На чем основывается психиатрия

ПСИХИАТРИЯ

Накопление, дифференциация знаний в области Психиатрии, сближение ее с другими дисциплинами привело к выделению ряда специализированных разделов, имеющих свой предмет изучения и методы исследования. Принято различать общую и частную П. Общая П. (общая психопатология) включает общие вопросы диагностики, исследует условия, закономерности развития, проявление и течение психических болезней, частная П. изучает отдельные нозологические формы. В частной П. выделяют следующие разделы: эндогенные психические болезни (шизофрения, шизоаффективные психозы, маниакально-депрессивный психоз); симптоматические психозы; наркологию (наркомании, алкоголизм); пограничную, малую, П. (неразвитые формы нервно-психических заболеваний, гл. обр. неврозы и психопатии). Такие разделы и отрасли знаний, как патофизиология, электрофизиология, иммунология, биохимия, патоморфология, генетика психических болезней, психиатрическая эпидемиология, психофармакология, психотерапия, психогигиена, психопрофилактика, психиатрическая эндокринология, применение хирургических методов в психиатрии имеют интердисциплинарный характер.

Большими самостоятельными разделами П. являются детская психиатрия, гериатрическая психиатрия, военная психиатрия, судебная психиатрия.

Содержание

История

В древности психические расстройства рассматривали с анимистических, демонологических, теологических позиций (как одержимость злым или добрым духом, как результат действия божественных сил). С целью освободить человека от влияния сверхъестественных сил прибегали к заклинаниям, молитвам, совершали различные религиозные обряды. В античный период складывается взгляд на помешательство как на болезнь тела и мозга, имеющую естественные причины и требующую наблюдения врачей, лечения. Наиболее четко и полно эти представления были отражены в трудах Гиппократа.

В средние века возродились демонологические представления. Широкое признание получил взгляд на душевнобольных как на одержимых демоном, колдунов. К ним продолжали применять формы терапии, заимствованные из прошлого, но ведущую роль приобрели экзорцизмы (заклинательные обряды), проводимые в монастырях монахами, имевшими иногда некоторые познания в медицине. В позднее средневековье, в эпоху Возрождения интерес к античной медицине резко возрос, однако реакцией на угрозу авторитету католической церкви явились массовые инквизиторские «процессы ведьм», способствовавшие распространению демонологических идей, и казни людей, признанных виновными в добровольной и сознательной связи с демонами.

В средние века увеличилась плотность населения, особенно в городах, и более острой стала проблема изоляции больных. Их содержали в монастырях, взаперти в неприспособленных помещениях (подвалах и т. п.), в тюрьмах. Изолировали в основном возбужденных, агрессивных больных. Затем для душевнобольных стали открывать специальные приюты. В Византии, унаследовавшей античную культуру, б-цы при монастырях существовали уже в 4 в. В Армении и Грузии в 4—6 вв. начали открываться монастырские б-цы, принимавшие психически больных. В странах ислама, арабского Востока в средние века сохранялись и культивировались достижения античной медицины. В Каире в 9 в. появилось первое отделение для душевнобольных при общей б-це, а в Багдаде в 12 в.— специальное заведение для психически больных. С 13—14 вв. приюты, «убежища» для умалишенных стали открываться в странах Европы. В 15—16 вв. почти во всех странах был создан целый ряд таких учреждений; больных в них наказывали, содержали в наручниках, закованными в цепи.

В эпоху Возрождения Психиатрия начала постепенно освобождаться от теологической опеки; в этот период происходило накопление научных знаний, основанных на самостоятельных наблюдениях и опыте. Все больше появлялось образованных врачей, разрабатывавших вопросы П. Для доказательства церебральной природы психических нарушений стали прибегать к патологоанатомическим вскрытиям. Придавали значение патологии внутренних органов, наследственности, темпераменту, моральным причинам, влиянию среды. Организовывались первые психиатрические б-цы, пансионаты (госпиталь святого Бонифация в Италии, б-ца святого Луки в Лондоне; Йоркское убежище и др.), где с больными обходились сравнительно гуманно (содержали без цепей).

Некоторые б-цы становились своеобразными учебными центрами. Так, директор госпиталя святого Бонифация Кьяруджи уже в конце 18 в. читал лекции по психическим болезням. Возникали первые психиатрические школы, напр, школа У. Куллена.

Большое влияние на развитие Психиатрии оказала деятельность французского врача Ф. Пинеля, который приблизил условия содержания психически больных к принятым в общих б-цах, освободил их от цепей. Он широко применял вовлечение больных в трудовой процесс. В 1832 г. под Парижем открылась первая психиатрическая колония. В 1838 г. во Франции был принят первый в мире закон, охранявший права психически больных. В трудах Ф. Пинеля и особенно Ж. Эскироля, а также их последователей положено начало изучению распространенности психозов. Формировались представления о ряде психических болезней — прогрессивном параличе, так наз. циркулярном помешательстве, эпилептических, алкогольных психозах, хроническом бреде преследования. Деятельность Ф. Пинеля продолжил англичанин Дж. Конолли. В 1839 г. он начал борьбу за отмену любых форм механического стеснения психически больных. Его поддержали в Германии, США и в других странах, в России — такие врачи, как И. Ф. Рюль, А. У. Фрезе, Э. Андриоли, Б. А. Шпаковский, М. П. Литвинов, С. С. Корсаков и др. В 1872 г. в четырех психиатрических б-цах Шотландии была создана система «открытых дверей». Однако отсталые психиатрические учреждения сохранялись еще долго, что связано с низким уровнем материального и культурного развития, с широко распространенными предрассудками в отношении психически больных, с отсутствием эффективного лечения и, наконец, с ошибочными, односторонними теоретическими представлениями психиатров. Так, в Германии, с опозданием воспринявшей идеи Ф. Пинеля, в начале 19 в. в П. господствовала идеалистическая школа «психи-ков», считавших, что психическая болезнь возникает от злой воли, греховности человека, действия злого начала. К концу 30-х гг. 19 в. школа «соматиков», оттеснив «психиков», выдвинула иной взгляд на психические болезни. «Соматики», не свободные от идеализма (по их мнению, душа бессмертна и заболеть не может, заболевает тело), подчеркивали значение в происхождении психозов материальных причин; они рекомендовали для лечения психозов лекарства и диету. Утверждение прогрессивных тенденций в немецкой П. связано с именем В. Гризингера, который считал, что мозг представляет большой рефлекторный аппарат. В дальнейшем его рефлексологическая концепция благодаря трудам И. М. Сеченова, И. П. Павлова, В. М. Бехтерева, стала основополагающей в П.

