Кавитационное орошение полости матки что
НИЗКОЧАСТОТНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ КАВИТАЦИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ
НИЗКОЧАСТОТНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ КАВИТАЦИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ
На сегодняшний день уникальным в плане лечения патологии эндометрия (внутреннего слоя матки) является метод орошения полости матки лекарственными растворами, кавитированными ультразвуком низкой частоты.
Основной принцип данного метода заключается в орошении слизистой оболочки матки лекарственным раствором, обработанным низкочастотным ультразвуком. Ультразвуковой аппарат генерирует частоты, которые проходя через лекарственный раствор, образует микропузырьки внутри полости матки. Пузырьки увеличиваются и, достигнув максимального размера, взрываются, образуя ударные микроволны.
Микроскопические ударные волны уничтожают патологическую микрофлору и оказывают лечебное воздействие на внутренний слой матки (эндометрий), а дополнительное механическое воздействие способствует разрушению биопленок бактерий и вирусов, стимуляции рецепторного аппарата матки, улучшению трофики и микроциркуляции в результате микромассажа тканей. Воздействие ультразвуковых волн лекарственными препаратами позволяет проникать в более глубокие слои матки, что существенно улучшает эффективность лечения.
ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ:
• Хронический эндометрит
• Тонкий эндометрий
• Невынашивание (самопроизвольные выкидыши, неразвивающаяся беременность)
• После неудачных попыток ЭКО.
Необходимость проведения ультразвуковой кавитации и лекарственные растворы определяются строго лечащим врачом.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ПРОВЕДЕНИЮ:
• непереносимость (аллергия) препаратов, которыми проводится орошение;
• первые 3 месяца беременности;
• онкологические заболевания различной локализации;
КАК ПРОВОДИТСЯ ПРОЦЕДУРА:
Начало проведения процедур 5-9 день менструального цикла. Количество процедур в одном менструальном цикле 5-10. Курс лечения 2-3 месяца.
Процедура осуществляется в условиях полной стерильности с использованием специального аппарата. Пациентка во время процедуры располагается на гинекологическом кресле. Анестезия при ультразвуковой кавитации не требуется. Необходимые для данной манипуляции препараты, как и оборудование, готовятся непосредственно перед орошением.
• Наконечник ультразвукового узла осторожно вводят в полость матки через цервикальный канал. Затем в матку подаётся лекарственный состав и оказывается ультразвуковое воздействие. Вся процедура занимает не более 10 минут.
Применение метода способствует восстановлению репродуктивной функции женщин, повышает частоту наступления желанной беременности (как при зачатии естественным путем, так и при использовании вспомогательных репродуктивных технологий). При этом процедура лечения достаточно комфортна и безопасна для пациентки и не требует больших временных и материальных затрат.
Стоимость одной процедуры (без препарата) — 6 500 тенге.
Новый метод повышения толщины эндометрия
В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова разработали способ лечения женщин с тонким эндометрием путем орошения эндометрия смесью газов (СО2 и N2).
Как поясняют сотрудники центра, при использовании смеси газов в определённой концентрации улучшается кровообращение в слизистой, повышается толщина базального и функционального слоев эндометрия. Это важно, прежде всего, потому, что при его недостаточной толщине резко снижается вероятность наступления беременности при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
Было проведено исследование 226 женщин с возрасте от 19 до 45 лет (средний возраст 32,5 года) с первичным или вторичным бесплодием. У всех пациенток было зафиксировано наличие «тонкого» (менее 7 мм) эндометрия, не отвечавшего на гормональную стимуляцию или физиотерапию.
Женщин разделили на две группы. В основную вошли 196 пациенток в среднем возрасте 39,6 лет, а в контрольную — 30, где средний возраст составил 29,3 года.
Пациенткам из основной группы на 7, 9 и 11 дни менструального цикла проводилось орошение эндометрия газовой смесью СО2 и N2. На 9, 11 и 15 день следовал ультразвуковой мониторинг с измерением толщины эндометрия.
В ходе процедуры орошения в полость матки вводился катетер, соединённый с газовым баллончиком. Одно нажатие на головку баллончика приводило к поступлению в полость матки 30–40 см 3 газовой смеси. «Заполняя полость матки, газовая смесь воздействует на эндометрий, благодаря чему происходит усиление кровоснабжения в слизистой полости матки и стимуляция роста эндометрия», — поясняют исследователи.
По итогам, после трёх орошений толщина эндометрия у женщин в основной группе составила в среднем 11,3 мм (8,4–14 мм), тогда как до начала процедур варьировала от 2,5 мм до 6,6 мм. В контрольной группе на 7-й день менструального цикла толщина эндометрия составляла в среднем 3,30±0.68 мм и к 13–15 дням оставалась в пределах от 4.6 до 6,8мм (в среднем 5,7 мм).
Таким образом, авторы пришли к выводу, что при орошении газовой смесью у большинства пациенток наблюдается заметный рост эндометрия к концу периода проведения лечения, в отличие от контрольной группы. Как указано в работе, метод может быть рекомендован к использованию в практике акушера-гинеколога при подготовке пациенток к программе ЭКО.
Результаты исследования приводятся в материалах ХХVI Международной конференции Российской ассоциации репродукции человека, проходившей в Москве с 7 по 10 сентября 2016 года.
