Как понять что панкреонекроз
Панкреонекроз
Терминология
Некроз в переводе с древнегреческого означает омертвение; так называют массовую и сравнительно быструю гибель клеток на каком-либо локальном участке, приводящую к необратимой функциональной несостоятельности органа, частичной или полной. Очевидно, что некротические процессы любой этиологии (инфекционной, ишемической и т.д.) чрезвычайно опасны, и в ряде случаев, – например, при гангрене, – спасти человеку жизнь может только немедленная ампутация пораженного органа с захватом некоторого объема смежной здоровой ткани.
Термин «панкреонекроз», согласно принципам медицинского словообразования, следует понимать как омертвение тканей поджелудочной железы (pancreas + necrosis). Учитывая жизненную важность данного органа, – а это железа смешанной секреции, выполняющая как экзокринные, так и эндокринные функции, – панкреонекроз во всех без исключения случаях представляет собой серьезную угрозу. Публикуемые в отношении панкреонекроза эпидемиологические сведения отличаются значительным разбросом: оценки зависят от дизайна статистического исследования, региона сбора данных, доминирующих правил медицинской регистрации (напр., в документации учитывается не панкреонекроз, а острый панкреатит) и ряда других факторов. Кроме того, следует понимать, что панкреонекроз как гистологический феномен достаточно сложен для прижизненной диагностики; точный и достоверный анализ конкретного случая возможен лишь при посмертном патоморфологическом исследовании. В силу указанных причин наблюдается широкий разброс, в частности, оценок летальности, связанной с некротической деструкцией тканей поджелудочной железы: в разных источниках этот показатель варьирует в пределах 20-90%, причем везде значительную долю умерших составляют лица наиболее активных, трудоспособных и перспективных статистических категорий. Возрастающую тревогу специалистов вызывает стойкая тенденция к учащению деструктивных форм поражения поджелудочной железы, что превращает панкреонекроз в тяжелую медико-социальную проблему, по значимости сопоставимую с онкопатологией. Ситуация усугубляется еще и тем, что существующие на данный момент терапевтические подходы во всех смыслах затратны и зачастую требуют практически перманентного применения (при сомнительной эффективности), а хирургические вмешательства на поджелудочной железе во всем мире пока остаются рискованными и прогностически неблагоприятными из-за чрезвычайной уязвимости органа.
Человек современный, образованный, мыслящий и способный делать выводы придет отсюда к однозначному заключению: единственное по-настоящему действенное «лекарство от панкреонекроза» – его профилактика. Учитывая особенности этиопатогенеза (см. ниже), предотвратить некротическое поражение поджелудочной железы не только необходимо; главное – это возможно.
«Sapienti sat», говорят медики. Разумному достаточно сказанного.
Причины
Как указано выше, поджелудочная железа очень уязвима к любым вредоносным воздействиям, будь то механические, химические, инфекционные и т.д. При любом нарушении оттока секретируемых пищеварительных ферментов эти агрессивно-расщепляющие соединения начинают перерабатывать саму железу, что лавинообразно приводит к отеку, воспалению и еще большему застою. Главная причина панкреонекроза – острый панкреатит, который, в свою очередь, чаще всего обусловлен приемом больших доз алкоголя в течение короткого времени, особенно на фоне потребления жирной и острой пищи. Иными словами, это тот случай, когда бурная однократная алкоголизация в сочетании с алиментарной (пищевой) атакой оказываются еще более опасными, чем систематическое «умеренное» пьянство. Просим обратить внимание на то, что демагогические речевые выкрутасы вроде такого: «следовательно, систематическое пьянство полезней», – глупы и совершенно неуместны, если, конечно, сознательно не стремиться к циррозу печени, инфаркту миокарда и алкогольному слабоумию.
Менее распространены неалкогольные факторы развития панкреонекроза: аутоиммунные воспаления поджелудочной железы, механические и токсические (вкл. медикаментозные) поражения, опухолевые процессы, несбалансированное питание.
Симптоматика
Классическая симптоматика панкреонекроза включает интенсивные боли в подреберье (правом, где головка поджелудочной железы примыкает к двенадцатиперстной кишке, или же в левом, где расположена хвостовая часть). Нередко болевой синдром носит опоясывающий характер, иррадиирует в область лопатки, руку и т.д. Учитывая многофункциональность железы и агрессивность ее секретов (особенно при попадании в кровоток), клиническая картина обычно полисимптомна и полиморфна: имеют место нарушения со стороны пищеварительной, сердечнососудистой, дыхательной, центральной и периферической нервной системы (выраженная диспепсия, колебания АД, гипертермия и гипергидроз, признаки общей интоксикации, почечная недостаточность, внутренние и подкожные геморрагии, угнетение мозговой активности вплоть до комы, и т.д.). Симптоматика развивается настолько быстро, что большинство пациентов стационируется еще в состоянии алкогольного опьянения.
К тяжелейшим, высоко летальным осложнениям относятся абсцессы и флегмоны, изъязвления желудочно-кишечного тракта, перитониты, ферментные дефициты, метаболические расстройства и др.
Диагностика
Идентификация панкреонекроза, оценка его масштабов и тяжести, – сложная задача, зачастую требующая совместного участия нескольких профильных специалистов. Производится срочное лабораторное исследование мочи и крови (прежде всего, анализ содержания ферментов). Назначается рентгенографическая и ультразвуковая диагностика органов брюшной полости; более информативными являются томографические методы (МРТ, МРПХГ, КТ). В ряде случаев методом выбора оказывается диагностическая лапароскопия.
Лечение
Острые и тяжелые формы панкреонекроза относятся к неотложным состояниям и требуют немедленной госпитализации. Интенсивная терапия включает меры по купированию болевого синдрома, дезинтоксикации, ИВЛ, парентеральному питанию, антибактериальной и противошоковой профилактике. Исключительно важной задачей является восстановление дренажа секретируемых поджелудочной железой ферментов; зачастую необходима ингибиция ее секреторной активности с заместительным введением пищеварительных ферментов извне.
Хирургическое вмешательство, малоинвазивное или полостное, требуется практически всегда, – для устранения нагноений, удаления некротических масс, восстановления нормальной циркуляции.
В дальнейшем разрабатывается индивидуальная терапевтическая стратегия, которая, однако, во всех случаях включает строгую диету – как универсальный, решающий и совершенно необходимый компонент лечения. Какому-либо прогнозированию, равно как и лечению, панкреонекроз поддается плохо; это тяжелое, малопредсказуемое и терапевтически резистентное состояние, во многих случаях требующее упорной и практически постоянной терапевтической поддержки.
Панкреонекроз
Панкреонекроз – деструктивное заболевание поджелудочной железы, являющееся осложнением острого панкреатита и приводящее к развитию полиорганной недостаточности. К проявлениям панкреонекроза относят острую опоясывающую боль в животе, упорную рвоту, тахикардию и энцефалопатию. Лабораторная диагностика предполагает определение уровня альфа-амилазы; инструментальная – проведение обзорной рентгенографии брюшной полости, УЗИ, КТ и МРТ поджелудочной железы, РХПГ, диагностической лапароскопии. Лечение включает в себя консервативные мероприятия (угнетение протеолитических ферментов, восстановление оттока соков поджелудочной железы, дезинтоксикацию и обезболивание) и оперативное вмешательство.
МКБ-10
Общие сведения
Панкреонекроз является наиболее тяжелым осложнением панкреатита, поражает в основном молодых трудоспособных людей, составляет 1% всех случаев острого живота. В основе патогенеза панкреонекроза лежит сбой механизмов внутренней защиты поджелудочной железы от разрушающего действия панкреатических ферментов.
Причины панкреонекроза
Причинами развития, как панкреатита, так и панкреонекроза, обычно являются нарушения диеты и эпизодический прием алкоголя. Исследования в области гастроэнтерологии показали, что панкреонекрозами обычно страдают люди, не склонные к постоянному употреблению алкоголя. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев началу панкреонекроза предшествует эпизод употребления спиртного в больших количествах. У пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом, практически всегда развивается хронический панкреатит, редко осложняющийся панкреонекрозом. Первые признаки заболевания могут появиться спустя часы или сутки после действия провоцирующих факторов.
Патогенез
В основе патогенеза панкреонекроза лежит нарушение местных защитных механизмов поджелудочной железы. Обильный прием пищи и алкоголя приводит к значительному усилению внешней секреции, перерастяжению протоков поджелудочной железы, нарушению оттока панкреатических соков. Повышение внутрипротокового давления провоцирует отек паренхимы, разрушение ацинусов поджелудочной железы, преждевременную активацию протеолитических ферментов, которые и приводят к массивному некрозу ткани железы (самоперевариванию).
Активация липазы вызывает некроз жировых клеток, эластазы – разрушение сосудистой стенки. Активированные ферменты и продукты распада тканей, благодаря воздействию эластазы, попадают в кровоток, оказывая токсическое действие на все органы и ткани. В первую очередь страдают печень, почки, сердце, головной мозг.
Классификация
В зависимости от того, какие повреждающие механизмы лидируют в патогенезе, выделяют жировую, геморрагическую и смешанную формы панкреонекроза.
Симптомы панкреонекроза
Развитие клиники панкреонекроза происходит в три этапа. Этому состоянию может предшествовать гнойный панкреатит, острый алкогольный панкреатит, билиарный панкреатит, геморрагический панкреатит. На первом этапе активное размножение бактерий в поджелудочной железе вызывает выраженную токсинемию и усиление панкреатической ферментативной активности. Пациента беспокоят лихорадка, рвота, неустойчивость стула. На втором этапе заболевания происходит гнойное и ферментативное расплавление тканей железы с формированием одной или нескольких каверн. На последней стадии воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани, приводя к полиорганной недостаточности и смерти больного.
Заболевание имеет острое начало, обычно пациенты четко связывают появление первых симптомов с погрешностями в диете и приемом алкоголя. Около 70% больных поступают в стационар в состоянии сильного алкогольного опьянения, что говорит об очень быстром развитии патологических изменений в поджелудочной железе.
Первым симптомом обычно выступает острая опоясывающая боль, иррадиирующая в левую половину живота и поясницы, левое плечо. Безболевых форм панкреонекроза не бывает. Между выраженностью болевого синдрома и тяжестью некроза поджелудочной железы существует прямая зависимость. Распространение деструктивных изменений на нервные окончания приводит к постепенному уменьшению болевого синдрома, в сочетании с сохраняющейся интоксикацией это является плохим прогностическим признаком.
Через некоторое время после появления боли развивается неукротимая рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения. В рвотных массах содержится желчь, сгустки крови. Из-за рвоты развивается дегидратация, проявляющаяся сухостью кожи и слизистых, язык обложен, постепенно снижается темп диуреза. Развивается метеоризм кишечника, перистальтика ослаблена, отмечается задержка газов и стула. Интоксикация и дегидратация сопровождаются лихорадкой.
Токсемия, колебания уровня глюкозы в крови, гиперферментемия приводят к поражению головного мозга и развитию энцефалопатии, которая выражается спутанностью сознания, возбуждением, дезориентацией, вплоть до развития комы (примерно у трети пациентов).
Прогрессирование воспалительного процесса приводит к значительному увеличению поджелудочной железы в размерах, формированию инфильтрата в брюшной полости. Уже к пятым суткам от начала заболевания инфильтрат можно не только пропальпировать, но и увидеть невооруженным глазом. В проекции поджелудочной железы появляется гиперестезия кожи.
Осложнения
Указанные патологические сдвиги в организме приводят к формированию полиорганной недостаточности на фоне тяжелого токсического гепатита, нефрита, кардита, дыхательных нарушений. Панкреонекроз может осложняться шоком, перитонитом, абсцессом брюшной полости, желудочно-кишечными кровотечениями.
Из местных осложнений часто встречаются абсцесс, киста или ложная киста поджелудочной железы, ферментная недостаточность, фиброз поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, язвы ЖКТ, тромбоз воротной и мезентериальных вен.
Диагностика
Осмотр пациента должен осуществляться совместно гастроэнтерологом, хирургом, реаниматологом. Наличие панкреонекроза предполагает крайнюю тяжесть состояния пациента, поэтому во всех случаях рекомендуется госпитализация в отделение интенсивной терапии. В отделении производится постоянное определение ферментов поджелудочной железы в крови и моче. Плохим прогностическим признаком является прогрессирующий рост уровня амилазы либо резкий скачок данного показателя.
При физикальном осмотре отмечается вздутие живота, на боковых поверхностях передней брюшной стенки и пояснице появляются синюшные пятна (проявление внутренних гематом, кровоизлияний в мягкие ткани). Кожные покровы землисто-бледные или желтушные, мраморные, холодные. Тахикардия, артериальная гипотония, учащенное поверхностное дыхание являются признаком тяжелой интоксикации. Диагноз подтверждается с помощью:
Дифференциальный диагноз проводят с кишечной непроходимостью, острыми воспалительными заболеваниями аппендикса, желчного пузыря, желчной коликой, перфорацией полого органа, тромбозом мезентериальных сосудов, инфарктом миокарда, разрывом аневризмы брюшной аорты.
Лечение панкреонекроза
Консервативная терапия
Лечение панкреонекроза начинают с обеспечения полного покоя воспаленной поджелудочной железе. Исключаются физические нагрузки, энтеральное питание, может назначаться промывание желудка прохладными растворами. Основными направлениями лечения являются обезболивание, обезвреживание протеолитических ферментов, дезинтоксикационная терапия.
Хирургическое лечение
Практически во всех случаях развития панкреонекроза требуется проведение хирургического лечения для восстановления оттока панкреатических соков, удаления некротических масс (некрэктомия поджелудочной железы). В первые пять суток от начала патологического процесса проводить оперативное вмешательство не рекомендуется, так как в эти сроки еще невозможно оценить уровень некроза, зато повышается риск вторичного инфицирования и послеоперационных осложнений.
На этапе гнойного воспаления в брюшной полости могут использоваться разнообразные методики (пункционные, лапароскопические, лапаротомные) восстановления оттока из протоков поджелудочной железы; устранения некротических масс, воспалительного и геморрагического экссудата; остановки внутрибрюшного кровотечения. Для улучшения состояния внутренних органов может потребоваться дренирование брюшной полости.
Прогноз и профилактика
Составление прогноза для пациентов с панкреонекрозом является очень сложной задачей, так как зависит от многих обстоятельств. Значительно ухудшается прогноз при наличии одного или нескольких из следующих факторов: возраст более пятидесяти пяти лет, лейкоцитоз более 16х10 9 /л, гипергликемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз, артериальная гипотензия, повышение уровня мочевины, ЛДГ и АСТ, значительные потери жидкости из кровеносного русла в ткани. Наличие семи из указанных критериев обеспечивает 100% летальность пациента. Профилактика панкреонекроза заключается в своевременном обращении за медицинской помощью, раннем начале лечения, в том числе и хирургического.
Некроз поджелудочной железы: прогноз и лечебная тактика
То, что нежелательно кушать жирное, острое и соленое является общеизвестным фактом. Но, к сожалению, только единицы стараются придерживаться рекомендаций диетологов. Остальные же вспоминают о правилах здорового питания только, когда становится поздно или очень поздно.
Опоясывающие боли в подреберье, общее плохое состояние – это повод срочно обратиться в медицинское учреждение. Ведь подобную симптоматику дают патологии поджелудочной железы.
Поджелудочная железа. Немного об органе
Поджелудочная железа располагается в брюшине за желудком и рядом с двенадцатиперстной кишкой. Это небольшой орган весит около 80 г у взрослого человека. Функции железы:
Некроз. Определение и причины
Причиной некроза является панкреатит.
Что же такое некроз или панкреонекроз? Это отмирание участков или органа в целом.
Некроз не является клиническим диагнозом, так как устанавливает его не лечащий врач, а, как правило, патологоанатом в морге.
Развивается это состояние как осложнение при деструктивной форме панкреатита.
Причина заболевания – панкреатит, но факторы, вызывающие эту патологию можно считать причиной некроза органа. Что вызывает эту патологию:
Как правило, острый приступ заболевания возникает спонтанно после возлияний и праздника живота. Крайне редко панкреатит развивается из-за других причин:
Панкреонекроз. Классификация
Панкреонекроз есть 3 видов.
Некроз поджелудочной железы является неотложным состоянием.
Какие-либо прогнозы о состоянии пациента делают исходя из вида патологии. Выделяют следующие виды панкреонекроза:
По степени поражения патогенной микрофлорой выделяют стерильный и инфекционный некроз.
При втором типе некроза прогноз неблагоприятный, так токсины сразу же попадают в системный кровоток, и у пациента развивается сепсис и полиорганная недостаточность.
Панкреонекроз. Механизм развития заболевания
Если говорить образно, то причина развития некроза – это переваривание организмом самого себя. Из-за избытка алкоголя, пищи происходит преждевременная активация пищеварительных ферментов. В норме, эти вещества начинают работать только при контакте с желчью.
Процесс переваривания начинается в кишечнике. Если же ферменты не успевают или не могут покинуть поджелудочную железу, то они начинают расщеплять ткани органа.
Первыми начинают работать ферменты, расщепляющие жиры. Затем – расщепляющие белковые соединения. В итоге поджелудочная железа гибнет.
Смотрите тематическое видео о заболеваниях поджелудочной железы:
Диагностические мероприятия
При панкреонерозе наблюдается диарея.
Панкреонекроз не имеет специфических признаков, поэтому врач должен при постановке диагноза учитывать анамнез пациента. На что жалуется больной:
Врач должен отметить время появления первых симптомов и состояние пациента в момент приступа. Это подразумевает ответ на следующие вопросы:
Для постановки диагноза показаны лабораторные анализы крови, мочи для определения уровня амилазы. Из инструментальных методов показаны УЗИ, КТ или МРТ. Это позволяет увидеть нарушение в структуре паренхимы органа, наличие очагов некроза.
Лечение этой патологии
Госпитализация в хирургическое отделение — лучшая лечебная тактика.
Статистика выздоровления пациентов с этим заболевания выглядит неприглядно. Но лечение должно быть проведено в полном объеме.
Тогда у пациента есть шансы на выздоровление. Лечебная тактика при панкреонекрозе:
В тяжелых случаях показано хирургическое вмешательство. Строгим показанием к операции является инфицирование органа и отсутствие отклика на консервативную терапию.
При стерильном виде патологии показания к оперативному лечению является несостоятельность медикаментозного лечения, высокая вероятность инфицирования органа, распространение некротических процессов на прочие органы брюшины. Оперативное лечение подразделяют на 3 вида:
Сложность оперативного лечения заключается в отсутствии единой методике показаний к проведению вмешательства и его срокам. Возвращение к нормальной жизни после операции зависит от поведения больного, так как соблюдать диету придется пожизненно.
Зачастую у пациентов с перенесенным панкреонекрозом развивается диабет из-за нарушения выработки инсулина.
Прогнозы
Прогнозы при этом заболевании печальны. Если обнаружен тотальный некроз, значит, диагноз определил уже патологоанатом. При прочих видах патологии шансы на выздоровление остаются низкими.
Так при проведенном экстренном хирургическом вмешательстве процент выживаемости пациентов составляет от 25 до 50%. Если же вмешательство проведено через 3 суток, то шансы на успех в 2 раза ниже, чем при экстренной хирургии.
Возможные осложнения – кровотечения, гнойные процессы, абсцессы – снижают шансы на выздоровление. Как правило, пациенту потребуется несколько вмешательств, длительный период нахождения в отделении реанимации, сложная реабилитация.
Поджелудочная железа – это нежный орган, заменить который невозможно, как и жить без нее. И нормальная работа этого органа зависит от поведения ее хозяина. Берегите ее.
Панкреонекроз
Заболевания поджелудочной железы в хирургической практике считаются наиболее тяжелыми. Ведь патологический процесс в этом органе может стать причиной развития полиорганной недостаточности и летального исхода.
Что такое панкреонекроз?
В поджелудочной железе вырабатываются так называемые панкреатические ферменты, которые в норме участвуют в переваривании пищи и расщеплении белков. Если поджелудочная железа воспаляется, может быть нарушен механизм защиты собственных тканей от разрушающего действия выделяемых ферментов. Железа начинает разрушаться, что и становится причиной панкреонекроза. Можно сказать, что при панкреонекрозе железа постепенно переваривает сама себя, отдельные ее участки некротизируются, то есть отмирают. Если болезнь не начать вовремя лечить, на поджелудочной возникают участки отмерших клеток. Не исключено развитие абсцесса, который угрожает жизни пациента.
