Ряд патологических состояний нарушает нормальное циклическое функционирование эндометрия у женщин репродуктивного возраста. Наиболее распространенными причинами считаются хронический эндометрит, полипы эндометрия, ановуляция и миома матки.
Хронический эндометрит – это воспалительное заболевание эндометрия, чаще поражающее женщин репродуктивного возраста, но встречающееся и в постменопаузе. Факторами риска являются воспалительные заболевания органов малого таза, внутриматочные контрацептивы (спирали), хирургические манипуляции в полости матки (выскабливание), недавняя беременность. Возбудителями заболевания чаще всего являются Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus agalactiae, Mycoplasma hominis и различные вирусы. Наиболее распространенный симптом – маточные кровотечения, не связанные с менструацией. Кроме того, хронический эндометрит может быть причиной бесплодия и самопроизвольного прерывания беременности.
Золотым стандартом диагностики хронического эндометрита является гистологическое исследование биоптата эндометрия. Главным маркером является инфильтрация стромы эндометрия плазматические клетками (CD138). Также часто обнаруживаются и другие воспалительные элементы: нейтрофилы (обычно в поверхностном эпителии и железах), субэпителиальные лимфоцитарные инфильтраты, гистиоциты с гемосидерином и редкие эозинофилы.
Поскольку эпизодические плазматические клетки обнаруживаются и в поздней секреторной фазе, и в строме полипов эндометрия, их присутствие не всегда означает инфекционную этиологию. В очень редких случаях обнаружение плазматических клеток в биоптате эндометрия может свидетельствовать о лимфопролиферативном заболевании.
Для дифференциальной диагностики используется метод иммуногистохимии, позволяющий определить маркеры хронического эндометрита на молекулярном уровне и идентифицировать воспалительные клетки (плазматические клетки CD138), натуральные киллеры CD56 и CD16, B-клетки (CD20) и активированные лимфоциты (HLA-DR).
При верификации диагноза назначается специфическая антибактериальная терапия. По результатам исследования можно оценить эффективность проводимой терапии, определить показания к ее коррекции.
Для чего используется исследование?
Когда назначается исследование?
Что означают результаты?
Исследование назначается при наличии клинико-анамнестических данных и по результатам предварительно проведенного гистологического исследования.
Структуры эндометрия, соответствующие фазе пролиферации, наблюдаемые в физиологических условиях в первую половину 2-фазного менструального цикла могут отражать гормональные нарушения, если их обнаруживают во второй половине цикла (это может указывать на ановуляторный, однофазный цикл или на ненормальную, удлиненную фазу пролиферации с запоздавшей овуляцией при двухфазном цикле), при железистой гиперплазии эндометрия в различных участках гиперплазированной слизистой оболочки матки и при дисфункциональных маточных кровотечениях у женщин в любом возрасте.
Обнаружение специфических маркеров (натуральных киллеров CD56 и CD16, B-клеток CD20), плазматических клеток (CD138) и активированных лимфоцитов (HLA-DR) в биоптате эндометрия в пролиферативную фазу свидетельствует о хроническом эндометрите.
Кто назначает исследование?
1) Techniques of immunohistochemistry: principles, pitfalls, and standardization. Richard W. Cartun, Clive R. Taylor and David J. Dabbs. Diagnostic Immunohistochemistry, Chapter 1, 1-46.
2) Benign Endometrium. David W Kindelberger and Marisa R Nucci. Gynecologic Pathology: A Volume in the Series: Foundations in Diagnostic Pathology, Chapter 6, 197-232.
3) The Female Genital Tract. Lora Hedrick Ellenson and Edyta C. Pirog. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Chapter 22, 991-1042.
4) Immunohistochemical analysis of CD56-positive natural killer cells in the human endometrium. Maja Weber, Bettina Toth, Isabel Santillan, Christin Bär, Ekkehard Schleußner and Udo R. Markert. Journal of Reproductive Immunology, 2016-06-01, Volume 115, Pages 79-80.
5) Genital Tract Infections: Vulva, Vagina, Cervix, Toxic Shock Syndrome, Endometritis, and Salpingitis. Carolyn Gardella, Linda O. Eckert and Gretchen M. Lentz Comprehensive Gynecology, 23, 524-565.
Морфологическая структура эндометрия соответствует фазе пролиферации средней стадии что это
Циклические изменения в слизистой оболочке матки (эндометрии). Эндометрий состоит из следующих слоев.
1. Базальный слой, который не отторгается во время менструации. Из его клеток в течение менструального цикла образуется слой эндометрия.
2. Поверхностный слой, состоящий из компактных эпителиальных клеток, которые выстилают полость матки.
3. Промежуточный, или спонгиозный, слой.
Рис. 2.15. Циклические изменения в органах репродуктивной системы в течение менструального цикла.
I — гонадотропная регуляция функции яичников;
ПДГ — передняя доля гипофиза;
II — содержание в эндометрии реиепторов к эстрадиолу — РЭ (1,2,3; сплошная линия) и прогестерону — РП (2,4,6; пунктирная линия);
III — циклические изменения эндометрия;
IV — цитология эпителия влагалища;
V — базальная температура;
VI — натяжение цервикапьной слизи.
Последние два слоя составляют функциональный слой, подвергающийся основным циклическим изменениям в течение менструального цикла и отторгающийся в период менструации.
В 1 фазе менструального цикла эндометрий представляет собой тонкий слой, состоящий из желез и стромы. Выделяют следующие основные фазы изменения эндометрия в течение цикла;
1) фаза пролиферации;
Фаза пролиферации. По мере увеличения секреции эстрадио-ла растущими фолликулами яичников эндометрий претерпевает пролифера-тивные изменения. Происходит активное размножение клеток базального слоя. Образуется новый поверхностный рыхлый слой с вытянутыми трубчатыми железами. Этот слой быстро утолщается в 4—5 раз. Трубчатые железы, выстланные цилиндрическим эпителием, удлиняются.