Кавитационное орошение полости матки что
ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия
Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества, Екатеринбург
Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества, Екатеринбург
ГБУЗ Свердловской области «Свердловское областное патологоанатомическое бюро», Екатеринбург, Россия, 620146
Воздействие низкочастотного ультразвука на рецепторное поле эндометрия: возможности реабилитации после регрессирующей беременности
Журнал: Проблемы репродукции. 2014;(3): 87-94
Башмакова Н. В., Мелкозёрова О. А., Погорелко Д. В., Чистяков М. А. Воздействие низкочастотного ультразвука на рецепторное поле эндометрия: возможности реабилитации после регрессирующей беременности. Проблемы репродукции. 2014;(3):87-94.
Bashmakova N V, Melkozerova O A, Pogorelko D V, Chistiakov M A. The impact of low-frequency ultrasound on endometrial receptors: as method of rehabilitation after regressing pregnancy. Russian Journal of Human Reproduction. 2014;(3):87-94.
ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия
Мировым сообществом акушеров-гинекологов принята научная концепция, согласно которой каждый случай неразвивающейся беременности принято ассоциировать с хроническим эндометритом как причины, так и неизбежного следствия [3].
Трудности медикаментозного лечения больных с хроническим эндометритом обусловили поиск новых технологий лечения данного заболевания. В этой связи наше внимание привлекла возможность использования в терапии хронического эндометрита орошения полости матки физиологическим раствором, кавитированным ультразвуком низкой частоты. Метод основан на значительной биологической потенции ультразвуковых колебаний. Бактерицидный эффект низкочастотного ультразвука объясняют кавитационным воздействием микрополостей обработанной среды на стенку бактерий, что приводит к ее тепловому и механическому повреждению. Противовоспалительный эффект связан с сокращением в 2-3 раза фазы гидратации раневого процесса, снижения микробной контаминации и улучшения микроциркуляции [11, 12].
Объектом исследования явились 100 женщин репродуктивного возраста с неразвивающейся беременностью. Из них 1-ю группу составили 70 пациенток с регрессирующей беременностью в I триместре. Группа была разделена на две подгруппы:
На 7-10-й день следующего менструального цикла всем пациенткам 1-й группы была выполнена pipelle-биопсия эндометрия с гистологическим и иммуногистохимическим (ИГХ) исследованием.
Во 2-ю группу вошли 22 женщины с неразвивающейся беременностью в анамнезе, страдающих хроническим эндометритом, подтвержденным гистологически. В раннюю фазу пролиферации этим пациенткам проведен курс ультразвукового орошения полости матки. На 7-10-й день последующего цикла была выполнена контрольная pipelle-биопсия эндометрия с гистологическим и ИГХ-исследованием. Контрольную группу составили 8 условно здоровых женщин. Пациенткам было проведено общеклиническое обследование, гистологическое и ИГХ-исследование эндометрия.
Материалы биоптатов для гистологического исследования фиксировали в 10% нейтральном формалине, заключали в парафин, делали срезы толщиной 5 мкм и окрашивали гематоксилином и эозином.
Кавитационное орошение полости матки осуществлялось физиологическим раствором с помощью ультразвукового аппарата АК-100 фирмы «Фотек» с использованием усовершенствованного маточного наконечника. Орошение проводилось на 3-й день после прерывания регрессирующей беременности. У пациенток с хроническим эндометритом орошение полости матки проводилось на 7-9-й день менструального цикла. Курс кавитационного орошения полости матки составлял 5 процедур, длительностью 3-5 мин.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 7.0. BIOSTAT и программного обеспечения Microsoft Excel 2000. Результаты обрабатывались методами вариационной статистики и представлены в виде M±m. Оценка достоверности различий средних величин и относительных показателей проводилась с использованием t-критерия (критерия Стьюдента). За уровень значимости в исследовании принято p 0,05).
В работе были проанализированы результаты гистологического исследования соскобов эндометрия в динамике лечения в группах наблюдения (рис. 1). 
Рисунок 1. Результаты гистологического исследования эндометрия в динамике терапии.
Гистологическая картина соскоба из полости матки у женщин 1-й группы демонстрировала признаки регрессирующей беременности с различной степенью выраженности отека и некроза стромы ворсин хориона, признаками серозного (24,5%) или гнойного (13,2%) воспаления децидуальной ткани, вплоть до дистрофии и некроза децидуальных клеток в 14,7% случаев наблюдения. После терапии по проводу регрессирующей беременности в группах наблюдения проводилось контрольное гистологическое исследование биоптата эндометрия в раннюю фазу пролиферации.
Среди женщин 1А подгруппы, которым проведено в комплексе терапии ультразвуковое кавитационное орошение полости матки, наблюдались наилучшие результаты лечения.
Гистологическая картина, соответствующая ранней стадии фазы пролиферации без признаков воспалительной реакции стромы, отмечалась в 66,7% случаев. У 16,6% женщин данной подгруппы эпителий желез эндометрия соответствовал фазе пролиферации, однако наблюдалась стромальная лимфоидная инфильтрация различной степени выраженности, у 16,7% сохранялась децидуализация стромы, гистологическая картина не соответствовала фазе менструального цикла.
В контрольной группе большинство женщин демонстрировали гистологическую картину эпителия желез в фазе ранней пролиферации (87,5%), у остальных пациенток на фоне соответствия развития желез эндометрия фазе менструального цикла отмечалась единичная лимфоидная инфильтрация стромы.
