Как понять что выходят каловые камни
Аппендикулярные камни (K38.1)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Возраст: преимущественно пожилой
Признак распространенности: Распространено
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Диагностика
1. Обзорная рентгенография иногда позволяет выявить тень камня в проекции слепой кишки.
2. Рентгеноконтрастное исследование (двойное контрастирование с барием) позволяет выявить камень, обтурацию просвета отростка, но имеет ряд противопоказаний, связанных с возможной перфорацией отростка.
3. КТ (с контрастированием или без) позволяет легко выявить камень и диагностировать аппендицит, а также провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.
4. УЗИ имеет высокую специфичность, но недостаточную чувствительность. Исследование часто бывает затруднено у тучных пациентов, при вздутии живота.
Лабораторная диагностика
3. Биохимия проводится с целью дифференциальной диагностики.
4. Тесты на беременность, в частности, человеческий хорионический гонадотропин (HCG) обязательны. Положительный тест (беременность) не исключает возможности развития острого аппендицита.
У детей и молодых людей достаточно точным подтверждением диагноза острого аппендицита считается лабораторная триада: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение уровня С-реактивного белка. В группе пациентов старше 60 лет чувствительность и специфичность данной комбинации для подтверждения диагноза снижаются.
Как очистить кишечник от каловых масс при помощи клизмы, лекарственных средств, а также диетой
Дефекация – неотъемлемый процесс жизни человека. Ежедневное посещение уборной является нормой для здорового организма. Если процесс вывода нарушается, то в кишечнике начинает образовываться застой. Сформировавшиеся каловые камни не только блокируют проход, не давая пройти шлакам к выходу, но и стимулируют процесс гниения и разложения, что приводит к интоксикации всего организма. Как очистить кишечник от каловых масс?
Для устранения непроходимости кишечника требуется принимать меры: обращаться за медикаментозной помощью или пытаться самостоятельно очистить кишечник от каловых масс.
Причины запоров
Запором называют состояние, когда опорожнение кишечника не происходит в течение 48 часов
Запор – состояние организма, при котором дефекация не наступает в течение 48 часов и дольше.
Считалось, что непроходимость кишечника – проблема людей преклонного возраста, переступивших 60-летний порог, но статистика медицины говорит обратное, все больше стало обращаться с деликатным вопросом молодых людей и даже детей.
Появление запоров не только негативно воздействуют на процесс дефекации, стимулируя образование геморроидальных шишек, но и снижают защитную функцию организма.
При появлении проблемы можно в домашних условиях применить очистку кишечника с помощью обычной клизмы.
Но часто прибегать к такой процедуре не рекомендуется. Постоянное искусственное вымывание камней из кишечника постепенно расслабляет мышцы и способствует нарушению работы перистальтики. Результатом становится проблемы с естественным выходом шлаков из организма. Поэтому важно использовать очистку кишок только при необходимости.
Процесс закупорки кишечника развивается благодаря различным факторам:
Любая причина стимулирует появление у человека специфических симптомов, общего недомогания. Возникновение признаков непроходимости не стоит игнорировать.
Длительный застой каловых масс в кишечнике приводит к сильнейшей интоксикации, что при отсутствии лечения приводит к летальному исходу.
Как очистить кишечник от каловых масс в домашних условиях
При несвоевременном очищении кишечника образуются каловые камни
Если выявляется проблема с дефекацией и непроходимостью кишечника, следует сразу обратиться к врачу. Минусом запоров выявляется тот факт, что не всегда опытный врач способен при пальпации обнаружить застой шлаков и образование каловых камней.
Даже выявленный застой часто воспринимается как опухоль. Поэтому следует провести диагностику и точно выявить причину непроходимости кишечника.
В условиях стационарной терапии проводятся сифонные клизмы, а также рекомендуется принимать слабительные. Но если терапия осуществляется не в экстренном порядке, то проводить все манипуляции можно в домашних условиях.
Осуществлять подобные методы воздействия не рекомендуется чаще 1 раз в 6 месяцев. В момент осуществления процедур дополнительным воздействием на организм рекомендуется вести здоровый образ жизни, нагружать организм физической работой, а также пройти курс массажа общего и лечебного.
Чтобы проконтролировать положительный эффект от принимаемых мер по очистке кишечника от каловых масс следует сдать общий анализ мочи. Проверка проводится до процесса очищения и после произведенных манипуляций.
Перед очищением кишечника лучше посоветоваться с врачом
Самостоятельно осуществить процедуру очищения кишечника в домашних условиях под силу каждому человеку. Перед осуществлением мероприятия необходимо ознакомиться с противопоказаниями.
Не стоит воздействовать на организм при развитии острой фазы хронического заболевания, а также применять лечебные меры при ежемесячных кровянистых выделениях у женщин. Предварительно лучше проконсультироваться с лечащим врачом и выбрать оптимальный вариант.
Выделяют несколько способов, которыми можно осуществить очистку кишечника в домашних условиях:
Во время проведения очистки труб от шлаков и каловых камней осуществляется не только прочистка кишечника, но и повышение общего иммунитета, а также избавление от лишнего веса. Главное, выполнять все рекомендации и действовать по правилам.
Как очистить кишечник от каловых масс клизмой
В домашних условиях проведение клизмы следует осуществлять с помощью емкости (кружки) Эсмарха. Благодаря такому приспособлению можно быстро очистить толстую кишку.
Мероприятие можно производить ежедневно. Для этого есть возможность использовать как обычную кипяченую воду, так растворы и настои на лекарственных травах, отличающихся антибактериальным воздействием. Отлично для процедуры подойдет ромашка, сосновая хвоя, иголки от пихты или календула.
Подготавливая жидкость для клизмы, следует контролировать, чтобы температура воды не была холодной или слишком горячей. Идеально подойдет теплая вода 37 0 –38 0 С.
Для проведения очистки кишечника с помощью клизмы следует придерживаться следующего порядка действий:
После ввода в организм лекарственного раствора, нужно вытерпеть в течение 3–10 минут и только после этого отправляться на дефекацию.
После проведения клизмы необходимо вымыть с мылом эбонитовый наконечник шланга и хорошо прополоскать шланг и кружку. Лучше всего кончик прокипятить.
Чаще всего при глубоком очищении кишечника используют схему, рассчитанную на 5 недель:
Медикаментозная терапия
Касторовое масло поможет очистить кишечник
Если по показаниям проведение очистки кишечника с помощью клизмы невозможно, то врач подбирает лекарственные средства, способствующие выведению шлаков из труб. Выбор медикаментов основывается на степени тяжести непроходимости кишечника и состояния пациента в целом.
Выделяют следующие лекарства, способные устранить развившуюся проблему:
Не рекомендуется осуществлять лечение подобными медикаментами, если у человека:
Кроме этого, не рекомендуется проводить лечение во время вынашивания ребенка и при кровотечениях (кишечных или желудочных). Совершенное воздействия в такой ситуации может обернуться серьезными осложнениями.
Народные слабительные
Вместе с медикаментозным воздействием в качестве дополнительной терапии или вовсе как самостоятельное лечение можно применять растительные средства или препараты, разработанные на основе растений.
Выделяют определенные рецепты, которые способствуют слабительному эффекту:
Льняное масло способствует опорожнению кишечника
Рассол от квашеной капусты – жидкость в объеме 150–200 мл необходимо подогреть и выпить. Средство мягко выведет все шлаки. Если систематически пить кислую консистенцию, то можно самостоятельно наладить работу кишечника.
Благодаря таким веществам можно безболезненно, не применяя лекарственные препараты избавиться от шлаков и каловых камней. Единственный минус терапии – длительность вывода токсичных образований длится в течение 1 месяца.
Лекарственные травы
Сенна — растительное слабительное средство
Для очищения кишечника от шлаков можно использовать лекарственные травы. Их принимают исключительно перед отходом ко сну. Это необходимо для того, чтобы в течение ночного отдыха произошли необходимые процессы, а утром осуществилось выведение кала.
Рекомендуется воспользоваться несколькими рецептами для мягкой очистки кишечника при помощи лекарственных трав:
Если в результате применения отваров и настоев развилась диарея, необходимо уменьшить объем вводимого средства. Если, наоборот, выход шлаков не произошел, требуется увеличить норму ввода.
Специальная диета
Правильное питание поможет отрегулировать процесс опорожнения кишечника
Правильное сбалансированное питание, богатое клетчаткой и жидкостью способно нормализовать функционирование кишечника и других систем организма.
