Как понять что у меня аритмия
Ритм сердца: что такое аритмия и как распознать ее вовремя
Аритмия
Аритмия – это сокращение сердца, отличающееся от правильного синусового ритма, и может быть представлена множеством подвидов. К примеру, дефибриллятор, так хорошо знакомый нам благодаря драматичным сценам из фильмов, экстренно применяют лишь при одном из них: фибрилляции желудочков. А всего существует более 20 видов аритмий.
Прежде всего стоит сказать, что аритмия – это нарушение сердечного ритма, при котором сердце бьется нерегулярно, причем оно может биться как медленнее нормы – это состояние называют брадикардией, так и быстрее – тогда это тахикардия. Аритмии классифицируют не только по критерию скорости ударов – их делят на предсердные и желудочковые, а также на жизнеугрожающие и нежизнеугрожающие аритмии. Например, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков требуют немедленной реанимации. Иными словами, если в момент приступа человеку не оказать своевременную помощь, счет которой идет на минуты – от 20-30 секунд до нескольких минут, то человек может умереть. Есть и менее опасные формы аритмии. К примеру, предсердная и желудочковая экстрасистолии (внеочередное сокращение сердца) может встречаться и у здоровых людей. Хотя в ряде случае желудочковая экстрасистолия в будущем может привести к жизнеугрожающим состояниям, к развитию сердечной недостаточности и возникновению желудочковой тахикардии.
«Давайте представим работу сердца как комнату, полную светильников. Десять светильников в комнате включаются и выключаются одной клавишей. Но есть один единственный светильник, который выключается и включается другой клавишей. Нормальное сокращение нашего сердца – это клавиша включения всех десяти светильников, и у него своя закономерность. А вот этот один светильник, который сам по себе работает – это альтернативный, не подчиняющийся общим законам очаг или фокус аритмии», – рассказывает Александр Романов.
Такие нарушения в работе сердца могут быть вариантом нормы. К примеру, что 3-5 тысяч экстрасистолий в сутки, как предсердных, так и желудочковых, не приводят к серьезным последствиям: развитию сердечной недостаточности или возникновению жизнеугрожающей аритмии. То есть одиночная экстрасистолия, которая не приводит к развитию дополнительных нарушений ритма сердца, не опасна. В среднем сердце за сутки сокращается около 100 тысяч раз. И опасной является та желудочковая или предсердная экстрасистолия, число которой превышает 20% от нормальных сокращений за сутки, то есть 20 тысяч за сутки. Она приводит к увеличению камер сердца, а когда сердце увеличивается в размерах, ему требуется больше усилий, чтобы выталкивать кровь. Соответственно, страдают все органы системы, и в итоге – развивается сердечная недостаточность. Кроме того, такой процент желудочковой экстрасистолии за сутки потенциально может привести к желудочковой тахикардии. Желудочковая тахикардия в подавляющем большинстве случаев, является жизнеугрожающей аритмией, когда пациенту необходимо в кратчайшие сроки оказать помощь. Экстрасистолии также могут приводить к запуску различных аритмий.
Какой тип аритмии самый распространенный
Самый распространенный вид такого нарушения – фибрилляция предсердий, которую вне научного сообщества иногда также называют мерцательной аритмией. Это прогрессирующее заболевание, которое не угрожает жизни на ранней стадии, но оно опасно своими последующими осложнениями. Когда возникает фибрилляция предсердий, в определенных участках сердца формируются тромбы, сгустки крови. Хаотичное, волнообразное сокращение сердца, отсутствие последовательности сокращений приводят к тому, что замедляется отток крови и формируется тромб. И хотя само по себе это состояние первоначально может никак не проявляться, кроме как в некоторых симптомах: головокружение, слабость, иногда учащенное сердцебиение, – оно может привести к смерти от инсульта. По данным Минздрава за 2018 год, в России от ишемического инсульта умирают более 86 тысяч человек в год. Также известно, что риск появления фибрилляции предсердий увеличивается вместе с возрастом. Каждый 4-ый человек старше 40 лет имеет риск развития фибрилляции предсердий. В России с этим состоянием живут более 2,3 млн человек.
