Мрт предстательной железы что показывает
Что показывает МРТ простаты и чем это лучше ТРУЗИ
МРТ предстательной железы – один из самых информативных методов диагностики на сегодня. С помощью метода подробной визуализации можно обнаружить заболевание на начальной стадии, вовремя остановить его развитие и избежать осложнений. МРТ простаты у мужчин назначается урологом по показаниям и требует правильной подготовки.
МРТ-диагностика простаты – показания
Исследование назначается по таким показаниям:
МРТ предстательной железы с контрастированием назначается и при подозрении на рак простаты. Введение контрастного вещества – парамагнетика – «подсвечивает» для прибора воспаленные участки. Это помогает оценить вовлеченность соседних тканей в воспалительный процесс, размер и контуры новообразования.
МРТ при подозрении на опухоль простаты принципиально важна, если:
Для подтверждения диагноза назначается биопсия предстательной железы под контролем МРТ. Что показывает МРТ простаты:
Возможности МРТ при диагностике рака предстательной железы наибольшие среди всех методов визуализации.
Противопоказания
МРТ простаты у мужчин практические не имеет противопоказаний. Но применение парамагнетиков невозможно в следующих случаях:
В этих случаях, если состояние пациента удовлетворительное, исследование проводится без контрастирующих веществ.
Что лучше: ТРУЗИ или МРТ простаты
Во время ТРУЗИ в прямую кишку вводится датчик, тогда как МРТ делается без введения инструментария. Информативнее МРТ, так как точность передачи сигнала в магнитно-резонансной томографии выше, чем при работе с ультразвуковыми волнами.
Но есть нюанс. Он заключается в том, что датчик ТРУЗИ можно повернуть в нужном направлении, тогда как при МРТ пациент лежит неподвижно. Новообразования в необычных локализациях могут лучше визуализироваться при помощи датчика ТРУЗИ. В остальном МРТ исследование простаты превосходит УЗИ в способности отображать структуру и контуры опухоли.
Что лучше: МРТ или КТ
КТ – компьютерная томография – применяется для оценки здоровья твердых тканей, костей, суставов. В оценке мягких тканей эффективность показывает именно МРТ. Потому в диагностике заболеваний предстательной железы используется магнитно-резонансная томография. Если по результатам томографии обнаружено новообразование, а патологический процесс подтверждают и лабораторные исследования, врач назначит биопсию. Метод поможет определить характер клеток в новообразовании.
Как подготовиться к МРТ простаты мужчине
Особая подготовка к МРТ простаты не нужна. Вы можете принимать любую пищу и напитки в обычном режиме. В отдельном случае врач может назначить специальную диету за сутки до исследования, если планируется введение контрастного вещества.
Во время диагностики пациенту не нужно выполнять никаких действий – только неподвижно лежать, чтобы сканирование было четким. Никакие дополнительные датчики не вводятся. Если вы боитесь замкнутых пространств, предупредите врача заранее.
Клиника урологии имени Р. М. Фронштейна Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М. Сеченова предлагает передовые методы диагностики аденомы простаты и новообразований. Врач высшей категории назначит метод исследования, наиболее информативный в вашем случае. Обращайтесь для записи на прием врача или МРТ.
О чём расскажет МРТ простаты?
Какие функции выполняет этот орган? Что может послужить поводом для МРТ простаты и как подготовиться к этой процедуре?
На эти и другие вопросы отвечает врач-рентгенолог «Клиника Эксперт» Курск Любовь Александровна Лазарева.
— Любовь Александровна, что это за орган – простата, и какая роль отведена ей в организме?
— Начнём с того, что сразу уточним: простата (или, по-другому, предстательная железа) есть только у мужчин. Она находится в полости малого таза. Позади неё формируются семенные пузырьки, а снизу через простату проходят семенные протоки с расположенными вдоль них лимфатическими сосудами. Предстательная железа окружена целой сетью кровеносных сосудов и нервных волокон.
Роль этому органу отведена очень важная. Простата вырабатывает специфический секрет, контролирует мочеиспускание и половые функции, выступает в качестве барьера для патогенных микроорганизмов. Малейшие нарушения в её работе негативно сказываются на всём организме. Поэтому когда пациенту делают МРТ малого таза, обязательно подробно оценивают и состояние простаты.
— В каких случаях врач направляет пациента сделать МРТ простаты? Что может стать поводом для такого исследования?
— Показаниями к магнитно-резонансной томографии предстательной железы являются:
Направление на обследование выдают уролог, онколог, андролог. С помощью МРТ простаты обнаруживают врожденные патологии этого органа, опухоли доброкачественного и злокачественного характера, воспалительные изменения в железе, осуществляют динамическое наблюдение после проведённого лечения, в том числе после оперативных вмешательств. При злокачественных патологиях оценивают степень поражения простаты опухолевым процессом, масштабы его распространения за пределы железы и степень проникновения опухоли в прилежащие структуры.
— Что видит доктор, когда проводит МРТ предстательной железы?
— Он оценивает её форму, размеры и объём, структурные изменения зон железы, состояние семенных пузырьков, лимфоузлов. При выявлении патологических изменений врач устанавливает их характер (воспалительный процесс, доброкачественное или злокачественное новообразование и т.д.).
— Любовь Александровна, а как делают МРТ простаты?
— Пациент лежит на спине на кушетке, и идёт процесс сканирования. Для этого исследования оптимальным является томограф от 1,5 Тесла.
При выявлении структурных изменений железы, новообразований дополнительную информацию может дать МРТ простаты с контрастом. Для этого контрастное вещество вводится пациенту внутривенно. Контрастирование проводится, только если у пациента нет к нему противопоказаний (перед исследованием врач обязательно это уточняет).
— Сколько длится процедура?
— Около 25 минут без введения контрастного вещества и примерно на 10 минут дольше с контрастированием.
— К некоторым МРТ-исследованиям пациенту нужно соответствующим образом подготовиться. А нужна ли подготовка к МРТ простаты?
— Предпочтительно проводить процедуру при пустой прямой кишке, без каловых масс и газа. Так как в процессе исследовании мы оцениваем и состояние мочевого пузыря, необходимо, чтобы он был наполнен. Для этого не обязательно выпивать большое количество воды, достаточно соблюдать обычный питьевой режим и за час-полтора до процедуры не ходить в туалет.
— Для исследования предстательной железы используются и другие методы. Например, широко назначается ультразвуковое исследование. Вы могли бы сказать, что лучше: МРТ или УЗИ простаты? А может быть КТ, если оно тоже применяется с целью диагностики патологии предстательной железы?
— КТ реже других методов используется для исследования простаты. Этот метод позволяет определить размеры предстательной железы, выявить увеличение её объёма, оценить окружающую клетчатку и прилежащие лимфатические узлы. Однако компьютерная томография не является методом выбора при исследовании предстательной железы, потому что с помощью КТ врач не может оценить причину изменений в структуре железы.
Ультразвуковое исследование выполняет роль скринингового метода (профилактическое обследование при отсутствии жалоб), либо метода первичной диагностики. УЗИ не столько предоставляет исчерпывающую информацию, сколько сообщает врачу о самом факте каких-либо нарушений. Обычное УЗИ простаты, выполняемое абдоминальным датчиком (через брюшную стенку), малоинформативно.
Для обследования предстательной железы довольно часто проводят ТРУЗИ – трансректальное ультразвуковое исследование. Правда, нужно иметь в виду, что эта процедура сопряжена с некоторым эмоциональным дискомфортом для пациента, так как при ней в прямую кишку вводится специальный ультразвуковой датчик.
Современная практика показывает, что после выявления патологических изменений в простате в ходе УЗИ далее предпочтительным методом исследования является МРТ. Магнитно-резонансная томография простаты имеет ряд преимуществ перед ТРУЗИ. При МРТ более подробно оценивается степень поражения железы, происхождение обнаруживаемых изменений, распространённость процесса за пределы органа. Запись исследования на электронный носитель позволяет в динамике наблюдать за выявленными патологическими изменениями в простате (будь то новообразование или воспалительный процесс). Также МРТ позволяет оценить состояние окружающих мягких тканей и костных структур на уровне зоны исследования.
Магнитно-резонансная томография даёт максимально информативную диагностическую картину. Значит, снижается риск врачебной ошибки. При раннем выявлении патологического процесса (в частности, опухолевого) можно максимально быстро начать необходимое лечение.
Беседовал Игорь Чичинов
Записаться на МРТ простаты можно здесь
ВНИМАНИЕ: услуга доступна не во всех городах
Редакция рекомендует:
Для справки:
Лазарева Любовь Александровна
В 2007 г. окончила Курский Государственный медицинский университет (специальность «Лечебное дело»), в 2008 г. – интернатуру по специальности «Терапия», а в 2011 г. – интернатуру по специальности «Рентгенология».
В 2012 г. – повышение квалификации на тему «Избранные вопросы МРТ-диагностики».
В 2015 г. – повышение квалификации по специальности «Рентгенология».
С 2010 г. – врач-рентгенолог в «Клиника Эксперт» Курск. Принимает по адресу: г. Курск, ул. Карла Либкнехта, д. 7.
МРТ простаты
МРТ предстательной железы позволяет выполнить послойное сканирование, зафиксировать мельчайшие изменения в тканях и выявить новообразования на ранних стадиях.
Простата (предстательная железа) – это важный элемент репродуктивной системы человека. Она размещается под мочевым пузырём, спереди от прямой кишки. Уретра проходит через неё. Простата вырабатывает семенную жидкость.
Длительность обследования: около 30 мин.
Подготовка к обследованию: требуется
Ограничения по весу: до 170 кг.
Подготовка заключения: в течение часа
Стоимость обследования: от 4 500 руб.
Вы можете воспользоваться on-line записью:
МРТ простаты позволяет выявить следующие виды патологии:
Использование МРТ дает широкие возможности в обнаружении и дифференцировке новообразований. С ее помощью можно не только обнаружить опухоль, но и предположить степень ее злокачественности. Также исследование незаменимо при определении стадии рака, что крайне важно при выборе тактики лечения и планировании оперативного вмешательства.
При раке простаты МРТ позволяет провести оценку состояния регионарных лимфатических узлов и обнаружить метастазы в позвоночник или тазовые кости. Также сканирование покажет наличие рецидива после проведенного радикального лечения.
Подготовка и прохождение обследования
В нашем центре вы можете воспользоваться диагностикой на томографе открытого типа SiemensMagnetom C. Он отличается высокой точностью результатов, качественными снимками на любой толщине среза.
Мы также можем предложить введение контрастного вещества, которое позволяет получить контрастные снимки при сложном диагностировании и увидеть точный размер и локализацию раковой опухоли.
Чтобы провести исследование максимально точно следует подготовиться:
Абсолютными противопоказаниями к процедуре являются железосодержащие и обладающие магнитными свойствами предметы в теле,в том числе металлические имплантаты, установленный кардиостимулятор.
Рекомендуем проконсультироваться с нашим специалистом об индивидуальных противопоказаниях к томографии. Также, сообщите врачу об аллергических реакциях, недавних хирургических вмешательствах, тяжёлых заболеваниях, если таковые имеются.
Возьмите с собой удостоверение личности, направление, медицинскую документацию с результатами ранее проведенных обследований (МРТ, КТ, УЗИ), если они были, выписку после операции. Если вы относитесь к льготной категории граждан, не забудьте документы, подтверждающие право на льготы.
Как делают МРТ простаты
В нашей клинике МРТ выполняется на аппарате открытого типа, без помещения пациента в замкнутое пространство тоннеля томографа. Пациент располагается на столе, лежа на спине. Для того, чтобы лучше зафиксировать сигналы, идущие от органов малого таза, применяют нательную катушку.
Все время, пока идет сканирование, нужно соблюдать неподвижность, т. к. малейшее движение может привести к образованию артефактов на снимках, что препятствует интерпретации полученных результатов.
Во время исследования пациент находится в комнате с томографом один, персонал располагается в другом помещении. Наблюдение будет осуществляться через окно из комнаты оператора, связь с медперсоналом с помощью сигнальной груши, которую дают в руки пациенту.
МРТ простаты с контрастом
Применение контрастирующих препаратов во время МРТ позволяет лучше визуализировать ткани со схожей плотностью и структурой. В первую очередь это актуально при диагностике злокачественных новообразований предстательной железы.
Контраст вводится внутривенно либо однократно струйно, либо с помощью инфузионной системы болюсно. С током крови препарат доставляется к исследуемому органу, после чего делается серия снимков. Учитывая то, что злокачественные опухоли имеют обильную сеть кровоснабжения, они будут сильнее накапливать контраст, что в свою очередь позволит провести дифференцировку между здоровой и патологической тканью.
Расшифровка результатов
Во время МРТ сканирования предстательной железы выполняются стандартные последовательности, которые позволят четко оценить морфологию органа:
Комплексная оценка полученных данных увеличивает шансы обнаружить изменения на ранних стадиях в самом начале патологического процесса.
МРТ малого таза в диагностике заболеваний предстательной железы
МРТ малого таза в диагностике заболеваний предстательной железы
В диагностике заболеваний предстательной железы роль МРТ особенно велика. В экономически развитых странах рак простаты в структуре онкологических заболеваний занимает одно из первых мест, поэтому интерес к методикам его раннего выявления особенно велик.
МРТ метод чаще всего используется для выявления и дифференциальной диагностики рака простаты, а также для диагностики других заболеваний предстательной железы и семенных пузырьков.
Рассмотрим некоторые заболевания предстательной железы и семенных пузырьков, выявляемые при МРТ исследовании малого таза:
1. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Это аденоматозное увеличение переходной зоны предстательной железы. Как правило встречается у мужчин старше 50 лет, наиболее часто прогрессирует с течением времени. Клинически проявляется дизурическими явлениями, ослаблением струи мочи, хронической задержкой мочи.
Редко является причиной развития рака простаты.
а) Т2-tra б) Т2-sag
Хорошо визуализируется зональная анатомия простаты, выраженная гиперплазия переходной зоны неоднородной структуры, компрессия периферической зоны на этом фоне. Переходная зона вдается в просвет мочевого пузыря (б).
2. Рак предстательной железы.
Частота встречаемости увеличивается с возрастом. Скрининг, включающий определение уровня PSA и пальцевое ректальное исследование предстательной железы необходимо начинать с 50 лет.
а) Т2-аксиальное изображение б) Т2-корональное изображение.
Муж., 62 лет. Верифицированный рак простаты. В заднее-латеральных отделах периферической зоны левой доли железы (на границе центральной и апикальной частей простаты) визуализируется участок патологически пониженного МР-сигнала. Целостной капсулы железы сохранена (стадия Т2а).
Т2-ВИ, аксиальная плоскость. Са (саncer)-мелкий очаг патологически пониженного МР-сигнала.
Определяется участок патологически пониженного МР-сигнала в периферической зоне левой доли простаты (центральная часть железы). При этом визуализируется нарушение целостности капсулы предстательной железы (Т3а стадия).
а)Т2-cor б)Т2-tra в) Т1FS din+С
Определяется больших размеров опухоль правой доли предстательной железы с инвазией ее капсулы, распространением на парапростатическую клетчатку (стрелки). При внутривенном динамическом контрастировании (в) в артериальную фазу определяется выраженное, диффузно неоднородное усиление ткани опухоли.
а) Т2-аксиальное изображение б) Т2-корональное изображение
Определяется опухоль левой доли предстательное железы с признаками распространение на основание левого семенного пузырька (стрелки, б).
3. Острый простатит.
Острый простатит представляет собой острый воспалительный процесс в предстательной железе, характеризующийся признаками общей интоксикации, болями в промежности и паховой области, а также болезненными ощущениями при опорожнении мочевого пузыря и частыми позывами к мочеиспусканию (особенно в ночное время). Болевой синдром ведет к затруднению мочеиспускания, иногда до острой задержки мочи.
В отдельных случаях возможны беловатые или бесцветные гнойные выделения из уретры.
Муж., 45 лет. Острый простатит. На представленных томограммах в Т2-ВИ аксиальная плоскость (а) и Т2 с жироподавлением в корональной плоскости определяется увеличение в объеме периферической зоны, ее отечность.
4. Абсцесс простаты.
Причиной формирования абсцесса предстательной железы являются патогенные бактерии, вызвавшие развитие простатита, а в случае гематогенного абсцесса – бактерии, способствовавшие развитию основного очага инфекции в организме.
Выделяют следующие формы абсцесса предстательной железы:
Для абсцесса предстательной железы характерны все симптомы простатита, но в большей степени выраженности. Общее состояние тяжелое, температура высокая с ознобом, тахикардия, обильное потоотделение. Характерна резкая, пульсирующая, односторонняя (т.к. абсцесс чаще поражает изолированно одну из сторон органа), иррадиирующая в прямую кишку боль. Болевой синдром приводит к затруднению дефекации и мочеиспускания, в том числе острой задержке мочи. В случае прорыва абсцесса отмечается помутнение мочи, либо наличие гноя в кале.
а) Т2-tra б) T1-tra+С в)DW
На Т2-аксиальном изображении (а) определятся неправильно округлой формы очаг повышенной интенсивности МР-сигнала в центральной зоне левой доли предстательной железы. При внутривенном контрастировании (б) отмечается периферическое усиление данного очага (капсулы), с неконтрастирующимися центральными отделами. На диффузионно-взвешенном изображении определяются признаки ограничения диффузии от данного полостного образования (абсцесс).
5. Агенезия семенного пузырька.
Рис. 35. Мужчина, 31 год с бесплодием. На Т2-аксиальном изображении определяется отсутствие левого семенного пузырька при наличии левого семявыносящего протока (стрелки).
6. Аутосомно-доминантный поликистоз почек и семенных пузырьков.
Наличие кист в семенных пузырьках при аутосомно-доминантном поликистозе почек имеет большую клиническую значимость. При УЗИ данная патология может быть ошибочно интерпретирована как кисты простаты.
Клиническая картина поликистоза может включать в себя гемоспермию.
На представленных Т2-ВИ с жироподавлением определяются билатеральные кисты семенных пузырьков (а, аксиальная плоскость) и увеличение почек за счет множественных кист (б, фронтальная плоскость).
Рис. 37. а)Т1-tra FS б) Т2-tra в) T1-tra+контраст
Мужчина, 31 год. Гематурия. Определяется полостное включение неправильно овальной формы в проекции левого семенного пузырька, имеющее сигнальные характеристики отличные от жидкости (гиперинтенсивный МР-сигнал в Т1-ВИ, а – признак кровоизлияния). При внутривенном контрастировании (с) не отмечается периферического усиления, что говорит об отсутствии инфицирования кисты.
7. Нагноившаяся киста левого семенного пузырька.
Рис. 38 а) Т1-tra+С б) Т1-cor+С
Мужчина, 78 лет. В проекции левого семенного пузырька определяется кистозное включение не бугристыми контурами и признаками периферического контрастирования капсулы (нагноившаяся киста-абсцесс).
8. Киста Мюллерова протока.
Киста Мюллерова протока чаще встречается у мальчков с гипоспадией и у интерсексуалов. Размеры значительно варьируют. Клинически зачастую никак себя не проявляют, но в некоторых случаях могут возникать неприятные ощущения в промежности, дизурия, гематурия, задержка мочи, инфекции мочевых путей, эпидидимит, олигоспермия.
Рис. 38. Мужчина, 72 лет с раком простаты. Больших размеров киста Мюллерова протока. Видно жидкостное включение между прямой кишкой и простатой по средней линии. Для такой кисты типична локализация по средней линии, что позволяет дифференцировать ее от кисты семенных пузырьков.
9. Везикулит.
Рис. 40 а)Т2-tra б) Т1-tra +контраст
Мужчина, 34 лет с гематоспермией. Преконтрастные Т2-ВИ (а) и постконтрастные Т1-ВИ изображения (б) в аксиальной плоскости демонстрируют диффузное утолщение стенок семенных пузырьков, неоднородность их внутренней структуры.
Мультипараметрическая МРТ простаты что показывает
Успех лечения заболеваний предстательной железы зависит от точности диагностики и стадии, на которой они выявлены. Применение такого метода диагностики, как МРТ, улучшает визуализацию тканей внутри организма. Методики все время улучшаются, разрабатываются стандарты, единые для всех стран, врачей клинических и диагностических направлений. Это выводит диагностику рака простаты на новый уровень: определяются ранние признаки, а не тяжелые запущенные состояния, улучшается эффект от лечения.
Что такое мультипараметрическая МРТ простаты?
Чем более разностороннее обследование органа, тем более точная диагностика его состояния. Мультипараметрическая МРТ простаты включает осмотр области предстательной железы в разных режимах МРТ, позволяющих получать:
Толщина срезов при мультипараметрической МРТ составляет до 3 мм, поэтому очаги такого маленького размера уже попадут в поле зрения.
Обследование рекомендовано мужчинам старше 40 лет, при повышении в крови ПCA, выявлении подозрительных очагов на УЗИ, жалобах со стороны мочеполовой системы:
Что показывает мультипараметрическая МРТ предстательной железы?
В ходе мультипараметрической МРТ простаты врач можно выявить такие патологические состояния:
МРТ малого таза в сагиттальной плоскости.
Отмечается гиперплазии ретроуретральной дольки предстательной железы за счет доброкачественного инкапсулированного образования (аденомы), которая деформирует шейку мочевого пузыря и выступает в полость мочевого пузыря.
Рак предстательной железы
Среди злокачественных опухолей рак предстательной железы у мужчин уступает по частоте только раку легких, желудка и кожи, часто приводит к смерти. МРТ помогает выявить рак на ранних стадиях, отличить клинически значимые формы заболевания от неопасных.
Назначается мультипараметрическая МРТ после обследования уролога, УЗИ простаты через переднюю брюшную стенку и прямую кишку (ТРУЗИ), определения уровня онкомаркеров в крови – PCA. МРТ назначают во всех подозрительных случаях для уточнения степени распространения процесса, при негативных результатах традиционной биопсии.
Выполнение прицельной биопсии при помощи МРТ, то есть именно из очагов опухолевого роста, сильно повышает информативность процедуры, позволяет уменьшить число проколов, в случаях с низкой вероятностью рака вообще отказаться от лишней манипуляции. Совместное применение этих двух методов – МРТ и биопсии позволяет получить достоверный результат в 99 % случаев. Тогда как при стандартной (через 6 точек) и расширенной биопсии (через 12 точек) под контролем ТРУЗИ только 30 – 40 % биопсий дают положительный результат.
Мультипараметрическая МРТ предстательной железы. Определяется объемное образование периферической зоны левой доли предстательной железы (Pi-rads 5).
Магнитно-резонансная томография помогает вести больных с уже установленным диагнозом рака простаты. После хирургического удаления органа она выявляет остатки активных опухолевых клеток или появление новых очагов опухолевого роста. Это позволяет быстро отреагировать: добавить лучевую или гормональную терапию, чтобы не дать опухоли разрастись.
Признаки рака при мультипараметрической МРТ органа:
Для выявления рака переходной зоны первоочередным является МРТ обследование в режиме Т2 ВИ, периферической области – ДВИ и ИКД.
Как проходит мультипараметрическая МРТ простаты?
МРТ необходимо проходить на томографах 1,5 – 3 Тесла. Перед процедурой нужно освободиться от любых предметов из металла: ремни, одежда с молниями, кнопками, украшения, часы, очки, телефоны. МРТ не назначают при наличии противопоказаний: металлические предметы внутри тела пациента, несъемные электронные приборы. При аллергии на контраст или плохом состоянии почек проводят бесконтрастное исследование.
Учитывая, что простата расположена рядом с прямой кишкой, то возможно артефакты от перистальтики кишечника. Для подготовки кишечник должен быть свободен от газов, поэтому пациенту рекомендуют соблюдать диету за 2 – 3 дня до обследования без углеводов, с малым содержанием клетчатки. Вечером перед днем исследования необходимо сделать клизму для очищения кишечника, больше не есть. За 30 минут до сеанса выпить но-шпу. Мочевой пузырь должен быть средней наполненности, не мочиться за 1 час до проведения МРТ.
Обследование выполняют в положении на спине. Чтобы предупредить случайные движения в ходе обследования, конечности, тело фиксируют. Снаружи на уровне таза устанавливают катушку.
После обследования врач делает заключение, описывает увиденные структуры, выставляет степень риска злокачественности образования:
Чтобы избежать неправильных результатов, МРТ не назначают в течение месяца дней после пункции простаты. Это время необходимо, чтобы участки геморрагических включений от проколов зажили, не мешали выявлять истинные очаги патологии.
Мультипараметрическая МРТ предстательной железы – самое информативное исследование при подозрении на рак простаты. Уменьшает количество нерезультативных биопсий, выявляет ранние признаки злокачественного роста. Это делает лечение больных более эффективным, щадящим, улучшает прогнозы для жизни и выздоровления человека. В дальнейшем помогает в наблюдении за развитием болезни, эффективно выявляет очаги в случае рецидива.