Маллори вейсса что это
Синдром Мэллори-Вейса: причины, симптомы, диагностика, как лечить
Синдром Мэллори-Вейса (Маллори-Вейсса) – острая хирургическая патология, обусловленная разрывом или продольной трещиной стенки пищевода и желудка. Это неотложное состояние, требующее оказания экстренной медицинской помощи. Заболевание преимущественно встречается у представителей сильного пола в возрасте 45-60 лет, употребляющих чрезмерное количество алкоголя. Надрыв слизистой пищеварительного тракта происходит при резком увеличении внутрибрюшного давления: при частых и сильных позывах к рвоте, во время рвотного рефлекса, сопровождающегося кровотечением. Впервые морфологические признаки заболевания описали ученые Мэллори и Вейс, основываясь на результатах вскрытия. Они обнаружили недуг у лиц, больных алкоголизмом.
Синдром Мэллори-Вэйса имеет еще одно название – «банкетный пищевод». Чаще всего патология развивается у любителей обильных застолий. Это одна из самых частых причин госпитализации пациентов в хирургический стационар. Клинические признаки появляются после чрезмерного употребления спиртных напитков. По МКБ 10 патологии присвоен код К22.6 и официальное название «Желудочно-кишечный разрывно-геморрагический синдром».
Синдром Мэллори-Вейса – причина каждого десятого желудочного кровотечения. Длительная и обильная кровопотеря резко ухудшает общее состояние пациента. В крайне редких случаях патология протекает скрыто многие месяцы.
Этиология
Синдром Мэллори-Вейса развивается при повышении внутрибрюшного давления. Причины патологии:
Во время сильной и многократной рвоты в брюшной полости создается избыточное давление. Стенки желудка и пищевода перерастягиваются, истончаются и разрываются в самом уязвимом месте. Обычно разрывается слизистая оболочка пищеварительного тракта, иногда — средний мышечный слой. Под воздействием провоцирующих факторов разрыв происходит быстро и полностью. При этом содержимое выходит в брюшную полость или средостение, у больных развивается перитонит или медиастенит.
Одним из основных провоцирующих факторов является регулярное употребление спиртных напитков. Алкоголь способствует воспалению слизистой желудка и пищевода. Длительно текущий гастрит и эзофагит приводит к дистрофическим или атрофическим процессам. Пораженная слизистая оболочка теряет свою устойчивость к разрывам.
Кроме хронического алкоголизма к предрасполагающим факторам относится неправильное питание и прием лекарственных средств из группы НПВС. Гипертоническая болезнь также является фактором риска для развития внутреннего кровотечения.
У детей синдром Мэллори — Вейса развивается крайне редко. Патология обусловлена снижением устойчивости слизистой оболочки пищеварительного тракта к внешнему и внутреннему неблагоприятному воздействию. Спровоцировать разрыв пищевода или желудка могут следующие факторы: переедание, прием «Аспирина» и кортикостероидных препаратов, хроническое воспаление пищевода, болезни сердца и сосудов, органов дыхательной системы.
Симптоматика
Симптоматика синдрома Мэллори-Вейса определяется величиной кровопотери и воздействием провоцирующих факторов.
Выраженность клинических признаков часто колеблется в зависимости от скорости и объема кровопотери. Слабое кровотечение сопровождается незначительными проявлениями, учащением сердцебиения, нормальным артериальным давлением, что обусловлено частичной компенсацией кровопотери. При отсутствии своевременной и адекватной медицинской помощи у больного развиваются опасные для жизни осложнения: инфаркт миокарда и гиповолемический шок.
Синдром Мэллори-Вейса — опасное заболевание, отличающееся достаточно агрессивной симптоматикой и высоким риском развития осложнений, угрожающих жизни больного.
Диагностика
Диагностика синдрома Мэллори-Вейса основывается на эндоскопических данных. Эндоскопия пищеварительного тракта — основной и самый информативный метод исследования, позволяющий увидеть линию разрыва пищеварительного тракта, определить характер поражения, поставить диагноз и начать лечение.
При синдроме Мэллори-Вейса обнаруживают линейную трещину слизистой оболочки верхней части желудка. Обычно у больных определяется один разрыв. В крайне редких случаях их может быть 2 и более. Очаг поражения имеет длину около 3 см и расстояние между краями трещины – несколько мм. Если во время фиброгастроскопии обнаруживают кровоточащий сосуд, кровотечение сразу же останавливают.
примеры эндоскопии синдрома Мэллори-Вейса
Специалистам необходимо собрать анамнез и выяснить, как пациенты относятся к спиртным напиткам, в каком количестве употребляют алкоголь? При осмотре обнаруживают признаки анемии: бледность кожи и холодный пот. Затем переходят к оценке характера рвотных масс и испражнений. Пальпацию и перкуссию живота проводят очень осторожно, чтобы избежать усиления кровотечения. В крови обнаруживают тромбоцитоз и эритропению, снижение гемоглобина. Это признаки кровотечения.
Инструментальная диагностика включает обзорную рентгенографию брюшной полости, электрокардиографию, ангиографию, МРТ.
Диагностическую лапаротомию проводят в тех случаях, когда невозможно определить причину боли в животе и источник кровотечения. Если симптомы патологии сохраняются или нарастают, диагностическая лапаротомия и ревизия органов брюшной полости крайне необходимы.
Пациентам с высоким операционным риском показано динамическое наблюдение, во время которого больные обследуются повторно у одного и того же врача через равные промежутки времени. Операционный риск считается максимально высоким у пациентов с заболеваниями органов дыхания, сердца и сосудов, обмена веществ. Если состояние больного остается стабильным, специалисты продолжают наблюдать за пульсом и температурой тела.
Видео: эндоскопия при синдроме Мэллори-Вейса
Лечение
Больных с синдромом Мэллори-Вейса госпитализируют в стационар хирургического профиля. Им назначают строгий постельный режим, поскольку любые движения, а тем более активные, усиливают кровотечение. В остром периоде кровотечения показан голод. После прекращения кровотечения назначают диету, состоящую из охлажденных и жидких блюд: супов, пюре, каши, йогуртов, киселя. Постепенно рацион больных расширяют, добавляя мясное суфле, яйца всмятку, запеченные яблоки. Пищу рекомендуют принимать через каждые два часа, объем одной порции должен быть не более 200 грамм.
На живот кладут лед, промывают желудок ледяной водой, заставляют проглатывать кусочки льда. От холода сосуды спазмируются, кровотечение останавливается. Эти простые скоропомощные методы позволяют избавиться от кровотечения.
Самостоятельно лечение синдрома Мэллори-Вейса в домашних условиях недопустимо. Без оказания профессиональной медицинской помощи больной может погибнуть.
Консервативное лечение
Терапия синдрома Мэллори-Вейса заключается в применении холода, антацидов, коагулянтов, зондирования. В редких случаях кровотечение может прекратиться самостоятельно в течение двух-трех суток.
Эндоскопия
Существует несколько эндоскопических способов лечения болезни:
ушивание разрыва при синдроме Мэллори-Вейса
При отсутствии эффекта от консервативной и эндоскопической терапии, при наличии глубоких разрывов и частых рецидивов переходят к оперативному вмешательству. Проводят срединную лапоротомию, гастротомию, прошивают кровоточащие сосуды, ушивают слизистую оболочку в месте разрыва. Хирургическое лечение — единственно возможный способ спасти жизнь пациента при профузных и обильных кровотечениях.
Чтобы предупредить развитие синдрома Мэллори-Вейса, необходимо устранить все провоцирующие факторы. Прежде всего, следует отказаться от злоупотребления спиртными напитками, не допускать переедания, вовремя лечить заболевания пищеварительного тракта.
Небольшое повреждение слизистой оболочки делает прогноз патологии относительно благоприятным. Летальный исход при синдроме Мэллори-Вейса регистрируется крайне редко.
Синдром Мэллори-Вейса
Внимание! Информация носит ознакомительный характер и не предназначена для постановки диагноза и назначения лечения. Всегда консультируйтесь с профильным врачом!
Что такое синдром Мэллори-Вейса?
Синдром Мэллори-Вейса (или Вейсса, сокр. СМВ) относится к разрыву или рваной ране слизистой оболочки, чаще всего в месте, где встречаются пищевод и желудок (гастроэзофагеальное соединение). Такой разрыв может привести к сильному кровотечению из желудочно-кишечного тракта. Непосредственной причиной поражения обычно является длительный период рвоты.
Признаки и симптомы
Синдром Мэллори-Вейса чаще всего характеризуется болью в животе, сильной рвотой в анамнезе, рвотой кровью (гематезис) и сильным непроизвольным усилием рвоты. Кровь часто свернута и имеет вид «кофейной гущи». Стул может быть темным, как смола (меленик). В случаях, когда происходит значительная потеря крови, возможны шок и коллапс.
Люди с синдромом Мэллори-Вейса могут также испытывать сильное, безболезненное внутреннее желудочно-кишечное кровотечение (кровоизлияние) из-за разрывов слизистых оболочек. Однако в большинстве случаев (80-90%) такое кровотечение прекращается самопроизвольно. В очень редких случаях кровотечение может стать опасным для жизни.
Причины и факторы риска
В большинстве случаев непосредственной причиной синдрома Мэллори-Вейса является сильная рвота. Она может быть связано с хроническим алкоголизмом, но СМВ также может быть результатом тяжелой травмы груди или живота, хронической икоты, интенсивного храпа, подъема и напряжения, воспаления слизистой оболочки желудка (гастрит) или пищевода (эзофагит), диафрагмальной грыжи или СЛР (сердечно-легочной реанимации). У больных раком, проходящих химиотерапию, это расстройство может развиться как осложнение химиотерапии.
Затронутые группы населения
Синдром Мэллори-Вейса составляет от 1 до 15% всех желудочно-кишечных кровотечений. Однако чаще встречается у лиц с алкоголизмом. СМВ, кажется, затрагивает больше мужчин чем женщины. Возраст пострадавших значительно варьируется: пик возрастной категории составляет 40-60 лет. Однако в некоторых случаях болезнь встречалась у детей.
Близкие по симптомам расстройства
Симптомы следующих расстройств могут быть похожи на симптомы синдрома Мэллори-Вейса. Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики:
Следующее расстройство может быть связано с синдромом Мэллори-Вейса. Для дифференциальной диагностики не обязательно:
Диагностика
Врачи подозревают диагноз синдрома Мэллори-Вейса у людей, имеющих кровь в рвоте после одного или более эпизодов рвоты. Если кровотечение небольшое, врачи могут подождать, чтобы провести тестирование, так как кровотечение может прекратиться само.
Если кровотечение является тяжелым или не прекращается само по себе, врачи проводят эндоскопию верхних отделов. Во время эндоскопии верхних отделов врачи осматривают пищевод, используя гибкую трубку под названием эндоскоп. Эндоскопия верхнего отдела желудочно-кишечного тракта позволяет врачам увидеть причину кровотечения и часто лечить ее одновременно.
Если кровотечение быстрое или сильное, врачи иногда выполняют ангиографию. Во время ангиографии врачи вводят в артерию с помощью катетера жидкость (контрастное вещество), которое видно на рентгенограммах.
Стандартные методы лечения
Во многих случаях кровотечение, вызванное синдромом Мэллори-Вейса, прекращается без лечения. В случаях, когда кровотечение продолжается, лечение может включать в себя герметизацию поражения путем применения тепла или химикатов (прижигание) или высокочастотного электрического тока (электрокоагуляция).
Может потребоваться переливание крови и/или применение вазопрессивного препарата питрессина. Помимо других действий, гормон питрессин воздействует на мышцы капилляров, влияя на кровяное давление. Прямое давление также можно использовать, вставив катетер, окруженный баллоном. Затем баллон надувают (баллонная тампонада), чтобы остановить кровотечение.
Хирургия обычно не требуется, если кровотечение не может контролироваться консервативными мерами. Хирургическое вмешательство, как правило, не требуется, если только кровотечение не может быть остановлено консервативными мерами. Другое лечение симптоматическое и поддерживающее.
Прогноз
Прогноз синдрома Мэллори-Вайса (СМВ) в целом хороший. Кровотечение из очагов останавливается самопроизвольно у 80-90% пациентов. При консервативной терапии большинство разрывов заживают без осложнений в течение 48-72 часов. Таким образом, СМВ может быть легко пропущен, если задерживать эндоскопию.
Степень кровопотери варьируется. В более ранних исследованиях сообщалось, что доля пациентов, нуждающихся в переливании крови, составляла 40-70%. В настоящее время эти цифры, вероятно, значительно ниже.
Нестабильность гемодинамики и шок могут возникать у 10% пациентов со синдромом Мэллори-Вейса. В одной серии смертность доходила до 8,6%; Тем не менее, текущий клинический опыт свидетельствует о значительно более низком уровне смертности от СМВ.
В одном проспективном 5-летнем исследовании (2005-2009) Ljubicic и соавторы обнаружили, что показатели смертности у пациентов с высоким риском с синдромом Мэллори-Вейса были аналогичны таковым у пациентов с язвенным кровотечением. Ученные последовательно оценивали данные от 281 пациента с эндоскопически подтвержденным синдромом Мэллори-Вейса и 1530 пациентов с язвенным кровотечением. Значимые прогностические факторы для обоих состояний включали возраст старше 65 лет и наличие значительных сопутствующих заболеваний.
Осложнения
Перфорация или обострение кровотечения во время эндоскопической терапии является потенциальным осложнением, а ишемия и инфаркт органа — потенциальными осложнениями ангиотерапии.
Занимаюсь профилактикой и лечением колопроктологических заболеваний. Образование высшее медицинское. На сайте tvojajbolit.ru я буду отвечать за качество и грамотность статей.
Специальность: Флеболог, Хирург, Проктолог, Эндоскопист.
Синдром Меллори-Вейса ( Желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром )
Синдром Меллори-Вейса — линейные разрывы слизистой кардиоэзофагеальной зоны, возникшие на фоне рвоты, позывов на рвоту, икоты. Проявляется наличием крови в рвотных массах, эпигастральными или загрудинными болями, артериальной гипотензией, тахикардией. Диагностируется с помощью эзофагогастроскопии, обзорной рентгенографии брюшной полости. Для лечения применяется гемостатическая, кровезаместительная терапия, противорвотные препараты, сердечные аналептики, ингибиторы протонной помпы, Н2-гистаминоблокаторы, антациды. При необходимости выполняется эндоскопический гемостаз, терапевтическая эмболизация, гастротомия для ушивания повреждений.
МКБ-10
Общие сведения
Впервые клиника разрывно-геморрагического синдрома была описана в 1929 году американскими патологами Дж.К. Меллори и С. Вейсом. В настоящее время заболевание является одной из ведущих причин неязвенных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. Распространенность патологии достигает 5-10%. Болезнь Меллори-Вейса выявляется преимущественно у 45-60-летних пациентов, злоупотребляющих спиртными напитками. У мужчин разрывы желудочной и пищеводной слизистой возникают в 7 раз чаще, чем у женщин. У 79-80% больных поражается эзофагогастральный переход, у 16-17% — стенка пищевода, у 3-5% — кардиальная оболочка. Длина разрывов обычно составляет 0,4-4,5 см. В 77-78% случаев повреждения являются единичными, в 22-23% — множественными.
Причины синдрома Меллори-Вейса
Продольные разрывы слизистой в области пищеводно-желудочного перехода возникают при локальном повышении давления у пациентов со сниженной резистентностью эпителиального слоя. Предпосылками к развитию разрывно-геморрагического гастроэзофагеального синдрома служат патологические процессы, при которых повреждаются эпителиоциты или наблюдается повышенное кровенаполнение сосудов верхних отдела ЖКТ: асептическое воспаление слизистой при частом употреблении спиртных напитков, воспалительные заболевания ЖКТ (эзофагиты, гастриты), длительный прием НПВС, кортикостероидов, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, расширение пищеводных вен при портальной гипертензии у больных с гепатитами, жировым гепатозом, фиброзом, циррозом печени. Непосредственными причинами болезни Меллори-Вейса являются:
В спорадических случаях повышение давления, приводящее к разрыву эпителиального слоя, вызывается другими факторами — подъемом тяжестей, интенсивными физическими нагрузками с резким напряжением мышц брюшного пресса, тупой травмой живота. Крайне редко заболевание осложняет течение судорожного синдрома при эпилепсии, опухолях головного мозга, энцефалопатиях, менингите, энцефалите, эклампсии.
Патогенез
Пусковым моментом разрыва пищеводно-желудочной слизистой обычно становится многократная рвота, резкое повышение абдоминального давления при переполненном желудке или кардиоэзофагеальном спазме, реже — прямые механические воздействия. Возникновение избыточного давления в кардиальном отделе желудка способствует перерастяжению стенки органа. При морфологической несостоятельности эпителия, вызванной воспалительными процессами, растянутая слизистая желудка, пищевода разрывается в наиболее истонченном или патологически измененном участке. Обычно разрыв распространяется не глубже эпителиального и подслизистого слоя. В тяжелых случаях повреждается мышечная, серозная желудочная либо адвентициальная пищеводная оболочки с выходом агрессивного содержимого в средостение или брюшную полость.
Классификация
Систематизация клинических форм синдрома Меллори-Вейса основана на протяженности и глубине дефектов оболочек поврежденных органов, от размеров которых напрямую зависит тяжесть патологии. Разрывы бывают малыми (до 1 см) — наиболее частый вариант повреждения, выявляемый у 88-90% пациентов, средними (1-3 см), большими (более 3 см). С учетом глубины деструкции стенки пораженного отдела ЖКТ специалисты в сфере гастроэнтерологии и общей хирургии различают 4 стадии гастроэзофагеального разрывного синдрома:
Симптомы синдрома Меллори-Вейса
Клинические проявления заболевания обычно развиваются на фоне многократной рвоты. Основным признаком синдрома является выделение ярко-красной крови с рвотными массами (гематемезис), которое может иметь различную интенсивность – от нескольких капель до профузного кровотечения. Возникает резкая боль в эпигастральной области или за грудиной. Вследствие кровопотери у больного формируется острый анемический синдром, для которого характерны головокружение, бледность кожных покровов, мелькание «мушек» перед глазами, падение артериального давления, значительное учащение сердцебиения. При массивном кровотечении возможна потеря сознания.
Осложнения
Острая кровопотеря при симптомокомплексе Меллори-Вейса может привести к развитию геморрагического шока с тяжелыми нарушениями микроциркуляции, изменениями реологических свойств крови, прогрессирующей гипоксией. При отсутствии лечения шок переходит в декомпенсированную стадию, сопровождающуюся полиорганной недостаточностью. Наиболее тяжелым осложнением синдрома является тотальный разрыв стенки брюшного отдела пищевода, распространяющийся выше уровня диафрагмы. При этом у пациента возникает приступ одышки, цианоз кожи, сильнейшие боли в грудной клетке. Такое осложнение, известное как синдром Бурхаве, в 20-40% случаев заканчивается летальным исходом. Попадание содержимого желудка в средостение, полость брюшины провоцирует развитие медиастинита, перитонита.
Диагностика
Постановка диагноза при синдроме Мэллори-Вейса может быть затруднена, что обусловлено стремительным нарастанием клинической картины и необходимостью оказания пациенту экстренной медицинской помощи. Диагностика заболевания предполагает комплексное инструментальное обследование пищеварительного тракта для выявления первопричины кровавой рвоты. Наиболее информативными являются:
В клиническом анализе крови определяются изменения, характерные для анемического синдрома — уменьшения содержания эритроцитов и гемоглобина, снижение показателя гематокрита. Для исключения хронического кишечного кровотечения проводится реакция Грегерсена, позволяющая обнаружить скрытую кровь в кале. При выраженном диспепсическом синдроме может выполняться бактериологический посев кала для выявления патогенных микроорганизмов.
Дифференциальная диагностика синдрома осуществляется с легочным кровотечением, отеком легких, сердечной астмой, кровотечением из язвы желудка, варикозным расширением пищеводных вен, острым гастроэнтеритом, кишечными инфекциями, распадом опухоли желудка или пищевода, синдромом Рандю-Ослера. Кроме осмотра хирурга и гастроэнтеролога пациенту могут потребоваться консультации гематолога, инфекциониста, пульмонолога, кардиолога, гематолога, гепатолога.
