Наджелудочковая экстрасистолия что это такое у взрослых лечение
Что такое экстрасистолия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Белоус А. В., кардиолога со стажем в 7 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Эта патология может быть как функционального, так и органического происхождения. Чаще всего экстрасистолы носят функциональный характер, то есть возникают в отсутствие серьёзного структурного поражения сердца.
Факторы, провоцирующие функциональные экстрасистолы:
Экстрасистолы органического происхождения могут возникать на фоне следующих состояний:
Экстрасистолия относится к числу самых безобидных аритмий, и сама по себе не влияет на продолжительность жизни, а зачастую не влияет и на самочувствие. Однако её безобидность относительна: хотя сама по себе экстрасистолия ничем не угрожает, но при наличии органического заболевания желудочковая экстрасистолия может привести к серьёзным осложнениям, прежде всего — к фатальным аритмиям.
Именно по этой причине желудочковая экстрасистолия более опасна чем предсердная или атриовентрикулярная экстрасистолия.
Симптомы экстрасистолии
Симптомы при экстрасистолии могут отсутствовать, особенно если она возникает на фоне органического заболевания сердца. Частые симптомы, которыми проявляется экстрасистолия:
Функциональные экстрасистолы могут возникать на фоне неврозов или при нарушении работы вегетативной нервной системы. При этом присутствует:
Патогенез экстрасистолии
Проводящая система сердца — это комплекс специальных клеток, обеспечивающих возникновение и распространение электрического импульса по миокарду. Благодаря этому становится возможным последовательное, координированное сокращение миокарда. Проводящая система сердца представлена синусным узлом, атриовентрикулярным узлом (между предсердиями и желудочками), пучком Гиса с левой и правой ножкой, волокнами Пуркинье.
При развитии в отдельных участках миокарда патологических процессов электрические свойства этих участков миокарда и проводящей системы сердца могут существенно отличаться друг от друга. К таким патологическим процессам относятся ишемия, дистрофия, некроз, кардиосклероз, а также значительные метаболические нарушения. Возникает разная скорость проведения электрического импульса и развиваются однонаправленные блокады проведений и участки замедленного распространения электрических импульсов.
Возбуждение этого участка может повторно распространяться на рядом лежащие отделы сердца ещё до того, как к ним вновь подойдет очередной импульс из синоатриального узла. Возникает повторный вход волны возбуждения в те отделы сердца, которые только что вышли из состояния рефрактерности («нечувствительности»), в результате чего наступает преждевременное внеочередное возбуждение сердца — экстрасистола.
Другой механизм развития экстрасистол — патологический автоматизм, когда электрические импульсы зарождаются не там, где это предусмотрено нормальным ходом процесса.
Классификация и стадии развития экстрасистолии
Классификация экстрасистол по локализации:
Классификация экстрасистол по этиологическому фактору:
Классификация по количеству очагов экстрасистолических импульсов:
Классификация экстрасистол по количеству:
Классификация желудочковых экстрасистол по Лауну-Вольфу-Райяну по степени их негативного влияния на прогноз:
В международной классификации болезней утверждена следующая кодировка экстрасистолии:
Осложнения экстрасистолии
Наджелудочковая экстрасистолия не связана с повышенным риском внезапной смерти, однако в редких случаях она может стать причиной суправентрикулярной тахикардии — разновидности аритмии, приводящей к резкому и продолжительному увеличению частоты сердечных сокращений. Кроме того, у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий именно предсердные экстрасистолы могут «запускать» эти пароксизмы фибрилляции — волны хаотического повторного возбуждения в предсердиях, опасные риском развития сердечной недостаточности[10].
Имеются отдельные публикации, где было показано, что желудочковые экстрасистолы могут свидетельствовать о повышении риска смерти в будущем. Эти случаи затрагивали экстрасистолии, возникающие при физических нагрузках, особенно на этапе восстановления [11].
На сократительной функции желудочков очень частые желудочковые экстрасистолы могут сказываться негативно, однако это возможно в основном при очень большом количестве экстрасистол — десятки тысяч. При значительном структурном поражении сердца желудочковые экстрасистолы могут косвенно указывать на повышенный риск внезапной сердечной смерти.
Диагностика экстрасистолии
Заподозрить экстрасистолию можно при наличии жалоб пациента на перебои в работе сердца. Экстрасистолы распознаются при пальпации пульса, а также при выслушивании сердца фонендоскопом, однако определить источник экстрасистолии (суправентрикулярная или желудочковая) таким путем невозможно. Основной метод диагностики экстрасистолии — это электрокардиография и суточное мониторирование ЭКГ, т. е. запись электрических потенциалов сердца с поверхности тела [2].
Таким образом, диагностика экстрасистолии включает:
Велоэргометрия регистрирует ЭКГ и показатели артериального давления на фоне физической нагрузки и после её завершения. Во время диагностики пациент вращает педали специального тренажёра (велоэргометра) с возрастающей скоростью, либо идет по ленте движущейся дорожки (тредмил). Нагрузка при этом возрастает постепенно.
С помощью двух последних методов выявляют экстрасистолы, возникающие именно при физических нагрузках.
Также для уточнения диагноза могут потребоваться лабораторные исследования:
Лечение экстрасистолии
Лечение экстрасистолии может быть медикаментозным, либо хирургическим (радиочастотная аблация). Кроме того, врач пытается выявить причины экстрасистолии и воздействовать на них (этиотропное лечение). Далеко не всегда экстрасистолия вообще требует лечения.
Этиотропное лечение
Поиск причин и воздействие на них составляет основу данного подхода, который, однако, не всегда возможно реализовать. При экстрасистолии вегетативного происхождения показана консультация невролога или психотерапевта. Часто применяемые в таких ситуациях успокоительные растительные сборы (пустырник, валериана, мелисса, настойка пиона) не имеют серьёзной доказательной базы.
Психотропные препараты применяются либо тогда, когда есть отчётливая связь между психоэмоциональными нарушениями и экстрасистолией, либо (чаще), когда экстрасистолия усугубляет фоновую тревожность или депрессию. Это могут быть как транквилизаторы, так и антидепрессанты.
Если есть основания думать, что экстрасистолия вызвана приёмом лекарственных средств, например диуретиков, противоаритмических препаратов, бета-адреностимуляторов или антидепрессантов, то возможна их пробная отмена.
В случаях, когда экстрасистолия протекает бессимптомно или малосимптомно, её лечение обычно не требуется [3]. В том случае, если пациент субъективно плохо переносит экстрасистолию, а самих экстрасистол достаточно много (тысячи), возможна лекарственная терапия. Препарат выбирают в зависимости от вида экстрасистолии и частоты сокращений сердца. Экстрасистолия обычно хорошо поддаётся лечению антиаритмическими препаратами. В клинической практике применяют классификацию антиаритмических препаратов по E. Vaughan- Williams:
1. Класс I. Мембраностабилизирующие препараты, блокаторы натриевых каналов. Подразделяются на классы Ia, Ib и Ic.
Если экстрасистолы на фоне достаточно длительной терапии или их число многократно уменьшается, может быть предпринята пробная отмена лекарственного препарата. В части случаев экстрасистолия после этого не возобновляется.
Хирургическое лечение
Прогноз. Профилактика
При серьёзном органическом поражении миокарда (например, при низкой сократимости левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда) существует риск развития тяжелых желудочковых нарушений сердечного ритма, способных привести к смерти. Это желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. При отсутствии органического поражения сердца экстрасистолия существенно прогноз не отягощает.
Профилактика заключается в предотвращение тех заболеваний сердца, на фоне которых экстрасистолия часто развивается, а также тех воздействий, о которых известно их проаритмогенное влияние:
Также для профилактики следует:
Что такое наджелудочковая экстрасистолия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Колесниченко Ирины Вячеславовны, кардиолога со стажем в 24 года.
Определение болезни. Причины заболевания
В норме сердце работает упорядоченно. Ритм сердцу задает синусовый узел, который генерирует электрические импульсы. Под их воздействием сначала сокращаются предсердия, затем желудочки. Иногда ритм сердца нарушается и возникает преждевременное возбуждение и сокращение сердца или его отделов, которое называется экстрасистолией.
Причины возникновения экстрасистолии могут быть кардиальными и внекардиальными. Кардиальные связаны с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (органическая экстрасистолия). Внекардиальные причины связывают с болезнями других органов и систем, а также с действием определённых факторов (функциональная экстрасистолия). В ряде случаев наджелудочковая экстрасистолия не связана с проблемами сердца или других органов и действием провоцирующих факторов. В этом случае диагностируется идиопатическая экстрасистолия.
Причины функциональной экстрасистолии:
Выявить этиологический фактор, вызвавший наджелудочковую экстрасистолию, очень важно: от этого будет зависеть рекомендуемое лечение.
Симптомы наджелудочковой экстрасистолии
Заподозрить у больного наджелудочковую экстрасистолию несложно, если она ощущается. Чаще всего пациенты жалуются на чувство перебоев в работе сердца: преждевременные сокращения, паузы, замирания. Если аритмия возникает ночью, пациент может проснуться и ощутить тревогу. Реже больных беспокоят приступы частых неритмичных сердцебиений, в этом случае требуется исключение пароксизмальной (приступообразной) мерцательной аритмии.
Иногда может отмечаться любопытная закономерность: наиболее неприятными являются «безобидные» функциональные экстрасистолы, не связанные с повреждением сердца. А более серьёзные нарушения ритма человек может вообще не ощущать. Вероятно, это связано с порогом чувствительности к аритмии у пациентов и степенью повреждения сердечной мышцы.
Периоды наджелудочковой экстрасистолии обычно не сопровождаются серьёзными нарушениями гемодинамики (кровоснабжения). Однако у пациентов с органическим повреждением сердца могут возникать боли в грудной клетке различного характера, возможно появление или усиление одышки, слабости, головокружений, также снижается переносимость физических нагрузок.
Наджелудочковая экстрасистолия при вегето-сосудистой дистонии сопровождается сильной утомляемостью, слабостью, повышенным потоотделением, периодической головной болью, головокружениями, раздражительностью.
Патогенез наджелудочковой экстрасистолии
Существует несколько механизмов происхождения экстрасистол:
Нужно отметить, что эктопический (неправильный) импульс из предсердий распространяется сверху вниз по проводящей системе сердца. Внеочередной импульс, возникающий в АВ-соединении, распространяется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей системе желудочков и снизу вверх (в обратную сторону) по предсердиям.
Выявление этиопатогенетического механизма (т. е. причины и механизма развития) возникновения наджелудочковых экстрасистол имеет очень важное значение, так как это определяет терапевтическую тактику.
При тщательном расспросе больного можно не только выявить признаки различных заболеваний сердца, но и установить частоту и регулярность курения, употребления чая, кофе, алкоголя, психостимуляторов и наркотических средств, а также ряда лекарственных препаратов, провоцирующих наджелудочковую экстрасистолию. Механизм возникновения экстрасистол в этом случае связан со стимуляцией симпатической нервной системы.
У всех пациентов с НЖЭ необходимо проверять функцию щитовидной железы, т. к. изменение её функционального состояния иногда становится причиной аритмии. Например, повышение уровня гормонов щитовидной железы может вызвать сердцебиения, наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы, фибрилляцию предсердий. Если в последующем потребуется назначить антиаритмический препарат «Амиодарон», обязательно нужно проверить уровень гормонов ТТГ, Т3 и Т4.
В случае острого развития наджелудочковой экстрасистолии необходимо исключить гипокалиемию, т. е. снижение уровня калия в крови.
Связь первого эпизода и повторных усилений экстрасистолии, которая течёт волнообразно, с инфекциями указывает на перенесённый миокардит. Появление или усиление экстрасистолии может быть единственным или одним из проявлений ИБС. В этом случае характерно усиление перебоев в работе сердца при физических нагрузках, когда проявляется несоответствие кровоснабжения сердца и возросшей потребности в кровотоке. При других выявленных органических заболеваниях сердца (пороки сердца, кардиомиопатии, гипертоническое сердце, пролапс митрального клапана) тяжесть наджелудочковой экстрасистолии нередко связана с величиной расширения предсердий.
Классификация и стадии развития наджелудочковой экстрасистолии
Классификация наджелудочковых экстрасистол по месту возникновения:
По частоте возникновения:
По плотности:
Одиночные экстрасистолы могут возникать хаотично или быть по типу бигеминии (каждое второе сокращение является экстрасистолой), тригеминии и квадригеминии (каждый третий и четвертый комплекс является внеочередным). Такая экстрасистолия, когда внеочередные комплексы появляются после одного, двух, трёх синусовых, называется ритмированной.
Осложнения наджелудочковой экстрасистолии
Диагностика наджелудочковой экстрасистолии
Диагноз наджелудочковой экстрасистолии можно поставить на основании жалоб пациента, согласно объективному обследованию, данным аускультации (выслушивания) сердца, по результатам проведения электрографического исследования (ЭКГ), суточного ЭКГ-мониторирования по Холтеру.
