Как можно удостовериться что мы нашли коренную причину инцидента
Как найти коренную причину возникновения проблемы?
Одним из визуальных методов нахождения коренной причины проблем является построение причинно-следственной блок-схемы, отражающей все возможные причины и факторы, влияющие друг на друга.
Наиболее простым методом определения коренной причины является метод «Пять почему», заключающийся в задавании одноимённого вопроса пять раз до выяснения коренной причины. Алгоритм работы этого метода достаточно прост, мы не будем здесь на нем останавливаться. Рассмотрим подробнее метод определения коренной причины при помощи диаграммы Исикавы. По своей сути он аналогичен методу построения причинно-следственных блок-схем, однако имеет свои нюансы.
Общий алгоритм нахождения коренной причины при помощи диаграммы Исикавы представлен на рисунке 3.5.
Вначале строится сама диаграмма Исикавы, которую называют диаграммой «рыбьего скелета». В качестве наполнения диаграммы используются все возможные причины возникновения той или иной проблемы.
Все возможные причины, отражённые в диаграмме Исикавы, необходимо пронумеровать для удобства дальнейшего использования.
Далее предлагается два способа выбора коренных причин, наиболее значительно влияющих на возникновение проблемы. Именно эти коренные причины и подлежат устранению для устранения самой проблемы.
InLean
Методики бережливого производства и оптимизации бизнес процессов
Анализ коренных причин
Анализ коренных причин – это систематический подход, для выяснения коренной причины проблемы или инцидента, позволяющий найти и внедрить наиболее эффективное решение. Охватывает совокупность методов решения проблем, используемых для выявления реальной причины проблемы.
Что такое Анализ коренных причин?
Анализ коренных причин (Root Cause Analysis, RCA) – это пошаговый процесс для определения коренной причины проблемы или события и плана действий по реагированию на них. Большинсвто организаций имеют тенденцию фокусироваться на одном факторе или выделяют конкретно его при попытке определить первопричину, что приводит к неполному решению. Анализ первопричин помогает избежать этой тенденции и рассмотривает всю проблему целиком. Другой момент – организации занимаются лечением симптомов, а не фактических проблем, что приводит к повторным проблемам.
Зачем проводить Анализ коренных причин?
Повторяющиеся проблемы являются источником потерь производства. Потери в виде простоев оборудования, переработки продукта, образования брака и т.д. Мы можем верить, что проблема решена, но в действительности мы только устранили симптом, а не истинную причину. Правильно сделынный анализ коренных причин может выявить слабости в ваших процессах или системах, которые привевели к несоответствию, и определить, как избежать повторения. RCA выполняется, чтобы определить Что произошло, Почему это произошло, а затем определить, какие улучшения или изменения требуются. Благодаря праильному применению RCA, можно устранить поторяющиеся проблемы.
Как проводить Анализ Коренных причин?
В зависимости от условий и отрасли процесс анализа коренных причин может отличаться. Однако большинство из них использует один и тот же подход состоящий из пяти шагов.
1. Проверка условий
Прежде чем углубиться в решение проблемы, необходимо удостовериться, что внедрено временное корректирующее действие. Оно будет действительным, до тех пор, пока не будут разработаны действия, влияющие на коренные причины. Эти действия позволяют сдерживать распространение проблемы, но не решает ее полностью.
Следующий момент, который необходимо проверить – это наличие стандартов. Необходимо удостовериться, что стандарт на выполнение операции, с которой случилась проблема, существует, он присутствует на рабочем месте и понятен всем работникам.
2. Сбор данных, определение проблемы
Как детективы тщательно собирают улики с места преступления, так и вы должны должным образом собрать всю необходимую информацию, прежде чем начать сам анализ. Сбор данных, вероятно, является наиболее важным шагом в процессе анализа первопричин. И к этому шагу рекомендуется приступать сразу после возникновения проблемы. В этом случае используется инструмент 5W1H, который отвечает на вопросы Что случилось, Где случилось, Когда случилось, Кто вовлечен в проблему, Какие тренды наблюдаются, Как текущее состояние отличется от нормального.
3. Анализ проблемы
Существует несколько инструментов, которые могут быть использованы при Анализе проблемы в рамках Анализа коренных причин. В этом разделе будут рассмотрены некоторые инструменты.
