Нарушение локальной сократимости левого желудочка что это
Нарушение локальной сократимости левого желудочка что это
а) 16-сегментная модель. Интерпретация стресс-эхокардиограммы по сравнению с нагрузочным ЭКГ-тестом позволяет достичь гораздо большей точности в определении локализации индуцированной ишемии. По расположению ишемизированных сегментов желудочка можно сделать вывод о месте коронарного стеноза. При анализе локальной сократимости в покое или при нагрузке хорошо зарекомендовала себя 16-сегментная модель.
Эта модель была предложена Американским эхокардиографическим обществом (American Society of Echocardiography), и для нее была показана корреляция между положением ишемизированных сегментов и локализацией коронарного стеноза. Каждому из 16 сегментов соответствует зона перфузии одной из коронарных артерий, причем из-за перекрытия зон перфузии правой коронарной артерии и огибающей ветви эти два сосуда часто анализируются совместно.
б) Сечения. Обычно для оценки функции всех областей, т.е. всех 16 сегментов ЛЖ, используются 4 эхокардиографических сечения:
1. Длинная ось из парастернального или апикального доступа.
2. Короткая ось из парастернального доступа.
3. Апикальная четырехкамерная позиция.
4. Апикальная двухкамерная позиция.
16-сегментная модель деления левого желудочка при трансторакальной стресс-ЭхоКГ, предложенная Американским эхокардиографическим обществом.
в) Формы нарушения локальной сократимости. Сократимость каждого сегмента на различных фазах нагрузки описывается следующими терминами: нормокинезия, гипокинезия, акинезия или дискинезия.
У пациентов, имеющих нарушения локальной сократимости в покое, учет двухфазной реакции (начальное уменьшение диссинергии на низком уровне нагрузки с последующим прогрессированием диссинергии при высокой нагрузке) привел к повышению чувствительности в распознавании коронарной болезни сердца.
г) Дополнительные критерии. Более тонкими критериями положительной оценки являются тардокинезия (замедление сокращения стенки) и относительно недостаточный прирост систолического утолщения стенки при нагрузке. Но малоопытный исследователь должен с осторожностью применять эти дополнительные критерии, поскольку строгое их использование может привести к существенному снижению специфичности.
Кроме того, в различных работах было показано, что учет нарушений локальной сократимости, обнаруженных в покое, как критерий положительного заключения в дополнение к анализу индуцированных нарушений позволяет повысить чувствительность без потери специфичности.
д) Баллы. Использование так называемых баллов оценки локальной сократимости является попыткой внести количественный аспект в субъективный анализ сократимости. Общий балл рассчитывается как сумма баллов отдельных сегментов (от 1 для нормокинезии до 4 для дискинезии), поделенная на количество оцененных сегментов.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.12.2019
Локальная сократимость и систолическая функция миокарда левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда в покое и при холодовом стрессе
Полный текст:
Аннотация
Цель. Изучить нарушения локальной сократимости (ЛС) и систолической функции миокарда левого желудочка (ЛЖ) в состоянии покоя и при холодовом стрессе у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ).
Материал и методы. Обследованы 67 больных ОИМ, средний возраст 56,41±1,06 лет. Исследование проводили на десятый день от начала острого коронарного синдрома (ОКС). Эхокардиографическое исследование выполняли по общепринятой методике. Анализ ЛС основывался на условном разделении ЛЖ на 16 сегментов.
Результаты. При практически одинаковых исходных показателях ЛС и глобальной сократимости (ГС) холодовая проба выявила несколько типов реакции у больных ОИМ, что позволило предположить разные механизмы развития каждого типа реакции. В 1 и 2 группах больных при воздействии холода наблюдалось двухфазное реагирование. Однако в первом случае двухфазная реакция сопровождалась отрицательным инотропным ответом и снижением ЛС, а во втором случае двухфазная реакция была с положительным инотропным ответом как со стороны ЛС, так и ГС. При третьем типе ЛС ЛЖ в условиях холодовой пробы не менялась. У больных ОИМ более молодого возраста (40–49 лет) при холодовом воздействии преобладает 1 тип реакции с ухудшением ЛС и клиникой “ранней” стенокардии. С возрастом у больных ОИМ преобладает II тип реакции на холод с улучшением ЛС и увеличением объемных показателей ЛЖ в покое. Тип реагирования на холод у больных ОИМ, при котором происходит ухудшение ЛС миокарда ЛЖ, следует признать более неблагоприятным из6за частого (33,3 %) развития повторного ОКС.
