Начальная реканализация тромба что это
Что такое реканализация вен в разных видах
Довольно часто после тромбоза у пациентов развивается посттромботическая болезнь: у 40-70% больных после трех лет, у 50% в течение 5 лет. На тяжесть заболевания оказывает влияние степень реканализации. Сосуды в результате естественных процессов могут восстановиться сами, а если этого не происходит, помогает медикаментозная терапия и хирургия. Расскажем вам, что значит реканализация, какая она бывает и что делать, если тромб не растворяется естественным путем.
Реканализация вен: что это
Свертывание крови — это естественный процесс, помогающий нам выживать при кровопотере. В норме образование тромбов — природный механизм, запускающийся после травм. В большинстве случаев сгустки сами рассасываются и не требуют удаления. Происходит естественное восстановление проходимости сосуда за счет наличия в организме плазмина.
Полная реканализация вен — это абсолютное восстановление сосуда и его функций. Но бывает еще частичная реканализация вен — это неполное восстановление проходимости, которое может и не мешать жизни.
При полной или частичной реканализации тромб рассасывается, а поврежденный сосуд снова наполняется кровью в той или иной сстепени. Если этого не происходит, вена или артерия деформируется, а клапаны повреждаются. Все это ведет к замедлению кровотока, застою крови и образованию новых сгустков.
Важно учитывать, что такое реканализация при тромбозе. На начальной стадии болезни тромботические массы еще не зафиксированы на стенке сосуда, возникает так называемый флотирующий тромб с высокой степенью угрозы отрыва. Оторвавшийся сгусток вместе с током крови начинает двигаться по сосуду, достигая легких. Тромбоэмболия зачастую заканчивается смертью. Спасенные пациенты находятся в группе риска.
В иных ситуациях тромбы становятся более плотными, обрастают атеросклеротическими отложениями, формируя бляшку. Такой сгусток сам разрушиться не может, поэтому пациентам назначают медикаменты или операцию.
Признаки реканализации при тромбозе: что это
В каких ситуациях необходим контроль врача за процессом реканализации? В основном это касается заболеваний, связанных с сердечно-сосудистой системой:
Ведущая роль в венозном оттоке принадлежит нижним конечностям. Ноги наиболее подвержены тромбозу глубоких вен, именно это заболевание часто приводит к ТЭЛА. Поэтому столь важно понимать, как проходит реканализация тромба нижних конечностей, что это и вовремя обратить внимание на симптомы. В отличие от варикоза, затрагивающего поверхностные вены, обнаружить тромбоз глубоких сосудов самостоятельно сложно, а подчас невозможно. На закупорку могут указывать боли, отеки, повышение температуры.
Кроме ССЗ, тромбоз могут вызвать: травмы; хирургические вмешательства, заболевания крови, малоподвижный образ жизни, прием гормонов, беременность, онкология, химиотерапия.
В группе риска пожилые, недавно родившие и люди с излишним весом. Этим группам требуется тщательное наблюдение врача.
Способы реканализации
Понять, растворился ли тромб, можно с помощью методов диагностики: дуплексного сканирования или УЗИ. Важно обратить внимание на отсутствие геморрагических осложнений при лечении венозного тромбоза. Если нет риска отрыва тромба и полной закупорки сосуда, врачи рекомендуют консервативное лечение.
Если тромб представляет угрозу жизни, его удаляют с помощью малоиназивных эндоваскулярных методик, таких как тромбэктомия. Часто применяется ангиопластика, когда тромб устраняется с помощью введенного в сосуд баллона, возможно в комплексе со стентированием, при котором сосуд укрепляется металлическим каркасом с лечебным покрытием.
Если кровоток восстановить уже невозможно, создаются обходные пути с помощью шунтирования.