Т. о., в конце 18 — начале 19 вв. Психиатрия быстро развивается как естественнонаучная дисциплина. Расширилась сеть психиатрических б-ц и колоний, улучшилось их материальное положение. За выписавшимися больными стали устанавливать наблюдение, шире вводился семейный патронаж больных. Началась подготовка врачей по П.— вначале в б-цах, затем в ун-тах. Определились основные направления исследований: клиническое, биологическое и социальное.

Вторая половина 19 в., когда завершается формирование П. как самостоятельной мед. дисциплины, ознаменовалась успехами клинико-биологического направления. П. Жане, Рибо, Вине и др. изучали роль социальных факторов, особенности личности больного. Благодаря успехам экспериментальной психологии в психиатрическую клинику Э. Крепелином, В. М. Бехтеревым, С.С. Корсаковым, А. А. Токарским и др. были перенесены экспериментально-психологические методы. Под влиянием идей Ч. Дарвина возникло эволюционное направление в психиатрии. Г. Модели, Дж. Джексон рассматривали психическое расстройство как результат патологически обусловленного «обратного развития» (диссолюции) мозговой деятельности. Это повысило интерес к нейрофизиологии, способствовало изучению динамики психических нарушений. Успехи анатомии привели к формированию Т. Мейнертом, К. Вернике концепции церебральной патологии, связывавшей различные психопатол. проявления с поражением ограниченных образований головного мозга. В силу своего механицизма, недостаточного внимания к нейродинамике это направление в П. скоро теряет первоначально прогрессивный характер. Б. Морель, В. Маньян изучали роль наследственной отягощенности в происхождении, проявлениях и прогнозе психических болезней. Резкая интенсификация труда, свойственная промышленному капитализму, привела к усилению «нервности» населения, и в сферу психиатрического изучения Ж. Шарко и П. Жане включили невыраженные формы психических болезней — психопатии (см.) и неврозы (см.). Выделение этих форм сопровождалось разработкой методов психотерапии (см.). П. вторгалась в сферу педагогики и криминологии (родилось представление о «врожденном», «морально сумасшедшем» преступнике). Успехи общей медицины и биологии (в частности, бактериологии, токсикологии) показывали несостоятельность распространенных, особенно во французской П., представлений о преимущественно психогенной, а также наследственной природе психических болезней, ориентировали на поиски других причин возникновения этих болезней. Недостатка в классификациях психических болезней в конце 19 в. не было, однако они строились преимущественно по симптоматическому принципу. Возникла потребность в обобщении эмпирических данных о психических болезнях, необходимость их систематики по принципам, утвердившимся в соматической медицине. Широкое признание получила концепция единого психоза (см. Психоз единый), зародившаяся в первой половине 19 в.

В конце 19 в. Э. Крепелин ввел в П. нозологический принцип. Ранее в этом направлении вели исследования В. X. Кандинский, С. С. Корсаков, Б. Морель, В. Маньян, К. Кальбаум и др. Строгость систематики Крепелина, по к-рой болезни выделялись на основании общности клиники, течения, исхода (данные этиологии, патогенеза, анатомии учитывались, но были весьма ограниченными), обеспечила ей успех. Однако классификация психических болезней по симптоматическому принципу сохранялась в странах франц. языка; в США получило распространение учение о реакциях. Прямолинейная трактовка Э. Крепелином причинно-следственных отношений вызвала критику со стороны Гохе (А. Е. Hoche), К. Бонгеффера и др.

В России развитие П. шло по тем же путям, что и за рубежом. С 11 в. психически больных призревали в основном в монастырях. Несмотря на господство демонологических представлений, казни душевнобольных были редким явлением. С 1776 г., после учреждения приказов общественного призрения (см.), открываются первые психиатрические б-цы, возглавляемые врачами. После 1864—4875 гг., когда психиатрическая помощь переходит в ведение земств, расширяется сеть б-ц, появляются благоустроенные стационары. С 1835 г. на ф-тах ун-тов вводится преподавание П., однако курс П. читают профессора-терапевты, занимающиеся вопросами П. В 30— 50-х гг. 19 в. в эту работу активно включаются практические врачи-психиатры, такие как 3. И. Кибальчич, В. Ф. Саблер, Ф. И. Герцог, П. П. Малиновский и др. Издаются первые книги, руководства по психиатрии (П. А. Бутковский, 1834; П. П. Малиновский, 1846—1847; A. Н. Пушкарев, 1848). В дальнейшем в ун-тах организуются кафедры и клиники П.— в 1857 г. в Петербурге (И. М. Балинский, И. П. Мержеевский, В. М. Бехтерев, П. А. Останков), в 1866 г.— в Казани (А. У. Фрезе, В. М. Бехтерев, H. М. Попов, П. И. Ковалевский, В. П. Осипов), в 1887 г.— в Москве (С. С. Корсаков, B. П. Сербский, H. Н. Баженов). В этот период ценные научные исследования проводят больничные врачи В. X. Кандинский, О. А. Чечотт, Н. В. Краинский, В. Л. Коссаковский, А. Д. Коцовский, А. С. Розенблюм и др. Формируются самобытные отечественные психиатрические школы, отличительными чертами которых являются изучение физиологических механизмов, материалистическое толкование сущности психических болезней, клин, реализм (принятие лишь научно обоснованных фактов и взглядов, нетерпимость к субъективизму, доктринерству, спекулятивным воззрениям), нозологическая направленность, гуманное отношение к больным, большое внимание к вопросам совершенствования психиатрической помощи. Среди земских психиатров было много талантливых организаторов — В. И. Яковенко, Л. А. Прозоров, П. П. Кащенко, М. П. Литвинов и др. Однако в условиях дореволюционной России многие прогрессивные начинания отечественных психиатров не могли быть доведены до конца.