Фаза секреции. В лютеиновую фазу яичникового цикла под влиянием прогестерона увеличивается извилистость желез, а просвет их постепенно расширяется. Клетки стромы, увеличиваясь в объеме, приближаются друг к другу. Секреция желез усиливается. В просвете желез находят обильное количество секрета. В зависимости от интенсивности секреции железы либо остаются сильно извитыми, либо приобретают пилообразную форму. Отмечается усиленная васкуляризация стромы. Различают раннюю, среднюю и позднюю фазы секреции.
Менструация. Это отторжение функционального слоя эндометрия. Тонкие механизмы, лежащие в основе возникновения и процесса менструации, неизвестны. Установлено, что эндокринной основой начала менструации является выраженное снижение уровней прогестерона и эстрадиола вследствие регрессии желтого тела.
Существуют следующие основные локальные механизмы, принимающие участие в менструации:
1) изменение тонуса спиральных артериол;
2) изменение механизмов гемостаза в матке;
3) изменения в лизосомной функции клеток эндометрия;
4) регенерация эндометрия.
Рис. 2.13. Содержание гормонов в плазме крови в течение менструального цикла.
Установлено, что началу менструации предшествует интенсивное сужение спиральных артериол, приводящее к ишемии и десквамации эндометрия.
В течение менструального цикла изменяется содержание лизосом в клетках эндометрия. Лизосомы содержат ферменты, некоторые из которых участвуют в синтезе простагландннов. В ответ на снижение уровня прогестерона усиливается выделение этих ферментов.
Регенерация эндометрия наблюдается с самого начала менструации. К концу 24-го часа менструации отторгается 2/з функционального слоя эндометрия. Базальный слой содержит эпителиальные клетки стромы, являющиеся основой для регенерации эндометрия, которая обычно к 5-му Дню цикла полностью завершается. Параллельно завершается ангиогенез с восстановлением целости разорванных артериол, вен и капилляров.
Изменения в яичниках и матке происходят под влиянием двухфазной деятельности регулирующих менструальную функцию систем: кора большого мозга, гипоталамус, гипофиз. Таким образом, выделяются 5 основных звеньев репродуктивной системы женщины: кора большого мозга, гипоталамус, гипофиз, яичник, матка (рис. 2.14). Взаимосвязь всех звеньев репродуктивнои системы обеспечивается наличием в них рецепторов как к половым, так и к гонадотропным гормонам.
Циклические фазы эндометрия
Менструальный цикл обусловлен изменениями, происходящими в эндометрии (внутреннем слизистом слое матки). Менструация – процесс выхода крови и тканей из матки вне состояния беременности, происходящий циклически ежемесячно.
При ановуляторном цикле яичник не производит зрелый фолликул, не формируется желтое тело, эндометрий не переходит в фазу секреции, оставаясь в фазе пролиферации до менструации.
Гормоны, вырабатываемые яичниками, обуславливают изменения в эндометрии. Различают 3 циклические фазы, переходящие друг в друга.
Фаза менструации
1-й день менструации является началом очередного менструального цикла. Функциональный слой матки отторгается и выходит из полости. Обычно повторяется каждые 28 дней и длится 3-6 дней.
Фаза пролиферации (фолликулярная фаза)
Продолжается с 6 по 14 день цикла и связана с ростом фолликулов в яичниках. Под воздействием эстрогенов толщина эндометрия увеличивается в 2-3 раза. Клетки поверхностного эпителия покрывают эндометрий, железы увеличиваются в объеме и количестве, спиральные артерии удлиняются, но не достигают поверхности.
Фаза секреции (лютеиновая фаза)
Продолжается с 16 по 28 день цикла и связана с формированием и ростом желтого тела. Прогестерон, вырабатываемый желтым телом, стимулирует железистый эпителий к продукции вещества, богатого гликогеном. Железы расширяются и становятся извилистыми, спиральные артерии достигают поверхностного слоя и становятся завитыми.
Если ооцит, вышедший из фолликула при овуляции, оплодотворяется, примерно на 20-й день этой фазы происходит имплантация бластоцисты в эндометрий. Если оплодотворение не происходит, секреторный эндометрий ишемизируется и переходит в фазу предменструации в течение 2-х последних дней цикла.
Ишемическая фаза
Ишемическая фаза является последним этапом секреторной фазы и обусловлена недостаточностью кровоснабжения, вызванного сокращением спиральных артерий на фоне снижения выработки гормонов дегенерирующим желтым телом.
Ближе к концу ишемической фазы спиральные артерии сокращаются сильнее, кровь выходит через поврежденные стенки артерий в окружающую строму и на поверхность эндометрия, что приводит к кровотечению и началу нового менструального цикла.
Слущивание эндометрия и артериальное кровотечение в полость матки приводит к потере около 35 мл крови и через 3-6 дней поверхностные слои эндометрия полностью отторгаются.
Обычно менструальный цикл сохраняется до конца репродуктивного возраста (приблизительно 47-52 года).
В случае наступления беременности менструации прекращаются, а эндометрий переходит в фазу беременности. После прекращения беременности яичниковые и менструальные циклы восстанавливаются через определенное время (6-10 недель), если нет грудного вскармливания.
Гистологическое исследование эндометрия
Содержание
На сегодняшний день одним из самых распространенных тестов в области функциональной диагностики выступает гистологическое исследование соскоба эндометрия. Для проведения функциональной диагностики зачастую используется так называемый «штриховой соскоб», который подразумевает забор при помощи маленькой кюретки небольшой полоски эндометрия. Весь женский менструальный цикл подразделяется при этом на три фазы: пролиферация, секреция, кровотечения. Кроме того, фазы пролиферации и секреции подразделяют на раннюю, среднюю, а также позднюю; а фазу кровотечения — на десквамацию, а также регенерацию. Исходя из данного исследования, можно говорить о том, что эндометрий соответствует фазе пролиферации или какой-то другой фазе.