Единоразовое употребление правильной еды не способствует нормализации процессов. Поэтому следует ввести специальную диету.
Диетологи выделяют основные блюда, способствующие процессу очистки толстого и тонкого кишечника с помощью продуктов питания:
Благодаря правильному питанию можно не только произвести очистку, но и стимулировать повышение защитных функций человека, скинуть пару лишних килограммов и привести в порядок кожные покровы.
Правильный прием продуктов питания может полностью заменить дорогостоящие лекарства и другие процедуры.
Таким образом, очищение кишечника от каловых масс может проводиться не только с помощью лекарств, но и при употреблении правильного рациона. Если ситуация критическая стоит применять народные слабительные или лекарственные травы вместе с осуществлением клизмы. Главное, перед любым воздействием на кишечник ознакомиться с противопоказаниями.
Более подробнее узнать о запорах можно из видео.
Как понять что выходят каловые камни
г.Санкт-Петербург, ул. Гаккелевская д. 21 А; Московский пр., д 119
Центр колопроктологии клиники MedSwiss
Профессор Нечай И.А.
Проблема хронического запора (ХЗ) является одной из наиболее актуальных в современной колопроктологии. В индустриально развитых странах Европы и Америки хроническими запорами страдают значительные контингенты населения. В структуре заболеваемости пациенты с ХЗ находятся на втором месте, уступая лишь геморрою (Ю.М. Милитарев, Е.С. Симкина 1986 г.). согласно другим статистическим данным ими страдает от 30 до 50% взрослого населения. Однако, было бы неправильным считать, что в возникновении хронических запоров повинна только урбанизация, изменение стереотипа питания и образа жизни современного человека. Упоминание о ХЗ можно найти в египетских манускриптах и в трудах врачевателей древней Эллады. Но до сих пор проблемы связанные с этиологией запоров, диагностикой и лечением остаются во многом не решенными.
В литературе встречаются различные термины для определения данного состояния: хронические запоры, хронические идиопатические запоры, спастический колит, хронический колостаз, синдром раздраженной кишки, дискинезия толстой кишки, медленная транзиторная кишка и другие. Термин «запор» и хронический запор часто встречаются в литературе, однако это не назологические формы и не симптом. Под этим обобщенным понятием понимается симптомокомплекс общих и желудочно-кишечных расстройств. Симптомы запора встречаются более чем при 50 различных нозологических формах и поэтому не отражают сути патологических изменений в толстой кишке, а, следовательно, термин «запор» не может быть использован для обозначения самостоятельного заболевания. Однако при первичном обращении больного к врачу, когда причины и патогенез состояния еще не раскрыты, такой термин может быть применен, как рабочий диагноз, требующий дальнейшего исследования больного.
Определения запора
Англоязычный учебник для врачей и студентов.
I Запор – затруднение опорожнения толстой кишки в течение 32 и более часов, то есть выделение кала менее 3 раз в неделю.
II Запор – это выделение кала реже 3 раз в неделю при этом каждая (минимум) четвертая дефекация затруднена и минимум при каждой четвертой дефекации каловые массы твердые.
БМЭ(1982 г.)
Запор это замедленное, затрудненное или систематически недостаточное опорожнение кишечника.
Справочник практического врача (1994г.)
Запор – полиэтиологический синдром длительной задержки дефекации.
Drossman 1982 г.
Хронический запор – это стойкое или интермиттирующее, продолжающееся более 6 месяцев, нарушение функции толстой кишки с урежением частоты стула до 3 и менее раз в неделю с вынужденным натуживанием, занимающее более 25% времени дефекации.
По данным литературы, транзит считается замедленным, если ВТКТ (время толстокишечного транзита) превышает 67 часов. Сегментарное время транзита определяется замедленным, если оно превышает 27 часов для правых отделов; 33 часа для левых отделов и 38 часов для ректосигмоидного отдела.
Запоры полиэтиологичны. Как правило, у каждого конкретного больного удается обнаруживать не одну, а несколько причин их возникновения и соответственно выявляются различные механизмы патогенеза. В конечном итоге имеет место либо нарушение кишечного транзита, либо эвакуации, либо расстройства носят комбинированный характер.
1 группа – кологенные запоры (пациенты с замедленным транзитом по ободочной кишке).
2 группа – проктогенные запоры (пациенты с нарушением опорожнения прямой кишки).
3 группа – смешанные запоры (пациенты с сочетанием указанных нарушений).
Кологенные запоры.
Нормальное время транзита содержимого от ротовой полости до анального отверстия составляет у здоровых людей в среднем 24 – 60 часов – как верхний предел нормы. У больных с ХЗ время транзита значительно увеличивается и составляет 60-120 часов и более. В некоторых случаях замедляется транзит во всех отделах толстой кишки или далее сегментах ее, при нормальном или ускоренном продвижении в других.
Алиментарный запор. Наиболее частой причиной нарушения кишечного транзита является нерациональное и неправильное питание. С повышением благосостояния населения и употреблением малошлаковой пищи, при неритмичных и неадекватных приемах ее, малоподвижном образе жизни, стрессовых ситуациях происходит снижение моторной активности толстой кишки, уменьшение массы фекалий и их уплотнение, что способствует развитию запора.
Психогенный запор. Вне зависимости от причины запоры инициируются или реализуются посредством нейроэндокринного аппарата. Нарушение регуляции на любом уровне может обусловить их возникновение. Это может быть:
Хронические запоры являются спутниками многих эндокринных заболеваний (эндокринный запор):
Важная роль в регуляции моторики толстой кишки принадлежит гастроинтестинальным полипептидам. Часть из них могут действовать как кишечные гормоны, другие – как местные химические агенты или нейротрансмиттеры. Они выявлены кроме пищеварительного тракта, в структурах центральной и периферической нервной системы.
Причастность стероидных гормонов к регуляции моторики кишечника бесспорна. Запоры, обусловленные замедлением кишечного транзита, при нормальных размерах кишки, во многом связывают с влиянием этих гормонов. В анамнезе таких больных чаще выявляются нерегулярные болезненные менструации, тяжелая ранняя беременность, гиперпролактинемия, снижение содержания эстрадиола в плазме крови. Таким образом, важнейшими медиаторами, регулирующими моторную активность кишечника, являются половые гормоны (прогестерон, эстроген) и может быть пролактин.
Эндогенные опиодные пептиды – энкефалин, эндорфин и др., выделяемые в желудочно-кишечном тракте и в головном мозге влияют на моторику и секрецию кишки, участвуют в регуляции чувства голода и аппетита, восприятие боли через опиатные рецепторы.
Запорам могут способствовать заболевания верхних отделов пищеварительного тракта, что можно объяснить рефлекторным влиянием (желудочно-толстокишечный рефлекс), пищевыми факторами или медикаментами.
К собственно кишечным причинам нарушения транзита относят:
Этот перечень этиологических факторов запоров свидетельствует о необычайной сложности механизмов их развития, взаимопереплетений патогенетических звеньев. Многие из перечисленных заболеваний и состояний будут рассмотрены в отдельных лекциях. Мне же хотелось остановиться на медленно-транзиторном запоре (МТЗ), как часто встречающемся.
МТЗ – состояние, характеризующееся снижением активной моторной деятельности кишки. Больные не испытывают позывы на дефекацию, но ощущают психологическую потребность в ней. У таких больных задержка стула может быть от недели до месяца. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется нормальный тонус сфинктера. При ректороманоскопии – атрофическая слизистая бледно-розового цвета с нивелированными складками, снижением тонуса кишки. Могут быть гиперемия, отек, изменение сосудистого рисунка слизистой, появление слизи. При Rg – исследовании – отсутствие каких-либо неприятных ощущений при исследовании, быстрое заполнение контрастной массой всех отделов до слепой кишки. Просвет ее, как правило, расширен, гаустрация хорошо выражена, часто отмечается провисание толстой кишки вплоть до малого таза, с образованием острого угла в виде двустволки в области левого изгиба ободочной кишки. Рельеф слизистой после опорожнения имеет нормальный вид. Больные используют различные слабительные, увеличивая дозу их, которые постепенно становятся неэффективными. Слабительные, стимулируя активную моторную деятельность кишки, могут привести к полному исчезновению спонтанной кишечной моторики.
Проктогенные запоры.
Для выяснения причин эвакуаторных расстройств, которым принадлежит ведущая роль в генезе рефлекторных запоров, необходимо понять, как происходит нормальный естественный акт дефекации.