После оценки жалоб при объективном обследовании во время аускультации или пальпации пульса экстрасистолы определяются как преждевременные сокращения на фоне нормального синусового ритма. Пауза после наджелудочковой экстрасистолы не очень длительная (по этому признаку можно заподозрить её наджелудочковое происхождение). При бигеминии и тригеминии, а также частой экстрасистолии может определяться дефицит пульса. Однако подтвердить диагноз НЖЭ можно только с помощью инструментальных исследований.
В первую очередь пациенту проводится ЭКГ, которое может зафиксировать внеочередной комплекс. Нередко на ЭКГ наджелудочковые экстрасистолы выявляются случайно (при отсутствии жалоб).
Характерные признаки наджелудочковой экстрасистолы:
Так как ЭКГ проводится в короткий промежуток времени, а внеочередное возбуждение не всегда возникает в момент его снятия, такой вид исследования не позволяет выявить проблему в 100 % случаев. Для точной диагностики обязательно должно применяться суточное или более длительное (в течение двух суток, например) мониторирование ЭКГ, которое называется холтеровским (по фамилии автора, предложившего эту методику). Для оценки частоты наджелудочковых экстрасистол исследование должно проводиться в отсутствие антиаритмической терапии. Допустимым считается количество экстрасистол не более 30 в час.
После записи данные ЭКГ-мониторирования расшифровываются специалистом и становится возможным:
Нужно отметить, что принципиально важно оценить частоту НЖЭ, т. к. от этого будет зависеть тактика лечения.
Наджелудочковая экстрасистолия может быть впервые выявлена во время проведения пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия или тредмил-тест).
Показанием к проведению электрофизиологического исследования (ЭФИ) может стать необходимость более точного установления места возникновения экстрасистол (при частой монотопной наджелудочковой экстрасистолии) в случае последующего хирургического лечения. При ЭФИ посредством электрической стимуляции миокарда возрастает нагрузка на сердце. Такая стимуляция проводится с помощью электродов, подающих к сердечной мышце электротоки физиологической мощности с высокой частотой. В итоге миокард начинает сокращаться быстрее, возникает спровоцированное учащение сердцебиения (тахикардия). При высокой частоте сердечных сокращений могут появляться различные виды аритмии в том числе наджелудочковая экстрасистолия.
Лечение наджелудочковой экстрасистолии
НЖЭ может носить доброкачественный характер. В этом случае риск внезапной смерти очень низкий, иногда пациент даже не ощущает нарушения ритма. Такая экстрасистолия не всегда требует лечения.
Если есть возможность, нужно устранить этиологический фактор:
Пациенту рекомендуется наладить режим дня. Рацион питания следует дополнить продуктами, богатыми калием и магнием, они благоприятно влияют на сердечно-сосудистую систему.
Показаниями к проведению антиаритмической терапии являются:
1. Плохая переносимость наджелудочковой экстрасистолии. В этом случае необходимо определить, в каких ситуациях и в какое время суток чаще всего возникает нарушение сердечного ритма, после чего приурочить приём препарата к этому времени.
2. Возникновение НЖЭ (не обязательно частой) у пациентов с пороками сердца (в первую очередь с митральным стенозом) и другими органическими заболеваниями сердца. У таких больных прогрессируют перегрузка и расширение предсердий. Наджелудочковая экстрасистолия в данном случае служит предвестником возникновения мерцательной аритмии.
4. Частая (700-1000 экстрасистол в сутки и более) НЖЭ тоже требует назначения антиаритмической терапии даже в том случае, если она расценивается как идиопатическая, поскольку есть риск развития осложнений. Подход в этих случаях должен быть дифференцированным. Возможен и отказ от антиаритмической терапии, если на то есть основания:
Антиаритмические препараты, применяемые при НЖЭ:
Прогноз. Профилактика
Наджелудочковая экстрасистолия относится к часто встречаемым нарушениям сердечного ритма. Редкие, одиночные преждевременные сокращения сердца у здоровых людей не приводят к угрожающим последствиям для здоровья и жизни. Более опасна частая экстрасистолия с наличием эпизодов пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, которые могут приводить к расстройствами гемодинамики и развитию мерцательной аритмии.
Для профилактики НЖЭ рекомендуются следующие мероприятия: