Как долго лечить гайморит и чем
Острый гайморит: как не довести болезнь до серьезных осложнений?
На сегодняшний день практически каждый человек слышал о таком заболевании, как острый гайморит. Самое главное, что важно знать, это что такое гайморит и как не «запустить» болезнь. Итак, острый гайморит — это острое воспаление гайморовых пазух. Гайморовы пазухи — это две полости (или по-научному «синусы»), располагающиеся в толще верхней челюсти, поэтому есть и другое название заболевания: «верхнечелюстной синусит».
Причины острого гайморита
Для того, чтобы разобраться в том, как развивается острый гайморит, надо понимать, что происходит в полости носа и пазухе при возникновении болезни. В полости носа находится слизистая оболочка, которая распространяется в полость пазухи. В свою очередь, пазуха как бы «открывается» в нос при помощи отверстия или соустья. Когда в носу начинается воспаление, то возникает активный рост бактерий, которые через соустье попадают в пазуху. А из-за выраженного отёка слизистой носа соустье закрывается, и бактерии, попавшие в пазуху, начинают расти в ней, вызывая воспаление. Так же частой причиной развития гайморита могут стать и больные зубы. Дело в том, что часть зубов верхней челюсти опускаются корнями в полость пазухи. Когда в зубе имеется воспалительный процесс, то он распространяется на слизистую оболочку пазухи. Гораздо реже гайморит может развиться из-за снижения иммунитета, особенно при длительных хронических заболеваниях.
Таким образом, причинами, вызывающими острый гайморит являются:
Симптомы острого гайморита
Диагностика острого гайморита
Зачастую, в диагностике острого гайморита сложностей не возникает. Для этого пациента должен осмотреть врач-оториноларинголог. Диагноз ставится на основании жалоб и анамнеза болезни, данных осмотра, рентгенологического исследования (в последнее время чаще используется компьютерная томография околоносовых пазух), общего анализа крови, мазка из полости носа или пазухи на микрофлору и чувствительности к антибиотикам.
При осмотре (метод носит название «передняя риноскопия») выявляется покрасневшая и отечная слизистая полости носа с гнойным или слизисто-гнойным отделяемым. Так же врач оценивает и состояние перегородки носа (бывает такое, что она искривлена, что может значительно ухудшить процесс лечения). Далее проводится постукивание (или «перкуссия») передних стенок верхнечелюстных пазух, при выраженном воспалении пациент почувствует боль.
Рентгенологическое исследование или компьютерная томография позволяет точно установить диагноз и оценить состояние пазух, что позволит назначить правильное лечение.
В общем анализе крови обычно бывает повышение лейкоцитов, СОЭ, палочкоядерных нейтрофилов.
Мазок покажет, какой микроб вызвал это воспаление, а определение чувствительности — подобрать правильный препарат.
Лечение острого гайморита
Острый гайморит лечится антибиотиками. При первом посещении врача назначается антибиотик широкого спектра действия. А когда будет готов результат мазка, то антибиотик может быть заменён, за исключением, если микроб уже чувствителен к препарату. Для того, чтобы убрать отёк в носу, пациенту назначаются сосудосуживающие капли в нос на срок от 5 до 7 дней. Так же назначаются антигистаминные (противоаллергические) препараты. Хороший эффект дают растительные муколитические препараты, они способствуют разжижению и лучшему отхождению содержимого пазух.
Промывание полости носа и пазух солевыми растворами позволяет убрать содержимое из носа. Промывание может проводиться в домашних условиях специальными устройствами, купленными в аптеке, или в лечебных учреждениях при помощи аспиратора и насадки.
Самой распространённой процедурой для лечения гайморита является пункция верхнечелюстной пазухи. Пункция (или в простонародии «прокол») позволяет быстро убрать гной из пазухи и значительно ускорить выздоровление.
Если пациент во время обратится к врачу и начнёт лечение, то процесс выздоровления наступит значительно раньше, и можно избежать многих осложнений, связанных с острым гайморитом.
Чем опасен гайморит
Гайморит: причины и последствия заболевания
Гайморит представляет собой воспаление в гайморовых пазухах, которые расположены по обе стороны носа, ниже глаз, вследствие попадания инфекции, размножения бактерий в них или при аллергической реакции. Заболевание охватывает одну или обе верхнечелюстные пазухи. Ему подвержены люди разных возрастов и чаще осенью-зимой. Летом существует риск при резких охлаждениях (кондиционеры, слишком холодное мороженое).
Главной опасностью заболевания является риск его перехода в хроническую форму, развитие пневмонии и других серьезных заболеваний, осложнения воспалительных процессов на другие органы. Хотя главной причиной развития гайморита является попадание в носовую полость вирусов и бактерий, начинающих активное размножение при недостаточно качественном лечении, есть и другие факторы заболевания:
Симптомы и формы гайморита
При гайморите характерно вечернее обострение симптомов, утром они ослабевают. Стоит обратить внимание на такие признаки:
При долгом отсутствии лечения возникают отеки, снижается или пропадает обоняние, заметны изменения в голосе. Характерной особенностью становится неприятный запах изо рта и привкус.
При подозрениях на гайморит следует обращаться за осмотром к лору. Во время диагностики врач жалобы, симптомы, строение носовой полости с помощью снимка для того чтобы определить, как лечить и каких мер предосторожностей придерживаться.
По типу проявлений гайморит можно разделить на такие формы:
Виды осложнений гайморита
Осложнения возникают при гнойном гайморите в запущенной форме из-за недостатка кислорода в носовой полости. В связи с этим инфекция размножается быстрее, гнойное содержимое, которое образуется в результате, не имеет выхода наружу.
Выделят внутричерепные, орбитальные осложнения, пневмоцеле и другие.
Орбитальные осложнения развиваются вследствие разрушенных из-за воспаления стенок пазух и возникают по причине узкого положения пазух и глазниц. Такие осложнения часто встречаются среди пациентов, не достигших 18 лет. Разрушения распространяются на глазницы, лоб, могут перейти в шейный отдел. При воспалении глазниц появляется заметная краснота и отеки, нарушения зрения, сильная головная боль из-за давления на глазницы, спутанное сознание.
Пневмоцеле – возникновение опухоли в области лба. Определить можно при помощи МРТ.
Гайморит способен повредить слух, пациент начинает слышать звуки инородного происхождения, испытывать сильную боль и может потерять слух. Заболевание способно нарушить работу мочеполовой системы, поскольку путем циркуляции крови инфекция разносится по всему организму и приводит к воспалениям.
Методы лечения гайморита
Лечение зависит от стадии заболевания, количества гноя и состояния пациента. Обычно достаточно щадящих методов в виде противовоспалительных препаратов и средств для облегчения дыхания, промывание носа, прием антибиотиков и использование антисептических средств. Во время лечения используются препараты на основе морской воды, поскольку она качественно очищает носовые пазухи от гноя без побочных эффектов.
В случае возникновения болезни из-за аллергической реакции потребуются антигистаминные средства. Если она возникла из-за болезней зубов, необходимо проводить лечение параллельно с лечением зубов.
Важно абсолютное соблюдение рекомендаций врача. Недостаточное лечение способно обострить течение болезни. В таком случае возможно хирургическое вмешательство, поскольку медикаменты не справляются с выделяемым количеством гноя, из-за чего пациенту становится сложнее дышать и общее состояние ухудшается. Гной может распространиться в области глазниц и в отделы мозга, что может нанести серьезные последствия для всего организма.
В некоторых ситуациях собранный при помощи пункции гной исследуют в лаборатории. Это необходимо для правильного подбора препаратов в период реабилитации и для предупреждения повторного возникновения гайморита.
Метод физиотерапии используется в случаях, когда стадия заболевания позволяет его вылечить без применения пункции. Физиотерапевтические процедуры включают воздействие теплом, световым излучением либо магнитным полем на высоких частотах. Ткани прогреваются, за счет чего усиливается кровообращение и повышаются защитные механизмы организма. В зависимости от ситуации назначают или один вид процедур, или применяют комплексный метод. Данный метод лечения не допустим при заболеваниях крови и сердечно-сосудистой системы, при пониженном давлении и наличии опухолей.
Популярностью пользуются народные методы лечения заболевания. Однако их применение при гайморите не рекомендуется без назначения врача. Ингаляции на основе лекарственных трав, паров картофеля, настойки прополиса, промывание носа раствором поваренной или морской соли будут эффективной помощью в лечении гайморита, только если состояние пациента и стадия заболевания это позволяют.
Капли от гайморита, приготовленные в домашних условиях на основе сока алоэ, меда, чистотела, масла облепихи или шиповника тоже должны применяться только под контролем лечащего врача.
Дополнительные рекомендации
Существует ряд противопоказаний при лечении гайморита, главным из которых является самостоятельное лечение, грозящее ухудшить течение болезни. Недопустимо прогревание носа, это приведет к более интенсивному размножению инфекции и серьезным осложнениям. Решение об окончании лечения принимает врач после контрольного осмотра. Он включает в себя повторный рентгеновский снимок или томографию.
Особо осторожными следует быть беременным женщинам из-за ослабленного иммунитета. В период беременности недопустимо самолечение в домашних условиях. Врачом назначаются щадящие препараты с учетом срока плода, состояния здоровья будущей мамы.
Соблюдение основных рекомендаций послужит профилактикой гайморита. Важно тепло одеваться в холодные времена года, не допускать переохлаждения. Умеренная и систематическая нагрузка, а также сбалансированное, богатое полезными микроэлементами питание позволят укрепить иммунитет и усилить защитные функции организма. Регулярные медосмотры и приемы курсов витаминов по назначению врача окажут дополнительный укрепляющий эффект для организма. Укрепить дыхательную систему помогают специальные упражнения для дыхания, посоветовать которые также может врач.
Следует также помнить о рисках осложнений гайморита. Именно врач поможет определить, с какой формой и степенью гайморита пришлось столкнуться, и назначит лечение, чтобы их избежать.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАЙМОРИТ
Воспаление каждой из околоносовых пазух называют по ее анатомическому названию (этмоидит, фронтит, сфеноидит). Лишь одна из форм заболевания названа по имени автора, ее описавшего, т. е. гайморит вместо «воспаление верхнечелюстной
Воспаление каждой из околоносовых пазух называют по ее анатомическому названию (этмоидит, фронтит, сфеноидит). Лишь одна из форм заболевания названа по имени автора, ее описавшего, т. е. гайморит вместо «воспаление верхнечелюстной пазухи».
Воспаления в околоносовых пазухах практически имеют одинаковый этиопатогенетический механизм, а различия заключаются лишь в их анатомическом расположении. Общим анатомическим образованием для всех околоносовых пазух является орбита. В то же время при воспалении лобной пазухи велика опасность поражения мозговых оболочек и мозга, расположенных непосредственно у внутренней стенки этой пазухи. При воспалении же основной пазухи страдают в первую очередь находящиеся в анатомической близости зрительные нервы, а при воспалении клеток решетчатого лабиринта (этмоидит) раньше всего начинается воспаление тканей орбиты.
Имеются указания на то, что выделяемая из полости глотки флора не идентична с микрофлорой носа. Это необходимо учитывать при подборе антибиотиков и проводить микробиологические исследования носа и глотки раздельно.
В то же время у трети заболевших при микробиологическом исследовании роста микроорганизмов не обнаруживают, что объясняется применением антибиотиков самим больным до выполнения исследования, а также наличием в исследуемом материале анаэробных бактерий или вирусов, для идентификации которых необходимы специальные аппаратура и условия.
Патогенность каждого из микроорганизмов играет важную роль, но не менее существенное значение имеет и уровень иммунной защиты самого больного. Доказано, что у детей и взрослых воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух сопровождаются изменениями в гуморальных и клеточных факторах иммунологического аспекта САИР, которые вызываются нарушениями в опсоно-фагоцитарных реакциях нейтрофилов. Поэтому как острый гайморит, так и обострение хронической формы этого заболевания чаще возникают в периоды, когда снижен уровень иммунитета из-за частых респираторных заболеваний, наблюдающихся в осенне-зимний и зимне-весенний периоды. Нельзя сбрасывать со счетов также пониженное содержание витаминов в пище в эти периоды и естественное снижение инсоляции. Конечно, необходимо учитывать и другие, чаще индивидуальные факторы. К ним следует отнести проявления у многих пациентов аллергии, т. е. повышенной чувствительности к различным раздражителям, профессиональные вредности и неблагоприятную экологическую обстановку. Такое многообразие факторов делает заболевание больного поливалентным и говорит о необходимости индивидуального подхода к лечению пациентов, страдающих хроническим гайморитом.
Хронический синусит может развиваться после острого синусита при понижении общей сопротивляемости организма, на почве авитаминоза, аллергии, вследствие узости носовых ходов (при искривлении перегородки носа) или уменьшения просвета выводных отверстий воспаленной или гипертрофированной слизистой общего, среднего носового хода; развитие хронического синусита у детей провоцирует также аденоидные разрастания.
Хронический гайморит изолированно поражает верхнечелюстную пазуху; у детей он чаще встречается в сочетании с патологией решетчатого лабиринта. В отличие от взрослых, у детей чаще имеют место катаральная или полипозно-гнойная формы, чем исключительно гнойная.
Морфологически определяются, как правило, утолщение слизистой оболочки за счет отека и инфильтрации лимфоцитов, полинуклеотидов и плазменных клеток. Иногда наблюдается очаговая гиперплазия слизистой с формированием полипозных выростов.
Клинические проявления сводятся к затруднению носового дыхания и к односторонним слизистым или слизисто-гнойным выделениям, появляющимся преимущественно в зимнее время. Частым симптомом является кашель, особенно по ночам. Нередки обострения среднего отита, вызванные стеканием гноя из пазухи по заднебоковой стенке носоглотки. Боли в области пазухи отсутствуют. Родители обращаются прежде всего к педиатру по поводу рецидивирующего бронхита, шейного лимфаденита и нередко к офтальмологу — по поводу упорного конъюнктивита и кератита.
Полоска гноя в среднем носовом ходе наблюдается не всегда. Ее легко обнаружить после анемизации среднего носового хода при наклоне головы в здоровую сторону и вперед.
Большое значение имеют косвенные признаки: диффузный отек средней носовой раковины, слизистые выделения в среднем носовом ходе, бледная окраска нижней носовой раковины, плохое ее сокращение после смазывания адреналином, светлое отделяемое пенистого характера в носовых ходах — все это свидетельствует об аллергическом характере процесса.
Обострения, как правило, связаны с перенесенным острым респираторным заболеванием и сопровождаются усилением головной боли, новым повышением температуры тела, слабостью и резким затруднением носового дыхания. При этом выделения из носа могут отсутствовать. Головная боль либо носит локальный характер и проецируется в лобные области, либо проявляется чувством давления за глазом (при одностороннем поражении пазухи). Очень часто ощущение тяжести возникает при попытке поднять веки. Гораздо реже имеются пульсирующие болевые ощущения в проекции самой пазухи, на щеке. Хотя чаще боль характерна при одонтогенном генезе заболевания, когда имеются кариозные зубы на верхней челюсти. При одномоментном поражении ветвей тройничного нерва боли носят острый характер с иррадиацией в глаз, небо. Анальгетики в этих случаях не купируют боль. Катаральное воспаление через несколько часов или дней переходит в гнойное, которое проявляется в виде обильных гнойных выделений со слабо выраженным одновременным снижением болевых ощущений. Гнойные выделения из полости носа чаще попадают в носоглотку, хотя при высмаркивании выделяются и из носа. Накопление их в пазухе осуществляется довольно быстро, и через несколько часов пазуха вновь оказывается заполненной. Емкость ее (у взрослых — в пределах 20 мл) у детей, естественно, заметно меньше, вследствие чего возобновление головной боли, а также риносинусогенные орбитальные внутричерепные осложнения распространены у них гораздо больше, чем среди взрослых. При этом у мужчин они наблюдаются в два раза чаще, чем у женщин.
Субпериостальные абсцессы при эмпиемах гайморовой пазухи у детей наблюдаются чаще, чем у взрослых, что обусловлено не столько патологическим процессом в гайморовой полости, сколько поражениями зубов и остеомиелитными изменениями верхнечелюстной пазухи.
Клинические проявления абсцесса, вызванного эмпиемой гайморовой полости, определяются местом его расположения. При субпериостальных абсцессах, образующихся вблизи орбитального края, наблюдаются покраснение, отечность, припухлость нижнего века, а иногда и щеки, а также хемоз нижнего отдела конъюнктивы.
Диагностика гайморита определяется совокупностью клинических и рентгенологических данных и устанавливается на основании характерных жалоб, данных объективного осмотра и дополнительных методов обследования. Опираться при установлении диагноза только на данные рентгенологического исследования нельзя. Вследствие общего кровоснабжения и сходства гистологического строения, набухание слизистой оболочки носа и верхнечелюстной пазухи происходит почти одновременно. У детей слизистая оболочка значительно толще, чем у взрослых, а объем ее увеличивается более интенсивно. Этим и объясняется частое наблюдающееся при рентгенологическом исследовании у детей, страдающих хроническим ринитом, а также аллергическим ринитом, нарушение воздушности верхнечелюстных пазух, что нередко расценивается как признак гайморита. О рефлекторно-вазомоторном характере набухания слизистой оболочки верхнечелюстной полости у детей с хроническим ринитом можно судить по быстрому изменению рентгенологической картины. В сомнительных случаях для уточнения диагноза делают рентген после введения в пазуху контрастного вещества (липоидол, йодлипол). Окончательное суждение о поражении придаточных пазух носа у детей должно выноситься на основании совокупности данных клинических и рентгенологических исследований. Большое диагностическое значение имеет пункция верхнечелюстной пазухи, которую производят у детей старше шести лет. У детей моложе шести лет при проведении этой процедуры возможны повреждения нижней стенки глазницы, а также травмирование зачатков постоянных зубов.
К наркозу прибегают в исключительных случаях. Ребенка готовят к пункции под местной анестезией. Предварительно анемизируют средний носовой ход. После тщательной анестезии латеральной стенки носа непосредственно под нижней носовой раковиной иглу с мандреном вводят в общий носовой ход. Концом иглы упираются в латеральную стенку нижнего носового хода на самой высшей его точке, примерно на 1-1,5 см вглубь от переднего конца от передней носовой раковины. Игле придают косое положение (по направлению к наружному углу глаза этой же стороны), и, надавив на латеральную стенку носа, легко вводят ее в пазуху. Для определения наличия или отсутствия в пазухе экссудата производят легкую аспирацию. Иногда оттягивание поршня затруднено, что указывает на нахождение кончика иглы в толще слизистой оболочки. Продвигая иглу несколько вперед или назад, добиваются ее правильного положения. При введении промывной жидкости, больной должен находиться в сидячем положении с наклоненной вперед головой, во избежание попадания жидкости в дыхательные пути.
В промывной жидкости часто обнаруживается желатинообразный зеленоватый слизисто-гнойный комок. Если затемнение на рентгенограмме было обусловлено набуханием слизистой оболочки пазухи, промывная жидкость оказывается чистой и стерильной.
Пункция верхнечелюстной пазухи — процедура, легко выполняющаяся врачом и переносящаяся больным. Возможны, однако, и осложнения. К наиболее частым осложнениям относится эмфизема щеки, возникающая в тех случаях, когда конец пункционной иглы проникает через переднюю стенку пазухи, и воздух при продувании поступает в мягкие ткани щеки. Если воздух попадает в орбиту, образуется эмфизема вокруг глаза, нередко экзофтальм. Введение жидкости при этих условиях может привести к развитию флегмоны и абсцесса орбиты, а в тяжелых случаях — к слепоте и внутричерепным осложнениям. В результате попадания воздуха в кровеносный сосуд может развиться самое тяжелое и опасное осложнение — воздушная эмболия. В связи с возможными указанными осложнениями продувание пазухи недопустимо, как до ее промывания, так и после него. Иногда при пункции наблюдается обморочное состояние, у больного выступает холодный пот, отмечается бледность кожных покровов. Все перечисленные осложнения, как правило, связаны с техническими погрешностями при проведении пункции, а также с плохой подготовкой больного ребенка. Введение антибиотика в пазуху иногда вызывает аллергическую реакцию у детей в виде аллергической сыпи, крапивницы, отека лица, гортани.
Рентгенологическое исследование является одним из наиболее важных и наиболее распространенных методов в ринологии, в частности при диагностике различных форм гайморита. Появившиеся в настоящее время новые способы исследований (стереография, прямое увеличение рентгеновского изображения, электрорентгенография, послойное исследование и, наконец, один из наиболее точных и перспективных методов — компьютерная томография) помогли существенно усовершенствовать диагностику синуситов. Однако рентгенография в прямой проекции, явившаяся одним из первых примеров прикладного использования открытых К. Рентгеном Х-лучей как в настоящее время, так и, вероятно, в будущем, сохранит за собой ведущие позиции в рентгенодиагностике синуситов из-за своей доступности.
Однако необходимо подчеркнуть, что толкование полученных рентгенологических данных часто бывает весьма упрощенным и не всегда позволяет раскрыть все возможности этого метода. Основным и главным симптомом считают понятия «затемнение», «помутнение», «снижение розрачности», «завуалированность» и т. д. Но данная трактовка дает лишь общее представление о чисто физическом проявлении, т. е. задержке прохождения рентгеновских лучей через все ткани лицевого скелета и, как следствие, большем или меньшем попаданием рентгеновских лучей на фоточувствительный материал — рентгенопленку. Однако образующийся фотографический эффект не может соответствовать характеру патологического состояния и, тем более, степени его выраженности. Высказывать суждения о наличии воспалительного процесса либо о переходе его в стадию рубцевания в этих случаях некорректно.
Снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на рентгенограмме может быть связано с содержанием в пазухе патологического секрета, утолщением слизистой оболочки, с полипами, кистозными и другими новообразованиями. Кроме этого, снижение прозрачности гайморовой пазухи может быть связано и с утолщением ее костных стенок.
Как известно, внутренняя поверхность костных стенок гайморовой пазухи не имеет надкостницы, ее роль выполняет самый глубокий слой слизистой оболочки (мукопериост). Из-за этого воспалительный процесс в слизистой оболочке пазухи достаточно быстро распространяется и на костные стенки пазухи, где наблюдаются продуктивные изменения. Данное обстоятельство позволяет оценивать на рентгенограмме состояние костных стенок пазухи. Вследствие проекционного искажения и явлений суперпозиции, носовая и глазничная стенки не могут служить объектом такой оценки при традиционной укладке при выполнении прямого снимка. В этом случае может оцениваться только состояние переднебоковой стенки пазухи. Лишь при повороте головы пациента по отношению к пленке на 25—30° в сторону исследуемой пазухи, при тангенциальном ходе пучка рентгеновских лучей к передней стенке изучаемой пазухи можно дать оценку состояния как передней, так и глазничной и задней стенок пазухи. В норме боковая костная стенка верхнечелюстной пазухи, а на «косой» рентгенограмме соответственно глазничная и задняя стенки представляются четко очерченной тонкой тенью, нормальную воздушность просвета пазухи подчеркивает ровный внутренний контур. В случаях, когда имеет место равномерное снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи малой или средней интенсивности, сохранена четкость контура костной стенки и не отмечается ее утолщения, можно говорить об утолщении слизистой оболочки пазухи или о наличии в ней воспалительного экссудата. Эта картина характерна для острого гайморита без вовлечения в патологический процесс костной ткани.
При наличии понижения прозрачности пазухи и уплотнения тени боковой костной стенки следует считать воспалительный процесс хроническим. Для уточнения формы гайморита, его стадии (обострения или ремиссии) необходимо обращать внимание на характер и степень перехода рисунка внутреннего контура утолщенной кости к рисунку утолщенной слизистой оболочки. Я. А. Фастовский, М. Г. Румянцева (1986) выделили три наиболее характерных скиалогических варианта.
Различная выраженность реакции слизистой оболочки, как проявление воспалительного процесса в виде ее утолщения, достаточно четко определяется на рентгенограммах. Далеко не всегда наблюдается полное исчезновение воздушности пазухи. Обычно в ее центре определяется участок просветления, имеющий форму, размер так называемой «остаточной» воздушной полости, зависящий от степени утолщения слизистой оболочки. Учитывая данные анамнеза и клиники в сопоставлении с другими рентгенологическими признаками (реакция костных стенок), можно выдвинуть предположение, что эти изменения обусловлены гиперплазией слизистой оболочки, характерной для хронического воспалительного процесса. При этом существенное значение имеет оценка контура «остаточной» воздушной полости. Наличие нечетких границ «остаточной» воздушной полости отображает текущий воспалительный процесс либо его обострение, в то время как четкость контура «остаточной» воздушной полости свидетельствует о ремиссии. Рентгенологическое исследование, проводимое в динамике, в процессе консервативного лечения либо вскоре после его завершения может подтвердить достоверность этого рентгенологического признака.
Симптом «сопровождающей тени» отмечается не только в начале заболевания, но и в стадии выздоровления, после стихания воспалительных явлений. Поэтому на основании однократного рентгенологического исследования трудно установить, имеем ли мы дело с начальной фазой заболевания или с остаточными явлениями. Только данные серийного исследования в сопоставлении с клиническими признаками могут правильно оценить картину заболевания.
При подозрении на одонтогенный гайморит и наличие свищевого хода на боковой поверхности альвеолярного отростка КТ-исследование переводиться с целью исключения или подтверждения наличия гнойного процесса верхнечелюстной пазухи. При подозрении на злокачественную опухоль верхнечелюстной пазухи КТ-исследование нужно для определения границ распространения новообразования и выбора тактики лечения. Однако для определения морфологической структуры нельзя использовать КТ-плотностные показатели; необходимо провести гистологическое исследование.
Достоверная дифференциальная диагностика между злокачественной опухолью и деструктивным полипозным процессом околоносовых пазух, полости носа затруднена. КТ-исследование может констатировать лишь разрушение костных стенок пазух, проникновение новообразования в окружающие области. На основании КТ-плотностных показателей тканей косвенно можно судить о наличии доброкачественного процесса.
При расшифровке рентгенологических данных следует учитывать, что после ликвидации воспаления прозрачность пазухи обычно восстанавливается.
При хроническом процессе контуры пазухи стушевываются, затемнение становится интенсивным. При эмпиеме тень густая, диффузная, а при разлитом полипозе она не имеет гомогенного характера, даже если вся полость заполнена полипами. При подозрении на эмпиему рекомендуется производить исследование в положении сидя. Обнаружение одной или нескольких округлых теней может указывать как на полип, так и на кисту. В пользу полипа обычно говорит одновременное присутствие полипов в носу. Увеличиваясь в размере, киста может заполнить большую часть верхнечелюстной пазухи, а иногда и всю пазуху целиком.
При вовлечении в процесс костной стенки и нарушении ее целостности может образоваться свищ. Выявление на снимке костного дефекта в направлении свищевого хода возможно лишь после введения в свищ зонда.
Для проведения лечения прежде всего необходимо обеспечить хороший отток отделяемого из пораженной пазухи путем анемизации среднего носового хода несколько раз в день. Хорошие результаты получены при УЗ-терапии. Аденоидные разрастания подлежат обязательному удалению. Нередко полное выздоровление наступает через две-три недели после аденотомии.
Современные концепции этиопатогенетической терапии
В настоящее время это направление представлено различными фармакологическими препаратами, изготавливаемыми в виде носовых капель, аэрозолей, гелей, мазей или пероральных таблеток, пастилок и т. д.
Дополнительно к сосудосуживающим препаратам в эти средства вводят и специальные формы антибиотиков, концентрация которых, достигаемая при местном применении, осуществляет бактерицидную концентрацию грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. К таким патентованным препаратам относятся носовые cпреи. Полидекса, содержащая антибиотики неомицин и пилимиксин, а также кортикостероидный препарат дексаметазон и сосудосуживающий фенилэфрин. Другими cпреями, обладающими местными противовоспалительными действиями являются зофра, содержащий антибиотик фрамицидин и биопарокс, в состав которого входит фюзафунжин. Последний помимо антибактериального действия обладает и антимикотической активностью.
Однако наиболее частой и общепринятой является общая антибиотикотерапия. Она осуществляется как перорально ампициллином или его улучшенным составом за счет присоединения b-лактамаз клавулановой кислоты — амоксиклавом или аугментином.
В то же время высокой активностью обладают и цефалоспорины II и III типов, а также фторхинолоны.
При аллергии к β-лактамазам рекомендуются макролиды (азитромицин, рокситромицин и др.). Эффективность в лечении синусита имеют и тетрациклины, в частности доксициклин, рондомицин (метациклин).
При одонтогенном характере процесса необходимо сочетание антибиотиков, обладающих тропизмом к костно-хрящевым тканям. Такими являются, в частности, линкомицин, фузидин натрия. При назначении одного из них следует добавить метронидазол (трихопол). Длительное использование высокоэффективных антибиотиков подавляет рост грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов и активизирует рост дрожжей и других грибов. Поэтому следует считать не только оправданным, но и необходимым назначение антимикотических препаратов. Самыми простыми и наиболее употребительными считаются нистатин, леворин.
В случае легкого и среднетяжелого проявления заболевания терапию возможно применять перорально, но при тяжелом или затянувшемся течении необходимо использование внутривенного способа введения препаратов, и лишь спустя три—пять дней при улучшении как местного, так и общего статуса можно переходить на пероральный путь введения препаратов.
Длительность терапии при остром и рецидивирующем остром синусите составляет 10—14 дней, при обострении хронического до трех-четырех недель. При хроническом синусите антибактериальная терапия имеет меньшее значение, чем комплексная, а иногда и оперативное вмешательство. В то же время необходимо, чтобы выбор препаратов основывался на результатах бактериологического исследования содержимого синусов и чувствительности выделенных возбудителей к антимикробным препаратам. Обязательно следует выполнять пункцию и дренирование синусов. Одним из комбинированных антибактериальных препаратов для местного применения является флуимуцил антибиотик. Введение в состав препарата фермента и антибиотика делает его использование особенно важным для скорейшего удаления из пазухи гнойно-некротических масс. Для введения в пазухи применяется 250 мг флуимуцила антибиотика однократно в сутки в течение семи дней. Возможно также использование этого препарата ингаляционным методом в количестве шести–восьми инъекций.
Введение растворов ферментов (трипсина и хемотрипсина) способствует разжижению густого гнойного содержимого. Для введения антибиотиков в верхнечелюстную пазуху используют также метод «перемещения» растворов антибиотиков из полости носа. После тщательной анемизации среднего носового хода больного укладывают на стол с максимально запрокинутой головой, повернутой на 45° в сторону локализации процесса. Полость носа на стороне поражения заполняется при помощи шприца раствором антибиотика (3—5 мл), после чего ноздря зажимается. Во вторую ноздрю вставляется олива, соединенная со сжатой рукой баллоном. После этого ребенок произносит «кук-кук» (небная занавеска закрывает вход в носоглотку), и баллон наполняется воздухом, в полости носа и придаточных пазухах создается отрицательное давление. Мгновенное отнятие оливы и разжатие второй ноздри приводит к выравниванию давления в пазухах и обеспечивает проникновение в них растворов антибиотика. Разумеется, для успешного применения методики «перемещения» необходимо наладить контакт с ребенком, найти с ним общий язык. Хороший результат получен при применении внутрь антигистаминных препаратов.
В упорных, не поддающихся консервативному лечению случаях хронического гайморита приходится прибегать к хирургическому вмешательству. При помощи бора или троакара делают отверстие под нижней носовой раковиной, в которое вставляют мягкий катетер, фиксирующийся пластырем. Промывание пазухи раствором из антибиотика производится через катетер, а после его удаления (спустя пять–семь дней) — через образовавшееся отверстие. В последние годы для дренажа верхнечелюстной пазухи с успехом используют полиэтиленовые трубки, которые вводят через пункционную иглу. После извлечения пункционной иглы дренажная трубка остается на месте на все время лечения. Подобное вмешательство более щадящее, чем оперативное вскрытие пазухи, которое производилось преимущественно у взрослых и лишь в исключительных случаях — у детей старшего возраста. Все шире применяется у детей эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи, при котором создается соустье между пазухой и полостью носа при минимальном травмировании слизистой полости носа (Б. В. Шеврыгин).
Радикальная операция верхнечелюстной пазухи у детей старшего возраста
После разреза слизистой оболочки десны под верхней губой и отслоения мягких тканей с обнажением костно-лицевой стенки, через которую проникают в пазуху, удаляют гной и патологически измененную слизистую оболочку. Удаляя части внутренней стенки на уровне нижнего носового хода, устанавливают постоянное соустье с полостью носа. Через это отверстие производится, при показаниях, промывание верхнечелюстной пазухи.
В последние десятилетия в ЛОР-практике стали применяться более щадящие методы, такие, как установка постоянных катетеров в полость пазухи с последующим активным введением лекарственных веществ; лазерное воздействие по введенному кварц-полимерному волокну, а также использование низкочастотного ультразвука для кавитационной обработки стенок пазухи. С целью уменьшения осложнений, связанных с пункционными методами лечения, была предложена система баллонного частичного закрытия общего носового хода с последующей аспирацией и промыванием пазухи через ее анатомическое естественное соустье с носом, так называемый «синус-катетер». Эта конструкция, изготовленная из различных видов резины, не имеет острых, режущих или колющих деталей и позволяет выполнять санирующие пазуху процедуры: аспирировать, промывать и вводить лекарственные препараты. С помощью синус-катетера весьма успешно лечатся многие формы хронического и острого гайморита.
В литературе имеются указания и на использование других ФС, а также лазеров с другой длиной волны. Эти исследования, несомненно, интересны и в научном, и особенно в практическом плане, однако для оценки отдаленных результатов такого лечения требуется время.
Дело в том, что многие ринохирурги считают, что, если больной больше к ним не обращается — значит, он выздоровел. При этом совершенно безосновательно игнорируется возможность обращения таких больных к другим специалистам и в другие клиники, где им выполняют другие, часто более радикальные вмешательства.
В. Г. Зенгер, доктор медицинских наук, профессор
МОНИКИ, Москва