Нарушение гликемии что это
Предиабет: современное состояние проблемы и возможности коррекции
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Нарушенная толерантность к глюкозе и нарушенная гликемия натощак представляют собой ранние нарушения углеводного обмена, распространенность которых в России и во всем мире ежегодно растет. Данные состояния в последующем влекут развитие сахарного диабета 2 типа (СД2). Предиабет сегодня представляет особый интерес в отношении критериев его диагностики и механизмов формирования. Зачастую в основе развития ранних нарушений углеводного обмена лежат избыточная масса тела и ожирение. Следствием предиабета являются ранние сердечно-сосудистые риски, атеросклеротическое поражение сосудистого русла и такие тяжелые осложнения, как острая коронарная патология, сердечная недостаточность. Пристальное внимание сегодня необходимо обращать не только на показатели гликемического контроля в качестве скрининга на предиабет, но и на индекс массы тела, особую актуальность приобретают значения окружности талии, окружности бедер и их соотношение. Понимание критериев диагностики предиабета, механизмов его развития, выявление групп риска, знание о возможной патогенетической терапии позволят своевременно выявлять, применять на практике рекомендации по изменению образа жизни, медикаментозную терапию, предупреждать или же отодвигать дебют СД2 и сердечно-сосудистые заболевания.
Ключевые слова: предиабет, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, пероральный глюкозотолерантный тест, инсулинорезистентность, инкретиновый дефект, метаболический синдром, висцеральное ожирение.
Для цитирования: Демидова Т.Ю., Кишкович Ю.С. Предиабет: современное состояние проблемы и возможности коррекции. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(10(II)):60-67.
T.Yu. Demidova, Yu.S. Kishkovich
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
Impaired glucose tolerance (IGT) and impaired fasting glycemia (IFG) are early disorders of carbohydrate metabolism, the prevalence of which is growing annually in Russia and worldwide. These conditions subsequently lead to the progression of type 2 diabetes mellitus (DM2). Prediabetes today is of particular interest in terms of criteria for its diagnosis and formation mechanisms. Often at the heart of the early disorder’s development of carbohydrate metabolism is overweight and obesity. And as a consequence of prediabetes — early cardiovascular risks, atherosclerotic lesions of the blood stream and such severe complications as acute coronary pathology and heart failure. Nowadays, special attention needs to be paid not only to the glycemic control indicators as a screening for prediabetes, but also to an assessment of such parameters like body mass index, and of particular relevance the assess ment of waist circumference, hip circumference and their ratio. Understanding the criteria for prediabetes diagnosis, risk groups among patients, its development mechanisms, knowledge of possible pathogenetic therapy will allow timely identification, practical application of recommendations for lifestyle changes, drug therapy, prevention or delay of the DM2 onset, cardiovascular diseases.
Keywords: prediabetes, impaired glucose tolerance, impaired fasting glycemia, oral glucose tolerance test, insulin resistance, defective incretin, metabolic syndrome, visceral obesity.
For citation: Demidova T.Yu., Kishkovich Yu.S. Prediabetes: the current state of the problem and the adjustment possibility. RMJ. Medical Review. 2019;10(II):60–67.
Статья посвящена вопросам диагностики предиабета, механизмам его развития, выявления групп риска и возможностям патогенетической терапии
Определение и эпидемиология
Предиабет — это раннее нарушение углеводного обмена, предшествующее развитию сахарного диабета 2 типа (СД2), при котором показатели гликемии уже превышают норму, однако еще не достигли показателей СД2 [1]. К предиабету относят любое из ранних нарушений углеводного обмена, такие как нарушенная гликемия натощак (НГТ), нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) [2].
Во всем мире насчитывается около 352,1 млн человек с нарушением толерантности к глюкозе. К 2045 г. ожидается увеличение числа людей с НТГ в возрасте 20–79 лет до 587 млн, что составит 8,3% взрослого населения [1].
NATION — первое национальное эпидемиологическое кросс-секционное исследование распространенности СД2 на территории Российской Федерации — показало, что ранние нарушения углеводного обмена, такие как НТГ и НГТ, зафиксированы у 19,3% (около 20,7 млн) взрослого населения России в возрасте 20–79 лет [3]. Согласно различным исследованиям особое значение в углеводном обмене имеет именно НТГ. Так, например, по данным исследования DECODE, в котором были представлены результаты 10 европейских когортных исследований, которые включали более чем 22 тыс. пациентов, регистрировалась повышенная смертность среди пациентов с НТГ, выявленной при проведении глюкозотолерантного теста, тогда как корреляция между изменением уровня глюкозы плазмы натощак и смертностью отсутствовала [4].
