На что нужно обратить внимание при осмотре суставов

Алгоритм клинического обследования суставов нижних конечностей (тазобедренный сустав)

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

В статье приведен алгоритм клинического обследования суставов нижних конечностей (тазобедренный сустав)

Для цитирования. Имаметдинова Г.Р. Алгоритм клинического обследования суставов нижних конечностей (тазобедренный сустав) // РМЖ. 2015. No 25. С. 1484–1486.

Заболевания опорно-двигательного аппарата являются одной из самых частых причин обращения к врачу, занимая 2-е место после обращений по поводу артериальной гипертензии. За последние годы достигнуты большие успехи в диагностике и лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата. Несмотря на появление новых высокоинформативных методов лабораторного и инструментального исследования, актуальным в диагностике заболеваний суставов остается именно клиническое обследование опорно-двигательного аппарата. Недостаточное владение врачами методами клинического обследования опорно-двигательного аппарата может быть причиной поздней диагностики заболевания, приводить к значительным экономическим затратам на дорогостоящие, порой ненужные обследования пациентов [1]. В связи с этим актуальным является рациональный подход к диагностике заболеваний опорно-двигательного аппарата с определением локализации пораженной структуры, характера поражения уже на этапе клинического обследования. Это требует от врача хорошего знания анатомии опорно-двигательного аппарата, владения клиническими методами обследования суставов, включающими осмотр, пальпацию, проведение специальных тестов. Имея навыки клинического обследования опорно-двигательного аппарата, врач может решить вопросы диагностики, дифференциальной диагностики заболеваний суставов.
Скрининговое обследование опорно-двигательного аппарата должно быть включено в общее медицинское обследование пациента. Хорошо известно, что при многих ревматических заболеваниях поражаются различные внутренние органы и системы, а поражение опорно-двигательного аппарата часто наблюдается при заболеваниях других органов и систем [2, 3]. Причиной боли в суставах могут быть поражение соседних анатомических структур или заболевания внутренних органов. В этих случаях использование специальных клинических тестов способствует уточнению локализации поражения, определению причины возникновения болевого синдрома, помогает провести дифференциальную диагностику. Клиническое обследование опорно-двигательного аппарата у больных ревматическими заболеваниями включает: сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, исследование подвижности суставов, функции суставов, проведение специальных клинических тестов [3, 4].
Тазобедренный сустав является самым крупным суставом человеческого тела. Он играет основную роль в поддержании осанки, веса тела, передвижении. Поражение этого сустава приводит к быстрой инвалидизации не только пожилых пациентов, но и лиц молодого возраста.

Алгоритм клинического обследования
тазобедренного сустава
Начиная обследование, клиницист должен учитывать существование биомеханической взаимосвязи между пояснично-крестцовым отделом позвоночника, крестцово-подвздошными суставами, тазобедренным суставом и нижними конечностями. Это делает необходимым тщательное обследование всех отделов тазового пояса, независимо от характера жалоб пациента.
Поражение тазобедренного сустава сопровождается болью и ограничением функции. Основными причинами боли являются:
– поражение сустава при воспалительных ревматических заболеваниях;
– поражение сустава при дегенеративных заболеваниях;
– локальное поражение периартикулярных тканей и периферических нервов (вертельный бурсит, энтезопатии приводящих и/или отводящих мышц, компрессия латерального кожного нерва бедра);
– поражение коленных суставов;
– поражение крестцово-подвздошных суставов;
– поражение поясничного отдела позвоночника.
Сбор анамнеза
Для уточнения характера поражения тазобедренного сустава следует в первую очередь расспросить пациента о характере боли и ее локализации. Боль при поражении тазобедренного сустава локализуется преимущественно в паховой и/или ягодичной области. Возможна широкая иррадиация боли по передней и боковой поверхностям бедра до коленного, а иногда – до голеностопного сустава. Клиницист должен помнить, что в ряде случаев единственным проявлением поражения тазобедренного сустава является изолированная боль в коленном суставе. Это объясняется тем, что оба сустава имеют иннервацию из волокон запирательного и бедренного нервов [5]. При вертельном бурсите боль локализуется в области большого вертела бедренной кости, иррадиирует вниз по латеральной поверхности бедра, усиливается в положении лежа на пораженной стороне. Для энтезопатии приводящих мышц характерна локализация боли в паховой области, усиливающаяся при стоянии на пораженной ноге. При энтезопатии отводящих мышц боль локализуется в области большого вертела бедренной кости, иррадиирует вниз по латеральной поверхности бедра, усиливается при ходьбе. При поражении крестцово-подвздошных суставов, поясничного отдела позвоночника, коленного сустава боль может иррадиировать в область тазобедренного сустава.
Осмотр
После опроса врач начинает осмотр. Следует помнить, что при клиническом обследовании пациента с поражением опорно-двигательного аппарата обязательными являются осмотр и сравнение симметричных участков тела. Осмотр проводят в вертикальном и горизонтальном положениях пациента, а также во время ходьбы. Довольно часто пациенты с поражением тазобедренного сустава принимают вынужденное положение – умеренное сгибание, отведение и наружная ротация конечности. При вертикальном положении пациента осмотр проводят спереди, сбоку, сзади. Уже во время осмотра врач может выявить признаки поражения тазобедренного сустава, о чем свидетельствуют разный уровень расположения передних верхних остей и гребней подвздошных костей, ассиметрия ягодичных складок, наличие чрезмерного поясничного лордоза. В горизонтальном положении пациента можно определить наличие сгибательной контрактуры, наружной ротации или приводящей контрактуры тазобедренного сустава. При выраженной сгибательной контрактуре пациент не может полностью выпрямить ногу. При фиксированной приводящей контрактуре пораженная конечность может перекрещивать другую. При оценке положения пяток по отношению друг к другу можно выявить укорочение конечности.
Очень важным для диагностики поражения тазобедренного сустава является исследование походки. При поражении тазобедренного сустава наблюдаются 2 типа нарушений походки:
– анталгическая походка: пациент укорачивает время фазы переноса тела на стороне пораженного сустава для того, чтобы избежать болезненного сокращения отводящих мышц тазобедренного сустава;
– походка Тренделенбурга: свидетельствует о слабости отводящих мышц тазобедренного сустава, возникающей в ранние сроки его поражения. Во время фазы переноса тела на пораженной стороне противоположная сторона таза опускается вниз, и тело перекашивается на здоровую сторону. При двустороннем поражении возникает «утиная» походка, называемая еще «хромотой абдукторов».
Пальпация
После осмотра проводят пальпацию следующих анатомических структур: передней верхней и задней остей подвздошной кости, гребня подвздошной кости, симфиза, задней верхней ости подвздошной кости, бугристости седалищной кости, ягодичных складок, большого вертела бедренной кости [5]. Определение боли при движениях заменяет пальпацию непосредственно в тазобедренных суставах. Пальпация в паховой области позволяет выявить болезненность при наличии энтезопатии приводящих мышц сустава. При положении пациента лежа на боку следует пальпировать область большого вертела большеберцовой кости для выявления болезненности при вертельном бурсите или энтезопатии отводящих мышц тазобедренного сустава.
Исследование движений в тазобедренном суставе
Движения в тазобедренных суставах осуществляются вокруг 3 осей: фронтальной (сгибание, разгибание), вертикальной (супинация и пронация), сагиттальной (отведение и приведение). Кроме того, возможны вращательные движения (снаружи и до середины). Для получения объективной информации о функции суставов необходимо оценить объем активных и пассивных движений. Активные движения выполняет пациент. Пассивные движения выполняет врач при полном мышечном расслаблении пациента. Большое клиническое значение для уточнения характера поражения имеет соотношение объема активных и пассивных движений в суставе. Одинаковое ограничение объема как активных, так и пассивных движений характерно для поражения сустава. Ограничение объема активных движений при нормальном объеме пассивных свидетельствует о поражении периартикулярных структур.
Для того чтобы быстро оценить функцию тазобедренного сустава, можно предложить пациенту, находящемуся в горизонтальном положении, согнуть коленный и тазобедренный суставы, поместив стопу на противоположный коленный сустав. При выполнении этого комбинированного движения можно одновременно оценить сгибание, наружную ротацию и отведение в тазобедренном суставе. Врач измеряет расстояние между кушеткой и наружной частью надколенника. В норме это расстояние не должно превышать 20 см (рис. 1).

Проведение специальных клинических тестов
В данной короткой статье мы приводим только несколько специальных тестов, помогающих в диагностике поражений тазобедренного сустава.
Для диагностики поражения тазобедренного сустава используют тест квадранта. Проводят его следующим образом: пациент лежит на спине, врач сгибает тазобедренный и коленный суставы исследуемой конечности и направляет ее к противоположному плечу (рис. 2). Затем врач двигает бедро в положение отведения, удерживая положение сгибания в тазобедренном суставе. Появление крепитации или ударов, ощущаемых врачом, свидетельствует о наличии патологии тазобедренного сустава [6].
Поражение тазобедренного сустава характеризуется ранним развитием слабости отводящих мышц бедра (средней и малой ягодичных). Для диагностики этого состояния пациенту предлагают поочередно поднимать обе ноги. При слабости отводящих мышц бедра на нагружаемой стороне таз наклоняется, пациент теряет равновесие, не может удержать здоровую ногу на весу (симптом Тренделенбурга).
У некоторых пациентов развитие компенсаторного поясничного лордоза маскирует наличие сгибательной контрактуры тазобедренного сустава, что наиболее часто встречается при первичном и вторичном остеоартрозе. Ее выявлению способствует тест Томаса, который проводят в горизонтальном положении пациента. Пациенту предлагают выполнить сгибание в коленном и тазобедренном суставах здоровой стороны, постепенно приближая ногу к грудной клетке (рис. 3). Если по мере увеличения угла сгибания тазобедренного сустава противоположный тазобедренный сустав тоже начинает сгибаться, это свидетельствует о наличии сгибательной контрактуры этого сустава. Невозможность плотно прижать поясничный отдел позвоночника к плоской поверхности кушетки также может указывать на наличие сгибательной контрактуры тазобедренного сустава [7].
Проведению дифференциального диагноза между поражением сустава и поражением периартикулярных тканей способствует исследование резистивных активных (изометрических) движений. В их основе лежит выполнение пациентом движений с преодолением сопротивления врача. Появление и/или усиление боли, слабости при выполнении этих движений свидетельствует о поражении периартикулярных структур или периферических нервов. Так, появление или усиление боли в паховой области при резистивном активном приведении тазобедренного сустава свидетельствует о наличии энтезопатии приводящих мышц. Появление или усиление боли в области большого вертела бедренной кости при резистивном активном отведении – о наличии энтезопатии отводящих мышц.
Таким образом, тщательное, целенаправленное клиническое обследование помогает клиницисту диагностировать поражение тазобедренного сустава и/или периартикулярных структур, а также выбрать тот необходимый комплекс лабораторно-инструментальных методов исследования, который показан в данном конкретном случае.

Источник

Болит коленный сустав – диагностика и лечение

Автор статьи

Основные современные методики

Диагностика заболеваний коленного сустава, а также их травматических повреждений направлена на визуализацию его структур при помощи нескольких распространенных методов, к которым относятся:

Выбор метода исследования определяется результатами клинического обследования, во время которого врач обращает внимание на симптомы заболевания и обстоятельства травмы. Список процедур и анализов также определяется техническими возможностями клиники.

Рентгенография

Рентгенография

Одним из распространенных методом визуализации структур колена, при помощи которого проводится первичная диагностика травм коленного сустава, является рентгенография. Суть методики заключается в том, что рентгеновские лучи способны проникать через ткани организма. При этом на рентгеновской пленке или специальном экране врач может увидеть плотные структуры (кости, связки), через которые рентгеновские лучи проходят хуже.

Для получения более качественного результата рентгенография проводится в прямой и боковой проекции. Данный метод визуализации не дает возможности выявить небольшие изменения, поэтому часто дополнительно применяются другие методы. При помощи рентгенографии проводится диагностика повреждения мениска коленного сустава, переломов или вывихов.