Почему развивается аритмия
Возникновение аритмии связывают с множеством факторов. Врожденные нарушения, генетика, возраст, употребление алкоголя, повышенное артериальное давление, ожирение и другие хронические заболевания могут спровоцировать появление аритмии. Причины развития фибрилляции предсердий ученые до сих пор не могут назвать со 100%-ой уверенностью и чаще всего к возникновению данной аритмии приводит несколько причин. Важно отметить, что ряд аритмий (в том числе и фибрилляция предсердий), как и другие сердечно-сосудистые заболевания, – это состояния, которые могут появиться еще в молодом и даже в детском возрасте. Человек может жить долгое время с неправильным сердечным ритмом, не замечая его. Проявиться аритмия может во взрослом и пожилом возрасте. И самое главное здесь – узнать о болезни до того, как она проявит себя в виде осложнений, например, инсульта.
Как «услышать» свою аритмию и вовремя обратиться к врачу
Основная проблема этого состояния заключается в том, что пациент с фибрилляцией предсердий может и не подозревать о том, что его ритм сердца нарушен. Однако есть несколько заметных симптомов, которые могут свидетельствовать о наличии фибрилляции предсердий. Например, одышка и снижение переносимости физической нагрузки являются распространенными признаками аритмии. Также на нее могут указывать боль в груди и головокружение.
Стоит отметить, что учащенное сердцебиение вовсе необязательно говорит о наличии аритмии. Например, сердце может биться чаще нормы при эмоциональных и физических нагрузках.
Также иногда люди могут ощущать даже свою «здоровую экстрасистолию», это объективное ощущение, представляющее собой некий толчок в области грудной клетки, иногда люди чувствуют, будто сердце замирает на секунду – это явление называется «постэкстрасистолическая пауза». Сердце замирает после внеочередного сокращения, потому что после того, как экстрасистолия возникла, сердцу нужно встроиться в работу, и возникает такое ощущение замирания сердца, после чего оно сокращается в своем нормальном привычном режиме. Но без участия врача человек не может самостоятельно определить, есть ли у него аритмия, и является ли она опасной или безопасной.
Александр Романов рассказывает: «Существует субъективный момент с точки зрения пациента или с точки зрения любого человека в плане ощущений. Некоторые говорят, что у них сердце бьется не так. «Не так» для врача – это не совсем корректно. Нам нужно подтвердить это».
Для этого необходимы специальные методы диагностики. Но всем известная электрокардиограмма имеет определенную проблему: ее проводят фиксировано, и иногда врач может не поймать экстрасистолию. Поэтому существует другой стандартный метод – это двадцатичетырехчасовое холтеровское мониторирование (то же ЭКГ, но на протяжении двадцати четырех часов). Если пациент жалуется на субъективное ощущение экстрасистолии, то врачи проводят такой длительный мониторинг.
На пациента вешают специальные датчики, как на ЭКГ, на пояс – маленький блок толщиной как два сотовых телефона, который с помощью провода соединен с этими датчиками, наклеенными в области сердца. Пациенту рекомендуется вести стандартный образ жизни: ходить, спать, выполнять физическую нагрузку, потому что некоторые могут возникать спонтанно, а некоторые, наоборот, связаны с физической нагрузкой, также разные виды аритмий проявляются в разное время суток.
Если окажется, что у пациента за сутки таких экстрасистолий около тысячи, то они не несут никакой угрозы, и врачи понимают, что их нет необходимости лечить. Также проводят 48-часовое, 72-часовое и семиндневное мониторирование, когда требуется более длительная диагностика для постановки диагноза. Иногда проводят мониторирование с помощью специальных приборов, которые имплантируются под кожу и могут следить за ритмом сердца на протяжении трех лет. Его используют, когда невозможно сразу определить тип аритмии у пациента, если есть только отдельные симптомы (например, потеря сознания) без других признаков.
Сегодня также появилась новая опция: отслеживание ритма сердца с помощью смарт-браслетов или часов с возможностью отправки уведомлений человеку в случае наличия признаков фибрилляции предсердий. Особый акцент компании-производители часов в своей рекламной компании сделали именно на фибрилляцию предсердий, поскольку это самый распространенный вид аритмии. Хотя исследование компании Apple, опубликованное в 2019 году в медицинском журнале New England Journal of Medicine, показало, что Apple Watch действительно способен у определенной возрастной группы верно определить фибрилляцию предсердий, компания предупреждает, что часы не могут точно поставить диагноз и необходимы дальнейшие исследование у старшей возрастной группы, особенно с наличием аритмии для оценки данных, получаемых со смарт-часов в определении тактики лечения.