Лечение синдрома Меллори-Вейса
Пациент подлежит неотложной госпитализации в хирургический стационар. На начальном этапе больному обеспечивается покой, холод на область желудка, при позывах на рвоту применяются блокаторы дофаминовых и серотониновых рецепторов с противорвотным эффектом. Назначается консервативное лечение и малоинвазивные манипуляции, направленные на остановку кровотечения, восполнение объема циркулирующей крови. При резком падении АД терапию дополняют введением средств для поддержания гемодинамики. Пациентам с болезнью Меллори-Вейса показаны:
Баллонная зондовая тампонада используется ограниченно из-за возможного усугубления разрывов. Важным условием быстрого восстановления поврежденной стенки является угнетение желудочной секреции при помощи ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-гистаминорецепторов. Прием секретолитиков дополняют назначением невсасывающихся антацидов, препаратов коллоидного висмута. Хирургические методы лечения геморрагического разрывного синдрома показаны при неостанавливающихся или рецидивирующих кровотечениях, глубоких дефектах, полном разрыве пищеводной или желудочной стенки. Рекомендованным вмешательством является гастротомия с прошиванием надрывов, кровоточащих сосудов, ушиванием дефектов, иногда — перевязкой левой желудочной артерии.
Прогноз и профилактика
Исход патологического состояния зависит от величины кровопотери и тяжести основного заболевания пациента. В 90% случаев кровотечение останавливается самопроизвольно или консервативными способами. Прогноз синдрома относительно неблагоприятный при потере больше 10% ОЦК и наличии сопутствующей патологии. Меры профилактики при заболевании Меллори-Вейса заключаются в отказе от злоупотребления алкоголем, своевременном устранении провоцирующих факторов, выявлении и лечении болезней желудочно-кишечного тракта, соблюдении техники проведения инвазивных медицинских манипуляций на пищеводе, желудке.
Здесь и панкреатит, и гастрит, и холецистит, и гепатит – все эти болезни часто являются результатом давнего пристрастия больного к рюмке.
Ещё одним из недугов, которые могут поразить пищеварительную систему пьющего человека, является синдром Маллори – Вейсса. Упрощённо говоря, он представляет собой продольную трещину, которая образовывается на слизистой оболочке желудка и приводит к возникновению желудочно-кишечного кровотечения.
Наиболее часто ему подвержены мужчины в возрастной категории 45-65 лет, позволяющие себе время от времени обильные алкогольные возлияния. Чаще всего симптомы синдрома проявляются после приёма больших объёмов алкогольных напитков, сопровождаемых неумеренным обжорством. Около 20 процентов всех случаев желудочно-кишечных кровотечений приходятся на этот синдром.
При том, что проблемы с желудочно-кишечным трактом и алкогольной зависимостью не предполагают лёгких и безопасных диагнозов, эта ситуация является по-настоящему неотложной – из-за большой потери крови здоровье и даже жизнь пациента оказываются под угрозой.
Причины возникновения синдрома Маллори – Вейсса
Симптомы и диагностика алкогольного синдрома Маллори – Вейсса
Чтобы точно поставить диагноз, врачи прибегают к исследованию с помощью эндоскопа. Кроме этого во время эндоскопического исследования стараются установить, какой именно участок стенок желудка повреждён, и проводятся мероприятия по остановке кровотечения.
Лечение алкогольного синдрома Маллори – Вайсса
Ситуация, которая образуется при возникновении такого недуга, имеет высокую степень опасности для здоровья и даже жизни пациента. Поэтому при обнаружении в ходе исследования кровотечения в желудке пациента врачи незамедлительно должны принять меры по остановке поступления крови.
Поскольку в нашем случае кровотечение имеет алкогольную природу, не следует забывать и о необходимости полного отказа пациента от спиртного – имеющаяся в желудке свежая рана не должна испытывать дополнительных токсических воздействий. При необходимости пациент проходит положенные при лечении алкогольной зависимости процедуры – детоксикацию организма, снятие абстинентного синдрома, укрепляющую терапию.
Кроме того для облегчения восстановления повреждённого желудка следует исключить из диеты больного всю «тяжёлую» пищу – жирное, острое, жареное, копчёности и продукты с повышенной кислотностью, например, цитрусовые. Основу рациона пациента на период восстановления должны составлять отварные продукты или продукты, приготовленные на пару.
Если терапевтические меры не принесли ожидаемого результата, то назначается операционное лечение. При нём кровоточащие сосуды локализуются для предотвращения дальнейшей кровопотери. Однако же прибегают к этому достаточно редко, чаще всего без операции удаётся обойтись. Это осложнение имеет вполне благоприятный прогноз, однако для этого требуется неукоснительно выполнять все предписания врача.