Нбпнпг на экг что это у ребенка

Блокада правой ножки пучка (I45.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Под блокадой правой ножки пучка Гиса в ЭКГ понимают нарушение или полное прекращение проведения возбуждения по правой ножке пучка Гиса. Отделы сердца, попавшие под блокаду, возбуждаются необычным или окольным путем.

Полная блокада ножки возникает в том случае, если проводимость по ножке полностью отсутствует. Если возбуждающий импульс все-таки проходит по поврежденной части проводящей системы сердца, но проходит с трудом и замедленно, то говорят о неполной блокаде.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Этиология и патогенез

Механизмы полной блокады правой ножки пучка Гиса

Причины

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 1

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) у молодых людей встречается в 0,1—0,2% случаев. С возрастом ее частота возрастает, достигая у людей старше 40 лет 0,3—0,24—4,5%. БПНПГ чаще возникает у мужчин.

При остром инфаркте миокарда БПНПГ появляется в 2—3,7% случаев и в основном при переднем инфаркте, чаще при трансмуральном. Частичная БПНПГ встречается и при заднем инфаркте миокарда.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Диагностика

ЭКГ критерии:
Полная блокада

— При блокаде правой ножки комплекс QRS уширен и составляет 0,12 с и больше.
— Диагноз блокады правой ножки ставится в основном по грудным отведениям. В правых грудных отведениях V1, V2. ЭКГ имеет вид rsR. Зубец RV1 на такой ЭКГ обычно широкий и часто высокий – выше, чем rV1. Изредка на восходящем колене RV1 наблюдается зазубрина или утолщение кривой. В некоторых случаях комплекс QRS в отведениях V1, V2 приобретает форму rSR RSR, RsR, rR или имеет М-образный вид. Время активации правого желудочка в этих отведениях увеличено.
— Сегмент STV1, V2 обычно расположен ниже изолинии. Дуга его обращена выпуклостью вверх.
— Зубец TV1, V2 отрицательный. Вершина зубца Т обычно расположена близко к его концу. Иногда отрицательный зубец Т наблюдается не только в отведениях V1, V2, но и в V1–V3, а изредка даже с V1 по V4.
— В левых грудных отведениях V5, V6 обычно регистрируется комплекс QRS типа qRS. Зубец S при этом широкий, закругленный, большей частью неглубокий, иногда зазубренный. Высота зубца RV5, V6 может быть несколько уменьшена по сравнению с нормой. Время активации левого желудочка в этих отведениях не увеличено. Сегмент STV5, V6 расположен на уровне изолинии или изредка несколько выше нее, зубец TV5, V6 положительный.

— Ширина комплекса QRS >0,12 с. QRSV1, III типа rsR, в V4–V6. I, aVL типа qRS. STV1, III ниже изолинии, TV1, III отрицательный. Поздний RaVR.

— Переходная зона чаще сдвинута к левым грудным отведениям. Электрическая ось сердца при блокаде правой ножки чаще расположена вертикально или реже умеренно отклонена вправо или регистрируется электрическая ось типа SI–SII–SIII. Однако нередко наблюдается нормальное положение электрической оси сердца. Резкое отклонение электрической оси сердца вправо для изолированной блокады правой ножки нехарактерно.

ЭКГ в I стандартном отведении и в отведении aVL напоминает по форме комплекс QRS в отведениях V5, V6, т.е. имеет вид qRS. Комплекс QRS в III стандартном отведении и в отведении aVF обычно похож на ЭКГ в отведениях V1, V2, т.е. имеет вид rsR или rSR (R обычно невысокий).

— Зубец TaVR отрицательный. Для блокады правой ножки характерно удлинение электрической систолы желудочков (QT).

О неполной (частичной) блокаде правой ножки говорят в тех случаях, когда комплекс QRS по форме напоминает блокаду правой ножки, а ширина комплекса QRS составляет 0,08 – 0,11 с). Нередко желудочковые комплексы в этом случае представляют нечто среднее между нормальной ЭКГ и желудочковыми комплексами при блокаде ножки. В правых грудных отведениях (V1, V2), как правило, ЭКГ имеет характерный вид, комплекс QRS имеет форму rSr, rSR, rsR или rsr.