Компьютерная томография

Рентгенологический метод исследования, который обладает высокой разрешающей способностью и дает возможность визуализировать даже незначительные патологические изменения в колене, называется компьютерная томография. При помощи специального оборудования проводится послойное сканирование тканей, после чего в компьютере выполняется цифровая обработка полученных изображение с проведением 3D моделирования структур.

При помощи компьютерной томографии проводится диагностика болей в коленном суставе, развитие которых имеет неясное происхождение. Также при помощи КТ выполняется визуализация связочного аппарата. Такая диагностика связок коленного сустава позволяет выявить небольшие разрывы отдельных соединительнотканных волокон без нарушения анатомической целостности.

Диагностика мениска коленного сустава выполняется при подозрении на его травматическое или патологическое повреждение.

Магнитно-резонансная томография

Метод магнитно-резонансной томографии основан на послойной визуализации тканей, основанный на физическом принципе резонанса ядер атомов органических соединений, возникающего в магнитном поле. Данный вид исследования позволяет визуализировать даже минимальные изменения в тканях.

К примеру, диагностика остеоартроза коленного сустава (дегенеративно-дистрофическая болезнь, сопровождающаяся разрушением хрящей) при помощи магнитно-резонансной томографии позволяет выявить патологический процесс еще до развития необратимых изменений в хрящевой ткани.

Основным недостатком данного метода исследования является невозможность его проведения при наличии в организме пациента металлических имплантатов.

Магнитно-резонансная томография

Ультразвуковое исследование

УЗИ диагностика коленных суставов позволяет определить состояние тканей, которые невозможно визуализировать при помощи рентгенологических методик исследования. К ним относится соединительнотканная капсула и связочный аппарат. В частности с помощью данного исследования качественно проводится диагностика разрыва связок коленного сустава.

Также данная методика позволяет определить количество синовиальной жидкости в полости, которое может увеличиваться при различной воспалительной патологии.

Под контролем УЗИ дополнительно при помощи специальной иглы в полость могут вводиться лекарственные вещества (гиалуроновая кислота, противовоспалительные средства). Диагностика артроза коленного сустава дает возможность при помощи ультразвукового контроля вводить препараты.

Артроскопия

В случае если имеется повреждение коленного сустава, диагностика при помощи артроскопии непосредственно оценивает состояние внутренних структур и капсулы.

Артроскопия

Суть исследования заключается во введении специальной тонкой трубки с камерой и освещением через небольшие разрезы в полость. Медицинский специалист при помощи специального микроинструментария имеет возможность выполнять различные хирургические манипуляции. При этом нет необходимости в рассечении значительного объема тканей для доступа к внутренним структурам.

Такая диагностика разрыва мениска коленного сустава позволяет одновременно выполнить манипуляции, направленные на восстановление анатомической целостности колена (пластика).

Диагностика коленного сустава в Москве выполняется в клиниках, оснащенных необходимым оборудованием. Цена исследований зависит от применяемой аппаратуры и методики. Лечение назначается в соответствии с полученными результатами исследований.

Источник

Пациент с болью в суставах на амбулаторном приеме

Патология опорно-двигательного аппарата и остеоартрит в частности остаются частой причиной обращения за медицинской помощью в амбулаторном звене. Статья предлагает краткие алгоритмы диагностики и терапии остеоартрита для применения на амбулаторно-поликлин

Abstract. Pathology of the musculoskeletal system and osteoarthritis, in particular, remain a frequent reason for seeking medical care in the outpatient setting. The article offers brief algorithms for the diagnosis and therapy of osteoarthritis for use at the outpatient stage of medical care. The authors note that at present, osteoarthritis is not an inevitable manifestation of aging of the body, with which has to be resigned to. Osteoarthritis should be diagnosed early in the development of the disease, namely, at the pre-radiological stage. As a diagnosis of structural changes in the joint (cartilage, synovium and ligaments) and assessment of the effectiveness of therapy, MRI research should be widely used. Osteoarthritis therapy is based on both non-drug methods and medication, while the basic therapy is based on symptomatic delayed-acting drugs for the treatment of osteoarthritis. At the same time, chondroitin sulfate and glucosamine, according to the results of numerous studies, have a moderate or significant effect on pain and functional mobility of joints in osteoarthritis, are safe and are characterized by a minimum of side effects. Qualitative long-term randomized controlled trials have demonstrated the ability of chondroitin sulfate and glucosamine to slow the progression of joint space narrowing in osteoarthritis. The use of a combination of these drugs has also been shown to prevent cartilage loss.

Резюме. Патология опорно-двигательного аппарата и остеоартрит в частности остаются частой причиной обращения за медицинской помощью в амбулаторном звене. Статья предлагает краткие алгоритмы диагностики и терапии остеоартрита для применения на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи.

Авторы отмечают, что в настоящее время остеоартрит не является неизбежным проявлением старения организма, с которым приходится смириться. Диагностировать остеоартрит следует в раннем периоде развития болезни, а именно на дорентгенологической стадии. В качестве диагностики структурных изменений сустава (хряща, синовиальной оболочки и связок) и оценки эффективности терапии должно широко применяться МРТ-исследование. Терапия остеоартрита основывается как на немедикаментозных методах, так и на медикаментозных, при этом базисная терапия основывается на симптоматических препаратах замедленного действия для лечения остеоартрита. При этом хондроитина сульфат и глюкозамин, согласно результатам многочисленных исследований, оказывают умеренное или значительное действие на болевой синдром и функциональную подвижность суставов при остеоартрите, являются безопасными и характеризуются минимумом побочных эффектов. В качественных многолетних рандомизированных контролируемых исследованиях продемонстрирована способность хондроитина сульфата и глюкозамина замедлять прогрессирование сужения суставной щели при остеоартрите. Показано также, что использование комбинации этих препаратов позволяет предотвратить потерю хряща.

Проблема обращаемости за амбулаторной помощью с болевым синдромом в суставах остается актуальной. Так, по данным Научно-исследовательского института организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗ Москвы за 2017–2018 гг. в структуре общей заболеваемости взрослого населения (18 лет и старше) заболевания костно-мышечной системы составляли 10% и стояли на третьем месте в общей структуре заболеваемости в Москве; в структуре общей заболеваемости взрослого населения старше трудоспособного возраста (женщины старше 55 лет и мужчины старше 60 лет) данная группа болезней стоит на втором месте (11,1%) после болезней системы кровообращения (34,3%).

Заболевания костно-мышечной системы занимают стойкое третье место среди инвалидизированных больных, причем не только в РФ, но и в развитых странах, что делает их социально значимыми заболеваниями [1, 2]. При этом первым и определяющим звеном, куда обращается пациент с данной проблемой, является поликлиника, где врач должен за 12 минут поставить диагноз, назначить дополнительное обследование, адекватную терапию или, при необходимости, направить пациента на консультацию к узкому специалисту. Все это возможно только тогда, когда врач амбулаторного звена научится ставить «диагноз в двери».

Данная проблема достаточно хорошо освещена, но, как правило, врачи поликлиник сталкиваются со сложностями, и диагностика причин болевого синдрома в суставах порой затягивается. Предлагаемая методология «Диагноз в дверях» позволяет в большинстве случаев уложиться в отведенные 12 минут как с диагностическими, так и с лечебными задачами [3].

Первая часть осмотра «Диагноз в дверях» должна занять 1–2 минуты. Уже в дверях необходимо обратить внимание на (табл. 1):

Вторая часть включает подробный осмотр и пальпацию: просим раздеться больного и определяем наличие деформаций или дефигураций суставов, кожных элементов при изучении болевого синдрома: более подробно изучить анамнез (наличие травм, инфекций, поездки в недавнем прошлом в жаркие страны); количество пораженных суставов и какие именно вовлечены суставы (моно- или полиартрит, мелкие суставы или крупные) (табл. 1).

На данном этапе принципиальным является определить характер изменений в суставе (артрит, дактилит, энтезит), наличие синовита, с дальнейшей дифференциальной диаг­ностикой.

Далее мы оцениваем возможные клинические ситуации, сопровождающиеся болью в суставах. Причиной обращения в поликлинику с суставным синдромом чаще являются следующие заболевания (табл. 2):

Мы остановим свое внимание на проблеме остеоартрита (ОА), так как именно ОА является самой распространенной формой поражения сустава и позиционируется сегодня как междисциплинарная проблема [4]. Проблема ОА — серьезный вызов медицинской науке и обществу; это наиболее распространенное хроническое заболевание суставов, вызывающее тяжелые страдания и инвалидизацию сотен миллионов людей во всем мире [1, 4, 5]. ОА — это заболевание суставов, характеризующееся клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса, возникающих при макро- и микроповреждениях, с последующими анатомическими и физиологическими нарушениями (деградация хряща, ремоделирование кости, образование остеофитов, воспаление, потеря нормальной функции сустава), приводящими к развитию заболевания [4, 6, 7].

Кардинальным симптомом ОА, независимо от стадии этого заболевания, является суставная боль: длительно сохраняющиеся неприятные ощущения в области сустава (не только боль, но и чувство скованности, тугоподвижности, нестабильности) должны вызвать настороженность в плане возможности развития раннего ОА. При этом должны быть исключены другие заболевания как костно-суставной системы, так и неревматические, способные вызвать появление артралгий, что определяется при проведении дифференциальной диагностики.

OA может поражать любой сустав, но клинически манифестно наиболее часто поражается коленный сустав. Часто поражаются суставы пальцев рук и тазобедренный сустав. В основе патогенеза ОА лежит прежде всего прогрессирующее разрушение хряща, хроническая воспалительная инфильтрация, изменения синовиальной жидкости, субхондральный склероз и ремоделирование костной ткани, образование остеофитов (рис. 1, а–г).

При ОА хрящ из прочного, эластичного, серо-голубого, становится сухим, желтым, тусклым, с шероховатой поверхностью, местами обызвествляется, изъязвляется и полностью разрушается (рис. 1а).

В местах максимальной нагрузки образуются локальные зоны повреждения хряща, а на более поздних стадиях в нем обнаруживаются фрагментация, вертикальные трещины, очаги обызвествления и резорбции (рис. 1б).

Растрескивание хряща приводит к изъязвлению с обнажением подлежащей кости и отделением фрагментов, которые поступают в полость сустава в виде детрита. При неравномерно истонченном слое хряща распределение давления между суставными поверхностями становится неравномерным, что ускоряет процесс его разрушения. Прогрессирует поражение субхондральной костной ткани — склероз, деформация, остеофиты (рис. 1в, 1г).

Врачу поликлиники достаточно знать наиболее частые причины, которые запускают патогенетический механизм ОА:

В последние годы предложена концепция фенотипирования остеоартрита в зависимости от патогенетических особенностей его возникновения и развития (рис. 2) [8, 9].

Диагностика ОА не представляет сложностей и основана на:

1. Клинико-анамнестических и физикальных данных:

2. Данных физикального обследования:

3. Данных инструментальной диагностики (рис. 3):

Рентгенологические признаки ОА: сужение суставной щели, краевые остеофиты, субхондральный склероз и за­­острение мыщелков большеберцовой кости (рис. 3).

Между тем проведение инструментальных диагностических обследований в части случаев не является обязательным. Так, рекомендации ревматологических сообществ (например, EULAR, 2010) указывают, что у людей старше 40 лет с болью в коленном суставе, возникающей при нагрузке, c непродолжительной утренней скованностью, функциональными нарушениями и одним или несколькими типичными признаками ОА, выявляемыми при осмотре (крепитация, ограничение движений, костные разрастания), диагноз ОА коленного сустава может быть установлен при отсутствии рентгенологического исследования.

Показания к проведению рентгенографического исследования коленных суставов при первичном обращении пациента:

Таким образом, в условиях первичной медицинской помощи пожилым больным с типичной болью в коленном суставе (характерной для ОА) при назначении лечения по поводу ОА рентгенологического подтверждения диагноза не требуется [5, 7].

Лабораторные показатели не являются специфичными при ОА. Тем не менее лабораторные исследования следует проводить в целях:

СОЭ может повышаться не более 20 мм/ч.

Умеренное повышение характерно для вторичного синовита на фоне ОА.

Выраженное повышение свидетельствует о другом заболевании.

Для ОА не характерно повышение острофазовых белков, маркеров воспаления.

Вернемся к нашему осмотру, что мы имеем:

1) «диагноз в двери»;
2) осмотр больного;
3) определение тактики ведения (дифференциальная диагностика (рис. 4), определение степени функциональной недостаточности).

При этом врач должен помнить о высокой частоте встречаемости ОА на фоне сопутствующей патологии, которая нередко является фактором, провоцирующим обострение боли:

В свою очередь ОА является главной и самой частой причиной низкого качества жизни в пожилом и старческом возрасте [10].

Необходимо помнить о «красных флагах» при суставной боли, которые требуют дифференциальной диагностики:

Стойкие артралгии отражают персистирующий воспалительный процесс и неадекватную репарацию структур сустава, определяющую снижение толерантности к механическому стрессу и прогрессирующие нарушения биомеханики. Поэтому длительно сохраняющиеся неприятные ощущения в области сустава (не только боль, но и чувство скованности, тугоподвижности, нестабильности) должны вызвать настороженность в плане возможности развития раннего ОА.

Разумеется, при этом должны отсутствовать признаки других ревматических и неревматических заболеваний, способных вызвать появление артралгий, что определяется при проведении дифференциальной диагностики.

Отражением нового подхода к ранней диагностике ОА коленного сустава являются критерии, проект которых был представлен в 2017 г. группой международных экспертов F. Luyten и соавт. (табл. 3). Они основываются на наличии трех основных признаков: субъективных симптомов поражения коленного сустава (с целью их детализации предлагается использовать опросник KOOS — Knee Injury & Osteoarthritis Outcome Score), объективных симптомов поражения суставов, определяемых врачом (боль и/или крепитация), и минимального уровня рентгенологических изменений [11].

Необходимо отметить, что в предыдущей версии рекомендаций (2012 г.) МРТ-диагностика фигурировала в качестве основного метода диагностики ОА, тогда как в данной версии инструментальным методам уделено минимальное значение. Это основано прежде всего на данных ряда зарубежных исследований, в которых представлены данные о достаточно высокой частоте встречаемости изменений структур сустава при МРТ при отсутствии выраженного болевого синдрома. В связи с этим МРТ представляет диаг­ностическую ценность лишь вместе с тщательной оценкой симптомов, данных объективного обследования и анамнеза.

Эксперты не сомневаются в диагностической значимости МРТ, так как данный метод позволяет точно выявлять и документировать (что очень важно) изменения и мягких тканей, и костных структур сустава. Для МРТ-диагностики ОА характерно определение такой патологии, как неравномерное истончение, трещины и локальное разрушение суставного хряща, повреждение и дегенеративные изменения менисков и крестообразных связок, признаки остеита, отек и избыточная васкуляризация синовиальной оболочки (признаки синовита), субхондральный склероз, субхондральные кисты и небольшие остеофиты. Ценность МРТ связана и с тем, что данные изменения определяются у пациентов при рентгенологически негативных стадиях ОА и могут служить подтверждением диагноза на ранних этапах развития этого заболевания [12]. Однако следует указать на значимую роль МРТ при оценке эффективности терапии: отсутствие отрицательной динамики или положительная динамика изменений указывают на «структурно-модифицирующее» действие проводимой терапии [13].

Итак, что должен врач успеть за 12 минут:

Нам осталось лишь определить тактику лечения больного.

Основными принципами терапии ОА являются:

Основные задачи, который врач ставит в терапии ОА, особенно у коморбидных больных:

При выборе лекарственного препарата необходимо помнить, что нередко недооценивается коморбидная патология, риск нежелательных эффектов НПВП и низкая приверженность больных к врачебным рекомендациям [5, 10].

При лечении ОА надо учитывать:

Согласно современным рекомендациям лечение ОА предполагает применение нефармакологических, фармакологических и при необходимости хирургических методов. К важнейшим нефармакологическим методам терапии относятся снижение массы тела и укрепление мышц. Среди фармакологических методов лечения основное место занимают симптоматические (анальгетики, опиоиды, НПВП) и структурно-модифицирующие препараты (Symptomatic Slow-Acting Drug in Osteoarthritis — SYSADOA). Первые относятся к средствам быстрого действия, вторые — отсроченного. Их совместное применение обеспечивает эффективность лечения (табл. 4).

Необходимо отметить, что основное место в качестве базисной терапии ОА отводится SYSADOA (симптоматическим препаратам замедленного действия для лечения ОА), которые являются более безопасными и эффективными, при необходимости в комбинации с короткими курсами парацетамола. При этом хондроитин сульфат (ХС) и глюкозамин, согласно результатам многочисленных исследований, оказывают умеренное или значительное действие на болевой синдром и функциональную подвижность суставов при ОА, являются безопасными и характеризуются минимумом побочных эффектов [5–7]. В качественных многолетних рандомизированных контролируемых исследованиях продемонстрирована способность ХС и глюкозамина замедлять прогрессирование сужения суставной щели при ОА [7, 14–16]. Показано также, что использование комбинации этих препаратов позволяет предотвратить потерю хряща.

При назначении SYSADOA очень важно соблюдение полного курса терапии, что в итоге позволяет получить не только симптом-, но и структурно-модифицирующий эффекты. В современном арсенале врача есть и пероральные и инъекционные формы SYSADOA. Применение инъекционных форм позволяет существенно повысить приверженность пациента к терапии, так как их курс намного короче по сравнению с пероральными. Так, терапия оригинальным гликозаминогликан-пептидным комплексом (Румалон®) курсом 25 инъекций позволяет быстро достигать симптом-модифицирующего эффекта – уменьшить интенсивность боли уже на 5–7 инъекции [17], а при регулярном применении два раза в год досто верно достигать структурно-модифицирующего эффекта у пациентов с остеоартритом коленного сустава [18, 19].

В последнее время появились работы, в которых оценивали эффективность совместного применения различных по механизму действия SYSADOA. Например, комбинация гликозаминогликан-пептидного комплекса (Румалон®) с диацереином (Диафлекс Ромфарм) позволила большему количеству пациентов (77,5%) отказаться от приёма НПВП, по сравнению с монотерапией комплексом Румалон® (66,8%). Отказ от НПВП особенно актуален для пациентов с остеоартритом и коморбидными заболеваниями в силу наличия у них абсолютных или относительных противо­показаний к их применению [20].

Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis – ESCEO) в 2016 г. предложило алгоритм, максимально приближенный к клинической практике (рис. 5).

Согласно рекомендациям этого алгоритма, при наличии выраженных симптомов остеоартрита, таких как синовит, допустимо внутрисуставное введение глюкокортикостероидных препаратов. Применение бетаметазона в преднаполненных шприцах (Дипромета) является более удобным при данной манипуляции.

В заключение хочется отметить, что сегодня ОА не является неизбежным проявлением старения организма, с которым приходится смириться [16–21]. Диагностировать ОА следует в раннем периоде развития болезни, а именно на дорентгенологической стадии. В качестве диагностики структурных изменений сустава (хряща, синовиальной оболочки и связок) и оценки эффективности терапии должно широко применяться МРТ-исследование. Терапия ОА основывается как на немедикаментозных методах, так и на медикаментозных, при этом базисная терапия основывается на препаратах SYSADOA (симптоматических препаратах замедленного действия для лечения ОА).

Литература/References

ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва, Россия

Пациент с болью в суставах на амбулаторном приеме/ А. Л. Вёрткин, М. М. Шамуилова, Ю. В. Седякина, Г. Ю. Кнорринг, А. В. Носова
Для цитирования: Лечащий врач № 7/2020; Номера страниц в выпуске: 28-35
Теги: суставы, боль, хондроитина сульфат

Источник