Макмирор или немозол что лучше

Особенности терапии при паразитарных инвазиях у детей

Рассмотрены факторы риска паразитозов у детей, действие паразитов на организм ребенка, подходы к диагностике паразитарной инвазии и принципы комплексного лечения паразитозов с тем чтобы предотвратить дальнейшее развитие функциональных нарушений с формиров

Risk factors of parasitosis in children was considered, as well as the influence of parasites on a child’s body, approaches to the diagnostics of parasitic invasions and principles of integrated treatment of parasitic diseases in order to prevent the further development of functional disorders of the formation of organic pathology.

Паразитарное заболевание — развитие болезненных симптомов в результате жизнедеятельности гельминта или простейших в организме человека [1]. Основной фактор выживания и распространения паразитов — их необычайно высокая репродуктивная способность, а также постоянно совершенствующиеся механизмы приспособления к обитанию в теле человека. К сожалению, настороженность медицинских работников в отношении паразитарных заболеваний у населения в настоящее время чрезвычайно низка, а профилактика гельминтозов сведена к лечению выявленных инвазированных пациентов [12, 13]. Вместе с тем многие исследователи отмечают связь широкой распространенности паразитозов у детского населения с развитием функциональной патологии органов пищеварения на фоне нарушений регуляции и высокий риск формирования хронических заболеваний даже при условии естественной санации ребенка с течением времени.

Самые распространенные и изученные заболевания — аскаридоз, энтеробиоз (рис. 1) и лямблиоз — регистрируются повсеместно. В России ежегодно выявляется более 2 млн больных нематодозами. При оценке территориального распределения лямблиоза по России установлено, что самый высокий средний уровень показателей заболеваемости в течение многих лет отмечен в Санкт-Петербурге, причем пораженность детей, посещающих детские учреждения, составляет 35% [2].

Каждый человек в течение жизни неоднократно переносит различные паразитарные заболевания [9]. В детском возрасте паразитозы встречаются чаще. У детей раннего возраста (до 5 лет) этому способствует широкая распространенность репродуктивного материала паразитов (цисты, яйца, личинки (рис. 2)) в окружающей среде и недостаточное развитие гигиенических навыков.

Имеют значение и периоды транзиторного ослабления иммунной защиты слизистых оболочек пищеварительного тракта. Пики выявленных паразитарных заболеваний у детей отмечаются в возрасте 2–3 года, в 4–7 лет, в 10–14 лет. В структуре заболеваемости доля детей младшего возраста и школьников достигает 95% среди всех зарегистрированных больных энтеробиозом и 65% — среди больных аскаридозом [1].

Для этих периодов жизни ребенка характерна напряженность процессов адаптации и уменьшение резервов защиты наряду с интенсивным влиянием окружающей среды. Сопоставление значимости критериев, определяющих особенности выделенных возрастных отрезков (массоростовые «скачки», критические периоды развития иммунной системы, пики первичной заболеваемости), позволяет в первую очередь выделить возрастающий в это время в организме ребенка уровень обмена веществ, направленный на обеспечение массо-ростового спурта. Это условие выгодно для паразитов, так как основная задача их жизнедеятельности — выработка огромного количества репродуктивного материала (яйца, цисты), что также в первую очередь требует очень высокой интенсивности обменных процессов. Например, при лямблиозе в 1 г фекалий больного человека выделяется до 12 млн цист [4, 8].

Значимость определенных факторов риска меняется в соответствии с возрастом ребенка. Доказано, что для детей младшего возраста более значимы санитарно-гигиенические условия проживания, а для подростков при сборе анамнеза необходимо уделить внимание социально-экономическим и географическим факторам (пребывание в лагере, туристическая поездка, наличие младшего брата или сестры) (рис. 3).

Транзиторное снижение противоинфекционного иммунитета как фактор риска возникновения паразитоза у детей регистрируется также в период реконвалесценции после вирусных заболеваний, вызываемых вирусами герпетической группы (цитомегаловирус, вирус простого герпеса I и II, вирус Эпштейна–Барр), может возникать в результате ятрогении (применение иммуносупрессивной терапии при аллергических и аутоиммунных заболеваниях). В настоящее время значимая доля детей находится в состоянии дезадаптации, которое также сопровождается снижением иммунной защиты.

Иммунную защиту желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) ребенка можно условно разделить на специфическую и неспецифическую. К неспеци­фической защите относят комплекс условий нормального пищеварения: зрелость ферментативных систем, обеспечение кислотно-щелочного градиента в различных отделах ЖКТ, деятельность нормальной микрофлоры, адекватную моторику.

В ряде случаев возможно нарушение неспецифической защиты. Например, зрелость ферментных систем зависит от биологического возраста ребенка, который не всегда совпадает с паспортным. Нередко этот так называемый феномен отсроченного ферментативного старта входит в фенотип ребенка с диффузной дисплазией соединительной ткани. Данный фенотип может включать также следующие определенные признаки: аномалии развития ушной раковины, «готическое» небо, эпикант, гипертелоризм, синдром гипермобильности суставов, малые аномалии развития сердца, желчного пузыря и пр. Существующая у такого ребенка функциональная недостаточность ферментных систем сочетается с изменением эластичности и прочности стенки ЖКТ, формируя предрасположенность к возникновению функциональных нарушений органов пищеварения. Проведенные исследования доказали, что у детей с количеством вышеуказанных малых аномалий развития более 5 в 78% случаев отмечаются паразитарные инвазии, тогда как в контрольной группе частота встречаемости паразитозов составила менее 45% [3, 6].

Отдельно необходимо отметить, что для такого заболевания, как лямблиоз, предрасполагающим фактором инвазии является нерегулярное и недостаточное отделение желчи в кишечник при аномалиях развития желчного пузыря (перетяжки, перегибы). Лямблиоз, выявленный у пациентов педиатрического отделения МОНИКИ, в 100% случаев сопровождался дисфункцией билиарного тракта.

У детей в восстановительном периоде после острых кишечных инфекций, после массивной антибиотикотерапии, а также у пациентов с хронической патологией органов пищеварения сопутствующие нарушения ферментного обеспечения, нормофлоры и моторики кишечника также делают ЖКТ более уязвимым для паразитов (рис. 4).

Специфическая защита слизистой оболочки органов пищеварения зависит от возраста ребенка и его зрелости. Механизм специфической иммунной защиты является одной из наиболее древних систем организма, так как гельминтозы сопровождают человечество в течение многих тысячелетий. Этот механизм представлен прежде всего эозинофилами крови и иммуноглобулином Е.