Заключение. Холодовая проба может быть использована для определения прогноза у больных ОИМ.
Ключевые слова
Об авторах
Список литературы
1. Rahimtoola SH. From coronary artery disease to heart failure: role of the hibernating myocardium. Am J Cardiol 1995; 145: 1212–20.
2. Митьков В.В., Сандриков В.А. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Москва 1998; 5: 123, 139.
3. Cracowski JL, Chavanon 0, Durand M, et al. Effect of low – dose positive inotropic drugs on human internal mammary artery flow. Ann Thorac Surg 1997; 64: 1742–6.
4. Dzau VJ. Autocrine and paracrine mechanisms in the patophysiology of heart failure. Am J Cardiol l992; 70: 4C611.
5. Алмазов В.А., Беркович О.А., Ситникова М.Ю. и др. Эндотелиальная дисфункция у больных с дебютом ишемической болезни сердца в разном возрасте. Кардиология 2001; 5: 26–9.
6. Breithardt G. Pathophysiological mechanism of ventricular tacchyarrhythmias. Eur Heart J 1989; 10(Suppl. E): 9–18.
7. Rahirntoola SH. A perspective on the three large multicenter randomized clinical trials of coronary bypass surgery for chronic stable angina. Circulation 1985; 72 (Suppl V): V123–35.
8. Armstrong WF. Hibernating’ myocardium asleep or pard dead? JACC 1996; 28: 530–5.
9. Алехин M.H., Седов В.П., Сидоренко Б.А. Возможности стресс-эхокардиографии в выявлении жизнеспособного миокарда. Кардиология 1999; 2: 86–91.
10. Vanoverschelde JL, Wijns W, Depre С, et al. Mechanisms of chronic regional postischemic dysfunction in humans. New insights from the study of noninfarcted collateral-dependent myocardium. Circulation 1993; 87: 1513–23.
11. Соколов Е.И. Психосоматические аспекты прогрессирования ишемической болезни сердца. Кардиология 1993; 3: 5–9.
Для цитирования:
Вебер В.Р., Рубанова М.П., Антонов К.А., Жмайлова С.В. Локальная сократимость и систолическая функция миокарда левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда в покое и при холодовом стрессе. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008;7(1):46-51.
For citation:
Veber V.R., Rubanova M.P., Antonov K.A., Zhamylova S.V. Local contractility and systolic function of left ventricular myocardium at rest and during cold stress test in patients with acute myocardial infarction. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2008;7(1):46-51. (In Russ.)
Медикаментозная терапия больных со сниженной сократительной способностью миокарда, получившая доказательства положительного влияния на их выживаемость с учетом новых требований
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В обзорной статье представлены данные об актуальной проблеме медикаментозной терапии больных со сниженной сократительной способностью миокарда, получившей доказательства положительного влияния на их выживаемость. Показана важность, особенно в условиях наличия ограниченных средств, выделяемых медицинским учреждениям на бесплатное лечение заболевших, использования только тех средств, которые имеют доказательства положительного влияния на сохранение трудоспособности и продолжительность жизни. Дана критическая оценка тому, как сегодня нерационально используются выделяемые средства и личные средства больных. В качестве доказательства наиболее рационального ведения таких больных сравниваются данные, представленные почти одновременно (в 2016 и 2017 гг.) в США и Европе в руководствах по лечению больных сердечной недостаточностью со сниженной сократительной способностью миокарда. Сравнительный анализ показывает, насколько несовершенны имеющиеся представления о том, чем и как лечить таких больных. Демонстрируется важность договоренностей о необходимости выработки общих критериев оценки эффективности средств, используемых для лечения больных. Сегодня принципы, которые были заложены в основу доказательной медицины, требуют существенного уточнения.