Кал попадает в прямую кишку, и при повышении внутрикишечного давления в прямой кишке стимулирует нервные рецепторы, инициируя этим начало акта дефекации. Растяжение прямой кишки (40-50 см водного столба) вызывает в начале временное, а по мере нарастания давления, устойчивое возникновение императивного позыва. При соответствующих социально-психологических условиях акт дефекации совершается произвольно и полностью в соответствующей позе при напряжении диафрагмы и мышц брюшной стенки и одновременным расслаблением поперечно-полосатых мышц тазового дна. Внутрибрюшинное давление при этом достигает 220 см. вод. ст. Релаксация лонно-прямокишечной мышцы устраняет последнее препятствие выходу кала, расширяя аноректальный угол и происходит эвакуация кала.
Расстройства механизма эвакуации могут наблюдаться при:
I.Инертной прямой кишке (мегаректум), когда происходит снижение чувствительности прямой кишки. Больные с запорами и расширенной прямой кишкой не чувствуют растяжение баллона нормального объема (50 мл), в то время как здоровые люди его четко определяют в прямой кишке. Они воспринимают растяжение баллона, объем которого намного превышает N (150 мл) иногда это 1000 мл и более. Снижение чувствительности обусловливает накопление кала в прямой кишке, что является причиной затруднения дефекации. Возможно, что такое снижение чувствительности происходит при игнорировании или подавлении физиологического позыва на дефекацию.
II.Парадоксальной реакции пуборектальной мышцы. Это происходит при отсутствии релаксации поперечно-полосатых мышц тазового дна и наружного сфинктера заднего прохода. Пуборектальная мышца не расслабляется при натуживании и находится в постоянном состоянии тонического напряжения. Вследствие этого аноректальный угол не меняется, заднепроходный канал остается закрытым, что приводит к затруднению или невозможности дефекации. Такие больные не могут вытолкнуть баллон объемом 50 мл, хотя здоровые люди такой баллон спокойно выталкивают из прямой кишки. Диагностировать такое состояние пуборектальной мышцы можно с помощью баллонной проктографии. Причины отсутствия релаксации мышц тазового дна пока неизвестны. Такое состояние еще называют анизмом или спазмом мышц тазового дна.
III.Ректоцеле – выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище, что приводит к затруднению опорожнения прямой кишки. При обследовании женщин необходимо обратить внимание на любые симптомы, свидетельствующие о слабости мускулатуры тазового дна в связи с гинекологическими заболеваниями эти изменения обнаруживаются при натуживании, когда выявляется выпячивание задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки, определяемое при пальцевом исследовании. При ректоцеле II и особенно III степени отмечается чувство неполного опорожнения, частые позывы к дефекации и длительное безуспешное натуживание. Иногда в таком «мешке» можно обнаружить каловые камни. Сама больная, возможно замечала, что кишечник срабатывает, если поддерживать пальцем заднюю стенку влагалища.
IV.Анальная трещина, вызывая резкие болевые ощущения при дефекации, приводит к спазму внутреннего сфинктера, что в свою очередь препятствует заживлению трещины. У больных с длительно существующей трещиной иногда возникает «стулобоязнь», и пациенты стремятся к более редкой дефекации. В результате этого возникает задержка стула, что способствует развитию запоров.
V.Симптомокомплекс, обусловленный острым геморроем.
Тщательный вдумчивый сбор анамнеза может оказать неоценимую помощь в дифференциации запоров с нарушением транзита и нарушением эвакуации. В пользу первого будут свидетельствовать урежение дефекации и метеоризм. Расстройства акта дефекации можно предположить при появлении ощущения препятствия, неполного опорожнения прямой кишки, необходимости ручного пособия. Все эти предположения потребуют дальнейшего подтверждения. Согласно данным литературы, до 70% больных рефрактерными запорами имеют изолированные расстройства эвакуации кала или в сочетании с нарушениями транзита и только 30% больных страдают от изолированного хронического колостаза. Независимо от этиологических факторов, любой вид запоров должен быть диагностирован точно, так как от этого будет зависеть назначаемое лечение. Во всех случаях требуется квалифицированный проктологический осмотр, пальцевое исследование прямой кишки, RRS, ирригоскопия, колоноскопия. В арсенале средств диагностики, используемых для детализации причин запоров на современном уровне, применяют сцинтиграфию кишечника с посегментарной оценкой транзита, проктографию, дефекографию, сфинктерометрию, электромиографию, специфические физиологические, гисто- и цитохимические исследования.
Лечение
Прежде всего, до начала лечения, необходимо установить форму запора, так как от этого зависит результат терапии. Исходя из данных анамнеза, и проведенного обследования можно выявить или предположить тот или иной вид запора. При симптоматическом запоре решающее значение имеет устранение ведущего заболевания. Лечение запоров должно быть комплексным, включающее в себя диетотерапию, медикаментозное лечение, применение обще-оздоровительных мероприятий, направленных на повышение тонуса мышц брюшного пресса, а выработка и закрепление рефлекса на дефекацию. Прежде всего, пациенту необходимо разъяснить природу имеющихся у него нарушений, что позволяет активизировать сотрудничество с ним. По возможности необходимо отменить или заменить препараты, способные вызывать или усиливать запоры.
Рекомендации по диетотерапии заключается в регулярном употреблении в пищу продуктов содержащих пищевые волокна – так называемые балластные вещества (гидрофильные коллоиды, вещества наполнители, набухающие вещества).
Их необходимо сочетать с приемом жидкости (1,5 – 2,5 литра жидкости в сутки) – соки, кисломолочные продукты, минеральная вода. Нужно воздерживаться от приема шоколада, крепкого чая, сладостей.
Совершенно очевидно, что у больных с нарушением эвакуаторной функции, утратой позывов на дефекацию необходимо вырабатывать рефлекс, обеспечивающий эвакуацию кала.
Слабительные средства.
В целом наше отношение к слабительным средствам негативное. На фоне первоначального благоприятного действия эти средства постепенно теряют свою эффективность, а при повышении дозы возникает привыкание, которое в дальнейшем ведет к злоупотреблению слабительными средствами. Это приводит к ослаблению моторики кишки и снижает шансы на восстановление ее нормальной «работы». У больных длительно принимающих слабительные может сформироваться «инертная» толстая кишка. У многих больных на фоне терапии слабительными наблюдаются атрофические изменения слизистой оболочки и воспалительные изменения, обусловленные местным раздражающим действием и дисбиозом. В связи с этим многие больные отмечают усиление болей в животе, метеоризм.
Хирургическое лечение.
Хирургическое лечение больных с хроническим запором остаётся во многом нерешенной проблемой. Не сформулированы четкие научно обоснованные показания к хирургическому лечению, не выработаны методы хирургической коррекции. В то же время предлагается значительное количество различных хирургических вмешательств, начиная от сфинктеротомии, растяжения пуборектальной мышцы, резекции сигмовидной кишки и заканчивая колэктомией.
Данные об эффективности этих операций разноречивые. Исследования, проведенные в госпитале Св. Марка показали, что даже колэктомия у 50% больных в отдаленные сроки дает возврат клинической картины заболевания. До определения показаний к хирургическому лечению, больным нужно провести тщательное комплексное обследование, с применением всех необходимых для этого диагностических методов. Это необходимо для того, чтобы установить причину развития запора и соответственно «отнести» пациента в ту или иную группу (кологенной этиологии, проктогенной или смешанной). От причин вызвавших развитие запора будет зависеть вид оперативного вмешательства.
Показанием к хирургическому лечению больных является прогрессирующее ухудшение состояния больного с нарастанием явлений толстокишечной непроходимости, отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии.
Резюмируя изложенное выше, следует сказать, что диагностика этиологических факторов, приведших к развитию того или иного вида запора является сложной задачей, решать которую должны и колопроктологи, и гастроэнтерологи, и эндокринологи и психоневрологи и другие специалисты. Постановка точного диагноза порой требует использования целого арсенала диагностических методов. Лечение этих больных представляет порой трудную и полностью нерешенную проблему. Оно должно быть дифференцированным, в зависимости от этиологических факторов, вызвавших это страдание, комплексным, сочетая все возможные методы, а показания к хирургическому лечению должны быть хорошо аргументированы и взвешены. Только такой всесторонний подход к этой многогранной проблеме может улучшить результаты лечения этой сложной категории больных.