При изолированной блокаде правой ножки пучка Гиса на ЭКГ присутствуют все основные критерии блокады, но электрическая ось или не отклонена или имеет тенденцию отклонения влево (атипичный вариант Вильсона).
При резком отклонении электрической оси влево с ∠α=–30° и менее на фоне полной блокады правой ножки пучка Гиса говорят о варианте Бейли.

Дифференциальный диагноз

Нередко представляет трудности дифференциация изменений ЭКГ, наблюдаемых при гипертрофии правого желудочка и при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса, когда ширина комплекса QRS составляет меньше 0,12 с. О блокаде правой ножки в таких случаях говорит наличие широких зубцов R в отведениях V1, V2 и широких S в отведениях V5, V6.

Осложнения

Лечение

Блокада правой ножки пучка Гиса в специальном лечении не нуждается. Появление БПНПГ в остром периоде инфаркта миокарда профилактической эндокардиальной стимуляции не требует. Если необходимо, проводят лечение основного заболевания, вызвавшего БПНПГ.

Прогноз

У молодых людей без органического заболевания сердца относительно благоприятный. Некоторые авторы указывают на редкое (1,8—6%) прогрессирование БПНПГ в АВ блокаду II или III степени.

Присоединившаяся БПНПГ на фоне гипертопической болезни или ИБС ухудшает прогноз, увеличивая летальность почти в 3 раза. Прогноз ухудшают кардиомегалия, сердечная недостаточность, удлинение интервала Н—V. Прогноз при БПНПГ всегда лучше, чем при блокаде левой ножки пучка Гиса.

На фоне острого инфаркта миокарда появившаяся полная или частичная БПИПГ не переходит в полную АВ блокаду и не ухудшает исход заболевания. Некоторые авторы при БПНПГ отмечают увеличение летальности, но только при обширном трансмуральном инфаркте миокарда с сердечной недостаточностью. На отдаленный прогноз инфаркта БПНПГ не влияет, хотя есть и противоположное мнение.

Источник

Блокады сердца у детей

Блокады сердца у детей — форма аритмий, при которой нарушается передача импульсов в кардиальной проводящей системе. Главным симптомом расстройств проводимости служат синкопальные состояния: кратковременная потеря сознания, сопровождающиеся головокружением, ощущением нехватки воздуха, слабостью. Для диагностики блокады у детей назначают электрокардиографию с суточным мониторированием, УЗИ сердца, исследования миокардиальных маркеров и антител. Консервативные методы лечения ограничены, радикальный подход подразумевает имплантацию кардиостимулятора.

МКБ-10

Общие сведения

Патологии работы проводящей системы миокарда — частое явление в детской кардиологии, но оно может протекать малосимптомно, поэтому не всегда вовремя диагностируется. При проведении холтеровского мониторирования легкие формы блокады наблюдаются у 10-22% маленьких пациентов, тогда как более серьезные расстройства внутрисердечного проведения диагностируются у 0,003% детей в популяции. Полные врожденные блокады сердца выявляются с частотой 1 случай на 15-25 тыс. живорожденных младенцев.

Причины

Бессимптомные блокады 1 степени, если они не сопровождаются нарушениями гемодинамики, относят к функциональным расстройствам детского возраста. Более тяжелые нарушения сердечной проводимости у детей имеют полиэтиологический характер, причем они возникают не только под действием кардиальных патологий, но и как следствие метаболических, инфекционных, нейромышечных и хромосомных заболеваний. Основные причины этого варианта аритмии:

Патогенез

Замедление проведения электрических импульсов либо полная остановка этого процесса основана на 2-х механизмах. В первом случае происходит нарушение деятельности симпатической и парасимпатической нервной системы, которые отвечают за иннервацию сердца. Второй вариант характеризуется прямыми структурными повреждениями внутрисердечной проводящей системы, что наблюдается при травмах и органических болезнях.

При блокадах в сердечной мышце отмечается ряд метаболических нарушений. Повышается количество парасимпатического медиатора ацетилхолина, который замедляет передачу импульса, и одновременно с этим уменьшается содержание норадреналина, обладающего противоположным действием. В миокарде нарастает ацидоз, изменяются концентрации ряда гормонов, может развиться гипокалиемия.

Классификация

В практической кардиологии используют деление сердечных блокад согласно анатомической локализации патологического очага. Это необходимо для выбора оптимальной лечебной тактики и показаний к постановке электрокардиостимуляторов, определения прогноза для выздоровления. Согласно этой классификации, существует 3 вида блокад (причем каждая из них проявляется 3 степенями тяжести):

Симптомы

Блокада I степени

Для этой формы характерно удлинение времени проведения импульса, но выпадения желудочковых сокращений отсутствуют, поэтому ребенок чувствует себя хорошо. Практические все случаи протекают бессимптомно и становятся случайной находкой на электрокардиограмме при обследовании по другому поводу. Если блокада развивается в результате кардиального заболевания, у детей будут типичные симптомы: боли в сердце, одышка, непереносимость физических нагрузок и др.

Блокада II степени

При 2 степени происходит периодическое выпадение желудочковых комплексов, поэтому возникают клинические проявления. Основной симптом у детей — обморочные состояния (синкопе). Пациент внезапно теряет сознание, у него снижается мышечный тонус, поэтому он падает на пол или сползает по стенке. Сознание возвращается через несколько секунд или минут. Обморок сопровождается бледностью, похолоданием конечностей, слабым пульсом и поверхностным дыханием.

Старшие дети предъявляют жалобы на различные перебои в работе сердца: это может быть чувство замирания, «пропуска удара», щемящие или колющие ощущения слева в грудной клетке. Ребенок испытывает повышенную утомляемость на уроках физкультуры, ему сложнее выполнять обычные нормативы. Периодические падения сердечного выброса могут проявляться приступами головокружения, дурноты, нарушениями концентрации внимания.

Блокада III степени

При полной АВ-блокаде стимулы от предсердий к желудочкам не поступают, поэтому желудочки сокращаются в собственном ритме с частотой около 40-50 ударов за минуту. Симптомы схожи с признаками аритмии 2 степени, но проявляются чаще и доставляют серьезный дискомфорт ребенку. Беспокоят частые приступы потери сознания по типу Морганьи-Адамса-Стокса (синдром МАС), которые дополняются цианозом кожи, расстройствами дыхания, судорогами.

Осложнения

Хроническое нарушение кровообращения и гипоксия головного мозга вызывают у ребенка интеллектуально-мнестические нарушения. Школьники отмечают трудности с запоминанием, концентрацией внимания и мышлением, поэтому у них ухудшается успеваемость. В раннем возрасте возможны отставания в психомоторном развитии, задержка роста, диспропорциональное формирование скелета.

Диагностика

При физикальном обследовании детский кардиолог проводит пальпацию грудной клетки ребенка, перкуссию и аускультацию сердца, чтобы выявить патологические шумы, нарушения ритма, изменение границ органа. Стандартный клинический осмотр включает измерение артериального давления на руках и ногах. Для подтверждения блокады сердца у детей назначается комплекс исследований:

Лечение блокады сердца у детей

Консервативная терапия

Блокады I степени не требуют лечения. Ребенок находится на динамическом наблюдении у педиатра и кардиолога, а вопрос о назначении медикаментов поднимают только при ухудшении состояния. Если блокады связана с приемом лекарственных препаратов, их по возможности отменяют или заменяют средствами с меньшими побочными эффектами. При хорошей компенсации сердечно-сосудистой системы ограничивать физическую активность ребенка не нужно.

При II-III степени блокады подбирается медикаментозная терапия. Зачастую лекарства используют для устранения основной кардиальной патологии, которая вызвала замедление внутрисердечной проводимости. При диагностике электролитных нарушений проводится их коррекция инфузионными растворами. При синкопальных состояниях применяют холиноблокаторы, бета-адреномиметики для нормализации сердечного ритма.

Хирургическое лечение

Радикальный метод терапии блокад — установка искусственного водителя ритма, который обеспечивает нормальную частоту сердечных сокращений. Его в обязательном порядке имплантируют при полных блокадах, сопровождающихся синдромом МАС или стойким снижением ЧСС менее 50 в минуту. При АВ-блокадах II степени и наличии тяжелой симптоматики также рекомендовано установка ЭКС.

Вид водителя ритма подбирают исходя из массы тела ребенка. Новорожденным и детям весом до 15 кг устанавливают ЭКС с эпикардиальными электродами, а по достижении веса в 15 кг прибор меняют на эндокардиальную однокамерную или двухкамерную стимуляцию. После хирургического лечения ребенку назначают регулярное наблюдение и обследование у кардиолога, корректируют режим физической нагрузки.

Прогноз и профилактика

Большинство сердечных блокад у детей отличаются благоприятным течением и не нуждаются в каких-либо лечебных мероприятиях, кроме диспансерного наблюдения. Благодаря установке ЭКС удается вылечить пациентов с тяжелыми формами аритмий, поэтому прогноз благоприятный. Профилактика включает раннюю диагностику и коррекцию врожденных пороков, своевременное выявление органических заболеваний сердца, обследование беременных на наличие антинуклеарных антитела на цитоплазматический антиген.

Источник

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса у детей

Услышав от врача диагноз — неполная блокада правой ножки пучка Гиса у ребенка, большинство родителей впадает в панику, ведь звучат эти слова весьма угрожающе. Стоит ли бояться этого диагноза и на самом ли деле он так страшен и опасен для жизни малыша? Давайте разбираться.

Понятие заболевания

Когда врачи говорят о таком диагнозе, как неполная или частичная блокада правой ножки пучка Гиса, они подразумевают аномалию, протекающую без видимых симптомов у ребенка. При заболевании нарушается процесс передачи импульса из области правого сердечного отдела к миокарду желудочков. Данный импульс передается так называемыми пучками Гиса. Такое название имеют специальные клетки, соединенные в мышечные волокна. Они находятся в межжелудочковой перегородке. В свою очередь, пучки делятся на два ответвления – правую и левую ножку. Обе ножки разделяются на переднюю и заднюю ветвь.

НБПНПГ имеет несколько вариаций. У детей раннего возраста чаще диагностируется блокада правого пучка или его ветви. При этом наблюдается замедление передачи импульса. Важно отметить, что такое состояние у ребенка считается нормой индивидуального физиологического развития ребенка, а не специфической патологией.

В детском возрасте часто наблюдается нарушение проводимости импульсов. При отсутствии различных патологий со стороны внутренних органов это состояние не несет опасности для жизни и здоровья ребенка.

Почему так происходит?

Разобравшись с тем, что такое неполная блокада правой ножки пучка Гиса, поговорим о том, какие причины может иметь данное нарушение. Повлиять на развитие такого диагноза могут следующие провоцирующие факторы:

Что касается новорожденных малышей, то у них правое предсердие имеет значительно больший размер, чем левое. В связи с такой особенностью НБПНПГ считается физиологической нормой.

К 6 годам разница в размерах между правым и левым предсердиями сглаживается и постепенно блокада импульса исчезает. Если к 7 годам дефект все еще обнаруживается, пациенту ставят истинный диагноз.

Признаки блокады у детей

Практика показывает, что в большинстве случаев блокада правой ножки пучка Гиса у детей 1-4 лет протекает без видимых симптомов. Нарушение определяется лишь во время проведения обследования с помощью кардиографа. Чаще это происходит при плановых осмотрах. Иногда симптоматика может иметь слабо выраженный характер. Это, как правило, касается детей 8-10 лет с уже подтвержденным диагнозом. При этом ребенка наблюдаются следующие проявления:

Такие признаки чаще свидетельствуют о полной блокаде правой ножки пучка Гиса и требуют правильного лечения. Обследование должно проводиться обязательно, так как подобные симптомы нередко возникают при наличии других опасных болезней у пациента.

Неполная блокада у детей до 7 лет не требует специфической терапии, так как состояние считается пределом нормы.

