Нвр что это медицина
Живем здорово 2.0
Блог о здоровом образе жизни, правильном питании и стиле
Хеликобактерная инфекция
В конце прошлого века — в 1983 году ученые из Австралии обнаружили в желудке человека некий микроб, способный выживать в соляной кислоте. Имя ему дали звучное — хеликобактер пилори (НВР), что означает желудочный спиральный микроб. До этого считалось, что соляная кислота, находящаяся в желудке, защищает нас от нежелательных соседей и, значит, живые организмы не могут там выживать. Проблемы же с нарушением пищеварения из-за язв и гастритов списывали на сильную кислотность желудка.
Ее понижали, заставляя людей соблюдать строжайшую диету, назначали антацидные препараты, но проблема оставалась на мертвой точке. Нет, кислотность понижалась, только вот язва с гастритом продолжали рецидивировать, плоть до того, что больного приходилось срочно госпитализировать. Кстати, если вас постигла такая участь, выбирайте клиники с современным оборудованием, например, таким, как Erbe Vio электрохирургическая система, и квалифицированным персоналом.
Так что обнаружение спиралевидной кислотоустойчивой бактерии давало медикам шанс на успех в лечении данного заболевания. Опытным путем было установлено, что бактерия боится антибиотиков в сочетании с другими препаратами. После лечения больным предлагали сделать вакцинацию препаратом на основе белка самой НВР с добавлением иммуностимулятора. Предполагалось, что такое лечение с дальнейшей профилактикой будет успешным на все 100%. Но не так-то прост наш хеликобактер. Оказывается, людям — носителям бактерии, попутно страдающим мигренями, ревматизмом и другими заболеваниями, требующими частого приема обезболивающих препаратов, антибиотики не помогут в данной ситуации. Так что тут еще очень много белых пятен, которые нам предстоит изучить, чтобы полностью уничтожить НВР. Достаточно сказать, что в нашей стране (в отдельных регионах) он колонизирует у 90% населения. Повреждая своими жгутиками, как правило, пилородуоденальную зону, приводя ядовитыми продуктами своей жизнедеятельности к воспалению — гастродуодениту, изъязвлению, а в запущенных случаях переходя в рак.
Беря во внимание тот факт, что врачи знают о микробе НВР не очень много, полной схемы лечения они пока нам предложить не могут. Народная же медицина об источнике болезни, может, и не знала, но подбирала средства. Возможно, благодаря этому врачевание народными средствами оказывалось более эффективным. И поэтому хочется посоветовать заболевшим наряду с традиционными средствами, которые назначает врач, обратить внимание на лечение средствами народной медицины.
Селиверстова А.Д., к.м.н., врач высшей категории
Нарушение ритма сердца и проводимости (аритмии сердца)
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
Практически у 80% пациентов с ишемической болезнью сердца регистрируются аритмии различного характера и до 65% из них угрожают жизни. НРС могут быть самостоятельными или являться осложнением заболеваний сердечно-сосудистой системы и других органов и систем
С учетом частоты сердечных сокращений их можно подразделить на две большие группы:
1. Брадиаритмии:
2. Тахиаритмии:
Важно отличать нарушения ритма сердца, вызванные органическим (необратимым) поражением миокарда, и функциональные нарушения. Как правило, функциональные нарушения встречаются при здоровом сердце и могут быть вызваны психогенными, рефлекторными и гуморальными расстройствами. Функциональные нарушения ритма сердца встречаются достаточно часто, важно выявить и исключить вызывающие их причины, что позволит избавить человека от аритмии.
Органические нарушения возникают при: коронарной ишемии, гемодинамических пороках сердца и крупных сосудов, сердечной недостаточности, гипертонии. Они могут появляться при токсическом воздействии (медикаментозных препаратов, алкоголя и др.) или инфекционно токсическом (ревматизм, вирусные инфекции, миокардиты различной этиологии и др.), гормональных сдвигах. Аритмии бывают врожденные (синдром WPW, врожденная АВ блокада и др.) и приобретенными, вызванные внешними воздействиями (миокардит,операции и травмы сердца и др.).
Основные симптомы (проявления аритмий)
Брадиаритмии:
Тахиаритмии:
Обычно диагностика аритмий осуществляется врачом поликлиники, кардиологом или врачом скорой помощи. Имеет значение сбор анамнеза, физикальное обследование, и различные инструментально-диагностические методы. Наиболее важным является регистрация НРС на ЭКГ (для предъявления аритмологу).