Впервые в П. были разработаны эффективные формы лечения, получившие в психиатрии название биол, терапии: прививки малярии (Ю. Вагнер-Яурегг, 1917), лечение инсулиновыми шоками [Закель (М. Sakel), 1935]; медикаментозная судорожная [Медуна (L. J. Meduna), 1937] и электросудорожная [Черлетти и Бини (U. Cerletti, L. Bini), 1938] терапия; психофармакологические средства (см.). В результате внедрения психо-фармакотерапии (эра психофармакологии) прогноз психических болезней улучшается, условия содержания больных коренным образом меняются. Стали возможными быстрое купирование психоза, активное внебольничное лечение, лекарственная профилактика. Развитие психофармакологии (см.) способствует разрешению ряда проблем нейрофизиологии (успешно изучается взаимодействие психотропных веществ с рецепторами нейронов мозга), стимулирует психиатрические исследования. Успехи психиатрии привели к увеличению доли больных с благоприятно протекающими формами болезней. Возрастает количество больных, лечащихся амбулаторно, что побуждает к осуществлению широких мероприятий по социальной реабилитации (см. Психиатрическая помощь), к развитию форм социальной терапии [Симон (H. Simon), В. А. Гиляровский, С. И. Консторум, Я. Г. Ильон, Сивадон (P.Sivadon), Джонс (М.Jones)], психотерапии (С. И. Консторум, В. Н. Мясищев, Н. В. Иванов), к расширению и совершенствованию внебольничной помощи, к созданию сети полустационаров, к улучшению материального оснащения психиатрических учреждений, к дальнейшей гуманизации их режима. Больше внимания уделяется изучению индивидуальных, социальных свойств личности при патологии (В. Н. Мясищев).

В результате того, что в СССР охрана здоровья народа является одной из главных забот государства, и на основе профилактической направленности советской медицины в П. в 20—30-е гг. стало развиваться социально-профилактическое направление и возникла государственная многозвеньевая система психиатрической помощи (внебольничные и больничные учреждения, дневные стационары, лечебно-производственные, трудовые мастерские, профилактории). Ведущее место в ней занял психоневрологический диспансер (см.). В других странах аналогичная по структуре система психиатрической помощи была введена лишь с середины 20 в. Широкое развитие форм социальной помощи психически больным дало основание говорить об эре социальной П. Однако частнопредпринимательский характер медпомощи в ряде капиталистических стран препятствует эффективному применению методов диспансерного наблюдения за психически больными.

При изучении сложных психофизиологических, психобиологических, социально-биологических проблем Психиатрия сталкивается со значительными трудностями. Эти трудности усугубляются тем, что в капиталистических странах на П. большое влияние оказывают различные направления идеалистической философии: волюнтаризм, прагматизм, феноменология, экзистенциальный анализ, персонализм, неотомизм, неопозитивизм и др. Господствующее положение занимают биологизаторские (фрейдизм, неофрейдизм, психосоматика, психобиология, глубинная психология, неоломброзианство) и вульгарно-социологические (антипсихиатрия, отрицающая медико-биологический характер П.) течения. Ошибочные воззрения находят отражение в практике. Преувеличение значения психогенеза, социогенеза, недооценка общих закономерностей в индивидуальных формах реагирования на вредность, отрицание объективного характера психопатологии приводят к отходу от клинико-нозологического направления, к отказу от биол, форм лечения, к замене их социотерапией, психотерапией (см.), психоанализом (см.). В результате биологизации социальных факторов разрабатываются программы «модификации поведения» (методы, применяемые в психиатрической практике, переносятся на здоровых людей с целью социального контроля).

Советские психиатры стоят на позициях диалектического материализма, клин. реализма, развивают клинико-нозологическое динамическое направление, опираются на учение И. П. Павлова о в. н. д., как наиболее полно выражающее принципы диалектического материализма в науке о мозге.

В СССР научные исследования по П. ведутся в научно-исследовательских ин-тах (в Москве — Всесоюзный научный центр психического здоровья АМН СССР, Всесоюзный ордена Трудового Красного Знамени НИИ общей и судебной психиатрии им. проф. В. П. Сербского, Московский НИИ психиатрии М3 РСФСР; в Ленинграде — Государственный научно-исследовательский психоневрологический ин-т им. В. М. Бехтерева; в Тбилиси — Научно-исследовательский НИИ психиатрии им. М. М. Асатиани; в Харькове — НИИ неврологии и психиатрии им. В. П. Протопопова), в отделах П. других научно-исследовательских центров, на кафедрах П. ин-тов усовершенствования врачей, в 78 медвузах и 9 ун-тах. Преподавание П. в вузах ведется на IV—V курсах, специализация по П.— в интернатуре по психиатрии (в течение 1 года). Научно-исследовательские ин-ты психиатрии имеются и в ряде других стран.

Советские психиатры объединены во Всесоюзное об-во невропатологов и психиатров, к-рое ведет свою историю с 60—90-х гг. 19 в. Его основателями были: в Петербурге — И. М. Балинский и И. П. Мержеевский; в Москве — А. Я. Кожевников и С. С. Корсаков; в Казани — В. М. Бехтерев. Общество организационно оформилось в 1927 г. В 1961 г. была основана Всемирная психиатрическая ассоциация. В ее состав входит более 70 национальных психиатрических обществ. Международные конгрессы психиатров проводятся с 1950 г., международные конгрессы по социальной П.— с 1964 г., по биологической П.— с 1975 г. Большая роль в осуществлении международных программ по П. принадлежит отделу психического здоровья ВОЗ.