Помните, что процесс реканализации крайне важен для сохранения здоровья. Если естественному ходу что-то мешает, от тромбов можно избавиться с помощью лекарств или хирургически. Медикаменты не назначают при противопоказаниях, например, при высоком риске кровотечений. После обнаружения тромбов, их следует удалить, а затем постоянно наблюдаться у врача. Даже после успешного лечения тромбоз может вернуться, а тромб образоваться даже в стентированном сосуде. Чтобы сохранить здоровье, придерживайтесь рекомендаций врача и вовремя проходите диагностику. Сделать это вы можете в «Чеховском сосудистом центре» в Московской области.
Что такое тромбоз вены (флеботромбоз)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Арясова Владимира Владимировича, флеболога со стажем в 30 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Существует три основных причины развития тромбоза вен (так называемая «триада Вирхова») [12] [11] :
Провоцирующие факторы для развития венозного тромбоза [12] :
Если у человека имеется варикозная болезнь нижних конечностей, достаточно небольшого пускового механизма («триггера») — сгущение крови, инфекции различной природы, стрессовые факторы и физическая нагрузка, травмы, хирургические вмешательства — чтобы в венозной системе образовался тромб. При варикозе нижних конечностей расширяется диаметр вен ввиду клапанной недостаточности, что приводит к замедлению тока течения крови. Из-за того, что венозная стенка становится извитой, ток течения крови меняется с ламинарного (плавного) на турбулентный (вихревой). Изменение скорости кровотока является одной из причин формирования тромбов.
Все вышеперечисленные факторы нарушают баланс системы гемостаза, которая с одной стороны поддерживает кровь в жидком состоянии, а с другой — образует тромбы в местах повреждения кровеносных сосудов, чтобы остановить кровотечение, а затем растворяет тромбы, которые выполнили свою функцию. Тромбоз является результатом нарушения в этой системе.
Симптомы тромбоза вены
Клинические признаки тромбоза поверхностных вен:
Клинические признаки тромбоза глубоких вен:
Патогенез тромбоза вены
Несмотря на боязнь пациентов такого явления, как тромбоз, стоит понимать, что это физиологический процесс, особый защитный ответ тканей организма на какое-либо воздействие. Ведь без формирования кровяного сгустка невозможно было бы остановить даже самое незначительное кровотечение, а также добиться заживления ран.
В организме каждого человека сосуществуют системы свёртывания крови, которые вызывают тромбоз, и системы противосвёртывания крови, которые препятствуют формированию сгустка. В норме между ними соблюдается баланс. Однако избыточная работа свёртывающей системы, либо недостаточная производительность противосвёртывающей системы, приводят к нарушению равновесия и образованию тромбов.
Чтобы понять механизм формирования сгустков, необходимо разобраться, как устроена кровеносная система человека. Как и у всех теплокровных животных, она делится на два отдела — артериальный и венозный. Задача артерий — доставить оксигенированную кровь (насыщенную кислородом) в органы и ткани. Цель венозного отдела — собрать кровь от органов и тканей и доставить её к сердцу. Движение крови по артериям и венам происходит из-за разности давления между артериальной и венозной системами. В результате сокращения сердечной мышцы в артериях возникает положительное давление, а благодаря присасывающему действию правых отделов сердца в венозной системе в норме создаётся отрицательное давление. Также движению крови по венам способствует сокращение скелетной мускулатуры и диафрагмы во время акта дыхания.
Это запускает процесс свёртывании крови, который состоит из трёх этапов.
Классификация и стадии развития тромбоза вены
Как уже было отмечено, тромбозы могут развиваться в системе поверхностных вен и в глубокой венозной системе.
Тромбоз поверхностных вен может локализоваться как в нижних, так и в верхних конечностях.
Тромбоз глубоких вен:
Осложнения тромбоза вены
Особую опасность представляют не полностью прикреплённые и свободно расположенные в просвете сосуда сгустки. Они носят название флотирующие тромбы. Именно флотирующие тромбы чаще всего «отрываются» и мигрируют с током крови к сердцу.
Диагностика тромбоза вены
Кроме того, при необходимости пациенту могут быть выполнены:
Лечение тромбоза вены
Тактика лечения тромбозов поверхностных и глубоких вен отличаются друг от друга.
