Люминальный тип в her2 негативный что значит
HER2 положительный рак молочной железы
Один из распространенных видов рака – это рак молочной железы у женщин. Каждые пять минут в мире умирают три женщины от рака груди. HER2 положительный – это молекулярный подтип рака молочной железы. Опухоль HER2 может быть положительной и отрицательной. HER2 положительный подтип характеризуется развитием эстроген-независимой агрессивной опухоли, с выраженным процессом образования дополнительных копий определенных участков хромосомной ДНК. При развитии такого типа рака молочной железы существует повышенный риск негативного исхода заболевания.
В онкологическом отделении Юсуповской больницы проводится обследование женщин с подозрением на рак молочной железы на инновационном оборудовании известных производителей медицинского оборудования в мире. Раннее обнаружение рака молочной железы увеличивает шансы женщины на благополучный исход заболевания. Каждой женщине следует проходить один, два раза в год осмотр у врача-гинеколога, делать маммографию, проводить ежедневный осмотр молочных желез перед зеркалом. При появлении узелков в молочной железе, изменении положения соска, цвета кожи груди следует обратиться к врачу-онкологу.
Молекулярный тип рака груди определяется по наличию рецепторов на поверхности клетки. HER2 определяется по рецептору человеческого эпидермального фактора роста 2, обнаруживается у 20% женщин, болеющих раком молочной железы. HER2 положительный – это более агрессивная форма рака в отличие от HER2 отрицательного. Опухоль HER2 отрицательная встречается у 80 % заболевших раком молочной железы женщин, характеризуется отрицательным статусом рецепторов человеческого эпидермального фактора роста 2.
Рак молочной железы HER2 позитивный: симптомы
Симптомы положительного HER2 зависят от стадии развития опухоли. Опухоль отличается агрессивным ростом, имеет большое количество рецепторов к белку HER2. На ранней стадии развития диагностируется редко, случайно обнаруживается во время обследования или профилактического осмотра. Диагностируется опухоль с помощью маммографии, УЗИ, МРТ. В большинстве случаев рак молочной железы диагностируется после появления первых симптомов. Выраженные симптомы проявляются на поздних стадиях развития опухоли. Появляются уплотнения в подмышечных лимфоузлах, уплотнение в молочной железе, боль, дискомфорт, выделения из соска, изменяется положение соска, цвет кожи груди над местом поражения.
HER2 позитивный рак молочной железы: выживаемость
Выживаемость при раке груди зависит от многих факторов:
Около 60% женщин обращается за помощью на 2 ранней стадии развития рака молочной железы, около 30% обращаются на третьей стадии развития опухоли. Позднее обращение к онкологу повышает риск негативного исхода, шанс на выживание на протяжении 5 лет есть у 15 % поздно обратившихся женщин. HER2 позитивный рак молочной железы, прогноз при котором неблагоприятный, характеризуется более частыми рецидивами, в отличие от трижды негативного рака молочной железы.
HER2 негативный рак молочной железы
Согласно исследованиям, проведенным в США, более чем в 75% случаев поздней диагностики рака молочной железы определяется HER2 негативный рак. При исследованиях рака молочной железы выделены следующие иммуногистохимические подтипы рака:
Трижды негативный рак не характеризуется экспрессией HER2, в группу негативного подтипа рака входят заболевания с благоприятным прогнозом (варианты слизистого, тубулярного, медуллярного рака) и неблагоприятно протекающий рак (протоковый тип злокачественной опухоли).
Лечение HER2 положительного рака молочной железы
Одной из причин гибели женщин при раке молочной железы становятся метастазы опухоли. Для лечения положительного подтипа опухоли HER2 применяют хирургическое лечение с последующим проведением гормонотерапии, химиотерапии или проводят предоперационную неоадъювантную терапию. Адъювантная терапия трастузумабом при данном типе рака позволяет увеличить показатель выживаемости женщин больных позитивным HER2 раком. HER2 положительный подтип имеет высокую чувствительность к антрациклинам, в то же время антрациклины обладают высокой кардиотоксичностью. Совместное применение трастузумаба и антрациклинов усиливает токсическое воздействие на сердце, в случае риска развития осложнений трастузумаб рекомендован как монотерапия после проведения лечения по схеме АС. Для адъювантной химиотерапии при HER2 положительном подтипе, в результате исследований был рекомендован режим АС с последующим применением других препаратов химиотерапии. Исследователи добивались снижения токсического воздействия препаратов на организм женщины.
HER позитивный рак молочной железы: схема АС
Схема АС – это лечение с помощью доксорубицина, циклофосфамида, а также паклитаксела в некоторых странах. Исследователи проводили лечение рака молочной железы различными методами – это могло быть первоначальное лечение химиотерапией, затем проведение операции. Или проведение операции по удалению опухоли груди, затем применение адъювантной терапии. Варианты с применением неоадъювантной терапии:
Высокая эффективность отмечена во втором варианте лечения. После неоадъювантной терапии по второму варианту чаще проводились органосохраняющие операции, часто наблюдался полный регресс злокачественной опухоли. В Юсуповской больнице проводят лечение злокачественных опухолей с помощью адъювантной и неоадъювантной терапии. Больница оснащена современным оборудованием, в штате онкологической клиники опытные, высококвалифицированные врачи.
Практические аспекты терапии люминального HER2-негативного метастатического РМЖ: поиск оптимальных решений
Люминальный HER2-негативный (HR+ HER2-) подтип опухоли имеет место почти у 70% пациенток. Метастатический рак молочной железы (мРМЖ) до настоящего времени остается неизлечимым заболеванием, но успехи лекарственной терапии, в том числе люминального подтипа, уже сегодня позволяют отнести его к разряду хронических заболеваний с длительным течением. Какие подходы к лечению помогают пациенткам жить максимально долго и сохраняют качество их жизни? Это обсуждали участники сателлитного симпозиума компании «Пфайзер», проходившего в Казани в рамках июньского саммита ESMO-RUSSCO.
Вклад ингибиторов CDK4/6 в достижение целей лечения HR+ HER2- мРМЖ
Марина Борисовна Стенина,
д.м.н., ведущий научный сотрудник онкологического отделения лекарственных методов лечения (химиотерапевтического) № 2 ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Цели лечения диссеминированного РМЖ отличаются от тех задач, которые онкологи ставят перед собой при лечении ранних стадий заболевания. В случае раннего РМЖ врачи всегда стремятся вылечить пациента. К сожалению, онкологи вынуждены признать, что при метастатической болезни пока этого сделать нельзя. Вместе с тем в настоящее время мРМЖ перестал считаться фатальным заболеванием, и более 20% пациентов с таким диагнозом сегодня переживают пятилетний рубеж. Основными целями терапии в данной ситуации являются обеспечение максимально возможных сроков жизни и поддержание наилучшего качества жизни онкологических больных. Это достигается с помощью разумного баланса между пользой и вредом противоопухолевого лечения. Эффективная терапия, позволяющая продлевать жизнь пациентов, в идеале должна обладать относительно малой токсичностью, чтобы не нарушать существенным образом качество жизни. Известно, что некоторые виды противоопухолевого лечения могут оказывать столь выраженное токсическое влияние, что ухудшают качество жизни даже в большей степени, чем сама болезнь.
В этой связи наиболее обсуждаемым в последнее время терапевтическим подходом к лечению HR+ HER2- мМРЖ является гормонотерапия (ГТ) в комбинации с ингибиторами циклин-зависимых киназ 4/6 (CDK4/6). Вклад ингибиторов CDK4/6 в увеличение медианы времени до прогрессирования заболевания в рамках первой линии терапии HR+ HER2- мРМЖ на сегодняшний день оценен в пяти рандомизированных клинических исследованиях. Кроме того, доступны данные трех исследований, которые посвящены оценке выигрыша при добавлении ингибиторов CDK4/6 к ГТ в рамках второй и последующих линий терапии.
Медиана времени до прогрессирования во всех исследованиях была существенно выше в группе больных, получавших ГТ в комбинации с ингибиторами CDK4/6. Показатели соотношения риска свидетельствуют о высокой статистической значимости полученных различий.
Подгрупповой анализ убедительно показал преимущество комбинированной терапии ингибитором CDK4/6, в том числе и у больных с висцеральными метастазами. Некоторые онкологи в таких ситуациях осторожно относятся к использованию ГТ, опасаясь быстрого прогрессирования, хотя во всех современных клинических рекомендациях сказано, что даже при наличии висцеральных метастазов в отсутствие висцерального криза специалисты могут и должны отдавать предпочтение ГТ. Существенный выигрыш в эффективности при такой ситуации можно получить, сочетая применение ингибитора ароматазы или фулвестранта с ингибитором CDK4/6. В результате подгруппового анализа преимущество в эффективности такой комбинации было убедительно продемонстрировано во всех исследуемых подгруппах, в том числе и у больных с метастазами во внутренних органах, включая печень, которые трудно поддаются лечению вообще и ГТ в частности.
Недавно специалистам стали известны первые результаты оценки общей выживаемости в двух исследованиях, изучавших ингибиторы CDK4/6. В исследовании PALOMA-3 было показано, что увеличение медианы общей продолжительности жизни более чем на шесть месяцев можно получить даже у больных с прогрессированием на фоне предшествующей ГТ, если добавить ингибитор CDK4/6 палбоциклиб к фулвестранту. А в случае подтвержденной чувствительности к ГТ предшествующих линий прирост медианы общей продолжительности жизни на фоне использования комбинации с палбоциклибом достигал десяти месяцев.
Еще один важный аспект, связанный с качеством жизни пациенток, – это возможность отсрочки начала химиотерапии (ХТ). Во всех исследованиях серии PALOMA с палбоциклибом был проведен соответствующий анализ времени до начала ХТ. В исследовании PALOMA-3 было показано, что у пациентов, получавших палбоциклиб с фулвестрантом, медиана времени до начала ХТ была в два раза больше по сравнению с контрольной группой. Это означает, что онколог сегодня может длительно проводить эффективную ГТ с хорошим качеством жизни пациентки, успешно резервируя и откладывая во времени использование более токсичных схем лечения. Например, в исследовании PALOMA-2, в котором изучалась комбинация палбоциклиба с летрозолом в первой линии терапии HR+ HER2- мРМЖ, медиана времени до начала ХТ составила более трех лет.
В исследовании MONALEESA-7 с ингибитором CDK4/6 рибоциклибом принимали участие молодые женщины, у которых состояние менопаузы достигалось с помощью аналога гонадотропин-рилизинг-гормона. В качестве ГТ больные исследуемой группы получали комбинированную терапию ингибитором ароматазы или тамоксифеном в сочетании с рибоциклибом. В исследовании принимали участие женщины, не получавшие ранее эндокринной терапии по поводу метастатического заболевания, но у части из них в анамнезе имелась одна линия ХТ. На момент анализа результатов исследования медиана общей продолжительности жизни больных, получавших комбинированную ГТ с рибоциклибом, не была достигнута, тогда как в группе больных, получавших только ГТ (+ плацебо), этот показатель составил 40,9 месяца. При этом показатель снижения риска смерти достиг критерия статистической значимости. В рамках этого исследования наибольший выигрыш в показателе общей выживаемости был зафиксирован в подгруппе пациенток без предшествующей терапии, доля которых в общей изучаемой популяции составляла от 45 до 86% (в зависимости от анализируемого вида лечения). Как и в исследованиях с палбоциклибом, было отмечено существенное увеличение времени до начала ХТ.
С появлением новых данных об инновационном классе препаратов у специалистов часто возникает вопрос: «Что, если сравнить эффективность добавления к ГТ ингибитора CDK4/6 с ХТ?» Такое исследование, изучавшее комбинированную ГТ с палбоциклибом и ХТ, было проведено в формате исследования II фазы. В исследовании приняли участие молодые больные HR+ HER2- мРМЖ, получавшие медикаментозную овариальную супрессию агонистом рилизинг-гормона; в одной группе пациентки получали монохимиотерапию капецитабином в стандартной дозе, в другой – ГТ в сочетании с палбоциклибом. По результатам анализа медиана времени до прогрессирования в группе палбоциклиба составила 20,1 месяца, в группе капецитабина – 14,4 месяца; снижение риска прогрессирования заболевания в группе комбинированной ГТ достигло 34% в сравнении с ХТ.
Таким образом, цели, которые мы ставим перед собой при лечении больных с HR+ HER2- мРМЖ, сегодня могут быть успешно достигнуты с помощью комбинации ГТ с ингибитором CDK4/6.
В завершение лекции М.Б. Стенина сделала заключение:
Внедрение нового метода всегда влечет за собой и новые вопросы, поскольку, приступая к первой линии терапии, необходимо проанализировать весь спектр имеющихся опций и сделать правильный выбор. Среди них и такие: на каком этапе лучше использовать комбинацию с ингибиторами CDK4/6, какова оптимальная последовательность лечения?
В будущем интересно увидеть результаты исследования SONIA с палбоциклибом, ориентированного на поиск дополнительных доказательств оптимального места ингибиторов CDK4/6 в лечении HR+ HER2- мРМЖ.
Современное мнение экспертов о значимости и месте нового класса препаратов ингибиторов CDK4/6 наглядно проиллюстрировано в международных и российских клинических рекомендациях включением соответствующих схем в алгоритмы первой и второй линий терапии. Выбор зависит от того, какие препараты пациентка получала ранее, каковы были эффективность и переносимость предшествующей терапии.
Баланс эффективности и безопасности палбоциклиба в терапии HR+ HER2- мРМЖ
Людмила Григорьевна Жукова,
д.м.н., профессор РАН, заместитель директора по онкологии ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова»
Еще совсем недавно в большинстве случаев лечение больных с HER2- мРМЖ начиналось с химиотерапии. И этот подход, несмотря на критику, сдавал свои позиции довольно медленно. Однако успех, который показали CDK4/6-ингибиторы в лечении данного подтипа болезни, заставляет онкологов сегодня окончательно пересмотреть свои взгляды и возможности.
В четырех крупных рандомизированных исследованиях III фазы было абсолютно четко показано, что комбинация CDK4/6-ингибиторов с ГТ в качестве первой линии лечения HR+ HER2- мРМЖ обеспечивает беспрецедентное увеличение выживаемости без прогрессирования. Применение новых схем лечения позволило перешагнуть двухлетний порог медианы времени до прогрессии в рамках только одной первой линии терапии. Поскольку целью лечения больных мРМЖ является не только увеличение продолжительности жизни, но и сохранение ее удовлетворительного качества, баланс эффективности и безопасности имеет большое значение.
Попробуем разобраться, кому и как оптимально назначать ингибиторы CDK4/6. Разберем это на примере наиболее широко изученного на сегодняшний день представителя класса – палбоциклиба.
В рандомизированных клинических исследованиях цикла PALOMA приняли участие более 1300 пациентов. Палбоциклиб в комбинации с эндокринной терапией показал благоприятный и управляемый профиль безопасности. Наиболее часто встречающимся нежелательным явлением (НЯ) являлась нейтропения, причем среди НЯ 3–4-й степени нейтропения также занимала лидирующие позиции. Но важно отметить, что такое жизнеугрожающее состояние, как фебрильная нейтропения, с которой мы сталкиваемся при проведении химиотерапии, была зафиксирована лишь в единичных случаях (1,6%).
Связано это с тем, что нейтропения, вызванная применением CDK4/6-ингибиторов, в корне отличается от нейтропении, которую онкологи видят при назначении химиотерапевтического агента. В последнем случае у больного наблюдаются не только низкое число нейтрофилов в крови, но и сопутствующие симптомы, связанные с повреждением слизистых, – мукозиты, тошнота, рвота, нарушение функционального статуса в целом. Объясняется это тем, что механизм действия ХТ вызывает повреждение клеток-предшественников нейтрофилов. Для их восстановления требуется довольно длительное время, и этот период характеризуется серьезным риском развития инфекционных осложнений. В отличие от химиотерапевтических агентов ингибиторы CDK4/6 не вызывают повреждения, а лишь блокируют клеточный цикл и процесс созревания клеток крови, поэтому планового перерыва после трехнедельного приема препарата в каждом цикле, как правило, бывает достаточно для восстановления числа и функций нейтрофилов.
Накопленный клинический опыт позволяет четко прогнозировать изменения показателей крови на фоне лечения. Было установлено, что с началом приема палбоциклиба медиана времени до развития нейтропении любой степени составляет около 15 дней, а до максимального снижения числа нейтрофилов – 29 дней. В среднем период разрешения нейтропении 3–4-й степени (когда требуется особое внимание) длится до семи дней. На основании этих данных были сформированы рекомендации по мониторингу безопасности и управлению токсичностью при терапии палбоциклибом в реальной практике, изложенные в инструкции по медицинскому применению препарата.
Однако, несмотря на относительную простоту управления нейтропенией, вызванной CDK4/6-ингибиторами, специалисты должны относиться к ней с должным вниманием. В течение первых двух циклов необходимо контролировать показатели клинического анализа крови не реже одного раза в две недели и возобновлять терапию, только убедившись в восстановлении показателя числа нейтрофилов до рекомендованного уровня. А если все же на фоне нейтропении возникнет инфекционное осложнение, то онколог должен действовать в соответствии с тем же алгоритмом лечения фебрильной нейтропении, что и при проведении химиотерапии.
Важно, что, своевременно корректируя НЯ с помощью изменения режима и дозы применения палбоциклиба, врач обеспечивает пациенту такой же результат лечения, как и в остальной группе больных. Так, медиана выживаемости без прогрессирования при исследовании палбоциклиба в общей популяции и у пациентов после модификации дозы была абсолютно сопоставима.
Известно также, что больным, у которых в течение первых шести циклов терапии уровень нейтропении не превышал показатели 1–2-й степени, в последующем уже не требуется частый мониторинг общего анализа крови (ОАК). Достаточно осуществлять контроль один раз в три месяца, так как риск развития тяжелой нейтропении является минимальным.
Резюмируя аспект гематологической токсичности, необходимо отметить, что благоприятный и контролируемый профиль безопасности палбоциклиба был установлен в процессе длительного (более 50 месяцев) наблюдения за больными, включенными в исследования. Нейтропения, в том числе 3–4-й степени выраженности, хоть и является самым частым нежелательным явлением, но в отличие от таковой на фоне ХТ редко переходит в фебрильную нейтропению и не требует применения колониестимулирующих факторов.
Клинический опыт применения палбоциклиба основывается не только на рандомизированных исследованиях, но и на реальной клинической практике. Во всем мире сегодня уже более 200 тыс. пациентов получают данную терапию в более чем 90 странах.
На сегодняшний день доступен целый ряд публикаций, в которых коллеги делятся опытом применения палбоциклиба в реальной клинической практике. В частности, приведены наблюдения за переносимостью лечения комбинацией палбоциклиба с ингибиторами ароматазы или фулвестрантом у 411 пациентов, получавших лечение в 2015–2017 гг. в США. Так как начало наблюдения совпадает с датой регистрации препарата, в анализ вошли в том числе пациенты, получавшие палбоциклиб в комбинации с ГТ за пределами первых двух линий лечения, а каждый четвертый пациент имел три и более предшествующих линий лечения. При сравнении результатов в реальной практике с данными рандомизированных клинических исследований частота нейтропении 3–4-й степени оказалась сопоставима, но редукция дозы потребовалась в меньшем проценте случаев. Причины прекращения терапии были те же, что и в рандомизированных исследованиях.
Другое наблюдательное исследование IRIS (США) также продемонстрировало меньшую потребность в модификации дозы палбоциклиба в реальной практике по сравнению с рандомизированными клиническими испытаниями. Снижение дозы палбоциклиба в комбинации с ингибиторами ароматазы в первой линии лечения потребовалось 19,7% больных, а пациенткам, получавшим комбинацию палбоциклиба с фулвестрантом, – в 14,4% случаев.
Что необходимо учесть для безопасного и эффективного использования комбинации ГТ с каждым из трех зарегистрированных сегодня в мире ингибиторов CDK4/6? Рассмотрим ключевые зоны внимания и требования к мониторингу.
Основной вид токсичности и предмет мониторинга на фоне терапии палбоциклибом – это гематологическая токсичность. Данный вид токсичности признан характерным для всего класса ингибиторов CDK4/6. Поэтому регулярный контроль ОАК является обязательным условием мониторинга терапии вне зависимости от того, какой препарат назначен – палбоциклиб, рибоциклиб или абемациклиб.
В отличие от рибоциклиба и абемациклиба палбоциклиб не показал существенной частоты развития печеночной токсичности, поэтому в процессе терапии палбоциклибом специального контроля за печеночными ферментами пациентам не требуется. В то же время на терапии абемациклибом мониторинг печеночных трансаминаз проводится до четвертого цикла включительно и до шестого цикла включительно для больных, получающих рибоциклиб. Если на протяжении нескольких циклов такой токсичности не выявляется, контроль можно ослабить, проводя его далее по индивидуальным показаниям.
Для абемациклиба помимо мониторинга печеночной токсичности важно осуществлять контроль и коррекцию диареи, которая оказалась в числе НЯ, характерных для данного ингибитора CDK4/6.
Еще одно потенциальное НЯ, требующее обязательного мониторинга, – увеличение интервала QT. Данный эффект отмечался на фоне терапии препаратом рибоциклиб в ходе трех исследований III фазы MONALEESA, поэтому при назначении рибоциклиба необходим дополнительный контроль электрокардиограммы (ЭКГ) с оценкой скорригированного интервала QT (QTc), позволяющий своевременно модифицировать режим и дозу приема препарата.
В регистрационных исследованиях палбоциклиба цикла PALOMA, включая дополнительный анализ кардиологической безопасности в исследовании PALOMA-2, не было зафиксировано ни одного случая клинически значимого (> 480 мс) увеличения интервала QTc. Как следствие, на терапии палбоциклибом не требуется мониторинга QTc и контроля электролитов (K, Ca, Mg, Na, Р), которые рекомендованы для безопасного ведения пациентов на рибоциклибе. У палбоциклиба отсутствуют также ограничения к одновременному применению с препаратами, удлиняющими интервал QT.
Следует помнить, что РМЖ, как и любая злокачественная опухоль, потенцирует венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО). Хорошо известно, что увеличение риска ВТЭО может быть связано и с применением эндокринных препаратов. При использовании их комбинаций с различными CDK4/6-ингибиторами также были зафиксированы случаи НЯ по типу ВТЭО. По имеющимся данным испытаний III фазы ингибиторов CDK4/6, эти осложнения, тем не менее, отмечались редко в исследованиях палбоциклиба и рибоциклиба ( Ситуационная задача по выбору тактики ведения больных HR+ HER2- мРМЖ
Ирина Альбертовна Королева,
д.м.н., профессор кафедры клинической медицины последипломного образования медицинского университета «Реавиз», Самара
Симпозиум продолжился представлением случая из реальной клинической практики.
Пациентке в 2015 г. в возрасте 65 лет был установлен диагноз РМЖ рТ2N2MO и проведено комплексное лечение: радикальная мастэктомия, шесть циклов адъювантной ХТ по схеме CAF, а также лучевая терапия. По данным гистологического заключения, у больной имел место инвазивный РМЖ G2, размер опухоли был 4,5 см, метастазы были выявлены в восьми из десяти подмышечных лимфоузлов. Иммуногистохимическое исследование показало HER2-негативный люминальный B подтип РМЖ.
Пациентка получала адъювантную гормонотерапию – тамоксифен в дозе 20 мг в сутки вплоть до января 2019 г., когда при плановом обследовании обнаружились множественные метастазы в позвоночнике и два небольших очага в левом легком.
Жалоб в момент выявления диссеминации пациентка не предъявляла, статус ECOG 0.
Определяя тактику лечения, согласно клиническим рекомендациям, у пациентки в отсутствие висцерального криза мы должны осуществить все возможные линии ГТ, добиваясь их максимальной продолжительности.
Выбирая конкретный препарат для первой линии, важно помнить, что на старте следует назначать самую эффективную опцию. Этот принцип мы хорошо изучили на примере ХТ, где не стоит оставлять эффективные препараты на поздние линии. Такое же правило применимо к ГТ: если мы хотим максимально длительно проводить ее, то наиболее эффективная схема лечения должна быть назначена первой. И на сегодняшний день комбинация ингибиторов CDK4/6 с ингибиторами ароматазы является оптимальным выбором стартовой ГТ.
К сожалению, пациент в реальной клинической практике значительно отличается от пациента в клиническом исследовании, где задаются определенные критерии отбора пациентов. Реальная популяция, как правило, разнится наличием сопутствующей патологии. Коморбидность – это любой дополнительный диагноз, который существовал до клинического обследования пациента или возник во время него, или же это сочетание у одного больного нескольких хронических заболеваний, связанных единым патогенезом. Ожирение, менопауза являются факторами риска гормонопозитивного РМЖ, но одновременно и факторами риска других заболеваний. Исследования показали, что риск смерти у онкобольных с тяжелой сопутствующей патологией в 2,6 раза выше по сравнению с пациентами, которые в остальных отношениях были относительно здоровы.
Итак, перечень сопутствующих диагнозов у данной пациентки на момент определения тактики лечения мРМЖ: ожирение 2-й степени с индексом массы тела 35 и весом 99 кг; ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность II функционального класса по NYHA; гипертоническая болезнь 2-й степени, риск 2; сахарный диабет 2-го типа; варикозная болезнь нижних конечностей и хронический холецистит.
Необходимо отметить, что сегодня активно развивается новая специализация в кардиологии – кардиоонкология. Это происходит потому, что онкологическая помощь становится все более эффективной, пациенты со злокачественными новообразованиями (ЗНО) стали жить значительно дольше и соответственно нуждаться в мультидисциплинарном подходе для успешной коррекции сердечно-сосудистой патологии. Смертность от РМЖ и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) конкурируют в структуре причин летальности. И чем старше онкологическая пациентка, тем выше сопутствующий риск летальности от ССЗ.
Противоопухолевая терапия может сопровождаться кардиотоксичностью – кардиомиопатиями, аритмиями, поражением коронарных артерий, перикарда и клапанов сердца. Аритмии, возникающие вследствие удлинения интервала QTс, ассоциируются с желудочковой тахикардией, синкопальными состояниями и риском внезапной сердечной смерти. Женщины чаще подвержены желудочковой аритмии, чем мужчины, особенно после 60 лет. А популярная сопроводительная терапия антиэметиками, антидепрессантами, антигистаминными и противогрибковыми препаратами, вступая в лекарственное взаимодействие с основной терапией, усугубляет данный риск.
65-летняя пациентка в нашем клиническом примере имеет внушительный комплекс сопутствующей патологии. Кроме того, у нее были выявлены дополнительные факторы риска кардиологических осложнений: терапия антрациклинами и лучевая терапия на левую половину грудной клетки в анамнезе.
Длина интервала QTc, по данным ЭКГ, у нее составляла 470 мс (1-я степень удлинения QTc), при том что фракция выброса левого желудочка соответствовала норме. Уровень электролитов (калия, магния и кальция) в анализе крови был без существенных отклонений. После консультации с кардиологом было решено, что с учетом возраста и сопутствующей патологии пациентке необходимо избегать применения препаратов, вызывающих пролонгацию QTc.
В соответствии с клиническими рекомендациями, в качестве оптимальной терапии первой линии пациентке была назначена комбинированная гормонотерапия с ингибитором CDK4/6. Решающим фактором при выборе конкретной схемы лечения была минимизация риска декомпенсации сопутствующей патологии, в том числе влияния на интервал QTc.
В результате эта пациентка на протяжении нескольких месяцев получает лечение ингибитором ароматазы в сочетании с палбоциклибом. По совокупности показаний пациентке раз в месяц проводится контроль ЭКГ с анализом электролитов и каждые три месяца – эхокардиография с консультацией кардиолога. Лечение больная переносит хорошо, при контрольных обследованиях по поводу мРМЖ наблюдается частичный ответ.
К приведенным ранее выводам И.А. Королева добавила следующие на основании клинического примера: