Под пузырно-мочеточниковым рефлюксом подразумевается ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почку. В 1898 году Young установил, что ПМР не возникает в нормальном мочевом пузыре. Работы Hutch и Hodgson 1957 выявили связь ПМР и инфекции мочевых путей и рубцевание почечной паренхимы на фоне обострений пиелонефрита и открыли современный этап в лечении рефлюкса.
Для понимания причин возникновения ПМР необходимо представить анатомические компоненты нормального пузырно-мочеточникового соустья (Рис.1), а также аномалии, наиболее часто играющие роль в генезе ПМР Sheldon (1997).
НВД –нейровезикальная дисфункция
ОВ0П- инфравезикальная обструкция
Нормальное пузырно-мочеточниковое соустье характеризуется наличием косо расположенного устья мочеточника и определенной протяженностью подслизистой части мочеточника (зависит от возраста), длина которой значительно превышает диаметр мочеточника. Подобная анатомическая конфигурация обеспечивает работу соустья по типу пассивного клапанного механизма Tanagho 1965,King 1974. По мере наполнения мочевого пузыря и повышения внутрипузырного давления стенка пузыря растягивается, оказывая воздействие на «крышу» верхнюю часть мочеточникового туннеля. В результате мочеточник сдавливается, его просвет закрывается, и таким образом возникает препятствие ретроградному току мочи (Рис.2).
А. длинный подслизистый туннель, моча внутри пузыря сдавливает просвет мочеточника ( внутрипузыр-ного подслизистого отдела) и препятствует рефлюксу
Б. короткий подслизистый туннель нет антирефлюкс-ного механизма.
Периодическое повышение внутрипузырного давления, например во время мочеиспускания, при физической нагрузке, в вертикальном положении, при кашле, немедленно вызывает сопротивление обратному току мочи. Этот эффект дополняется активным сокращением мышц в области мочепузырного треугольника (Льето) и перистальтикой мочеточника Stephens (1962), Ecksman (1966).
Принципиально важное значение имеет понятие интраренального рефлюкса (ИРР) – обратный заброс мочи в чашечках через канальцы в ткань почки. существование ИРР установлено как клинически Rolleston (1974) так и экспериментально Hodgson (1975) (Рис.3).
Сочетание инфекции и ИРР обладает особенно разрушительным действием. Развитие форникального рубцевания объясняется различной чувствительностью ренальных сосочков к ИРР. Распределение сложных сосочков на полюсах почек четко соответствует преимущественному образованию рубцов в верхнем и нижнем полюсах С.A.Sheldon(1998).
Виды ПМР очень разнообразны, что обусловило многочисленные попытки создания классификаций. Выделялся рефлюкс низкого давления (пассивный) – возникающий во время наполнения мочевого пузыря при микционной цистоуретрографии и высокого давления (активный)– только во время мочеиспускания. Рефлюкс обусловленный врожденной недостаточностью пузырно-мочеточникового сегмента, считают первичным, а развивающийся на фоне обструкции (клапан задней уретры, меатостеноз, стеноз уретры) или нейрогенной дисфункции мочевого пузыря – вторичным. Кроме того принято разделять рефлюкс на простой и осложненный, при этом к осложненному относят рефлюксирующий мегауретер, рефлюксирующий мочеточник при дивертикуле или уретероцеле и редкие случаи сочетания рефлюксирующего мочеточника с ипсилатеральной (с той же стороны) обструкцией пиелоуретрального сегмента или пузырно-мочеточникового сегмента. Однако большинство наиболее распространенных классификаций основано на количественной оценке степени рефлюкса Levitt SB (1981), В настоящее время применяется международная классификация рефлюкса по степени, представленная (на Рис.4) Dwoskin JY (1973).
1ст. заброс мочи в нижнюю треть мочеточника
2ст. рефлюкс до лоханки
3ст. рефлюкс до лоханки с расширением ЧЛС
4ст. рефлюск с деформацией форниксов и изгибами мочеточника
5ст. рефлюкс с резким расширением мочеточника.ЧЛС и снижением функции почки
В этой классификации учитывается не только уровень обратного тока мочи и наличие расширения мочеточника и почечной лоханки, но также и возникающие в результате рефлюкса анатомические изменения свода чашечек.