«У медицинского сообщества много вопросов относительно точности определения наличия фибрилляции предсердий с помощью смарт–браслетов или часов, но в целом я бы рекомендовал носить такие устройства. Для людей от 18 до 40 лет, которые находятся в возрастной группе с низким процентом заболеваемости аритмией, это дополнительная и полезная опция для оценки правильного сокращения сердца. Уведомление от часов о нерегулярном, несогласованном ритме может быть первым звоночком о том, чтобы необходимо проконсультироваться с лечащим доктором. Хотя, конечно, на сегодняшний день смарт–браслеты или часы еще не могут с высокой точностью диагностировать аритмии. Пациентам старше 55-60 лет (этот возраст часто является дебютом аритмии) необходимо идти к врачу на обследование для анализа сердечного ритма, потому что риск развития аритмии, в частности, фибрилляции предсердий, сильно увеличивается» – подчеркивает Александр Романов.
История лечения фибрилляции предсердий: вчера и сегодня
Существует медикаментозное и хирургическое лечение аритмии. Первоначально существовала только медикаментозная терапия, которая сводится к двум типам лечения. Во-первых, к профилактике образования тромбов, за которые отвечают антикоагулянты – препараты, которые разжижают кровь и снижают вероятность образования тромбов. А во-вторых, к лечению антиаритмическими препаратами, которые способны восстановить ритм сердца и перевести хаотичное движение, вызванное фибрилляцией предсердий, в правильное сокращение. Но в прошлом столетии, в 1970-х годах, представление о профилактике и лечении аритмии было еще достаточно смутным. Врачи не имели представление обо всех видах аритмии, их различиях, поэтому лечить ее могли лишь с помощью лекарственной терапии.
Постепенно ученые накапливали знания об этом заболевании. В начале 1990-х стали проводить первые операции по хирургическому лечению фибрилляции предсердий. Но это была хирургия на открытом сердце, что было связано с определенными сложностями. Во-первых, пациент обязательно должен был находиться под общим наркозом. Во-вторых, ему выполняли срединную стернотомию: то есть посередине грудной клетки делался разрез, необходимый для того, чтобы иметь визуальный доступ к сердцу, делался разрез на сердце, а после операции все эти разрезы сшивали. В-третьих, подключался аппарат искусственного кровообращения. Эта операция называлась «Лабиринт» и была достаточно травматичной, соответственно, послеоперационный период у пациентов раньше был достаточно длинный. Такая операция существует и сегодня, но в современной модификации, менее травматичной.
Чтобы описать суть операции «Лабиринт», представим для начала, что происходит в сердце, если оно работает неправильно. В сердце возникает возбуждение, сокращение сердца, и импульс идет по одному пути от точки А к точке Б. Но при аритмии импульс движется как в лабиринте, проходя в различные структуры или «ячейки» в сердце, создавая кровяные завихрения. Если импульс не может достигнуть необходимой точки по прямому пути, то он своим движением создает предпосылки для развития аритмии. Суть операции заключалась в том, чтобы все эти дополнительные «комнаты и дополнительные ячейки» перекрыть, закрыть все лишние двери в лабиринте и оставить прямой путь.
В 1998 году появился новый способ лечения аритмии, малоинвазивный, интервенционный. Французский электрофизиолог Мишель Хайсагерре из Бордо впервые описал применение катетерной абляции для лечения пациентов с фибрилляцией предсердий. Через пункцию (прокол – прим. редакции) сосудов в области паха в полость сердца заводят специальный катетер, который диагностирует и воздействует на области, вызывающие аритмию, с помощью радиочастотной энергии. Такую операцию называют радиочастотной катетерной аблацией (РЧА). Исследователи стали понимать, что что данный вид нарушения ритма сердца можно лечить такими способами достаточно эффективно и безопасно. И началась бурная эра технологического развития лечения данного заболевания. Соучредитель компании Biosense Webster, специализирующейся на производстве оборудования для лечения аритмии, израильский профессор медицины Шломо Бен-Хаим изобрел специальную навигационную систему CARTO, моделирующую 3D изображение сердца в прямом эфире, которая помогает врачам сегодня «видеть» сердце изнутри без необходимости разрезать его. Его партнер, исследователь Уилл Вебстер, посвятил свою жизнь созданию более удобных и функциональных катетеров для операции.