Современная психиатрия

Современная психиатрия опирается на комплексные методы исследования (называемые в психиатрии мультидисциплинарными), обеспечивающие всестороннее изучение психических болезней с использованием достижений биологических наук и различных разделов теоретической и клинической медицины. Это способствует познанию этиологии и патогенеза психических болезней, вскрытию их биологической сущности, механизмов развития, роли в нем генетических и социальных факторов в противовес ранее господствовавшей теории психогенеза. Последняя продолжает, однако, оказывать влияние на П., особенно за рубежом. Крайним выражением теории психогенеза является антипсихиатрическое течение, представители к-рого рассматривают психическую болезнь не как болезнь, а как форму существования человека.

Комплексный подход в исследовании психических болезней, направленный на изучение их этиологии п патогенеза, особенно характерен для 70—80-х гг. 20 в. Его внедрение в работу крупных исследовательских коллективов стало возможным благодаря развитию эпидемиологии неинфекционных заболеваний, генетики, неинфекционной иммунологии, появлению новых методов исследования мозга (нейрофизиологических, нейроанатомических и других), которые, в свою очередь, были развиты на основе достижений естествознания (биологии, физики, математики и т. п.).

Комплексный подход к исследованию психических болезней предполагает разработку научных проблем современной психиатрии с учетом как биологических, так и социальнопсихологических факторов. Важной особенностью комплексных исследований является ориентация различных методических подходов на решение определенной проблемы, т. е. многосторонний подход к ней. Осуществление такого рода исследований в полной мере возможно только на основе постоянного совершенствования организационных форм науки, ибо речь идет о создании и организации работы крупных многопрофильных научных центров, научно-исследовательских институтов, создании межинститутских, межведомственных и международных программ, координации научных исследований. Примером научного учреждения в области П., где организация исследований и структура научных подразделений определяются комплексным подходом к разработке проблем клинической П., является Ин-т психиатрии АМН СССР (с 1982 г. он входит в состав Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР), в к-ром с 1961 г. разрабатывается проблема шизофрении (см.). С этой целью обследуются с единых клин, позиций определенные группы больных, а также их семьи, одновременно различными специалистами (сквозное обследование), что позволяет сопоставить и обобщить результаты и установить общие клин, и биол, закономерности. Работа проводится на разных уровнях. Первый уровень — психопатологические, патопсихологические исследования в клиническом и генетическом аспекте, а также соответствующие эпидемиологические, в т. ч. популяционные, разработки; второй уровень — нейрофизиологические исследования (электроэнцефалография и др.), ориентированные на изучение синдромальных особенностей болезни и закономерностей ее течения; третий уровень — патофизиологические гуморальные исследования (биохимические, иммунологические, в т. ч. иммуноневрологические, в области биологической и молекулярной генетики, а также фармакокинетики); четвертый уровень — исследование ткани мозга в клинико-анатомическом, эмбриологическом аспектах с применением комплекса методов, позволяющих проводить исследования субклеточных структур. Перечисленные уровни исследования ориентированы на изучение этиологии, патогенеза шизофрении и раскрытие основных закономерностей развития заболевания, а также изучение влияния различных методов лечения и определение прогноза болезни как в клиническом, так и социальном аспектах. Так, в Ин-те психиатрии АМН СССР было проведено изучение форм течения шизофрении (непрерывно текущей, приступообразной), к-рое позволило получить многочисленные данные, относящиеся к уточнению частоты различных клин, форм болезни в разных категориях больных, установлению их клин, вариантов в возрастном аспекте (от детской до старческой шизофрении), особенностей структуры и спектра семейной психической патологии при каждой из форм шизофрении, генетических корреляций между отдельными формами болезни (с учетом наследственных и средовых факторов), установлению соответствия психологических и нейрофизиологических «синдромов» с клин, проявлением при разных формах шизофрении, выделению их биол, признаков (маркеров), а также получению нейроморфол. характеристик процессов, происходящих в мозге при разных формах течения болезни. Эти исследования нашли отражение в таких публикациях, как «Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование» (1972). Из зарубежных научных психиатрических учреждений. в которых есть элементы комплексного принципа организации исследований, можно назвать Национальный институт психического здоровья в США (Бетесда).

В соответствии с изложенными особенностями мультидисциплинарных научных учреждений в их штат входят психиатры (врачи) и специалисты из других областей науки — биологи, химики, иммунологи, нейрофизиологи, генетики, анатомы, биофизики, математики, инженеры различных профилей, статистики, эпидемиологи, психологи, социологи и др. Современный уровень развития науки требует оснащения мультидисциплинарных учреждений специальным оборудованием, что сопряжено с большими затратами. Это сделало актуальным кооперацию ученых и научных учреждений в разработке отдельных проблем не только в пределах отдельных государств, но и на международном уровне. Развитие комплексных исследований получило отражение в создании соответствующих государственных и международных программ по отдельным проблемам, часть из них ведется под эгидой Всемирной организации здравоохранения (см.).

Детская психиатрия

Детская психиатрия является одним из разделов П. наряду с гериатрической, судебной и военной. По характеру расстройств, к-рыми занимается детская П., она принципиально не отличается от П. взрослых. Однако особенности возраста видоизменяют клин, картину и течение психических болезней в детском возрасте; постепенно детская психиатрия все больше приобретает характер самостоятельной клин, дисциплины, подобно педиатрии, детской хирургии, детской невропатологии и др.

До 19 в. было распространено мнение, согласно к-рому вообще не допускалась возможность психической болезни в детском возрасте, поскольку душевная болезнь как «наказание за грехи» не может возникнуть в этом «наиболее невинном периоде жизни». С начала 19 в. подобная точка зрения постепенно преодолевалась, однако еще долгие годы считалось, что у детей можно наблюдать психические расстройства только в виде слабоумия.

Г. Модели (1867) одним из первых стал рассматривать психические расстройства у детей, связывая их особенности с возрастными этапами развития. Первыми авторами руководств по детской П. были Эммингхаус (H. Emminghaus, 1887) и Моро де Тур (P. Moreau de Tours, 1888), а в России — В. А. Муратов («Клинические лекции по нервным и душевным болезням», 1899). Прогрессивное значение имели также работы И. П. Мержеевского (1872), А. Н. Бернштейна (1912) и Г. Я.Трошина (1915). В качестве самостоятельного раздела детская П. оформилась с 20-х гг. 20 в. А. Е. Личко (1979) и другие исследователи в качестве самостоятельного раздела выделяют подростковую психиатрию.

В СССР детская Психиатрия стала бурно развиваться после Великой Октябрьской социалистической революции. Становление детской П. как клин, дисциплины проходило путем отделения ее от дефектологии (см.) и развития в рамках общей П. Одновременно сохранялась связь детской П. с педиатрией, детской неврологией, психологией и другими смежными дисциплинами. Достижения советской детской П. связаны с именами таких выдающихся клиницистов, как В. А. Гиляровский, М. О. Гуревич, Н. И. Озерецкий, Г. Е. Сухарева, Т. П. Симпсон, Е. А. Осипова, С. С. Мнухин, Г. Б. Абрамович и другие.

В СССР существует разветвленная сеть учреждений внебольничной и стационарной детской психиатрической помощи. В четырех научно-исследовательских ин-тах существуют отделы детской П. Преподавание ее ведется на кафедрах П. педиатрических ф-тов мед. ин-тов; повышение квалификации — на кафедрах детской психиатрии ЦПУ и некоторых ин-тов усовершенствования врачей. С 1973 г. вышло 4 новых руководства по детской и подростковой психиатрии.

Во многих странах детская П. как самостоятельная дисциплина не существует. Психическими расстройствами у детей занимаются либо врачи-психиатры, которые лечат взрослых больных, либо психологи (психоаналитики) и педагоги-дефектологи. Значительное развитие детская П. получила в некоторых странах — США, Англии, Франции, ФРГ. Швейцарии, Австрии, Швеции, Японииг а также в социалистических странах, особенно в ГДР.

Теоретические основы детской П. определены еще недостаточно. Условно можно выделить два основных научных направления детской П. — психологическое и биологическое. Психологические теории связаны преимущественно с различными направлениями психоанализа (фрейдизм, неофрейдизм, психодинамика, психосоматика и др.). Психоанализ особенно распространен в США, странах Латинской Америки, Италии, во Франции, Англии, Японии и др. Психоаналитические воззрения в детской П. подвергаются критике не только со стороны клиницистов и физиологов, но и психологов, особенно в СССР.

Успехи современной биологии, в частности генетики, биохимии, эмбриологии, физиологии развития, иммунологии, вирусологии, привели к значительному увеличению сторонников биол. обоснования психических болезней у детей. Особенное значение для детской П. имели успехи мед. генетики и биохимии, связанные с исследованиями олигофрении (см.), наследственно-дегенеративных заболеваний ц. н. с. и эндогенных психозов. При этом не удалось избежать крайностей, связанных с недооценкой роли социально-психологических факторов при некоторых формах психических нарушений у детей. В частности, переоценка рядом исследователей в США, Англии роли органического фактора привела к тому, что почти все разнообразие психических расстройств у детей свели к так наз. минимальной мозговой дисфункции или мозговому синдрому. Франц. психиатры при изучении психических расстройств в детском возрасте придерживаются психопатологического направления.

Ощутимые успехи детской П. связаны с клинико-нозологическим направлением, к-рое имеет наиболее последовательных сторонников в СССР, социалистических странах, а также в ФРГ, Швейцарии. Советские детские психиатры в своих взглядах на природу психических расстройств исходят из положений И. П. Павлова о единстве среды и организма, чуждых противопоставлению психического и телесного. Материальной основой психических расстройств признаются нарушения высшей нерв ной деятельности, т. е. деятельности головного мозга как части целостного организма. При этом психические расстройства рассматриваются с учетом постоянной взаимосвязи и взаимодействия биологического и социального.

Основные особенности детской П. связаны с незрелостью, продолжающимся ростом и развитием детского организма, его ц. н. с. и психики. При этом учитывается интенсивность процесса развития у детей (чем меньше возраст, тем интенсивнее развитие) и его неравномерность, наиболее отчетливо выступающая в периоды возрастных кризов. Подобный онтогенетический подход к психическим болезням в детском возрасте, сформулированный впервые Г. Модели, нашел наиболее последовательное и полное развитие во взглядах советских детских психиатров, таких как Г. Е. Сухарева, Г. К. Ушаков, В. В. Ковалев. Кроме того, подчеркивается единство биологического и социального в процессе формирования личности ребенка, особая подверженность незрелой детской психики социально-психологическим воздействиям.

Влияние возраста на психические болезни у детей и подростков — так наз. возрастной патоморфоз (М. Ш. Вроно, 1971) можно установить по эпидемиологические показателям, клин, проявлениям и течению (динамике) заболеваний. Возрастные особенности учитывают при лечебно-восстановительных и организационных мероприятиях, т. е. при реабилитации больных детей и подростков. Эпидемиол. данные о психических болезнях в детском и подростковом возрасте существенно отличаются от этих данных у взрослых. В детском возрасте преобладают пограничные состояния (неврозы и другие реактивные состояния), а также психические нарушения в связи с остаточными явлениями органического поражения головного мозга, олигофренией и эпилепсией. Доля психозов, тем более эндогенных, относительно невелика. В подростковом возрасте значительное место занимают нарушения поведения, связанные с особенностями пубертатного периода. Это проявляется чаще всего в виде специфических реакций, напр, реакций эмансипации, оппозиции, группировки, патологических влечений, аффективных расстройств и других проявлений патологически протекающего пубертатного периода.