Поверхностные тромбофлебиты чаще всего лечатся амбулаторно под наблюдением врача-хирурга или сердечно-сосудистого хирурга. Обычно назначается антиагрегантная терапия, препятствующая тромбообразованию (препараты ацетилсалициловой кислоты и др.), нестероидные противовоспалительные средства (при выраженном болевом синдроме).
Особое значение имеет местное лечение. Наиболее популярны мази и гели на гепариновой основе, также используются полуспиртовые компрессы. Гепарин оказывает местное антикоагулянтное противовоспалительное действие, а также улучшает микроциркуляцию. Механизм действия полуспиртовых компрессов основан на противоотёчном действии спирта и его антисептических свойствах. Важную роль в благоприятном исходе лечения поверхностных тромбозов вен нижних конечностей играет компрессионный трикотаж. Благодаря умеренной эластической компрессии создаётся каркас вокруг конечности, который стабилизирует венозные стенки, предотвращая повышенное растяжение. Кроме того, снижается риск отрыва тромба и миграции его в сердце и лёгкие, так как он становится фиксированным к стенке сосуда.
Современные антикоагулянты делятся на две группы: прямые и непрямые. К прямым относят гепарин и его низкомолекулярные аналоги. Прямые антикоагулянты назначают в остром периоде тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Продолжительность применения около двух недель в зависимости от конкретной клинической ситуации и общего состояния пациента.
Непрямые антикоагулянты действуют опосредованно и применяются в течение длительного периода времени (4 месяца и более). Механизм действия непрямых антикоагулянтов состоит в блокировании синтеза факторов свёртывания крови в печени, а также ряда биохимических реакций. Эта группа препаратов совершенно безопасна. Ряд пациентов с сердечно-сосудистой патологией их принимает пожизненно. Однако приём некоторых препаратов обязательно сопровождается лабораторным контролем показателей свёртывающей системы крови ( международное нормализованное отношение — МНО, п ротромбиновый индекс — ПТИ, фибриноген и др.).
Современная медицина и фармакология имеет в своём арсенале такие препараты, которые и не требуют лабораторного контроля. Их дозировка рассчитывается на килограмм массы тела пациента. Важно! Приём антикоагулянтов производится под обязательным контролем лечащего врача.
Главным риском антикоагулятной терапии являются желудочно-кишечные кровотечения. Пациенты должны следить за состоянием желудочно-кишечного тракта: проводить своевременную лекарственную терапию язвенной болезни желудка и хронического гастрита, а также при необходимости проходить фиброгастроскопию (только по назначению врача).
При появлении признаков желудочно-кишечных кровотечений (чёрный стул, рвота «кофейной гущей») необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью в хирургический стационар.
Несмотря на то, что ряд тромбозов глубоких вен в зависимости от локализации сгустков возможно лечить амбулаторно, в обязательном порядке госпитализируются группы пациентов, имеющие:
Хирургическое лечение венозного тромбоза зависит от места расположения тромба.
При тромбофлебите поверхностных подкожных вен выше коленного сустава необходимо ставить вопрос о проведении операции Троянова — перевязки большой подкожной вены для предотвращения распространения тромба в систему глубоких вен.
При тромбозах глубоких вен хирургические подходы могут быть следующими:
Реабилитация пациентов, перенёсших венозный тромбоз, всегда комплексная. Она направлена на профилактику рецидива заболевания и включает:
Прогноз. Профилактика
Прогноз при тромбозе глубоких вен, а также флеботромбозе подколенной вены и вен голени благоприятный, если не произошло отрыва тромба. Если тромб оторвался, вероятность летального исхода от тромбоэмболии высока. Прогноз при флеботромбозе в нижней полой вене неблагоприятен.
Профилактика венозного тромбоза делится на два основных вида: первичная профилактика заболевания и вторичная профилактика — после ранее возникшего тромбоза.
Первичной профилактике венозного тромбоза необходимо уделять особое внимание. С повышением возраста человека количество воды в организме постепенно снижается. Это приводит к сгущению крови, что может способствовать появлению кровяных сгустков. Поэтому достаточное потребление жидкости, в первую очередь чистой питьевой воды, является одним из основных моментов первичной профилактики у лиц старше трудоспособного возраста.
Отказ от курения является краеугольным камнем в предотвращении ряда сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе тромбоза вен. То же самое касается алкоголя. Его вредные продукты распада также приводят к дефектам в стенке сосуда и формированию сгустка.
В случае длительных авиаперелётов или путешествий в автомобиле желательно один раз в час выполнять гимнастику. Малоподвижный образ жизни, отсутствие физической активности способствуют появлению тромбов в венах нижних конечностей.
Но самое важное, о чём должны помнить пациенты — при первых признаках недомогания необходимо обратиться к специалисту, а не заниматься самолечением. Последствия могут быть непредсказуемыми.
Несмотря на то, что в большинстве стран мира предприняты различные меры по широкому информированию населения о причинах возникновения, рисках и мерах профилактики венозных тромбозов, эта проблема остается крайне актуальной по сей день.
Начальная реканализация тромба что это
ФГБОУ ВО «Петрозаводский государственный университет», Петрозаводск, Россия
ГБУЗ РК «Больница скорой медицинской помощи», Петрозаводск
Степень реканализации глубоких вен нижних конечностей в зависимости от выбранной схемы антикоагулянтной терапии
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(4): 56-60
Щеглов Э. А., Алонцева Н. Н. Степень реканализации глубоких вен нижних конечностей в зависимости от выбранной схемы антикоагулянтной терапии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(4):56-60.
Sheglov E A, Alonceva N N. Current study aimed to highlight extent of clot resolution in deep veins and its association with anticoagulation pattern in VTE patients. Khirurgiya. 2017;(4):56-60.
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017456-60
ФГБОУ ВО «Петрозаводский государственный университет», Петрозаводск, Россия
Цель работы. Статья посвящена вопросу реканализации глубоких вен (ГВ) нижних конечностей (НК) и ее зависимости от выбранной схемы антикоагулянтной терапии у пациентов, перенесших острый флеботромбоз (ОФТ). Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 70 пациентов с острым тромбозом ГВ НК на уровне подвздошно-бедренного сегмента. Пациенты основной группы (n=42) получали терапию ривароксабаном (Ксарелто) по стандартной схеме 15 мг 2 раза в сутки 3 нед и далее по 20 мг 1 раз в сутки. Пациенты группы сравнения (n=28) получали комбинацию, включавшую препарат из группы низкомолекулярных гепаринов (НМГ) и антагониста витамина К (АВК) (варфарин). Степень реканализации оценивали по данным ультразвукового ангиосканирования (УЗАС). Исследование проводили при первичной диагностике флеботромбоза, далее через 1, 3, 6 и 12 мес. Результаты. Полученные нами данные позволяют сделать вывод, что в группе пациентов, которые получали ривароксабан, отмечена более ранняя реканализация тромбированных ГВ НК, степень реканализации в данной группе также была выше. Через год после тромбоза полная и хорошая реканализация отмечена у 73,8% больных, получавших ривароксабан, и лишь у 37,0% больных, получавших комбинацию НМГ+варфарин.
ФГБОУ ВО «Петрозаводский государственный университет», Петрозаводск, Россия
ГБУЗ РК «Больница скорой медицинской помощи», Петрозаводск
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) включают в себя острый тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоз подкожных вен и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Распространенность данной патологии достаточно велика. По данным, представленным в Российских клинических рекомендациях 2015 г. [1], в России регистрируют около 80 000 новых случаев ВТЭО в год. Частота ТГВ увеличивается в несколько раз в пожилом и старческом возрасте и достигает при этом 200 случаев на 100 000 населения в год. ТЭЛА регистрируют ежегодно с частотой 35—40 случаев на 100 000 человек.
По данным зарубежных эпидемиологических исследований [2], ВТЭО встречаются с частотой до 1 случая на 1000 населения. По другим данным [3], в Европе и Северной Америке ТГВ регистрируют ежегодно у 160 человек на 100 000 населения, симптомную нефатальную ТЭЛА — у 20 на 100 000 населения, а фатальную ТЭЛА, выявленную при аутопсии, в 5 случаях на 100 000.
