Как понять что фистула встала
Проблемы с почками? Фистула. О чем должен знать пациент на гемодиализе?
Проблемы с почками? Фистула. О чем должен знать пациент на гемодиализе?
Если почка – второе сердце человека (так много функций выполняет этот орган), то для пациента на гемодиализе эту роль в какой-то степени выполняет фистула. Незнакомое для большинства людей слово означает «сосудистый доступ» — место, откуда берется значительное количество крови для очистки в аппарате «искусственная почка» и куда оно возвращается уже в очищенном от токсинов виде. Обычно это рука, предплечье, хотя при крайней необходимости могут быть и другие органы человека.
Так вот, нормальная работа организма подразумевает течение кровотока от сердца по артериям в капилляры, затем движение происходит по венам обратно. Артериовенозная фистула представляет собой искусственно созданное соустье артерии и вены, они «сшиваются» — в итоге кровь движется по сообщению между веной и артерией, минуя капиллярную сеть. Естественно, поток крови увеличивается, вена набухает – что дает возможность быстро перекачивать кровь посредством специальных игл.
— Можно ли обойтись без операции?
Операция по формированию фистулы считается несложной, если сосуды достаточно развиты и нет сопутствующих заболеваний, то она продлится минут 40. При этом пациент остается в полном сознании, операция проводится под местной анестезией.
Если же естественное формирование фистулы по каким-то причинам невозможно, то используются специальные сосудистые протезы – трубочки, заменяющие часть вены. Их можно пунктировать уже через сутки после операции. Фистулу, сформированную «естественным» путем, нужно беречь. Колоть в нее не рекомендуется по крайней мере месяц. Фистула должна «созреть», набухнуть кровью. Иначе искусственно созданное соустье артерии и вены может нарушиться, фистула «остановится».
— Готовьтесь к диализу заблаговременно
Учитывая значение фистулы для всей дальнейшей жизни диализного пациента, специалисты рекомендуют формировать фистулу заблаговременно, планово, за несколько месяцев до начала диализа. Это гарантирует многолетнюю работу фистулы и отсутствие дополнительных проблем на гемодиализе.
Правда, большая часть больных попадают на диализ слишком поздно — тогда, когда организм уже отравлен токсинами из-за плохо работающих почек и когда счет идет уже на недели, а то и дни. Поэтому им приходится срочно обеспечивать временный сосудистый доступ – через катетеры в центральных венах – подключичной или яремных, располагающихся на шее и уносящих кровь от шеи и головы.
— Почему она так шумит?
Новичка с только что сформированной фистулой узнать довольно легко – как правило, пациент то и дело ее «выслушивает». Для этого достаточно прижать прооперированную руку к уху. Этот пульсирующий, чуть свистящий звук трудно спутать с чем-то другим. Некоторым людям он напоминает шум работающих прессов или машин. Это перекачивается кровь по набухшим венам. Шум должен быть ритмичным и всегда одним и тем же. При любом изменении звука необходимо срочно показать лечащему врачу. А если вдруг шум пропал, срочно отправляйтесь в диализный центр – фистула могла остановиться, затромбироваться. Иногда тромбы удается убрать хирургическим путем или медикаментозно.
— Из истории создания фистулы
Не зря говорят, что все гениальное просто. Несмотря на кажущуюся простоту, идея создания артериовенозной фистулы не сразу пробилась среди других научных изобретений. В первые годы применения диализа ученым пришлось изрядно намучаться с этой проблемой. Поначалу в качестве сосудистого доступа использовали канюлю — трубку, которую хирургическим путем закрепляли, «приживляли» к сосудам пациента.
Началом эпохи хронического гемодиализа считается 1960 год, когда Белдингу Скрибнеру и Вейну Квинтону из американского города Чикаго удалось решить проблему долгосрочного сосудистого доступа. У них долговременный сосудистый доступ обеспечивался путем имплантации в лучевую артерию и подкожную вену двух тонкостенных тефлоновых трубок. Наружные концы шунта соединялись изогнутой тефлоновой трубкой, которая на время проведения гемодиализа удалялась, а к шунтам подключался гемодиализатор.
Следующим большим шагом была разработка операции (1970 г) по формированию артерио-венозной фистулы (нефрологи Чимино и Брешиа — авторство оспаривается), которая по настоящее время считается самым надежным видом сосудистого доступа.
В нашей стране первый гемодиализ больному с хронической почечной недостаточностью был проведен 4 марта 1958 года А.Пытелем и Н.Лопаткиным в урологической клинике 2-го Московского медицинского института на аппарате «искусственная почка».
— Несколько правил ухода за фистулой:
— Регулярно проверять ее функционирование, шум работы фистулы должен быть пульсирующим, равномерным.
— Максимально беречь руку с фистулой. Стараться не поднимать ею тяжести. Не заниматься силовыми видами спорта – единоборствами, упражнениями с тяжестями, отжиманиями от пола. Хотя разумные нагрузки нужны. В пору «созревания» фистулы врачи даже рекомендуют занятия с ручным эспандером (в виде обычного резинового кольца).
— Не спать и не лежать на руке с фистулой.
— Исключить часы, браслеты и другие украшения, одежду, сдавливающие руку, на которой установлен гемодиализный доступ.
— Не измерять артериальное давление на руке с фистулой. Все пункции, уколы лучше производить на другой руке.
— Область гемодиализного доступа должна содержаться в чистоте, исключающей, в том числе, лосьоны, кремы и прочую парфюмерию.
— Особое значение чистоте в день диализа. Перед сеансом рекомендуется мыть руку тёплой водой с мылом.
— Следить за артериальным давлением. Сильные скачки АД не лучшим образом сказываются на состоянии фистулы. Не стоит слишком быстро набирать вес в междиализный период.
— Любое кровотечение – повод для беспокойства. Если после сеанса гемодиализа кровь долго не останавливается, обязательно советуйтесь с врачом.
Тромбоз артерио-венозной фистулы: тромбэктомия или реконструкция?
Авторы
Калинин Р.Е., Сучков И.А., Егоров А.А., Климентова Э.А.
ФГБОУ ВО Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, Рязань
Аннотация
Программный гемодиализ, на сегодняшний день, является основным методом в лечении пациентов с терминальной хронической болезнью почек. Для проведения адекватного гемодиализа необходимо формирование постоянного сосудистого доступа (как правило, это артерио-венозная фистула). Одной из основных причин прекращения его функционирования является тромбоз.
Цель исследования: выявление причин тромбоза артерио-венозных фистул и выбор оптимального способа диагностики и хирургической коррекции.
Материалы и методы. В данное исследование включено 70 пациентов, с тромбозом нативных артерио-венозных фистул. Всем пациентам в качестве диагностики выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование, ангиография по показаниям. Проводилось гистологическое исследование стенозов фистульных вен и анастомозов. Все пациенты подвергались хирургическому лечению в объеме тромбэктомии, реконструкции артерио-венозные фистулы, либо формирования нового доступа.
Результаты. Все пациенты были разделены на три группы в зависимости от вероятной причины тромбоза и вида операции: тромбоз на неизмененных сосудах — 5 пациентов (7%); тромбоз, вследствие гиперплазии неоинтимы, в местах пункций фистульной вены — 25 пациентов (43%); тромбоз, вследствие гиперплазии неоинтимы артериовенозного анастомоза — 35 пациентов (50%).
Данные причины были выявлены с помощью ультразвукового дуплексного сканирования и периферической ангиографии. Всем больным проводилось оперативное лечение, направленное на восстановление постоянного сосудистого доступа. Участки тромбированных вен и анастомозов подвергались гистологическому исследованию, где наблюдалась гиперплазия неоинтимы, которая гемодинамически значимо суживала просвет сосуда и служила причиной тромбоза.
Заключение. В ходе проведенного исследования клинически и гистологически было подтверждено, что основной причиной тромбоза нативной артерио-венозной фистулы является гиперплазия неоинтимы анастомоза, либо фистульной вены, которая требует обязательного хирургического вмешательства.
Ключевые слова: постоянный сосудистый доступ, артерио-венозная фистула, гемодиализ, неоинтима, тромбоз.
Список литературы
1. Калинин Р.Е., Сучков И.А., Егоров А.А. Возможности рентгенэндоваскулярной и гибридной коррекции постоянного сосудистого доступа у диализных пациентов // Наука молодых (Eruditio Juvenium). — 2018. — Т.6. — №4 — С. 561–568. [Kalinin RE, Suchkov IA, Egorov AA. Possibilities of roentgen-endovascular and hybrid correction of permanent vascular access in dialysis-dependent patients. Science of the young (Eruditio Juvenium). 2018;6(4):561–568. (In Russ).] Doi: 10.23888/HMJ201864561-568.
2. Gottmann U, Sadick M, Kleinhuber K. Central vein stenosis in a dialysis patient: a case report. J Med Case Rep. 2012;6:189. Doi: 10.1186/1752-1947-6-189.
3. Leivaditis K, Panagoutsos S, Roumeliotis A, et al. Vascular access for hemodialysis: postoperative evaluation and function monitoring. Int Urol Nephrol. 2014;46(2):403–409. Doi: 10.1007/s11255-013-0564-2.
4. Oleśkowska-Florek W, Połubinska A, Baum E, et al. Hemodialysis-induced changes in the blood composition affect function of the endothelium. Hemodial Int. 2014;18(3):650–656. Doi: 10.1111/hdi.12148.
5. Arnold WP. Improvement in hemodialysis vascular access outcomes in a dedicated access center. Semin Dial. 2000;13(6):359–363. Doi: 10.1046/j.1525-139x.2000.00106.x.
6. Higuchi T, Okuda N, Aoki K. Intravascular ultrasound imaging before and after angioplasty for stenosis of arteriovenous fistula in hemodialysis is patients. Nephrol Dial Transplant. 2001;16(1):151–155. Doi: 10.1093/ndt/16.1.151.
7. Paun M, Beach K, Ahmad S, et al. New ultrasound approaches to dialysis access monitoring. Am J Kidney Dis. 2000;35(3):477–481. Doi: 10.1016/s0272-6386(00)70201-0.
8. Rodriguez JA, Armadans L, Ferer E, et al. The function of permanent vascular access. Nephrol Dial Transplant. 2000;15(3):402–408. Doi: 10.1093/ndt/15.3.402.
9. Roy-Chaudhury P, Kelly BS, Miller MA, et al. Venous neointimal hyperplasia in polytetrafluoroethylene dialysis grafts. Kidney Int. 2001;59(6):2325–2334. Doi: 10.1046/j.1523-1755.2001.00750.x.
10. Heikkinen M, Salenius JP, Auvmen O. Projected workload for a vascular service in 2020. Fur J Vase Endovasc Surg. 2000;19(4):351–355. Doi: 10.1053/ejvs.2000.1074.
11. Stehman-Breen CO, Sherrard DJ, Gillen D, Caps M. Determinants of type and timing of initial permanent hemodialysis vascular access. Kidney Int. 2000;57(2):639–645. Doi: 10.1046/j.1523-1755.2000.00885.x.
Как понять что фистула встала
Если почка – второе сердце человека (так много функций выполняет этот орган), то для пациента на гемодиализе эту роль в какой-то степени выполняет фистула. Незнакомое для большинства людей слово означает «сосудистый доступ» — место, откуда берется значительное количество крови для очистки в аппарате «искусственная почка» и куда оно возвращается уже в очищенном от токсинов виде. Обычно это рука, предплечье, хотя при крайней необходимости могут быть и другие органы человека.
Так вот, нормальная работа организма подразумевает течение кровотока от сердца по артериям в капилляры, затем движение происходит по венам обратно. Артериовенозная фистула представляет собой искусственно созданное соустье артерии и вены, они «сшиваются» — в итоге кровь движется по сообщению между веной и артерией, минуя капиллярную сеть. Естественно, поток крови увеличивается, вена набухает – что дает возможность быстро перекачивать кровь посредством специальных игл.
— Можно ли обойтись без операции?
Операция по формированию фистулы считается несложной, если сосуды достаточно развиты и нет сопутствующих заболеваний, то она продлится минут 40. При этом пациент остается в полном сознании, операция проводится под местной анестезией.
Если же естественное формирование фистулы по каким-то причинам невозможно, то используются специальные сосудистые протезы – трубочки, заменяющие часть вены. Их можно пунктировать уже через сутки после операции. Фистулу, сформированную «естественным» путем, нужно беречь. Колоть в нее не рекомендуется по крайней мере месяц. Фистула должна «созреть», набухнуть кровью. Иначе искусственно созданное соустье артерии и вены может нарушиться, фистула «остановится».
— Готовьтесь к диализу заблаговременно
Учитывая значение фистулы для всей дальнейшей жизни диализного пациента, специалисты рекомендуют формировать фистулу заблаговременно, планово, за несколько месяцев до начала диализа. Это гарантирует многолетнюю работу фистулы и отсутствие дополнительных проблем на гемодиализе.
Правда, большая часть больных попадают на диализ слишком поздно — тогда, когда организм уже отравлен токсинами из-за плохо работающих почек и когда счет идет уже на недели, а то и дни. Поэтому им приходится срочно обеспечивать временный сосудистый доступ – через катетеры в центральных венах – подключичной или яремных, располагающихся на шее и уносящих кровь от шеи и головы.
— Почему она так шумит?
Новичка с только что сформированной фистулой узнать довольно легко – как правило, пациент то и дело ее «выслушивает». Для этого достаточно прижать прооперированную руку к уху. Этот пульсирующий, чуть свистящий звук трудно спутать с чем-то другим. Некоторым людям он напоминает шум работающих прессов или машин. Это перекачивается кровь по набухшим венам. Шум должен быть ритмичным и всегда одним и тем же. При любом изменении звука необходимо срочно показать лечащему врачу. А если вдруг шум пропал, срочно отправляйтесь в диализный центр – фистула могла остановиться, затромбироваться. Иногда тромбы удается убрать хирургическим путем или медикаментозно.
— Из истории создания фистулы
Не зря говорят, что все гениальное просто. Несмотря на кажущуюся простоту, идея создания артериовенозной фистулы не сразу пробилась среди других научных изобретений. В первые годы применения диализа ученым пришлось изрядно намучаться с этой проблемой. Поначалу в качестве сосудистого доступа использовали канюлю — трубку, которую хирургическим путем закрепляли, «приживляли» к сосудам пациента.
Началом эпохи хронического гемодиализа считается 1960 год, когда Белдингу Скрибнеру и Вейну Квинтону из американского города Чикаго удалось решить проблему долгосрочного сосудистого доступа. У них долговременный сосудистый доступ обеспечивался путем имплантации в лучевую артерию и подкожную вену двух тонкостенных тефлоновых трубок. Наружные концы шунта соединялись изогнутой тефлоновой трубкой, которая на время проведения гемодиализа удалялась, а к шунтам подключался гемодиализатор.
Наложение артерио-венозной фистулы
Зачем необходима процедура?
Она нужна при хроническом гемодиализе. Таким образом стенки венозного сосуда становятся толще, артериализируются, отчего повышается скорость передвижения крови по вене. Подобные изменения дают возможность многократно выполнять пунктирование вены иглами с диаметром просвета 1,8 мм, 2 мм и 2,2 мм. Как следствие, становится легче подключать пациента к аппарату «искусственная почка».
Помимо этого, установка артерио-венозной фистулы гарантирует качественный диализ, вызывая намного меньше осложнений по сравнению с артерио-венозными наружными шунтами. Такие фистулы:
Как подготовиться
Чтобы провести хирургическую имплантацию артерио-венозной фистулы, следует пройти ряд обследований. Особое внимание нужно уделять не только состоянию сердечнососудистой системы, но и работе почек. Подготовка в основном заключается в полноценной диагностике. К ней относятся:
До основной процедуры необходимо скорректировать дисбаланс белкового и электролитного обменов, довести до нормы уровень гемоглобина. Также следует сообщить врачу об употребляемых лекарствах и приостановить прием препаратов, которые могут вызвать проблемы при операции. Прежде всего, в перечень запрещенных входят противовоспалительные средства и вещества, разжижающие кровь. Накануне вмешательства нельзя есть.
Как проводится
Данная процедура предполагает сшивание вены и артерии в районе предплечья. Это позволяет создать «сосуд» удобный для пунктирования. Он имеет поверхностное расположение с достаточным артериальным током крови и обладает толстыми стенками. Облегчает выполнение диализа. Кроме того, установленная фистула не подвержена инфекционным осложнениям и способна действовать очень продолжительное время – буквально несколько десятилетий.
После процедуры
В это время самое важное, чтобы артерио-венозная фистула смогла успешно сформироваться к сроку гемодиализа. Именно поэтому процедуру проводят заблаговременно – не позднее 4-х недель до начала основного лечения.
После операции пациента направляют в палату, где он отходит от анестезии. За ним ведется тщательный медицинский контроль, который предотвратит любые нежелательные реакции. В зависимости от состояния, прооперированного выписывают на 7-10 сутки. Затем он должен встать на учет, чтобы контролировать здоровье
Зачем нужна фистула
Your fistula is your lifeline and you can play an active role in keeping it in good condition. There are many things you can do in your daily life as well as during treatment to contribute to your long-term well-being and to make sure dialysis can be performed without complications. All of them are simple – just let them become a part of your daily routine.
Of course every patient’s fistula is different and may require different care. Please discuss with your healthcare team what is right for you – we are here to give you all the advice and support you may need.
Зачем нужна фистула
Наши кровеносные сосуды не в полной мере приспособлены, чтобы создавать достаточный постоянный кровоток для проведения диализа. Существуют кровеносные сосуды двух типов: вены и артерии. Вены располагаются непосредственно под кожей, и нередко их можно увидеть невооруженным взглядом. В вены легко можно ввести иглу, но кровоток в них слишком слаб для проведения диализной терапии.
В артериях кровь течет под большим, чем в венах, давлением, но они спрятаны гораздо глубже под кожей и труднодоступны для введения иглы. Кроме того, для артерий характерны выраженная пульсация и высокое кровяное давление, что затрудняет проведение диализа. По этим причинам нам необходим особый кровеносный сосуд, который мы называем фистулой.
Фистула формируется в ходе кратковременного хирургического вмешательства, во время которого артерия присоединяется к вене – именно поэтому фистула называется «артериовенозной». Фистулы, как правило, размещаются на предплечье. Специально созданный кровеносный сосуд сочетает в себе свойства артерий и вен: течение крови и ее давление здесь выше, чем в вене, при этом сосуд имеет прощупываемую пульсацию, подобную той, которую можно ощутить, прикоснувшись к артерии.
По мере созревания диаметр этого сосуда растет, что облегчает введение иглы, параллельно увеличивается толщина стенки фистулы. Этот «процесс созревания» обычно занимает от двух до шести недель. По завершении созревания фистулу можно пунктировать, так как она позволяет получить большое количество крови для очищения в системе экстракорпорального кровообращения, обеспечивая эффективность гемодиализа.