При Iст. ПМР на цистограммах визуализируется нерасширенный мочеточник, в то время как при IIст. степени – не только мочеточник, но и нерасширенные почечная лоханка и чашечки. При рефлюксе IIIст. имеется легкое или умеренное расширение или изгибы мочеточника, а также легкое или средней степени расширение почечной лоханки и чашечек. Своды, однако, остаются заостренными или минимально закругленными. Как только углы сводов полностью закругляются, развивается IV степень рефлюкса, при этом сосочки в большинстве чашечек могут еще визуализироваться. Исчезновение сосочков вместе с увеличением расширения и изгибов расценивается как V степень рефлюкса.
Диагностика ПМР проводится с помощью МЦУГ (микционной цистоуретрографии) с контрастным веществом или изотопом. Большую осторожность следует соблюдать, чтобы избежать возникновения или усиления рефлюкса в связи с техническими особенностями проведения обследования. Контрастное вещество, не слишком концентрированное, следует нагревать до температуры тела ребенка. Контраст вводят в мочевой пузырь через тонкий катетер под умеренным давлением, медленно, без анестезии. Объем вводимой жидкости зависит от возраста ребенка. Целесообразно ориентироваться на данные предварительно собранного ритма спонтанных мочеиспусканий. На протяжении трех дней ребенок без напоминаний, по собственному желанию мочится в горшок. Родители записывают число мочеиспусканий и объем каждой порции мочи. Именно средний объем мочи при мочеиспускании должен учитываться при введении количества контрастного вещества в мочевой пузырь. В классическом варианте цистоуретрография предусматривает выполнение двух снимков. Первый после введения контрастного вещества до ощущения позыва. Оценивая первый снимок рентгенологи исключают пассивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Второй снимок выполняют при микции в повороте ребенка в три четверти, для лучшей визуализации мочеиспускательного канала. Заброс мочи в мочеточник или лоханку при микции свидетельствует о наличии активного ПМР.
При обследовании больных с подозрением на ПМР обращают пристальное внимание на состояние верхних отделов мочевой системы (почки и мочеточники). Ультразвуковое исследование с измерением размеров чашечек, лоханки, паренхимы и мочеточника с оценкой кровотока паренхимы почки с помощью цветового картирования позволяет получить общее представление о состоянии почек. Экскреторная урография при ПМР указывает на степень сохранности функции почек, размерах ЧЛС и форме мочеточников. Поздние снимки при опорожненном мочевом пузыре дают информацию о сократительной способности мочеточников и проходимости пиелоуретерального и уретеровезикального сегментов. Радиоизотопное исследование при ПМР, проводится в динамике, позволяет оценить по функции почек эффективность консервативного лечения. Прогрессирующий нефросклероз при ПМР наряду с инфекцией мочевых путей и сохраняющимся ПМР (либо увеличивающаяся степень ПМР), считается определяющим фактором для проведения хирургических вмешательств.
Отдельным пациентам целесообразно проведение цистоуретроскопии. Состояние устьев, их размер, форма, степень смыкания, длина подслизистого туннеля (Рис. 5)
В- в виде стадиона 28%
Трабекулярность или признаки воспаления слизистой мочевого пузыря могут влиять на выбор тактики и метода лечения. Трабекулярность слизистой подтверждает наличие нейрогенных дисфункций мочевого пузыря или детрузорно-сфинктерную диссенергию, наряду с признаками цистита данные изменения требуют предварительной медикаментозной терапии и физиолечения. Дети с учащенным мочеиспусканием, императивными позывами, недержанием мочи должны пройти обязательное уродинамическое обследование включающее ритм спонтанных мочеиспусканий, цистометрию, урофлоуметрию.
Неоперативное лечение ПМР эффективно в большинстве случаев и состоит из четырех этапов: 1) диагностика, 2) профилактика инфекции, 3) лечение функциональных нарушений мочеиспускания и 4) наблюдение за больным. Диагностика была описана выше. Следует подчеркнуть, что при ПМР абсолютно необходимо исключить функциональные нарушения мочеиспускания и обструкцию выходного отдела мочевого пузыря, а при их выявлении проводить соответствующее лечение. Пациенты, у которых есть подозрения на непроизвольные сокращения детрузора, должны получать супрессивную терапию. С этой целью в большинстве случаев рекомендуется применять у детей оксибутинин (oxibutinin hydrochlorid) C.A.Sheldon (1997).Нейровезикальная дисфункция с задержками мочи может потребовать периодической катетеризации мочевого пузыря.