В настоящее время активно обсуждается роль ожирения в формировании ранних нарушений углеводного обмена. Нарушения углеводного обмена встречаются более чем у половины пациентов с ожирением В современном мире ожирение стало одной из наиболее важных медицинских и социальных проблем, поскольку показывает высокую распространенность и требует значительных финансовых затрат на лечение ассоциированных с ожирением заболеваний. Распространенность избыточной массы тела и ожирения в Российской Федерации составляет 59,2 и 24,1% соответственно. По данным 7-го доклада ООН, в 2013 г. Российская Федерация занимала 19-е место среди всех стран мира по распространенности ожирения. По данным многоцентрового (охватившего 11 регионов РФ) наблюдательного исследования ЭССЕ-РФ («Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации»), в котором приняли участие 25 224 человека в возрасте 25–64 лет, показано, что распространенность ожирения в популяции составила 29,7%. Ожирение является важнейшим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и СД2 (по данным ВОЗ, избыточная масса тела и ожирение лежат в основе развития до 44–57% всех случаев СД2). Значительно выше вероятность развития в дальнейшем сахарного диабета у лиц с ожирением и НТГ. Ежегодная конверсия НТГ в сахарный диабет наблюдается у 5–10% пациентов и у 20–34% за 5-летний период, а при сочетании НГТ и НТГ — у 38–65% [5].
Сегодня накопленные данные свидетельствуют, что предиабет значимо повышает риск развития не только сахарного диабета, но и кардиоваскулярных заболеваний на всех этапах сердечно-сосудистого континуума от эндотелиальной дисфункции до сердечной недостаточности (СН). В исследовании М.В. Шестаковой и соавт. (2016) продемонстрирована распространенность СД2 у пациентов с различными ССЗ. Выявлено, что распространенность СД2 среди пациентов с ССЗ составляет 8–14%, а предиабета — 14,6–36,4%, что оказалось выше аналогичных показателей в популяции, полученных в исследовании NATION — 5,4% и 19,3% для СД2 и предиабета соответственно [6]. В ходе 14-летнего наблюдения за 11 057 лицами, исходно не имевшими СД2, продемонстрировано увеличение риска развития СН на 40% у пациентов c предиабетическим уровнем HbA1c (6,0–6,5%) по сравнению с лицами, имевшими нормогликемию [7].
Однако, несмотря на вышеперечисленные риски, существует низкая настороженность специалистов в отношении предиабета и СД2. Интересные данные получены в исследовании PARADIGM-FH, в котором показано, что среди 8274 пациентов с систолической СН только у 35% имелось указание на СД2 в анамнезе. Проведенное перед началом исследования обследование выявило дополнительно 13% пациентов с СД2 (HbA1c >6,5%) и 25% с предиабетом (HbA1c 6,0–6,4%). То есть у 38% пациентов с развившейся СН с фракцией выброса левого желудочка ≤40% не были вовремя выявлены клинически значимые нарушения углеводного обмена (предиабет и СД2) [8].
Таким образом, все приведенные данные свидетельствуют о том, что предиабет индуцирует развитие серьезных заболеваний и состояний, значительно ухудшающих качество жизни больного и прогноз.
Факторы риска и скрининг
Исследование NATION продемонстрировало корреляцию нарушений углеводного обмена с возрастом, индексом массы тела (ИМТ), малоподвижным образом жизни, артериальной гипертензией [3].
Таким образом, были определены основные факторы риска развития СД2: предиабет, возраст старше 45 лет, избыточная масса тела и ожирение, отягощенный семейный анамнез по СД, низкая физическая активность, гестационный СД или рождение крупного плода в анамнезе, артериальная гипертензия (≥140/90 мм рт. ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия), холестерин ЛПВП ≤0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥2,82 ммоль/л, синдром поликистозных яичников, наличие ССЗ. Cкрининг с целью выявления ранних нарушений углеводного обмена, таких как НТГ и НГТ, должны проходить все пациенты в возрасте старше 45 лет, а также пациенты любого возраста с избыточной массой тела и наличием одного из факторов риска [2].
