Лфр диагноз что такое

Ларингофарингеальный рефлюкс в гастроэнтерологической практике

Приводятся этиопатогенетические механизмы, клинические признаки и методы диагностики ларингофарингеального рефлюкса. Описаны современные методы лечения, предусматривающие диету, модификацию образа жизни, физические методы лечения и фармакотерапию, а также

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из самых распространенных в структуре патологии желудочно-кишечного тракта. На Международном конгрессе гастроэнтерологов, прошедшем в Монреале в 2005 г., было выработано единое определение заболевания, описание симптомов и классификация заболевания, которые легли в основу Монреальского консенсуса [1]. В Консенсусе клинические проявления ГЭРБ разделены на пищеводные и внепищеводные синдромы. Наличие рефлюкс-ассоциированных симптомов при отсутствии повреждения слизистой пищевода расценивается как пищеводный синдром, проявляющийся исключительно симптомами, а при наличии повреждения слизистой пищевода — как пищеводные синдромы с повреждением пищевода (осложнения). Внепищеводные синдромы разделили, в свою очередь, на синдромы, связь которых с ГЭРБ установлена, и синдромы, связь которых с ГЭРБ предполагается. К внепищеводным синдромам с установленной связью с ГЭРБ отнесены — рефлюкс-кашель, рефлюкс-ларингит, рефлюкс-астма и рефлюкс-индуцированное разрушение зубной эмали, а к синдромам с предположительной ГЭРБ-связью — фарингит, синуситы, легочный идиопатический фиброз и рецидивирующий средний отит [2, 3].

Само слово «рефлюкс» в дословном переводе означает «обратный поток». ГЭРБ выявляется у многих пациентов с хроническим ларингитом. Оториноларингологи часто относят к этому состоянию ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР), представляющий ретроградное попадание содержимого желудка — кислоты и пепсина, а также желчных кислот в гортаноглотку [4, 5]. Существует ряд синонимов для ЛФР, например, экстраэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-ларингит и гортанный рефлюкс. В настоящее время не существует «золотого стандарта» в диагностике ЛФР, и, следовательно, данные о его эпидемиологии ограничены. В одном из исследований с участием 105 нормальных здоровых волонтеров у 86% был выявлен ларингофарингеальный рефлюкс во время проведения им ларингоскопии [6]. В метаанализе A. L. Merati и соавт. проанализировали данные показаний зондовой рН-метрии у 264 пациентов с ЛФР, в результате гастроэзофагеальный рефлюкс был выявлен у 10–60% больных [7]. Исследования, подобные этим, показывают, что ЛФР является обычным явлением в общей популяции, однако его необходимо диагностировать у некоторых пациентов для назначения адекватного лечения.

В норме верхний пищеводный сфинктер и в некоторой степени гортань защищают нижние дыхательные пути от попадания в них содержимого из пищевода и желудка. Гортань очень хорошо иннервирована, и любой пищеводный рефлюкс у нормального человека вызывает защитный кашель. У пациентов с ЛФР этот «механизм безопасности» может потерпеть неудачу. Например, проведенное J. E. Aviv и соавт. исследование показало, что сенсорный дефицит может играть определенную роль в формировании ЛФР. Авторы обнаружили снижение гортанного рефлекса в ответ на эндоскопическую инсуфляцию воздуха пациентам с документированным ЛФР [8]. Большинство исследователей предлагают два основных патофизиологических механизма для ЛФР, которые прямо или косвенно обуславливают повреждение гортани содержимым пищевода и желудка. Прямой механизм является результатом действия желудочного содержимого (кислоты, пепсина и/или желчных кислот), действуя непосредственно на слизистую оболочку гортаноглотки. Косвенный механизм проявляется в результате воздействия рефлюктата на рефлекторные структуры гортани. Считается, что это раздражение вызывает бронхоспазм, который в свою очередь стимулирует вагусный ответ, в результате чего обычно возникает непродуктивный кашель. Деликатный мерцательный эпителий задней стенки гортани, который в норме эвакуирует слизь из трахеи, существенно повреждается от контакта с гастродуоденальными химическими агентами, что может привести к слизистому стазу в гортани и неприятным ощущениям [9]. В последнее время предполагается, что фермент карбоангидраза, стимулирующий секрецию бикарбонатов, защищает ткани гортани от рефлюкса и что этот защитный механизм может быть нарушен в гортани у пациентов с ЛФР [10].

Большинство пациентов с диагнозом ЛФР могут не иметь классических симптомов ГЭРБ. Основными симптомами ЛФР являются такие респираторные жалобы, как боль или жжение в горле, хронический кашель (51%), чрезмерное отхаркивание слизи (42%), дисфония (71%), дисфагия (35%), ком в горле (47%), вертикальный (дневной) рефлюкс, ларингоспазм [11]. По оценкам исследователей считается, что до 50% пациентов с гортанными и голосовыми расстройствами имеют рефлюкс [12]. На основании данных ларингоскопии в 2001 г. была разработана специальная шкала «рефлюксных признаков» (ШРП), которая включала 8 характерных ларингоскопических симптомов с общей оценкой их тяжести от 0 до 26 баллов, которые представлены в табл. 1 [13]. Проведенные M. F. Vaezi и соавт. исследования показали, что наличие более 7 баллов по ШРП на 95% коррелировало с положительными данными эзофагеального суточного рН-мониторинга и позволяло предполагать наличие ЛФР [14]. Многие пациенты с ЛФР часто обращаются к фониатру, так как у них нет пато­гномоничных жалоб. Если дисфония у пациента продолжается более трех месяцев, ему необходимо назначить обследование на выявление ЛФР [15].

К сожалению, специфичность ларингоскопических находок и их оценка с помощью представленной ШРП не слишком высока [6]. В 2002 г. авторами, разработавшими ШРП, был также предложен опросник «Индекс рефлюксных симптомов» (ИРС), рекомендуемый для оценки эффективности лечения ЛФР при помощи ингибиторов протонной помпы (ИПП), который состоит из 9 вопросов и включает в себя динамическую оценку по ряду показателей (табл. 2). Каждый симптом ИРС оценивается в течение последнего месяца в баллах от 0 (нет проблем) до 5 (серьезные проблемы). Число баллов более 13 коррелирует с положительным результатом рН-мониторинга [13]. Это самоуправляемый инструмент, который помогает клиницистам оценить клиническую тяжесть симптомов ЛФР на момент постановки диагноза, а затем в динамике после лечения. ИРС значительно выше у пациентов с ЛФР, чем у здоровых людей (21,2 против 11,6, р

* ГБОУ ВПО КемГМА МЗ РФ, Кемерово
** МБУЗ ГКБ № 3 им. М. А. Подгорбунского, Кемерово

Abstract. Ethiopathogenetic mechanizms, clinical indicators and diagnostic methods of laryngopharyngital reflux. Modern treatment methods are described that presume diet, changing of the mode of life, physical treatment methods and drug therapy as well as indications for surgery.

Источник

Снова о ларингофарингиальном рефлюксе

По теме, которая меня активно интересует в последнее время, нашел интересное видео. Текстовую часть перевел, так как всегда интересно узнать личное мнение практического врача. К тому же, автор лично знаком с доктором Кауфман, который и был инициатором исследований по данной теме.

The Dreaded Diagnosis of Laryngopharyngeal Reflux Disease

Dr. David Johnson (Professor of Medicine and Chief of Gastroenterology at Eastern Virginia Medical School in Norfolk, Virginia) предлагает поговорить о диагнозе ларингофарингиального рефлюкса (ЛФР).

Кислое содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод и далее в гортань, вызывая повреждение тканей.

Рефлюкс приводит к таким симптомам как изменения голоса, кашель, желание прочистить горло и чувство инородного тела в горле.

Активное исследование этой темы началось в девяностые, когда Don Castell, Joe Richter и James Koufman провели очень интересную работу по изучению взаимосвязи между ГЭРБ и внепищеводной патологией.

Таким образом, гортань стала одной из мишеней данного исследования, а Dr. Koufman стала далее проводить образование отоларингологов по этому профилю.

Мы до сих считаем, что проблема ЛФР существует, но процесс как-то сильно разогнался.

Из пациентов, впервые попавших к отоларингологу, 1 из 10 получает сразу диагноз ЛФР. Складывается впечатление, что все, что может раздражать гортань, попадает туда из желудка.

Определенно, когда пациенты направляются к нам с раздраженной гортанью (получив напутствие — «У вас ГЭРБ, идите к гастроэнтерологу и он вам все проблемы решит»), то это для них конец пути и мы должны предложить им излечение.

Как ЛФР может вести к повреждению слизистых?

Желудочная кислота в «неправильном месте» может вызывать повреждения (например, в пищеводе), но именно активация пепсина приводит к повреждению тканей и в пищеводе и гортани.

Гортань не имеет врожденных защитных систем или механизмов очистки как пищевод. Пепсин в пищеводе может вызвать повреждение, если рН опустится ниже 4, что и и объясняет эффект антикислотных препаратов при ГЭРБ. В гортани повреждение может наступать и более высоких показателях рН.

Пепсин полностью инактивируется в гортани при рН более 8. И если в течение 24 часов рН в гортани снова снизится ниже 8 (что случается почти всегда у таких пациентов), то пепсин снова станет активным.

Классические находки при ларингоскопии.

Что имеется в виду под повреждением слизистой?

Отоларинголог может описать целый ряд классических находок при ЛФР. По результатам проспективных рандомизированных исследований некоторые находки наиболее вероятно являются признаками ЛФР — это изменения черпаловидных хрящей и области между ними, с грануляциями и бугристостью в межчерпаловидной области.

Хотя эти изменения не специфичные для ЛФР, пациенты направлялись на антикислотную терапию.

Исследования не показали у этих пациентов четкий ответ на терапию в течение 3 месяцев высокими дозами антикислотных препаратов.

Даже если у пациентов был ГЭРБ, это не предсказывало, насколько хорошо они ответят на такую терапию.

Таким образом, у нас нет достоверного инструмента, чтобы связать ГЭРБ и ЛФР, а такие визуальные находки в гортани как гиперемия, отек, зернистость не специфичны и могут быть связаны с другими состояниями, например, постназальным затеком, аллергией, астмой, голосовой нагрузкой или навязчивой привычкой прочищать горло.

Прогрессирование клинических симптомов.

Подумаем, что дальше будет с этими пациентами.

У них есть или у них нет ГЭРБ, и они попали в ситуацию, когда их гортань немного покраснела и у них появились жалобы.

Мы лечим рефлюксную болезнь и симптомы ГЭРБ купируются.

Но симптомы у пациентов еще остались и даже появляются новые симптомы. У нас есть данные исследования группы Mike Vaezi, показывающие, что рефлюксная болезнь может повышать риск постназального затекания.

Так эти пациенты могут иметь первичный или вторичный синдром постназального затекания. Это дальше раздражает гортань, и пациенты начинают менять свое поведение.

Эти пациенты могут иметь хронический кашель или желание постоянно прочищать горло или они меняют свои речевые привычки. Воспаление в гортани у них может прогрессировать, даже если симптомы ГЭРБ сняты.

При мета-анализе проспективных исследований связи ГЭРБ и ЛФР, показано, что у части пациентов с сочетанием этих состояний есть улучшение на прием антикислотных препаратов.

Но в этом же мета-анализе при учете всего спектра факторов получилось, что если у пациента нет симптомов ГЭРБ, то он и не ответит на антирефлюксную терапию.

Фоновое наличие таких симптомов как изжога, отрыжка, диспепсия может быть единственной подсказкой при наличии у пациента симптоматики, связанной с ЛФР. Я учитываю эти жалобы при сборе анамнеза по ГЭРБ.

Идея «тихого ГЭРБ», когда эти симптомы лишь «верхушка айсберга» проблемы, не оправдана в большей части случаев.

Как я собираю анамнез у пациентов с предполагаемым ЛФР?

Я спрашиваю, есть ли у них изжога, диспепсия или отрыжка.

Одновременно я слушаю как пациент разговаривает, часто замечая при этом повторное покашливание, осиплость голоса или ускоренный темп речи, хрипоту в определенных частях фразы.

Спрашиваю, чем пациент занимается день изо дня.

Многие из таких пациентов много времени проводят у телефонной трубки или занимаются пением. Некоторые оказываются школьными учителями, которым приходится много говорить.

Когда пациенты до осмотра уже получали терапию ингибиторами протонной помпы без явного эффекта, очень важно внимательно собрать «голосовой анамнез».

Спросите о постназальном затёке и аллергии.

Слушайте как говорят пациенты о своих жалобах и вы сможете поставить правильный диагноз уже во время консультации. Полезен будет и разговор с членами семьи пациента.

Обследование пациентов.

Всем моим пациентам я делаю рН мониторинг.

Я продолжаю им терапию во время мониторинга, хотя почти никогда у этих пациентов вы не найдете рефлюксной болезни.

У некоторых пациентов предполагается некислый рефлюкс, но я не знаю, что дальше делать с ними. Хирургия в данном случае — это не решение проблемы.

В своей практике я назначаю пациентам антирефлюксные препараты 2 раза в день (или один раз в случае последних поколений) и тем самым достигаю контроль рН в течение 18-18.5 часов.

Иногда полезны консультации аллерголога или отоларинголога, специализирующегося на проблемах голоса.

Ведение и реабилитация пациентов.

Эти пациенты нуждаются в изменении голосовых привычек, приучению к тому, что я называю «тихим голосом».

Я советую пациентам приносит с собой бутылку с водой и делать по глотку воды при каждом эпизоде кашля и прочищения горла.

Я заверяю их в важности приема жидкости, без которой их слизистая пересыхает, что усиливает неприятные ощущения.

Если не получается постоянно носить с собой бутылочку и часто пить жидкость, я рекомендую лимонный сок в виде капель для стимуляции работы слюнных желез.

При склонности к навязчивому «прочищению горла» полезны напоминания от членов семьи, чтобы их вовремя остановить. При сохраняющемся кашле я рекомендую кашлять тихо, беззвучно, так меньше повреждается гортань.

Ключевой поход к пациентам — помочь им избежать операции.

При наличии минимальных проявлениях ГЭР польза от операции будет очень непредсказуемой. Пациенты, не отвечающие на терапию ингибиторами протонной помпы, худшие кандидаты для антирефлюксной операции.

2,949 просмотров всего, 5 просмотров сегодня

Источник

Ларингофарингеальный рефлюкс. Диагностика и лечение ларингофарингеального рефлюкса.

1. Что такое ларингофарингеальный рефлюкс и его причины?

Ларингофарингеальный рефлюкс похож на другое заболевание – ГЭРБ, или гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, при которой содержимое желудка (в том числе, желудочная кислота) поднимается в пищевод.

При ларингофарингеальном кислотном рефлюксе может не быть классического симптома ГЭРБ – жжения в нижней части грудной клетки (изжоги). Поэтому диагностировать ларингофарингеальный рефлюкс иногда бывает сложно.

Причины ларингофарингеального рефлюкса

С обоих концов пищевода есть кольцо мышц (пищеводный сфинктер). Этот сфинктер нужен для того, чтобы пропустить пищу в желудок и удержать ее там, не давая перевариваемой пище и желудочным сокам попадать обратно в пищевод. При ларингофарингеальном кислотном рефлюксе сфинктер работает неправильно. А значит, желудочная кислота может попадать в заднюю часть горла (глотку), гортань или даже в заднюю часть носовых дыхательных путей, вызывая воспаление в местах, не защищенных от воздействия желудочного сока.

У маленьких детей ларингофарингеальный рефлюкс появляется потому, что их пищеводный сфинктер еще не развит, пищевод короткий, и они лежат большую часть времени. А причины ларингофагеального рефлюкса у взрослых точно не известны.

2. Симптомы и возможные осложнения

Симптомами кислотного рефлюкса у младенцев и маленьких детей могут быть:

Симптомами кислотного рефлюкса у взрослых могут стать изжога или горький вкус и жжение в задней части горла. Но шанс проявления таких классических признаков ГЭРБ у взрослых невелик. Чаще всего признаки ларингофарингеального рефлюкса у взрослых очень расплывчаты и могут быть легко спутаны с симптомами других заболеваний. Наиболее распространенные симптомы кислотного рефлюкса включают в себя:

Осложнения ларингофарингеального рефлюкса

Желудочная кислота может стать причиной длительного раздражения горла и гортани. Без лечения такая ситуация довольно опасна.

У младенцев и детей последствиями ларингофарингеального рефлюкса может стать:

У взрослых ларингофарингеальный кислотный рефлюкс может стать причиной появления шрамов в горле и голосовых связках. Кислотный рефлюкс увеличивает риск развития рака в этой области, влияет на легкие и провоцирует приступы астмы, эмфизмы или бронхита, если у человека есть склонность к этим заболеваниям.

3. Диагностика заболевания

Хотя диагностировать ларингофарингеальный рефлюкс сложнее, чем ГЭРБ, врач может поставить диагноз на основе изучения истории болезни, медицинского осмотра и ряда специальных обследований. В их число могут входить:

4. Лечение болезни

Для лечения кислотного рефлюкса у младенцев рекомендуется кормить ребенка чаще, но меньшими порциями; держать малыша после кормления вертикально не менее 30 минут. Иногда врач назначает лекарства – Н2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы. Ни в коем случае нельзя давать лекарства, не проконсультировавшись с врачом! В особо серьезных случаях для лечения кислотного рефлюкса у младенцев требуется хирургическая операция. Но к счастью, такое случается редко.

Лечение кислотного рефлюкса у взрослых, прежде всего, заключается в изменении образа жизни:

Помимо изменений в образе жизни для лечения ларингофарингеального рефлюкса могут назначаться лекарства:

Некоторым людям для лечения кислотного рефлюкса бывает достаточно одних только немедицинских мер. Другим помогают лекарства. Но бывает и так, что для лечения ларингофарингеального рефлюкса требуется более агрессивное лечение. Если никакие из вышеперечисленных средств не помогают, а симптомы повторяются снова и снова, врач может предложить вам операцию.

Фундопликация – это операция, при которой верхняя часть желудка оборачивается вокруг нижней части пищевода, чтобы сформировать более сильный клапан между пищеводом и желудком. Обычно фундопликация проводится лапараскопически, с небольшими хирургическими разрезами.

Источник

Анготоева И.Б., Мулдашева А.А. Современные представления о проблеме ларингофарингеального рефлюкса // Медицинский совет. 2015. № 15. С. 44–48.

Современные представления о проблеме ларингофарингеального рефлюкса

Анготоева И.Б., к.м.н., Мулдашева А.А.

Российская медицинская академия последипломного образования, кафедра оториноларингологии, Москва

До настоящего времени проблема ЛФР остается весьма актуальной. На сегодняшний день отсутствует четкое определение ЛФР, нет единого алгоритма диагностики и лечения этого заболевания. В данной работе дается определение ЛФР с современной точки зрения. Тщательно анализируются существующие способы диагностики ЛФР. Авторы обращают внимание на клинику ЛФР, и главным образом на изменение ЛОР-органов. Анализируются существующие способы лечения ЛФР – консервативный и хирургический. Рассматриваются два подхода консервативного лечения ЛФР. Обсуждаются причины неэффективности проводимого консервативного лечения ЛФР только препаратами ИПП. Подчеркивается эффективность комплексного подхода консервативного лечения ЛФР.

Ключевые слова: ларингофарингеальный рефлюкс, ИПП (ингибиторы протонной помпы), поражение ЛОР-органов

ГЭРБ – нарушение перистальтики органов эзофагогастродуоденальной зоны с часто повторяющимися забросами в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, с удлинением времени экспозиции рефлюктата в пищеводе, приводящим к повреждению пищевода [1–3].

ГЭРБ разделяется на два синдрома: пищеводный и внепищеводный. Пищеводный синдром проявляется функциональными нарушениями без повреждений пищевода и эрозивным эзофагитом, пищеводом Барретта, аденокарциномой пищевода, стриктурой пищевода [4]. Пищеводный синдром характеризуется следующими типичными симптомами ГЭРБ: изжогой, болью в груди, кровотечениями. При проведении эзофагогастродуоденоскопии обнаруживаются эрозии, язвы слизистой оболочки, стриктуры, участки метаплазии [5–7]. К внепищеводным проявлениям ГЭРБ относятся достоверно связанные: рефлюкс-кашель, рефлюкс-ларингит, рефлюкс-астма, рефлюкс-кариес и недостоверно связанные заболевания: идиопатический легочный фиброз, фарингит, синусит, рецидивирующий средний отит [8]. Именно эти пациенты вызывают трудности в диагностике и лечении заболеваний, т. к. клиника внепищеводных проявлений ГЭРБ может проявиться в разных органах и касаться врачей разных специальностей (гастроэнтерологов, ЛОР-врачей, стоматологов, терапевтов, кардиологов, педиаторов и пульмонологов). Кроме того, результаты лечения внепищеводных проявлений хуже, чем у пациентов, которые имеют изменения в пищеводе [9]. Известно, что из всех внепищеводных проявлений ГЭРБ ЛФР встречается чаще всего [10–12]. Частота выявления ЛОР-патологии у больных ГЭРБ в 2 раза выше, чем в общей популяции. Сочетание ГЭРБ и ЛОР-патологии наблюдается до 88,5% случаев [13]. Сам термин ЛФР не является точным, т. к. не может быть заброса из гортани в глотку. Правильно было бы использовать название гастроэзофаголарингофарингеальный рефлюкс. Но такое название (ЛФР) – признанный в международной медицинской литературе термин, принятый для сокращения и для удобства. Его предложил J. Koufman в 1991 г. [14], и с тех пор это название прочно вошло в арсенал как гастроэнтерологов, так и зарубежных оториноларингологов.

В настоящее время в литературе нет точных данных о распространенности ЛФР, в т. ч. и в России, что связано с трудностью его диагностики на раннем этапе, отсутствием «золотого стандарта диагностики» и четкого алгоритма диагностики данного заболевания. Проведенные исследования по распространенности ЛФР были проведены в разное время, большинство из них – только в одном регионе, для подтверждения диагноза были использованы различные критерии.

Популяционные исследования показывают, что ГЭРБ является распространенным состоянием с преобладанием в Западной Европе и Северной Америке и составляет 10–20% от всего населения [8]. По данным Техасского университета, ЛФР выявляется у 50 млн американцев, от 4 до 10% лиц с ГЭРБ. Но от 20 до 70% пациентов с ЛФР имеют пищеводные симптомы ГЭРБ [15]. Существуют публикации, которые базируются только на анализе одного метода исследования. Так, Merati A.L. и соавт. в метаанализе изучили данные показаний зондовой рН-метрии у 264 пациентов, в результате ГЭРБ и ЛФР были диагностированы до 60% больных [16]. Однако эти данные сложно считать достоверными, т. к. не устанавливалась корреляционная связь между клиническими симптомами и данными рН-метрии. Это свидетельствует о том, что у здоровых лиц может фиксироваться рефлюкс, но он может быть однократным или его действие не носит повреждающего характера из-за хорошо работающих компенсационных механизмов карбангидразы.

Одной из причин возникновения ГЭРБ и ЛФР является нарушение двигательной функции желудочно-кишечного тракта. В основе патогенеза лежат: замедление опорожнения желудка и снижение перистальтики пищевода; нарушение расслабления и недостаточная сила сокращения нижнего пищеводного сфинктера (НПС) на фоне эпизодов повышения внутрибрюшного давления, а также состав рефлюктата (кислота, пепсин и желчь), который может определять тяжесть заболевания [13, 17].

Выявлено большое количество предрасполагающих факторов для возникновения ГЭРБ: наследственная предрасположенность, злоупотребление алкоголем, поваренной солью, курение, коморбидные заболевания (хиатальные грыжи, язвенная болезнь, хронический гастрит и дуоденит, холелитиаз, воспалительные заболевания кишечника), стресс, метеоризм, объемные образования брюшной полости и забрюшинного пространства, беременность, ожирение. Выявлено, что у женщин ГЭРБ встречается чаще, чем у мужчин. Возможно, что это преобладание обусловлено состоянием беременности, когда увеличенная в размерах матка оказывает давление на другие органы в брюшной полости. В большинстве случаев к образованию ЛФР проводит ГЭРБ, однако есть еще и определенные функциональные причины (к примеру, недостаточность тонуса верхнего пищеводного сфинктера (ВПС)) и некоторые поведенческие особенности, например переедание перед сном, нерегулярное питание, работа в согнутом положении после еды, способствующие его возникновению [18, 19]. Кроме того, в литературе есть данные, что длительный прием гипотензивных препаратов, антидепрессантов может привести к снижению тонуса НПС либо оказывать непосредственное раздражающее или повреждающее действие на слизистые оболочки верхних отделов пищеварительного тракта [20].

Пищевод представляет собой активно перистальтирующий орган, это способствует продвижению пищевого кома в желудок. Содержимое желудка не попадает обратно в пищевод и верхние дыхательные пути, т. к. вне приема пищи ВПС и НПС сомкнуты. Поэтому у здоровых людей уровень рН в дистальной части пищевода равен 6,0. Во время рефлюкса кислого желудочного содержимого в пищевод рН в нем снижается до 4,0, а при забросе щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки (ДПК) превышает 7,0. Число забросов желудочного содержимого в пищевод в норме должно быть не более 50 в течение суток, а суммарное время их возникновения не дольше 1 ч. В норме у всех здоровых людей в пищеводе в небольшом количестве вырабатывается фермент – карбангидраза, которая нейтрализует соляную кислоту, попадающую в пищевод при физиологическом рефлюксе. Физиологический рефлюкс является редким явлением, возникает после приема пищи, имеет небольшую продолжительность, никогда не появляется во время сна, не поднимается выше ВПС. Патологическим рефлюкс называют в том случае, если время, за которое рН в пищеводе достигает уровня 4,0 и ниже, превышает 5-минутный срок либо продолжается свыше 4,5% от общего времени рН-мониторирования [21]. Сниженный тонус мышц глотки способствует забросу агрессивного желудочного содержимого из пищевода в глотку, полость рта и носовую полость [22]. Однако основой для возникновения ЛФР лежит дисфункция ВПС, при этом происходит заброс желудочного содержимого (соляной кислоты и активированного пепсина) в верхние дыхательные пути, в т. ч. и в гортань, повреждая ее. В итоге происходит истощение запасов изоэнзима III карбоангидразы и снижается секреция бикарбонат – ионов слизистой оболочкой гортани, нарушается мукоцилиарный клиренс и развивается воспалительный процесс в пораженной области [17].

Johnston N. и соавт. отмечают, что состав рефлюктата имеет важное значение. В 20% случаев рефлюктат имеет щелочную реакцию, что демонстрирует наличие дуоденогастрального рефлюкса. Авторы указывают, что панкреатические ферменты и желчные кислоты агрессивнее влияют на слизистую оболочку пищевода и верхних дыхательных путей [17].

Заподозрить ЛФР можно по следующим симптомам: обилие слизи в ротоглотке и гортаноглотке; налет на языке; кровоточивость десен; афты; отпечатки зубов на языке.

Диагностика ЛФР часто вызывает затруднения. ЛФР может сопровождаться явными клиническими проявлениями со стороны желудочно-кишечного тракта или протекать бессимптомно. Изменения ЛОР-органов при ЛФР разнообразны, но все-таки полностью не до конца изучены. Доказано, что ЛФР вызывает рефлюкс-индуцированный ларингит, доброкачественные и злокачественные новообразования гортани, ларингоспазм [15, 23, 24, 25]. Некоторые исследования указывают на то, что внепищеводные проявления ГЭРБ могут быть причиной развития хронического фарингита [26, 27], хронического среднего отита [28], хронического синусита [29]. Однако единого научного мнения по этим вопросам пока нет, что подтверждает необходимость дальнейшего углубленного исследования этой взаимосвязи [30, 31]. Может ли ЛФР оказывать влияние на лимфоидную ткань глотки? Вероятно, может. Так, установлена корреляция между гипертрофией глоточной миндалины, аденоидитом и ЛФР [32]. Возможно, что ЛФР может воздействовать и на небные миндалины.

Заподозрить ЛФР можно по следующим симптомам [33, 34]: обилие слизи в ротоглотке и гортаноглотке; налет на языке; кровоточивость десен; афты; отпечатки зубов на языке; несоответствие выраженности жалоб, которые предъявляет пациент. Например, очень сильные боли в горле и фарингоскопической картины; симптомы, связанные с неприятными ощущениями в ушах, которые не фиксируются объективно (от «хлопков» в ушах до заложенности уха); несоответствие выраженности симптомов со стороны гортани (осиплость вплоть до афонии) и ларингоскопической картины; неэффективность системной антибиотикотерапии при болях в горле; избыточная саливация, постоянное покашливание, «застревание» пищи в глотке (спазм верхнего пищеводного сфинктера), ощущение кома в горле (globus sensation), глоточная парестезия, ощущение жжения в глотке, затруднение при проглатывании слюны, появляющиеся после приема пищи [34].

Важно подчеркнуть, что на сегодняшний день не существует «золотого стандарта» диагностики ЛФР, т. к. используемые методы диагностики, такие как анкетирование, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), суточная рН-метрия, фарингоскопия, ларингоскопия, рентгенография грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, а также сцинтиграфия легких, позволяющая зафиксировать рефлюксиндуцированную микроаспирацию, обладают недостаточной чувствительностью и специфичностью [35].

Для скрининг-диагностики ЛФР используют тестирование адаптированным для использования на русском языке клиническим опросником «Индекс симптомов рефлюкса (ИСР)» [34], показавшим высокую чувствительность и валидность. Опросник состоит из 9 вопросов и включает в себя динамическую оценку по ряду показателей. Каждый симптом ИРС оценивается в течение последнего месяца в баллах от 0 (нет проблем) до 5 (серьезные проблемы). Число баллов более 13 коррелирует с положительным результатом рН-мониторинга [34]. Это самоуправляемый инструмент, который помогает клиницистам оценить клиническую тяжесть симптомов ЛФР на момент постановки диагноза, а затем отследить динамику после лечения. Работу с этим опросником может осуществлять не только гастроэнтеролог, но и оториноларинголог, стоматолог, кардиолог, пульмонолог, все специалисты, которые могут встретить в клинической практике пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ.

Данные фарингоскопии не отличаются специфичностью: на задней и боковой стенках глотки могут определяться увеличенные в размерах лимфоидные фолликулы или гипертрофированная слизистая оболочка, инъекция сосудов и цианотичный цвет слизистой оболочки, слизистое отделяемое между передней и задней небными дужками и на слизистой оболочке задней стенки глотки [26].

Признаки поражения гортани, выявляемые при ларингоскопии: отек и эритема слизистой оболочки задней стенки гортани, переходящие на черпаловидные хрящи, межчерпаловидные пространства и часто на заднюю треть голосовых связок, некоторое время назад считались клиническими критериями «рефлюкс-ларингита». На основании полученных ларингоскопических данных в 2001 г. была предложена специальная шкала рефлюксных признаков (ШРП), предназначенная для оценки эффективности лечения ларингеальных расстройств, вызванных ЛФР [34]. Belafsky P.C. и соавт. предприняли попытку перевести качественные признаки поражения гортани при ЛФР, к примеру эритему и отечность слизистой оболочки гортани, имеющие субъективный и неспецифический характер, в количественные. Всего исследователи предлагают оценивать 8 качественных ларингоскопических признаков поражения слизистой оболочки гортани с общей оценкой их тяжести от 0 до 26 баллов [36, 37]. Некоторые авторы отмечают, что использование ШРП не является достоверной шкалой для диагностики ЛФР [38]. Главной целью проведения эндоскопической ларингоскопии остается диагностика новообразований [39].

Длительное время для диагностики ЛФР как в России, так и за рубежом применяли амбулаторное 24-часовое рН-мониторирование с двумя рH-датчиками. Первый датчик устанавливают на расстоянии 5 см выше НПС, второй рН-датчик устанавливают на 5 см ниже ВПС для фиксации ЛФР [40]. Этот метод считался наиболее чувствительным тестом диагностики ЛФР, но т. к. данное заболевание не имеет ламинарного течения, постоянно отмечаются колебания процесса, отрицательные результаты рН-метрии не могут исключить ЛФР. Технические и финансовые трудности привели к ограниченному применению данного способа в практической деятельности не только в России, но и за рубежом. На данный момент существует более точный и удобный для пациента способ диагностики ЛФР, фиксирующий назо- и орофарингеальное рН с помощью специальной измерительной системы Restech’s Dx-pH. Данная система способна не только измерять, но и записывать малейшие колебания рН в полости рта и носоглотки в течение двух суток каждые ½ с [41, 42]. Однако данный способ диагностики ЛФР является дорогостоящим и пока не может использоваться в рутинной практике.

Для определения связи между симптомами заболевания и самой рефлюксной болезнью используется эмпирическая терапия ингибиторами протонной помпы

В настоящее время в литературе отсутствуют точные цифровые данные по специфичности и чувствительности ЭГДС как способа диагностики ГЭРБ и ЛФР. В руководствах по гастроэнтерологии указывается вместо процентов слово «высокая» специфичность и чувствительность [21]. Но ЭГДС рекомендуется для диагностики ЛФР как отечественными, так и зарубежными специалистами [43]. При проведении ЭГДС можно оценить состояние слизистой оболочки пищевода, запирательную функцию кардиального жома (выявление недостаточности смыкания кардии), наличие скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, моторные нарушения. Во время выполнения ЭГДС возможно взять биоптат слизистой оболочки для верификации метаплазии, визуально определить наличие эктопических очагов желудочного эпителия в проксимальный отдел пищевода, оценить кислотность желудка и пищевода, провести скрининг на хеликобактериоз [21]. В настоящее время стало возможным проведение ЭГДС не только с применением местных анестетиков, но и в условиях контролируемой седации пропафолом с параллельным рН-мониторированием, что не только является более комфортным для пациента, но и повышает качество результатов исследования [44, 45].

Поэтому для определения связи между симптомами заболевания и самой рефлюксной болезнью используется эмпирическая терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП) [35]. Именно для этой цели был разработан и используется легкодоступный и простой фармакологический тест с ИПП [46], который может заменить суточную рН-метрию и ЭГДС. Суть теста заключается в том, что ИПП являются мощными ингибиторами кислоты желудочного сока – одного из главных агрессивных компонентов рефлюксата, обладающего раздражающим действием на рецепторы, находящиеся в слизистых оболочках пищевода, дыхательных путей, полости рта. Угнетение выработки соляной кислоты способствует повышению интрагастральной рН, снижению активности пепсина, происходит уменьшение раздражения рецепторов и устранение любых проявлений рефлюкса. Вначале в качестве препарата для теста был предложен омепразол, и тест получил название «омепразоловый тест». Методика проведения теста состоит в назначении стандартной дозы омепразола (40 мг) 1 раз в сутки на протяжении двух недель. Тест считается положительным, если в результате приема проявления рефлюкса уменьшаются или исчезают. Первую оценку омепразолового теста можно проводить на 4–5-й день приема. В последние годы чаще используется вместо омепразола другой препарат из группы ИПП – рабепразол в дозе 20 мг/сут. Применение рабепразолового теста позволяет сократить сроки тестирования с 2 нед. до 7 дней, а первую оценку – до 1–3 дней за счет более быстрого наступления максимального антисекреторного эффекта препарата. Специфичность и чувствительность рабепразолового теста составляет 86 и 78% соответственно. Доказано, что по диагностической ценности данный тест с ИПП не уступает суточному мониторированию рН и эндоскопическому исследованию пищевода и даже считается равноценным им. Особую ценность приобретает данный тест у пациентов как с ЛФР, так и пищеводными проявлениями ГЭРБ, имеющими сочетанную патологию. Положительный тест является основанием для лечения всех проявлений ГЭРБ, в т. ч. и ЛФР, используя в качестве базисных препаратов ИПП [46, 47]. Однако монотерапия ИПП в контролируемых исследованиях не показала эффективность по сравнению с плацебо. За последние десятилетия было проведено два больших метаанализа [48, 49] и 8 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) [50–57], в которых было обследовано более 15 тыс. пациентов, причем в исследовании принимали участие как взрослые, так и дети. По результатам исследований сделан вывод, что при лечении ГЭРБ, в т. ч. и ЛФР, ИПП является неэффективным и имеет место выраженный плацебо-эффект и что эффективность длительного применения ИПП у таких больных не выявлена [48, 55, 56, 58]. Но большинство из этих исследований имели относительно разную величину выборок, размер которых колеблется от 62 до 7 188 человек. Кроме того, были неадекватными критерии включения пациентов в исследование. Так, в одном и том же исследовании могли принять участие как взрослые, так и дети с различными формами ГЭРБ, в т. ч. с ЛФР. Дозировка ИПП была вариабельна: от 20 до 80 мг однократного приема. Колебалась и кратность приема препарата: от 1 до 2–3 в течение суток. Отличалась продолжительность лечения от 1 мес. до 2–3 мес. Также отсутствовали единые критерии как диагностики ЛФР, так и мониторинга динамики лечения. Например, практически ни в одном из исследований для диагностики симптомов ЛФР не использовали анкету ИСР. В большинстве случаев исследователи оценивали симптомы при помощи собственно разработанных анкет, не имеющих доказательств по их специфичности и чувствительности, что заставляет усомниться в их достоверности. Кроме того, неэффективность монотерапии ИПП, скорее всего, связана с наличием в желудочном содержимом не только соляной кислоты, но и пепсина. Saritas Yuksel E. и соавт. в 2012 г. провели слепое проспективное контролируемое исследование, целью которого явилось определение песина в слюне у пациентов с ГЭРБ. В исследовании приняли участие 58 пациентов с ГЭРБ, диагноз которым был поставлен на основании ЭГДС и рН-метрии. Для выявления пепсина использовали специальные тест-полоски. В ходе исследования у большинства пациентов с ГЭРБ в слюне был выявлен пепсин; авторы пришли к выводу, что иммунологический тест с определением пепсина в слюне у пациентов с ГЭРБ является высокочувствительным (87%) и специфичным (87%) и может заменить дорогостоящие инвазивные методики диагностики [59]. Возможно, что и для скрининга ЛФР применение данной методики является весьма перспективным. В России эта процедура пока не применяется в связи с отсутствием сертифицированных тест-систем.

На сегодняшний день не существует единого документа, который бы отражал базисный подход к терапии ЛФР. Это обусловлено тем, что не существует единого мнения о том, врачи какой специальности должны диагностировать и заниматься лечением ЛФР, этого внепищеводного проявления ГЭРБ, а также неоднозначными результатами используемых схем лечения.

За последние несколько лет сформировалось два подхода к лечению ЛФР. Первый подход подразумевает направить больного по пути модификации образа жизни и использование ИПП в виде монотерапии. Так, существует краткосрочное эмпирическое лечение стандартными дозами ИПП (20–40 мг). К модификации образа жизни относятся следующие мероприятия: частое дробное питание, снижение массы тела, нормализация режима сна, поднятое изголовье кровати, отказ от курения. Эти простые действия со стороны пациента, по данным D.L. Steward и соавт. [60], на протяжении от 2 мес. значительно уменьшают симптоматику, с последующим переходом на поддерживающую терапию в течении 6–12 мес. Данную схему лечения считают «общепризнанной» во всем мире как оториноларингологи, так и гастроэнтерологи [61, 62]. Однако эффективность ее применения, а также дозировка, кратность и длительность приема препарата до сих пор обсуждаются.

Неэффективность монотерапии ИПП, скорее всего, обусловлена наличием некислотного рефлюкса, когда основным повреждающим агентом является пепсин, желчные кислоты, ферменты поджелудочной железы, а не соляная кислота [63]. У некоторых пациентов используются двойные дозы ИПП (40–80 мг) при неэффективности стандартных доз, т. к. рефлюкс кислоты сохраняется примерно у 50% пациентов с персистирующим эзофагитом или рефлюксными симптомами [64, 65]. Подбор доз определяется в индивидуальном порядке [62, 66]. Но все-таки при сочетанной патологии ИПП включаются в комплексную терапию базисного заболевания (например, при бронхиальной астме, ишемической болезни сердца, ожирении), что в значительной степени облегчает течение основной патологии.

Из-за неэффективности ИПП как монотерапии в большинстве случаев был предложен второй комплексный подход. Некоторые авторы предпочитают использование ИПП и прокинетиков [25], другие – использование ИПП и антацидов или алгинатов [43]. Российские специалисты для лечения ГЭРБ, в т. ч. внепищеводных проявлений, используют тройную схему лечения: ИПП (омезапразол, эзомепразол, пантопразол), прокинетики (ганатон) и антациды или алгинаты (гевискон) [67, 68].

Использование нескольких препаратов в лечении ЛФР является более обоснованным с точки зрения этиопатогенеза заболевания.

Лечение ЛФР может быть не только медикаментозным, но и хирургическим. Операцией выбора является лапароскопическая фундопликация по Ниссену [60]. Сущность операции заключается в том, что дно желудка оборачивают вокруг нижнего отдела пищевода, тем самым формируют манжетку, которая препятствует обратному току содержимого желудка в пищевод [70]. Показаниями для хирургического вмешательства при ГЭРБ и ЛФР согласно клиническому руководству Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов являются:

Таким образом, проблема ЛФР весьма актуальна. Поражение ЛОР-органов при ЛФР требует более детального изучения. Часто пациенты при ЛФР жалуются на боль в горле, неприятный привкус во рту после чистки зубов, образование казеозных пробок в небных миндалинах. При ЛОР-осмотре у данной группы пациентов определяются казеозные пробки в лакунах небных миндалин. Пациенты работоспособны, активны, однако качество жизни снижено. Прием антибиотиков и проведение аппаратного промывания лакун небных миндалин растворами антисептиков оказываются неэффективными, а в некоторых случаях приводят к ухудшению течения заболевания (казеозные пробки образуются быстрее и в большем количестве). Почему это происходит? Можно ли отнести данное поражение небных миндалин (только казеозные пробки в лакунах небных миндалин) на фоне ЛФР к простой форме хронического тонзиллита? Может ли ЛФР быть одной из причин поражения небных миндалин? Если это так, тогда данная группа пациентов нуждается в лечении, но совершенно иного характера, т. к. казеозные пробки в лакунах небных миндалин – это одно из проявлений ЛФР. Планируемое исследование направлено на изучение поставленных вопросов.

Источник