Ключевые слова: сердечная недостаточность, фракция выброса левого желудочка, лечение сердечной недостаточности, доказательная медицина, продолжительность жизни, никорандил.
Для цитирования: Мазур Н.А., Миклишанская С.В. Медикаментозная терапия больных со сниженной сократительной способностью миокарда, получившая доказательства положительного влияния на их выживаемость с учетом новых требований. РМЖ. 2018;1(II):68-75.
Drug therapy of patients with reduced myocardial contractility, which has a proven positive effect on patients’ survival, taking into account new requirements
Mazur N.A., Miklishanskaya S.V.
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow
The article presents data on the current problem of the drug therapy of patients with reduced myocardial contractility, which has a proven positive effect on patients’ survival, for solving the health issues of the country’s population. It is shown, that in the conditions of the limited funds allocated to medical institutions for providing free treatment, it is important to use only those means that have a proven positive effect on retaining the working capacity and life expectancy. A critical assessment is made of the unreasonable way of using the allocated funds and personal money of patients. As the evidence of the most rational management of such patients, the authors use and compare the data presented almost simultaneously (in 2016 and 2017) in the USA and Europe in the Guidelines for the treatment of patients with heart failure with reduced myocardial contractility. Comparative analysis shows the incompleteness of the current ideas about the ways of treating such patients. It demonstrates the importance of agreements on the need to develop common criteria for assessing the effectiveness of the means used to treat patients. Today, the principles, underlying the «evidence-based medicine», require substantial clarification.
Key words: heart failure, left ventricular ejection fraction, heart failure treatment, evidence-based medicine, life expectancy, nicorandil.
For citation: Mazur N.A., Miklishanskaya S.V. Drug therapy of patients with reduced myocardial contractility, which has a proven positive effect on patients’ survival, taking into account new requirements // RMJ. 2018. № 1(II). P.68 –75.
В статье представлены данные об проблеме медикаментозной терапии больных со сниженной сократительной способностью миокарда, получившей доказательства положительного влияния на их выживаемость. Показана важность использования только тех средств, которые имеют доказательства положительного влияния на сохранение трудоспособности и продолжительность жизни.
Введение
Выбор дозы ингибитора АПФ
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Сердечные гликозиды
Блокаторы бета-адренорецепторов
Только для зарегистрированных пользователей
Дисфункция левого желудочка у больных ИБС: современные методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной коррекции
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ РФ, Москва
Рис. 1. Дилатация ЛЖ и выживаемость
Рис. 2. Выживаемость больных ХСН в подгруппах с КДР ЛЖ 5,5 см
Таким образом, формирование зоны асинергии миокарда и ее протяженность существенно влияют на течение заболевания и судьбу больного. Как показало исследование Hammermeister K.E. et al.,1979, смертность больных, перенесших инфаркт миокарда с развитием сердечной недостаточности, находится в тесной корреляции с индексом конечного систолического и конечного диастолического объемов левого желудочка (рис. 1). В отделе сердечной недостаточности института кардиологии имени А.Л. Мясникова на основании длительного (до двадцати лет) наблюдения показано, что шестилетняя выживаемость пациентов с диастолическим размером левого желудочка менее 5,5 см на 100% выше, чем у больных с дилатацией левого желудочка более 5,5 см (рис. 2). То же самое относится и к насосной функции левого желудочка. У пациентов с фракцией выброса левого желудочка более 50% риск смерти ниже на 28% по сравнению с больными, имеющими сниженную функцию желудочка (рис. 3).
Рис. 3. Выживаемость больных ХСН в подгруппах с сохраненной и со сниженной сократимостью ЛЖ
Что же происходит с миокардом при его ишемии? Достаточно упрощенно это представлено на рис. 4. Как видно, нарушение баланса между поступлением кислорода и потребности в нем миокарда приводит к некрозу примерно трети объема кардиомиоцитов. Примерно 45% кардиомиоцитов сохраняют свою жизнеспособность, однако находятся в состоянии компенсаторного гиперкинеза и гипертрофии. Кроме того, они электрически нестабильны. Наибольший интерес представляют 25% кардиомиоцитов, которые активно не сокращаются, но сохраняют минимальное потребление кислорода и основные компоненты клеточного метаболизма, то есть они «живы», но находятся как бы в резерве.
Для обозначения подобных участков миокарда были предложены различные термины, в зависимости от степени и длительности ишемии и выраженности структурно-метаболических изменений. Наиболее распространенными являются:
Оглушенный (Stunned) миокард (Braunvald Е. 1982). Браунвальд определил его, как запаздывание восстановления региональной дисфункции миокарда после острого периода ишемии, сопровождающегося последующей реперфузией. При этом повреждение миокарда зависит как от самого эпизода ишемии, так и от постишемической реперфузии. Длительная ишемия, по мнению Rahimtoola S.H.et al. 1985, приводит к появлению Спящего (Hibernating) миокарда – явления, скорее, компенсаторно-приспособительного к хронической нехватке кислорода даже в состоянии покоя. Но что наиболее важно, эти виды диссинергии миокарда, по данным Rozanski A.et al. 1981, носят обратимый характер как при восстановлении кровотока, так и при нормализации баланса поступление/потребление миокардом кислорода. Дальнейшие исследования позволили объединить оба эти состояния термином Жизнеспособный (Viable) миокард. При этом данные участки миокарда являются гипо- или акинетичными, но сохраняют определенный уровень метаболизма и резерв сократимости. Кроме того, как было сказано выше, их функция может быть восстановлена инструментально или медикаментозно.
Рис. 5. Схема деления ЛЖ на 16 сегментов с использованием 5 стандартных позиций
Рис. 7. Чувствительность, специфичность и точность ДСЭ и ПСМ в выявлении жизнеспособного миокарда у больных ИБС с ПИКС и НК
Рис. 8. Чувствительность, специфичность и точность комбинации ДСЭ и ПСМ в выявлении жизнеспособного миокарда у больных ИБС с ПИКС и НК
В качестве методов контроля при добутаминовой пробе могут быть использованы и другие методы (МР-томография, электронно-лучевая томография). Но они либо очень дороги, а потому малодоступны, либо инвазивны, как, например, рентгеноконтрастная вентрикулография. Несомненные преимущества, с точки зрения диагностики, имеет позитронно-эмиссионная томография, которая позволяет непосредственно оценить потребление кислорода и метаболизм гипокинетичных кардиомиоцитов.Однако этот метод чрезвычайно дорогостоящий и требует наличия короткоживущих изотопов.
Рис. 10. Изменение показателей внутрисердечной гемодинамики, ФК НК, ИА и ИНПМ у больных ИБС на фоне хирургической реваскуляризации и медикаментозной терапии
Рис. 12. Изменение показателей центральной гемодинамики, ФКНК, региональной сократимости и перфузии миокарда у больных ИБС с наличием (1 гр.) и отсутствием (2 гр.) жизнеспособного миокарда на фоне терапии карведилолом
Рис. 13. Изменение показателей центральной гемодинамики, ФКНК, региональной сократимости и перфузии миокарда у больных ИБС с наличием (1 гр.) и отсутствием (2 гр.) жизнеспособного миокарда на фоне терапии эналаприлом
Рис. 14. Изменение показателей центральной гемодинамики, ФКНК, региональной сократимости и перфузии миокарда у больных ИБС с наличием (1 гр.) и отсутствием (2 гр.) жизнеспособного миокарда на фоне терапии комбинацией эналаприла с бисопрололом
Обратимся к другим классам препаратов. Как показали иследования, выполненные в нашем институте (М.А. Саидова, 1999), если разделить пациентов, получающих медикаментозное лечение, на группы с наличием и отсутствием жизнеспособного миокарда, использование препарата карведилол, обладающего b-блокирующими, в меньшей степени a-блокирующими свойствами, а также некоторой антиоксидантной активностью, позволяет существенно улучшить показатели функции левого желудочка и клиническое состояние больных, имеющих жизнеспособный миокард (рис. 12). Использование ингибиторов АПФ, в частности, эналаприла (рис. 13), также позволяет улучшить состояние больных, имеющих жизнеспособный миокард, однако в несколько меньшей степени, чем при использовании бета-блокаторов. Наиболее целесообразно использование комбинации ингибитор АПФ и b-блокатор (рис. 14). Как видно, прием эналаприла и бисопролола в наибольшей степени увеличивает фракцию выброса левого желудочка и улучшает функциональный класс недостаточности кровообращения. Это вполне объяснимо, так как суммируются положительные эффекты b-блокаторов (нормализация потребления миокардом кислорода за счет более экономной работы сердца, нейромодулирующее действие на САС) и ингибиторов АПФ (периферическое разгрузочное действие, нейромодулирующее действие на РААС).
Рис. 15. Схема исследования эффективности предуктала при ишемической кардиомиопатии
Рис. 16. Изменение времени (А) и дозы (Б) добутамина, необходимой для возникновения дисфункции ЛЖ у больных с ишемической кардиомиопатией
Рис. 17. Снижение индекса асинхронии сокращений ЛЖ у больных с ишемической кардиомиопатией
Рис. 18. Оптимальная тактика ведения больных с ИБС
Резюмируя вышесказанное, можно предложить следующий алгоритм обследования и ведения пациентов с ИБС, имеющих локальные нарушения сократимости миокарда, снижение фракции выброса левого желудочка, в том числе и с клиническими проявлениями ранних стадий сердечной недостаточности (рис. 18). Все они должны пройти процедуру диагностики наличия жизнеспособного миокарда с использованием методик, применяющихся в данном специализированном стационаре. В случае выявления жизнеспособного миокарда они должны пройти ту или иную процедуру реваскуляризации (АКШ, ангиопластика), либо, при невозможности радикального вмешательства, медикаментозное лечение (ингибиторами АПФ, бета-блокаторами, триметазидином). И в том и в другом случае могут быть обеспечены хороший клинический эффект и благоприятный прогноз на выживание. При этом положительное воздействие реваскуляризации или медикаментозного лечения может быть значительно шире, нежели просто усиление сократимости акинетичных ранее сегментов. Например, усиление кровотока в эпикардиальных слоях жизнеспособного миокарда при мелкоочаговом инфаркте миокарда не изменит и так сохранившуюся сократительную способность, но будет предотвращено возможное ремоделирование левого желудочка, обеспечена большая электрическая стабильность миокарда, то есть будут предотвращены жизненно опасные аритмии. Если у пациента не выявлено жизнеспособного миокарда, то проведение АКШ или ангиопластики тоже возможно – для уменьшения клинических проявлений заболевания, в частности, стенокардии напряжения, – это позволит даже несколько улучшить качество жизни больного, при этом врач должен четко представлять, что даже удачно проведенная операция не изменит неблагоприятного прогноза пациента. Это же касается и симптоматиче ского медикаментозного лечения, способного дать лишь кратковременное клиническое улучшение. Как помочь этой самой тяжелой категории больных? В настоящее время единственной реальной альтернативой пессимистическому прогнозу является трансплантация сердца. Промежуточным и, как показывают клинические наблюдения последних лет, достаточно длительным этапом может стать имплантация искусственного левого желудочка в обход имеющегося. В перспективе, и может быть, не столь отдаленной, это будет подсадка в сердце генетически измененных собственных стволовых клеток для обеспечения роста новых кардиомиоцитов, а также стимуляция неоангиогенеза как с использованием медикаментозных средств или нейрогуморальных медиаторов, так и физических воздействий, например, прерывистой ишемии (прекондиционирования).
Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
Предуктал (торговое название)
1. Саидова М.А., Беленков Ю.Н., Атьков О.Ю., и др. Исследование жизнеспособности миокарда у больных ишемической болезнью сердца с выраженной дисфункцией левого желудочка и хронической недостаточностью кровообращения. Кардиология № 6: 20–4, 1998.
2. Саидова М.А. Возможности медикаментозного и хирургического восстановления сократимости жизнеспособного миокарда у больных ИБС и ДКМП с хронической недостаточностью кровообращения.
Автореферат докторской диссертации, М., 1999.
3. Braunvald E., Kloner RA., The stunned myokardium: Prolonged, postishemic ventricular disfunction. Circulation. 1982; 66: 1146–9.
4. Rahimtoola SH. A perspective on the three large multicenter randomized clinical trials of coronary bypass surgery for chronic stable angina. Circulation. 1985; 72 (V): 123–35.
Нарушение локальной сократимости левого желудочка что это
а) Региональная сократимость. Так как в различных слоях миокарда волокна ориентированы по-разному, то движение стенки, видимое при ЭхоКГ, является суммой различно ориентированных сокращений в миокарде. При этом внутренняя (субэндокардиальная) половина стенки утолщается значительно сильнее, чем внешняя, субэпикардиальная. В итоге нормальные сегменты стенки желудочка выполняют в систолу движение, направленное внутрь желудочка, а сама стенка утолщается. При этом утолщение стенки является более надежным параметром, который можно использовать и, например, в случае асинхронного сокращения при блокаде ножки пучка Риса.
Утолщение стенки и направленное внутрь движение наименее выражены в области базальных сегментов. Особое место занимает базальная часть базального переднеперегородочного сегмента, которая во время систолы не совершает направленного внутрь движения или даже немного смещается наружу (прежде всего, это хорошо видно на парастернальном базальном сечении по короткой оси), что, предположительно, обусловлено «пульсовой волной» ударного объема в области выносящего тракта левого желудочка.
1. Качественная оценка. В первую очередь происходит качественная оценка региональной сократимости:
— нормокинезия: нормальное движение и утолщение стенки,
— гипокинезия: сниженное, но определяемое движение и утолщение стенки (это наиболее субъективно вариабельная категория),
— акинезия: отсутствие движения и утолщения стенки,
— дискинезия: систолическое движение стенки наружу,
— аневризма: выпячивание левого желудочка, отмечающееся и во время диастолы, с аномально тонким, не сокращающимся миокардом,
— гиперкинезия: движение и утолщение стенки превышают нормальные показатели, что встречается при клапанной регургитации, в качестве компенсации нарушения локальной сократимости в другой зоне (например, после инфаркта), во время нагрузки или при стимуляции катехоламинами. При этом в конце систолы почти вся полость может быть замещена сокращающимся миокардом (систолическая облитерация полости желудочка). Сама по себе гиперкинезия не имеет патологического значения, однако является указанием на одно из вышеназванных состояний.
Аневризма нижней стенки в апикальной двухкамерной позиции с хорошо видным истончением стенки (между стрелками). Аневризма верхушки. Несмотря на явно сниженную функцию левого желудочка, исследование этого же пациента в М-режиме, охватывающее лишь гиперкинетические базальные сегменты, создает впечатление скорее небольшого и очень хорошо сокращающегося желудочка.
2. Количественный анализ. Многочисленные попытки количественного анализа локальной сократимости, в особенности автоматизации оценки, до сих пор не привели к созданию надежной методики, хотя бы приблизительно равнозначной визуальному заключению опытного исследователя. Поэтому сохраняется проблема субъективной вариабельности оценки локальной сократимости, которая лишь в ограниченной мере решается улучшением качества изображения, параллельным просмотром различных видеофрагментов, введением контрастных средств для левых отделов сердца и другими усовершенствованиями.
Недавно опубликованный систематический обзор различных методических подходов показал степень соответствия между различными визуализирующими методиками и определяемой при помощи согласованного клинического мнения «истиной» (степень соответствия выражалась в виде доверительного интервала значений каппы Кохена). Значение каппы, равное 1, означает полное соответствие бинарного события (нарушение локальной сократимости присутствует/отсутствует). Доверительные интервалы каппы с точки зрения выявления нарушений локальной сократимости составили:
— 0,5-0,7 для нативной ЭхоКГ,
— 0,6-0,8 для ЭхоКГ с контрастированием левых отделов,
— 0,5-0,8 для МРТ.
В рамках каждой из методик вариабельность между двумя исследователями составила:
— 0,3-0,5 для ЭхоКГ,
— 0,7-0,9 для ЭхоКГ с контрастированием левых отделов и
— 0,3-0,6 для МРТ.
Особенное значение эта проблема имеет в стресс-ЭхоКГ и при диагностике жизнеспособного миокарда в зонах с нарушенной сократимостью (см. соответствующие главы).
3. Анализ региональной деформации. В настоящее время наиболее перспективным подходом к количественной оценке локальной сократимости является анализ региональной деформации (strain/strain rate) при помощи тканевой допплерографии. Здесь можно локально и количественно оценить степень выраженности и временную динамику систолической и диастолической деформации (например, продольное укорочение и удлинение на апикальных сечениях). Но до сих пор получаемые данные чувствительны к артефактам, обременены шумовым сигналом, и их часто бывает трудно интерпретировать. Методика двумерного отображения деформации (20-strain), находящаяся ныне в начальной стадии апробации, должна существенно улучшить данный методический подход.
б) Причины нарушения сократимости:
1. Коронарная болезнь сердца. Чаще всего локальные нарушения сократимости развиваются на фоне коронарной болезни сердца:
— После инфаркта развивается необратимое, сохраняющееся в покое нарушение локальной сократимости. При этом большой постинфарктный рубец проявляется в виде акинезии или аневризмы, а после мелких инфарктов остается лишь гипокинезия или существенное нарушение локальной сократимости не определяется. Большие постинфарктные рубцы характеризуются уменьшением толщины стенки примерно на 30% и иногда несколько более высокой эхогенностью, чем окружающий миокард, что объясняется более высоким содержанием коллагена в рубце.
Надежное соотнесение нарушения локальной сократимости с гистологической зоной инфаркта осложняется связностью всех сегментов миокарда: как соседние, нормально сокращающиеся области миокарда могут «увлекать» акинетическую зону инфаркта, так и, наоборот, нарушения локальной сократимости в инфарктной зоне могут снижать амплитуду сокращений соседних здоровых сегментов («теттеринг-эффект»),
— В случае острой ишемии в покое или на фоне нагрузки (обратимые нарушения сократимости, диагностическое использование в стресс-ЭхоКГ).
— В покое в связи с оглушенным (станнинг) или гибернирующим миокардом, т.е. отсутствием (или снижением) сократимости в еще жизнеспособном миокарде.
2. Другие заболевания. Кроме КБС, нарушения локальной сократимости могут развиваться при следующих заболеваниях:
— ДКМП: хотя поражение часто имеет диффузный характер, но нередко обнаруживаются зоны гипокинезии различной степени выраженности. Однако аневризмы при этом заболевании не встречаются.
— Миокардиты: здесь изредка встречаются и более выраженные нарушения локальной сократимости, например, апикальная аневризма при болезни Чагаса (Trypanosoma cruzii).
— Нарушения локальной сократимости, поражающие только межжелудочковую перегородку, без вовлечения остальной перфузионной территории ПМЖВ, т.е. передней стенки: они встречаются относительно часто. С одной стороны, возможно развитие аномального временного паттерна сократимости с сохраненным утолщением перегородки в результате локального замедления механической систолы (например, при блокаде левой ножки пучка Гиса, правожелудочковом кардиостимуляторе, синдроме WPW, после кардиохирургического вмешательства), а также в результате взаимодействия левого и правого желудочков или наложения движения всего сердца в грудной клетке на процессы сокращения, например, после операции на сердце, при повышении нагрузки давлением или объемом на правый желудочек или в случае значительного перикардиального выпота.
Если в начале систолы происходит движение перегородки, направленное наружу, то такая ситуация обозначается термином «парадоксальная перегородка», что, будучи неспецифическим изменением, может встречаться при всех вышеназванных клинических ситуациях. С другой стороны, может развиваться истинное снижение амплитуды сокращений, как, например, при КБС (закупорка септальной ветви) или кардиомиопатии.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.12.2019