На что влияет фенотип крови
Группа крови
Под группами крови понимают различные сочетания антигенов эритроцитов (агглютиногенов).
Антигены групп крови расположены на внешней поверхности мембраны эритроцитов и являются генетическими признаками, наследуемыемыми от родителей и не изменяющимися в течение жизни (могут изменяться только при патологических состояниях).
На сегодняшний день известно около 270 антигенов эритроцитов, которые образуют 26 систем антигенов группы крови. Важное значение имеют наиболее иммуногенные (иммуногенность — способность вызывать осложнения после переливания компонентов крови) антигены, в первую очередь систем АВ0, Rh (Резус), Кеll и др.
Фенотип антигенов эритроцитов человека включает в себя набор антигенов разных систем групп крови, расположенных на поверхности эритроцитов. Этот набор для каждого человека индивидуален. Поэтому при переливании крови и эритроцитарной массы необходимо учитывать совместимость не только по эритроцитарным антигенам систем АВ0 и Резус, но и по антигенам других систем.
Группа крови системы АВ0
Система АВ0 — первая эритроцитарная система антигенов — открыта венским ученым Карлом Ландштейнером в 1900 г. Чуть позднее, в 1907 г, и независимо от Ландштейнера чешский врач Ян Янский пришел к заключению о существовании четырех групп крови. С этого времени и по сей день определение групп крови по данной системе основывается на наличии в эритроцитах группоспецифических антигенов (0,А,В), а в сыворотке — изоиммунных антител — анти-А (α — устаревшее название) и анти-В (β — устаревшее название).
Группоспецифические антигены — 0, А, В – генетически обусловлены. Один из трех аллельных генов передается от матери, другой — от отца. Различные сочетания этих антигенов и антител образуют четыре группы крови. В нашей стране, как и в некоторых других, принято буквенно-цифровое обозначение групп крови — 0 (I), А (II), В (III), АВ (IV). Группа крови в течение всей жизни не меняется. Уникальность системы АВ0 состоит в том, что в плазме у людей имеются естественные антитела к отсутствующему на эритроцитах антигену.
Следует отметить, что существуют различные виды (слабые варианты) как антигена А (в большей степени), так и антигена В. Наиболее часто встречаются виды антигена А – А1 и А2.
Частота встречаемости групп крови по системе АВ0 различна у разных народов и зависит от частоты распространения соответствующего фенотипа. Частота встречаемости групп крови (среднеевропейская популяция): 0 (I) — 43%, А (II) — 42%, В (III) — 11%, АВ (IV) — 4%. У жителей азиатских стран антиген 0 встречается реже, а у народов Севера, аборигенов Полинезии, Австралии и индейцев Южной Америки значительно чаще, чем у жителей Европы. По мере продвижения с запада на восток уменьшается встречаемость антигена А и возрастает частота антигена В.
Группа крови системы Резус
Система антигенов Резус представлена 6 антигенами, которые наследуются и не меняются в течение всей жизни. После антигенов АВ0 система антигенов Резус имеет наибольшее значение в клинической практике. Антигены системы резус встречаются со следующей частотой: Д – 85 %; С – 70 %; с – 80 %; Е – 30 %; е – 97,5%. Антигены системы резус обладают способностью вызывать образование иммунных антител. Наиболее активным в этом отношении является антиген Д, который и подразумевается под термином «резус – фактор». Именно по наличию или отсутствию антигена Д все люди делятся на резус – положительных и резус – отрицательных.
Иммуногенность других антигенов системы резус существенно ниже и убывает в следующем ряду: с > Е > C > е. Обладая выраженными иммуногенными свойствами, антиген D в 95 % случаев является причиной гемолитической болезни новорожденных при несовместимости матери и плода, а также частой причиной посттрансфузионных осложнений.
Доноры, на эритроцитах которых отсутствует антиген Д, но присутствует один из антигенов С или Е, считаются резус – положительными.
В системе Резус встречаются случаи отсутствия на эритроцитах какого-либо из антигенов и очень редко – полное отсутствие всех антигенов системы резус (фенотип Rh – ноль).