На сегодняшний день в специализированных или многопрофильных клиниках пациентов консультирует врач кардиохирург-аритмолог и определяет необходимость и возможность эндоваскулярного интервенционного (малотравматичного) лечения нарушения ритма сердца. В нашей Клинике есть все необходимые ресурсы для диагностики и лечения аритмий
К методам диагностики нарушения ритма сердца относят:
Тилт-тест – проба с пассивным ортостазом. Проводится на специальном поворотном столе. Позволят выявить или исключить связь между развитием обморочных состояний и нарушениями сердечного ритма.
Лечение аритмий: хирургическая коррекция нарушений ритма сердца
В начале лечения аритмий необходимо учитывать и исключать такие состояния как: наличие тиреотоксикоза, злоупотребление алкоголем, курение, нарушение водно-электролитного состояния и др., а также заболевания сердца: сердечную недостаточность, ишемию миокарда, гипертрофию миокарда, воспалительные заболевания миокарда, нарушения вегетативной регуляции сердца и др. заболевания, которые могут вызывать и поддерживать тахикардии.
В нашей Клинике выбор способа лечения нарушения ритма сердца осуществляется специа-листом с учетом клинической картины заболевания, данных инструментально-диагностических исследований и рекомендаций Российского кардиологического обще-ства, Всероссийского научного общества аритмологов.
Самостоятельный прием препаратов, самолечение различными методами является крайне не желательным и не безопасным, если неизвестен и не учитывается характер, механизм и причина аритмии.
Существует несколько способов лечения нарушения ритма сердца:
Операция выполняется под местной анестезией в условиях рентгеноперационной длительностью до 40-55 минут.
Эффективным и радикальным методом лечения тахиаритмий является катетерная аблация (деструкция) очага аритмии. Операция, в среднем, длится не более 1 часа, и через сутки пациент может быть выписан из стационара.
Предварительные результаты исследования третьей фазы нового отечественного ингибитора протеазы Нарлапревира у первичных и ранее леченных больных хроническим гепатитом С 1-го генотипа (исследование PIONEER)
Опубликовано в журнале:
«Тезисы 42-й Научной сессии ЦНИИГ» 2016
И. Г. Бакулин 1 , Д. Т. Абдурахманов 2 , П. О. Богомолов 3 , Э. З. Бурневич 4 , Н. Б. Волошина 5 , Н. И. Гейвандова 6 , М. Ю. Галушко 7 , К. В. Жданов 8 , О. О. Знойко 9 , В. Т. Ивашкин 2 , С. Н. Кижло 10 , Е. А. Климова 9 , Д. Ю. Константинов 11 , М. В. Маевская 2 , Н. И. Миронова 12 , В. Г. Морозов 13 , И. Г. Никитин 14 , М. Ф. Осипенко 5 , В. Д. Пасечников 15 , О. И. Сагалова 16 , И. М. Хаертынова 17 , В. П. Чуланов 18 , А. А. Яковлев 19 , Д. Е. Колода 20 , Н. Ю. Тихонова 20 , М. Ю Самсонов 20 , Ю.Г. Сандлер 1 , В. А. Кейян 1
Введение.
Нарлапревир (НВР) – это новый отечественный ингибитор NS3-сериновой протеазы HCV В настоящее время завершается масштабное исследование 3 фазы PIONEER, рандомизированное, плацебо-контролируемое, с двойным слепым контролем, в котором изучается эффективность и безопасность НВР у 420 первичных и ранее леченных пегинтерфероном альфа (П) и рибавирином (Р) больных ХГС с 1 генотипом вируса без цирроза печени в 20 российских исследовательских центрах
Материалы и методы.
Результаты.
Устойчивый вирусологический ответ через 24 недели после окончания лечения (УВО-24) в группе НВР был зарегистрирован у 88% (160/182) первичных и у 70% (70/100) ранее леченных больных Авиремия на момент окончания лечения в контрольной группе наблюдалась у 57% (50/88) первичных и у 20% (10/50) ранее леченных пациентов на двойной терапии ПР При этом частота достижения УВО24 на НВР составила 93% у первичных больных со степенью фиброза печени F0-F1 (114/122) или исходной вирусной нагрузкой ниже 800 000 МЕ/мл (99/106), а также при сочетании обоих условий (52/56)
Добавление НВР к двойной терапии ПР не приводило к ухудшению профиля безопасности по сравнению с группой больных, получающих терапию ПР Досрочное прекращение терапии по причине развития тяжелых нежелательных явлений потребовалось у 32% (n=9) больных в группе НВР и у 65% (n=9) в группе плацебо, в том числе у 2 8% (n=8) и 4 3% (n=6) по следующим причинам: анемия, нейтропения, повышение АСТ, гипотиреоз
Выводы.