Применяются следующие виды оперативных вмешательств : субтригональная инъекция (эндоскопическое введение болюса коллагена, уродекса, вантриса или инертного вещества под устье в треугольнике Льето). (Рис.6) и открытые операции:
экстравезикальная детрузорорафия ( укладка мочеточника в подслизистый слой без рассечения просвета мочевого пузыря) Грегуар,Hutch; интрапузырное продвижение мочеточника (Cohen, Politano-Leadbetter)(Рис.7).
Рис.7 Открытые операции по лечению ПМР
Уретероцисто-неоимплантация с антирефлюксной защитой по Cohen
Выбор метода лечения зависит от множества факторов и проводится индивидуально в каждом конкретном случае. Эффективность лечения ПМР зависит от полноты обследования, выявления всех факторов способствующих возникновению ПМР и рационально подобранному консервативному лечению, либо оптимальному методу оперативной коррекции. Сегодня помимо открытых операций мы широко используем лапароскопическую реимплантацию мочеточника по экстравезикальной методике
Микционная цистография «золотой стандарт» диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) представляет собой патологический обратный ток мочи из мочевого пузыря по мочеточнику в почку.
В урологических стационарах примерно у 70% детей с инфекцией мочевых путей при обследовании выявляется пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
«Золотым стандартом» диагностики ПМР является микционная цистоуретерография для определения наличия ПМР и при наличии оценки ее степени. Это исследование должно быть произведено через 2-6 недель после стихания инфекции мочевыводящих путей.
Микционная цистография — метод рентгенологического исследования, мочевого пузыря и прилежащих органов мочевыделительной системы в процессе акта мочеиспускания.
Перед проведением микционной цистографии рекомендуется провести общую подготовку обследуемого, как и при других методах рентгенологического исследования органов мочевыделительной системы: за двое суток ограничить приём продуктов, стимулирующих газообразование в кишечник, провести очистительную клизму накануне исследования, вечером и утром, непосредственно перед процедурой.
Далее с помощью катетера (мягкие пластиковые), введённого через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь, нагнетают рентгеноконтрастное вещество (разновидность и количество подбирается на усмотрение специалиста). Таким образом, перед проведением снимка, контраст находится в мочевом пузыре. Далее больного просят помочиться и уже в процессе совершения акта мочеиспускания рентгенолог производит рентгеновский снимок. Некоторые авторы рекомендуют делать снимок не только в процессе мочеиспускания, но до него, сразу после заполнения мочевого пузыря рентгеноконтрастным веществом.
Результаты получают сразу же, по которым уже решается дальнейшая тактика ведения больного.
Рентгенологическая картина двусторонней ПМР при проведение микционной цистоуретерографии
Возможные возникающие у Вас вопросы:
Если Вас волнует проблема изложенная в тексте, обращайтесь к нам и мы Вам обязательно поможем. Для получения больше информации звоните врачам отделения: + 7(499) 134-07-43
Спектр заболеваний почек у детей отличается от такового у взрослых: • Многие структурные аномалии почек и мочевыводящих путей выявляют при антенатальной ультразвуковой диагностике. • Инфекции мочевыводящих путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) и мочевая обструкция потенциально могут повредить растущие почки. • Нефротический синдром обычно гормоночувствительный и редко приводит к хронической почечной недостаточности. • Хронические заболевания почек и лекарственные средства, применяемые для их лечения, могут влиять на рост и развитие ребёнка.
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) значительно снижена у новорождённых. Она наиболее снижена у недоношенных. СКФ на 28-й нед гестации составляет только 10% относительно доношенных новорождённых, или 30%, если проводить расчёт на площадь поверхности тела. У доношенных пересчитанная таким образом СКФ удваивается в течение первых двух недель после рождения, увеличивается четырёхкратно с рождения к 1-2-летнему возрасту до показателя, как у взрослых, — 120 мл/ мин на 1,73 м2.
Оценка функций почек у детей: • Концентрация креатинина в плазме: — Постепенно повышается с возрастом соответственно росту и мышечной массе. — Креатинин плазмы может не повышаться выше возрастной нормы до тех пор, пока функциональное состояние почек не снизится до половины нормы.
• СКФ: — Приблизительная оценка СКФ может быть произведена по формуле: Рост (см) / креатинин плазмы (мкмоль/л) х 40. — Более точное измерение СКФ проводится определением клиренса в плазме веществ, которые легко фильтруются в клубочках, не секретируются и не реабсорбируются в канальцах (например, инулин, EDTA). — Необходимость в проведении повторных анализов крови ограничивает применение данного метода у детей.