Из-за сложной структуры антигенов системы резус существует возможность возникновения трудностей при определении резус – принадлежности крови человека. Не правильное определение резус – принадлежности может привести к развитию осложнения после переливания компонентов крови, несовместимых по антигенам Резус.
Частота резус-положительных лиц достигает среди европейцев 85%, а среди монголоидов — 99%.
Другие системы групп крови:
Система антигенов Kell
В настоящее время насчитывается 24 антигена системы Kell, наибольшее клиническое значение имеет антиген К из-за высокой иммуногенности. Антиген К был открыт в 1946 году, частота встречаемости 7 – 9 %. Иммуногенная активность антигена К несколько ниже активности антигенов Резус. Сенсибилизация к фактору К может явиться причиной гемолитического трансфузионного осложнения или гемолитической болезни новорожденных, а также аутоиммунной гемолитической анемии. В настоящее время скрининг на антиген К проводится у всех доноров и при его наличии эритроцитная масса передается в относительный брак.
Система антигенов МNSs
Открыта в 1927 году, в настоящее время насчитывает 38 антигенов. Наибольшее клиническое значение имеют антигены N и S.
Система антигенов Р
Р антиген является антигеном высокой встречаемости — 80 %. Описано только два случая отсроченных осложнений после переливания крови, несовместимой по данному антигену.
Система антигенов Лютеран
Насчитывает 20 антигенов, наиболее изучены имеющие клиническое значение антигены Lua и Lub, так как они могут явиться причиной посттрансфузионной реакции и гемолитической болезни новорожденных (в легкой форме).
Система антигенов Льюис
Включает 4 антигена — Lеa, Lеb, Lec и Lеаb. Льюис антитела не вызывают развитие гемолитической болезни новорожденных и редко являются причиной посттрансфузионной реакции. В последние годы установлено, что антиген Льюис участвует в воспалительном процессе. Лица с фенотипом Lea-b- имеют дефект противоинфекционной резистентности, а так же обладают повышенным риском к возникновению ишемической болезни сердца (ИБС). У мужчин с фенотипом Lea-b- зарегистрировано повышение индекса массы тела, увеличение частоты заболеваемости сахарным диабетом.
Система антигенов Даффи
Система антигенов Кидд
Включает 2 антигена, антитела к антигенам этой системы имеют клиническое значение, вызывают посттрансфузионные осложнения немедленного или отсроченного типа.
Система антигенов Диего
Малоизученная система эритроцитарных антигенов. Известно два аллельных антигена Dia и Dib. Для европоидов антиген в гемотрансфузионном отношении не имеет большого значения, т. к. отсутсвует практически у всего белого населения.
Часто встречающиеся (общие) и редко встречающие эритроцитарные антигены:
К часто встречающимся относятся антигены (Vel, Ge, Lan, San и др.), частота выявления которых около 100%. Практически не имеют какого-либо значения для гемотрансфузий.
Редко встречающиеся эритроцитарные антигены — Wpa, Bi, By, Ba. Значение таких антигенов в практической трансфузиологии незначительно, поскольку повторных гемотрансфузий, несовместимых по этим антигенам, ничтожно мало.
На что влияет фенотип крови
Исследование включает в себя определение наличия на исследуемых эритроцитах наиболее клинически значимых антигенов системы Rh (C, E, c, e) и Kell (K).
Анализ крови на фенотип, риск гемотрансфузионных осложнений, анализ крови на эритроцитарные антигены.
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Как правильно подготовиться к исследованию?
Общая информация об исследовании
На поверхности красных кровяных телец-эритроцитов находится более 250 антигенов, которые разделяются на 29 генетических систем. Каждая система кодируется собственным геном (или группой генов). Значение этих антигенов состоит в том, что они способны образовывать комплексы с антителами, с исходом в образование реакции агглютинации эритроцитов. Такие комплексы могут возникнуть при иммунном ответе во время переливании крови у реципиента с отсутствием какого-либо антигена, если у донора данный антиген присутствует. Наибольшее клиническое значение групп крови, основанных на наличии различных антигенов, находится в области трансфузиологии и акушерстве (так как могут возникать реакции антиген-антитело при разном антигенном статусе крови матери и плода).
Е и е антигены кодируются аллелями гена RHCE и являются кодоминантными. Во всех популяциях е встречается чаще, чем Е (примерно 30% белого населения имеют Е и 98% имеют е-антигены). Е имеет более сильные иммуногенные свойства, чем е. В редких случаях может быть наследование инактивированных или частично неактивных генов RHCE, которые не кодируют Е- и е-антигены и/или не кодируют С- и с-антигены.
Система Kell также является одной из наиболее важных групп крови в транфузиологии и в акушерской практике. Антитела Kell считаются значительно иммуногенными. Система группы крови Kell содержит 35 антигенов, из которых K/k (KEL1/KEL2), Kp a /Kp b (KEL3/KEL4), Js a /Js b (KEL5/KEL6) являются наиболее важными.
Исследование системы Rh (С, Е, с, е) и Kell успешно проводится методами реакции с моноклональными антителами и гель-фильтрацией. В первом методе используются специальные моноклональные смеси, предназначенные только для прямого тестирования и не используются в антиглобулиновом тесте. Rh-типирование также выполняется с использованием гель-фильтрации. Антисыворотка распределяется равномерно по всем частицам гелем. Антиген-положительные эритроциты реагируют с антисывороткой, при этом агглютинины связываются и не могут высвободиться из геля при центрифугировании.
Когда назначается исследование?
Что означают результаты?
Референсные значения: «отрицательно» для всех компонентов исследования.
Система Rh имеет пять разновидностей антигенов: C, D, E, c, e. Наиболее иммуногенным является антиген D. Иммуногенность других антигенов системы «резус» существенно ниже и убывает в следующем ряду: с > Е > С > е. Фактор Kell (K) стоит на втором месте после фактора D в шкале трансфузионно опасных антигенов эритроцитов.
Наличие или отсутствие определенных белков на мембране эритроцитов (фенотип антигенов) преимущественно определяется наследованием от родителей и не меняется в течение жизни. Люди, у которых отсутствует какой-либо конкретный антиген, могут развивать иммунный ответ с образованием антител при попадании в организм эритроцитов, несущих этот антиген. Такая ситуация возможна при переливаниях донорской крови или при прохождении эритроцитов плода в кровь матери во время беременности. Клиническими следствиями появления таких «аллоантител» являются гемолитические реакции при переливании крови, которая содержит эритроциты, несущие соответствующий антиген, и гемолитическая болезнь новорождённых вследствие прохождения через плаценту материнских IgG-антител, направленных против эритроцитарных антигенов плода. В результате воздействия аллоантител, направленных против эритроцитарных антигенов, эритроциты разрушаются (происходит гемолиз эритроцитов). Риск появления аллоиммунных антител повышен при сенсибилизации предыдущими переливаниями крови, выкидышами с трансплацентарным кровотечением, предыдущими беременностями с иммунологическим конфликтом при отсутствии соответствующей терапии.
Кто назначает исследование?
Трансфузиолог, акушер-гинеколог, хирург, онколог, уролог.
40 Группа крови и резус-фактор
13 Аллоиммунные антиэритроцитарные антитела (в том числе антирезусные), титр
Приём и исследование биоматериала
Подробное описание исследования
Мембрана каждого эритроцита крови содержит 400 видов различных антигенов (углеводы или белки, встроенные в мембрану клетки). Они выполняют различные функции: структурную, транспортную, ферментативную, адгезивную (присоединение различных молекул к эритроциту). В нормальных условиях эти антигены не вызывают реакцию иммунной системы человека, так как являются «своими». Однако, когда пациенты получают переливание крови, их иммунная система атакует любые донорские эритроциты, содержащие антигены, отличные от их собственных антигенов. Подобная ситуация может возникнуть во время беременности, когда антигены эритроцитов плода отличаются от материнских. Так возникает резус-конфликт у беременных. Поэтому важно знать набор антигенов эритроцитов в этих двух ситуациях. При переливании крови необходимо обеспечить, чтобы антигены переливаемых эритроцитов соответствовали антигенам эритроцитов пациента.
Антигены эритроцитов представляют собой сахара или белки, они присоединены к различным компонентам мембраны красных кровяных телец. Например, антигенами определяющие группу крови (A, B, O), являются сахара. Важными также являются антигены резус-фактора Rh, они являются белками. Присутствие или отсутствие антигена D резус-фактора на мембране эритроцитов определяет положительный или отрицательный резус-фактор.
К системе резус-фактора Rh относятся также антигены (белки) С, с, Е, е, CW. С и Е антигены встречаются у людей в разных комбинациях: СЕ, сЕ, Се и се. CW является вариантом антигена С, встречается редко, но при несовместимости с организмом-хозяином вызывает сильную реакцию. Кроме системы резус-фактора, существует также система Kell, которая содержит множество антигенов. Основные антигены системы Kell – К, k, могут присутствовать у людей в комбинациях КК, Кk, kk. Эти антигены играют важную роль при трансплантологии, в акушерстве и при выявлении и лечении редких заболеваний крови. Антигены системы Kell появляются у плода на ранних сроках беременности и при несовместимости с материнскими могут вызывать гемолитическую болезнь новорожденных – заболевание, при котором антитела матери уничтожают эритроциты плода, и плод (или новорождённый) погибает.
Присутствие определенного набора антигенов на мембране эритроцитов передается по наследству от родителей и не изменяется в течение жизни. Одни антигены (например, антиген D) имеют большую иммуногенность, то есть вызывают более сильный иммунный ответ, что вызывает серьезные последствия при переливании крови и беременности с другим набором антигенов. Другие антигены менее иммуногенны (например С, Е), то есть гораздо реже вызывают нежелательные реакции. Однако в случае нескольких переливаний крови, например, людям, страдающим от таких заболеваний как серповидно-клеточная анемия, количество вырабатываемых антител возрастает от раза к разу, что приводит к отторжению красных кровяных телец донора. Поэтому крайне важным является выявление антигенов эритроцитов у таких больных, а также у доноров, для правильного подбора донорской крови.
В акушерстве фенотипирование (определение фенотипа, то есть набора антигенов) эритроцитов помогает вовремя назначить специальную терапию при конфликте резус- или Kell-систем матери и ребенка и спасти таким образом плод.
На что влияет фенотип крови
Аутоиммунные свойства крови являются одним из важнейших для практической медицины разделов нормальной физиологии. Своевременная трансфузия компонентов крови ежедневно спасает жизни многих людей. К сожалению, не всегда удается избежать грозных осложнений, вызванных переливанием крови. Тем более важным в образовании врачей представляется глубокое проникновение в суть аутоиммунных процессов. Наибольшее число проблем, связанных с переливанием крови, обусловлено высоким полиморфизмом самой иммуногенной из 30 систем групп крови –системы группы крови резус. Представление об иммуногенетической характеристике резус-антигенов необходимо для понимания механизмов несовместимости переливаемой крови и позволит снизить число трансфузионных осложнений.
1. Номенклатура антигенов системы RH
Система группы крови RH (резус) была открыта в 1940 г. Карлом Ландштейнером и Александром Винером [21]. Система RH представлена несколькими десятками антигенов, многие из которых возникли вследствие генных мутаций. В наши дни в научной литературе в основном применяются две номенклатуры антигенов системы резус: Фишера-Рeйса (Fisher-Race) и Винера (Weiner). По Фишеру-Рeйсу [31] наиболее клинически значимые антигены системы Rh обозначаются литерами D, С, Е, си е, по Винеру– Rh0,rh΄,rh΄΄,hr΄и hr΄΄ соответственно [37]. По убыванию иммуногенности резус-антигены располагаются в следующей последовательности:D, c, E, C и e. Антиген D встречается у 85% европейцев, С – у 70%, с– у 85%, Е– у 30%ие– у 97%.
2. Гены. Структура антигенов
Клинически значимые резус-антигены кодируются двумя тесно связанными генами – RHD и RHСЕ. Эти гены располагаются в локусе RH 1-й хромосомы. Ген RHСЕ имеет аллели RHce, RHCe и RHcE [7]. Ген RHD парного аллеля не имеет. Отсутствие рецессивного аллеля гена RHD, связанное чаще всего с делециейэтого гена [32], принято обозначать прописной литерой d. Аллели локуса RH всегда наследуются вместе в различных комбинациях: DCE, DCe, DcE, Dce, dCE, dCe, dcE и dce [16]. Лица, у которых ген RHDприсутствуетна обеих гомологичных хромосомах или на одной из них, являются D-положительными.Люди, у которых ген RHD отсутствуетна обеих гомологичных хромосомах, считаются D-отрицательными. Среди европейцев D-отрицательных людей 15-17%, в Южной Африке – 5%, в Японии, Китае, Монголии и Корее – 3% [13; 33]. Напротив, у басков лишь 34%D-положительных лиц. Отметим, что у европецев основной причиной D-отрицательности является делеция гена RHD, в то время как у африканцев и азиатов часто выявляется неактивный (молчащий) ген RHD [25] или гибридный ген RHD-СЕ-D [16], не экспрессирующий антиген D [11]. 20%D-отрицательных японцев имеют резус-фенотип DEL, характеризующийся очень низким уровнем экспрессии антигена D.
Прорыв в понимании молекулярных основ системы резус произошел в 90-х годах прошлого века, когда были клонированы гены локуса RH – ген RHD и ген RHСЕ [22]. Выяснилось, что эти гены кодируют две белковые молекулы, встраивающиеся в мембрану эритроцитов, –белокRhD и белокRhCE[4]. Частью аминокислотной структуры одного из этих белков – белка RhD– является антиген D. Белок RhCE, в отличие от белка RhD, формирует два резус-антигена –антиген С(или с) и антиген Е (или е), наследуемых в блоке в разных комбинациях: СЕ, Се, сЕ или се. Наличие двух различных антигенных детерминант в одной молекуле белка подтверждается выработкой двух типов антител в ходе иммунного ответа, инициированного белком RhCE, – анти-С (или анти-с) и анти-Е (или анти-е) [5].
Белки RhD и RhCE на 92% идентичны по структуре (аминокислотному составу и конформации) в связи с высокой гомологичностью кодирующих их генов RHD и RHСЕ, обусловленной, вероятно, генной дупликацией [30]. Оба белка состоят из 416 аминокислот и отличаются лишь 35 аминокислотами. В мембране одного эритроцита содержится от 10 до 30 тысяч молекул ключевых резус-антигенов. Резус-протеины RhD и RhCE– это молекулы, 12 раз пересекающие мембрану эритроцитов в направлении от внутренней поверхности к наружной и затем вновь ко внутренней с С- и N-концами, ориентированными к цитоплазме [9] (рис. 1).
Рис. 1. Структурная организация протеина RhD
(из ConroyM. etal., BritishJournalofHaematology. 2005)
Некоторые участки этих белковых молекул, выступающие шестью петлями над наружной поверхностью мембраны эритроцитов, обладают свойствами эпитопов – детерминантных областей антигена [12]. Применение моноклональных антител, способных взаимодействовать с эпитопами лишь одного типа, позволило выявить в молекуле протеина RhDэпитопы 36 различных типов. Есть основания полагать, что в мембране эритроцитовD-положительных людей два ключевых резус-протеина RhD и RhCE образуют резус-комплекс с двумя молекулами резус-ассоциированного гликопротеина – RhAG. У D-отрицательных лиц резус-комплекс, возможно, содержит две RhCE субъединицы (обычно се) и две RhAG субъединицы [39].
Гликопротеин RhAG на 40% идентичен белкам RhD и RhCE, что указывает на его принадлежность к семейству резус-протеинов, и он, также как белки RhD и RhCE, 12 раз пересекает мембрану эритроцитов. Семейство резус-протеинов составляют ключевые резус-белки эритроцитов – носители антигенов D, С (или с), Е (или е) – и резус-ассоциированный гликопротеин RhAG [27]. С резус-семейством ассоциированы десятки дополнительных (accessory) гликопротеинов [17]. Очевидно, что столь значительное разнообразие антигенных белков системы резус, связанное с выпадением отдельных нуклеотидов, точечными нуклеотидными заменами в цепи ДНК, транслокацией, изменением экспрессии антигенов и пр., делает эту систему самой полиморфной из всех известных на сегодняшний день систем групп крови. Генетические исследования последних лет выявили случаи обменов между генами RHD и RHСЕ. Мутантные гены кодировали гибридные резус-протеины, у которых имелись RhD-специфические области в молекуле Rhсе-протеина и наоборот [8]. Эритроциты, содержащие гибридные резус-протеины Rhсе, могли взаимодействовать с некоторыми моноклональными антителами анти-D.
Показано, что для экспрессии белков RhD и RhCE в мембрану эритроцитов необходим гликопротеин RhAG [29]. В отсутствие протеина RhAG нарушается процесс сборки и переноса из цитоплазмы в мембрану эритроцитов ключевых белков резус-комплекса – белков RhD и RhCE. Это подтверждается одним из фенотипов системы RH – фенотипом резус-ноль (Rhnull). Rhnull может быть следствием мутации одного из генов большого комплекса резус-генов – гена RHAG, блокирующей образование резус-ассоциированного гликопротеина RhAG. Оказалось, что в мембране эритроцитов лиц фенотипа Rhnull отсутствуют не только молекулы протеинаRhAG, но и резус-протеиныRhD и RhСЕ [20]. При этом лица Rhnull могут передавать по наследству антигены семейства Резус своим детям (по аналогии с Бомбейским фенотипом). Имеются сведения о наличии у лиц фенотипа Rhnull естественных антител ко всем ключевым антигенам системы резус.
Важно отметить, что у носителей фенотипа Rhnull были выявлены морфологические и физиологические изменения эритроцитов [18]. В красных клетках крови повышалось осмотическое давление, они приобретали форму сфероцитов, уменьшалась продолжительность их жизни, наступал гемолиз [38]. Эти наблюдения, а также множество специальных исследований убеждают в том, что семейство резус-белков является существенной составляющей цитоскелета эритроцитов и участвует в транспорте воды и аммониячерез его мембрану [6; 19; 24].
Ключевые антигены системы RH начинают синтезироваться примерно с 6-й недели внутриутробного развития плода. Экспрессия белков с резус-антигенами в мембрану пронормобластов отмечается уже на 38-42-й день эмбриогенеза. Неэритроидные гомологи резус-белков обнаружены в печени, почках, головном мозге и коже. Эти белки осуществляют трансмембранный перенос аммония в клетках, составляющих эти органы [26].
3. Некоторые варианты антигена D, образовавшиеся в результате мутаций гена RHD
А. D weak — слабый антиген D
У лиц фенотипа Dweak (от англ. weak – слабый), а они составляют 1,5% среди резус-положительных, вследствие точечной мутации гена RHD снижена экспрессия антигена D на мембране эритроцитов [40]. В связи с этим антиген Dweak не может быть идентифицирован рутинным методом – прямой агглютинацией с использованием сывороток анти-D. Во избежание ошибочного отнесения лиц фенотипа Dweak к числу D-отрицательных, кровь всех D-отрицательных доноров должна быть исследована специальными методами на наличие антигена Dweak[35].
Доноры с антигеном Dweak определяются как резус-положительные(D-положительные), т.к. их эритроциты могут стимулировать образование антител анти-D у D-отрицательных реципиентов. При переливании эритроцитов фенотипа DweakD-положительным реципиентам антитела анти-D не продуцируются. Синтез анти-D в противоположной ситуации – у реципиентов Dweakпри переливании им D-положительных эритроцитов – ранее считался маловероятным. Однако в последние годы появляются сведения о случаях иммунизации Dweakреципиентов D-положительными эритроцитами [14]. В связи с этим реципиентов с антигеном Dweak в трансфузионных процедурах рекомендуют вести как резус-отрицательных (D-отрицательных).
При определении резус-принадлежности лаборатории выдают лицам фенотипа Dweak комментарий: «Выявлен слабый резус-антиген (Dweak), рекомендуется при необходимости переливать резус-отрицательную кровь». Впрочем, вопрос об иммунных свойствах фенотипа Dweak продолжает активно обсуждаться в научных кругах [15].
Б. D partial – частичный антиген D
Частичный(парциальный, вариантный) антиген D–Dpartial– отличается от антигена Dотсутствиемодного или нескольких из известных 36-ти эпитопов[3]. При этом количество RhD-протеинов в мембране эритроцитов остается таким же, как у лиц с нормальным антигеном D. У реципиентов Dpartialвозможно образование антител против недостающих эпитопов антигена D при переливании им D-положительной крови или во время беременности [36]. В связи с этим реципиенты фенотипа Dpartialсчитаются D-отрицательными, а доноры – D-положительными. Некоторые Dpartialявляются результатом точечных мутаций в гене RHD, другие возникают вследствие гибридизации генов RHD и RHСЕ.
В. Фенотип DEL
Фенотип DEL широко распространен у азиатских этносов. В Китае и Японии он составляет до 17% от числа резус-отрицательных лиц, выявленных серологически. У европейцев встечается очень редко. Характеризуется исключительно низкой экспрессией антигена D. Несмотря на это обстоятельство, эритроциты фенотипа DEL могут вызывать иммунную реакцию у D-отрицательных реципиентов [41]. До сих пор нет серологических реагентов, которые определяли бы этот фенотип. Идентификация доноров DEL производится лишь генетическим скринингом [34]. Поскольку DEL принадлежит к числу слабых D-фенотипов, на представителей этого фенотипа распространяются те же рекомендации по поводу гемотрансфузии, что и на лиц Dweak: доноры считаются резус-положительными (D-положительными), а реципиенты – резус-отрицательными (D-отрицательными).
4. Антирезус антитела
Антитела антирезус являются иммунными антителами [23]. В отличие от естественных антител системы АВ0, антитела к антигенам системы резус вырабатываются в процессе иммунных реакций (изосенсибилизации).
Антитела к антигенам системы резус, образующиеся при первичном иммунном ответе, в основном принадлежат к иммуноглобулинам М, серологически определяются через несколько недель после встречи с антигеном (чаще всего), достигают максимальной концентрации через 1-2 месяца. Антитела, синтезированные при вторичном иммунном ответе, в значительной степени принадлежат к иммуноглобулинам G, появляются в крови через несколько дней после внедрения антигена и сразу в высокой концентрации.
IgM и IgG, связавшись с соответствующими антигенами эритроцитов, активируют комплемент по классическому пути и фагоцитирующие клетки крови.
5. Определение резус-совместимости при переливании крови
Резус-антигены могут быть выявлены рядом методов:
— реакцией агглютинации с моноклональными антителами анти-D, анти-С, анти-с, анти-E, анти-е;
— реакцией агглютинации с универсальным реагентом антирезусD;
— другими высокоэффективными и надежными методиками [1].
Длядоноров в наши дни чаще всего применяется следующий алгоритм определения резус-принадлежности. Универсальным реагентом антирезусD, содержащим антитела анти-D, в эритроцитах донора выявляется антиген D: агглютинация эритроцитов антителами анти-D указывает на наличие антигена D на поверхности эритроцитов, отсутствие агглютинации – на отсутствие антигена D. Если антиген D не обнаружен, эритроциты донора обследуются моноклональными антителами анти-С и анти-E на наличие антигенов C и E [1].
Доноры, в эритроцитах которых обнаружен хотя бы один из ключевых резус-антигенов, обозначаемых заглавными буквами (D, и/или C, и/или E), cчитаются резус-положительными. Лица, у которых отсутствуют антигены D, C и E (фенотип dce), являются резус-отрицательными донорами. У реципиентов определяется антиген D универсальным реагентом антирезусD.
В том случае, если все ключевые резус-антигены выявляются моноклональными антителами, важно иметь в виду, что МАО синтезируются invitro одним штаммом плазматических клеток [2]. Эти антитела комплементарны лишь к одному типу эпитопа антигена. Если, к примеру, в исследуемых D-положительных эритроцитах данная детерминанта отсутствует (как у Dpartial), кровь будет считаться D-отрицательной со всеми вытекающими отсюда последствиями. Во избежание подобных ошибок эритроциты, идентифицированные МКА как D-отрицательные, должны дополнительно типироватьсяполиклональными анти-D антителами, содержащимися в универсальном реагенте антирезусD. Это связано с тем, что один антиген может содержать несколько разных или/и одинаковых эпитопов, при этом всеэпитопы одного антигена способны связываться с антителами, синтезированными в организме (invivo) всеми штаммами плазмоцитов в ответ на внедрение данного антигена–поликлональными антителами.
Универсальный реагент антирезусD является сывороткой крови D-отрицательных лиц группы крови АВ (IV), сенсибилизированных к антигену D предыдущими беременностями и/или трансфузиями крови, а также искусственно иммунизированных доноров-добровольцев. В этой сыворотке содержатся антитела анти-D. Универсальной сыворотку делает отсутствие в ней естественных антител анти-А и анти-В, которые могут агглютинацией по системе АВ0 замаскировать специфическое взаимодействие антител анти-Dс антигеном D.
В особых случаях (пока еще) для определения резус-совместимости пар «донор – реципиент» на cтанциях переливания крови производится фенотипирование крови по резус-антигенам. Фенотипирование– это серологическое типирование эритроцитов по всем главным антигенам системы резус –D, C, c, Eи e. При необходимости также определяются некоторые слабые резус-антигены и парциальные антигены D. В трансфузиологическом сообществе России обсуждается вопрос о необходимости введения в нашей стране обязательного фенотипирования доноров по 9 трансфузионно значимым антигенам – А, В, D, с, Е, С, е, Кеllи Cw, – шесть из которых представляют самую иммуногенную из 30-ти систем групп крови – систему резус [10]. Только индивидуальный подбор пар «донор-реципиент», основанный на совместимости их резус-фенотипов, может обеспечить безопасность переливания крови.
6. Природа резус-несовместимости при гемотрансфузии
Резус-несовместимость может быть вызвана двумя причинами – иммунизацией реципиента отсутствующим в его эритроцитах резус-антигеном (антигенами) донора или введением эритроцитов аллоиммунизированному реципиенту [28]. Рассмотрим на нескольких примерах механизм иммунизации реципиентов в процессе трансфузии резус-несовместимых эритроцитов.
1. Предположим, по причине недостаточной оснащенности серологической лаборатории у донора не выявленсодержащийся в его эритроцитахслабый антиген D–Dweak. Констатация отсутствия антигена D позволяет ответственному лицу станции переливания крови сделать заключение о D-отрицательности исследуемой крови (в процессе фенотипирования в эритроцитах донора идентифицированы также антигены с и е).Таким образом, фенотип донора ошибочноопределен как dce. Эритроциты фенотипированного донора используются для трансфузии резус-отрицательному (D-отрицательному) реципиенту с «аналогичным» фенотипом. D-положительные эритроциты донора (Dweak), поступая в кровоток D-отрицательного реципиента, распознаются В-лимфоцитами как чужеродные. Активированные В-лимфоциты трансформируются в плазматические клетки, которые начинают синтезировать и секретировать в кровь антитела, комплементарные антигену Dweak эритроцитов донора – анти-Dweak. В крови реципиента анти-Dweakсвязываютсяс антигенами Dweakмембраны эритроцитов донора. Образование комплекса«антиген-антитело» на поверхности эритроцитов резус-несовместимого донора активирует комплемент по классическому пути, в результате чего мембраноатакующий комплекс разрушает мембрану эритроцитов донора.
2. Другой случай. Допустим, производится трансфузия D-положительных эритроцитов донора D-положительному реципиенту с не идентифицированным фенотипом Dpartial. В состав антигена D донора входят все детерминантные группы антигена –множество различных эпитопов, Dpartial реципиента лишен некоторых из них. Детерминанты D-антигена донора, отсутствующие в структуре Dpartial реципиента, запускают иммунную реакцию, направленную на разрушение и элиминацию эритроцитов донора.
Заметим, что далеко не каждая резус-несовместимая, по идее, ситуация разрешается образованием антирезус антител. Около 30%D-отрицательных людей не подвергаются аллоиммунизации даже при переливании им больших объемов D-положительной крови. Это связано с индивидуальными особенностями иммунных реакций, возможностью возникновения толерантности к определенным антигенам.
Рецензенты:
Лебедева А.Ю., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, г.Москва;
Автандилов А.Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии и подростковой медицины Российской медицинской академии последипломного образования (ГБОУ ДПО «РМАПО»), г. Москва.
[1]Реакцией конглютинации с 10%-ным желатином, непрямым антиглобулиновым тестом, гелевым тестом.