Диагностика

Несмотря на то, что НБПНПГ у детей раннего возраста считается своеобразной нормой, важно выявить нарушение как можно раньше. Это поможет подобрать правильную поддерживающую терапию. Дело в том, что нарушение проводимости со временем ведет к уменьшению числа сокращения желудочков. Пациенту следует пройти ЭКГ и сдать анализ крови на гормоны.

На кардиограмме НБПНПГ у детей проявляется в виде присутствия зубца, показывающего сокращения предсердий, и отсутствия зубца, свидетельствующего о сокращении желудочка. При этом на зубце S появляются характерные зазубрины.

Кроме электрокардиограммы, для подтверждения нарушения пациенту следует пройти следующие процедуры:

При подтверждении диагноза пациенту назначают соответствующую терапию. Она будет зависеть от тяжести течения нарушения и сопутствующих симптомов у ребенка.

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса у детей на ЭКГ

На картинке ниже можно увидеть, как выглядит НБПНПГ во время проведения электрокардиографии.

Детям 5-7 лет диагноз, как правило, не ставят. Если нарушение обнаруживается после 7-9 лет, врач принимает решение о выборе тактики лечения.

Методы борьбы с заболеванием

Итак, мы выяснили, что, если на фоне частичной блокады правой ножки пучка Гиса у ребенка нет никаких других патологий, а клиническая картина не сопровождается различными негативными признаками, специфическое лечение не требуется. При этом врачи выбирают наблюдательную тактику.

Если же признаки патологии присутствуют, методы терапии могут заключаться в следующем:

При полной блокаде правой ножки пучка Гиса требуется хирургическое лечение. В ходе операции больному устанавливают искусственный проводник ритма. Если такой прибор есть в организме, важно исключить контакт с электрическими приборами.

[expert_bq у ребенка наблюдается описываемая аномалия, родители должны особо внимательно относиться к его здоровью и общему самочувствию. При развитии таких тревожных признаков, как слабость, головокружение, боль в груди, одышка и других, необходимо как можно быстрее обратиться в медицинское учреждение к детскому кардиологу.[/expert_bq]

Народное лечение

Использовать народные методы терапии в детском возрасте нужно крайне осторожно. Перед их применением важно в обязательном порядке проконсультироваться с лечащим врачом. Полезными для сердечной деятельности будут такие напитки, как отвар ягод боярышника, шиповника, а также чай из листьев мелиссы. В качестве успокоительного средства можно добавлять в чай пустырник, валериану, листья калины и брусники.

Перед использованием любых трав следует сначала убедиться, что ребенок не страдает от аллергии на них. Прием лекарства следует начинать с малых количеств. Если в это время никаких негативных симптомов не возникло, значит, можно смело проводить лечение.

Есть ли опасность?

Многих мамочек интересует вопрос о том, в чем заключается опасность неполной блокады правой ножки пучка Гиса у детей? Медицинская практика показывает, что при отсутствии у пациента серьезных патологий со стороны сердца, органов дыхания и других внутренних органов, диагноз для ребенка, как правило, благоприятный. Чаще опасность возникает при наличии блокады именно левой ножки пучка Гиса. Несмотря на это, нельзя халатно относиться к данному нарушению, так как и правостороннее нарушение прохождения импульса может вызвать некоторые осложнения.

Нередко у пациентов с этим диагнозом наблюдается так называемая желудочковая тахикардия. Состояние сопровождается учащением сердечных сокращений, что со временем ведет к различным проблемам. В частности, речь идет о повышении риска развития такого опасного заболевания, как фибрилляция желудочков. При отсутствии своевременной помощи это состояние нередко сопровождается летальным исходом.

Своевременно выявить любые нарушения со стороны сердца у детей помогут регулярные профилактические осмотры у кардиолога. Родители ни в коем случае не должны заниматься самолечением при развитии любых тревожных симптомов у детей. Это может привести к тяжелым осложнениям.

Можно ли служить в армии и заниматься спортом?

НБПНПГ не считается патологией, при которой нести военную службу запрещено. Это, конечно же, не касается случаев тяжелого течения болезни с различными дополнительными нарушениями со стороны внутренних органов и систем.

Что касается спорта, то физическая активность допускается при хорошем самочувствии человека, но слишком интенсивные физические нагрузки и силовые виды спорта все же лучше исключить.