Диаграмма причинно-следственных связей
Эта диаграмма также называется диаграмма Исикавы, или «рыбий скелет». Диаграмма получила такое название, так как похожа на скелет рыбы. Как правило, такая диаграмма используется в процессе мозгового штурма для структурирования идей и визуального отображения причинно-следственных связей.
В основе метода лежит связь возможных причин, влияющих на проблемы. Причины разделены на шесть основных аспектов, относящихся к проблеме. Как правило, используются следующие категории (6 М): Man (человек), Machine (машина), Method (метод), Material (материал), Measurement (измерение), Environment (окружающая среда), Information (информация) (особенно это важно в случае проблем с организацией поставок).
После определения всех возможных причин проблемы и распределения их по категориям, необходимо выявить наиболее вероятную, и проанализировать, действительно ли данное обстоятельство является причиной возникшей проблемы.
Анализ 5 Почему (5Why)
После того как были определены факторы, относящиеся к проблеме, необходимо проанализировать, почему это событие произошло, или, другими словами, первопричины проблемы с использованием методики 5 Почему. (Помните о том, что 5 является ориентировочным числом и количество «почему» может меняться в зависимости от проблемы.) Методика работает следующим образом: Вначале обозначается проблема или наблюдаемые обстоятельства, затем задается вопрос «почему», чтобы определить причину возникновения этих обстоятельств, до тех пор, пока не доберетесь до первопричины.
4. План действий
Как только команда определила первопричину, она должна разработать соответсвующие контрмеры. В плане действий должно быть четко определена задача, ответственный за выполнение и сроки. Без этого ваш план действий далеко не продвинется, и действия не выполнятся. План действий должен быть общедоступен и статус выполнения должен отслеживаться на оперативных совещаниях
5. Стандартизация
Если решение оказалось эффективным, он должно быть принято в качестве стандарта и применяться постоянно. Если этого не сделать, уровень производительности вскоре упадет до исходных значений.
Часто бывает так, что операторы получают неправильные инструкции или имеют недостаточную подготовку для работы на соответствующем оборудовании, выполнения настройки или контроля качества продукта. Это может привести к поломкам, низкому качеству продукции и большому количеству брака.
Лучший метод работы должен быть описан, и операторы должны пройти необходимое обучение:
Пример Анализа коренных причин
Ниже вы можете познакомиться с примером Анализа коренных причин. Данный пример, отражает классический подход к выявлению первопричины и формированию плана действий для предотвращения возникновения проблемы в будущем.
Потренироваться в выполнении Анализа коренных причин можно на общеизвестных событиях, где детали и причины происшествия уже известны. В своих обучающих сессиях я использую такие видео. С одним из них вы можете познакомиться по ссылке.
Анализ коренных причин позволяет ответить на следующие вопросы: Что произошло?, Как проишло? и Почему произошло? Также формирует план действий для устранения проблем.
В конце концов, анализ первопричин сводится к трем задачам. Первая, как следует из названия: выяснить первопричину проблемы или события. Вторая — состоит в том, чтобы понять, как исправить, компенсировать или извлечь уроки из причин, вызванных коренной причиной. Третья и самая важная цель — применить то, что вы узнали из анализа, для предотвращения проблем в будущем.
Добавить комментарий Отменить ответ
Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.
КАК ОПРЕДЕЛИТЬ КОРЕННЫЕ ПРИЧИНЫ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ: ПОШАГОВЫЙ АЛГОРИТМ
Вилочный погрузчик потерял контроль – на складе произошла авария. У погрузчика разлилось масло, рабочий поскользнулся на луже и получил травму головы. После расследования починили тормоза у погрузчика, провели внеплановый инструктаж, внеочередную проверку знаний и забыли. Через месяц произошла аналогичная авария, но в этот раз погиб человек. В статье расскажем, как внедрить систему определения коренных причин и прервать цепочку повторяющихся несчастных случаев.