Кавитационное орошение полости матки что
Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества, Екатеринбург
ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия
ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества», Екатеринбург
ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России Екатеринбург, Россия
ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия
ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия
Тканевые и молекулярные эффекты кавитированных растворов в восстановлении показателей рецептивности эндометрия у пациенток с маточной формой бесплодия
Журнал: Проблемы репродукции. 2017;23(5): 73-83
Мелкозёрова О. А., Башмакова Н. В., Чистякова Г. Н., Есарева А. В., Барлит О. Г., Гиниятова А. А. Тканевые и молекулярные эффекты кавитированных растворов в восстановлении показателей рецептивности эндометрия у пациенток с маточной формой бесплодия. Проблемы репродукции. 2017;23(5):73-83.
Melkozerova O A, Bashmakova N V, Chistiakova G N, Esareva A V, Barlit O G, Giniyatova A A. Tissue and molecular effects of the cavitated solution in the endometrial receptivity rehabilitation of patients with the uterine infertility. Russian Journal of Human Reproduction. 2017;23(5):73-83.
https://doi.org/10.17116/repro201723573-83
Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества, Екатеринбург
Цель исследования — изучить эффективность кавитированных низкочастотным ультразвуком растворов гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSF) в восстановлении показателей рецептивности эндометрия у пациенток с маточной формой бесплодия. Материал и методы. Обследованы 92 женщины с маточным фактором бесплодия, обусловленным гипоплазией эндометрия, в динамике терапии, включающей орошение полости матки кавитированными ультразвуком низкой частоты лекарственными растворами. Контрольную группу составили 28 здоровых фертильных женщин. Проводили гистологическое и иммуногистохимическое исследование эндометрия в день предполагаемого «окна имплантации» ЛГ+7, в динамике до начала терапии и в следующем цикле после окончания лечения. Результаты. После кавитационного орошения полости матки у 62 (67,39%) женщин с бесплодием в образцах эндометрия отмечалась адекватная васкуляризация стромы (до лечения 36,95%; р=0,017; в контроле 78,57%), у 68 (73,91%) женщин — снижение плотности стромального матрикса, у 64 (69,56%) — по данным световой микроскопии определялись зрелые пиноподии (исходно 28,26%; р=0,0015). На фоне терапии произошла нормализация отношения экспрессии ERα/PR в строме имплантационного эндометрия, что характеризовалось преобладанием пула PR (1,01±0,34 до лечения против 0,36±0,03 после терапии; р=0,040; в контроле 0,34±0,06; р>0,05). Показатели стромальной экспрессии натуральных маточных киллеров CD56+ на фоне лечения у пациенток с бесплодием приходят в соответствие с показателями здоровых фертильных женщин (количество клеток в поле зрения): до лечения 35,21±2,14, после лечения 45,75±3,18, в контроле 47,8±2,13; р>0,05). Отмечается значимое снижение стромальной экспрессии CD3+: 78,17±6,89 против 23,83±3,63 клеток в поле зрения; р=0,004). Уровень экспрессии CD34 в строме эндометрия после лечения достоверно возрос (20,88±0,77 против 33,83±3,63 клеток в поле зрения; р=0,035). Заключение. Применение кавитированных растворов G-CSF для орошения полости матки представляется эффективным способом для восстановления тканевых и молекулярных показателей рецептивности эндометрия у пациенток с маточной формой бесплодия, обусловленной гипоплазией эндометрия.
Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества, Екатеринбург
ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия
ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества», Екатеринбург
ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России Екатеринбург, Россия
ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия
ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия
Значительные успехи репродуктивной медицины, достигнутые за последние десятилетия, не решили проблему снижения демографических ресурсов нашей страны. По данным ВОЗ, частота бесплодных браков в России превышает 15%, что считается критическим уровнем для воспроизводства населения нации [1—3]. С внедрением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) изменилась парадигма лидирующего фактора бесплодия: доминирующее положение теперь занимает маточный фактор, который составляет до 62% в структуре непреодоленных причин женского бесплодия в популяции российских женщин [4, 5].
Нарушение полноценной имплантации при переносе эмбрионов хорошего качества в связи с нерецептивным эндометрием является наиболее значимой причиной репродуктивных неудач ВРТ, занимая в их структуре до 70% [4, 6]. Поэтому в последние годы в фокусе научного интереса находятся исследования, посвященные изучению рецептивности эндометрия при патологии имплантации, связанной с бесплодием и привычным невынашиванием беременности.
Серьезнейшей проблемой является отсутствие мер воздействия на нерецептивный эндометрий. Описанные в литературе [7, 8] способы улучшения рецептивности эндометрия разрозненны и имеют весьма низкую доказательную базу. Проблема восприимчивости эндометрия к лекарственным факторам связана с отсутствием точки приложения для лечебного воздействия. Эффективность гормональной терапии рефрактерного эндометрия (уровень доказательности С) недостаточна 42—48% [9]. Средства, улучшающие микроциркуляцию и реологию крови, действуют на системном уровне, не приводя к существенным улучшениям репродуктивных исходов.
Трудности медикаментозного лечения больных с эндометриальной дисфункцией, ассоциированной с бесплодием, не только связаны со снижением восприимчивости эндометрия за счет изменения паттерна экспрессии его рецепторных белков, но и обусловлены поражением терминальных ветвей сосудистой сети матки, затрудняющим доставку действующих веществ в ткани. Данные обстоятельства определили поиск принципиально иных факторов воздействия на нерецептивный эндометрий, а также технологий доставки лекарственных веществ в пораженные ткани с применением физических энергий.
Цель работы — изучение эффективности применения кавитированных низкочастотным ультразвуком растворов гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSF) в восстановлении показателей рецептивности эндометрия у пациенток с маточной формой бесплодия.
Материал и методы
Проведено открытое проспективное рандомизированное контролируемое исследование с участием 92 женщин с маточной формой бесплодия, обусловленной гипоплазией эндометрия. Контрольную группу составили 28 здоровых фертильных женщин, в анамнезе которых не отмечалось случаев невынашивания беременности, имели место роды в срок через естественные родовые пути без отклонения от физиологического течения беременности и родового акта, закончившиеся рождением здоровых детей.
Критерии включения в исследование: репродуктивный возраст (18—40 лет), маточный фактор бесплодия, обусловленный гипоплазией эндометрия; толщина эндометрия не более 7 мм в день ЛГ+7 (период предполагаемого «имплантационного окна»), нормокоагуляция.
Критерии исключения: возраст моложе 18 и старше 40 лет; онкологические заболевания, соматическая патология, при которой вынашивание беременности противопоказано; бесплодие, не ассоциированное с гипоплазией эндометрия.
Технология ультразвуковой квитанционной терапии предусматривала проведение трех курсов орошения полости матки по пять процедур каждая, ежемесячно. Первые два курса процедур проводились в раннюю фолликулярную фазу на 7—9-й день менструального цикла, в качестве озвученной среды использовался физиологический раствор — 0,9% раствор натрия хлорида.
Третий курс проводился на 7-й день после овуляции (ЛГ+7), в период «имплантационного окна». В качестве озвученной среды использован препарат Filgrastim (рег. №ЛСР-002698/10) в дозе 300 мкг/мл в разведении на 200 мл 5% раствора декстрозы. Доза препарата Filgrastim в приготовленном растворе составляла 3 мкг/мл.
Для проведения орошения использовался аппарат Фотек АК-100−25 с усовершенствованным внутриматочным наконечником АА 211, исключающим трубный рефлюкс лекарственного вещества при выполнении процедуры. Скорость инфузии лекарственного препарата 100 мл/мин. Частота ультразвуковых колебаний 25 кГц, длительность процедуры 3—5 мин.
Данное исследование предварялось научным экспериментом по изучению воздействия энергии ультразвуковых волн низкой частоты (25 кГц/мин) на стабильность молекул действующего вещества препарата Filgrastim (G-CSF) с использованием метода масс-спектрометрии на квадрупольно-времяпропролетном масс-спектрометре сверхвысокого разрешения maXis impact HD, «Bruker Daltonik GmbH». На основании протокола № 74 от 27.04.15, масс-спектрометрический анализ молекул действующих веществ лекарственного препарата Filgrastim до и после обработки низкочастотным ультразвуком в спектре диапазона 20—25 кГц в течение 300 с свидетельствует о стабильном состоянии молекул и отсутствии их фрагментации на фоне ультразвукового воздействия.
Исследование эндометрия проводилось в день предполагаемого «окна имплантации» ЛГ+7, определяемого по данным мочевого теста на овуляцию, в динамике до начала терапии и в следующем цикле после окончания лечения.
Материалы биоптатов эндометрия для гистологического исследования фиксировали в 10% нейтральном формалине, заключали в парафин, делали срезы толщиной 5 мкм и окрашивали гематоксилином и эозином. Микроскопическое исследование проводили на микроскоп Primo Star е Carl Zeiss (Германия).
Для иммуногистохимического исследования использовали двухэтапный стрептавидин-биотин-пероксидазный метод с демаскировкой антигена и применением стандартных наборов моноклональных и поликлональных антител фирм «Bond RTU Primary» и «Dako», США. На парафиновых срезах по стандартной методике с предварительной демаскировкой антигенов в СВЧ-печи с использованием соответствующих стандартных антител выявляли следующие маркеры: ERα, клон 6F-11; PR, клон 16; p53, клон DO-7; bcl-2, клон 100/D5; CD34, клон QBEnd/10; CD3, клон LN10; CD20, клон MJ1; СD56, клон 1213C3, Ki-67, клон SP6; поликлональные антитела кСD138, p16, VEGF-A, VEGF-R1, CD62L, LIF-R, LIF, NOXA; G-CSF, клон 2D10; HIF-1α, клон OZ12.
Проявление реакции осуществлялось системой визуализации Dako Cytomation. Для визуализации первичных антител использовали безбиотиновую систему детекции Super Sensitive Polymer-HPR Detection System («Biogenex»).
Иммуногистохимическое исследование проводили на серийных парафиновых срезах. Результаты реакции рецепторов к эстрогенам и прогестеронам идентифицировались по ядерному или мембранному окрашиванию клеток для соответствующих маркеров с оценкой процента окрашенных клеток и интенсивности окраски клеток. Экспрессию рецепторов к эстрогенам и прогестеронам оценивали по 3-балльной шкале (слабая, средняя и выраженная степень). Для анализа результатов иммуногистохиических реакций использовали метод гистологического счета H-SCOREe по формуле: HS =1a+2b+3c, где, а — % слабоокрашенных клеток, b — % умеренно окрашенных клеток, с — % сильно окрашенных клеток, 1, 2, 3 — интенсивность окрашивания, выраженная в баллах.