• Клиренс креатинина: — У детей измеряется реже, поскольку имеются трудности при сборе суточной и порционной проб мочи.
Лучевые методы исследования почек и мочевыводящих путей: • УЗИ: — Позволяет проводить неинвазивную анатомическую оценку всех мочевыводящих путей. Является рутинной процедурой визуализации почек и мочевыводящих путей, но метод не предоставляет информацию о функциональном состоянии и его достоверность зависит от уровня подготовки специалиста.
• Функциональное сканирование (сцинтиграфия): — Радионуклидное исследование несёт меньшую лучевую нагрузку, нежели традиционная рентгенография, и позволяет сравнивать функциональное состояние каждой из почек по отдельности. Получение хороших данных затруднительно на первом месяце жизни.
• Статическое радиоизотопное исследование: — При данном методе используются вещества с мечеными атомами (например, DMSA), которые проникают в функционально активную ткань почек. Этот метод чрезвычайно полезен при выявлении так называемого сморщивания почек.
• Динамическое радиоизотопное исследование: — При данном методе используются вещества с мечеными атомами, обычно с MAG-3 (хелатный комплекс с Тс99n), который экскретируется проксимальными канальцами и предоставляет информацию о токе крови, функциональном состоянии почек и дренаже. Метод часто используется для обнаружения непроходимости мочевыводящих путей. Данный метод также можно использовать для диагностики ПМР у детей старшего возраста, которые могут произвольно начинать и прекращать мочеиспускания по команде (НРЦ).
• Микционная цистоуретрография (МЦУГ): — Наполнение мочевого пузыря контрастом через уретральный катетер позволяет выявить контуры пузыря и используется для обнаружения ПМР. Данным методом можно выявить в процессе мочеиспускания без катетера уретральную обструкцию. Поскольку катетеризация может вызвать инфекционные осложнения мочевыводящих путей, то необходимо профилактическое применение антибиотиков. Существует ряд проблем, связанных с катетеризацией, таких, как неприятные ощущения и наличие лучевой нагрузки, особенно на гонады. Использование методов радиоизотопного сканирования снижает лучевую нагрузку, но не позволяет выявить обструкцию мочевыводящих путей.
• ВВУ: — Данный метод имеет ограниченные показания у детей, за исключением необходимости детализации анатомического строения чашечек и мочеточников.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
МЦУГ (микционная цистоуретрография) создает изображения мочевыводящих путей и показывает, как они работают.
В ней используется технология, которая называется рентгеноскопией. Рентгеноскопия иногда описывается как «интерактивный» рентген. Она показывает, как внутренние органы функционируют внутри тела.
Врачи назначают это исследование пациентам с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей или другими связанными с ними проблемами.
МЦУГ может показать, есть ли у ребенка болезнь, называемая везикоуретеральным рефлюксом (ВУР). Из-за него моча течет в неправильном направлении, от мочевого пузыря назад к почкам. МЦУГ также показывает, есть ли какие-либо аномалии или закупорки в уретре.
МЦУГ может показать, есть ли у пациента везикоуретеральный рефлюкс (ВУР) или какие-либо аномалии и закупорки в уретре.
Кто выполняет МЦУГ?
Обследование выполняют рентгенолог и рентгенолаборант. Другие медицинские работники могут им помогать.
Сколько времени занимает процедура?
Обследование обычно занимает около 30 минут.
Является ли МЦУГ безопасной?
МЦУГ — это разновидность рентгенографии, при которой для создания снимков используется небольшая доза ионизирующего излучения. Доза излучения во время МЦУГ очень мала. Медицинские преимущества намного превышают риск, связанный с воздействием этой небольшой дозы излучения. Любые опасения можно обсудить с врачами.
МЦУГ позволяет создавать изображения мочевыводящих путей и видеть, как они работают.
Как родители могут помочь пациенту подготовиться?
Убедитесь, что ваш ребенок:
Что нужно сделать перед обследованием?
Что происходит во время МЦУГ?
Что ощущает пациент во время обследования?
МЦУГ — это не очень приятная процедура. Установка катетера и заполнение мочевого пузыря жидкостью может вызвать дискомфорт.
Процедура может показаться неприличной и неестественной для детей и подростков, потому что они привыкли ходить в туалет в отсутствие посторонних. Обычно родитель может оставаться в кабинете с пациентом. Родители могут попросить специалиста по адаптации ребенка присутствовать во время процедуры.
Персонал отделения радиологии обладает опытом проведения таких обследований. Это необходимая медицинская процедура, поэтому пациентам не нужно смущаться.
Что пациент ощущает после обследования?
После процедуры у некоторых пациентов возникает дискомфорт во время мочеиспускания. Это ощущение обычно проходит менее чем через 12 часов.
Как узнать результаты?
Рентгенолог изучит результаты исследования и отправит их врачу, который назначил МЦУГ. Врач расскажет о результатах пациенту и его семье во время следующего приема.
— Дата изменения: июнь 2018 г.
Сотрудники детской онкологической больницы
Хотя каждый онкологический центр уникален, у каждого заболевшего раком ребенка или подростка есть своя группа экспертов (врачей, медсестер и других медицинских специалистов), которые будут помогать пациенту и его семье.
Познакомиться с членами онкологической лечащей группы
Рентгенография
Рентгенография — это обследование, которое позволяет сделать снимок внутренних структур человека с использованием небольшой дозы излучения.
Микционная цистоуретрография (МЦУГ) – это метод рентгенологического исследования мочевого пузыря и мочеиспускательного канала для получения изображений во время опустошения мочевого пузыря. С помощью МЦУГ можно определить объем мочевого пузыря, способность задерживать мочу и опустошаться. Данный метод позволяет обнаружить патологию, при которой поток мочи во время мочеиспускания движется обратно к почкам (везикоуретеральный рефлюкс).
Обследование может понадобиться в следующих случаях:
После повторных инфекций мочевых путей, чтобы выяснить правильно ли наполняется и опустошается мочевой пузырь.
Как подготовиться к обследованию?
При себе необходимо иметь удостоверяющие личность документы, направление врача и результаты предыдущих обследований (радиологических, функциональной диагностики), снимки, данные анализов и выписки из больниц, если такие имеются. От информированности радиолога зависит интерпретация снимков.
Процесс обследования:
Для проведения обследования в мочевой пузырь пациента будет введена тонкая, гибкая пластмассовая трубочка (мочевой катетер). Этот процесс может быть немного неприятным, но персонал будет делать это максимально осторожно. Через катетер мочевой пузырь будет полностью опустошен. После через этот же катетер будет введено контрастное вещество, которое необходимо для точной оценки потока мочи. Потом будут сделаны несколько рентгеновских снимков, чтобы видеть, как моча продвигается по мочевыводящим путям во время уринации. После окончания обследования катетер из мочевого пузыря будет изъят. Обычно данное обследование занимает около 45 минут. Чтобы получить качественные снимки, в течение этого времени ребенок должен лежать спокойно. Иногда необходима фиксация пациента. Обычно данное обследование не проводится под наркозом, т.к. медикаменты, используемые для наркоза, очень замедляют процесс опустошения мочевого пузыря, однако в некоторых случаях врач может порекомендовать использование наркоза.
Возможный вред
Это обследование нельзя проводить пациентам с невылеченной инфекцией мочевых путей, аллергией на йод или йодосодержащее контрастное вещество, а также с повышенной температурой тела за последние 24 часа.
Для снижения степени вреда здоровью, наносимого ионизирующим излучением, доза излучения подбирается с учетом возраста, веса и объема обследуемой поверхности тела пациента. Для снижения степени влияния излучения на половые органы и щитовидную железу ребенка их, в случае необходимости, накроют специальным покрывалом. Во время обследования ребенок подвергается влиянию небольшой дозы излучения, которая скорее всего никакого вреда не нанесет, однако, т.к. известно, что ионизирующее излучение способно вызвать онкологические заболевания, проведение исследования допустимо только в случае обоснованной причины – тогда, когда оно действительно необходимо. Йодосодержащее контрастное вещество, используемое при МЦУГ, не вводится в вену и не выделяется через почки, оно не влияет на функцию почек, однако, если у пациента есть аллергия на йод или йодосодержащее контрастное вещество, оно может вызвать аллергическую реакцию. В таком случае необходимо проинформировать медицинский персонал.
Что следует иметь ввиду после обследования?
После изъятия катетера в течение нескольких часов могут быть неприятные ощущения во время мочеиспускания.