Учитывая роль ожирения в формировании ранних нарушений углеводного обмена, в настоящее время активно изучают особенности распределения жира с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии. На основании полученных данных жировую ткань разделяют на висцеральную (интраабдоминальную) и подкожную. Именно повышение количества интраабдоминального жира зачастую сочетается с гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью, что лежит в основе развития ранних нарушений углеводного обмена.
Характер распределения жировой ткани в организме оценивают с помощью отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) пациента, измеренных с помощью сантиметровой ленты. При повышении этого соотношения более 1,0 у мужчин и 0,8 у женщин необходимо говорить об абдоминальном типе ожирения.
Отмечено 10-кратное повышение риска сахарного диабета у лиц с высокими значениями ОТ по сравнению с имеющими максимально низкие значения ОТ. На основании анализа целого ряда крупных проспективных эпидемиологических исследований в различных популяциях (европейских и азиатских) среди различных возрастных групп сделаны примечательные выводы. Абдоминальное ожирение, оцениваемое по ОТ и соотношению ОТ/ОБ, ассоциировано с повышенным риском смерти от любой причины на всем диапазоне значений ИМТ. В целом как ОТ, так и ОТ/ОБ являются более значимыми маркерами риска общей смертности, чем ИМТ. Особенно это свойственно для пожилых лиц, у которых зачастую отмечается обратная ассоциация между ИМТ и смертностью. По мнению авторов, ОТ может заменить как ИМТ, так и ОТ/ОБ в качестве маркера риска смерти от любой причины [9, 10].
В 2015 г. в ходе проспективного Фрамингемского исследования оценивалось содержание висцерального и подкожного жира с помощью мультидетекторной компьютерной томографии, выборка включала 3324 больных ожирением. Было продемонстрировано, что каждая 1 SD лишнего объема жировой ткани ассоциирована с увеличением общей смертности, а также смертности вследствие онкологических заболеваний. Авторами исследования сделан вывод, что выявленная взаимосвязь обусловлена системным воспалением, вызванным высоким уровнем макрофагов, провоспалительных цитокинов, фиброзом внеклеточного матрикса [11].
Основой ведения пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена, безусловно, является ИОЖ, но, к сожалению, как показывают крупномасштабные исследования, результативность данных мероприятий далеко не всегда удовлетворяет врачей и пациентов. Так, например, в исследовании Look AHEAD, несмотря на идеально разработанный дизайн и высокие затраты (200 млн долларов США), лишь 46% больных снизили массу тела на 5% [28].
Поэтому наряду с ИОЖ фармакотерапия является неотъемлемым этапом программы ведения этих пациентов.
Согласно алгоритмам диагностики и лечения СД, предложенным РАЭ, препаратом выбора для лечения ранних нарушений углеводного обмена является метформин. Связываясь с фосфолипидами клеточных мембран, метформин:
снижает продукцию глюкозы печенью;
увеличивает поглощение глюкозы периферическими тканями (преимущественно скелетными мышцами). В связи с этим эффект метформина можно охарактеризовать не как гипогликемический, а как антигипергликемический. В итоге под действием метформина происходит уменьшение ИР;
снижает концентрацию СЖК в плазме и уровень триглицеридов;
замедляет всасывание глюкозы в тонком кишечнике;
активирует фибринолиз и снижает агрегационные свойства тромбоцитов путем подавления активности ингибитора активатора тканевого плазминогена 1.
Применение метформина в дозе 500–850 мг 2 р./сут (в зависимости от переносимости) может быть рассмотрено у лиц с предиабетом, особенно у лиц моложе 60 лет с ИМТ >30 кг/м 2 [2, 25].
В упомянутом выше исследовании DPPOS получены данные, которые говорят о том, что среди мужчин в группе терапии метформином частота развития и выраженность атеросклероза коронарных артерий, который оценивался по индексу коронарного кальция, были достоверно ниже, чем в группе плацебо и группе ИОЖ. Причем антиатерогенный эффект метформина в этом исследовании не зависел от демографических, антропометрических или метаболических факторов, использования статинов и от того, развился ли СД2 в последующем. Такой эффект метформина может быть обусловлен не столько гипогликемическим, сколько дополнительным кардиопротективным действием [27]. Также для пациентов с предиабетом продемонстрирована эффективность метформина в снижении систолического АД (особенно у лиц с НТГ и ожирением) и уменьшении гипертрофии миокарда левого желудочка [29].
Однако, несмотря на то, что назначение метформина клинически значимо для метаболического здоровья, минимальная динамика снижения веса на его фоне (1–5 кг в год) не позволяет его использовать в качестве монотерапии пациентов с предиабетом, и рекомендовано комбинировать его с другими препаратами, зарегистрированными для снижения веса [30].
Отличительной особенностью терапии сибутраминсодержащими препаратами является положительное влияние на модификацию пищевого поведения, что способствует сохранению достигнутых результатов снижения веса. Так, показано, что через 8 мес. после отмены терапии сибутрамином 79% пациентов смогли сохранить сниженную массу тела. Сибутрамин и его метаболиты не влияют на высвобождение моноаминов, не ингибируют моноаминооксидазу, не обладают сродством к большому числу нейромедиаторных рецепторов, поэтому не способствуют развитию привыкания, лекарственной зависимости и синдрома отмены, а следовательно, сибутрамин не снижает своей терапевтической эффективности на протяжении всего курса лечения [31–33].
В рамках Всероссийской наблюдательной программы «ВЕСНА», которая проводилась в 2011–2012 гг. (N=34 719), было продемонстрировано, что применение комбинированного препарата сибутрамин + целлюлоза микрокристаллическая в течение 6 мес. приводит к клинически значимому снижению веса, уменьшению ОТ, что лабораторно обеспечило положительную динамику показателей липидного профиля и гликемического контроля. Шестимесячный курс приема препарата сибутрамин + целлюлоза микрокристаллическая (Редуксин ® ) позволил пациентам научиться контролировать объем потребляемой пищи (рис. 1), выработать правильные привычки питания, снизить калорийность суточного рациона [34].
Наблюдательная программа «ПримаВера», проведенная в 2012–2015 гг. под руководством Эндокринологического научного центра и РАЭ, ставила перед собой цель изучить эффективность и безопасность применения препарата сибутрамин + целлюлоза микрокристаллическая (Редуксин ® ) у большой разноплановой популяции пациентов в рамках клинической практики врачей различных специальностей. В этой программе приняли участие почти 100 тыс. пациентов, наблюдавшихся у 3095 врачей различных специальностей из 142 городов нашей страны. Среди указанной выборки 13 167 человек страдали СД2. Длительность применения препарата составила от 3 до 12 мес.
92,4% пациентов продемонстрировали снижение массы тела на 5% от исходной в течение 3 мес. лечения. Более длительная терапия в течение 12 мес. позволила добиться снижения веса более 10% у 94,2% пациентов, включая больных СД2. При тщательном анализе динамики показателей сердечно-сосудистой системы и частоты развития нежелательных явлений было показано, что длительная терапия комбинированным препаратом сибутрамин + целлюлоза микрокристаллическая характеризуется благоприятным профилем безопасности даже у пациентов с высоким риском развития побочных реакций (пациенты с СД2, МС, контролируемой артериальной гипертензией), но не имеющих противопоказаний (рис. 2). Отметим, что частота возникновения нежелательных явлений была незначительной и не превысила 3,2% [35]. Таким образом, в рамках широкомасштабного изучения применения препарата Редуксин ® в рутинной клинической практике врачей различных специальностей было подтверждено, что польза от терапии превышает возможные риски [36].
В рамках терапии пациентов с различными нарушениями углеводного обмена на фоне ожирения обоснованной является комбинация сибутрамина с метформином, которая обеспечивает синергическое действие компонентов и возможность воздействия на различные аспекты нарушений углеводного обмена, способствует не только снижению массы тела (в среднем на 11,5 кг за полгода), но и улучшению показателей углеводного обмена (снижение HbA1c на 0,5%) и липидного профиля [37, 38].
Препарат Редуксин ® Мет представляет собой нефиксированную комбинацию сибутрамина (капсулы, содержащие 10 мг или 15 мг) и метформина (таблетки по 850 мг) в одной упаковке и предназначен для снижения веса у пациентов с алиментарным ожирением и СД2 или предиабетом с дополнительными факторами риска развития СД2, у которых ИОЖ не привело к нормализации гликемии. Целесообразность использования препарата в комплексной терапии пациентов с СД2 изучена в рамках наблюдательной программы «АВРОРА», которая проводилась в 2016–2018 гг. и включала 5812 пациентов. Было показано, что включение препарата в терапию пациентов с СД2 и ожирением не только способствовало эффективному снижению веса, но и оказывало положительное влияние на липидный и углеводный обмен, способствуя снижению гликированного гемоглобина, достижению его целевых значений, нормализации индекса атерогенности. Данный эффект наблюдался у 50% пациентов. В целом по результатам программы «АВРОРА» был сделан вывод о том, что комбинация метформина и сибутрамина обеспечивает длительный метаболический контроль СД2, а также способствует снижению риска развития осложнений [39].
Полученные в ходе наблюдательной программы «АВРОРА» результаты, а также имеющиеся в настоящее время данные мировой литературы свидетельствуют о потенциальной клинической эффективности и безопасности применения комбинации сибутрамина с метформином для коррекции метаболических нарушений и снижения веса, особенно у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена, поскольку данная комбинация обладает [40]:
изученным механизмом действия компонентов;
понятным режимом дозирования, удобным способом применения;
отсутствием сведений о повышении частоты нежелательных явлений и прогнозируемыми побочными эффектами;
наличием достоверных данных об эффективности совместного применения сибутрамина и метформина у больных с факторами риска СД2 и у пациентов с МС;
комплексным многофакторным воздействием на основные звенья развития заболеваний, ассоциированных с ожирением.
В 2019 г. в России зарегистрирован препарат Редуксин ® Форте, представляющий собой фиксированную комбинацию сибутрамина и метформина в одной таблетке. Подобная терапия позволит одновременно воздействовать на различные патогенетические факторы формирования и прогрессирования патологических процессов, развивающихся при ожирении, что, с одной стороны, обеспечивает интенсификацию метаболического контроля, а с другой — повышает приверженность лечению пациентов и эффективность терапии в целом, что способствует профилактике развития осложнений и неинфекционных заболеваний на фоне ожирения.
Обобщенные результаты применения сибутраминсодержащих препаратов в широкомасштабных наблюдательных исследованиях в реальной клинической практике показывают, что данная терапия позволяет достичь клинически значимого снижения веса и уменьшения ОТ у пациентов без противопоказаний вне зависимости от пола, возраста и наличия сопутствующих заболеваний. Эффективность терапии пропорциональна длительности лечения (рис. 3).
Таким образом, убедительно доказано, что применение сибутраминсодержащих препаратов у пациентов без противопоказаний к ним является эффективным и безопасным [41].
Заключение
Терапия ранних нарушений углеводного обмена сегодня стоит во главе профилактической медицины в отношении предупреждения развития СД2. Существует еще много вопросов относительно механизма патогенеза дисфункции β-клетки, парадоксального инкретинового дефекта, а также участия других систем и органов, таких как ЦНС, почки, в запуске и формировании ранних нарушений углеводного обмена. Однако сегодня совершенно ясно, что развитие предиабета имеет обратимый характер, и, понимая все компоненты и механизмы развития ранней гипергликемии, мы можем предупредить или значительно отодвинуть во времени дебют СД2. Снижение массы тела является одним из основных шагов в достижении контроля над прогрессированием ранних нарушений углеводного обмена у пациентов с ожирением. Даже небольшое уменьшение массы тела (на 5–7%) приводит к улучшению гликемических показателей, метаболических исходов и снижению сердечно-сосудистых рисков. Включение в клиническую практику препаратов, удовлетворяющих принципам превентивной и персонализированной медицины, поможет лечащему врачу повысить продолжительность и качество жизни пациентов.
Только для зарегистрированных пользователей
Словосочетание «сахарный диабет» на слуху практически у каждого, им пугают маленьких любителей сладкого, а те, кому за 50, разговаривают о нем часто. А вот о предиабете почти не говорят, и зря. А ведь практически всегда сахарному диабету предшествует предиабет – такое состояние-предшественник, при котором в организме уже начинают происходить первые патологические изменения. Предиабет и сахарный диабет отличаются между собой уровнем сахара в крови: у людей с предиабетом концентрация глюкозы превышает норму, но не настолько, чтобы диагностировать сахарный диабет 2-го типа. К счастью, при условии своевременной диагностики и лечения состояние можно скорректировать и не допустить развития опасных осложнений. Эксперты ДІЛА расскажут, как.
Сахарный диабет есть у 8% жителей нашей планеты: это почти 600 миллионов человек по всему миру. Около 1,3 миллионов зарегистрированных случаев в Украине. Но специалисты уточняют: реальное количество заболевших гораздо больше, поскольку многие просто не знают, что у них диабет. Заболевание развивается постепенно, на начальных стадиях протекает бессимптомно или с очень слабо выраженными клиническими проявлениями. Поэтому сахарный диабет часто диагностируют поздно, уже на стадии тяжелых сосудистых или инфекционных осложнений. Чтобы не упустить заболевание, когда оно еще поддается коррекции, необходимо постоянно контролировать уровень сахара в крови и проверять свое здоровье, особое внимание следует уделить ранним лабораторным маркерам предиабета. В ДІЛА можно пройти комплексные скрининги Программа 148 «Предупреди диабет и сопутствующие риски» и Программа 191 «Оценка риска сахарного диабета 2 типа», а также отдельные исследования – глюкоза в венозной крови, гликированный гемоглобин (HbA1c), индекс HOMA и другие.
Лабораторная диагностика позволит выявить склонность к сахарному диабету и исключить одну из возможных причин инфаркта миокарда, ухудшения памяти, слепоты, почечной недостаточности, лишнего веса, эректильной дисфункции.
Важно! Не обнаруженный вовремя сахарный диабет 2-го типа может стать причиной таких серьезных осложнений:
Раннее выявление и своевременное лечение сахарного диабета снижает тяжесть течения и осложнений болезни. А если нарушения обнаружить на стадии предиабета, большинство патологических изменений обратимы.
Масштаб проблемы
Конец 20-го и начало 21-го веков ознаменовались существенным распространением сахарного диабета. Стремительный рост заболеваемости говорит о глобальной эпидемии. Согласно выводам специалистов ВОЗ и Международного института по исследованию диабета, нас ждет глобальная катастрофа, которую уже называют «грядущим кризисом здравоохранения XXI столетия». Он может впервые за 200 лет снизить среднюю продолжительность жизни людей. И, если еще 30 лет назад численность больных сахарном диабетом в мире не превышала 30 миллионов человек, то сегодня эта цифра уже стремительно приближается к 500 миллионам.
Самая ранняя среди всех болезней инвалидизация и высокие показатели смертности среди пациентов определили сахарный диабет в качестве одного из самых важных приоритетов в национальных системах здравоохранения всех стран мира. Больные с диабетом в 4 раза чаще умирают от сердечно-сосудистых осложнений (инфарктов, инсультов), даже во время глобальной пандемии COVID-19 именно больные с сахарным диабетом составили основную группу риска смертности от осложнений. Тяжелыми последствиями, которые значительно снижают качество жизни, являются:
Эти осложнения являются причинами к инвалидности и значимо снижают продолжительность жизни.
«Первые ласточки» диабета
Сахарному диабету предшествуют такие состояния:
Примечательно, что все эти изменения являются обратимыми, если их обнаружить и на ранних стадиях и своевременно принять лечебные и профилактические меры.
Уже на вышеуказанных стадиях предиабета обнаруживаются ранние изменения в мелких нервных волокнах, в сосудах почек и сетчатки глаз. Также могут возникать боли и парестезии в ступнях (боли, жжение, чувство покалывания, судороги, ощущение «мурашек» по коже), которые связаны с поражением мелких сосудов и нервных окончаний стопы. Изменения глазного дна, сосудов почек и стоп в стадии предиабета являются плохим прогностическим критерием, связанным с риском более быстрого развития осложнений. Также на предшествующих стадиях наблюдается комбинированное, одновременное поражение сосудов сетчатки глаз и почек. Это связано с анатомическим сходством кровеносных сосудов обоих органов. Кроме того, появление сахара в моче приводит к воспалительному забелеванию почек – пиелонефриту, что способствует развитию хронической почечной недостаточности.
Платформой профилактики сахарного диабета является своевременное обращение к эндокринологу и диагностика лабораторных маркеров предиабета. В этом случае фактор времени имеет ключевое значение.
Что такое предиабет и метаболический синдром
Предиабет – это состояние нарушения углеводного обмена, приводящее к высокому риску развития сахарного диабета. В отличие от диабета, предиабет обратим, если серьезно отнестись к своему здоровью и изменить образ жизни. Это состояние связано с количественным и/или качественным дефицитом инсулина. Причиной может быть нарушение толерантности к глюкозе (когда сахар в крови выше нормы после специфических проб) и нарушение гликемии натощак (когда сахар крови выше нормы на голодный желудок). Иными словами, предиабет – это состояние, при котором глюкоза выше нормальных значений, но ниже уровня, установленного для сахарного диабета.
Нечувствительность тканей к инсулину повышает риски развития как предиабета, так и сахарного диабета 2-го типа. Инсулин – это гормон поджелудочной железы, помогающий транспортировать глюкозу, которая содержится в еде, из крови в клетки. Глюкоза нам необходима для выработки энергии. Если наблюдается инсулинорезистентность, это значит, что организм вырабатывает инсулин, но эффективно не использует его. Глюкоза скапливается в крови, что может стать причиной предиабета, а в последствии и сахарного диабета. Большинство людей с инсулинорезистентностью долгие годы даже не подозревают о предиабете, пока он не переходит в диабет. Если вовремя диагностировать инсулинорезистентность, опасное заболевание можно предотвратить. При отсутствии лечения предиабет переходит в диабет.
Основные факторы риска развития предиабета и сахарного диабета 2 типа делятся на неконтролируемые и контролируемые. В первую группу входят возраст старше 45 лет, наличие случаев заболевания у близких родственников, гестационный диабет (диабет беременных) в анамнезе.
Кстати, все эти факторы и являются составляющими метаболического синдрома. О нем речь пойдет ниже.
Метаболический синдром. Это симптомокомплекс взаимосвязанных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. Эти факторы включают:
Сахарный диабет, артериальная гипертензия, лишний вес, ишемическая болезнь сердца и тромбофлебит хорошо известны современным людям. К сожалению, очень часто эти нарушения возникают не поодиночке, а вместе. Это явление назвали метаболическим синдромом. Простыми словами, метаболический синдром представляет собой совокупность обменных, гормональных и клинических нарушений в организме человека, основу которых составляет ожирение.
Сегодня метаболический синдром получил множество других названий: вы можете слышать в обиходе такие названия как «синдром X», «смертельный квартет», «синдром Reaven» (по фамилии профессора G. Reaven, который впервые обобщил симптомы), «синдром резистентности к инсулину». Специалисты ВОЗ охарактеризовали его как «чуму XXI века», и такая оценка небезосновательна: уже сегодня симптомы метаболического синдрома наблюдаются у 20-40% населения, включая детей. Первые признаки нарушения могут проявляться еще в подростковом возрасте, и протекают на фоне увеличения жировых отложений.
Начальными диагностируемыми симптомами метаболического синдрома являются:
Но в основе всех обменных проявлений метаболического синдрома лежит все та же инсулинорезистентность – снижение чувствительности к инсулину. Напомним, что все это протекает на фоне лишнего веса и повышения давления. С метаболическим синдромом также тесно взаимосвязаны атеросклероз и ишемическая болезнь сердца.
Однако далеко не все симптомы метаболического синдрома проявляются одновременно и в равной степени. Нередко МС диагностируют даже при незначительном ожирении в совокупности с другими признаками – повышенной утомляемостью, одышкой, головными болями, частым мочеиспусканием, жаждой, повышенным аппетитом, апатией. Еще один основной симптом метаболического синдрома – сахарный диабет 2-ого типа. Также следует обратиться к врачу при стенокардии (периодических болях в сердце), нарушениях эрекции у мужчин и синдроме поликистозных яичников у женщин, подагре и повышении мочевой кислоты в крови.
Какие маркеры необходимо постоянно контролировать
Лабораторные исследования – это то, без чего невозможно диагностировать ни предиабет, ни диабет, и в конечном счете, назначить правильное лечение. Однако, чтобы обнаружить нарушения на ранних стадиях, недостаточно контролировать один только уровень глюкозы. Часто ее концентрация повышается уже на стадии диабета. Чтобы не упустить опасные для жизни состояния и предотвратить развитие серьезных осложнений, необходимо контролировать другие лабораторные маркеры.
Сахар за три месяца. Чтобы понять, если ли у человека диабет или предиабет, анализа крови на глюкозу недостаточно. Это исследование отображает лишь уровень сахара на момент проведения теста. На результаты разового исследования может влиять огромное количество факторов – питание, стрессы, физическая активность, сопутствующие заболевания, сон. Между тем точные данные особенно важны, если есть подозрение на предиабет или сахарный диабет. Они оба развиваются постепенно, и с разовыми тестами можно упустить начало заболевания.
Исследование гликированный гемоглобин (HbA1c) отображает содержание в крови глюкозы не на момент взятия крови, а за три предыдущих месяца. Это вид гемоглобина, который необратимо соединен с молекулами глюкозы. При сахарном диабете количество HbA1c возрастает. Преимуществом исследования является то, что фактически за один анализ вы получите мониторинг глюкозы за 3 месяца. Дело в том, что срок жизни эритроцитов, в которых находится гликированный гемоглобин, составляет 90-120 дней. Чем выше уровень HbA1c, тем выше была гликемия за последние 3 месяца и, следовательно, выше вероятность развития осложнений диабета.
Инсулинорезистентность. Для оценки состояния нечувствительности тканей к инсулину используется индекс HOMA (Homeostasis Model Assessment). Его рассчитывают по формуле:
HOMA=инсулин натощак (мкЕд/мл)*глюкоза натощак (ммоль/л)/22,5
Индекс HOMA может использоваться в качестве дополнительного диагностического индикатора метаболического синдрома, при котором повышаются риски развития диабета, сердечно-сосудистых заболеваний.
Липидный профиль. Изучение липидного профиля поможет своевременно обнаружить опасные для сосудов изменения в жировом обмене. Исследование необходимо всем, у кого имеются признаки метаболического синдрома, кто неправильно питается, имеет вредные привычки и входит в другие группы риска по сердечно-сосудистым заболеваниям.
Основные показатели липидограммы:
Все эти показатели входят в состав скрининговой Программы 113 «Липидный комплекс расширенный». Также вы можете пройти отдельные исследования – «Холестерин», «ЛПВП», «ЛПНП» и другие.
Диабет снижает уровень «хорошего» холестерина (ЛПВП) и способствует повышению уровня «плохого» холестерина (ЛПНП), существенно увеличивая риски появления проблем с сердечно-сосудистой системой. Такое состояние является очень распространенным и называется диабетической дислипидемией. Исследования доказали связь между инсулинорезистентностью, характерным для предиабета состоянием, и диабетической дислипидемией, атеросклерозом и проблемами с кровеносными сосудами. Кстати, все эти состояния могут развиваться еще до появления диабета, именно поэтому регулярные исследования так важны для своевременной профилактики и терапии многих осложнений.
Заключение
Сахарный диабет и предшествующие ему состояния: предиабет и метаболический синдром – настоящий бич современного мира, так как наиболее распространенной причиной смерти являются сердечно-сосудистые заболевания. Печально и то, что метаболический синдром диагностируют почти у 25 % людей старше 30 лет. Это показатель США, но Украина стремительно к нему приближается. Поэтому, чем раньше вы позаботитесь о своем здоровье, тем больше шансов избежать опасных для жизни состояний.
Коварство предиабета заключается в том, что часто он протекает бессимптомно долгие годы и человек упускает шанс нормализовать свой углеводный обмен, не считая необходимым проверять глюкозу. Ведь его ничего не беспокоит. Редко пациенты предъявляют неспецифические жалобы на повышенную утомляемость и снижение трудоспособности, медленное заживление ран. В большинстве случаев на первый план выходят лишний вес или ожирение, артериальная гипертензия и заболевания сердечно-сосудистой системы, которые объединены в термин «метаболический синдром».
Чтобы контролировать ситуацию и не допустить критических последствий, важно не только наладить образ жизни и нормализовать питание, но и обязательно выполнять необходимые лабораторные исследования. Это позволит не допустить перехода потенциально излечимого предиабета в хронический сахарный диабет.