Что такое аритмия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Зафираки Виталия Константиновича, кардиолога со стажем в 24 года.
Определение болезни. Причины заболевания
Аритмия — это любой ритм сердца, который не является синусовым с частотой 60-100 ударов в минуту. [1] Это не самостоятельная болезнь, существует порядка двух десятков разных аритмий сердца.
Синусовый ритм означает, что сердце сокращается под влиянием водителя ритма в синусовом узле (есть такое анатомическое образование в стенке правого предсердия, которое берёт на себя функцию ритмовождения у подавляющего большинства здоровых людей). Однако существуют аритмии сердца, которые вполне могут быть у практически здорового человека. Такие явления, как синусовая тахикардия (пульс превышает 100 ударов в минуту), синусовая брадикардия (пульс уменьшается до 60 и менее ударов в минуту), синусовая аритмия (изменение частоты пульса с сохранением нормального, синусового ритма), нечастые желудочковые или наджелудочковые экстрасистолы (несвоевременное сокращение сердца), обычно регистрируются почти у всех здоровых людей при суточном мониторировании электрокардиограммы (ЭКГ). [2]
В то же время есть нарушения сердечного ритма, которые несовместимы с понятием «здоровье». Это, например, фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия), устойчивая желудочковая тахикардия, многофокусная предсердная тахикардия.
Факторы риска
Причины аритмий выяснить сложно. Это может быть практически любое сердечное заболевание (ишемическая болезнь сердца, пороки сердечных клапанов, различные кардиомиопатии, гипертоническая болезнь, миокардиты и др.), а также многочисленные внесердечные болезни: тиреотоксикоз, сахарный диабет, холецистит, хроническая обструктивная болезнь легких, болезни почек, инфекционные заболевания и др. Внешние негативные воздействия, такие как сильный стресс, употребление большого количества кофеина или других стимуляторов, недосыпание, некоторые лекарства, тоже могут оказывать аритмогенное действие, т. е. провоцировать нарушения ритма сердца. [3]
Существуют аритмии, в основе возникновения которых лежит унаследованный генетический дефект (например, синдром удлинённого интервала QT с развитием желудочковой пируэтной тахикардии [4] ), либо нарушения формирования сердца во время внутриутробного развития (ортодромная и антидромная тахикардии при наличии дополнительных проводящих путей в сердце).
Не всегда врачу, даже самому хорошему, удаётся установить причину конкретной аритмии, которая имеется у пациента. Наиболее убедительный способ доказать, что какое-либо неблагоприятное воздействие или заболевание является причиной аритмии — это устранить или смягчить его воздействие и убедиться, что аритмия сердца после этого исчезла или возникает теперь гораздо реже.
Симптомы аритмии
Как определить приступ аритмии
Первые признаки аритмий сердца довольно разнообразны. Например, при экстрасистолах может появиться ощущение перебоев в работе сердца, чувства замирания.
Пароксизмальные тахиаритмии обычно проявляются ускоренным сердцебиением (ритмы с частотой от 100 в минуту), которое внезапно начинается и внезапно заканчивается. [1]
Потеря сознания при аритмии
Наиболее тяжёлые проявления аритмий сердца — потери сознания и предобморочные состояния, в особенности если это происходит независимо от положения тела. Наиболее частый вид обмороков — ортостатические, они возникают при длительном стоянии, особенно в душном помещении или в жару, но этот тип потери сознания не имеет никакого отношения к сердечным аритмиям. Обмороками и предобморочными состояниями обычно проявляются нарушения сердечного ритма, которые сопровождаются очень высокой частотой сердечных сокращений: 200 ударов в минуту и даже более того. Однако часто человек с аритмией сердца не испытывает вообще никаких ощущений, связанных с нею.
На основании субъективных ощущений или внешне наблюдаемых симптомов можно лишь предположить, какая именно аритмия у пациента. Точная идентификация сердечного отклонения и механизма, лежащего в его основе — это удел тех методов исследования, которые регистрируют электрическую активность сердца. Здесь наши органы чувств бессильны.
Такие нарушения, как мерцательная аритмия и трепетание предсердий связаны с повышенным риском тромбообразования внутри сердца. [5] Ощутить эти тромбы невозможно, однако в худшем случае фрагменты тромбов могут отрываться и, двигаясь далее по кровотоку, закупоривать собою отдельные сосуды. Чаще всего это сосуды головного мозга, поэтому первым проявлением мерцательной аритмии может стать ишемический инсульт.
Симптомы аритмии у мужчин и женщин схожи, но некоторые её виды связаны с полом: например, наджелудочковая тахикардия почти в два раза чаще развивается у женщин, чем у мужчин. Наоборот, фибрилляция предсердий чаще встречается у мужчин.
Патогенез аритмии
Другие аритмии возникают по механизму патологического автоматизма, когда группа клеток в сердце начинает генерировать электрические импульсы с частотой, которая им в норме не свойственна.
Ещё один механизм развития аритмий сердца — постдеполяризации, когда клетки в отдельных участках сердца приобретают способность после нормальной генерации электрического импульса вдруг начинать генерировать ещё целый залп частых последовательных электрических импульсов.
Классификация и стадии развития аритмии
Классифицировать аритмии можно по нескольким параметрам. Чаще всего их разделяют на две группы:
Смешанные аритмии — у одного человека могут наблюдаться разные варианты нарушений ритма и проводимости: например, сочетание фибрилляции предсердий и экстрасистолии или сочетание желудочковой тахикардии и трепетания предсердий. В диагнозе при этом указывают все клинически значимые аритмии и нарушения проводимости.
Синусовая аритмия, хотя в её названии фигурирует слово «аритмия», является вариантом нормы.
Существуют и другие классификации с другими задачами. Например, классификация желудочковых аритмий J.T. Bigger (1984) [6] разделяет виды аритмии в зависимости от риска внезапной смерти на доброкачественные, злокачественные и потенциально злокачественные. При этом доброкачественные аритмии — это желудочковые экстрасистолы у людей, не имеющих органической патологии сердца (прежде всего, под нею подразумевается перенесённый инфаркт миокарда и низкая сократимость сердца). Потенциально злокачественные — те же желудочковые экстрасистолы, но у пациентов с органическим поражением сердца. Злокачественные — пароксизмы желудочковой тахикардии у людей с органической патологией сердца.
Осложнения аритмии
Иногда при приступе пароксизмальной тахикардии количество крови, перекачиваемой сердцем в минуту, снижается настолько сильно, что человек может потерять сознание. [7] В то же время при очень высокой частоте сердечных сокращений потребность сердца в кровоснабжении увеличивается, а сниженный минутный объём кровотока не позволяет обеспечить быстро работающее сердце адекватным количеством крови. В результате может развиться приступ стенокардии или даже инфаркт миокарда — особенно этому подвержены люди, у которых сосуды значительно сужены атеросклеротическими бляшками.
Если частота сердечных сокращений сохраняется высокой (порядка 120-140 ударов в минуту и выше) в течение длительного времени (дни и недели), то возможно развитие так называемой тахикардиомиопатии, когда значительно снижается сократимость сердца.
Такие аритмии, как мерцательная и трепетание предсердий сопровождаются повышенным риском тромбообразования в левом предсердии. [5] Оттуда фрагменты тромба могут попасть в аорту и далее в любой орган. Часто фрагменты тромба оказываются в сосудах, кровоснабжающих мозг, что приводит к перекрытию их просвета и развитию ишемического инсульта.
Устойчивая желудочковая тахикардия (длящаяся от 30 секунд и более) может в части случаев закончиться фатальными аритмиями — трепетанием и фибрилляцией желудочков, развитие которых лежит в основе внезапной сердечной смерти. [12]
Диагностика аритмии
Для пациента, имеющего какие-либо из симптомов, перечисленных выше, врач строит план обследования. Смысл дополнительного обследования состоит в том, чтобы зарегистрировать электрическую активность сердца во время аритмии. Для этого применяются методы от самых простых до достаточно сложных.
Электрокардиография (ЭКГ)
Самым простым методом регистрации электрической активности сердца является электрокардиография (ЭКГ). Если она зарегистрирована во время беспокоящих пациента симптомов, предположительно связанных с аритмией, то ЭКГ может быть очень информативна. Например, пациент, почувствовав сильное внезапное сердцебиение и слабость, вызывает бригаду скорой помощи, она приезжает и успевает зарегистрировать на ЭКГ аритмию сердца. В этом случае примерно в 80 % (но не в 100 %) случаев опытный в интерпретации ЭКГ врач может точно распознать, какая аритмия имеется у пациента. Бывает так, что аритмия проявляется практически постоянно, в этом случае ЭКГ, когда бы она ни была зарегистрирована, позволит зафиксировать аритмию сердца. Это возможно при постоянной мерцательной аритмии, или при очень частой экстрасистолии.
Суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру)
Если аритмия проявляет себя непостоянно, но достаточно часто, почти ежедневно, то имеет смысл попытаться зарегистрировать ее с помощью суточного мониторирования ЭКГ. [8] Небольшой регистратор, обычно носимый на поясе, и несколько электродов-липучек на теле диаметром около 3 см соединены тонкими проводами. Вся эта система позволяет непрерывно записывать в память прибора от 3 до 12 отведений ЭКГ на протяжении от 1 до 3 суток. Почему не больше? Размеры памяти позволяют вести запись даже в течение месяца, но для пациента немыслимо жить целый месяц с электродами на теле. Поэтому максимальная длительность такого мониторирования — не более трёх дней. Это значит, что бессмысленно проводить суточное мониторирование ЭКГ при редких симптомах, дающих о себе знать раз в месяц или раз в две недели. Для таких случае существует иной тип регистраторов: имплантируемые, либо «событийные».
Событийный мониторинг
С помощью специальных регистраторов позволяет оценить, связаны ли редкие симптомы с нарушениями сердечного ритма и проводимости. При событийном мониторинге результаты фиксируются лишь после того, как пациент нажмёт нужную кнопку (когда появятся симптомы).
Эхокардиография (ЭхоКГ)
ЭхоКГ применяется при рутинном обследовании пациентов с аритмиями сердца, чтобы оценить структурные нарушения, которые могли привести к развитию заболевания, например: увеличение левого предсердия, гипертрофия левого желудочка, снижение сократимости миокарда и т. д.
Электрофизиологический метод исследования (ЭФИ)
Некоторые аритмии (например, АВ-узловую реципрокную тахикардию, АВ тахикардии с участием дополнительных путей проведения, некоторые желудочковые тахикардии) можно вызвать при электростимуляции сердца в определённом режиме. То есть, в данном случае мы не дожидаемся спонтанного возникновения аритмии, а провоцируем её возникновение с целью зарегистрировать и разобраться, что она собой представляет. Потому что лечение разных сердечных аритмий может существенно отличаться. Существует два варианта таких диагностических исследований: чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧП ЭФИ) и инвазивное ЭФИ. Если при чреспищеводном исследовании тоненький зонд-электрод толщиной 1-2 мм размещают в пищеводе, то при инвазивном ЭФИ электрод проводят к сердцу через прокол в сосуде.
Тредмил-тест
Нагрузочное исследование на беговой дорожке (тредмиле) или велоэргометре применяют как провокационный тест при подозрении, что симптомы предположительной аритмии возникают из-за физической нагрузки.
Тилт-тест
Тилт-тест рекомендован пациентам с приступами обморока. C помощью специального поворотного стола врач переводит больного из горизонтального в полувертикальное положение. При этом измеряется артериальное давление, ритм сердца и проводится ЭКГ.
Анализ крови на гормоны щитовидной железы
Проводят при обследовании пациента с впервые выявленной фибрилляцией предсердий. Если обнаружены гормональные нарушения, то может потребоваться УЗИ щитовидной железы, так как причиной аритмии может оказаться эндокринное заболевание.
Лечение аритмии
Первая помощь при приступе аритмии
Меры первой помощи зависят от конкретной аритмии, а её вид может определить только врач. Поэтому не стоит заниматься самолечением, нужно обратиться за медицинской помощью.
Можно ли вылечить аритмию
Аритмии сердца очень сильно различаются между собой по прогнозу. Есть совершенно безобидные, а есть опасные. Лечение аритмий сердца требуется не всегда. Во-первых, лечение целесообразно тогда, когда аритмия снижает качество жизни. Во-вторых, лечить имеет смысл те аритмии, которые ухудшают прогноз, то есть могут привести к преждевременной смерти или иным осложнениям (причем реальность таких осложнений должна быть доказанной в клинических исследованиях). Соответственно, бессимптомные аритмии сердца, которые не приводят к возникновению каких-либо ощущений, в большинстве случаев не лечат.
Кроме того, врач должен попытаться установить, что стало причиной возникновения аритмии, а после этого доказать связь предполагаемого причинного фактора и самой аритмии.
Когда решение о необходимости лечения той или иной аритмии сердца принято, встает вопрос о том, чем лечить.
Хирургическое лечение
В течение многих десятилетий у врача не было иных возможностей лечения нарушений сердечного ритма, кроме медикаментозного. Редкие исключения — это электроимпульсная терапия, когда с помощью наружного дефибриллятора в критической ситуации наносится разряд для устранения угрожающей жизни аритмии, и чреспищеводная электрическая стимуляция сердца для устранения некоторых наджелудочковых тахиаритмий.
С 90-х годов прошлого века, а в России с 2000-х годов, появился новый метод лечения, эффективный при многих сердечных аритмиях, — радиочастотная аблация (РЧА). Метод позволяет во многих случаях навсегда избавить пациента от необходимости принимать лекарственные препараты для лечения аритмий. Суть метода состоит в локальном радиочастотном воздействии на очаг аритмии или же на патологический путь циркуляции электрического импульса в сердце. Процедура проводится посредством катетера, проведённого к определённому участку в сердце через прокол в сосуде (обычно на бедре). Благодаря воздействию через кончик катетера происходит локальный нагрев участка сердечной мышцы до 70 °C. В результате в этом месте происходит локальная гибель клеток, участвующих в нежелательной генерации импульсов или в нежелательном их проведении. Таким образом, исчезают условия для возникновения и поддержания определённой сердечной аритмии, например, желудочковой тахикардии.
С помощью РЧА можно лечить почти все наджелудочковые тахиаритмии: атриовентрикулярную узловую тахикардию, тахикардии с участием дополнительных путей проведения, трепетание предсердий, фокальную предсердную тахикардию, с меньшим успехом — фибрилляцию предсердий. [9] Кроме того, этим методом лечатся многие виды желудочковых тахикардий и желудочковая экстрасистолия, если она очень частая (десятки тысяч экстрасистол за сутки) и исходит из одного очага. [10]
Еще один высокотехнологичный способ лечения потенциально фатальных желудочковых аритмий — имплантация кардиовертера-дефибриллятора. [10] Это устройство способно устранять уже развившуюся желудочковую тахикардию либо фибрилляцию желудочков двумя способами: электрической стимуляцией желудочков в ритме, превышающем ритм тахикардии, или нанесением довольно мощного электрического разряда, что довольно болезненно, однако спасает жизнь. Таким образом, кардиовертер-дефибриллятор используют в тех случаях, когда имеется реальный риск внезапной смерти из-за желудочковых аритмий. [13]
Электрокардиоверсия
Электрическую кардиоверсию (дефибрилляцию) применяют, когда аритмия резко ухудшает состояние пациента и сопровождается значительным падением артериального давления. Также её иногда выполняют в плановом порядке, чтобы восстановить синусовый ритм при сохраняющейся фибрилляции предсердий.
Фармакотерапия
Однако во многих случаях сердечные аритмии лечат и лекарствами. Чаще всего антиаритмические препараты назначаются в случае фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии), в этом случае эффективность РЧА не столь высока. Другая ситуация, в которой часто используют антиаритмические лекарственные препараты, — это частая экстрасистолия (тысячи и десятки тысяч несвоевременных сердечных сокращений за сутки), сопровождающаяся симптомами. Реже медикаментозный метод используют для лечения других аритмий — например, желудочковой тахикардии, наджелудочковых тахиаритмий.
К сожалению, в России зарегистрировано немного антиаритмических препаратов по сравнению с Европой или США. В нашей стране доступны «Новокаинамид» (используют до сих пор для внутривенного введения при неотложном лечении пароксизмов мерцательной аритмии и редко — желудочковой тахикардии), «Лидокаин» (для внутривенного введения при желудочковой тахикардии), «Этацизин», «Аллапинин» и «Пропафенон». Эти препараты существуют в виде таблеток и назначают для длительного приёма с целью профилактики возникновения широкого круга аритмий сердца. «Пропафенон« в виде таблеток и раствора используется также для устранения пароксизмов мерцательной аритмии.
«Амиодарон« — универсальный антиаритмический препарат, однако используется в основном как резервный антиаритмик. Зато его можно назначать при органическом поражении сердца (перенесённый инфаркт миокарда, низкая сократимость сердца, выраженная гипертрофия левого желудочка и др.), в то время как «Этацизин», «Пропафенон» и «Аллапинин» при этих состояниях использовать нельзя. [11]
«Соталол» — антиаритмический препарат для предотвращения приступов фибрилляции предсердий, а также желудочковых аритмий. Существует в таблетках.
Ещё один класс лекарств от аритмии составляют антагонисты кальция — «Верапамил» и «Дилтиазем». Их используют при некоторых наджелудочковых тахиаритмиях, как для длительного приёма в таблетках, так и для устранения развившихся приступов аритмий с высокой частотой сердечных сокращений.
Бета-адреноблокаторы образуют самостоятельный класс антиаритмических лекарств, хотя их непосредственная антиаритмическая активность невысока. Основной их эффект — способность снижать риск внезапной сердечной смерти, в основном у людей с низкой сократимостью сердца и связанной с этим сердечной недостаточностью. [11] Наиболее изучены в этом отношении «Метопролола сукцинат», «Бисопролол», «Карведилол» и «Небиволол».
В лечении фибрилляции и трепетания предсердий важнейшее место занимают антитромботические препараты, снижающие свертываемость крови и тем самым уменьшающие риск образования тромбов (при названных сердечных аритмиях он повышен). Это «Варфарин», «Дабигатран», «Ривароксабан», «Апиксабан», «Эдоксабан». Соответственно, приём этих лекарств уменьшает риск инсульта, связанного с тромбоэмболией.
Образ жизни
Некоторые аритмии провоцируются стрессами, злоупотреблением кофе и кофеинсодержащими напитками, курением, недосыпанием, физическими нагрузками и приёмом некоторых лекарств. Поэтому врач прежде всего ищет причинно-следственную связь между факторами образа жизни и возникновением аритмии. Иногда такую связь замечает сам пациент. В подобных случаях, если устранить провоцирующий фактор, то можно избавиться от аритмии. Однако далеко не всегда такую связь удаётся обнаружить.
Народные средства
При подозрении на аритмию следует обратиться к врачу, пройти диагностику и придерживаться назначенного лечения. Народные методы терапии научно не обоснованы и могут быть опасны для здоровья. Без адекватного лечения аритмия может стать причиной серьёзных осложнений: стенокардии, инфаркта миокарда и ишемического инсульта.
Прогноз. Профилактика
Аритмии сердца очень сильно различаются между собой по прогнозу. Есть совершенно безобидные, а есть опасные. Степень негативного влияния неправильного сердечного ритма на будущее зависит от типа аритмии и в большей степени от фонового заболевания, послужившего толчком для развития нарушения. Наиболее опасны в плане прогноза желудочковые аритмии на фоне органического поражения сердца, особенно при низкой сократимости сердца. Такая комбинация создает риск внезапной аритмической смерти.
Другой фактор, влияющий на прогноз при таких аритмиях, как фибрилляция предсердий и трепетание предсердий — риск образования тромбов в левом предсердии. [5] Об этом уже говорилось.
Еще один момент, способный ухудшать прогноз при аритмиях сердца — это длительное поддержание высокой частоты сокращений сердца (например, когда в течение многих дней и даже недель частота сердечных сокращений удерживается, в диапазоне 120-150 ударов в минуту), а также очень частые желудочковые экстрасистолы (десятки тысяч за сутки). В этих случаях есть риск снижения сократимости сердца, расширения его полостей и развития сердечной недостаточности.
Поскольку аритмии сердца часто возникают на фоне уже существующего заболевания сердца, то правильное лечение этого заболевания может быть залогом успеха в профилактике сердечных аритмий. Например, благополучное лечение артериальной гипертонии позволяет в долговременном аспекте добиться нормализации артериального давления и в то же время снижает риск развития фибрилляции предсердий. При инфаркте миокарда быстрое и успешное восстановление кровотока в тромбированной артерии с помощью установки стента позволяет в дальнейшем предотвратить развитие аритмий, связанных с появлением в сердце рубца.