НВР существенно увеличивает эффективность двойной противовирусной терапии ПР у больных с 1 генотипом ХГС без цирроза печени и не приводит к дополнительным побочным действиям. У первичных больных с низкой степенью фиброза печени (F0-F1) и/ или низкой вирусной нагрузкой (
Нвр что это медицина
Педиатрам в своей практике приходится встречаться с так называемой вторичной и транзиторной лактазной недостаточностью, развивающейся на фоне различных заболеваний желудочно-кишечного тракта и сопутствующей внекишечной патологии, что делает проблему современной диагностики сопутствующей ферментопатии у детей первых лет жизни весьма актуальной [5, 17].
Анализ работ, посвященных лактазной недостаточности у детей, показывает наличие многочисленных данных о состоянии слизистой оболочки тонкой кишки, при этом отсутствуют сведения о барьерных свойствах и локальном иммунном гомеостазе эпителиальной пластинки в других отделах ЖКТ [2, 7]. Имеющиеся данные о развитии гиполактазии при удалении пилорического отдела желудка ставят на повестку дня вопрос о роли изменений слизистой оболочки желудка в этой патологии. Не изучено состояние слизистой оболочки желудка при различных патогенетических вариантах лактазной недостаточности у детей грудного возраста [10]. Отсутствуют сведения о влиянии функционального состояния слизистой желудка на характер течения болезни, на выбор адекватной терапии. Поэтому до настоящего времени остается ряд нерешенных и спорных вопросов как в диагностике, лечении, так и в разработке профилактических мероприятий гиполактазии у детей. Гистологические данные по структуре слизистой оболочки новорожденных и у детей в возрасте от 9 месяцев до 3-х лет жизни в доступной литературе практически отсутствуют, что не позволяет составить целостную патогенетическую концепцию заболеваний, сопровождающихся вторичной гиполактазией [6, 9].
Цель исследования: изучить роль иммунофагоцитарного звена слизистой оболочки желудка в патогенетических аспектах развития вторичной лактазной недоста-
точности.
Задачи. Дать гистологическую характеристику слизистой оболочки желудка детей в возрасте с 5 месяцев до 3-х лет постнатального онтогенеза; провести мониторинг клеток иммунофагоцитарного звена в слизистой оболочке желудка детей в возрасте от 5 месяцев до 3-х лет постнатального онтогенеза в различные стадии клинических проявлений вторичной гиполактазии; установить значение иммунофагоцитарного звена в патогенезе вторичной гиполактазии.
Материалы и методы исследования
Материал для исследования получен на базе ККЦ СВМП (материнства и детства) г. Владивостока в течение 2008-2011 гг.
Обследовано 63 ребенка в возрасте от 4 до 18 месяцев с дефицитом массы тела от 10 до 30 %. Проведенный анализ анамнестических (наличие персистирующей кислой диареи), лабораторных данных (положительная реакция Бенедикта, стеаторея смешанного типа, амилорея) позволил выявить вторичную лактазную недостаточность.
Всем пациентам в периоде выраженных клинических проявлений проведена эзофагогастроеюноскопия с гастробиопсией с учётом рекомендаций Bishop P.R., Nowicki M.J., May W.L. (2002) [3, 4, 12]. Кроме этого, 25 из 63 пациентов с плохими прибавками в весе в динамике, анемией проведено повторное исследование с интервалом от 6 до 12 мес. Для эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта использовались фиброволоконные аппараты фирмы Pentax марки FG24V и FG29V с торцевым расположением оптики, фарцепты с чашечкообразными браншами стандартного типа KW-2415S и KW-1815S для щипцовой биопсии. Для осмотра тонкой кишки ниже связки Трейца пользовались стандартным педиатрическим эзофагогастроскопом с диаметром рабочей части 7,8 мм. Методика позволяет последовательно в течение одной процедуры осмотреть пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку и проксимальные отделы тощей кишки (уровень связки Трейца) и провести прицельную биопсию.
Всем обследуемым производили забор пристеночной слизи с помощью эндоскопа с щёточной насадкой «Pentax» из различных отделов желудка для установления морфологической картины I звена локального иммунного барьера слизистой оболочки. Из полученного материала готовили мазки.
Эндоскопическое исследование пищевода, желудка, тонкой кишки с биопсией слизистой оболочки выполнено 63 детям. Анализ полученных данных проводили при помощи специализированной программы Medical Vision.
Биоптаты были взяты из кардиального, антрального и фундального отделов желудка согласно Сиднейской системе в соответствии с золотым стандартом ВОЗ. Интерпретация результатов осуществлялась в соответствии с критериями морфологического раздела Сиднейской классификации, дополнений международной классификации гастрита и визуально-аналоговой шкалы с эталонами полуколичественной оценки морфологических изменений [6, 7]. Всего от 63-х детей было получено и проанализировано 158 мазков пристеночной слизи и 174 биоптата различных отделов слизистой оболочки желудка. Биоптаты слизистой оболочки желудка заливали в парафин по стандартной методике для иммуногистохимических исследований с использованием автоматических систем заливки и получения серийных срезов на базе патоморфологической лаборатории университета Ниигата.
Срезы толщиной 3-5 мкм окрашивали гематоксилин-эозином классическим способом для получения общей морфологической картины, а также с применением автоматизированных систем для иммуногистохимических методов с применением моноклональных антител. Использованы современные высокочувствительные иммуногистохимические методы EPOS и En Vision. С помощью иммунной гистохимии выявлены различные фенотипы клеток моноцитарного пула по дифферону СКК, а также тучные клетки в соединительной ткани собственной пластинки слизистой оболочки. Выявляли CD4, CD8, CD68, CD163, CD204, маркёрами фирмы DAKO для иллюстрации и последующего сравнительного анализа динамики их количества в разные периоды заболевания. Получена характеристика участия иммуноцитов в механизмах перестройки соединительно-тканных структур собственной и эпителиальной пластинок слизистой в физиологической и репаративной регенерации стенки желудка.
Идентификация иммунокомпетентных клеток проводилась по одинаковой схеме, несмотря на различную локализацию антигена в клеточных структурах: мембраны, лизосомы, ядра, комплекс Гольджи.
Демаскировка антигенных детерминант проводилась в стеклянном контейнере, заполненном восстанавливающим раствором, и созданием условий водяной бани в течение 1 часа. Часть препаратов обработана с помощью микроволнового излучения, которое даёт лучший демаскировочный эффект, в течение получаса. Для демаскировки антигенов применяли 10 ммоль/л цитратный буфер, рН 6,0 или DАКО TRS (Target retrieval solution, сode № S 1700). Остывшие препараты промывали в дистиллированной воде. Использовали антитела в разведении 1:50 и 1:100. Окрашивание коричневого цвета свидетельствовало о положительной реакции.
Подсчёт клеток производили в 100 полях зрения в 160 срезах. При этом определяли общее количество иммуноцитов в поле зрения и анализировали степень их окрашивания.
В препаратах желудка измерялась относительная толщина эпителиальной пластинки, о состоянии слизистой оболочки судили по величине, количеству и глубине желёз в различных отделах стенки желудка. Кроме того, подсчитывали ингтраэпителиальные лимфоциты (в пересчете на 1000 ядер), а также плотность клеточного инфильтрата собственного слоя слизистой оболочки на 1 мм2 и процентное соотношение клеточного состава.
Анализ мазков проводили с помощью фазово-контрастной микроскопии при иммерсионном увеличении х1000, изучение срезов выполнено на микроскопе Olympus Вх72 с цифровой фотокамерой и фирменным компьютерным программным обеспечением.
Результаты исследования и их обсуждение
У всех 63 больных в периоде выраженных клинических проявлений лактазной недостаточности установлено нарушение структуры слизистой оболочки желудка. Визуально она была рыхлой и отечной. Очаговая гиперемия в области антрального отдела наблюдалась у 41 пациента, что согласуется с наблюдениями развивающейся гиполактазии у больных с удалённым пилорическим отделом желудка и свидетельствует о неизвестной патогенетической роли этой части желудка в развитии гиполактазии [14]. Наличие папулезных элементов зарегистрировано у 4-х больных. Заброс желчи в желудок обнаружен в 5 случаях.
Повышенную кислотообразующую функцию желудка на фоне кислой диареи имели 10 больных, у остальных детей эта функция была сохранена.
На фоне клинической ремиссии и нормализации стула при фиброгастродуоденоскопии визуально изменения слизистой оболочки желудка сохранялись у 18 детей. Реактивная гастропатия, сопровождавшаяся отеком с гиперемией по вершинам складок, отмечалась у 14 пациентов. Папулезная гастропатия зарегистрирована у 16 пациентов. При динамическом наблюдении в период полной ремиссии клинических проявлений лактазной недостаточности изменения слизистой оболочки желудка практически полностью купировались и сохранялись лишь в 2 случаях. Эти изменения имели характер поверхностной (эритематозной) гастропатии. При первичном обследовании у 63 больных с гиполактазией визуальные изменения слизистой оболочки тонкой кишки в виде отека и гиперемии наблюдали у 47 детей. Симптом «манной крупы», усиливавшийся в дистальном направлении, определялся у 13 пациентов. Визуально определяемые изменения слизистой оболочки тонкой кишки у детей с лактазной недостаточностью полностью купировались при исчезновении клинических проявлений заболевания.
Мазки, полученные нами из пристеночной слизи желудка больных детей, изученные с помощью фазово-контрастной микроскопии, содержали дендритные клетки, лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы и слущенные каёмчатые эпителиальные клетки.
Выявленные нейтрофилы имели ядра, состоящие из 3-х и более сегментов. В цитоплазме и на клеточной поверхности идентифицировались везикулы. Из анализа результатов следует важный вывод. Изменение внутренней среды организма, наблюдающееся при вторичной гиполактазии у детей, фиксируется системой фагоцитоза. Являясь мощными эффекторами, фагоциты превращаются в регуляторы трансформации всех реакций крови, соединительной ткани и эпителиальных пластов. Особенно показательны в таких реакциях нейтрофилы. Обмениваясь в циркуляции каждые 5 ч, покидая сосуды в случае изменений местного иммунитета, они как бы фотографируют сдвиги, которые происходят в течение этого периода, являясь своеобразным зеркалом гомеостаза. Мы считаем, что необходимо разработать индикаторные тесты, основанные на высокой реактивности полинуклеаров, чтобы использовать их в клинике, так как по информативности они нередко превосходят другие гематологические показатели. Также в пристеночной слизи нами выявлены лимфоциты (рис. 3 а, б, в), размерами до 10 мкм. Гистологическая картина данных клеток
Рис. 1. Макрофаг пристеночной слизи ребёнка 1 года 2 месяцев.
Фазово-контрастная микроскопия. Микрофото. Ув.х 400
Рис. 2. Нейтрофил пристеночной слизи ребёнка 1 года 7 месяцев. Фазово-контрастная микроскопия. Микрофото. Ув.х 400
Рис. 3. Лимфоциты пристеночной слизи ребёнка 1 года 2 месяцев.
Фазово-контрастная микроскопия. Микрофото. Ув. х 400
Дендритные клетки (рис. 4) достигали размеров 20×40 мкм, на поверхности имели выросты в количестве 5-7, ядро овальной формы с конденсированным гетерохроматином и многочисленные везикулы в цитоплазме. Наличие дендритных клеток в пристеночной слизи свидетельствует о том, что антигенпредставление происходит не на уровне внутриэпителиального барьера, а на его поверхности, в зоне действия первого звена иммунной защиты. В свете полученных данных возникает вопрос о дальнейшей миграции данных клеток и развитии последующих реакций иммунного ответа.
Известно, что в пределах эпителиального пласта и непосредственно под ним имеются как минимум две популяции клеток, способные к презентации АГ. К их числу относятся АПК, лежащие у базальной мембраны (их аналогом в коже являются клетки Лангерганса), и клетки, осуществляющие транспорт неизмененного или процессированного АГ с поверхности эпителиального пласта (их аналогом в кишечнике являются так называемые М-клетки). По нашему мнению, к этой группе антигенпрезентирующих клеток следует отнести идентифицированные нами отростчатые клетки.
Особенно важным, на наш взгляд, является наличие в пристеночной слизи желудка слущенных конусовидных эпителиальных клеток, имеющих хорошо идентифицирующуюся выраженную складчатую поверхность в виде гофре, что позволяет причислить их к каёмчатому эпителию (рис. 5).
Рис. 4. Дендритная клетка пристеночной слизи ребёнка 1 года 2 месяцев. Фазово-контрастная микроскопия. Микрофото. Ув. х 800
Рис. 5. Эпителиоцит пристеночной слизи ребёнка 1 года 2 месяцев.
Фазово-контрастная микроскопия. Микрофото. Ув.х 800
Размеры клеток достигают 15 мкм в высоту и 4 мкм в основании. Апикальная часть расширена, может достигать до 6 мкм. Основание эпителиальных клеток имело закруглённую форму, характеризовалось содержанием многочисленных гранул, идентифицирующихся ниже центрально расположенного ядра. Возможно, что данная группа клеток участвует в процессе ферментации содержимого желудка, последующем всасывании гидролизатов и их транспортировке к базальной мембране. Отсутствие признаков процессов апоптоза (кариопикноза, фрагментации ядра, блеббинга) позволяет предположить, что слущенные клетки не являются результатом физиологической регенерации эпителиального пласта, а десквамация этой группы эпителиоцитов происходит в результате альтеративных процессов. По нашему мнению, одной из причин десквамации эпителия может являться их участие в иммунных реакциях. Вероятно, способностью презентировать АГ обладают и обычные реснитчатые эпителиоциты, которые не являются профессиональными АПК, но под действием иммуномедиаторов (главным образом IFN-y) могут приобретать такую способность.
Известно, что дочерний эпителий, заменяющий отслоившийся в результате десквамации, не полностью дифференцирован. В нем очень мало или почти нет мукоида, поэтому он становится легкоуязвимым для соляной кислоты и пепсина, что препятствует полноценному функционированию и в дальнейшем заживлению дефекта.
Следует подчеркнуть, что эпителиоциты в настоящее время рассматриваются не только как барьерные, но и как иммунокомпетентные клетки. Известно, что в отсутствие повреждающих и стимулирующих воздействий эпителиоциты выполняют барьерную и секреторную функции и, как будто, ничем не напоминают иммунокомпетентные клетки. Но, тем не менее, уже в состоянии покоя они несут на своей поверхности рецепторы для цитокинов: ИФН, ИЛ 4,17 и др., что является предпосылкой для вовлечения их в иммунные процессы. В условиях повреждения эпителиального барьера, воздействия микробов или их продуктов происходит активация эпителиальных клеток. Фактически активация происходит постоянно из-за присутствия на слизистых различных представителей мира микробов. При этом эпителиоциты приобретают свойства иммунокомпетентных клеток: начинают сами выделять цитокины, например, ИЛ 1, 6, ФНО, ИФН-гамма, по спектру, похожему на цитокины макрофагов и потому определяющие характер воспаления и участие эпителиоцитов в представлении антигенов лимфоидным клеткам. Также эпителиоциты выделяют гемопоэтины: ростовые факторы для нейтрофильных гранулоцитов, моноцитов, ИЛ 7, действующие и на сами эпителиальные клетки, а не только на гемопоэз. Установлена также выработка эпителиальными клетками ИЛ 12, 15, 16, 17, 18, секреция ими хемокинов, ответственных за привлечение в слизистые циркулирующих Т-лимфоцитов и других клеток [18, 19].
Состояние эпителия определяет качество иммунного местного ответа, характер и течение воспалительного процесса в слизистой при контакте с микроорганизмами. Но состояние эпителия определяется не только индукторами и ингибиторами пролиферации и их дифференцировки, но зависит и от скрытых инфекций, вызванных облигатными патогенами, от тех методов и лекарств, которые были использованы для их лечения. Поэтому особое внимание при диарее у детей на фоне вторичной гиполактазии должно быть уделено хеликобактерной инфекции [16].
Таким образом, пристеночная слизь в различных отделах желудка является составляющей не только гуморального иммунного ответа, но и клеточного. Мы считаем, что обнаруженные в пристеночной слизи различных отделов желудка свободные эпителиоциты являются следствием реакции эпителиального пласта на H. pylori.
Методом иммунной гистохимии в 95 % биоптатов было установлено наличие H. pylori (рис. 6). При этом наблюдалось отсутствие контаминации микроорганизмов в эпителиоциты и в собственную пластинку слизистой оболочки, как это происходит в случае ЯБЖ у взрослых пациентов.
Рис. 6. Стенка желудка. НвР обсеменение. Иммунная гистохимия. Микрофото. Ув. х800
Основные отклонения при инфекции НвР обнаруживаются в Т-клеточном вене иммунной системы. В инфильтрате слизистой оболочки желудка выявляется большее число Т-хелперов, чем у здоровых лиц и больных гастритом А и С. НвР-инвазия характеризуется гиперреактивностью ТН1-лимфоцитов, а активностью ТН2-клеток практически не изменяется. Доказано, что НвР взаимодействует с молекулами МНС на поверхности эпителиоцитов, запуская процесс апоптоза.
Увеличение интенсивности апоптической гибели клеток у взрослых пациентов приводит к развитию хронического поражения ЖКТ (гастрит, язва); может обусловливать метаплазию эпителия и инициировать опухолевый процесс. У наблюдаемых нами пациентов грудного и младенческого возраста процессы пролиферации настолько высоки, что вероятность формирования язв могла бы быть исключена, но, тем не менее, они имеются. Это является следствием того, что под влиянием НвР увеличивается синтез ФНО-a, который угнетает клеточное деление, замедляет процессы регенерации тканей. Наряду с другими факторами наиболее существенное значение в стимуляции биосинтеза цитокинов макрофагами имеют продукты жизнедеятельности НвР. Доказано, что изменения местного иммунитета обратимы.
Анализ срезов, полученных из биоптатов СОЖ, даёт дополнительное подтверждение альтеративных и репаративных процессов в слизистой оболочке, а также и изменений иммунного гомеостаза.
При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка признаки воспалительной реакции обнаружены у всех больных. Изучение гастробиоптатов показало, что в 7 случаях лактазной недостаточности вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки желудка характеризовалось развитием эозинофильного гастрита, сопровождающегося отеком и массивной эозинофильной инфильтрацией, особенно собственной пластинки, лимфангиоэктазиями. В период клинического улучшения болезни на фоне элиминационной диеты данные изменения купировались только у 1 ребенка. У 4 детей признаки эозинофильного гастрита сохранялись через 6 месяцев после купирования кислой диареи и нормализации копрограммы. Течение заболевания у данной категории больных характеризовалось рецидивирующим болевым синдромом, наличием эритематозных высыпаний на коже, плохими прибавками в массе тела. Неатрофический гастрит зарегистрировали у 2 больных, он характеризовался сочетанием лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка с формированием лимфатических фолликулов и хеликобактерной обсемененностью.
Таким образом можно представить себе связь между H. pylori и гастральной дисфункцией [15]. При любом повреждении слизистой оболочки усиливается пролиферация эпителия. Нами установлено, что наличие H. pylori в острый период болезни у детей сопровождается повышенной пролиферативной активностью эпителиоцитов. При окрашивании гематоксилин-эозином это характеризуется выраженной базофилией и ростом ядерно-цитоплазматических отношений, что соответствует росту регенераторного потенциала. В зонах повреждения эпителиоцитов резко увеличивается количество делящихся клеток (рис. 7).
Наивысшая активность пролиферативных процессов регистрируется в дне желудочных желёз.
Методом определения белка гена Ki67, отражающем степень пролиферативной активности, было дополнительно подтверждено увеличение синтеза белка гена Ki67 в остром периоде заболевания и восстановление данных показателей при выздоровлении (рис. 8).
Рис. 7. Эпителиальная пластинка желудка детей с H.pylori инфицированием.
Окраска г/э. Микрофото. Ув. х800
Рис. 8. Пролиферативная активность эпителиоцитов и клеток собственной пластинки слизистой оболочки желудка. Иммунная гистохимия. Микрофото. Ув. х800
Нами отмечено повышение пролиферативной активности не только в эпителиальной пластинке, но и клеток собственной пластинки слизистой оболочки желудка.
Обнаружение в гастробиоптатах изменений по типу фовеолярной гиперплазии антрального отдела желудка с отеком и пролиферацией гладкомышечных клеток в собственной пластинке слизистой оболочки на фоне весьма умеренного воспаления в присутствии признаков хеликобактерной инфекции характеризовало реактивный рефлюкс-гастрит, который развился у 3 из 5 детей, имевших заброс желчи в желудок. Анализ локализации патологического процесса выявил, что изменения слизистой оболочки антрального отдела желудка у больных с лактазной недостаточностью встречались достоверно чаще. У больных с лактазной недостаточностью параллельно с исчезновением кислой диареи и нормализацией показателей метаболизма отмечалась положительная динамика со стороны слизистой оболочки желудка. Наиболее медленно восстанавливалась структура слизистой оболочки у детей с признаками эозинофильного гастрита.
Дополнительное подтверждение моноцитарной инфильтрации слизистой оболочки различных отделов желудка также получено с помощью иммунной гистохимии (рис. 9).
Рис. 9. Макрофаги CD163. Иммунная гистохимия. Микрофото. Ув.х 800. Идентифицируются только в соединительной ткани. Отсутствуют в просвете желёз и в эпителиальных пластинках
Клетки Лангерганса, лимфоциты, эпителиоциты постоянно взаимодействуют между собой. В частности, эпителиоциты после встречи с антигеном начинают продуцировать ИЛ-I, TNF, столь необходимые для активации клеток Лангерганса. В свою очередь, клетки Лангерганса, переходя в иммуногенную форму, секретируют ИЛ-I, ИЛ-6, воздействующие на Т-лимфоциты.
Рис. 10. Дендритные клетки CD68. Иммунная гистохимия. Микрофото. Ув. х 800. Идентифицируются в соединительной ткани, в слое эпителиоцитов и в просвете желёз, отростки и клетки выходят за пределы эпителиального пласта
Рис. 11. CD 4+ клетки в слизистой оболочке желудка.
Иммунная гистохимия. Микрофото. Ув.х 800
Рис. 12. CD 8+ клетки в слизистой оболочке желудка.
Иммунная гистохимия. Микрофото. Ув.х 800
Анализ изменения численности СD8+ и СD4+-клеток в эпителии показывает, что их количество находится в зависимости от стадии заболевания.
В наших исследованиях количество CD8+ лимфоцитов превышает количество CD4+ в несколько раз, при том, что в норме эти соотношения должны соответствовать 1:2.
Таким образом, при помощи иммуногистохимического метода исследования впервые проведена оценка локального иммунитета слизистой оболочки желудка при вторичной гиполактазии у детей. Полученные результаты показали усиление захвата антигенов дендритными клетками, о чем свидетельствует интенсивный приток ДК в слизистую оболочку, включение CD8+ Т-клеточного ответа на фоне снижения регулирующей хелперной функции, что проявляется в увеличении количества CD8+-клеток, их скоплении вокруг дефектов эпителия и уменьшении количества CD4+-клеток в слизистой оболочке. В результате воздействия микробных факторов средней степени тяжести наблюдается иммунный ответ цитотоксического типа.
При изучении биоптатов желудка получены морфологические данные, свидетельствующие о большей частоте патологических изменений в период выраженных клинических проявлений болезни, т.е. при визуальном осмотре слизистой оболочки желудка имеется гиподиагностика частоты ее вовлечения в воспалительный процесс.
Гистологическое изучение слизистой оболочки у 2 больных на фоне клинических проявлений вторичной лактазной недостаточности специфических изменений структуры слизистой оболочки желудка не выявило. В это же время в эпителиальной пластинке слизистой оболочки желудка зарегистрировано увеличение клеточной плотности за счет межэпителиальных лимфоцитов и плазматических клеток. Повторное изучение биоптатов в период нормализации процессов кишечного всасывания показало полное восстановление структуры эпителиального пласта.
Заключение
Полученные результаты позволяют считать, что для разработки патогенетически обоснованных протоколов терапии гиполактазии у детей грудного возраста необходимо учитывать состояние слизистой оболочки всего желудочно-кишечного тракта. Алгоритм стандартных диагностических мероприятий у данной категории больных должен включать эндоскопическое и гистологическое изучение слизистой оболочки пищевода, желудка, тонкой кишки. Особое внимание должно уделяться детям, у которых явления лактазной недостаточности сочетаются с признаками поражения кожи. Отсутствие клинического эффекта при реализации стандартного протокола лечебных мероприятий у детей грудного возраста, возможно, обусловлено явлениями аллергического (эозинофильного) гастрита.
Повреждение клеток слизистых оболочек ЖКТ и последующее развитие вторичной гиполактазии, сопровождающейся диареей, связано не столько с жизнедеятельностью НвР, сколько с индуцированной им аутоиммунной агрессией. Дальнейшие исследования ИС при инвазии НвР могут способствовать разработке методов избирательного влияния на иммунные процессы, снижению повреждения клеток ЖКТ, повышению качества лечения.
Красников Ю.А., д.м.н., профессор ДВФУ ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет», г. Владивосток.