Николай САЧКОВ,
директор по развитию
направления «Охрана
труда и экология»
Группы компаний SRG
Шаг 1. Определите состав группы
Экспертов для системы определения коренных причин выбирают из руководителей высшего и среднего звена организации. В их состав должны входить компетентные сотрудники, у которых есть необходимые полномочия в организации для проведения расследования. Назначьте работников, которые будут участвовать в системе определения коренных причин и распишите их обязанности в локальных документах. Отдельно выберите ответственного за проведение определения коренных причин в целом по организации (далее – Ответственный). Он должен контролировать работу системы и служить связующим звеном между рабочими группами и руководством организации.
Определение коренных причин проводят независимо от расследования несчастного случая, предусмотренного требованиями трудового законодательства.
Состав группы для конкретного несчастного случая выбирают из общего числа экспертов системы определения коренных причин в зависимости от характеристик происшествия. После несчастного случая Ответственный выбирает подходящих экспертов и создает две группы для определения коренных причин. Первая рабочая группа проводит расследование, вторая – контролирует процесс.
Для определения коренных причин несчастного случая с погрузчиком, Ответственный создал рабочую группу, в которую входили: специалист по охране труда, главный энергетик, главный инженер, руководитель производственной службы и опытный водитель погрузчика. Руководителем группы назначили менеджера по безопасности.
Чтобы не растягивать расследование устанавливают сроки, в которые группа должна определить коренные причины. Его прописывают в локальных документах, как правило, 20 календарных дней с момента происшествия. Если по объективным причинам группа не может завершить работу во время, руководитель группы должен сообщить об этом Ответственному и продлить срок расследования.
Шаг 2. Обучите сотрудников
Сотрудники, которые будут участвовать в системе определения коренных причин, должны пройти обучение. Специалист по охране труда совместно с менеджером по безопасности разрабатывают учебный курс. Ключевым элементом курса делают кейсы – примеры определения коренных причин несчастных случаев. Отдельно организуют ознакомительное обучение для группы, которая будет контролировать процесс определения причин.
Назначьте ответственного за обучение и составьте график занятий. Как правило, учебные курсы ведут менеджеры по безопасности, которые имеют практический опыт анализа коренных причин несчастных случаев.
В программу учебного курса включают несколько блоков. Сотрудники должны научиться составлять временную последовательность: определять перечень условий, действий, событий и состояний, которые привели к происшествию. Затем нужно освоить технику выявления технических и поведенческих причин несчастного случая. В конце курса сотрудников учат проводить анализ достоверности определенных ими причин.
Шаг 3. Распланируйте работу
После того, как произошел несчастный случай, руководитель группы по определению коренных причин собирает совещание. На нем все члены группы изучают первичные материалы об обстоятельствах несчастного случая: результаты осмотра места происшествия, объяснительные и. т. д. Руководитель планирует дальнейшую работу по сбору информации и распределяет задачи.
Рабочая группа разрабатывает перечень вопросов, на которые надо получить ответы на начальном этапе расследования. Составляет список сотрудников, с которыми следует провести беседу. В зависимости от характера несчастного случая проводят отбор документов, которые нужно изучить. При необходимости назначают дополнительные исследования: осмотр местности, экспертизы и т.д.
Для определения коренных причин несчастного случая с погрузчиком составили перечень вопросов:
Шаг 4. Соберите информацию
На этапе сбора информации рабочая группа выполняет план, утвержденный на совещании. Чтобы сотрудники собрали максимально полный объем информации, для них разрабатывают инструкции. Их составляет Ответственный совместно с менеджером по безопасности, который имеет практический опыт определения коренных причин.
Рабочая группа по определению коренных причин несчастного случая с погрузчиком провела фото и видео фиксацию места происшествия. Чтобы восстановить события организовали постановку происшествия. Руководитель группы подобрал независимую экспертную организацию, которая выполнила полный технический осмотр погрузчика.
Чтобы опрос сотрудников проходил продуктивно, нужно научить рабочую группу проводить беседы. Встречи нужно планировать заранее, чтобы уделить достаточно времени каждому работнику и не заставить ждать остальных. Согласуйте время бесед с руководством.
Для встреч нужно подобрать удобное помещение. Следите, чтобы одного человека не опрашивали более трех членов группы, оптимально – двое. Представьтесь и объясните, что от того насколько правильно получится определить коренные причины зависит дальнейшая безопасность каждого работника коллектива. Сделайте акцент на том, что ваша цель не найти виновных, а определить и устранить недостатки в системе управления, чтобы подобные несчастные случаи не повторялись.
Во время беседы дайте собеседнику возможность рассказать о несчастном случае собственными словами. Далее задайте дополнительные вопросы: начните с открытых, которые потребуют развернутых ответов, затем перейдите к уточняющим. Закончите беседу закрытыми вопросами, которые предполагают ответы «да» или «нет». Во время встречи ведите записи: тезисно записывайте основные моменты. После собеседования удостоверьтесь, что правильно поняли и записали факты.
Для сбора информации при необходимости привлекают экспертов из сторонних организаций. В расследовании коренных причин несчастного случая связанного с пожарной безопасностью для экспертизы привлекают сотрудников МЧС. Если несчастный случай произошел при работах на высоте, в расследовании поможет эксперт по промышленному или спортивному альпинизму.
Шаг 5. Систематизируйте информацию и проведите анализ
Чтобы систематизировать собранную информацию и представить ее в формате удобном для анализа, рабочая группа составляет дерево причин. Для этого к полученным фактам и событиями последовательно задают вопросы «почему?» (рисунок 1). В результате группа получает несколько ветвей, каждая из которых приведет к нескольким коренным причинам несчастного случая. В основе лежит принцип множественности причин, согласно которому, происшествия обычно вызваны не одной причиной, а несколькими. Разные неблагоприятные обстоятельства, неверные решения, ошибочные действия, сходятся в одной точке времени, и тогда происходит несчастный случай или авария.
Схема 1. Как составить дерево причин
Группа анализирует причины происшествия и находит недостатки системы управления. Несчастный случай может быть последствием несовершенства системы материально-технического обеспечения, управления кадрами, обмена информацией и т. д. Поэтому анализировать нужно не только систему управления охраны труда и промышленной безопасности. Коренные причины располагают над элементами системы управления организации, из-за недостатков в которых они появились. Пример составления дерева причин смотрите на схеме 2.
Схема 2. Дерево причин для несчастного случая с погрузчиком
Если при расследовании выяснилось, что молодой водитель выехал на линию в нетрезвом состоянии, это не значит, что коренной причиной будет его персональная вина. Такая ситуация может сигнализировать о системных проблемах в организации:
1. Не выделили достаточное количество исправных алкотестеров для ежедневной проверки всех водителей.
2. Не назначили ответственных за предрейсовый медосмотр водителей.
3. Не проводили мероприятия по повышению уровня мотивации персонала на безопасное поведение.
4. Не установили контроль со стороны непосредственного руководителя.
Опасные действия пострадавшего нельзя считать корневой коренной причиной происшествия. Неважно, осознанные это действия, или нет. При расследовании нужно выяснить в какой системе управления есть недостаток, который связан с действиями сотрудника. За любой ошибкой человека на производстве стоят системные проблемы, которые требуют детального анализа и корректирующих мероприятий.
Шаг 6. Разработайте корректирующие мероприятия
Рабочая группа составляет список корректирующих мероприятий, которые устранят недостатки в системе управления. Сначала прописывают экстренные меры, чтобы временно решить проблемы и снизить риски. Затем – долгосрочные мероприятия, которые со временем полностью устранят недостатки.
После аварии с погрузчиком комиссия по расследованию несчастного случая остановила все работы на погрузчиках. Рабочая группа по определению коренных причин в свою очередь приняла дополнительные экстренные корректирующие мероприятия. Руководитель группы позаботился о том, чтобы сотрудники не контактировали с источником опасности, для этого в транспортном цехе установили предупреждающие знаки. После чего провели внеплановое техническое обслуживание всех погрузчиков. На информационных стендах организации разместили краткий анализ происшествия.
К долгосрочным корректирующим мероприятиям рабочая группа отнесла установку блокировки движения погрузчиков, а также ремонт и утилизацию неисправной техники. Поставили задачи разработать правила и инструкции, организовать обучение по поведению в экстренных ситуациях. Внесли предложение о том, чтобы спецодежда начинающего персонала содержала отличительный знак.
Корректирующие мероприятия проводят на всех участках организации, на которых может произойти аналогичный несчастный случай. Руководитель группы назначает ответственных за исполнение корректирующих мероприятий и устанавливает сроки.
Устанавливайте короткие, но реальные сроки на выполнение корректирующих мероприятий.
Шаг 7. Оформите документы
В Российской Федерации нет законодательных требований к порядку определения коренных причин, поэтому оформлять результаты можно в любой удобной форме. Администрация организации выбирает подходящие для себя варианты отчетов и прописывает порядок их предоставления в локальных документах.
Руководитель группы оформляет отчет о результатах определения коренных причин. К нему прилагает: фотографии и схемы места аварии, список опрошенных и результаты опросов, объяснительные пострадавшего и причастных к происшествию, список и акты проведенных экспертиз и их заключений, дерево причин, перечень коренных причин. Также он представляет в отчете выдержки из нормативных документов, действующих в организации, которые нужны для определения коренных причин. Такими документами могут быть положения, стандарты, инструкции и т. д.
Руководитель группы передает отчет на утверждение Ответственному. Он направляет его вышестоящему руководителю, с которым согласовывают корректирующие мероприятия. После утверждения отчет хранят в службе охраны труда в течение пяти лет, отдельно от материалов расследования, произведенного в соответствии с требованиями действующего законодательства. По истечении 5 лет материалы сдают в архив организации.
Подготовьте дежурные наборы для рабочей группы
Позаботьтесь о том, чтобы у рабочей группы по определению коренных причин были дежурные наборы для осмотра места происшествия. Продумайте, что нужно в него включить. Это могут быть: цифровой фотоаппарат, блокнот для записей, письменные принадлежности, фонарик, диктофон, рулетку, масштабную линейку 10 см, для создания масштаба при фотографировании мелких объектов.
Как Роспотребнадзор проверяет самоизоляцию
Как отслеживают больных коронавирусом на домашнем карантине:
Конкретный перечень мер, предпринимаемых для контроля за гражданами на изоляции, устанавливается субъектами РФ самостоятельно.
Что отслеживает Роспотребнадзор и другие органы
С началом мировой эпидемии коронавируса в повседневный лексикон российских граждан плотно вошло несколько новых терминов, в том числе понятия карантина и самоизоляции. Они не тождественны друг другу.
Карантин предполагает режим строгой изоляции гражданина от внешнего мира, правила карантина по контакту с коронавирусом предполагают, что лицо не контактирует ни с кем, кроме медицинских работников и ограниченного круга лиц, которые находятся на изоляции вместе с ним. При этом местом изоляции выступают как жилье пациента, если тяжесть течения его заболевания это позволяет, так и стационар.
Если говорить о том, кто должен быть на карантине по коронавирусу, то это лица, имеющие подтвержденный диагноз COVID-19 или контактирующие с больным, а также граждане, прибывшие в РФ из заграничной поездки и не получившие отрицательного теста на коронавирус. За его соблюдением следят Роспотребнадзор и другие уполномоченные органы. Важно понимать, сколько дней карантин по ковиду у контактных — 14 дней, если по истечении этого срока у человека не появилось тревожных симптомов, то он вправе прервать карантин.
Суть полной изоляции состоит в том, чтобы не допустить заражения других лиц от больного ковидом пациента, поэтому нарушать ее строго запрещается. Отсюда ответ на вопрос, в каких случаях можно выходить из дома при карантине — ни в каких, полная изоляция от здоровых людей — это то, ради чего карантин придуман.
В отличие от карантина, самоизоляция — это добровольный режим, которого вправе придерживаться здоровые люди. Самоизоляция предполагает максимальное сокращение социальных контактов — чем меньше человек общается с другими людьми, тем меньше риск заражения и, соответственно, передачи коронавируса дальше. Добровольная самоизоляция — это мера, с помощью которой каждый человек имеет возможность препятствовать распространению вируса. Чем больше людей добровольно сокращают имеющиеся у них контакты, тем больше шансов у всего общества победить пандемию.
Самоизоляция — дело добровольное, ее соблюдение не контролируют ни Роспотребнадзор, ни другие органы.
Роспотребнадзор и другие уполномоченные органы отслеживают:
Как узнавать о текущих правилах из-за коронавируса
Ситуация с вирусом улучшается, и некоторые ограничения снимаются. КонсультантПлюс собрал в одном обзоре все актуальные правила: что запрещено, а что разрешено, обязательно ли носить маски, какие меры поддержки еще действуют и какие денежные выплаты еще могут получить физлица и организации. Удобно следить за изменениями. На 2 дня доступ бесплатный.
Кто вправе отслеживать соблюдение карантина и режима самоизоляции
Основным органом, возглавившим борьбу с пандемией в России, стал Роспотребнадзор.
Порядок отслеживания соблюдения гражданами изоляции устанавливается в каждом отдельном регионе самостоятельно. Кроме того, что конкретно делать каждому человеку с коронавирусом, сильно зависит от политики противокоронавирусного штаба поликлиники, к которой он приписан, и множества других факторов. Большое влияние в том, как отслеживают соблюдение гражданами изоляции, имеет и региональный Роспотребнадзор.
В целом не является преувеличением утверждение, что никакой общепринятой, понятной и структурированной системы, как отслеживают самоизоляцию при коронавирусе в России, нет: общеобязательного порядка Роспотребнадзор не разработал.
Как правило, если человек получил положительный ПЦР-тест на коронавирус, то информация о нем поступает в региональный Роспотребнадзор. Оттуда гражданину обязаны позвонить, осведомиться о его состоянии, сообщить о необходимости соблюдать карантин, отслеживать состояние организма и, при необходимости, вызывать врача.
Затем информацию о больном Роспотребнадзор передает в районную поликлинику, откуда к пациенту приходит врач, берет тест на коронавирус, по его результатам решается, посадят ли на карантин по коронавирусу этого человека, и отслеживается его состояние. Позднее, через несколько дней, оттуда же к человеку придет специалист для повторного забора анализа. На период пребывания в изоляции поликлиника оформляет гражданину больничный.
Помимо очного контроля, сотрудники поликлиники или Роспотребнадзора вправе позвонить больному, чтобы убедиться, что он дома и состояние его стабильно. Известны случаи, когда и сотрудники полиции совершали обходы по адресам больных и отслеживали соблюдение ими режима изоляции. Однако единого порядка, как проверяют тех, кто дома на карантине по коронавирусу, сотрудники этих организаций, нет — все зависит от организации контроля пациентов в регионе в целом и в конкретной поликлинике в частности. Более того, имеет значение и загруженность медучреждения в данный момент.
В некоторых регионах разработаны и внедрены специальные мобильные приложения, с помощью которых отслеживают местоположение лица. Информация с приложения поступает в контролирующие органы, в частности в Роспотребнадзор.
Таким образом, четкий перечень органов, которые отслеживают лиц на карантине, сформулировать сложно. К ним относится и Роспотребнадзор, и поликлиники, и даже полиция.
На практике отзывы о том, как Роспотребнадзор проверяет самоизоляцию на дому, от граждан нелестные. Нередки случаи, когда Роспотребнадзор и специалисты поликлиник противоречат друг другу относительно момента начала и окончания карантина и порядка, по которому они отслеживают больных: мобильные приложения фиксируют нарушения, которых не было.
Вся эта неразбериха приводит к тому, что человек сидит на больничном дольше, чем следовало бы, и получает необоснованные штрафы.
Более того, в ряде регионов сообщается о том, что поликлиники настаивают на самостоятельной явке к ним граждан, подозревающих у себя коронавирус. Это требование связано в том числе с большой загруженностью врачей и сильной нехваткой временных и людских ресурсов. Однако такое требование совершенно не сочетается с понятием карантина: потенциально зараженным гражданам предлагается не просто покинуть дом, но и посетить поликлинику, где, кроме них, присутствует огромное количество людей.
Какие штрафы есть
Поскольку самоизоляция — добровольный режим, за ее несоблюдение никаких штрафов не устанавливается.
Несоблюдение карантина чревато для гражданина административной ответственностью по ст. 6.3 КоАП РФ, штраф за нарушение самоизоляции при коронавирусе по ней составляет от 15 000 до 40 000 рублей. Если в результате нарушения пострадал другой человек, заболел или умер, то ответственность увеличится и составит от 150 000 до 300 000 рублей.
В отдельных случаях возможна и уголовная ответственность за нарушение самоизоляции при коронавирусе по ст. 236 УК РФ. Штраф по этой статье достигает 2 000 000 рублей, но возможны и альтернативные виды наказания, вплоть до лишения свободы до пяти лет.