По каким причинам может развиваться панкреонекроз?
Панкреонекроз развивается по тем же причинам, что и острый панкреатит. Считается, что в группе риска люди, которые регулярно нарушают диету. Например, едят много жареной и острой пищи, а также злоупотребляют алкогольными напитками. В частности, многие люди, страдающие алкоголизмом, рискуют заболеть хроническим панкреатитом, который в итоге осложнится деструкцией поджелудочной железы, то есть панкреонекрозом.
Провоцирующим фактором для развития заболевания становится прием алкоголя или, в более редких случаях, жирной пищи. Связано это с тем, что спиртное провоцирует усиленную секрецию панкреатических гормонов. Давление в протоках органа повышается, что провоцирует отек тканей и их разрушение. В результате ферменты, выделяемые железой, активируются, не покидая органа, что и приводит к самоперевариванию поджелудочной.
Разрушенные ткани попадают в кровь, в результате чего у пациента появляются симптомы интоксикации. От продуктов распада страдают печень, сердце и почки. В качестве осложнения панкреонекроза нередко выступает энцефалопатия.
Как распознать панкреонекроз?
Как правило, болезнь начинается остро: пациент ощущает резкие боли в области живота, напоминающие боли при приступе острого аппендицита. При этом человек может вспомнить, что накануне приступа пил спиртное или ел жирную пищу. Больше половины пациентов, которым диагностирован панкреонекроз, поступают в госпиталь в состоянии острого алкогольного опьянения.
Иногда болевые ощущения перестают беспокоить пациента. Это считается неблагоприятным признаком и говорит о том, что некротические процессы распространились на расположенные около поджелудочной железы нервные окончания.
После появления боли у пациента начинается сильная рвота. Одним из главных симптомов панкреонекроза (как и других острых заболеваний поджелудочной железы) является то, что рвота не приносит облегчения. Иногда в рвотных массах заметны кровь и желчь. Вследствие обильной рвоты могут проявляться симптомы дегидратации организма.
Также у пациентов с панкреонекрозом заметны симптомы интоксикации организма: тахикардия, бледность кожных покровов, учащенное дыхание. Вследствие энцефалопатии пациент может быть дезорганизован или возбужден. Примерно в 30% случаев при остром панкреонекрозе развивается коматозное состояние.
Лечение
Панкреонекроз — заболевание, которое требует длительного и тяжелого лечения в условиях стационара. Первым делом необходимо блокировать выработку ферментов поджелудочной железы. Для этого назначаются специальные блокаторы, которые объединяются с панкреатическими ферментами, тем самым, дезактивируя их. Также необходим прием спазмолитиков и медикаментов, уменьшающих активность железы.
Избежать оперативного вмешательства удается только в том случае, если болезнь была обнаружена на ранней стадии. В этом случае остановить некротические процессы возможно консервативным способом, при этом, как правило, прогноз заболевания считается благоприятным.
Если поджелудочная железа успела разрушиться достаточно сильно, необходима срочная операция. Врачам необходимо удалить участки некроза. Если не сделать этого, поджелудочная железа продолжит разрушаться, что приведет к неминуемому летальному исходу.
После перенесенного панкреонекроза пациенту требуется длительная реабилитация. Назначается специальная пожизненная диета, полностью исключающая вредную пищу и спиртные напитки. Последнее очень важно: у человека, перенесшего панкреонекроз, вызвать разрушение поджелудочной железы может даже одна рюмка алкоголя. Также требуется постоянно принимать панкреатические ферменты.
Панкреонекроз — опасное заболевание, которое может стать причиной гибели больного. Не следует игнорировать симптомы болезни, например, резкую боль в области живота, особенно если она началась после принятия спиртного. Чем раньше начато лечение панкреонекроза, тем благоприятнее прогноз. В случае, если врачебная помощь не оказывается, летальный исход практически неизбежен.