Классический развернутый антипаразитарный ответ может быть сформирован у ребенка не ранее достижения им 4 лет и тесно связан с качеством и количеством IgE, созревающего к этому возрасту. При контакте организма с паразитом в первую очередь выделяются медиаторы воспаления: интерлейкин, лейкотриен С4, D4, простагландины, тромбоксаны. Увеличивается количество лимфоцитов, продуцирующих IgM и IgG. В клиническом анализе крови отмечается рост уровня эозинофилов и базофилов, связанный с увеличением содержания этих клеток в тканях инвазированного органа. Встречаясь с личинками паразита, тканевые базофилы выделяют гепарин и гистамин, которые в сочетании с лейкотриенами и другими медиаторами воспаления вызывают общие проявления: зуд, реактивный отек, гиперемию, а также могут спровоцировать общие проявления: бронхоспазм, проявления крапивницы или диарею. Аллергическое воспаление при паразитозах развивается по классическому пути и призвано создать условия, приводящие к гибели и/или элиминации паразита [5].

Вместе с тем эозинофилы обладают выраженным цитотоксическим потенциалом, превышающим возможности других клеток крови, что объясняет первостепенное значение эозинофилов в антипаразитарных реакциях и их повреждающую роль при аллергии. Основное действие эозинофилы оказывают в барьерных тканях. В очаге инвазии они дегранулируют, оказывая гельминтотоксическое и цитотоксическое действие. Белки эозинофильных гранул (большой основной протеин, эозинофильная пероксидаза, эозинофильный катионный протеин, эозинофил-производный нейротоксин) токсичны не только для паразита, но и для клеток организма ребенка. Еще одной из важных причин системных и органных поражений, сопутствующих паразитозам, является образование иммунных комплексов [9, 10].

Действие паразитов на организм ребенка осуществляется с вовлечением многих систем. Практически все их виды могут вызывать сдвиг соотношения Th1/Th2 клеток в направлении, благоприятном для их выживания. Описаны случаи, когда продукты выделения паразита оказывали гормоноподобное действие на организм хозяина [5].

Местное влияние паразиты осуществляют, вызывая контактное воспаление слизистой оболочки и стимулируя вегетативные реакции. При этом нарушаются процессы кишечного всасывания, адекватная моторика ЖКТ и его микробиоценоз.

Системное влияние оказывается за счет использования паразитом энергетического и пластического потенциала пищи в ущерб организму ребенка, индукции аллергии и аутоиммунных процессов, целенаправленной иммуносупрессии и эндогенной интоксикации. Проведенными исследованиями показано, что аллергический синдром сопутствует аскаридозу и энтеробиозу в 71,3% случаев. Среди детей с атопическим дерматитом паразитозы выявляются у 69,1%, при этом лямблиоз из числа всех инвазий составляет 78,5% [4].

Особенно узнаваемую клиническую картину формирует токсокароз (рис. 5). Клиническими маркерами этой инвазии являются лейкемоидная реакция эозинофилов (от 20% и выше эозинофилов в формуле крови), сопровождающая ярко и упорно протекающий аллергический синдром в виде атопического дерматита с выраженным зудом и резистентностью к традиционной терапии или тяжелую бронхиальную астму с частыми приступами.

В 75,3% случаев паразитозы сопровождаются разнообразными функциональными нарушениями со стороны ЖКТ. Рядом работ доказано, что паразитарная инвазия способна вызывать нарушения углеводного обмена, а также дисахаридазную недостаточность за счет снижения уровня лактазы [7, 9].

Паразитарные инвазии, как правило, сопровождаются невротическими реакциями различной степени выраженности, в частности, лямблии недаром называют «паразитами тоски и печали».

У большинства детей нарушения адаптации являются одним из важных звеньев патогенетического процесса при паразитозе. Следует отметить, что состояние дезадаптации затрагивает в первую очередь лимфоцитарное звено иммуногенеза, что не может не сказываться на созревании и дифференцировке специфического иммунитета.

Диагностика паразитозов

До настоящего времени ведется поиск простого, доступного и надежного метода диагностики паразитозов. Разработанные методики прямого визуального обнаружения требуют минимальной экспозиции диагностического материала, многократных повторных исследований. Известные способы диагностики глистных инвазий и протозоозов, такие как метод толстого мазка фекалий по Като, метод формалин-эфирного осаждения, перианальный соскоб, микроскопия пузырной и печеночной желчи, имеют ряд недостатков, связанных как с особенностями развития паразита, так и с состоянием макроорганизма и его реактивностью.

Вместе с тем затраченные усилия могут быть бесполезными, если исследование проводится в период паузы выработки цист или яиц. Например, неинформативность перианального соскоба при 1–2-кратном методе обследования обусловлена периодичностью яйцекладки самками остриц. Особенность выделения цист лямблиями получила название «феномен прерывистого цистовыделения», при котором фазы массивного выделения цист заменяются отрицательной фазой, которая может длиться от 2–3 суток до 2–3 недель. В этот период обнаружить лямблии в кале невозможно.

Непрямые методы исследования (определение специфических антител) обладают недостаточной специфичностью и достоверностью. Известно, например, что, проходя сложный цикл развития от яйца до взрослого состояния, гельминты меняют свой антигенный состав. Антитела в организме хозяина вырабатываются в основном в ответ на поступление экскретов и секретов гельминта, тогда как в иммунодиагностических реакциях используются соматические антитела. Возникающая неспецифическая сенсибилизация организма, общность некоторых антигенов трематод, простейших и человека создают высокий удельный вес ложноположительных серологических реакций в титрах ниже достоверно диагностических. Таким образом, исследование методом иммуноферментного анализа (ИФА) на гельминты является высокочувствительным, но низкоспецифичным методом. Определение паразитов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) является высокоспецифичным и высокочувствительным методом, но из-за дороговизны и сложности не может быть скрининговым, когда, например, нужно обследовать группу детей из детского учреждения.

Не теряет своей актуальности клинический осмотр ребенка и внимательный учет косвенных признаков паразитоза. Важно отметить возможность течения паразитоза при аллергическом и астеническом синдроме, полилимфаденопатии неясного генеза, при нарушениях кишечного всасывания, углеводного обмена, при затяжном и хроническом течении болезней пищеварительного тракта, гепатоспленомегалии неясного генеза. Течение паразитарной инвазии имеет клинические особенности: обычно признаки поражения минимизированы, заболевание носит стертый характер, обострения полиморфны и неярки. Особенностью обострений заболеваний данной группы является их цикличность с периодом в 11–15 дней.

Косвенными лабораторными признаками паразитоза могут быть анемия, базофилия, эозинофилия, увеличение уровня аспартатаминотранферазы (АСТ).

Кроме того, признаки возможной паразитарной инвазии следует учитывать при оценке результатов инструментального исследования. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости у ребенка старше 3 лет косвенными признаками паразитоза являются гепатоспленомегалия, неравномерность паренхимы печени и селезенки за счет мелких гиперэхогенных сигналов, увеличенные лимфатические узлы в воротах селезенки.

Паразитарная инвазия определяет внешний вид и жалобы ребенка. Обычно это эмоционально лабильный и тревожный ребенок с сухими бледными кожными покровами, с признаками нарушения регенерации кожи и слизистых оболочек, с полилимфаденопатией, аденоидными вегетациями II–III степени, «заедами» в углах рта, «географическим» языком, со сниженным или избирательным аппетитом, часто с неустойчивым стулом. Отмечаются и различные проявления аллергического синдрома в виде рецидивирующей крапивницы, упорного течения атопического дерматита либо бронхообструктивного синдрома.

Лечение гельминтозов

Лечение гельминтозов должно начинаться с применения специфических антигельминтных препаратов. Современный арсенал лекарственных средств, используемых для лечения кишечных паразитозов, включает значительное количество препаратов различных химических классов [11]. Они применяются как в клинической практике для лечения выявленных больных, так и с целью массовой профилактики.

Определяя препарат для специфической противопаразитарной терапии, следует понимать, что спектр действия этих препаратов не особенно широк. Практически все препараты этой группы применяются многие десятки лет и целесообразно предположить, что паразиты выработали системы приспособления и заболевание может быть резистентным к проводимой терапии. По данным Г. В. Кадочниковой (2004), эффективность такого традиционного препарата, как Декарис, в современных условиях не достигает 57%. Кроме того, эта группа противопаразитарных средств, к сожалению, имеет ряд побочных эффектов: тошноту, рвоту, абдоминальный синдром.

Таким образом, в современных условиях следует отдавать предпочтение более современным препаратам, которые, во-первых, являются универсальными для лечения как нематодозов, так и смешанных глистных инвазий и активны в отношении такого распространенного паразита, как лямблия. Во-вторых, использование одного противопаразитарного препарата, а не их комбинации, ощутимо снижает риск неприятных побочных эффектов. На сегодняшний день единственный представитель этой группы в нашей стране — альбендазол (Немозол).

Для лечения аскаридоза у детей старшего возраста или при рецидивировании заболевания в настоящее время под наблюдением врача может быть применен комбинированный прием антигельминтных средств (например, альбендазол в течение трех дней, затем — Вермокс в течение трех дней). Непременным условием успешной дегельминтизации больных энтеробиозом являются одновременное лечение всех членов семьи (коллектива) и строгое соблюдение гигиенического режима для исключения реинвазии. Следует отметить, что важное значение имеет ежедневная влажная уборка, так как были описаны казуистические случаи распространения репродуктивного материала остриц на частичках пыли на высоту до 1,5 метра.

Лечение лямблиоза предусматривает обязательную диету с ограничением потребления легкоусвояемых углеводов, увеличением доли белка в пище, употреблением «закисляющих» продуктов (отвары брусники, клюквы), использование желчегонных отваров и препаратов.

В педиатрической клинике МОНИКИ разработаны принципы терапии паразитозов, учитывающие особенности патогенеза инвазии и позволяющие качественно и надежно вылечить данную группу заболеваний. Благодаря применению разработанной схемы терапии удается эффективно предотвратить реинвазию и развитие функциональных нарушений органов пищеварения у детей.

Принципы терапии больных паразитозами

1. Прием антипаразитарных препаратов проводится с учетом вида возбудителя инвазии.

Препараты, применяемые в лечениии аскаридоза:

Препараты, применяемые в лечении энтеробиоза:

Препараты, применяемые в лечении лямблиоза:

2. Лечение паразитоза предусматривает измененные в результате жизнедеятельности паразитов свойства пищеварительного тракта ребенка (функциональные нарушения органов пищеварения, ферментопатия, изменение микробиоценоза) и их коррекцию курсами ферментных препаратов и синбиотиков (табл. 1).

3. Обязательное применение энтеросорбентов и комплекса поливитаминов с микроэлементами (табл. 2 и 3).

Таким образом, разработанные в клинике педиатрии МОНИКИ принципы комплексной терапии паразитозов у детей предусматривают поэтапное восстановление функционального состояния ЖКТ, нарушенного в результате местного и системного влияния паразитов. Применение комплексной терапии позволяет предотвратить дальнейшее развитие функциональных нарушений с формированием органической патологии, а также избежать реинвазии.

Литература

ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва

Источник

Современные принципы диагностики и лечения лямблиоза у детей

И.В. НИКОЛАЕВА

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Николаева Ирина Венидиктовна — доктор медицинских наук, доцент кафедры детских инфекций, тел. +7-900-326-03-48, e-mail: IrinaNicolaeva@mail.ru

Лямблии являются одними из наиболее частых возбудителей паразитарных инфекций человека. Заболеванию чаще подвержены дети в возрасте до 5 лет. В статье освещены современные представления об эпидемиологии, патогенезе, принципах клинико-лабораторной диагностики и лечения лямблиоза у детей. Дана подробная характеристика противолямблиозных препаратов, используемых в лечении лямблиоза, а также рекомендации по предпочтительным методам лечения в различных клинических ситуациях.

Ключевые слова: лямблиоз, дети, диагностика, лечение.

I.V. NIKOLAYEVA

Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Modern principles of diagnosing and treatment of lambliasis in children

Nikolayeva I.V. — D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Children’s Diseases, tel. +7-900-326-03-48, e-mail: IrinaNicolaeva@mail.ru

Lamblia are one of the most frequent infectious agents in humans. Children under 5 years old are most prone to the disease. The article presents the modern views on epidemiology, pathogenesis, principles of clinical-laboratory diagnosing and treatment of lambliasis in children. The detailed characteristics of anti-lambliasis drugs are given, as well as recommendations for preferable treatment techniques in various clinical situations.

Key words: lambliasis, children, diagnosing, treatment.

Лямблии (Lamblia intestinalis, Giardia intestinalis, Giardia duodenalis) являются одними из наиболее частых возбудителей паразитарных инфекций человека. Ежегодно в мире заражается лямблиозом (жиардиазом) около 200 млн человек, из них клинически заболевание проявляется у 500 тыс. человек (0,25%). Наиболее подвержены заболеванию дети в возрасте до 5 лет. По данным ВОЗ, распространенность лямблиоза в детской популяции составляет в среднем 350 случаев на 100000 детского населения. В Российской Федерации ежегодно регистрируется более 100 тысяч случаев заболевания лямблиозом, из них до 90 тысяч вновь заболевших — дети [1, 2]. Инфицированность лямблиями в детских коллективах может достигать 50-80%. Источником инфекции в основном является больной человек, который выделяет с фекалиями до 18 млрд цист в сутки. Инфицирование часто связано с употреблением контаминированной воды, реже пищи. Актуальным является контактно-бытовой путь передачи, который в основном реализуется в детских коллективах при тесном общении с больными и носителями лямблий [3http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-giardiasis/abstract/28]. К группе риска по развитию лямблиоза относятся дети раннего возраста, а также люди разных возрастных групп, страдающие муковисцидозом, ахлоргидрией, общим вариабельным иммунодефицитом (ОВИД) и селективным иммунодефицитом SIgA, ВИЧ-инфекцией. У данного контингента заболевание наиболее часто приобретает хроническое течение [3http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-giardiasis/abstract/28].

Клинические проявления

Лямблиоз имеет широкий спектр клинических проявлений от бессимптомного носительства до хронической диареи с синдромом мальабсорбции. Выраженность клинических проявлений заболевания зависит от вирулентности изолята лямблии, паразитарной нагрузки, иммунного ответа и др. особенностей организма хозяина. Возможно длительное персистирование паразита, трудно поддающееся специфической терапии [2].

Острый лямблиоз развивается менее чем у половины людей, инфицированных лямблиями, и проявляется жидким водянистым стулом с неприятным запахом с примесью жира, снижением аппетита, тошнотой (возможна рвота), метеоризмом и урчанием в кишечнике. Лихорадка и примесь крови в стуле для данного заболевания нехарактерны. Острый лямблиоз обычно продолжается 5-7 дней и редко является причиной госпитализации детей в стационары.

Хронический лямблиоз имеет разнообразные кишечные и внекишечные проявления и наиболее труден для диагностики. Хронический лямблиоз развивается в исходе острого лямблиоза у 30-50% пациентов, а также может иметь первично-хроническое течение. Основными его проявлениями являются: хроническая диарея, синдром мальабсорбции, дефицит массы тела. У больных хроническим лямблиозом часто выявляются симптомы дуоденита, ДЖВП, холецистита, диспанкреатизма, панкреатита, а также симптомы, сходные с синдромом раздраженного кишечника (СРК). У детей раннего возраста может развиться клиника «псевдоцелиакии». Синдром мальабсорбции при хроническом лямблиозе проявляется хронической диареей, стеатореей, потерей веса, гиповитаминозом. Дефицит веса при хроническом лямблиозе может достигать 10-20% массы тела и негативно отражается на росте и развитии детей [12]. Для больных хроническим лямблиозом характерны дерматологические симптомы: бледность, субиктеричность, неравномерная окраска кожи («разноцветная кожа»), буро-иктерично-коричневая окраска кожи шеи, живота, подмышечных складок, фолликулярные папулы. Достаточно часто выявляется иктерично-розовый цвет и сухость кожи ладоней и подошв, пигментация пупка и белой линии живота (специфичность данного симптома — 100%, чувствительность — 78%) [13]. Для больных хроническим лямблиозом характерны изменения волос: тонкие волосы, замедление роста, разноцветная окраска волос. Возможно развитие блефарита, аллергического конъюнктивита, хейлита, рецидивирующего холязиона. В настоящее время установлено, что антигены лямблий могут вызывать сенсибилизацию организма человека, с чем может быть связано развитие у больных лямблиозом аллергического синдрома (крапивницы, атопического дерматита и др.) [14]. У больных хроническим лямблиозом отмечается высокая частота развития астено-невротического синдрома (эмоциональная лабильность, раздражительность, тревожность, головные боли и др.) и синдрома хронической усталости. Редкими внекишечными проявлениями лямблиоза являются: реактивный артрит, синовиит, зуд кожи, увеит, афтозные изменения слизистой полости рта, геморрагический васкулит. Тяжесть и длительность течения лямблиоза в большей степени связаны с преморбидным фоном пациента: состоянием секреторной деятельности пищеварительного аппарата, кишечной микрофлоры и иммунного статуса. Хронический лямблиоз следует дифференцировать с другими инфекционными и неинфекционными кишечными заболеваниями: кишечными паразитозами (амебиаз, криптоспоридиоз, циклоспороз, изоспороз), гельминтозами, целиакией, ферментопатиями, заболеваниями двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и поджелудочной железы, воспалительными заболеваниями кишечника, синдромом раздраженной кишки.

В «Рабочем протоколе диагностики и лечения лямблиоза у детей», принятом ведущими гастроэнтерологами на XX Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 2013 г.) в качестве рабочей предложена классификация лямблиоза В.П. Новиковой, Е.А. Осмаловской, М.К. Бехтеревой (2011-2013) [15]. Данная классификация отражает взгляд ВОЗ на лямблиоз как на инфекционное заболевание и облегчает совместное ведение ребенка врачами разных специальностей (педиатром, гастроэнтерологом и инфекционистом). Согласно данной классификации лямблиоз следует дифференцировать следующим образом:

По клиническим проявлениям:

а) интестинальная форма — в виде дуоденита и энтерита;

б) панкреатобилиарная (с билиарными дисфункциями);

в) гастритическая форма;

г) сочетанная: интестинальная форма с поражением желудка и панкреатобилиарной системы.

а) с интоксикационно-аллергическими и кожными проявлениями;

б) с астеноневротическим синдромом;

в) с анемическим синдромом.

По течению заболевания:

2) подострый (от 1 до 3 мес.);

3) хронический (более 3 мес.).

2) клинических проявлений;

3) реконвалесценции (включая реконвалесцентное лямблионосительство);

По наличию осложнений:

Специфические осложнения: крапивница, отек Квинке, офтальмопатия, артриты, гипокалиемическая миопатия.

Неспецифические осложнения: наслоение интеркуррентных заболеваний, белково-энергетическая недостаточность и др.

По наличию коморбидной патологии:

1) как основное заболевание;

2) как сопутствующее заболевание;

3) в составе смешанных инфекций и инвазий.

Рекомендуются следующие варианты формулировки диагноза:

Лабораторная диагностика лямблиоза

Многообразие клинических проявлений лямблиоза и отсутствие патогномоничных симптомов требуют обязательного лабораторного подтверждения диагноза. Классическим методом лабораторной диагностики лямблиоза является протозоологическое исследование фекалий. Исследования при подозрении на лямблиоз проводятся 3–4-кратно с интервалом 3-4 дня. Чувствительность метода составляет при однократном исследовании — 60-80%; при двукратном — 80-90%; при трехкратном — более 90% [2]. Информативность данного метода возрастает при использовании консервантов Турдыева, Сафаралиева или Барроу. Микроскопическое исследование дуоденального содержимого не имеет преимуществ перед паразитологическим исследованием фекалий и может быть использовано для диагностики лямблиоза только при отрицательных результатах неинвазивных тестов. В настоящее время для диагностики лямблиоза используется метод копроиммунодиагностики, позволяющий определить в фекалиях специфический антиген лямблий GSA-65. Данный тест не заменяет микроскопического исследования стула у пациентов с диареей, которое позволяет обнаруживать широкий спектр паразитов в кале. В связи с этим метод копроиммунодиагностики лямблиоза следует применять у пациентов с отрицательными результатами микроскопии кала. Данный метод не рекомендуется использовать для контроля лечения лямблиоза. ПЦР-детекция является наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики лямблиоза, однако малодоступен в клинической практике [16]. Серологические методы исследования (определение специфических антител IgG и IgM) являются косвенным методом лабораторной диагностики лямблиоза и в основном рекомендуются для эпидемиологических исследований [2].

Показанием для обследования на лямблиоз являются следующие клинические ситуации [2]:

Исследования на лямблиоз у детей и взрослых проводятся также с профилактической целью. Обследованию подлежат дети, посещающие ДДУ, школы, закрытые коллективы, контактные.

Лечение лямблиоза представляет не менее трудную задачу, чем его диагностика. В связи с высокой частотой развития лактазной недостаточности и синдрома «псевдоцелиакии» больным лямблиозом рекомендуется безлактозная (на 1-3 месяца) и аглютеновая диета (до исключения целиакии) [2, 17]. Следует отметить, что противопаразитарная терапия рекомендуется и при манифестных, и при латентных формах лямблиоза у детей. Необходимость санации детей-носителей обоснована тем, что симптомы лямблиоза у них могут развиться позже, и что носители является источником инфекции в детских коллективах и семьях.

Согласно принятому Рабочему протоколу диагностики и лечения лямблиоза у детей, предусматриваются следующие принципы терапии лямблиоза [15].

На первом этапе рекомендуется: противолямблиозные препараты; при диарее — энтеросорбенты (7-10 дней); пребиотики и/или пробиотики (энтерол, аципол, линекс, бифиформ и др.) в течение 2-3 недель; препараты панкреатических ферментов (с 3–4-го дня на фоне снижения частоты стула); препараты с желчегонным и гепатопротекторным действием (после купирования диареи на 2 недели); при лактазной недостаточности — препараты лактазы.

На втором этапе лечения рекомендуются: гепатопротекторные и желчегонные препараты, пребиотики и/или пробиотики (2-3 недели), десенсибилизирующие препараты.

На третьем этапе рекомендуются поливитамины, микроэлементы, фитотерапия (настои и отвары березовых почек, цветков пижмы, цветков полыни, бессмертника, настои тополя черного, эвкалипта, чеснока, кожуры грецкого ореха, кожуры и семян грейпфрута, экстракт мужского папоротника, семена тыквы, порошок семян гвоздики) на 10 дней.

Для специфической терапии лямблиоза у детей используют несколько групп противопаразитарных препаратов:

Нитроимидазолы — синтетические антимикробные препараты с высокой активностью в отношении анаэробных бактерий (бактероидов, клостридий, Fusobacterium spp., Eubacterium spp., Peptostreptococcus spр. и др.) и паразитарных возбудителей (T.vaginalis, E.histolytica, G.lamblia, L.intestinalis, E.coli, Leishmania spp.), а также H.pylori. Нитроимидазолы нарушают репликацию ДНК и синтез белка, ингибируют тканевое дыхание в микробной клетке. При приеме внутрь нитроимидазолы хорошо всасываются (биодоступность более 80%), распределяются во многих тканях и биологических жидкостях, хорошо проходят через ГЭБ и плацентарный барьер, проникают в грудное молоко, активно секретируются со слюной и желудочным соком. Нитроимидазолы метаболизируются в печени, медленно выводятся из организма (с мочой — 60-80%, с калом — до 15%). Период полувыведения в зависимости от препарата составляет от 6 (метронидазол) до 20 ч. (секнидазол). У новорожденных период полувыведения может удлиняться. Наиболее частые побочные эффекты: неприятный вкус во рту, боль в животе, тошнота, рвота, диарея. Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, нарушение координации движений, нарушения сознания, судороги, в редких случаях эпилептические припадки. Аллергические реакции: сыпь, зуд. Гематологические реакции: лейкопения, нейтропения.

Метронидазол (Трихопол; Флагил; Эфлоран и др.). Метронидазол был разрешен для медицинского применения в 1960 году. Препарат горький на вкус, хорошо всасывается при оральном введении. Максимальная концентрация препарата создается в крови через 3 часа. При лямблиозе препарат назначают внутрь взрослым и детям старше 10 лет в дозе 500 мг/сут; детям в возрасте 6-10 лет — 375 мг/сут; 2-5 лет — 250 мг/сут. Суточную дозу следует разделить на 2 приема. Курс лечения — 5-10 дней. Эффективность пятидневного курса лечения составляет 75-100%. Частота возникновения тех или иных побочных явлений при лечении метронидазолом составляет 15-30% [17]. При необходимости лечение можно повторить через 4-6 недель.

Тинидазол (Фазижин). Тинидазол — высокоэффективный и безопасный препарат для лечения лямблиоза у детей старше 3 лет [18]. Препарат имеет длительный период полувыведения и при лямблиозе назначается однократно взрослым в дозе 2 г; детям — 50 мг/кг массы тела (не более 2 г). Эффективность однократной дозы тинидазола составляет более 90% [18]. При неэффективности (присутствие лямблий в содержимом 12-перстной кишки или в фекалиях через 7-10 дней после окончания терапии), лечение повторяют в той же дозе. Литературные данные свидетельствуют о том, что тинидазол значительно чаще, чем др. препараты приводит к клиническому выздоровлению, в связи, с чем является препаратом выбора в лечении симптоматического лямблиоза [18].

Орнидазол (Тиберал; Гайро; Дазолик; Орнисид и др.) Высокая его концентрация в плазме крови создается уже через 1-2 часа после перорального приема. Препарат совместим с приемом алкоголя, не имеет тератогенного эффекта. Взрослым и детям с массой более 35 кг назначается 3 таблетки однократно вечером. Детям с массой до 35 кг препарат назначается из расчета 40 мг/кг массы тела однократно. Побочные эффекты: головокружение, миалгии, тошнота, рвота. Для уменьшения риска побочных явлений у детей возможно деление суточной дозы на 2-3 приема. При острых формах лямблиоза проводят один курс лечения орнидазолом. Через 7-10 дней курс лечения орнидазолом можно повторить. Эффективность лечения составляет 98-99%.

Нитрофураны нарушают процессы клеточного дыхания микроорганизмов, подавляют цикл Кребса, а также угнетают иные биохимические процессы микроорганизмов, в результате чего происходит разрушение их оболочки или цитоплазматической мембраны. В отличие от многих других противомикробных лекарственных средств нитрофураны активируют иммунную систему организма (повышают титр комплемента и фагоцитарную активность лейкоцитов). Фуразолидон применяется для лечения лямблиоза с 1950 года. Препарат сохраняет достаточно высокую эффективность (80%) при приеме в течение 7-10 дней и хорошо переносится детьми. Легко всасывается через желудочно-кишечный тракт и быстро метаболизируется в тканях, что приводит к низкой концентрации в сыворотке и моче. Около 10% пациентов на фоне лечения отмечают желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота и диарея. Более редкие побочные эффекты фуразолидона: головная боль, гемолиз у пациентов с дефицитом Г6ФДГ и нейропатии. При лямблиозе препарат назначается детям из расчета 10 мг/кг/сут в 3-4 приема. Фуразолидон противопоказан детям в возрасте до 1 месяца, в связи с возможностью развития гемолитическрой анемии. В последнее время для лечения лямблиоза все чаще применяется производное 5-нитрофурана — Нифурател (Макмирор). В химической формуле нифуратела имеется тиоэфирная группа, благодаря которой препарат имеет широкий спектр противомикробного и противопротозойного действия и к нему не развивается резистентность. Нифурател показан для лечения лямблиоза, кишечного амебиаза, ОКИ, заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori, инфекции мочевых и половых путей. Нифуратель малотоксичен, не имеет тератогенного и канцерогенного эффектов. Частота побочных эффектов (дискомфорт в желудочно-кишечном тракте и аллергические высыпания) не превышает 2%. Эффективность при лечении лямблиоза составляет 96-98%. Проведение повторного лечения через 2-3 недели в той же дозировке обеспечивает практически 100%-ную эффективность. Дозы: взрослым — по 200-400 мг 2-3 раза в день, детям (применяется с 2 лет) — 20 мг/кг в сутки в 2 приема. Курс лечения — 7 дней.

Альбендозол (Немозол). Системное действие албендазола связано с его активным метаболитом — сульфоксидом альбендазола, который образуется в печени. Альбендазол ингибирует поглощение гельминтами глюкозы, что приводит к истощению запасов гликогена, снижает образование аденозинтрифосфорной кислоты, что вызывает гибель гельминта. Альбендазол и его метаболиты проникают в разные участки трофозоитов лямблий, а также нарушает развитие гельминтов на всех стадиях (яйца, личинки, взрослые особи). Препарат выпускается в таблетках по 400 мг и суспензии (100 мг в 5 мл). При лямблиозе препарат назначают детям старше 2 лет в дозе 10-15 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5-7 дней. Альбендазол эффективен у 97% детей в возрасте 2 года и более. Препарат практически не вызывает побочных эффектов и хорошо переносится пациентами.

Мебендазол (http://www.uptodate.com/contents/mebendazole-drug-information?source=see_link Вермокс, Вормин) — антигельминтный препарат. Имеются данные об его высокой эффективности (80%) в лечении лямблиоза [20]. Мебендазол значительно реже вызывает побочные эффекты, чем метронидазол или тинидазол.

Паромомицин (Габброрал) — антибиотик из группы аминогликозидов широкого спектра действия. Активен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis. Плохо всасывается в кишечнике. Эффективность препарата в лечении лямблиоза по результатам клинических испытаний составляет 55-90% [21]. Фактически единственный препарат, разрешенный для лечения лямблиоза в период беременности. Рекомендуемая доза для лечения лямблиоза у детей — 10 мг/кг 3 раза в день в течение 5-10 дней. Препарат не зарегистрирован в России.

Нитазоксанид (Алиниа). Нитазоксанид — новый антипаразитарный препарат широкого спектра действия. Эффективен в отношении паразитарных инфекций, вызванных G.lamblia, Entamoeba histolytica, Ascaris, Trichuris, Ancyclostoma, Strongyloides. В 2002 г. Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) одобрило применение пероральной формы нитазоксанида для лечения диареи, вызванной Cryptosporidium parvum и Giardia lamblia, у детей старше 1 года [22]. Эффективность препарата в лечении лямблиоза составляет 81-85% [22]. Имеются данные об эффективности препарата в лечении ротавирусной инфекции у детей. Препарат выпускается в жидкой и таблетированной форме. Нитазоксанид не зарегистрирован в России.

Следует отметить, что литературные данные об эффективности противолямблиозных препаратов существенно отличаются. По данным Е.А. Кочергиной, Т.В. Кучеря (2002), выздоровление от лямблиоза было констатировано у детей, получивших макмирор, — в 96,8%, тиберал — 77,5%, фурозолидон — 80,0%, метронидазол — 70,0% [23]. По данным Корниенко Е.Л. и соавт. (2008), эффективность монотерапии лямблиоза у детей наиболее часто применяемыми противопаразитарными препаратами очень низка [13]. Эрадикация лямблий была достигнута при монотерапии макмирором у 21,4% больных, метронидазолом — у 12,5%, немозолом — у 33%. Эффективность лечения существенно повышалась при одновременной терапии противопаразитарными препаратами и пробиотиками. Не исключается, что выявленные различия могут быть связаны с чувствительностью циркулирующих в определенных регионах изолятов лямблий к противопаразитарным препаратам.

При выборе противолямблиозного препарата следует учитывать ведущую или сопутствующую патологию у ребенка [2]. При развитии лямблиоза на фоне гастрита, гастродуоденита, язвенной болезни (ассоциированных с Helicobacter pylori) желательно использовать метронидазол, нифуратель; при инфекциях мочевой системы (хронический пиелонефрит, цистит) — нитрофурановые препараты; при массивной пролиферации условно-патогенной флоры и дрожжевых грибов — нифуратель; при атопическом дерматите и избыточном росте условно-патогенной кишечной флоры — орнидазол; при сочетании лямблиоза и гельминтозов — альбендазол, мебендазол.

К препаратам стартовой терапии лямблиоза у детей относятся нифурател, альбендазол, метронидазол и фуразолидон. При неэффективности или непереносимости данных препаратов рекомендуется использование альтернативных препаратов, а затем препаратов резерва (табл. 1).

Таблица 1.

Противолямблиозные препараты

После окончания курса любым из перечисленных препаратов необходимо проведение контрольного паразитологического обследования для определения эффективности лечения [2].

Неэффективность проводимого лечения и упорное течение лямблиоза могут быть связаны с различными факторами: иммунодефицитными состояниями (дефицит SIgA, лимфопролиферативные заболевания, первичная гипогаммаглобулинемия, ВИЧ-инфекция); реинфекцией лямблиоза; лекарственной устойчивостью лямблий; неправильной схемой применения препарата (недостаточная доза или короткий курс); дисбактериозом кишечника; синдромом мальабсорбции; гипо- и ахлоргидрией [2]. Хроническая диарея при лямблиозе наиболее часто связана с синдромом мальабсорбции, реже с реинфекцией или резистентностью возбудителя. У некоторых пациентов после санации от лямблий сохраняются симптомы дуоденита: плохие прибавки в весе, метеоризм, диарея и тошнота. Этиология «резидуального» дуоденита неясна [24http://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prevention-of-giardiasis/abstract/35]. Результаты исследования норвежских ученых свидетельствуют о высокой частоте развития (38-41%) постинфекционного СРК и синдрома хронической усталости среди пациентов с лямблиозом в течение двух лет после санации от возбудителя. Поэтому оценка эффективности противопаразитарного лечения, решение вопроса о повторном курсе или смене препарата всегда должны проводиться на основании анализа не только клинической симптоматики, но и результатов паразитологического анализа фекалий [21].

При упорном течении лямблиоза рекомендуются:

У детей, проживающих в эндемичных районах, а также у детей, посещающих детские коллективы, в связи с высоким риском реинфекции вопрос о повторных курсах лечения решается врачом индивидуально [2]. Критериями эффективности лечения лямблиоза являются 3 отрицательных результата копрологического исследования (с использованием консервантов Турдыева, Сафаралиева или Барроу), проведенных с интервалом 2–3 дня через 2 недели после антипротозойной терапии. О санации организма от возбудителя также будет свидетельствовать отрицательный результат ПЦР исследования кала через 3 недели после антипротозойной терапии или отрицательный результат определения антигена лямблий в кале через 2 недели после антипротозойной терапии [15].

1. Авдюхина Т.И., Константинова Т.Н., Кучеря Т.В., Горбунова Ю.П. Лямблиоз — М.: Российская медицинская академия последипломного образования. — 2003. — 30 с.

2. Профилактика лямблиоза. Методические указания. МУ 3.2.1882–04 (утверждено Главным государственным санитарным врачом РФ 03.03.2004 г.). http://www.bestpravo.ru/fed2004/data06/tex21023.htm

3. Overturf G.D. Endemic giardiasis in the United States—role of the daycare center // Clin Infect Dis. — 1994. — № 18. — Р. 764.

4. Cacciò S.M, Ryan U. Molecular epidemiology of giardiasis // Mol Biochem Parasitol. — 2008. — № 160 — Р. 75.

5. Franzén O., Jerlström-Hultqvist J, Castro E. et al. Draft genome sequencing of giardia intestinalis assemblage B isolate GS: is human giardiasis caused by two different species? // PLoS Pathog. — 2009. — № 5. — e1000560.

6. Rendtorff R. C. The experimental transmission of human intestinal protozoan parasites. II. Giardia lamblia cysts given in capsules //Am. J. Hyg. — 1954. — № 59. — Р. 209-220.

7. Buret A.G. Pathophysiology of enteric infections with Giardia duodenalius // Parasite. — 2008. — № 15. — Р. 261.

8. Chin A.C., Teoh D.A., Scott K.G. et al. Straindependent induction of enterocyte apoptosis by Giardia lamblia disrupts epithelial barrier function in a caspase-3-dependent manner // Infect Immun. — 2002. — Vol. 70, № 7. — Р. 3673-3680.

9. Farthing M. J. Giardiasis // Gastroenterol Clin North Am. — 1996. — № 25. — Р. 493.

10. Farthing M.J. Tropical malabsorption // Semin Gastrointest Dis. — 2002. — Vol. 13, № 4. — Р. 221-231.

11. Николаева И.В., Хасанова Е.Е., Семенова Д.Р. и др. Характеристика кишечного микробиоценоза у детей с лямблиозом // Практическая медицина. — 2008. — № 6. — С. 89.

12. Sackey M.E., Weigel M.M., Armijos R.Z. Predictors and nutritional consequences of intestinal parasitic infections in rural Ecuadorian children // J Trop Pediatr. — 2003. — № 49. — Р. 17-23.

13. Корниенко Е.Л., Дроздова С.Н., Калинина Н.М., Чиненова Л.В. Современное течение лямблиоза у детей // Медицинский вестник. — 2008. — № 15 (442). — Р. 16-17.

14. Di Prisco M.C., Hagel I., Lynch N.R. et al. Association between giardiasis and allergy // Ann. Allergy Astma Immunol. — 1998. — Vol. 81, № 3. — Р. 261-265.

15. Бехтерева М.К., Луппова Н.Е., Корниенко Е.А., Минина С.Н. и др. Рабочий протокол диагностики и лечения лямблиоза у детей (XX Конгресс детских гастроэнтерологов России и стран СНГ, Москва, 19-21 марта 2013 г.) // Вопросы детской диетологии. — 2013. — № 6. — С. 72-77.

16. Ghosh S., Debnath A., Sil A. et al. PCR detection of Giardia lamblia in stool: targeting intergenic spacer region of multicopy rRNA gene // Mol Cell Probes. — 2000. — № 14. — Р. 181.

17. Hill D.R., Nash T.E. Intestinal flagellate and ciliate infections // In: Tropical Infectious Diseases: Principles, Pathogens and Practice, 2nd, Guerrant RL, Walker DA, Weller PF (Eds), WB Saunders, Philadelphia. — 1999. — Р. 623.

18. Chandy E., McCarthy J. Evidence behind the WHO guidelines: Hospital care for children: What is the most appropriate treatment for giardiasis? // J Trop Pediatr. — 2009. — № 55. — Р. 5.

19. Granados C.E., Reveiz L., Uribe L.G., Criollo C.P. Drugs for treating giardiasis // Cochrane Database Syst Rev. — 2012. — № 12. — CD007787.

20. Canete R., Escobedo A.A., Gonzalez M.E., Almirall P. Randomized clinical study of five days apostrophe therapy with mebendazole compared to quinacrine in the treatment of symptomatic giardiasis in children // World J Gastroenterol. — 2006. — № 12. — Р. 6366.

21. Gardner T.B., Hill D.R. Treatment of giardiasis // Clin Microbiol Rev. — 2001. — № 14. — Р. 114.

22. Amadi B., Mwiya M., Musuku J. et al. Effect of nitazoxanide on morbidity and mortality in Zambian children with cryptosporidiosis: a randomised controlled study // Lancet. — 2002. — № 360. — Р. 1375-1380.

23. Кучеря Т.В., Макарова Т.А., Кочергина Е.А., Авдюхина Т.И. Лечение лямблиоза у детей в современных условиях: эффективность и выбор специфического препарата // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. — 2002. — № 3. — С. 33-35.

24. Hanevik K., Hausken T, Morken M.H. et al. Persisting symptoms and duodenal inflammation related to Giardia duodenalis infection // J Infect. — 2007. — № 55. — Р. 524.

25. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. // Руководство для врачей. — М.: Боргес. — 2002. — С. 432.

1. Avdyukhina T.I., Konstantinova T.N., Kucherya T.V., Gorbunova Yu.P. Lyamblioz [Giardiasis]. Moscow: Rossiyskaya meditsinskaya akademiya poslediplomnogo obrazovaniya, 2003. 30 p.

2. Profilaktika lyamblioza. Metodicheskie ukazaniya. MU 3.2.1882–04 (utverzhdeno Glavnym gosudarstvennym sanitarnym vrachom RF 03.03.2004 g.) [Prevention of giardiasis. Methodical instructions. MU 3.2.1882-04 (approved by the Chief State Sanitary Doctor of the Russian Federation of 03.03.2004)], available at: http://www.bestpravo.ru/fed2004/data06/tex21023.htm

3. Overturf G.D. Endemic giardiasis in the United States—role of the daycare center. Clin Infect Dis., 1994, no. 18, r. 764.

4. Cacciò S.M, Ryan U. Molecular epidemiology of giardiasis. Mol Biochem Parasitol., 2008, no. 160, r. 75.

5. Franzén O., Jerlström-Hultqvist J, Castro E. et al. Draft genome sequencing of giardia intestinalis assemblage B isolate GS: is human giardiasis caused by two different species? PLoS Pathog., 2009, no. 5, e1000560.

6. Rendtorff R. C. The experimental transmission of human intestinal protozoan parasites. II. Giardia lamblia cysts given in capsules. Am. J. Hyg., 1954, no. 59, rr. 209-220.

7. Buret A.G. Pathophysiology of enteric infections with Giardia duodenalius. Parasite, 2008, no. 15, r. 261.

8. Chin A.C., Teoh D.A., Scott K.G. et al. Straindependent induction of enterocyte apoptosis by Giardia lamblia disrupts epithelial barrier function in a caspase-3-dependent manner. Infect Immun., 2002, vol. 70, no. 7, rr. 3673-3680.

9. Farthing M. J. Giardiasis. Gastroenterol Clin North Am., 1996, no. 25, r. 493.

10. Farthing M.J. Tropical malabsorption. Semin Gastrointest Dis., 2002, vol. 13, no. 4, rr. 221-231.

11. Nikolaeva I.V., Khasanova E.E., Semenova D.R. et al. Characteristic intestinal microbiota in children with giardiasis. Prakticheskaya meditsina, 2008, no. 6, p. 89 (in Russ.).

12. Sackey M.E., Weigel M.M., Armijos R.Z. Predictors and nutritional consequences of intestinal parasitic infections in rural Ecuadorian children. J Trop Pediatr., 2003, no. 49, rr. 17-23.

13. Kornienko E.L., Drozdova S.N., Kalinina N.M., Chinenova L.V. Modern for giardiasis in children. Meditsinskiy vestnik, 2008, no. 15 (442), rr. 16-17 (in Russ.).

14. Di Prisco M.C., Hagel I., Lynch N.R. et al. Association between giardiasis and allergy. Ann. Allergy Astma Immunol., 1998, vol. 81, no. 3, rr. 261-265.

15. Bekhtereva M.K., Luppova N.E., Kornienko E.A., Minina S.N. et al. Effective Protocol diagnosis and treatment of giardiasis in children (XX Congress of pediatric gastroenterologists in Russia and CIS, Moscow, 19-21 March 2013). Voprosy detskoy dietologii, 2013, no. 6, pp. 72-77 (in Russ.).

16. Ghosh S., Debnath A., Sil A. et al. PCR detection of Giardia lamblia in stool: targeting intergenic spacer region of multicopy rRNA gene. Mol Cell Probes, 2000, no. 14, r. 181.

17. Hill D.R., Nash T.E. Intestinal flagellate and ciliate infections. In: Tropical Infectious Diseases: Principles, Pathogens and Practice, 2nd, Guerrant RL, Walker DA, Weller PF (Eds), WB Saunders, Philadelphia, 1999. R. 623.

18. Chandy E., McCarthy J. Evidence behind the WHO guidelines: Hospital care for children: What is the most appropriate treatment for giardiasis? J Trop Pediatr., 2009, no. 55, r. 5.

19. Granados C.E., Reveiz L., Uribe L.G., Criollo C.P. Drugs for treating giardiasis. Cochrane Database Syst Rev., 2012, no. 12, CD007787.

20. Canete R., Escobedo A.A., Gonzalez M.E., Almirall P. Randomized clinical study of five days apostrophe therapy with mebendazole compared to quinacrine in the treatment of symptomatic giardiasis in children. World J Gastroenterol., 2006, no. 12, r. 6366.

21. Gardner T.B., Hill D.R. Treatment of giardiasis. Clin Microbiol Rev., 2001, no. 14, rr. 114.

22. Amadi B., Mwiya M., Musuku J. et al. Effect of nitazoxanide on morbidity and mortality in Zambian children with cryptosporidiosis: a randomised controlled study. Lancet, 2002, no. 360, rr. 1375-1380.

Источник