Кроме того, ВТЭО несут в себе и значительную экономическую нагрузку. В США общие затраты здравоохранения на лечение этого заболевания в 2008 г. оценивались в сумму от 0,5 до 1,5 млрд долларов [2].
Основная угроза жизни пациента с ТГВ связана с риском развития ТЭЛА. В случае благоприятного исхода острого периода заболевания возникает риск развития другого, возможно менее грозного, но не менее социально значимого осложнения ТГВ, так называемой посттромботической болезни (ПТБ) нижней/нижних конечностей (НК). Эта патология приводит к наиболее тяжелым формам хронической венозной недостаточности (ХВН) [4]. Наиболее частым исходом перенесенного ТГВ является частичная реканализация просвета тромбированной вены, иногда она бывает полной, в ряде случаев сохраняется полная облитерация вены (ПОВ).
Основные процессы восстановления просвета тромбированной вены, по данным ряда авторов [5, 6], наиболее активно протекают в течение первых 6—12 мес после эпизода ТГВ. В более отдаленные сроки уже не отмечается столь выраженной динамики морфологических изменений. Одним из методов, который позволяет в короткие сроки достичь реканализации просвета тромбированной вены, является тромболитическая терапия. Однако по целому ряду причин ни Российские, ни Американские клинические рекомендации [1, 7] до настоящего момента не рекомендуют широкое использование регионарной катетерной тромболитической терапии у пациентов с ТГВ Н.К. Все изложенное выше заставило нас постараться оценить возможный вклад новой группы препаратов, так называемых новых оральных антикоагулянтов (НОАК), в развитии ранней реканализации тромбированных вен у пациентов, перенесших ТГВ НК.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 42 пациента с острым ТГВ НК, вошедших в основную клиническую группу. Средний возраст пациентов 56±7,3 года. Из них 27 (64,3%) пациентов составили женщины, 15 (35,7%) — мужчины. Средний срок, прошедший с момента появления клинических признаков заболевания (боль в НК и ее отек) до момента госпитализации и начала терапии, составил 5 дней, минимальный срок — 12 ч, максимальный — 11 сут. Уровень тромбоза у всех пациентов включал подвздошно-бедренный сегмент. Пациенты с изолированным тромбозом одной или нескольких вен голени в исследование не включались. Основной сопутствующей патологией явились ишемическая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь (ГБ). В связи с тем, что при сочетании ТГВ и злокачественного новообразования рекомендовано продленное применение препаратов из группы низкомолекулярных гепаринов (НМГ), пациентов с паранеопластическим ТГВ в данное исследование не включали. Из исследования также исключены пациенты, которые на момент развития венозного тромбоза принимали варфарин в связи с наличием у них нарушений ритма.
Пациенты клинической группы в качестве стартовой терапии получали препарат из группы НОАК — ривароксабан, представленный на российском рынке под торговым названием Ксарелто. Ривароксабан — высокоселективный прямой ингибитор фактора Ха, обладающий высокой биодоступностью при приеме внутрь. В соответствии с инструкцией по применению препарата и Российскими клиническими рекомендациями [1] его применение возможно с первого дня лечения ТГВ. Схема приема препарата была стандартной. Первые 3 нед пациенты принимали препарат в дозе 15 мг 2 раза в сутки, в дальнейшем их переводили на однократный прием препарата в дозе 20 мг в сутки. У подавляющего большинства пациентов продолжительность приема препарата составила 6 мес.
В контрольную группу вошли 28 больных, сопоставимых по основным демографическим и клиническим параметрам с основной группой. Для этой группы были характерны те же критерии исключения, что и для клинической, пациентам проводили стандартную терапию, включавшую в себя назначение оригинального НМГ в качестве стартового препарата. В дальнейшем осуществлялся переход на препарат антагониста витамина К (АВК) (варфарин). У большинства больных переход на пероральную форму начинался с 4—5 сут с начала лечения. Совместное применение НМГ и варфарина продолжалось до момента получения двух последующих результатов определения международного нормализованного отношения (МНО) выше нижней границы целевого диапазона (2,0). После этого применение препарата из группы НМГ прекращалось. Продолжительность этого периода составила от 5 до 14 сут. Общий срок терапии у подавляющего большинства больных также составил 6 мес.
В связи с тем, что стоимость приема ривароксабана (Ксарелто) значительно превышает стоимость приема варфарина, то при включении пациентов в основную или клиническую группу авторы были вынуждены ориентироваться в том числе и на финансовые возможности пациента, дабы не допустить ситуаций с отказом от продолжения терапии по финансовым соображениям на амбулаторном этапе.
Несмотря на появление рекомендаций о возможности амбулаторного лечения пациентов с ТГВ, в нашем исследовании стартовая терапия проводилась в условиях стационара. Срок лечения пациентов основной группы в стационаре был короче и составил 6,3±1,3 дня. У пациентов контрольной группы, которым требовалось дополнительное время на осуществление перехода с НМГ на АВК, срок госпитализации был больше и составил 14,4±2,7 дня. Все пациенты без исключения получали рекомендации по режиму: сразу после исключения флотации головки тромба по данным УЗАС им предписывался активный образ жизни. Также обязательным компонентом лечения являлась эластическая компрессия конечности. На этапе нестабильного отека мы использовали эластичные бинты. Сразу после стабилизации отека пациентам рекомендовали переход на компрессионный трикотаж 2-го класса.
Срок наблюдения составил 1 год. Пациентов после выписки из стационара осматривали через 1, 3, 6, 12 мес. Степень тяжести ПТБ оценивали по шкале Виляльта [8]. Однако с учетом короткого срока наблюдения делать выводы о тяжести развивающейся ПТБ и сравнивать основную и контрольную группы нам представляется преждевременным. Поэтому на данном этапе мы ограничимся результатами оценки клинической ситуации пациентов, отраженной с помощью опросника, в который входят следующие параметры: отрицательная динамика, отсутствие динамики, хорошая, очень хорошая.
При каждой явке для клинического осмотра пациентам выполняли УЗАС вен НК с оценкой степени реканализации вены. При этом использовалась 4-ступенчатая градация, описанная в 2006 г. Д.А. Чуриковым и А.И. Кириенко [9]. Выделяли слабую, среднюю, хорошую и полную реканализацию.
Статистическая обработка результатов производилась с применением пакета прикладных программ «Statistica 6.0» фирмы StatSoft Inc. (США). Для оценки статистической значимости различий использовали непараметрические критерии. Значимый уровень достоверности принимался при p 
Таблица 1. Результаты оценки реканализации тромбированных вен по данным УЗАС на разных сроках наблюдения Примечание. * — достигнута статистическая значимость различий.
Как видно из представленных в табл. 1 данных, в течение 1-го месяца с начала лечения в обеих группах у ряда пациентов отмечены начальные признаки реканализации. Ни у одного больного из обеих групп не отмечено хорошей или полной реканализации. Различия между группами недостоверны.
Однако уже через три месяца лечения в основной клинической группе отмечалось меньшее количество пациентов с сохраняющейся окклюзией по сравнению с контрольной группой. Относительно степени реканализации вен статистических различий между группами пока не выявлено.
Через 6 мес в клинической группе появился один пациент с полной реканализацией, однако с учетом малого количества наблюдений сравнение с контрольной группой по этому параметру проводить невозможно. На этом сроке наблюдения сохраняется соотношение пациентов с отсутствием окклюзии: 4,8% и 25,9% в клинической и контрольных группах соответственно (p 
Таблица 2. Результаты опроса пациентов по оценке результатов лечения Примечание. * — достигнута статистическая значимость различий.
Количество пациентов, отмечающих хорошие и очень хорошие результаты лечения, в контрольной группе превышает количество таких больных в группе контроля. Через 6 и 12 мес различия между группами по ответам «отсутствие динамики» и «очень хорошая динамика» достоверно различаются.