Для оценки экспрессии антигенов Ki-67, bcl-2, р16, NOXA в железах подсчитывали индексы пролиферации и апоптоза — отношение количества окрашенных ядер клеток к общему числу ядер в процентах при подсчете не менее 400 ядер. Экспрессия Ki-67, bcl-2, р16, NOXA в строме оценена путем подсчета количества окрашенных ядер в поле зрения при увеличении 400, при этом изучали не менее 10 полей зрения. Экспрессию CD3, CD20, CD56, CD138 оценивали путем подсчета позитивных клеток в поле зрения при увеличении 400, при этом изучали не менее 10 полей зрения.
Экспрессию CD34, HIF-1α, VEGF-А и VEGF-R1 определяли в эпителии, строме эндометрия и эндотелии сосудов. Активность проявлялась в виде окрашивания мембраны и цитоплазмы эпителиальных и эндотелиальных клеток.
Экспрессию СD62L, LIF, LIF-R определяли на мембранах клеток поверхностного эпителия желез эндометрия путем подсчета количества окрашенных клеток в поле зрения при увеличении 400, при этом изучали не менее 10 полей зрения.
Статистический анализ данных осуществлялся с помощью пакета прикладных программ Statistica 7.0. Результаты обрабатывали методом вариационной статистики и представляли в виде M±m. Оценку достоверности различий средних величин и относительных показателей проводили с использованием t-критерия Стьюдента. За уровень значимости в исследовании принимали p 2 Пирсона. Относительный риск оценивали по показателю отношения шансов (oddsratio — OR) с 95% доверительным интервалом (95% Cl). Нулевая гипотеза отвергалась при р 0,05). Группы были сопоставимы по возрасту.
Основной нозологией, формирующей клиническую картину маточной формы бесплодия, ассоциированного с «тонким» эндометрием, был хронический эндометрит, верифицированный в 68,47% наблюдений. Хронический эндометрит часто сочетался с воспалительными заболеваниями нижнего отдела репродуктивного тракта (56,52% против 7,14% в контроле; р=0,04). Около 1/3 (28,26%) пациенток в основной группе страдали хроническим аднекситом и имели в анамнезе инфекции, передаваемые половым путем. Структура органических поражений матки, приводящих к нарушению фертильности, была представлена синдромом Ашермана (23,91%), пороками развития матки (7,69%).
Особенностью акушерского анамнеза пациенток с бесплодием, ассоциированным с «тонким» эндометрием, является доминирование у них вторичного бесплодия (67,39%). При этом только у 1/3 (35,48%) пациенток основной группы вторичному бесплодию предшествовали роды. Главным образом вторичному бесплодию предшествовала серия медицинских абортов неразвивающихся беременностей (в среднем 2,46±0,54 случая прерывания беременности), либо спонтанные аборты (в среднем 1,86±0,56 случая абортов на одну пациентку данной группы).
По данным анамнеза, доминирующее положение в структуре репродуктивных потерь у пациенток основной группы принадлежит неразвивающейся беременности (63,83%), которую можно считать одним из клинических проявлений эндометриопатии. Показана высокая частота (40,21%) хирургического аборта в анамнезе у пациенток с бесплодием, ассоциированным с «тонким» эндометрием. К методам ВРТ прибегали 69,56% пациенток основной группы. Число попыток ЭКО, предпринятых женщинами с бесплодием и гипоплазией эндометрия, достигало 6, что свидетельствует об отсутствии эффекта от проведения программ ВРТ у данных пациенток. 45,65% пациенток основной группы относились к категории recurrent implantation failure и имели две и более неудачные попытки ЭКО.
При анализе морфологической картины эндометрия в динамике терапии с применением кавитационного орошения полости матки раствором G-CSF констатировано восстановление синхронизации созревания желез эндометрия в среднесекреторной фазе менструального цикла в большинстве (82,61%) образцов имплантационного эндометрия женщин основной группы, что не отличалось от контрольных значений (74,42%; р>0,05), тогда как до лечения только 57,77% образцов эндометрия при гистологическом исследовании соответствовало средней стадии секреции (табл. 1).
Таблица 1. Морфологическая характеристика эндометрия у пациенток с бесплодием, обусловленным гипоплазией эндометрия в динамике терапии, ЛГ7+ день цикла (p%±m/абс.)Примечание. C учетом поправки Бонферони, при сравнении трех групп наблюдения достоверными считаются различия при уровне значимости p
У пациенток основной группы частота верификации в период «имплантационного окна» образцов эндометрия с железами в стадии пролиферации снизилась до 10,86% против 37,03% до лечения (р=0,016). Это свидетельствует о нормализации системной и паракринной регуляции взаимодействия стромального и железистого компонентов эндометрия на фоне комплексной терапии.
Наиболее важным эффектом ультразвуковой кавитационной терапии представляется ее воздействие на строму эндометрия. После кавитационного орошения полости матки у 73,91% женщин с бесплодием удалось добиться снижения плотности стромального матрикса эндометрия, что имеет важное значение в секреторном ремоделировании эндометрия в период «окна имплантации». Рыхло лежащие волокна стромы имели в образцах эндометрия пациенток основной группы равномерную васкуляризацию с хорошим просветом сосудов и равномерным распределением желез в стадии секреции. У 67,39% женщин с бесплодием на фоне ультразвуковой кавитационной терапии в образцах эндометрия отмечалась адекватная васкуляризация стромы — до лечения 36,95% (р=0,017), в контроле — 78,57%.
Выраженное сужение сосудов стромы, обеднение стромальной матрицы сосудистым компонентом, признаки склероза сосудов отмечались после комплексной терапии гораздо реже — у 13,69% женщин с бесплодием (до лечения — у 21,73%).
Влияние комплексной терапии с применением ультразвукового кавитационного орошения полости матки G-CSF коснулось и маркеров тканевой рецептивности эндометрия. Отмечалось достоверное увеличение пула зрелых пиноподий в образцах эндометрия, обнаруживаемых по данным световой микроскопии в период «окна имплантации» у женщин с бесплодием по сравнению с исходной картиной до начала лечения (69,56% после лечения, 28,26% до лечения; р=0,0015).
При сравнительном анализе тканевого рецепторного статуса пациенток с репродуктивными неудачами, связанными с гипоплазией эндометрия, в динамике терапии обращает на себя внимание ряд положительных аспектов, связанных с изменением эндометриальной стероидной рецепции в группах наблюдения. Отмечена нормализация пула ERα в строме и железах эндометрия в среднюю лютеиновую фазу цикла во всех группах наблюдения до уровня, статистически соответствующего контрольным значениям (табл. 2). При этом после лечения исчезли достоверные различия в уровне экспрессии ERα в железах имплантационного эндометрия пациенток с бесплодием, которые отмечались до начала терапии: 231,09±8,76 балла до лечения против 198,47±18,68 балла в контроле; р=0,044) и 222,78±14,22 балла после терапии против 198,47±18,68 балла в контроле (р>0,05) (рис. 1).
Таблица 2. Иммуногистохимические показатели экспрессии клеточных и молекулярных маркеров рецептивной функции эндометрия (количество клеток в поле зрения, %) у женщин с маточным бесплодием, обусловленным гипоплазией эндометрия, в динамике терапии (М±m)Примечание. нд — недостоверно.
За счет этого произошла нормализация соотношения экспрессии ERα/PR в строме имплантационного эндометрия у данных пациенток, что характеризуется преобладанием пула прогестероновых рецепторов (рис. 2). Данный показатель, до лечения достоверно превышавший контрольные значения (1,01±0,34 против 0,34±0,06 соответственно; р=0,040), после терапии статистически соответствует показателям контрольной группы (0,36±0,03 против 0,34±0,06 соответственно; р>0,05). Та же тенденция отмечается и в железах эндометрия пациенток основной группы, однако здесь не получены достоверные различия показателей в динамике терапии (см. табл. 2).
Рис. 2. После терапии: правильный паттерн экспрессии PR в имплантационном эндометрии: интенсивная экспрессия PR в ядрах стромы и исчезновение экспрессии PR в ядрах желез эндометрия (день цикла ЛГ 7+).
В отношении презентации иммунокомпетентных клеток в имплантационном эндометрии отмечается выраженная динамика в уровне экспрессии CD3+, CD20+, CD56+, CD138+ на фоне терапии. Установлено достоверное снижение стромальной экспрессии CD3+ в основной группе наблюдения (количество клеток в поле зрения): до лечения 78,17±6,89, после лечения 23,83±3,63 (р=0,004). При этом теряется достоверность различий данных показателей относительно контрольных значений (см. табл. 2). Аналогичным образом на фоне лечения наблюдалось снижение уровня экспрессии CD3+ в железах эндометрия в основной группе (количество клеток в поле зрения): до лечения 50,56±4,61, после лечения 26,00±5,48 (р=0,021). На фоне терапии отмечалось снижение стромальной экспрессии CD20+ (количество клеток в поле зрения): до лечения 25,71±5,42, после лечения 2,75±0,26 (р=0,031).
Показатели стромальной экспрессии натуральных маточных киллеров CD56+ bright на фоне лечения у пациенток с бесплодием приходят в соответствие с показателями у здоровых фертильных женщин: до лечения 35,21±2,14, после лечения 45,75±3,18, в контроле 47,8±2,13 (р>0,05). В железах имплантационного эндометрия изменения в уровне экспрессии CD56+ на фоне терапии представляются более выраженными. Имевшее статистическое значение снижение уровня экспрессии CD56+ bright в железах эндометрия у пациенток с бесплодием до начала терапии исчезает к моменту завершения лечения (количество клеток в поле зрения): до лечения 7,32±1,12 (p=0,035), после лечения — 17,28±2,32 (p>0,05), в контроле 14,56±2,14.
На фоне терапии отмечалось достоверное снижение экспрессии маркера хронического эндометрита CD138 в строме эндометрия у женщин основной группы. Если экспрессия CD138+ до лечения выявлялась в 73,33±13,28% образцов эндометрия, то после начала терапии частота выявления антител к CD138+ составила 11,11±7,12%, что свидетельствует о достоверном снижении данного показателя (р=0,014).
Достоверных изменений в уровне экспрессии G-CSF в строме и железах эндометрия не получено (см. табл. 2).
Не отмечено достоверных различий на фоне терапии в экспрессии маркера пролиферации Ki-67 в строме и железах имплантационного эндометрия у пациенток основной группы.
Процесс имплантации всегда сопровождается активацией в железах, строме, поверхностном эпителии и в сосудах эндометрия р53-зависимого апоптоза [7, 10]. Этот физиологический механизм является эстрогензависимым и регулируется посредством влияния ESR1 на транскрипцию bcl-2, регулируемую белками C-Jun [11]. Биологический смысл данного явления в период имплантации связан с мобилизацией клеток эндометрия для нормальной адгезии бластоцисты и инвазии трофобласта в строму и спиральные артерии матки.