При оценивании изменений, которые происходят в эндометрии, следует учитывать длительность цикла, его основные клинические проявления (отсутствие или наличие послеменструальных или предменструальных отделений крови, продолжительность менструального кровотечения, объем кровопотери и прочее).
Женский менструальный цикл по фазам
Фаза пролиферации
Эндометрий ранней стадии фазы пролиферации (пятый-седьмой день) имеет вид прямых трубочек с небольшим просветом, на его поперечном срезе контуры желез являются круглыми или овальными; эпителий желез низкий, призматический, ядра имеют овальную форму, располагаются у основания клеток, окрашены интенсивно; поверхность слизистой выстилает кубический эпителий. Строма включает в себя веретенообразные клетки с крупными ядрами. А вот спиральные артерии извиты слабо.
В средней стадии (восьмой-десятый день) поверхность слизистой выстилает высокий призматический эпителий. Железы немного извитые. В ядрах выделяется множество митоз. На апикальном крае определенных клеток может выявиться кайма слизи. Строма является отечной, разрыхлённой.
В поздней стадии (одиннадцатый-четырнадцатый день) железы получают извилистое очертание. Просвет их уже расширен, ядра расположены на различном уровне. В базальном отделе некоторых клеток начинают выявляться мелкие вакуоли, которые содержат гликоген. Строма является сочной, увеличиваются ее ядра, окрашиваются и округляются с меньшей интенсивностью. Сосуды становятся извитой формы.
Описанные изменения являются характерными для нормального менструального цикла, могут отмечаться при патологии
Когда в функциональном слое эндометрия, соответствующего фазе пролиферации выявляются клубки спиральных сосудов, тогда это говорит о том, что предыдущий менструальный цикл был двухфазным, а в ходе очередных месячных не произошел процесс отторжения всего функционального слоя, он только подвергся обратному развитию.
Фаза секреции
В период ранней стадии фазы секреции (пятнадцатый восемнадцатый день) в эпителии желез выявляется субнуклеарная вакуолизация; вакуолями оттесняются в центральные отделы клетки ядра; ядра расположены на одном уровне; в вакуолях содержатся частички гликогена. Просветы желез являются расширенными, в них уже могут выявиться следы секрета. Строма эндометрия является сочной, рыхлой. Сосуды приобретают еще большую извитость. Подобная структура эндометрия обычно встречается при таких гормональных нарушениях:
В течение средней стадии фазы секреции (девятнадцатый – двадцать третий день) расширены просветы желез, у них складчатые стенки. Эпителиальные клетки являются низкими, наполнены секретом, который отделяется в просвет железы. В строме во время двадцать первого-двадцать второго дня начинает появляться децидуаподобная реакция. Спиральные артерии являются резко извитыми, образовывают клубки, что выступает одним из самых достоверных признаков абсолютно полноценной лютеиновой фазы. Такая структура эндометрия может отмечаться:
В период поздней стадии фазы секреции (двадцать четвертый – двадцать седьмой день) из-за регресса желтого тела сводится к минимуму сочность ткани; уменьшается высота функционального слоя. Нарастает складчатость желез, получая пилообразную форму. В просвете желез находится секрет. У стромы интенсивно выражена периваскулярная децидуаподобная реакция. Спиральными сосудами образуются клубки, которые тесно прилегают друг к другу. На двадцать шестой-двадцать седьмой дни венозные сосуды заполнены кровью с появлением тромбов. Инфильтрация лейкоцитами появления в строме компактного слоя; возникают и нарастают очаговые кровоизлияния, а также участки отека. Такое состояние нужно дифференцировать с эндометритом, когда клеточный инфильтрат находится преимущественно вокруг желез и сосудов.
Фаза кровотечения
Ненормальное состояние эндометрия характеризуют так называемые гиперпластические пролиферативные изменения (железисто-кистозная гиперплазия, железистая гиперплазия, аденоматоз, смешанная форма гиперплазии), а также гипопластическими состояниями (нефункционирующий, покоящийся эндометрий, переходный эндометрий, гипопластический, диспластический, смешанный эндометрий).
Самые важные и интересные новости о лечении бесплодия и ЭКО теперь и в нашем Telegram-канале @probirka_forum Присоединяйтесь!
Патологоанатомическая диагностика состояния эндометрия по биопсиям : методические рекомендации
Патологоанатомическая диагностика состояния эндометрия по биопсиям / Прянишников В.А., Топчиева О.И. ; под. ред. проф. О.К. Хмельницкого. — Ленинград.
Методические рекомендации составлены старшим научным сотрудником, кандидатом медицинских наук В.А. Прянишниковым и кандидатом медицинских наук О.И. Топчиевой.
Редактор — профессор О. К. Хмельницкий
Диагностика по биопсиям эндометрия часто представляет большие трудности в связи с тем, что одна и та же очень сходная микроскопическая картина эндометрия бывает обусловлена различными причинами (О.И. Топчиева 1968). Кроме того, ткань эндометрия отличается исключительным многообразием морфологических структур, зависящим от уровня стероидных гормонов, секретогруемых яичниками в норме и при патологических условиях, связанных с нарушением эндокринной регуляции.
код для вставки на форум:
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЙ ЭНДОМЕТРИЯ ПО БИОПСИЯМ
Точная микроскопическая диагностика по соскобам эндометрия имеет большое значение для повседневной работы акушера-гинеколога. Биопсии (соскобы) эндометрия составляют значительную часть материала, направляемого акушерско-гинекологическими стационарами для микроскопического исследования.
Диагностика по биопсиям эндометрия часто представляет большие трудности в связи с тем, что одна и та же очень сходная микроскопическая картина эндометрия бывает обусловлена различными причинами (О. И. Топчиева 1968). Кроме того, ткань эндометрия отличается исключительным многообразием морфологических структур, зависящим от уровня стероидных гормонов, секретируемых яичниками в норме и при патологических условиях, связанных с нарушением эндокринной регуляции.
Опыт показывает, что ответственная и сложная диагностика изменений эндометрия по соскобам оказывается полноценной только при наличии тесного контакта в работе между патологоанатомом и гинекологом.
Использование гистохимических методов, наряду с классическими морфологическими методами исследования, существенно расширяет возможности патологоанатомической диагностики и включает такие гистохимические реакции как реакция на гликоген, щелочную и кислую фосфатазы, моноаминоксидазу и др. Применение этих реакций позволяет более точно оценивать степень нарушения баланса эстрогенов и гестагенов в организме женщины, а также дает возможность определять степень и характер гормоночувствительности эндометрия при гиперпластических процессах и опухолях, что имеет большое значение при выборе методов лечения этих заболеваний.
МЕТОДИКА ПОЛУЧЕНИЯ И ПОДГОТОВКА МАТЕРИАЛА ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
Важное значение для правильной микроскопической диагностики по соскобам эндометрия имеет соблюдение ряда условий при заборе материала.
Первым условием является правильное определение времени, которое наиболее благоприятно для производства выскабливания. Существуют следующие показания для проведения выскабливания:
Вторым условием является технически правильное проведение выскабливания полости матки. “Точность” ответа патологоанатома в значительной степени зависит от того, как взят соскоб эндометрия. Если для исследования поступают мелкие, раздробленные кусочки ткани, то крайне затруднительно или даже невозможно восстановить структуру эндометрия. Это устранимо при правильном произведении выскабливания, целью которого является получение по возможности крупных нераздробленных полосок ткани слизистой матки. Это достигается тем, что после проведения кю-ретки по стенке матки она должна быть каждый раз выведена из цервикальното канала, а полученная при этом ткань слизистой осторожно складывается на марлю. В том случае если кюретка не выводится каждый раз, то отделенная от стенки матки слизистая при повторных движениях кюретки измельчается и часть ее остается в полости матки.
При наличии кровотечения, особенно у женщин, находящихся в климактерическом периоде или в менопаузе, следует выскоблить маленькой кюреткой трубные углы матки, помня, что именно в этих участках могут локализоваться поли-позные разрастания эндометрия, в которых наиболее часто встречаются участки малигнизации.
Если при выскабливании из матки удалено большое количество ткани то необходимо отправить в лабораторию весь материал целиком, а не часть его.
Методику цугов ни в коем случае не следует применять при наличии маточных кровотечений, так как в таких случаях необходимо иметь для исследования эндометрий с поверхности всех стенок матки.
Аспирационная биопсия — получение кусочков ткани эндометрия путем отсоса из полости матки, может быть рекомендована для массовых профилактических осмотров женщин в целя1Х выявления предопухолевых состояний и рака эндометрия в “группах повышенного риска”. Вместе с тем отрицательные результаты аспирационной биопсии не позволяю! с уверенностью отвергнуть начальные формы бессимптомно протекающего рака. В связи с этим, при подозрении на рак тела матки наиболее надежным и единственно показанным диагностическим методом остается [полное выскабливание полости матки (В. А. Мандельштам, 1970).
После произведения биопсии, врач, посылающий материал для исследования, должен заполнить сопроводительное направление л о предлагаемой нами форме.
В направлении должно быть указано:
Имеют также значение данные о:
Гистологическая обработка материала 6иопсий включает фиксацию в 10% нейтральном растворе формалина с последующим обезвоживанием и заливкой в парафин. Можно использовать также ускоренный метод заливки в парафин по Г.А. Меркулову с фиксацией в формалине, нагретом до 37°С в термостате в течение 1—2 часов.
В повседневной работе можно ограничиться окраской препаратов гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону, муцикармином или альциановьим оитаим.
Криостатные срезы, полученные из нефиксированной ткани эндометрия, замороженной при температуре жидкого азота (—196°) могут быть использованы не только для исследования с помощью обычных гистологических методов окраски (гематоксилин-эозин и др.), но также для определения содержания гликогена и активности ферментов в морфологических структурах слизистой матки.
Для проведения гистологических и гистохимических исследований с биопсий эндометрия на криостатных срезах патологоанатомическая лаборатория должна быть оснащена следующим оборудованием: криостат марки МК-25, жидкий азот или углекислота (“сухой лед”), сосуды Дьюара (или бытовой термос), PH-метр, холодильник на +4°С, термостат или водяная баня. Для получения криостатных срезов можно использовать метод, разработанный В.А.Прянишниковым с сотрудниками (1974).
Согласно этому методу выделяют следующие этапы приготовления криостатных срезов:
ИЗМЕНЕНИЯ В ЭНДОМЕТРИИ, НАБЛЮДАЕМЫЕ НА ПРОТЯЖЕНИИ ДВУХФАЗНОГО МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА
Базальный слой содержит немногочисленные узкие железы, выстланные цилиндрическим однорядным эпителием, клетки которого имеют овальные, интенсивно окрашивающиеся гематоксилином ядра. Реакция ткани базального слоя на гормональные воздействия выражена слабо и непостоянно.
Из ткани базального слоя происходит регенерация функционального слоя после различных нарушений его целостности: отторжения в менструальную фазу цикла, при дисфунк-циональных кровотечениях, после абортов, родов, а также после выскабливания.
Функциональный слой является тканью с особой, биологически обусловленной высокой чувствительностью к половым стероидным гормонам—эстрогенам и гестагенам, под воздействием которых изменяется его структура и функция.
Высота функционального слоя у половозрелых женщин колеблется в зависимости от фазы менструального цикла: около 1 мм в начале фазы пролиферации и до 8 мм в фазе секреции—в конце 3-й недели цикла. В этом периоде в функциональном слое наиболее отчетливо обозначаются глубокий, спонгиозный слой, где железы расположены более тесно, и поверхностный—компактный, в котором преобладает цито-генная строма.
В основе циклических изменений морфологической картины эндометрия, наблюдаемых на протяжении менструального цикла лежит способность половых стероидов—эстрогенов вызывать характерные изменения в структуре и поведении ткани слизистой тела матки.
Так, эстрогены стимулируют пролиферацию клеток желез и стромы, способствуют регенераторным процессам, обладают сосудорасширяющим действием и повышают проницаемость капилляров эндометрия.
Прогестерон оказывает действие на эндометрий только после предварительного воздействия эстрогенов. В этих условиях гестагены (прогестерон) вызывают: а) секреторные изменения в железах, б) децидуальную реакцию клеток стромы, в) развитие спиральных сосудов в функциональном слое эндометрия.
Указанные выше морфологические признаки были положены в основу морфологического деления менструального цикла па фазы и стадии.
Согласно современным представлениям менструальный цикл делят на:
При оценке изменений, происходящих в эндометрии соответственно дням менструального цикла, необходимо учитывать:
Фаза пролиферации продолжается 14 дней, однако, и в физиологических условиях она может быть удлиненной или укороченной в пределах 3 дней. Изменения, наблюдаемые в эндометрии фазы пролиферации, возникают в результате действия нарастающего количества эстрогенов, секретируемых растущим и созревающим фолликулом.
Наиболее выраженные морфологические изменения в фазу пролиферации отмечаются в железах. В ранней стадии железы имеют вид прямых или слепка извитых трубочек с узким просветом, контуры желез округлые или овальные. Эпителий желез однорядный низкий цилиндрический, ядра овальные, расположены у основания клеток интенсивно окрашены гематоксилином. В поздней стадии железы приобретают извилистые, иногда штопорообразные очертания с несколько расширенным просветом. Эпителий становится высоким призматическим, отмечается большое количество митозов. В результате интенсивного деления и увеличения количества эпителиальных клеток ядра их находятся на различном уровне. Для клеток эпителия желез ранней фазы пролиферации характерно отсутствие гликогена и умеренная активность щелочной фосфатазы. К концу фазы пролиферации в железах отмечается появление мелких пылевидных гранул гликогена и высокая активность щелочной фосфатазы.
В строме эндометрия на протяжении фазы пролиферации происходит увеличение делящихся клеток, а также тонкостенных сосудов.
Фаза секреции, непосредственно связанная с гормональной активностью менструального желтого тела и соответствующей секрецией прогестерона, длится 14±1 дней. Укорочение или удлинение фазы секреции более, чем на два дня, у женщин, находящихся в репродуктивном периоде, следует рассматривать как патологическое состояние, поскольку такие циклы оказываются стерильными.
На протяжении первой недели фазы секреции день произошедшей овуляции определяется по изменениям в эпителии желез, в то время как во второй неделе этот день наиболее точно может быть определен по состоянию клеток стромы эндометрия.
Так, на 2-й день после овуляции (16-й день цикла) в эпителии желез появляются субнуклеарные вакуоли. На 3-й день после овуляции (17-й день цикла) субнуклеарные вакуоли оттесняют ядра в апикальные отделы клеток, в результате чего последние находятся на одном уровне. На 4-й день после овуляции (18-й день цикла) вакуоли частично передвигаются из базальных отделов в апикальные и к 5-му дню (19-й день цикла) практически все вакуоли перемещаются в апикальные отделы клеток, а ядра—смещаются в базаль-ные отделы. В последующие 6-й, 7-й и 8-й дни после овуляции, т. е. на 20-й, 21-й и 22-й дни цикла в клетках эпителия желез отмечаются выраженные процессы апокриновой секреции, в результате которой апикальные “рая клеток имеют как бы зазубрины, неровные. Просвет желез в этот период как правило расширен, заполнен эозинофилыным секретом, стенки желез становятся складчатыми. На 9-й день после овуляции (23-й день менструального цикла) секреция желез закончена.
Использование гистохимических методов позволило установить, что субнуклеарные вакуоли содержат крупные гранулы гликогена, которые на протяжении ранней и в начале средней стади фазы секреции выбрасывается путем апокриновой секреции в просвет желез. Наряду с гликогеном в просвете желез содержатся также кислые мукополисахариды. По мере накопления гликогена и секреции его в просвет желез происходит отчетливое снижение активности щелочной фосфатазы в клетках эпителия, которая практически полностью исчезает к 20—23 дню цикла.
В строме характерные изменения для фазы секреции начинают появляться на 6-й, 7-й день после овуляции (20-й, 21-й день цикла) в виде возникновения периваскулярной децидуаподобной реакции. Наиболее выражена эта реакция в клетках стромы компактного слоя и сопровождается увеличением цитоплазмы клеток, они приобретают полигональные или округлые очертания, отмечается накопление гликогена. Характерным для этой стадии фазы секреции является также появление клубков спиральных сосудов не только в глубоких отделах функционального слоя, но и в поверхностном компактном слое.
Следует подчеркнуть, что наличие спиральных артерий в функциональном слое эндометрия является одним из наиболее достоверных признаков, определяющих полноценный гестагенный эффект.
Наоборот, субнуклеарная вакуолизация в эпителии желез не всегда является признаком, указывающим на произошедшую овуляцию и начавшуюся секрецию прогестерона желтым телом.
Субнуклеарные вакуоли могут иногда обнаруживаться в железах смешаното гипопластического эндометрия при д.ис-функциональных маточных кровотечениях у женщин любого возраста, включая и период менопаузы (О. И. Топчиева, 1962). Однако, в эндометрии, где возникновение вакуолей не овязано с овуляцией, они содержатся в отдельных железах или в группе желез как правило только в части клеток. Сами вакуоля имеют различную величину, наиболее часто они мелкие.
В поздней стадии фазы секреции, с 10-го дня после ову-ляшии, т. е. на 24-й день цикла, в овязи с началом регресса желтого тела и снижением уровня прогестерона в крови в эндометрии наблюдаются морфологические признаки регресса, а на 26-й и 27-й день присоединяются признаки ишемии. В результате сморщивания стромы функционального слоя железы приобретают звездообразные очертания на поперечных срезах и пилообразные на продольных.
Регенерация эндометрия происходит за счет пролиферации клеток базальных отделов желез и заканчивается в течение 24—48 часов.
ИЗМЕНЕНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ ПРИ НАРУШЕНИИ ЭНДОКРИННОЙ ФУНКЦИИ ЯИЧНИКОВ
С точки зрения этиологии, патогенеза, а также с учетом клинических симптомов морфологические изменения в эндометрии, возникающие при нарушении эндокринной функции яичников, могут быть разделены на три группы:
Вне зависимости от характера перечисленных выше нарушений эндокринной функции яичников, наиболее распространенными симптомами, с которыми встречаются клиницисты и морфологи являются маточные кровотечения и аменорея.
1. Изменения эндометрия при нарушении секреции эстрогенных гормонов
а) в недостаточном количестве эстрогенов и образовании нефункционирующего (покоящегося) эндометрия.
б) в продолжительной секреции эстрогенов из персистирующих фолликулов, сопровождающейся ановуляторными монофазными циклами. Удлиненные однофазные циклы, возникающие в результате длительной персистенции фолликула, приводят к развитию дисгормональной пролиферации эндометрия типа железистой или железистокистозной гиперплазии.
Структура железистой гиперплазии эндометрия, в которой не содержится кистевидно расширенных желез, называется “.простой гиперплазией”.
В зависимости от выраженности пролиферативных процессов железистую гиперплазию эндометрия делят на “активную” и “покоящуюся” (которые соответствуют состояниям “острой” и “хронической” эстрогении). Для активной формы характерно большое количество митозов как в клетках эпителия желез, так и в клетках стромы, высокая активность щелочной фосфатазы и появление скоплений “светлых” клеток в железах. Все эти признаки указывают на интенсивную эстроген.ную стимуляцию (“острая эстрогения”).
Необходимо иметь в виду также, что дисгормональна.я пролиферация эндометрия может возникнуть и при наличии цилиоэпителиальных и псевдомуцинозных кистом яичника, как малигнизированных так и доброкачественных, а также при некоторых других новообразованиях яичника, например при опухоли Бреннера (М. Ф. Глазунов 1961).
2. Изменения эндометрия при нарушении секреции гестагенов
Гиполютеиновые циклы при недостаточности желтого тела в 25% случаев бывают укороченными; овуляция обычно наступает своевременно, но секреторная фаза может быть укорочена до 8 дней. Наступающая раньше времени менструация связана с преждевременной гибелью неполноценного желтого тела и прекращением секреции протестерона.
Гистологические изменения в эндометрии при гиполютеиновых циклах заключаются в неравномерном и недостаточном секреторном превращении слизистой. Так, например, незадолого перед наступлением менструации, яа 4-й неделе цикла, наряду с железами, свойственными поздней стадии фазы секреции, имеются железы, резко отстающие в своей секреторной функции и соответствующие только началу фазы секреции.
Предецидуальные превращения соединительнотканных клеток строимы бывают выражены крайне слабо или отсутствуют вовсе, спиральные сосуды — недоразвиты.
В первом случае изменения, возникающие в эндометрии были названы ультраменструальной гипертрофией и имеют сходство со структурами, наблюдаемыми при беременности раннего срока. Слизистая утолщена до 1 см, секреция интенсивная, имеется выраженное децидуаподобное превращение стромы и развитие спиральных артерий. Дифференциальная диагностика с нарушенной беременностью (у женщин репродуктивного возраста) — крайне затруднительна. Отмечают возможность возникновения подобных изменений и эндометрии женщин климактерического периода (у которых беременность можно исключить).
В случае снижения гормональной функции желтого тела, когда оно подвергается неполному постепенному регрессу, процесс отторжения эндометрия замедляется и сопровождается удлинением фазы кровотечения в виде менорагии.
Микроскопическая картина соскобов эндометрия, полученных при таких кровотечениях после 5-го дня, представляется весьма пестрой: в соскобе обнаруживаются участки некроти-зирующейся ткани, участки в состоянии обратного развития, секреторный и пролиферативный эндометрий. Такие изменения в эндометрии могут быть обнаружены у женщин с ациклическими дисфункциональными маточньгми кровотечениями, находящихся в климактерическом периоде.
Иногда воздействие низких концентраций прогестерона приводит к замедлению его отторжения, инволюции, т. е. обратному развитию глубоких отделов функционального слоя. Этот процесс создает условия для возвращения эндометрия к той исходной структуре, которая была перед началом циклических изменений и встречается три аменорее, обусловленной так называемыми “скрытыми циклами” или скрытой менструацией (Е. И. Кватер 1961).
3. Эндометрий “смешанного типа”
Эндометрий называют смешанным, если в его ткани содержатся структуры, одновременно отражающие воздействие эстрогенных и гестагенных гормонов.
Различают две формы смешанного эндометрия: а) смешанный гипопластический, б) смешанный гиперпластический.
Строение смешанного гипопластического эндометрия представляет пеструю картину: функциональный слой слабо развит и представлен железами индифферентного типа, а такдее участками с секреторными изменениями, митозы встречаются крайне редко.
Такой эндометрий встречается у женщин репродуктивного возраста с гипофункцией яичников, у женщин в климактерическом периоде с дисфункциональными маточными кровотечениями, при кровотечениях в менопаузе.
К гиперпластическому смешанному эндометрию может быть отнесена железистая гиперплазия эндометрия с выраженными признаками воздействия гестагенных гормонов. Если среди тканей железистой гиперплазии эндометрия наряду с типичными железами, отражающими эстрогенный эффект, имеются участки с групп ами желез, в которых секреторные признаки, то такую структуру эндометрия называют — смешанной формой железистой гиперплазии. Наряду с секреторными изменениями в железах, наблюдаются также изменения в строме, а именно: очаговое децидуаподобное превращение соединительнотканных клеток и образование клубков спиральных сосудов.
ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ И РАК ЭНДОМЕТРИЯ
Несмотря на большую противоречивость данных о возможности возникновения рака эндометрия на фоне железистой гиперплазии, большинство авторов считает, что возможность прямого перехода железистой гиперплазии в рак эндометрия маловероятна (А. И. Серебров 1968; Я. В. Бохмаи 1972), Однако в отличие от обычной (типичной) железистой гиперплазии эндометрия атипическая форма (аденоматоз) многими исследователями рассматривается как предрак (А. И. Серебров 1968, Л. А. Новикова 1971 и др.).
Аденоматоз представляет собой патологическую пролиферацию эндометрия, в которой утрачиваются черты, свойственные гормональной гиперплазии и появляются атипические структуры, имеющие сходство со злокачественными разрастаниями. Аденоматоз разделяют по распространенности на диффузный и очаговый, а по выраженности пролиферативных процессов — на нерезкую и выраженную формы (Б.И. Железной, 1972).
Несмотря на значительное разнообразие морфологических признаков аденоматоза, большинство встречающихся в практике патологоанатома форм имеет ряд характерных морфологических признаков.
Значительные трудности возникают у морфолога при попытке проведения дифференциальной диагностики между выраженными пролиферативными формами аденоматоза и высокодифференцированными вариантами рака эндометрия. Для выраженных форм аденоматоза характерны интенсивная пролиферация и атипизм железистого эпителия в виде увеличения размеров клеток и ядер, что позволило Хертигу с соавт. (1949) назвать такие формы аденоматоза “нулевой стадией” рака эндометрия.
Однако в связи с отсутствием четких морфологических критериев этой формы рака эндометрия (в отличие от аналогичной формы рака шейки матки) использование этого термина при диагностике по соскобам эндометрия не представляется оправданным (Е. Новак 1974, Б. И. Железнов 1973).
Рак эндометрия
Большинство существующих классификаций эпителиальных злокачественных опухолей эндометрия основано на принципе степени выраженности дифференцировки опухоли (М.Ф. Глазунов, 1947; П.В. Симповский и О.К. Хмельницкий, 1963; Е.Н. Петрова, 1964; Н.А. Краевский, 1969).
Согласно этой классификации выделяют следующие морфологические формы рака эндометрия:
Необходимо подчеркнуть, что более 80% злокачественных эпителиальных опухолей эндометрия составляют аденокарциномы различной степени дифференцировки.
Отличительной чертой опухолей с гистологическими строениями высокодифференцированных раков эндометрия является то, что железистые структуры опухоли, хотя и имеют признаки атипии, тем не менее все же напоминают обычный эндометриальный эпителий. Железистые разрастания эндометрия эпителия с папиллярными выростами окружены скудными прослойками соединительной ткани с незначительным количеством сосудов. Железы выстланы высоко- и низко-призматическим эпителием со слабо выраженным полиморфизмом и относительно редко встречающимися митозами.
По мере снижения дифференцировки железистые раки теряют признаки, свойственные эндометриальному эпителию, в них начинают преобладать железистые структуры альвеолярного, трубчатого или папиллярного строения, которые не отличаются по своему строению от железистых раков другой локализации.
По гистохимическим признакам высокодифференцированные железистые раки напоминают эпителий эндометрия, так как в значительном проценте содержат гликоген и дают реакцию на щелочную фосфатазу. Кроме того, указанные формы рака эндометрия обладают высокой чувствительностью к гормонотерапии препаратами синтетических гестагенов (17-оксипрогестерон капроноат), под действием которых в опухолевых клетках развиваются секреторные изменения, накапливается гликоген, снижается активность щелочной фосфатазы (В. А. Прянишников, Я. В. Бохман, О. Ф. Че-пик 1976). Значительно реже подобный дифференцирующий эффект гестагенов развивается в клетках умереннодиффе-ренцированных раков эндометрия.
ИЗМЕНЕНИЯ В ЭНДОМЕТРИИ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ГОРМОНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ
В настоящее время в гинекологической практике широко используются препараты эстрогенов и гестагенов для лечения дисфункциональных маточных кровотечений, некоторых форм аменореи, а также в качестве противозачаточных средств.
Используя различные сочетания эстрогенов и гестагенов можно искусственно получить в эндометрии человека морфологические изменения, свойственные той или иной фазе менструального цикла при нормально функционирующих яичниках. Принципы, лежащие в основе гормонотерапии дисфункциональных маточных кровотечений и аменореи, базируются на общих закономерностях, свойственных действию эстрогенов и гестагенов на нормальный эндометрий человека.
Введение эстрогенов приводит, в зависимости от длительности и дозы, к развитию в эндометрии пролиферативных процессов вплоть до железистой гиперплазии. При длительном применении эстрогенов на фоне пролиферации могут возникать обильные ациклические маточные кровотечения.
Введение прогестерона в пролиферативной фазе цикла приводит к торможению пролиферации эпителия желез и подавляет овуляцию. Действие прогестерона на пролиферирующий эндометрий зависит от длительности введения гормона и проявляется в виде следующих морфологических изменений:
Для морфолога и клинициста-гинеколога важно знать, что подбор дозировки эстрогенов и гестагенов при лечении нарушений менструального цикла и патологических состояний эндометрия должен производиться под гистологическим контролем, путем забора повторных цугов эндометрия.
При использовании комбинированных гормональных контрацептивов в нормальном эндометрии женщины происходят закономерные морфологические изменения, зависящие в первую очередь от длительности применения препарата.
Прежде всего наблюдается укорочение пролиферативной фазы с развитием неполноценных желез, в которых в дальнейшем развивается абортивная секреция. Эти изменения связаны с тем, что при приеме данных препаратов, содержащиеся в них гестагены тормозят процессы пролиферации в железах, в результате чего последние не достигают своего полного развития, как это имеет место при нормальном цикле. Секреторные изменения, развивающиеся в таких железах, имеют абортивный невыраженный характер,
Другой типичной чертой изменений в эндометрии при приеме гормональных контрацептивов является резко выраженная очаговость, пестрота морфологической картины эндометрия, а именно: существование различных но степени зрелости участков желез и стромы, не соответствующих дню цикла. Эти закономерности характерны как для пролиферативной, так и для секреторной фаз цикла.
Таким образом, при приеме комбинированных гормональных контрацептивов в эндометрии женщин возникают выраженные отклонения от морфологической картины эндометрия соответствующих фаз нормального цикла. Однако, как правило, после отмены препаратов отмечается постепенное и полное восстановление морфологической структуры слизистой матки (исключение составляют лишь случаи, когда препараты принимались очень длительно— 10—15 лет).
ИЗМЕНЕНИЯ В ЭНДОМЕТРИИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЕ ПРЕРЫВАНИИ
При наступлении беременности, имплантация оплодотворенной яйцеклетки — бластоцисты происходит на 7-й день после овуляции, т. е. на 20-й — 22-й день менструального цикла. В это время перецидуальная реакция стромы эндометрия бывает выражена еще очень слабо. Наиболее быстрое образование децидуальной ткани происходит в зоне имплантации бластоцисты. Что касается изменений эндометрия за пределами имплантации, то децидуальная ткань становится отчетливо выраженной лишь с 16-го дня после овуляции и оплодотворения, т. е. при наступившей уже задержке менструации на 3—4 дня. Это наблюдается в эндометрии в равной мере как при беременности маточной, так и внематочной.
В децидуальной оболочке, выстилающей стенки матки па всем ее протяжении, за исключением зоны имплантации бластоцисты, различают компактный слой и спонгиозный слой.
В компактном слое децидуалыюй ткани на ранних сроках беременности встречаются два типа клеток: крупные, пузырьковидные с бледно-окрашивающимся ядром и более мелкие клетки овальной или полигональной формы с более темным ядром. Крупные децидуальные клетки являются конечной формой развития мелких клеток.
Спонгиозный слой отличается от компактного исключительно сильным развитием желез, которые тесно прилежат друг к другу и образуют ткань, общий вид которой может иметь некоторое сходство с аденомой.
При гистологической диагностике по соскобам и тканям, выделившимся спонтанно из полости матки, необходимо различать клетки трофобласта от децидуальных клеток, особенно, когда вопрос стоит о дифференциальной диагностике между маточной и внематочной беременностью.
Клетки трофобласта, составляющие пласт, полиморфны с преобладанием мелких полигональных. В пласте отсутствуют сосуды, волокнистые структуры, лейкоциты. Если среди клеток, составляющих пласт, встречаются единичные крупные синтициальные образования, то это сразу решает вопрос о принадлежности его к трофобласту.
Клетки децидуальной ткани также имеют различные размеры, но они более крупны, овальны. Цитоплазма гомогенна, бледна; ядра пузырьковидные. В пласте децидуалыюй ткани содержатся сосуды и лейкоциты.
При нарушении беременности сформированная ткань децидуальной о.болочки некротизируется и обычно полностью отторгается. Если же беременность нарушается в ранние сроки, когда децидуальная ткань еще окончательно неразвита, то она подвергается обратному развитию. Несомненным признаком того, что ткань эндометрия подвергалась обратному развитию после беременности, нарушенной в ранние сроки, является наличие в функциональном слое клубков спиральных артерий. Характерным, но не абсолютным признаком является также наличие феномена Ариаса—Стеллы (появление в железах клеток с очень крупным гиперхромным ядром).
При нарушении беременности одним из наиболее важных вопросов, на который приходится отвечать морфологу, является вопрос о маточной или внематочной беременности. Абсолютными признаками маточной беременности являются наличие в соскобе ворсин хориона, децидуальной ткани с инвазией хориального эпителия, отложение фибриноида в виде очагов и тяжей в децидуальной ткани и в стенках венозных сосудов.
В тех случаях, когда в соскобе обнаруживаются децидуальная ткань без элементов хориона, то это возможно и при маточной и при внематочной беременности. В связи с этим как морфологу, так и врачу-клиницисту следует помнить, что если выскабливание производилось не ранее чем через 50 дней после бывшей последней менструации, когда область расположения плодного яйца достаточно велика, то при маточной форме беременности ворсины хориона обнаруживаются почти всегда. Отсутствие их дает основание предполагать внематочную беременность.
При более раннем сроке беременности отсутствие в соскобе элементов хориона далеко не всегда указывает на внематочную беременность, так как при этом нельзя исключить незамеченный спонтанный выкидыш: во время кровотечения маленькое плодное яйцо могло целиком выделиться еще до выскабливания.
Всесоюзный научно-методический Центр патологоанатомической службы Института морфологии человека АМН СССР
Ленинградский Государственный ордена Ленина Институт усовершенствования врачей им. С.М. Кирова
I Ленинградский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. И. П. Павлова
Методические рекомендации составлены старшим научным сотрудником, кандидатом медицинских наук В.А. Прянишниковым и кандидатом медицинских наук О.И. Топчиевой.
Редактор — профессор О. К. Хмельницкий
похожие статьи
Редкий случай бессимптомного течения множественных камней почки / Лукацкая С.Д., Атакишиев А.Р. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1963. — №3. — С. 56.
Морфологические изменения в почках при остром нефротическом синдроме у мужчин молодого возраста / Слободянюк О.Н., Жарский С.Л., Евсеев А.Н. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2012. — №12. — С. 147-148.
Диабетическая остеоартропатия (стопа Шарко) / Лазарева И.Н. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2016. — №15. — С. 125-129.