Возрастная психопатол. симптоматика проявляется изменениями основных синдромов, встречающихся при заболеваниях в любом возрасте, а также синдромами, характерными для данного этапа возрастного развития, сопутствующими признаками нарушения развития, возникшего под влиянием основного заболевания. Особенности течения психических болезней в детском возрасте объясняются хрупкостью детской психики, сопутствующими нарушениями развития, пластичностью и высокими компенсаторными возможностями растущего организма и развивающейся психики.

Социальная реадаптация и реабилитация психически больных детей и подростков требуют учета наряду с нозологическими особенностями заболевания,, уровня онтогенетического развития больных. Поэтому организация психиатрической помощи детям и подросткам должна быть дифференцированной (в зависимости от характера заболевания и дефекта) и ступенчатой (в зависимости от возраста пациента). В организации такой многопрофильной помощи детям и подросткам с психическими нарушениями участвуют органы здравоохранения, народного образования и социального обеспечения.

Гериатрическая психиатрия

Гериатрическая психиатрия — учение о психических болезнях позднего возраста. Отдельные клин, описания поздних психозов были опубликованы уже в конце 19 в., однако в самостоятельную область гериатрическая П. стала выделяться в 60—80-х гг. 20 в. в связи с демографическим сдвигом в сторону постарения населения и ростом числа пожилых психически больных. Многие исследователи по традиции продолжают выделять предстарческие (инволюционные) и старческие психические болезни (см. Пред старческие психозы, Старческие психозы). Психиатры определяют возрастные границы предстарческого периода неоднозначно: от 45 до 65 и от 45 до 75 лет. В геронтологии старческий возраст начинается после 75 лет; люди в возрасте старше 90 лет считаются долгожителями. В зарубежной литературе поздним считают возраст начиная с 65 лет.

Возросшее практическое значение гериатрической П. стимулировало научную разработку ряда геронто. психиатрических проблем, что, в свою очередь, обогатило П. как науку в целом. К числу таких проблем относится учение о закономерностях видоизменения психопатологических синдромов в позднем возрасте, наиболее полно изложенное С. Г. Жислиным (1965) и Э. Я. Штернбергом (1977). К проблемам гериатрической П., также имеющим важное значение для клинической П., относят изучение рано манифестирующих и продолжающихся до старости психических болезней (их возрастной динамики, исходов в старости, проблемы старения психически больных). В этой области наиболее основательно изучены катамнезы больных шизофренией в старости. Актуальными проблемами гериатрической П. являются собственно возрастные психические болезни. Существующие подробные клин, описания органических процессов позднего возраста — старческого слабоумия, болезней Пика и Альцгеймера, церебрального атеросклероза — уже недостаточны для решения ряда вопросов диагностики, прогноза и исходов этих заболеваний. Необходимо их изучение в сравнительно-возрастном аспекте с привлечением современных клинико-лабораторных исследований. Остается неясной и проблема о нозологической принадлежности и клин, границах пред старческих и функциональных психозов позднего возраста. Убедительных оснований для полного отрицания нозологической самостоятельности предстарческих психозов (что характерно для зарубежной П.) не существует. Большинство психиатров признает самостоятельность предстарческих психозов, но в более узких клин, рамках, чем это было принято в 40-х гг. 20 в. Старческие функциональные психозы, по мнению почти всех клиницистов, представляют собой смешанную группу эндогенных и органических психозов, клин, дифференциация которых еще требует завершения. Вопросы клиники и лечения как психотических, так и стертых, маскированных поздних депрессий, не утратили своей актуальности. Проблема малой П. позднего возраста стала разрабатываться в 70—80-х гг. 20 в. Клинико-эпидемиологические исследования выявляют стертые формы психических болезней, реакций и состояний, специфических для позднего возраста и не имеющих клин, аналогов среди психических нарушений, возникающих в молодом возрасте.

Лечение психических болезней позднего возраста проводится психофармакологическими средствами (см.) в дозах, составляющих 1/2—1/3 средней дозы для более молодых больных. Не рекомендуется применение препаратов пролонгированного действия. Побочные действия психотропных средств наступают обычно при относительно низких дозировках и характеризуются преобладанием дискинезий и гиперкинезов над паркинсоноподобными расстройствами, а также относительной частотой экзогенных психотических эпизодов при лечении антидепрессантами. В гериатрической П. применяют также ноотропные средства (см.). Реабилитационные мероприятия должны способствовать наибольшей активизации больных (привлечение к посильному труду, поддержание физической активности). Профилактика и реадаптация являются сложной проблемой, тесно связанной с клинико-социальными вопросами геронтологии.

В гериатрической Психиатрии пользуются обычными для клинической П. методами исследования: клиническим, клинико-катамнестическим, клиникоэпидемиологическим, а также различными параклиническими методами.

Военная психиатрия

Военная психиатрия — раздел П. и военной медицины, изучающий особенности психических расстройств, возникающих в период прохождения военной службы, разрабатывающий критерии военно-врачебной экспертизы психических расстройств и вопросы психогигиены и психопрофилактики (см.) в армии. Основные задачи военной П.— изучение психического здоровья призывных контингентов, раннее выявление военнослужащих с психическими расстройствами, оказание им медпомощи и проведение военно-врачебной экспертизы. Военная П. предусматривает организацию психогигиенической и психопрофилактической работы в войсках (см. Психогигиена), совершенствование организационных форм психиатрической помощи (см.) и табельного оснащения военных леч. учреждений соответствующего профиля, изучение величины и структуры сан. потерь психоневрологического профиля в военное время и оказание медпомощи этой категории больных.

Как самостоятельный раздел науки военная П. выделилась в начале 20 в. Идеи русских ученых Г. Е. Шумкова, С. Д. Владычко и др. о необходимости приближения психиатрической помощи к войскам, выдвинутые в период русско-японской войны 1904—1905 гг., получили мировое признание. Однако отсутствие психиатрических отделений в военных госпиталях и недостаточное число врачей-психиатров в армии не позволило осуществить эти идеи в войне 1904—1905 гг., а также в период первой мировой войны 1914—1918 гг. В ходе этих войн большая часть военнослужащих с психическими расстройствами (душевные заболевания, эпилепсия и психогении) была эвакуирована в глубокий тыл и уволена из армии.

В Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг. психиатрическая помощь была максимально приближена к войсковому р-ну, что позволило возвратить в строй подавляющее большинство больных, лечение которых, как правило, заканчивалось в госпиталях армейского и фронтового р-на. Основной формой патологии, определившей содержание психиатрической помощи в Великой Отечественной войне, были психические расстройства при закрытых травмах мозга, а также психогенные заболевания и эпилепсия.

В периоды войн в Корее (1950— 1953), Вьетнаме (1964—1973), при вооруженном конфликте на Ближнем Востоке (1973) лица с психическими расстройствами и в основном психогенно обусловленными заболеваниями составляли значительную часть сан. потерь. Для лечения пораженных и больных психоневрологического профиля были сформированы психиатрические отделения военных госпиталей, в т. ч. и на госпитальных судах, и специализированные психиатрические госпитали.

Оказание психиатрической помощи в армии осуществляется войсковыми врачами, а также специалистами гарнизонных и окружных военных госпиталей.

Важными задачами войсковой мед. службы в области военной П. являются мероприятия по психогигиене и психопрофилактике, в частности по своевременному выявлению лиц с невротическими состояниями в период адаптации к военной службе, организации мед. учета и наблюдения за лицами с нервно-психической неустойчивостью, сан. просвещение. Эти мероприятия проводятся мед. службой совместно с командованием и политработниками.

Видными представителями советской военной П. являются В. П. Осипов, С. П. Рончевский, В. А. Горовой-Шалтан, Н. Н. Тимофеев.

Судебная психиатрия

Судебная психиатрия — самостоятельный раздел П., задачей к-рого наряду с определением характера и причины заболевания, лечения больных и профилактики психических расстройств является их изучение в специальном отношении к правовым нормам, к вопросам уголовного и гражданского права и процесса.

Оценивая психическое состояние лица при производстве экспертизы (см.) в уголовном или гражданском процессе, эксперт должен определить характер болезни, установить глубину и тяжесть болезненных расстройств, чтобы решить вопрос, как влияет та или иная психическая болезнь на способность отдавать отчет в своих действиях и руководить ими, на способность рассудительно вести свои дела. К области судебнопсихиатрической экспертизы относится также определение психического состояния лиц, обнаруживающих признаки психического расстройства в период отбывания наказания; предупреждение общественно опасных действий психически больных путем применения мер мед. характера как в отношении невменяемых, так и заболевших после совершения преступления. Т. о., клин, вопросы в судебной П. разрешаются применительно к определенным правовым нормам, выражающим отношение закона к лицам, страдающим психическими болезнями.

В соответствии с задачами судебно-психиатрической экспертизы судебная П. как самостоятельный раздел П. теоретически разрабатывает принципы судебно-психиатрической оценки отдельных психических болезней, определяет критерии, на основе которых даются заключения о невменяемости (см.) и недееспособности (см.), о выборе мер мед. характера в отношении психически больных, совершивших опасные действия.

Клинические и экспертные принципы отечественной судебной П. были заложены И. М. Балинским, А. У. Фрезе, В. X. Кандинским, С. С. Корсаковым, В. П. Сербским и другими передовыми русскими психиатрами. Прогрессивные теоретические и клинические положения в их работах создали предпосылки для развития советской судебной П. С первых дней создания Советского государства законодательные органы и суд уделяют большое внимание вопросам психиатрической экспертизы. Забота советского правосудия о правовых гарантиях личности и охрана прав психически больных полностью соответствуют задачам социалистического здравоохранения в области психиатрической помощи населению. Основы советской судебной П. разрабатывались советскими психиатрами Е. К. Краснушкиным, В. П. Осиповым, И. Н. Введенским, А. Н. Бунеевым и др. В разработке теоретических проблем советская судебная П. базируется на марксистско-ленинской методологии, положенной в основу советской науки. Научные исследования в области судебной П., проводимые с материалистических позиций, показали несостоятельность идеалистических реакционных концепций, эклектических взглядов п элементов агностицизма в трактовке’ психической деятельности представителями разнообразных школ буржуазной судебно-психиатрической науки. Гуманистические клин, традиции отечественной психиатрии и критика различных методологически неверных направлений западноевропейской и американской судебной П. способствовали становлению советской судебной П. как науки и обоснованию единых установок в судебно-психиатрической практике.

За годы развития советской судебной Психиатрии на основе теоретических положений и обобщения практики судебно-психиатрической экспертизы были сформулированы критерии судебно-психиатрических оценок отдельных клин. форм психических болезней. Порядок проведения судебно-психиатрической экспертизы и применения мер мед. характера к психически больным, совершившим общественно опасные действия, регламентирован соответствующими нормативными актами.

Библиография

История

Каннабих Ю. В. История психиатрии, М., 1929; Морозов В. М. О современных направлениях в зарубежной психиатрии и их идейных истоках, М., 1961; Федотов Д. Д. Очерки по истории отечественной психиатрии, М., 1957; Юдин Т. И. Очерки истории отечественной психиатрии, М., 1951; Ackerknecht E.H. Kurze Geschichte der Psychiatrie, Stuttgart, 1957; Historie deriva-tions of modern psychiatry, ed. by J. Cald-ston, N. Y., 1967; Leibbrand W. Der Wahnsinn, Geschichte der abendländischen Psychopathologie, Freiburg, 1961; Schneck J. M. A history of psychiatry, Springfield, 1960.

Мулътидисциплинарные исследования в Психиатрии

Шизофрения, Мультидисциплинарное исследование, под ред. А. В. Снежневского, М., 1972, библиогр.; Rоizin L. Van Gieson, a visionary of psychiatric research, Amer. J. Psychiat., v. 127, p. 180, 1970; Van Gieson I. Correlation of sciences in the investigation of nervous and mental diseases, Arch. Neurol.-Psycho-Pathol., v. 1, p. 25, 1898.

Детская Психиатрия

Гуревич M. О. Психопатология детского возраста, М., 1927; Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста, М., 1979; Лично А. Е. Подростковая психиатрия, JI., 1979, библиогр.; Озерецкий Н. И. Психопатология детского возраста, Л., 1938; Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста, т. 1—3, М., 1955—1965; она же, Лекции по психиатрии детского возраста, Избранные главы, М., 1974; Ушаков Г. К. Детская психиатрия, М., 1973; Ajuriaguerra J. Manuel de psychiatrie de l’enfant, P., 1970; Harbauer H. u. a. Lehrbuch der speziellen Kinder- und Jugendpsychiatrie, B. u. a., 1980; Hombiirger A. Vorlesungen über Psychopathologie des Kindesalters, B., 1926; Kanner L. Child psychosis, Washington, 1973.

Гериатрическая Психиатрия

Гаврилова C. И. Клинико-эпидемиологическое исследование психического состояния группы лиц позднего возраста из общего населения, Журн. невропат, и психиат., т. 77, № 9, с. 1382, 1977; Гаврилова С. И. и др. Течение и исходы шизофрении в позднем возрасте, М., 1981; Ефименко В. Л. Депрессии в пожилом возрасте, Л., 1975, библиогр.; Жислин С. Г. Очерки клинической психиатрии, М., 1965, библиогр.; Инволюционные психозы, под ред. Г. В. Морозова и др., М., 1979; Снежневский А. В. О злокачественной форме пресенильных психозов, Труды Центр, ин-та психиат., т. 2, с. 223, М., 1941; Штернберг Э. Я. Клиника деменций пресенильного возраста, Л., 1967, библиогр.; он же, Геронтологическая психиатрия, М., 1977, библиогр.; Щирина М. Г. и др. Некоторые результаты эпидемиологического изучения психически больных старше 60 лет, проживающих в одном из районов Москвы, Журн. невропат, и психиат., т. 75, №11, с. 1695, 1975; Сiоmpi L. Gerontо-psychiatrische Literatur der Nachkriegszeit, Fortschr. Neurol. Psychiat., Bd 34, S. 97, 1966; Kay D. W., Roth M. a. Beamish P. Old age mental disorders in Newcastle upon Tyne, Brit. J. Psychiat., v. 110, p. 668, 1964; Müller Ch. Manuel de géronto-psychiatrie, P., 1969.

Военная Психиатрия

Военная психиатрия, под ред. Ф. И. Иванова, Л., 1974; Вопросы психиатрической практики военного времени, под ред. В. П. Осипова, Л., 1941; Тимофеев H. Н. Военно-врачебная экспертиза нервно-психических заболеваний, Л., 1956; American handbook of psychiatry, ed. by S. Arieti, v. 1, p. 3, 245, N. Y., 1959; Juillet P. et Mou-tin P. Psychiatrie militaire, P., 1969.

Судебная Психиатрия

Кандинский В. X. К вопросу о невменяемости, М., 1890; Корсаков С. С. Психиатрические экспертизы, в. 1—3, М., 1902—1906; Руководство по судебной психиатрии, под ред. Г. В. Морозова, М., 1977; Сербский В. П. Судебная психопатология, в. 1—2, М., 1895—1900; Судебная психиатрия, под ред. А. Н. Бунеева, М., 1954.

Учебники, руководства, справочные издания

Ганнушкин П. Б. Избранные труды, М., 1964; Гиляровский В. А. Психиатрия, М.— Л., 1935; Гуревич М. О. Психиатрия, М., 1949; Гуревич М. О. и Серейский М. Я. Учебник психиатрии, М., 1946; Кандинский В. X. О псевдогаллюцинациях, М., 1952; Кербиков О. В. Избранные труды, М., 1971; Кербиков О. В. и др. Психиатрия, М., 1968; Корсаков С. С. Курс психиатрии, т. 1—2, М., 1901; Крепелин Э. Учебник психиатрии для врачей и студентов, пер. с нем., т. 1—2, М., 1910—1912; Меграбян А. А. Общая психопатология, М., 1972; Осипов В. П. Курс общего учения о душевных болезнях, Берлин, 1923; он же, Руководство по психиатрии, М.— Л., 1931; Руководство по психиатрии, под ред. А. В. Снежневского, т. 1—2, М., 1983; Сербский В. Психиатрия, М., 1912; Случевский И. Ф. Психиатрия, Л., 1957; Снежневский А. В. Общая психопатология, Валдай, 1970; Справочник по психиатрии, под ред. А. В. Снежневского, М., 1974; Суханов С. А. Семиотика и диагностика душевных болезней, ч. 1—3, М., 1904—1905; Baruk H. Traité de psychiatrie, t. 1— 2, P., 1959; Bleuler E. Lehrbuch der Psychiatrie, B. u. a., 1979; E y H., Bernard P. et Brisset Ch. Manuel de psychiatrie, P., 1967; Коlle K. Psychiatrie, München — B., 1955; Lexikon der Psychiatrie, hrsg. v. Ch. Müller, B. u. a., 1973; Manuel alphabétique de psychiatrie clinique et thérapeutique, publ. par A. Porot, P., 1969; Mayer-Gross W. a. о. Clinical psychiatry, L., 1960; Noyes A. P. a. Kolb L. C. Modern clinical psychiatry, Philadelphia — L., 1958; Psychiatrie der Gegenwart, hrsg. v. K. P. Kisker u. a., Bd 1—3, B. u. a., 1972—1980.

Периодические издания

Л.К.Хохлов; М. Ш. Вроно (дет. психиат.), Е. К. Молчанова (гер.), Г. В. Морозов (суд. психиат.), Д. Д. Орловская (мультидисциплинарный принцип исследований), Л. И. Спивак (воен.).

Источник