У пациенток с бесплодием после ультразвукового кавитационного орошения полости матки отмечалась активация р53-зависимого апоптоза в строме эндометрия. В железах имплантационного эндометрия у пациенток основной группы наблюдалась та же тенденция к активации р53-зависимого апоптоза, однако различия в значениях после терапии не достигали уровня достоверности.
У пациенток основной группы динамика экспрессии протоонкогенного ингибитора апоптоза bcl-2 в строме и железах имплантационнного эндометрия на фоне терапии различалась. В железах эндометрия пациенток с бесплодием уровень экспрессии ингибитора апоптоза bcl-2 на фоне терапии снизился практически в 3 раза (с 62,38±4,06 до 22,33±4,32%; р=0,009). В строме эндометрия изменения экспрессии bcl-2 в динамике терапии статистически незначимы (см. табл. 2).
Не выявлено достоверных изменения уровня экспрессии белка NOXA в имплантационном эндометрии в динамике терапии у женщин основной группы.
У пациенток с бесплодием исходно низкое значение экспрессии LIF (рис. 3) после терапии становится достоверно неотличимым от показателей контрольной группы (исходно 120,00±5,90 балла, в контроле 132,22±10,19 балла; р=0,023, после терапии 143,33±6,20 балла; р=0,047).
Рис. 3. а — до лечения: слабая цитоплазматическая экспрессия LIF в строме и железах эндометрия при нарушении его рецептивных свойств (день цикла ЛГ 7+); б — после терапии: выраженная цитоплазматическая экспрессии LIF в железах и строме рецептивного эндометрия (день цикла ЛГ 7+).
В то же время у пациенток с бесплодием на фоне терапии отмечалось значительное повышение стромальной рецепции LIF-R (67,74±10,92 балла против 103,75±8,49 балла после лечения; р=0,001). В железах эндометрия обеих групп наблюдения отмечалась положительная тенденция в отношении увеличения экспрессии LIF-R после терапии, однако железистый пул рецепторов LIF-R продолжал оставаться ниже контрольных значений (рис. 4).
Результаты исследования подтверждают, что одним из ведущих звеньев в патогенезе развития «тонкого» рефрактерного эндометрия является нарушение сосудистого стромального ремоделирования и цитоангиоархитектоники сосудистого дерева матки. При исследовании уровня экспрессии маркера эндотелиальных клеток CD34 в образцах имплантационного эндометрия в динамике терапии с применением G-CSF отмечено его достоверное увеличение у пациенток с бесплодием (количество клеток в поле зрения) до лечения 20,88±0,77, после лечения — 33,83±3,63 (р=0,035). Исходно низкие значения CD34 у данных пациенток после терапии соответствовали уровню контрольных показателей (37,99±1,23 клеток в поле зрения; р>0,05).
Эндометрий женщин основной группы после терапии в меньшей степени экспрессировал антиангиогенный фактор VEGF-R1, достоверность различий по сравнению с контролем становится незначимой (см. табл. 2). В группе пациенток с бесплодием исходно низкий показатель экспрессии фактора активации ангиогенеза VEGF-A после терапии становился статистически неотличим от контрольных значений (216,00±9,05 балла до терапии, 231,67±14,16 балла после лечения и 268,00±10,38 балла в контроле; р>0,05).
Отношение VEGF-A/VEGF-R1, определяющее ангиогенный потенциал ткани эндометрия, имело в динамике терапии достоверный рост в основной группе, приближаясь статистически к контрольным значениям (от 5,02±0,62 до 14,62±0,68; р=0,08; 11,22±2,95 в контроле). Не отмечено достоверных изменений в уровне экспрессии HIF1α в строме эндометрия в динамике терапии.
Обсуждение
В многочисленных экспериментах показано, что низкочастотный ультразвук обладает потенциально важным эффектом воздействия на функциональную активность клеток, который может заметно влиять на восстановление тканей и процессы регенерации в естественных условиях. Низкочастотный ультразвук вызывает расширение кровеносных сосудов и увеличение регионарного кровотока в 2—3 раза, инициирует благоприятные изменения в микроциркуляторном русле и эндотелии сосудов, активирует ангиогенез и развитие коллатерального кровотока [12—14]. Американские ученые O. Altland и соавт. [15] впервые опубликовали данные о NO-зависимом механизме вазодилатации, происходящем за счет стимуляции активности NO-синтазы в линии эндотелиальных клеток человека HUVEC in vitro под воздействием низкочастотного ультразвука низкой интенсивности. Свежие работы японских ученых K. Hanawa и T. Shindo и соавт. [16, 17] подтвердили активацию ангиогенеза и увеличение плотности капилляров в кардиомиоцитах при применении ультразвука низкой частоты как в экспериментах in vitro (линия эндотелиальных клеток человека LIPUS), так и на свиной модели in vivo. J. Huang и соавт. [18] показали, что в основе активации эндотелиальной NO-синтазы в тканях под действием низкочастотного ультразвука лежит активация каскада PI3K-Akt-eNOS в эндотелиальных клетках.
Стратегически важным лечебным эффектом ультразвука низкой частоты in vivo является фонофоретический эффект, обеспечивающий доставку лекарственного вещества в ткани, минуя центральный кровоток. Вышеизложенные эффекты низкочастотного ультразвука, а также внушительный опыт использования данного метода в хирургии, травматологии, ортопедии, стоматологии для лечения раневой инфекции и хронических воспалительных процессов, определили наш научный интерес к изучению возможностей применения энергии ультразвуковых колебаний для восстановления морфологической структуры и функциональной активности «тонкого» рефрактерного эндометрия.
Выбор лекарственного вещества для ультразвуковой кавитации всегда определяется клинической ситуацией. Введение G-CSF в полость матки уже было описано для лечения рефрактерного эндометрия [19]. G-CSF активирует дифференцировку полипотентных стволовых клеток эндометрия и их пролиферацию, стимулирует высвобождение ангиогенных факторов роста CD56 bright +, CD16+ клетками эндометрия. С другой стороны, известно, что абсорбционная способность эндометрия является крайне низкой в связи с отсутствием в его функциональном слое лимфатических капилляров [21, 22]. Поэтому внутриматочный путь введения препаратов, особенно в случае гипоплазии эндометрия, обладает низкой биодоступностью.
Низкочастотный ультразвук, благодаря физическому эффекту кавитации в жидкой среде, может использоваться в качестве транспорта лекарственного вещества в ткани. Кавитированные растворы дают выраженный фонофоретический эффект, что позволяет доставлять лекарственные вещества в ткани на достаточную глубину, минуя центральный кровоток.
В нашем исследовании у пациенток с маточной формой бесплодия, обусловленной гипоплазией эндометрия, после терапии, включающей орошение полости матки кавитированным раствором колониестимулирующего фактора, отмечали восстановление нормальной морфофункциональной структуры эндометрия, что проявлялось синхронизацией секреторной трансформации желез эндометрия, децидуализацией стромы и адекватной васкуляризацией ее в период «имплантационного окна», увеличением пула зрелых пиноподий на апикальной поверхности мембран эндометриальных желез.
Исходно у пациенток с эндометриопатией, обусловленной течением хронического эндометрита, по нашим наблюдениям, отмечалась высокая частота склеротической трансформации стромального компонента и обеднение сосудистой сети функционального слоя эндометрия. Необходимый для адекватной имплантации бластоцисты и последующей инвазии трофобласта процесс разрыхления стромального компонента секреторного эндометрия, лежащий в основе его децидуализации, был нарушен в период «имплантационного окна» более чем у 70% больных, в равной степени встречался при бесплодии и невынашивании беременности. Параллельно отмечалось нарушение васкуляризации стромального матрикса эндометрия у пациенток с бесплодием и невынашиванием беременности на фоне гипоплазии эндометрия. «Плотный» характер стромального компонента «тонкого» эндометрия с обеднением его сосудистой сети, сниженная активность апоптоза, вероятно, лежат в основе затруднения инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии матки [22, 23].
Ультразвуковая кавитационная терапия позволяет снизить лимфоцитарно-макрофагальную инфильтрацию стромы, активировать процессы неоангиогенеза, изменить плотность стромального матрикса, приблизившего морфологическую картину к картине контрольных тканей имплантационного эндометрия.
По данным нашего исследования [16—18], отношение стромальной экспрессии VEGF-A/VEGF-R1, определяющее ангиогенный потенциал ткани эндометрия, в динамике кавитационной терапии G-CSF имело достоверный рост, статистически приближаясь к контрольным значениям. Крупномасштабные исследования японских ученых 2014—2016 гг., посвященные молекулярным механизмам активации ангиогенеза под влиянием ультразвуковых волн низкой частоты, установили PI3K-Akt-eNOS-зависимый путь активации eNOS в эндотелиальных клетках. Повышение функциональной активности эндотелиальных клеток сопровождается, по данным нашего исследования, достоверным увеличением в динамике кавитационной терапии G-CSF уровня экспрессии маркера эндотелиоцитов — CD34 в образцах имплантационного эндометрия пациенток с бесплодием.
Основные молекулярные эффекты G-CSF в отношении рецептивности и функциональной активности рефрактерного эндометрия у пациенток с бесплодием связаны с нормализацией пула ERα в строме и железах эндометрия, повышением до уровня контрольных значений экспрессии рецепторов к прогестерону в строме эндометрия, нормализацией отношения экспрессии ERα/PR в строме эндометрия. На фоне терапии отмечалось достоверное снижение стромальной экспрессии CD3+, CD20+ до уровня, соответствующего таковому у здоровых фертильных женщин.
Изменение сосудистой архитектоники эндометрия на фоне кавитационной терапии раствором G-CSF сопровождалось активизацией рекрутинга натуральных киллеров из периферической крови в эндометрий. У женщин с бесплодием отмечалось возрастание экспрессии CD56 bright + в строме эндометрия. И, наконец, на фоне комплексной терапии отмечалось достоверное снижение экспрессии маркера хронического эндометрита CD138+ в строме эндометрия у пациенток основной группы.
Эндометрий пациенток основной группы наблюдения после терапии демонстрировал умеренное повышение уровня цитоплазматической экспрессии фактора, ингибирующего лейкемию (LIF), в строме и железах, а также значительное повышение стромальной рецепции его рецептора LIF-R.
Заключение
Подводя итоги исследования, можно признать, что описанные позитивные изменения морфофункционального состояния, тканевых и молекулярных параметров рецептивности эндометрия свидетельствуют об эффективности технологии ультразвукового орошения полости матки кавитированными растворами в комплексной терапии пациенток с маточной формой бесплодия, обусловленной рефрактерным «тонким» эндометрием.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.