Существует ли профилактика?

Диагноз неполная блокада правой ножки пучка Гиса у детей – это нарушение, которое в большинстве случаев не мешает полноценному образу жизни и нередко проходит самостоятельно в более старшем возрасте. Несмотря на это, для предупреждения различных осложнений пациенту все же следует исключить чрезмерные физические и психоэмоциональные нагрузки. При этом важно придерживаться следующих правил:

Если пациенту установили электрокардиостимулятор, врача следует посещать 2-3 раза в год.

Любые препараты ребенок с описываемым наращением должен принимать в строгой дозировке и исключительно по назначению врача. Эти простые правила помогут сохранить жизнь и здоровье вашего чада. Берегите себя и будьте счастливы.

Видео

В этом видеоролике вы сможете найти более подробную информацию о нарушении. О блокаде рассказывает врач кардиолог.

Источник

Нбпнпг на экг что это у ребенка

• Комплекс QRS не расширен, но в отведении V1 имеет М-образную конфигурацию.

• Если в отведении V1 регистрируется маленький зубец R, а также R’, то говорят о неполной блокаде правой ножки пучка Гиса (ПНПГ). У детей и подростков такая ЭКГ может быть проявлением физиологических особенностей.

• Если при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) в отведении V1 появляется зубец R’, следует заподозрить гипертрофию ПЖ.

При неполной блокаде правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) на ЭКГ появляются такие же изменения, как при полной ее блокаде, но при этом комплекс QRS не уширен и длительность его не превышает 0,12 с. Выделяют 3 варианта ЭКГ, имеющих клиническое значение.

Наиболее важные изменения появляются в отведении V1. Комплекс QRS и в этом случае расщеплен и имеет М-образную конфигурацию (rSr’, RSR’, rsR’).

При первом варианте регистрируется зубец R и R’, причем оба зубца маленькие, но зубец S нормальный. Зубец Т может быть в норме, может быть как положительным, так и отрицательным. Зубец Р нормальный. Комплекс QRS не уширен.

Следует иметь в виду, что пока зубцы R и R’ в отведении V1 при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) остаются маленькими, то такая ЭКГ не имеет клинического значения. Этот вариант неполной блокады правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) является физиологическим и характерен для детей и подростков. Гипертрофия ПЖ при такой ЭКГ наблюдается только в редких случаях (вариант I).

Относительно высокие зубцы R или R’ в отведении V1 и примерно одинаковая амплитуда зубцов R и S (отношение R/S и R’/S равно примерно 1) могут быть признаком гипертрофии ПЖ (вариант II).

При другом варианте неполной блокады правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) комплекс QRS также расщеплен в отведении V1, но первый или второй положительный зубец (т.е. зубец R или R’) высокий. Сегмент ST располагается ниже изолинии, а зубец Т отрицательный. На основании такой ЭКГ, особенно высокого зубца R’, можно диагностировать гипертрофию ПЖ. ВВО удлинено и составляет >0,03 с для зубца R и >0,07 с для зубца R’ (вариант III).

Из других изменений на ЭКГ при 3-м варианте можно отметить изменения в отведениях I, aVL, V5, V6, аналогичные таковым при полной блокаде правой ножки пучка Гиса (ПНПГ): относительно широкий и глубокий зубец S, правый тип ЭКГ.

Зубец Р во II и III отведениях высокий и характеризуется как правопредсердный.

Описанная картина неполной блокады правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) (вариант III) наблюдается при хроническом легочном сердце и пороках сердца, таких, как митральный стеноз, стеноз легочной артерии, синдром Эйзенменгера.

Особенности неполной блокады правой ночки пучка Гиса (ПНПГ):
• Комплекс QRS не уширен ( Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) при синдроме Эйзенменгера (дефект межжелудочковой перегородки в сочетании с легочной гипертензией).
Правый тип ЭКГ. Зубец R в отведении V1 расщеплен по типу rsR’. Второй положительный зубец (зубец R’) высокий и указывает на гипертрофию правого желудочка (ПЖ).

Учебное видео ЭКГ при блокаде ножки пучка Гиса

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник