Мальнутриция это что такое простыми словами
Недостаточность питания у пожилых людей
Недостаточность питания или мальнутриция — состояние, при котором человек получает недостаточно питательных веществ, и это влияет на его вес, самочувствие, течение имеющихся заболеваний. Это опасно в любом возрасте, включая пожилой. У людей старше 60-65 лет недостаточность питания усиливает старческую астению, создает дополнительные риски для здоровья, ухудшает общий прогноз.
Почему возникает и на что влияет недостаточность питания?
У пожилых людей недостаточность питания возникает по нескольким причинам:
Недостаточность питания влияет на самочувствие и состояние здоровья:
Мы перезвоним в течение 30 секунд
Диагностика недостаточности питания у пожилых людей
У мальнутриции есть несколько симптомов:
Для оценки достаточности питания проводят осмотр, опрос, физикальное обследование, назначают лабораторные тесты. Обычно если пожилой человек питается недостаточно, он жалуется на вялость, слабость, потерю веса, заторможенность. При обследовании проводят взвешивание, оценивают состояние кожи (ее эластичность снижается, она становится сухой, бледной), волос (истончаются, редеют), ногтей (ломкие, бороздчатые). Лицо выглядит худым, с острыми чертами. В полости рта может быть стоматит, часто появляется кровоточивость десен, зубы расшатываются. Щитовидная железа увеличена. Человек может быть раздражительным, невнимательным, возможна постоянная сонливость или нарушение сна, развитие судорожного синдрома, другие симптомы. Чтобы подтвердить диагноз, врач может назначить клинический и биохимический анализ крови.
Что делать, если пожилой человек питается недостаточно?
Нужно определить причину проблем с питанием и, по возможности, устранить ее. Например, если отсутствие аппетита связано с побочным действием лекарств — попросить лечащего врача изменить назначения. Если человек питается недостаточно потому, что не может готовить себе или забывает, что нужно поесть, нужно постоянно контролировать это.
Рацион и режим питания для пожилого человека корректируют, соблюдая общие принципы нутритивной поддержки:
При некоторых заболеваниях пожилым людям нужен специальный подход к организации питания:
Врачи клиники «Панацея» отмечают, что даже после устранения недостаточности питания необходимо продолжать контролировать рацион пожилого человека, обращать внимание на его вес, общее самочувствие. Сбалансированное, регулярное, богатое микронутриентами питание улучшает состояние здоровья и прогноз при хронических заболеваниях, помогает дольше сохранять активность и самостоятельность.
Опытные врачи. Лечение в стационаре или на дому. Круглосуточный выезд по Москве и области. Профессионально, анонимно, безопасно.
Как оформить родственника в нашу клинику?
Наша клиника обслуживает пожилых пациентов на дому, амбулаторно или в условиях стационара. Вы можете приехать к нам в любой день, чтобы осмотреть центр, познакомиться с медперсоналом, получить консультацию. Мы просим заранее согласовывать время визита по тел. +7 (495) 373-20-18.
Мы оказываем услуги на платной основе, после подписания договора, внесения оплаты. При обслуживании на дому график визитов сиделок, набор процедур согласовывается индивидуально. Пациентам, которые будут проходить амбулаторное или стационарное лечение, клиника может предоставлять автотранспорт.
Необходимые документы:
Геронтологический центр “Панацея”
Лечение, реабилитация при психических заболеваниях и деменции у пожилых людей.
© 2017—2021 Все права защищены.
129336, Москва,
Шенкурский проезд, дом 3б
Синдром мальнутриции в клинической практике
Определение синдрома мальнутриции.
Синдром мальнутриции или недостаточности питания является одним из ключевых понятий современной гериатрии и обозначает постепенное снижение массы тела не более чем на 10% на протяжении 6 месяцев при отсутствии сопутствующей соматической, неврологической или онкологической патологии [2].
Причины
Развитие синдрома недостаточности питания обусловлено рядом факторов, к которым относят возраст-обусловленное снижение всасывательной способности желудочно-кишечного тракта, ухудшение с увеличением возраста уровня стоматологического здоровья, снижение когнитивных способностей, когда пожилой человек просто забывает о необходимости приема пищи. К важному фактору риска развития синдрома мальнутриции относят физиологический возрастной феномен быстрого насыщения, когда человеку достаточно принять небольшое количество пищи, чтобы возникло ощущение сытости [1].
Патогенетическая роль в формировании гериатрического каскада
Синдром мальнутриции является одним из ключевых факторов формирования каскада гериатрических синдромов и синдрома старческой астении в связи с тем, что при его наличии снижается поступление необходимых нутриентов, увеличивается продукция провоспалительных цитокинов, снижается метаболический индекс, формируется саркопения или возрастная мышечная слабость.
Синдром старческой астении является крайним проявлением возрастных изменений, которые приводят к накоплению инволютивных изменений и постепенному падению параметров функционирования организма. Синдром старческой астении является финальным этапом процессов старения организма, время проявления которого, так же как и развернутость проявлений, определяется генетически и тем патологическим фоном, который сопровождал человека на протяжении его жизни. Согласно Fried et al. (2001) синдром старческой астении включает в себя следующие позиции: снижение скорости передвижения, значительное снижение физической активности, потеря веса вследствие саркопении, снижение силы кисти, выраженная слабость и повышенная утомляемость. Синдром старческой астении диагностируется при наличии не менее трех симптомов, в случае же присутствия одного иди двух из них имеет место старческая преастения.
Синдром старческой астении развивается в несколько этапов, классификация которых была предложена рабочей группой, проводившая Канадское исследование здоровья и старения (CSHA, 2009).
Первый этап — пациенты с сохранным здоровьем, они активны, энергичны, имеют высокий уровень мотивации, не ограничены в физической активности, синдром мальнутриции не диагностируется.
Второй этап — пациенты с хорошим здоровьем, у которых имеются заболевания в неактивной фазе, которые несколько снижают функциональное состояние, синдром мальнутриции отсутствует или выражен в минимальной степени.
Третий – пациенты с хорошим здоровьем при наличии успешно леченных хронических заболеваний, т.е. у пациентов имеются отдельные симптомы хронических заболеваний, которые хорошо контролируются проводимой терапией, но в еще большей степени снижают функциональное состояние, синдром мальнутриции выражен слабо.
Четвертый или старческая преастения — пациенты с волнообразным течением заболеваний, т.е. имеются частые периоды обострения, декомпенсации патологии, что в значительной степени снижает функциональные возможности. У таких пациентов имеет место умеренная выраженность синдрома мальнутриции.
Пятый этап — синдром старческой астении легкой степени, при котором имеются незначительные ограничения активности, синдром мальнутриции выражен в умеренной степени.
Шестой этап — синдром старческой астении умеренной степени с формированием потребности в длительном по времени уходе, имеет место выраженная степень синдрома мальнутриции.
Седьмой и восьмой этапы – резко выраженные инволютивные изменения и терминальная стадия синдрома старческой астении. Синдром мальнутриции выражен в максимальной степени [3].
Синдром мальнутриции и типы старения
С точки зрения состояния функций организма и степени выраженности синдрома мальнутриции выделяют следующие типы старения, которые могут как следовать один за другим, так и наступать изолированно сразу после окончания зрелого возраста.
1). Идеальное старение, которое характеризуется высокой степенью сохранности функциональных резервов организма вплоть до последних дней жизни. В отношении данного контингента людей пожилого и старческого возраста важно организовать адекватное динамическое наблюдение и проводить меры геропрофилактики, основанные на немедикаментозных и поведенческих методах. Специализированные программы медико-социальной реабилитации не требуются.
2). Сохранное старение, при котором имеет место постепенно угасающее, но все же сохранное состояние двигательной и трудовой активности. При данном типе старения важно обеспечить своевременное выявление обострения/декомпенсации имеющейся патологии, а также новых заболеваний и проведение мер геропрофилактики. Специализированные программы медико-социальной реабилитации не требуются. При указанных типах старения синдром мальнутриции не наблюдается.
3). Независимое старение (преастения), когда имеет место значительное снижение степени функционирование организма, ограничение функциональной активности человека пожилого и старческого возраста, но при этом он способен осуществлять уход за собой и сохранять независимость от посторонней помощи. В данном случае имеет место высокий риск развития синдрома мальнутриции, что важно учитывать при разработке программ медико-социальной реабилитации.
4). Формирование синдрома старческой астении, что характеризуется лабильностью состояния здоровья и социальной активности; у таких людей имеется значительное количество хронических заболеваний, которые протекают с частыми обострениями и декомпенсациями. На этом этапе старения формируется значительная зависимость от посторонней помощи, имеется высокая потребность в проведении мероприятий медицинской и социальной реабилитации. При данном типе старение необходимо обеспечить выявление гериатрических синдромов и синдрома мальнутриции, а также своевременное их купирование.
5). Старение с формированием частичной зависимости от посторонней помощи, при котором имеет место низкий потенциал здоровья, значительная часть времени жизни пожилого человека проходит в обстановке зависимости от посторонней помощи, сохраняется лишь небольшой ареал занятий и активности, которые человек способен выполнять самостоятельно. В таком случае, как правило, имеет место выраженный синдром мальнутриции [6].
Диагностика синдрома мальнутриции
При выявлении степени нарушения питания (синдрома мальнутриции) в собственной практике мы применяем валидизированный опросник Mini nutritional assessment 9 (MNA), состоящий из двух частей. Первая часть позволила получить информацию о физикальных данных пациента, изменяющихся при синдроме мальнутриции или ему сопутствующим заболеваниям: чувство аппетита на протяжении последних трех месяцев; снижение массы тела на протяжении месяца, предшествующего опросу, состояние мобильности, наличие психологических стрессов на протяжении последних трех месяцев, наличие нейропсихических проблем (деменции), индекс массы тела (ИМТ).
Первая часть опросника включает в себя следующие вопросы: имеется ли у Вас снижение аппетита? (0 – выраженное снижение, 1 – умеренное снижение, 2 – нет снижения); отмечалось ли в Вас снижение массы тела на протяжении последнего месяца? (0 – более 2 кг, 1 – не знаю, 2 – в пределах 1 – 2 кг, 3 – стабильная масса тела); степень мобильности (0 – прикован к постели, 1 – передвижения в пределах квартиры, 2 – нет ограничений); наличие психологического стресса в течение последних трех месяцев (0 – наличие стресса, 1 – отсутствие стресса); наличие психологических проблем (0 – тяжелая депрессия, деменция, 1 – умеренная депрессия, 2 – отсутствие проблем); величина индекса массы тела1 (0 баллов – меньше 19, 1 балл – 19 – 21, 2 балла – 21 – 23, 3 балла – больше 23). При интерпретации данной части опросника учитывается, что риск развития синдрома мальнутриции имеет место при суммарной величине баллов менее 11, нормальный показатель статуса питания соответствует 12 баллам и более, максимально возможное количество баллов – 14.
Вторая часть позволяет дать оценку регулярности и качеству питания, факторам, которые могут влиять на пищевое поведение: условия проживания, употребление медикаментов и их количество, количество ежедневно употребляемых блюд, ориентировочное количество белковой пищи в рационе, употребление овощей, зелени, жидкости, степень самостоятельности при приеме пищи, объем живота и бедер.
Вопросы, входящие во вторую часть опросника: проживание дома (0 – нет, 1 – да); прием свыше трех препаратов ежедневно (0 – да, 1 – нет); наличие пролежней (0 – да, 1 – нет); количество основных блюд в течение дня (0 – 1 блюдо, 1 – 2 блюда, 2 – 3 блюда); прием белков (0 – до одного раза в день, 0,5 балла – два раза в день, 1 балл – 3 раза в день, прием овощей и фруктов в течение дня (0 – нет, 1 – да); прием жидкости (0 – менее трех стаканов; 0,5 баллов – 3 – 5 стакана, 1 – более 5 стаканов); степень независимости при приеме пищи (0 – с посторонней помощью, 1 – самостоятельно, но с трудом, 2 – полностью самостоятельно); собственная оценка статуса питания (0 – имеются проблемы, 1 – недостаточный, 2 – нет проблем питания); собственная оценка состояния здоровья (0 – плохое, 0,5 балла – не знаю, 1 – хорошее, 2 – отличное); средний диаметр живота (0 – менее 21 см, 0,5 балла – 21 – 22 см, 1 – больше 22 см)2; средний диаметр бедер (0 – менее 31 см, 1 – 31 см и выше). При оценке результатов второй части опросника принимается во внимание, чтомаксимальное значение соответствует 16 баллам.
Оценка результатов опроса и осмотра пациентов по двум частям опросника проводится следующим образом: максимальное количество баллов – 30, норма – 24 балла и больше, наличие риска развития синдрома мальнутриции – 17 – 23,5 балла, наличие синдрома мальнутриции – меньше 17 баллов [5].
Проблемы лечения и реабилитации
Важно проинформировать пациента и его микроокружение об основных проблемах питания, с которыми сталкивается среднестатистический россиянин пожилого и старческого возраста, в частности, необоснованное голодание/диета; преобладание пищи, содержащей жиры животного происхождения; потребление мяса в значительно большем количестве, чем рыба; имеют место излишества в принятии углеводсодержащей пищи (мучных, сладких продуктов); наблюдается ограниченное потребление овощей, фруктов, зелени, растительного масла. Знаний этих неправильных подходов к питанию позволит пациенту перейти к верной стратегии питания, что будет способствовать повышению потенциала здоровья.
При наличии синдрома мальнутриции важно обеспечить соблюдение следующих принципов питания. Актуальным является обеспечить энергетическую сбалансированность между калорийностью потребляемых продуктов и фактическими энергозатратами организма. Этому способствует правильный подбор белков, жиров и углеводов.
В отношении подбора белков важно учитывать следующие позиции: снижение нормы животного белка до 1 г на 1 кг массы тела; соотношение животных и растительных белков должно составлять 1:1; приготовление мясных блюд целесообразно преимущественно в отварном виде; важно использовать нежирные сорта мяса; необходимо ограничивать потребление мяса и мясных продуктов (предпочтение важно отдавать рыбным блюдам); сбалансированному питанию способствует введение в рацион до 30% белка за счет молочных продуктов; важно использовать неострые и несоленые сорта сыра, вводить в рацион растительные белки, главным образом, за счет зерновых культур и бобовых.
При подборе жиров важно помнить, что общая потребность в жире у лиц старших возрастных групп ориентировочно принимается на 10 % больше количества белков пищевого рациона. Необходимо ограничение в первую очередь потребления животных жиров; наряду со сливочным маслом необходимо использовать и растительное, однако по данным ряда авторов, систематический прием большого количества растительного масла нежелателен в связи с тем, что продукты его деградации в организме могут содержать значительное количество продуктов окисления, легко образующихся вследствие высокого содержания ненасыщенных жирных кислот [1, 3, 4].
Подбор углеводов заключает в себя следующие позиции: использование в качестве источников углеводов продуктов из цельного зерна; ограничение углеводов в первую очередь за счет сахара и сладостей; увеличение количества сложных углеводов, содержащих клетчатку, пектиновые вещества, которые в настоящее время объединены термином волокнистые вещества пищи (пищевые волокна). Благодаря своим физико-химическим свойствам они обладают способностью адсорбировать пищевые и токсические вещества и улучшать бактериальное содержание кишечника, для лиц пожилого возраста общее количество клетчатки должно составлять 25-30 г в сутки.
Определенное значение в системе продвижения здоровья придается антиатерогенной направленности питания. Правда, в последнее время появились данные, согласно которым способность определенных продуктов вызывать гиперхолестеринемию сильно преувеличено, но все же следует рекомендовать не перегружать рацион продуктами, содержащих холестерин (печень, почки, мозги, жирные сорта мяса, икра рыб, яичные желтки), и животными жирами, богатых насыщенными жирными кислотами (говяжий, свиной, бараний, утиный, гусиный, куриный и другие жиры), важно заменять их растительными маслами (подсолнечным, оливковым, кукурузным, хлопковым, льняным, рапсовым и др.). Полезно вводить в рацион животные источники полиненасыщенных жирных кислот – морскую жирную рыбу (скумбрию, сардину, сельдь иваси) по 300–400 г в неделю в запеченном или консервированном виде.
В отношении здорового питания важно дать установку на использование продуктов и блюд, обладающих легкой перевариваемостью и усвояемостью, употребление 400 грамм желтых, красных и зеленых хрустящих овощей и фруктов в день, что обеспечит организм клетчаткой и комплексом необходимых для жизнедеятельности витаминов и минералов.
По собственным данным и данным других авторов, в курации синдрома мальнутриции важно исключить тревожно-депрессивный синдром, который приводит к снижению аппетита.
Для выявления уровня тревоги и депрессииприменяются следующие шкалы.
С целью выявления тревоги может быть применена шкала Кови, при этом состояние пациента оценивается врачом по трем позициям: наличие нервозности, дрожи, взвинченности или страхов; особенности поведения в виде испуга, пугливости или обеспокоенности; признаки вегетативных симптомов тревоги, таких как функциональный тремор, повышенное потоотделение, жалобы на приливы, беспокойный сон, дискомфорт в эпигастральной области. При применении опросника могут быть несколько вариантов ответов — от 0 (отсутствие симптома) до 4 (симптом очень сильно выражен), при суммарном балле от 0 – до 2 – имеет место отсутствие тревожного состояния, от 2 – до 5 – наличие симптомов тревоги, от 6 баллов и выше – тревожное состояние в выраженной степени.
Для выявления депрессии как нозологической формы может быть применена шкала Монтгомери-Асберг. Она включается в себя оценку следующих позиций: объективные признаки подавленности; субъективные признаки подавленности; внутреннее напряжение; ухудшение сна; нарушения аппетита; нарушение концентрации внимания; нарушение интенции в деятельности; утрата способности чувствовать; пессимистические мысли; суицидальные мысли. Оценка каждой позиции проводится в баллах от 0 (отсутствие нарушений) до 6 (сильно выраженные нарушения). В том случае, если суммарный балл будет выше 15, то диагностируется клинически значимая депрессия. В психотерапевтической практике считается, что терапия депрессии эффективна, если суммарный балл снижается на 50% от первоначального на протяжении восьми недель [5, 6].
Важное значение в лечении и реабилитации пациентов с синдромом мальнутриции на фоне тревоги и депрессии пожилого возраста имеют рекомендации по диете. Их патогенетическое обоснование заключается в том, что с увеличением возраста в головном мозге наблюдается снижение скорости передачи нервного импульса за счет процессов демиелинизации, которые в наибольшей степени выражены в височных и лобных долях. Известно, что для нормального возобновления миелина нужен цинк, суточная потребность в котором составляет 8 мг для женщин и 11 мг для мужчин. При этом максимальное количество цинка содержится, в расчете на 100 грамм, в следующих продуктах питания: семечки тыквы – 10,0 мг, семечки подсолнечника – 5,3 мг, говядина – от 3,0 до 8,0 мг, мясо птицы – 0,8 – 3,5 мг, сыр – 3,0 – 4,0 мг, бобовые культуры – от 1,5 до 4,0 мг, шоколад – 1,0 – 2,0 мг. Рекомендации по включению в рацион питания указанных продуктов будут способствовать поступлению достаточного количества цинка и повышению качества регенерации миелинового нервного волокна.
Мальнутриция это что такое простыми словами
Современная гериатрия ориентирована на оказание медицинской и социальной помощи людям пожилого и старческого возраста, имеющим не только хронические заболевания, но и так называемые общегериатрические синдромы, которые присоединяются по мере старения и развития инволютивных изменений и закономерно приводят к так называемому «старческому одряхлению» [3, 7, 9]. Таких синдромов в гериатрической практике насчитывается не менее 65, основными из них являются синдром падений, недержание мочи и кала, снижение слуха и зрения, тревожно-депрессивный синдром, а также синдром мальнутриции или недостаточности питания [1]. По данным зарубежных исследований, синдром мальнутриции характеризуется высокой степенью распространенности. Так, сниженный статус питания выявляется у 80% людей пожилого и старческого возраста, госпитализируемых в связи с разными заболеваниями, причем не менее чем у 3-4% пациентов именно мальнутриция приводит к смертельному исходу [5]. Синдром мальнутриции распространен также и среди клиентов социальных учреждений стационарного типа, распространенность которого составляет не менее 40-50% [12]. Опасность синдрома мальнутриции заключается в том, что он ускоряет наступление «старческого одряхления», при котором многократно увеличивается зависимость пожилого человека от постоянной посторонней помощи, а также способствует присоединению других гериатрических синдромов, прежде всего падений, нарушений походки, гипомобильности [11]. При высокой степени актуальности раннего выявления и коррекции синдрома мальнутриции, эти организационные вопросы в отечественных амбулаторно-поликлинических учреждениях не отработаны [1]. Фактически отсутствуют данные о распространенности синдрома мальнутриции среди неорганизованного городского пожилого населения [2].
В этой связи нами было проведено исследование с целью выявить распространенность синдрома мальнутриции среди людей пожилого возраста, проживающих в городских условиях.
Материал и методы исследования
В исследование было включено 127 пациентов пожилого возраста (средний возраст составлял 69,3 ± 1,2 года), которые проживали в районе обслуживания поликлиники № 1 города Белгорода. При включении в исследование был применен метод направленного отбора, критерием включения было наличие хронических заболеваний, которые являлись поводом для обращения в амбулаторно-поликлиническое учреждение, по данным медицинской карты амбулаторного больного, с частотой, не меньшей 7-8 обращений на протяжении одного года (среднее количество обращений составляло 7,6 ± 0,5). Включенные в исследование пациенты имели характерные для пожилого возраста заболевания, которые протекали сочетанно, индекс полиморбидности составлял 2,3 ± 0,2 (табл. 1).
Таблица 1 Распределение пациентов, включенных в исследование, по имеющимся заболеваниям
«Клинические рекомендации «Недостаточность питания (мальнутриция) у пациентов пожилого и старческого возраста» (утв. Минздравом России)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИТАНИЯ (МАЛЬНУТРИЦИЯ)
У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: E43, E44, E46
Год утверждения (частота пересмотра): 2020
Возрастная категория: Взрослые
Год окончания действия: 2022
Разработчик клинической рекомендации
— Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация геронтологов и гериатров»
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ
Термины и определения
Комментарии к терминологии:
В МКБ-10 представлен термин «белково-энергетическая недостаточность», который нередко используется в русскоязычной литературе как синоним недостаточности питания. Мальнутриция является более широким понятием, чем белково-энергетическая недостаточность, поскольку включает макро- и микронутриентную недостаточность.
Термины «квашиоркор», «маразматический квашиоркор» и «алиментарный маразм», представленные в разделе МКБ-10 «недостаточность питания», традиционно не используются для характеристики соответствующего гериатрического синдрома.
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы
заболеваний или состояний)
1.1 Определение заболевания или состояния (группы
заболеваний или состояний)
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы
заболеваний или состояний)
Социальные: бедность, недостаток пищи, снижение повседневной активности, социальная изоляция и др.
Медицинские: отсутствие аппетита, прием некоторых лекарственных средств, предшествующее назначение слишком строгой диеты, изменения вкусового и обонятельного рецепторных аппаратов, проблемы с жеванием, дисфагия, нарушения функционирования верхних конечностей, ограниченная мобильность, острые и хронические заболевания/травмы, протекающие с воспалительной реакцией и катаболическими процессами (например, злокачественное новообразование, ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек и т.д.), болевой синдром, повышение обмена веществ (феохромоцитома, гипертиреоз) и др.
Психо-эмоциональные: депрессия, нарушение когнитивных функций и др.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы
заболеваний или состояний)
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния
(группы заболеваний или состояний) по Международной
статистической классификации болезней и проблем,
связанных со здоровьем
Тяжелая белково-энергетическая недостаточность неуточненная
Белково-энергетическая недостаточность умеренной и слабой степени
E44.0 Умеренная белково-энергетическая недостаточность
E44.1 Легкая белково-энергетическая недостаточность
Белково-энергетическая недостаточность неуточненная
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы
заболеваний или состояний)
По причине развития:
По степени тяжести (таблица 1): легкая, умеренная, тяжелая [5].
Таблица 1. Оценка степени тяжести недостаточности питания
5% в течение предшествующих 6 мес. или > 10% за период более 6 месяцев
1 недели или любое снижение > 2 недель или любая хроническая патология ЖКТ, которая может негативно сказываться на потреблении и усвоении пищи
Заболевание/травма в острой фазе или хроническая патология, сопровождающаяся воспалительной реакцией (например, злокачественное новообразование, ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек и т.д.)
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 2)
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 2).
2.1 Жалобы и анамнез
Типичными жалобами пациентов являются слабость, вялость, заторможенность, снижение массы тела, истончение конечностей, снижение работоспособности. В анамнезе голодание, уменьшение количества потребляемой пищи и иные потенциальные причины (см. раздел 1.2).
2.2 Физикальное обследование
При проведении физикального обследования у пациента с недостаточностью питания (мальнутрицией) можно выявить следующие признаки:
Масса тела: ИМТ 30 кг/м2) необходима консультация врача-диетолога для оценки пищевого статуса, диетологического консультирования и при необходимости составления индивидуальной программы коррекции массы тела и индивидуальных рекомендаций по питанию [36].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 1)
— Рекомендуется восполнять дефицит отдельных микронутриентов у лиц пожилого и старческого возраста с помощью пищевых добавок и/или лекарственных средств, в случаях, если этот дефицит подтвержден клиническими и/или лабораторными данными. В других случаях содержание микронутриентов в ежедневном рационе лиц пожилого и старческого возраста должно соответствовать нормам физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для лиц пожилого и старческого возраста (Приложение А3.2) [1, 3].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Для пожилых людей разработаны нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах, которые должны обязательно содержаться в их суточном рационе. В связи с растущей распространенностью заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые сопровождаются сниженной биодоступностью питательных веществ (как, например, при атрофическом гастрите и нарушенном всасывании витамина B12, кальция и железа), люди пожилого возраста имеют повышенный риск дефицита микронутриентов, который должен быть скорректирован с помощью пищевых добавок и/или лекарственных средств.
3.2. Энтеральное питание для лиц пожилого
и старческого возраста
Энтеральное питание является предпочтительным вариантом нутритивной поддержки пациентов, так как питание через ЖКТ является наиболее физиологичным. Энтеральное питание не требует тщательного создания стерильных условий для его проведения и не вызывает осложнений, связанных с процедурой парентерального введения. Пищеварительная система в силу своих физиологических особенностей сама нуждается в постоянной внутрипросветной трофической поддержке.
Основными вариантами энтерального питания являются:
— комбинированное пероральное энтеральное питание (ПЭП) специальными смесями и диетическим питанием;
— только ПЭП специальными смесями;
— зондовое энтеральное питание (ЗЭП): зонд в желудок (в том числе через стому), зонд в двенадцатиперстную кишку (в том числе через стому), зонд в тощей кишке (в том числе через стому).
3.2.1 Пероральное энтеральное питание (ПЭП)
Препараты ПЭП обладают высоким содержанием калорий и питательных веществ и разработаны специально для обеспечения ежедневной потребности в питательных веществах, когда обычной диеты для этого не хватает.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Среди пожилых людей, которые проживают дома, нуждаются в помощи социальных работников и имеют повышенный риск развития недостаточности питания, прибавка массы тела была выше, а количество падений было ниже в группе применения ПЭП, назначаемых диетологом, по сравнению с группой, в которой проводились только консультации диетолога. У пожилых людей, проживающих в домах престарелых, уровень потребления энергии возрастал на 30% при введении в рацион перекусов и на 50% при применении ПЭП. У пожилых людей с недостаточностью питания, проживающих в доме престарелых, применение ПЭП приводило к повышению уровня потребления энергии и белка и качества жизни по сравнению со стратегией, основанной только на консультациях диетолога.
Стратегии на основе рекомендаций по обычной диете и ее изменений могут применяться на протяжении более продолжительного периода времени и являются более дешевыми. Поэтому у пожилых людей с хроническими заболеваниями, проживающих вне специализированных учреждений или в доме престарелых, их можно применять в первую очередь, а к ПЭП прибегать в тех случаях, когда обычного питания и обогащения пищи не хватает для достижения нутриционных целей. Эти различающиеся стратегии поддержки достаточного уровня потребления пищи должны рассматриваться не как взаимоисключающие, а как дополняющие друг друга.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 1)
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 1)
— Рекомендуется назначать препараты перорального энтерального питания, которые обеспечивают поступление в организм энергии не менее 400 ккал/сут. и белка не менее 30 г/сут. всем пациентами пожилого и старческого возраста с недостаточностью питания или риском ее развития [3, 53].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)
— Рекомендуется назначать ПЭП на срок не менее одного месяца пациентами пожилого и старческого возраста с недостаточностью питания или риском ее развития, оценивать эффективность и ожидаемую пользу ПЭП один раз в месяц, регулярно оценивать соблюдение режима приема ПЭП пациентами [41, 54, 55].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарий: Исследования и метаанализы демонстрируют неизменно статистически значимый эффект ПЭП в отношении смертности при их применении на протяжении не менее 35 дней по сравнению с меньшим периодом времени. Пожилые люди с недостаточностью питания нуждаются в более высоком уровне потребления энергии для набора массы тела, чем взрослые люди младшего возраста, а скорость набора массы тела и безжировой массы в ответ на аналогичный уровень потребления энергии у пожилых людей ниже. Таким образом, процесс оказания мер нутритивной поддержки должен быть длительным, чтобы проявить эффект в отношении нутриционного статуса и других клинических исходов.
— Рекомендуется подбирать вид, вкус, консистенцию и время приема ПЭП с учетом вкусов пациентов и их способности к самостоятельному приему пищи с целью обеспечения оптимальной приверженности к приему ПЭП и достижения целей лечения [56].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Важную роль в достижении положительных эффектов играет соблюдение режима терапии. В клинических исследованиях обычно регистрируется хороший уровень соблюдения режима приема ПЭП. С целью поддержания соблюдения режима нутритивной терапии предлагаемые продукты должны быть адаптированы к желаниям и нуждам пациентов. Так, пациентам с затруднением при глотании следует предлагать препараты ПЭП с модифицированной консистенцией. В связи с риском того, что пациентам может надоесть один вариант ПЭП, который они употребляют изо дня в день, необходимо регулярно проверять уровень соблюдения режима терапии. Простимулировать потребление ПЭП можно за счет разнообразия выбора и замены вариантов.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарий: Пожилые люди часто имеют проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта, включая запор и диарею. Важность употребления достаточного количества пищевых волокон подчеркивается в связи с тем, что они нормализуют работу кишечника, а уровень их потребления пациентами пожилого и старческого возраста обычно невысок. Достаточный суточный уровень потребления пищевых волокон, способствующий нормальной перистальтике у взрослых людей любого возраста, составляет 25 г, что можно также считать ориентиром для людей пожилого и старческого возраста.
При энтеральном питании нет причин исключать из рациона пищевые волокна, если функция кишечника не нарушена. Продукты, содержащие пищевые волокна, наоборот, поддерживают нормальную функцию кишечника при энтеральном питании и, как следствие, обычно рекомендуются к употреблению. Кроме того, пациенты на энтеральном питании не должны испытывать недостаток в хорошо известных благоприятных метаболических эффектах пищевых волокон.
3.2.2 Зондовое энтеральное питание
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: Эффект ЗЭП в целом недостаточно изучен. Тщательные проспективные РКИ, сравнивающие проведение ЗЭП с его отсутствием, не представляются возможными по этическим соображениям. Все доступные сведения о ЗЭП были получены прежде всего в обсервационных исследованиях. К ЗЭП часто прибегают поздно, после существенного снижения массы тела, которое наблюдается на фоне тяжелой недостаточности питания и которое затрудняет эффективную нутритивную поддержку. Гериатрические пациенты имеют в целом низкую выживаемость после проведения чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ). В ходе метаанализа была определена выживаемость 81% спустя один месяц, 56% спустя шесть месяцев и 38% спустя один год. Однако выживаемость в высокой степени зависит от показаний к проведению этого вмешательства и характеристик пациентов. В нескольких исследованиях было продемонстрировано некоторое улучшение пищевого статуса после инициации проведения ЗЭП у пожилых людей. Тем не менее эффект в отношении функционального статуса, смертности и качества жизни остается неясным.
— Рекомендуется начинать зондовое энтеральное питание без промедлений при наличии показаний у пациентов пожилого и старческого возраста с недостаточностью питания или риском ее развития с предотвращения снижения массы тела до начала энтерального питания [64, 74, 75].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4)
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: Гастростомию следует рассмотреть у лиц с удовлетворительным прогнозом и предполагаемой высокой длительностью ЗЭП. Временной период в четыре недели является условным и определен прежде всего для избегания случаев слишком ранней гастростомии. Если кормление через назогастральный зонд хорошо переносится, то оно может длиться более четырех недель. Гериатрические пациенты часто плохо переносят кормление через назогастральный зонд, а также в этой возрастной категории зонд зачастую плохо фиксируется, что может привести к его смещению. Тем не менее, отсутствует необходимость во введении каких-либо физических или химических ограничений в попытке предотвратить смещение зонда вследствие манипуляций или случайного смещения. Если смещение назогастрального зонда происходит несмотря на его надлежащую фиксацию на коже, то как вариант можно попробовать использовать носовую петлю.
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Пациенты пожилого и старческого возраста с несколькими факторами риска, такими как: деменция, инфекция мочевыводящих путей, перенесенная аспирация, сахарный диабет, гипоальбуминемия, заболевания в острой фазе, госпитализированные, с пролежнями, не имеющие возможности перорального приема пищи, с выраженными нарушениями пищевого статуса, низким ИМТ и полиморбидностью, повышенным риском ранней смертности после ЧЭГ, что необходимо обязательно учитывать при принятии решения, чтобы избежать напрасных процедур ЧЭГ. Для каждого пациента отношение риск/польза необходимо оценивать в индивидуальном порядке, используя следующие вопросы:
1. Может ли ЗЭП повысить или поддержать качество жизни данного пациента?
2. Может ли ЗЭП повысить или поддержать функциональный статус данного пациента?
3. Может ли ЗЭП увеличить продолжительность жизни данного пациента?
4. Является ли продление жизни желаемым для пациента?
5. Превосходит ли ожидаемая польза риски введения зонда и ЗЭП?
В целом сообщается о низкой частоте осложнений ЗЭП, однако в условиях реальной практики частота осложнений вследствие кормления через назогастральный зонд и гастростому может быть существенной. В этой связи рекомендуется регулярно оценивать уровень смертности после установки гастростомы по данным для отдельного лечебного учреждения или отделения. Если смертность превышает приведенные выше цифры, то необходимо пересмотреть тактику отбора пациентов и технические аспекты процедуры. Состояние пациентов на ЗЭП может очень быстро меняться. В связи с этим показания к проведению и ожидаемую пользу ЗЭП необходимо регулярно переоценивать. Если способность к пероральному приему пищи существенно улучшается, либо, наоборот, пользы от ЗЭП больше не предвидится, то ЗЭП следует прекратить. В ситуациях, когда эффект ЗЭП трудно предугадать, можно рекомендовать провести пробное вмешательство на протяжении заданного периода времени с достижимыми целями, подлежащими регистрации. В частности, у пациентов с выраженной деменцией отмечается неблагоприятное соотношение риска и пользы ЗЭП, в связи с чем ЗЭП, как правило, не рекомендовано.
— Рекомендуется предлагать комфортный вариант кормления вместо ЗЭП всем пациентам с низким уровнем потребления пищи, находящимся в терминальном состоянии [82, 83].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: ЗЭП является процедурой, направленной на продление жизни. Если продление жизни больше не является желаемой целью, то качество жизни пациента необходимо оценивать индивидуально. Обычно это касается случаев оказания паллиативной помощи. Таким пациентам должна предлагаться любимая еда и питье через рот в том количестве, в котором они просят. Данный подход чаще всего описывается термином «комфортное кормление».
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Большинство пациентов на ЗЭП могут употреблять небольшой объем пищи и напитков перорально. При наличии дисфагии специалист должен определить консистенцию пищи и напитков, которые могут быть проглочены пациентом безопасно.
Для этих целей следует использовать специализированные смеси энтерального питания модифицированной консистенции, которые специально предназначены для диагностики степени дисфагии, а также безопасного перорального питания пациентов с нарушением глотания. Следует поощрять пероральный прием пищи безопасной консистенции, поскольку это ведет к формированию ощущений и обучению глотательному рефлексу, что повышает качество жизни и улучшает очищение ротоглотки. Необходимо иметь в виду, что даже пациенты с дисфагией и запретом на пероральный прием вынуждены проглатывать более 500 мл слюны в день, что само по себе является фактором риска развития аспирационной пневмонии. Предполагается, что аспирационная пневмония вызывается в основном бактериями аспирированной слюны, а не самой слюной или сведенной к минимуму съеденной пищей. Тем не менее, вопрос о безопасности перорального приема пищи необходимо решать в индивидуальном порядке с учетом степени дисфагии, наличия или отсутствия защитного кашлевого рефлекса и силы кашля.
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).
3.2.3. Питание через чрескожную гастростому
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).
3.2.4. Парентеральное питание
— Рекомендуется применять парентеральное питание у пациентов пожилого и старческого возраста с благоприятным прогнозом (ожидаемой пользой) в тех случаях, когда проведение перорального или зондового энтерального питания не может быть начато в течение трех дней, либо покрывают менее половины от энергетической потребности на протяжении более одной недели, с целью удовлетворения нутритивных потребностей и поддержания или оптимизации пищевого статуса [88].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4)
— Не рекомендуется назначать и проводить фармакологическую седацию или применять физические ограничения у пациентов пожилого и старческого возраста при проведении ЗЭП, ПП или гидратационной терапии во избежание снижения мышечной функции и массы и развития/усугубления когнитивных нарушений [95].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Цель нутритивной терапии заключается в улучшении или, по крайней мере, поддержании пищевого статуса пациента, что должно сочетаться с мерами по повышению или сохранению тощей (особенно мышечной) массы. Был продемонстрирован и является очевидным тот факт, что иммобилизация ведет к потере безжировой массы и, в частности, массы скелетных мышц, особенно у пожилых людей. Утрата физической активности является следствием фармакологической седации или физических ограничений; как следствие, она обычно ведет к потере мышечной массы. В связи с тем, что поддержание или набор массы тела и мышечной массы являются основными целями нутритивной терапии, можно заключить, что иммобилизация и седация препятствуют достижению запланированных целей. Кроме того, седация и физические ограничения также могут вызывать когнитивные нарушения, в связи с чем их следует избегать. Тем не менее, следует отметить, что в исключительных случаях, таких как гиперактивный делирий, пациенту могут быть показаны снотворные и седативные средства или даже физические ограничения на очень небольшой период времени с целью предотвращения причинения вреда самому себе.
3.3. Особые категории пациентов
3.3.1 Пациенты с переломом проксимального отдела бедренной кости
Пожилые люди с переломом проксимального отдела бедренной кости, перенесшие ортопедическую операцию, как правило, подвержены риску недостаточности питания в связи с отсутствием аппетита и иммобилизацией вследствие травмы и операции. Добровольный пероральный прием пищи в послеоперационном периоде зачастую существенно ниже должного уровня, и как следствие, нередки ситуации быстрого ухудшения пищевого статуса, замедленного восстановления и реабилитации.
Уровень убедительности рекомендации A (Уровень достоверности доказательств 1)
— Рекомендуется применять меры нутритивной поддержки как часть индивидуально подобранного многокомпонентного и мультидисциплинарного подхода у пациентов пожилого и старческого возраста в рамках длительного наблюдения после госпитализации в связи с переломом проксимального отдела бедренной кости и ортопедических операций с целью обеспечения достаточного потребления пищи, улучшение клинических исходов и поддержание качества жизни [99, 103, 105].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарий: Многокомпонентные вмешательства включают меры нутритивной поддержки, гериатрическую оценку и последующую реабилитацию, обучение персонала, командный подход, планирование индивидуальной программы лечения, активную профилактику, обнаружение и лечение послеоперационных осложнений во время госпитализации. Меры нутритивной поддержки включают оценку пищевого статуса и потребления пищи, предоставление пищи, обогащенной белками, и дополнительных протеиновых коктейлей.
3.3.2 Пациенты с делирием или риском его развития
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).
3.3.3 Пациенты с пролежнями или риском их развития
Уровень убедительности рекомендации B (Уровень достоверности доказательств 2)
Уровень убедительности рекомендации B (Уровень достоверности доказательств 2).
3.3.4. Пациенты с дисфагией
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: В связи с трудностями при приеме пищи и медикаментов у пациентов с дисфагией необходимо обеспечить им наиболее удобную для приема консистенцию/текстуру пищи и жидкости (крем, йогурт, нектар и т.д.) с целью коррекции и профилактики недостаточности питания.
3.3.5 Пациенты с нарушением функции почек
— Рекомендуется учитывать скорость клубочковой фильтрации при расчете количества белка для пациентов пожилого и старческого возраста с недостаточностью питания и хронической болезнью почек с целью обеспечения безопасности нутритивной поддержки [87, 122, 123].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
— При ХБП V стадии (СКФ 30 кг/м2 независимо от возраста. В связи с изменениями композиционного состава тела и уменьшением роста по мере старения у пожилых людей снижена достоверность ИМТ в качестве показателя избыточной массы тела и ожирения. Более того, появляется все больше свидетельств того, что по показателям смертности, сердечно-сосудистого и метаболического риска и даже функционального статуса более важную роль играет характер распределения жира в организме, а не его количество. До настоящего времени не было достигнуто согласия относительно способа оценки риска для здоровья, связанного с ожирением, у пожилых людей, а роль ИМТ, избыточной массы тела и ожирения остается в высокой степени противоречивой. Пожилым людям с избыточной массой тела обычно не нужно худеть, так как метаанализы показали минимальный риск смертельного исхода у здоровых пожилых людей с избыточной массой тела. Кроме того, снижение массы тела, намеренное или нет, повышает связанную с возрастом потерю мышечной массы и, как следствие, риск развития саркопении, старческой астении, снижения функциональных возможностей, переломов и недостаточности питания. После периода соблюдения диеты для снижения веса часто отмечается повторный набор массы тела, преимущественно за счет жировой массы, а не массы нежировых тканей. Таким образом, повторные фазы снижения и повторного набора веса, так называемый «кругооборот веса», могут способствовать развитию саркопенического ожирения (сокращение мышечной массы при избытке жировой массы). В связи с этим, а также с целью предотвращения прогрессирующего набора веса до ожирения пожилым людям с избыточной массой тела желательно поддерживать стабильную массу тела. Обоснованная стратегия поддержания стабильной массы тела и профилактики ожирения заключается в сочетании сбалансированного полноценного рациона, имеющего достаточную калорийность и содержание белков, и физической активности, по возможности даже в форме физических упражнений.
Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2)
Комментарий: У пожилых людей ожирение, особенно ИМТ 35 кг/м2, повышает метаболический и сердечно-сосудистый риски, а также риск ограничения подвижности и развития старческой астении, особенно при уже имеющейся выраженной потере мышечной массы. Действующие рекомендации экспертов по снижению веса у пожилых людей касаются прежде всего случаев ожирения в сочетании с сопутствующими заболеваниями и связанными неблагоприятными эффектами в отношении здоровья. В этих случаях сообщалось о положительных эффектах ненамеренного снижения веса, отчасти в сочетании с физическими упражнениями, в отношении ортопедических проблем, сердечно-сосудистого и метаболического риска, чувствительности к инсулину, хронического воспаления и функциональных ограничений. С другой стороны, в связи с возможными неблагоприятными последствиями снижения массы тела в пожилом возрасте, которые обусловлены потерей безжировой массы, решение относительно необходимости снижения массы тела всегда следует принимать в индивидуальном порядке. Оно быть основано на тщательной оценке возможных рисков и пользы вмешательства в свете функциональных ресурсов, метаболического риска, сопутствующих заболеваний, интересов и приоритетов пациентов, а также ожидаемых эффектов в отношении качества жизни. Если принимается решение против снижения веса, то следует сделать упор на поддержании стабильной массы тела и предотвращении повышения степени ожирения.
— Рекомендуется ограничивать калорийность рациона лишь в умеренной степени при принятии решения в пользу снижения веса у пациентов пожилого и старческого возраста с ожирением с целью медленного снижения массы тела и сохранения мышечной массы. Не рекомендуется применение строгих диетических режимов (диеты с очень низкой калорийностью, 300 мосм/кг.
Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 3
Комментарий: Клиническая оценка обезвоживания часто оказывается ошибочной в отношении пожилых людей, поэтому основным индикатором водного баланса является осмоляльность (осмолярность) крови. При потреблении малого количества жидкости повышается осмоляльность (осмолярность) крови. Повышенная осмоляльность (осмолярность) является основным физиологическим триггером защитных механизмов (таких как жажда и повышенное концентрирование мочи почками). При потерях внеклеточной жидкости (гиповолемии) вследствие диареи, рвоты или выведения натрия почками осмоляльность (осмолярность) крови остается в пределах нормы или снижается. При недоступности измерения осмолярности (осмоляльности) крови для скрининга на обезвоживание вследствие низкого уровня потребления жидкости используется формула: осмолярность крови = 1,86 x (Na+ + K+) + 1,15 x глюкоза + мочевина + 14 (все в ммоль/л), пороговый уровень > 295 ммоль/л) (чувствительность 85%, специфичность 59%) [142].
— Не рекомендуется использовать такие признаки как тургор кожи, сухость во рту, изменение массы тела, цвет или удельный вес мочи для оценки статуса гидратации у людей пожилого и старческого возраста, особенно при наличии недостаточности питания или риске ее развития [3, 143, 144].
Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 3.
— Рекомендуется стимулировать к повышенному потреблению жидкостей в форме любимых напитков людей пожилого и старческого возраста с измеренной осмоляльностью (осмолярностью) крови > 300 мосм/кг (или расчетной осмолярностью > 295 ммоль/л), не имеющих внешних признаков обезвоживания для коррекции этого состояния [3].
Уровень убедительности рекомендаций C. Уровень достоверности доказательств 5.
Уровень убедительности рекомендаций B. Уровень достоверности доказательств 2.
Комментарий: Внутривенные инфузии являются методом выбора при обезвоживании высокой степени, потребности во введении большого объема жидкостей или необходимости обеспечения внутривенного доступа для введения лекарственных препаратов или питательных смесей. Парентеральная гидратационная терапия должна всегда рассматриваться в качестве медицинской процедуры и ее польза и риски должны быть тщательно взвешены.
— Рекомендуется оценивать гиповолемию вследствие избыточной потери крови по постуральному изменению пульса при вставании из положения лежа ( 30 ударов в минуту) или выраженному постуральному головокружению, которое не позволяет находиться в положении стоя [3]
Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)
— Рекомендуется оценивать гиповолемию вследствие потери жидкости и электролитов при рвоте или диарее по набору следующих признаков: спутанность сознания, бессвязная речь, выраженная слабость, сухость слизистых оболочек, сухость языка, складчатый язык, запавшие глаза. Наличие хотя бы четырех из семи признаков свидетельствует о гиповолемии умеренной или тяжелой степени [3]
Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)
4. Медицинская реабилитация, медицинские показания
и противопоказания к применению методов реабилитации
Выбор метода реабилитации зависит от патологии, лежащей в основе развития недостаточности питания.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение,
медицинские показания и противопоказания к применению
— Рекомендуется проходить обучение медицинских работников и опекунов/лиц, осуществляющих уход за лицами пожилого и старческого возраста, по вопросам здорового питания с целью повышения осведомленности и распространения базовых знаний, касающихся особенностей питания лиц пожилого и старческого возраста и тем самым для улучшения их пищевого статуса [150, 151].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: В качестве одной из нескольких стратегий стимуляции достаточного потребления пищи у пожилых людей с недостаточностью питания или риском ее развития необходимо повышать осведомленность и уровень знаний официальных и неофициальных опекунов в вопросах питания путем обучения по вопросам питания. Предпочтительно, чтобы информирование и обучение проводилось экспертом в области питания (например, врачом-диетологом).
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: В качестве одной из нескольких стратегий в поддержку достаточного потребления пищи рекомендуется повышать осведомленность и уровень знаний в вопросах питания среди пожилых людей с недостаточностью питания или риском ее развития путем информирования и обучения. Если в решении вопросов питания участвуют опекуны, например, в случае пациентов с когнитивными нарушениями, их также следует вовлекать в процесс обучения. Предпочтительно, чтобы информирование и обучение проводилось экспертом в области питания (например, врачом-диетологом).
— Рекомендуется предлагать индивидуальное консультирование людям пожилого и старческого возраста с недостаточностью питания или риском ее развития и/или их опекунам/лицам, осуществляющим уход по вопросам питания с целью стимуляции достаточного потребления пищи и улучшения или поддержания пищевого статуса. Индивидуальное консультирование по вопросам питания должно проводиться квалифицированным диетологом, включать несколько (не менее двух) индивидуальных консультаций, которые могут быть объединены с групповыми консультациями, беседами по телефону и письменными рекомендациями, и осуществляться на протяжении продолжительного периода времени [3, 154].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 1)
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарий: Обогащение пищи (или диетическое обогащение) с помощью натуральных пищевых продуктов (например, растительного масла, сливок, сливочного масла, яиц) или специальных пищевых добавок (например, мальтодекстрина, смеси белковой композитной сухой) позволяет повысить калорийность и содержание белков в продуктах питания и напитках и, как следствие, повысить уровень их потребления при приеме одинакового количества пищи.
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарий: Диетические ограничения являются одной из потенциальных причин недостаточности питания, поскольку они ограничивают выбор продуктов питания и снижают удовольствие от приема пищи, вследствие чего связаны с риском ограничения потребления пищи. В связи с риском развития недостаточности питания, вряд ли будут проводиться дополнительные исследования эффектов ограничительных диет у пожилых людей, а надлежащая клиническая практика заключается в смягчении диетических ограничений для пожилых людей с целью снижения риска недостаточности питания и связанных потерь безжировой массы тела и функциональных возможностей.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарий: Многие пожилые люди имеют ограниченную способность к независимому приему пищи и питью в связи с функциональными и когнитивными нарушениями. Им могут потребоваться разные виды помощи: от посадки за стол и вербальных подсказок до непосредственно физической помощи (например, поднести пищу и напитки ко рту). Помощь при приеме пищи пожилым людям, не способным к самостоятельному приему пищи и проживающим дома, может положительно сказаться на потреблении пищи.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарий: Факторы окружающей среды играют важную роль в создании надлежащей атмосферы во время еды, и включают место приема пищи, мебель и сотрапезников, окружающие звуки, запахи, температуру и освещение, доступное расположение пищи на столе, размер порций и внешний вид пищи. Перечисленные факторы играют важную роль при приеме пищи и могут быть скорректированы с целью стимуляции достаточного потребления пищи людьми, испытывающими трудности при приеме пищи. Организация приема пищи по семейному типу и под успокаивающую музыку может оказывать положительный эффект в отношении приема пищи и жидкости у людей с деменцией.
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарий: Прием пищи является социальным актом, и доказано, что совместный прием пищи стимулирует потребление пищи, в том числе у пожилых людей. Тем не менее, пожилые люди, проживающие одни или в домах престарелых, часто отказываются от компании и разговоров при приеме пищи. В наблюдательных исследованиях показано, что у пожилых людей, находящихся на надомном обслуживании, значимо более высокий уровень потребления калорий у тех, кто принимал пишу в компании, по сравнению с теми, кто ел в одиночку. Более высокий уровень потребления калорий наблюдался и у пожилых госпитализированных пациентов, принимавших пищу в столовой, по сравнению с теми, кто ел в палате. Стимулирующий эффект совместного приема пищи, по-видимому, зависит от числа сотрапезников, а также от взаимоотношений этих людей: чем больше людей присутствует за столом и чем лучше эти люди знают друг друга, тем больше еды съедается. Люди чувствуют себя в целом более расслабленно и комфортно в компании знакомых им людей. Как следствие, они дольше остаются за столом и все это время продолжают есть, что способствует повышенному потреблению пищи. Более того, предполагается наличие прямого поведенческого эффекта, который заключается в том, что люди подстраивают свой прием пищи под пищевое поведение сотрапезников. Такой эффект наиболее выражен у пожилых людей с когнитивными нарушениями, которые могут уклоняться от приемов пищи или забывают про них и которых могут стимулировать к приему пищи другие люди.
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Доставка готовых блюд на дом, или доставка горячих обедов), является хорошим вариантом для пожилых людей, проживающих дома и не способных самостоятельно ходить за покупками и готовить еду. Пользование услугами этой службы позволяет пожилым людям продолжать жить в собственном доме и при этом иметь достаточный уровень потребления пищи. Служба доставки готовых обедов может оказаться особенно полезной в период после выписки пациента домой, когда пациент еще находится в фазе выздоровления и имеет ограниченную активность.
Организация оказания медицинской помощи
— Рекомендуется разработать и утвердить стандартные операционные процедуры (протоколы) скрининга недостаточности питания и проведения нутритивной поддержки и гидратационной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста в условиях лечебного учреждения [3].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: В каждом учреждении, оказывающем медицинскую помощь по профилю «гериатрия», должна работать мультидисциплинарная команда, включающая специалистов по нутритивной поддержке (врача-диетолога, медсестру, специализирующуюся в нутритивной терапии). Оценка пищевого статуса и внедрение плана нутритивной поддержки в учреждениях гериатрической помощи и гериатрических реабилитационных центрах способствуют оптимизации уровня потребления энергии и белка. Внедрение протокола скрининга и лечения нутритивной недостаточности в гериатрических отделениях приводит к улучшению пищевого статуса пациентов, снижает риск внутрибольничных инфекций и других осложнений, способствует улучшению качества жизни пациентов с переломом проксимального отдела бедренной кости, а также у пациентов с деменцией, проживающих в домах престарелых.
Показания для госпитализации в медицинскую организацию
1) средняя и тяжелая степень недостаточности питания;
2) состояние пациента, при котором невозможно проведение адекватной нутритивной и гидратационной поддержки на дому и в условиях амбулаторной помощи.
Показания к выписке пациента из медицинской организации
1) улучшение пищевого статуса пациента.
6. Организация оказания медицинской помощи
Недостаточность питания (мальнутриция) является одним из ключевых гериатрических синдромов, ассоциированных с неблагоприятным прогнозом автономности и жизни людей пожилого и старческого возраста. Профилактика недостаточности питания, выявление и коррекция ее факторов риска, коррекция недостаточности питания с использованием современных стратегий является важнейшей задачей при реализации мультидисциплинарного подхода к оказанию медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста.
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие
на исход заболевания или состояния)
Критерии оценки качества медицинской помощи
Оценка выполнения критерия
У пациента пожилого/старческого возраста проведен скрининг недостаточности питания одним из рекомендованных инструментов (MUST, MNA, NRS 2002)
У пациента пожилого/старческого возраста с риском недостаточности питания определены потенциальные фенотипические и этиологические критерии и установлен диагноз недостаточности питания (мальнутриции) при наличии соответствующих критериев.
У пациента пожилого/старческого возраста с риском недостаточности питания произведена оценка пищевого статуса пациента и степени тяжести недостаточности питания
У пациента пожилого/старческого возраста с риском недостаточности питания или недостаточностью питания определены суточная потребность в энергии, макро- и микронутриентах
У пациента пожилого/старческого возраста с недостаточностью питания выбран путь введения макро- и микронутриентов
У пациента пожилого/старческого возраста с риском недостаточности питания/недостаточностью питания составлен индивидуальный план нутритивной поддержки и гидратационной терапии
С пациентом пожилого/старческого возраста проведено индивидуальное консультирование по вопросам нутритивной поддержки и питания
2. Agarwal E., Miller M., Yaxley A., Isenring E. Malnutrition in the elderly: a narrative review. Maturitas 2013; 76(4): 296e302
3. Volkert D., Beck A.M., Cederholm T., Cruz-Jentoft A., Goisser S., Hooper L., Kiesswetter E., Maggio M., Raynaud-Simon A., Sieber C.C., Sobotka L., van Asselt D., Wirth R., Bischoff S.C. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. ClinNutr. 2018 18. pii: S0261-5614(18)30210-3.
9. Donini L.M., Poggiogalle E., Molfino A., Rosano A., Lenzi A., Rossi Fanelli F., Muscaritoli M. Mini-Nutritional Assessment, Malnutrition Universal Screening Tool, and Nutrition Risk Screening Tool for the Nutritional Evaluation of Older Nursing Home Residents. J Am Med Dir Assoc. 2016 Oct 1; 17(10): 959. e11-8.
10. Sremanakova J., Burden S., Kama Y., Gittins M., Lal S., Smith C.J., Hamdy S. An Observational Cohort Study Investigating Risk of Malnutrition Using the Malnutrition Universal Screening Tool in Patients with Stroke. Stroke Cerebrovasc Dis. 2019 Dec; 28(12): 104405.
11. Vellas B., Guigoz Y., Garry P.J., Nourhashemi F., Bennahum D., Lauque S., Albarede J.L. The Mini Nutritional Assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients. Nutrition. 1999 Feb; 15(2): 116-22.
14. Guyonnet S., Rolland Y. Screening for Malnutrition in Older People. Clin Geriatr Med. 2015 Aug; 31(3): 429-37.
16. Guigoz Y., Lauque S., Vellas B.J. Identifying the elderly at risk for malnutrition. The Mini Nutritional Assessment. Clin Geriatr Med. 2002 Nov; 18(4): 737-57.
17. Ye X.J., Ji Y.B., Ma B.W., Huang D.D., Chen W.Z., Pan Z.Y., Shen X., Zhuang C.L., Yu Z. Comparison of three common nutritional screening tools with the new European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) criteria for malnutrition among patients with geriatric gastrointestinal cancer: a prospective study in China. BMJ Open. 2018 Apr 12; 8(4): e019750. doi: 10.1136/bmjopen-2017-019750.
18. Koren-Hakim T., Weiss A., Hershkovitz A., Otzrateni I., Anbar R., Gross Nevo R.F., Schlesinger A., Frishman S., Salai M., Beloosesky Y. Comparing the adequacy of the MNA-SF, NRS-2002 and MUST nutritional tools in assessing malnutrition in hip fracture operated elderly patients. Clin Nutr. 2016 Oct; 35(5): 1053-8.
19. Cederholm T., Bosaeus I., Barazzoni R., Bauer J., Van Gossum A., Klek S., et al. Diagnostic criteria for malnutrition: an ESPEN consensus statement. Clin Nutr 2015;34:335e40.
21. Zhang Z., Pereira S.L., Luo M., Matheson E.M. Evaluation of Blood Biomarkers Associated with Risk of Malnutrition in Older Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients. 2017; 9(8). pii: E829.
26. Ha L., Hauge T., Spenning A.B., Iversen P.O. Individual, nutritional support prevents undernutrition, increases muscle strength and improves QoL among elderly at nutritional risk hospitalized for acute stroke: a randomized, controlled trial. Clin Nutr 2010; 29(5): 567-73.
27. Duncan D.G., Beck S.J., Hood K., Johansen A. Using dietetic assistants to improve the outcome of hip fracture: a randomised controlled trial of nutritional support in an acute trauma ward. Age Ageing 2005; 35(2): 148-53.
28. Feldblum I., German L., Castel H., Harman-Boehm I., Shahar D.R. Individualized nutritional intervention during and after hospitalization: the nutrition intervention study clinical trial. J Am Geriatr Soc 2011; 59(1): 10-7.
29. Alix E., Berrut G., Bore M., Bouthier-Quintard F., Buia J.M., Chlala A., et al. Energy requirements in hospitalized elderly people. J Am Geriatr Soc 2007; 55(7): 1085-9.
31. Gaillard C., Alix E., Salle A., Berrut G., Ritz P. A practical approach to estimate resting energy expenditure in frail elderly people. J Nutr Health Aging 2008; 12(4): 277-80.
33. Lammes E., Akner G. Resting metabolic rate in elderly nursing home patients with multiple diagnoses. J Nutr Health Aging 2006; 10(4): 263-70.
34. Luhrmann P., Neuhauser-Berthold M. Are the equations published in literature for predicting resting metabolic rate accurate for use in the elderly? J Nutr Health Aging 2004; 8(3): 144-9.
36. Jensen M.D., Ryan D.H., Apovian C.M., Ard J.D., Comuzzie A.G., Donato K.A., et al. A report of American College of cardiology/American Heart association Task Force. 2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults. Circulation 2014; 129 (25 Suppl 2): S139-40.
37. European Food Safety Authority (EFSA). Scientific opinion on dietary reference values for protein (updated 2015). EFSA J 2012; 10(2): 2557.
38. Bauer J., Biolo G., Cederholm T., Cesari M., Cruz-Jentoft A.J., Morley J.E., et al. Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: a position paper from the PROT-AGE Study Group. J Am Med Dir Assoc 2013; 14(8): 542-59
40. Deutz N.E., Bauer J.M., Barazzoni R., Biolo G., Boirie Y., Bosy-Westphal A., et al. Protein intake and exercise for optimal muscle function with aging: recommendations from the ESPEN Expert Group. Clin Nutr 2014; 33(6): 929-36.
41. Milne A.C., Potter J., Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database Syst Rev 2002; (3), CD003288.
43. Gomes F., Baumgartner A., Bounoure L., Bally M., Deutz N.E., Greenwald J.L., Stanga Z., Mueller B., Schuetz P. Association of Nutritional Support With Clinical Outcomes Among Medical Inpatients Who Are Malnourished or at Nutritional Risk: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2019 Nov 1; 2(11): e1915138.
45. Stratton R.J., Hebuterne X., Elia M. A systematic review and meta-analysis of the impact of oral nutritional supplements on hospital readmissions. Ageing Res Rev 2013; 12(4): 884-97.
46. Cawood A.L., Elia M., Stratton R.J. Systematic review and meta-analysis of the effects of high protein oral nutritional supplements. Ageing Res Rev 2012; 11(2): 278-96.
47. Parsons E.L., Stratton R.J., Cawood A.L., Smith T.R., Elia M. Oral nutritional supplements in a randomised trial are more effective than dietary advice at improving quality of life in malnourished care home residents. Clin Nutr 2017; 36(1): 134-42.
48. McMurdo M.E., Price R.J., Shields M., Potter J., Stott D.J. Should oral nutritional supplementation be given to undernourished older people upon hospital discharge? A controlled trial. J Am Geriatr Soc 2009; 57(12): 2239-45.
49. Woo J., Ho S., Mak Y., Law L, Cheung A. Nutritional status of elderly patients during recovery from chest infection and the role of nutritional supplementation assessed by a prospective randomized single-blind trial. Age Ageing 1994; 23(1): 40-8.
50. Persson M., Hytter-Landahl A., Brismar K., Cederholm T. Nutritional supplementation and dietary advice in geriatric patients at risk of malnutrition. Clin Nutr 2007; 26(2): 216-24.
51. Neelemaat F., Bosmans J.E., Thijs A., Seidell J.C. Oral nutritional support in malnourished elderly decreases functional limitations with no extra costs. Clin Nutr 2012; 31(2): 183-90.
53. Cawood A.L., Elia M., Stratton R.J. Systematic review and meta-analysis of the effects of high protein oral nutritional supplements. Ageing Res Rev 2012; 11(2): 278-9.
54. Milne A.C., Potter J., Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database Syst Rev 2005; (2), CD003288.
55. Milne A.C., Potter J., Vivanti A., Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database Syst Rev 2009; (2), CD003288.
57. Zarling E.J., Edison T., Berger S., Leya J., DeMeo M. Effect of dietary oat and soy fiber on bowel function and clinical tolerance in a tube feeding dependent population. J Am Coll Nutr 1994; 13(6): 565-8.
58. Shankardass K., Chuchmach S., Chelswick K., Stefanovich C., Spurr S., Brooks J., et al. Bowel function of long-term tube-fed patients consuming formulae with and without dietary fiber. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990; 14(5): 508-12.
59. Homann H.H., Kemen M., Fuessenich C., Senkal M., Zumtobel V. Reduction in diarrhea incidence by soluble fiber in patients receiving total or supplemental enteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1994; 18(6): 486-90.
60. Grant L.P., Wanger L.I., Neill K.M. Fiber-fortified feedings in immobile patients. Clin Nurs Res 1994; 3(2): 166-72.
61. Nakao M., Ogura Y., Satake S., Ito I., Iguchi A., Takagi K., et al. Usefulness of soluble dietary fiber for the treatment of diarrhea during enteral nutrition in elderly patients. Nutrition 2002; 18(1): 35-9.
63. Jakobsen L., Wirth R., Smoliner C., Klebach M., Hofman Z., Kondrup J. Gastrointestinal tolerance and plasma status of carotenoids, EPA and DHA with a fiber-enriched tube feed in hospitalized patients initiated on tube nutrition: randomized controlled trial. Clin Nutr 2017; 36(2): 380-8.
64. Loser C., Wolters S., Folsch U. Enteral long-term nutrition via percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) in 210 patients a four-year prospective study. Dig Dis Sci 1998; 43(11): 2549-57.
65. Klose J., Heldwein W., Rafferzeder M., Sernetz F., Gross M., Loeschke K. Nutritional status and quality of life in patients with percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) in practice: prospective one-year follow-up. Dig Dis Sci 2003; 48(10): 2057-63.
66. Donini L.M., Savina C., Ricciardi L.M., Coletti C., Paolini M., Scavone L., et al. Predicting the outcome of artificial nutrition by clinical and functional indices. Nutrition 2009; 25(1): 11-9.
67. Mitchell S.L., Tetroe J.M. Survival after percutaneous endoscopic gastrostomy placement in older persons. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000; 55(12): M735-9.
68. Sanders D.S., Carter M., D’silva J., James G., Bolton R., Bardhan K. Survival analysis in percutaneous endoscopic gastrostomy feeding: a worse outcome in patients with dementia. Am J Gastroenterol 2000; 95(6): 1472-5.
69. Rimon E., Kagansky N., Levy S. Percutaneous endoscopic gastrostomy; evidence of different prognosis in various patient subgroups. Age Ageing 2005; 34(4): 353-7.
70. Wirth R., Voss C., Smoliner C., Sieber C.C., Bauer J.M., Volkert D. Complications and mortality after percutaneous endoscopic gastrostomy in geriatrics: a prospective multicenter observational trial. J Am Med Dir Assoc 2012; 13(3): 228-33.
71. Abitbol V., Selinger-Leneman H., Gallais Y., Piette F., Bouchon J.-P., Piera J.-B., et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy in elderly patients. Gastro-enterol Clin Biol 2002; 26: 448-53.
73. Volkert D., Pauly L., Stehle P., Sieber C.C. Prevalence of malnutrition in orally and tube-fed elderly nursing home residents in Germany and its relation to health complaints and dietary intake. Gastroenterol Res Pract 2011; 2011: 247315.
74. Dennis M.S., Lewis S.C., Warlow C., FOOD Trial Collaboration. Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 365(9461): 764-72.
75. Chong V., Vu C. Percutaneous endoscopic gastrostomy outcomes: can patient profiles predict mortality and weaning? Singap Med J 2006; 47(5): 383-7.
76. 109. Anderson M.R., O»Connor M., Mayer P., O»Mahony D., Woodward J., Kane K. The nasal loop provides an alternative to percutaneous endoscopic gastrostomy in high-risk dysphagic stroke patients. Clin Nutr 2004; 23(4): 501-6.
77. Beavan J.R., Conroy S., Leonardi-Bee J., Bowling T., Gaynor C., Gladman J., et al. Is looped nasogastric tube feeding more effective than conventional nasogastric tube feeding for dysphagia in acute stroke? Trials 2007; 8(1): 19.
78. Beavan J., Conroy S.P., Harwood R., Gladman J.R., Leonardi-Bee J., Sach T., et al. Does looped nasogastric tube feeding improve nutritional delivery for patients with dysphagia after acute stroke? A randomised controlled trial. Age Ageing 2010; 39(5): 624-30.
79. Light V.L., Slezak F.A., Porter J.A., Gerson L.W., McCord G. Predictive factors for early mortality after percutaneous endoscopic gastrostomy. Gastrointest Endosc 1995; 42(4): 330-5.
80. Rimon E., Kagansky N., Levy S. Percutaneous endoscopic gastrostomy; evidence of different prognosis in various patient subgroups. Age Ageing 2005; 34(4): 353-7.
81. Nair S., Hertan H., Pitchumoni C. Hypoalbuminemia is a poor predictor of survival after percutaneous endoscopic gastrostomy in elderly patients with dementia. Am J Gastroenterol 2000; 95(1): 133-6.
82. Palecek E.J., Teno J.M., Casarett D.J., Hanson L.C., Rhodes R.L., Mitchell S.L. Comfort feeding only: a proposal to bring clarity to decision-making regarding difficulty with eating for persons with advanced dementia. J Am Geriatr Soc 2010; 58(3): 580-4.
83. Druml C., Ballmer P.E., Druml W., Oehmichen F., Shenkin A., Singer P., et al. ESPEN guideline on ethical aspects of artificial nutrition and hydration. Clin Nutr 2016; 35(3): 545-56.
85. Burgos R., Breton I., Cereda E., Desport J.C., Dziewas R., Genton L., et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in neurology. Clin Nutr 2017; 37(1): 354e96.
86. Leibovitz A., Plotnikov G., Habot B., Rosenberg M., Segal R. Pathogenic colonization of oral flora in frail elderly patients fed by nasogastric tube or percutaneous enterogastric tube. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003; 58(1): M52.
89. Friedli N., Stanga Z., Sobotka L., Culkin A., Kondrup J., Laviano A., et al. Revisiting the refeeding syndrome: results of a systematic review. Nutrition 2017; 35: 151-60.
90. Kagansky N., Levy S., Koren-Morag N., Berger D., Knobler H. Hypo-phosphataemia in old patients is associated with the refeeding syndrome and reduced survival. J Intern Med 2005; 257(5): 461-8.
91. Lubart E., Leibovitz A., Dror Y., Katz E., Segal R. Mortality after nasogastric tube feeding initiation in long-term care elderly with oropharyngeal dysphagiaethe contribution ofrefeeding syndrome. Gerontology 2009; 55(4): 393-7.
92. National Collaborating Centre for Acute Care (UK). Nutrition Support for Adults: Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding and Parenteral Nutrition. London. 2006. Available at: www.rcseng.ac.uk. [Accessed on 16th May 2017].
93. Pourhassan M., Cuvelier I., Gehrke I., Marburger C., Modreker M., Volkert D., et al. Prevalence of risk factors for the refeeding syndrome in older hospitalized patients. J Nutr Health Aging 2018; 22(3): 321-7.
94. Pourhassan M., Cuvelier I., Gehrke I., Marburger C., Modreker M.K., Volkert D., et al. Risk factors of refeeding syndrome in malnourished older hospitalized patients. Clin Nutr 2018; 37(4): 1354-9.
95. Kortebein P., Ferrando A., Lombeida J., Wolfe R., Evans W.J. Effect of 10 days of bed rest on skeletal muscle in healthy older adults. JAMA 2007; 297(16): 1769-74.
96. Li P.J., Cheng H.S., Liang J., Wu C.C., Shyu YIL. Functional recovery of older people with hip fracture: does malnutrition make a difference? J Adv Nurs 2013; 69(8): 1691-703.
97. Gumieiro D.N., Rafacho B.P., Goncalves A.F., Tanni S.E., Azevedo P.S., Sakane D.T., et al. Mini Nutritional Assessment predicts gait status and mortality 6 months after hip fracture. Br J Nutr 2013; 109(9): 1657-61.
98. Avenell A., Smith T.O., Curtain J.P., Mak J.C., Myint P.K. Nutritional supplementation for hip fracture aftercare in older people. Cochrane Database Syst Rev 2016; 11: CD001880.
99. Stenval lM., Olofsson B., Nyberg L., Lundstrom M., Gustafson Y. Improved performance in activities of daily living and mobility after a multidisciplinary postoperative rehabilitation in older people with femoral neck fracture: a randomized controlled trial with 1-year follow-up. J Rehabil Med 2007; 39(3): 232-8.
100. Olofsson B., Stenvall M., Lundstrom M., Svensson O., Gustafson Y. Malnutritionin hip fracture patients: an intervention study. J Clin Nurs 2007; 16(11): 2027-38.
102. Shyu Y.-IL., Liang J., Tseng M.-Y., Li H.-J., Wu C.-C., Cheng H.-S., et al. Comprehensive and subacute care interventions improve health-related quality of life for older patients after surgery for hip fracture: a randomised controlled trial. Int J Nurs Stud 2013; 50(8): 1013-24.
103. Liu H.-Y., Tseng M.-Y., Li H.-J., Wu C.-C., Cheng H.-S., Yang C.-T., et al. Comprehensive care improves physical recovery of hip-fractured elderly Taiwanese patients with poor nutritional status. J Am Med Dir Assoc 2014; 15(6): 416-22.
104. Tseng M.-Y., Liang J., Shyu Y.-IL., Wu C.-C., Cheng H.-S., Chen C.-Y., et al. Effects of interventions on trajectories of health-related quality of life among older patients with hip fracture: a prospective randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord 2016; 17(1): 114.
106. Clegg A., Siddiqi N., Heaven A., Young J., Holt R. Interventions for preventing delirium in older people in institutional long-term care. Cochrane Database Syst Rev 2014; (1), CD009537.
107. Abraha I., Trotta F., Rimland J.M., Cruz-Jentoft A., Lozano-Montoya I., Soiza R.L., et al. Efficacy of non-pharmacological interventions to prevent and treat delirium in older patients: a systematic overview. The SENATOR project ONTOP series. PLoS One 2015; 10(6), e0123090.
108. Siddiqi N., Harrison J.K., Clegg A., Teale E.A., Young J., Taylor J., et al. Interventions for preventing delirium in hospitalised non-ICU patients. Cochrane Database Syst Rev 2016, CD005563.
109. Pendlebury S., Lovett N., Smith S., Dutta N., Bendon C., Lloyd-Lavery A., et al. Observational, longitudinal study of delirium in consecutive unselected acute medical admissions: age-specific rates and associated factors, mortality and re-admission. BMJopen 2015; 5(11), e007808.
110. Velez-Diaz-Pallares M., Lozano-Montoya I., Abraha I., Cherubini A., Soiza R.L., O»Mahony D., et al. Nonpharmacologic interventions to heal pressure ulcers in older patients: an overview of systematic reviews (the SENATOR-ONTOP series). JAmMedDirAssoc 2015; 16(6): 448-69.
111. Stratton R.J., Ek A.C., Engfer M., Moore Z., Rigby P., Wolfe R., et al. Enteral nutritional support in prevention and treatment of pressure ulcers: a systematic review and meta-analysis. AgeingResRev 2005; 4(3): 422-50.
112. Langer G., Fink A. Nutritional interventions for preventing and treating pressure ulcers. Cochrane Data base Syst Rev 2014; (6), CD003216.
113. Lozano-Montoya I., Velez-Diaz-Pallares M., Abraha I., Cherubini A., Soiza R.L., O»Mahony D., et al. Nonpharmacologic interventions to prevent pressure ulcers in older patients: an overview of systematic reviews (the software ENgine for the assessment and optimization of drug and non-drug therapy in older peRsons [SENATOR] definition of optimal evidence-based non-drug therapies in older people [ONTOP] series). JAmMedDirAssoc 2016; 17(4). 370. e1-10.
114. Cereda E., Klersy C., Serioli M., Crespi A., D»Andrea F. A nutritional formula enriched with arginine, zinc, and antioxidants for the healing of pressure ulcers: a randomized trial. Ann Intern Med 2015; 162(3): 167-74.
115. Stratton R.J., Ek A.C., Engfer M., Moore Z., Rigby P., Wolfe R., et al. Enteral nutritional support in prevention and treatment of pressure ulcers: a systematic review and meta-analysis. Ageing Res Rev 2005; 4(3): 422-50.
117. Flynn E., Smith C.H., Walsh C.D., Walshe M. Modifying the consistency of food and fluids for swallowing difficulties in dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Sep 24; 9: CD011077.
120. O»Keeffe S.T. Use of modified diets to prevent aspiration in oropharyngeal dysphagia: is current practice justified? BMC Geriatr. 2018 Jul 20; 18(1): 167.
121. Farneti D., Consolmagno P. The Swallowing Centre: rationale for a multidisciplinary management. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2007 Aug; 27(4): 200-7.
122. Yan Zha, Qi Qian. Protein Nutrition and Malnutrition in CKD and ESRD. Nutrients. 2017 Mar; 9(3): 208.
123. Ikizler T.A., Cuppari L., Burrowes J., Byham-Gray L., Campbell K., Carrero J.J. et al. KDOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic kidney disease: 2019 update. https://www.kidney.org/sites/default/files/Nutrition_GL%2BSubmission_101719_Public_Review_Copy.pdf (Дата обращения 10.04.2020).
124. Gill L.E., Bartels S.J., Batsis J.A. Weight management in older adults. Curr Obes Rep 2015; 4(3): 379-88.
125. Mathus-Vliegen E.M., Basdevant A., Finer N., Hainer V., Hauner H., Micic D., et al. Prevalence, pathophysiology, health consequences and treatment options of obesity in the elderly: a guideline. ObesFacts 2012; 5(3): 460-83.
126. Villareal D.T., Apovian C.M., Kushner R.F., Klein S. Obesity in older adults: technical review and position statement of the American Society for Nutrition and NAASO, the Obesity Society. Obesity 2005; 13(11): 1849-63.
127. Visvanathan R., Haywood C., Piantadosi C., Appleton S. Australian and New Zealand Society for Geriatric Medicine: position statement-obesity and the older person. Australas J Ageing 2012; 31(4): 261.
128. Di Angelantonio E., Bhupathiraju S.N., Wormser D., Gao P., Kaptoge S., de Gonzalez AB, et al. Body-mass index and all-cause mortality: individual-participant-data meta-analysis of 239 prospective studies in four continents. Lancet 2016; 388(10046): 776-86.
129. Winter J.E., MacInnis R.J., Wattanapenpaiboon N., Nowson C.A. BMI and all-cause mortality in older adults: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2014; 99(4): 875-90.
132. Frimel T.N., Sinacore D.R., Villareal D.T. Exercise attenuates the weight-loss-induced reduction inmuscle mass in frail obese older adults. Med Sci Sports Exerc 2008; 40(7): 1213-9.
133. Avila J.J., Gutierres J.A., Sheehy M.E., Lofgren I.E., Delmonico M.J. Effect of moderate intensity resistance training during weight loss on body composition and physical performance in overweight older adults. Eur J Appl Physiol 2010; 109(3): 517-25.
134. Messier S.P., Mihalko S.L., Legault C., Miller G.D., Nicklas B.J., DeVita P., et al. Effects of intensive diet and exercise on knee joint loads, inflammation, and clinical outcomes among overweight and obese adults with knee osteoarthritis: the IDEA randomized clinical trial. JAMA 2013; 310(12): 1263-73.
135. Chomentowski P., Dube J.J., Amati F., Stefanovic-Racic M., Zhu S., Toledo F.G., et al. Moderate exercise attenuates the loss of skeletal muscle mass that occurs with intentional caloric restriction-induced weight loss in older, overweight to obese adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2009; 64(5): 575-80.
136. Vivanti A. Origins for the estimations of water requirements in adults. EurJClinNutr 2012; 66: 1282-9.
137. EFSA Panel on Dietetic Products Nutritionand Allergies (NDA). Scientific opinion on dietary reference values for water. EFSA J 2010; 8(3): 48.
138. Institute of Medicine. Panel on dietary reference intakes for electrolytes and water. Dietary reference intakes for water, potassium, sodium, chloride, and sulfate. Washington DC, USA: National Academies Press; 2004.
139. Maughan R.J., Watson P., Cordery P.A., Walsh N.P., Oliver S.J., Dolci A., et al. A randomized trial to assess the potential of different beverages to affect hydration status: development of a beverage hydration index. Am J Clin Nutr 2016; 103(3): 717-23.
142. Hooper L., Abdelhamid A., Ali A., Bunn D.K., Jennings A., John G., et al. Diagnostic accuracy of calculated serum osmolarity to predict dehydration in older people: adding value to pathology labreports. BMJ Open 2015; 5, e008846.
143. Fortes M.B., Owen J.A., Raymond-Barker P., Bishop C., Elghenzai S., Oliver S.J., et al. Is this elderly patient dehydrated? Diagnostic accuracy of hydration assessment using physical signs, urine, and saliva markers. J Am Med Dir Assoc 2015; 16(3): 221-8.
144. Bunn D., Hooper L. Clinical signs of dehydration are ineffective in older people living in residential care. In: RCN annual international nursing research conference; 2015.
145. American Medical Directors Association. Dehydration and fluid maintenance in the long-term care setting. Columbia (MD): American Medical DirectorsAssociation (AMDA); 2009.
146. Frisoli Junior A., de Paula A.P., Feldman D., Nasri F. Subcutaneous hydration by hypodermoclysis. Apractical and low cost treatment for elderly patients. Drugs Aging 2000; 16(4): 313-9.
148. Slesak G., Schnurle J.W., Kinzel E., Jakob J., Dietz K. Comparison of subcutaneous and intravenous rehydration in geriatric patients: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2003; 51(2): 155-60.
149. O»Keeffe S.T., Lavan J.N. Subcutaneous fluids in elderly hospital patients with cognitive impairment. Gerontology 1996; 42(1): 36-9.
150. Abbott R.A., Whear R., Thompson-Coon J., Ukoumunne O.C., Rogers M., Bethel A., et al. Effectiveness of mealtime interventions on nutritional outcomes for the elderly living in residential care: a systematic review and meta-analysis. Ageing Res Rev 2013; 12(4): 967-81.
151. Marshall S., Bauer J., Capra S., Isenring E. Are informal carers and community care workers effective in managing malnutrition in the older adult community? A systematic review of current evidence. J Nutr Health Aging 2013; 17(8): 645-51.
152. Bunn D.K., Abdelhamid A., Copley M., Cowap V., Dickinson A., Howe A., et al. Effectiveness of interventions to indirectly support food and drink intake in people with dementia: eating and Drinking Well IN dementiA (EDWINA) systematic review. BMC Geriatr 2016; 16: 89.
153. Young K., Bunn F., Trivedi D., Dickinson A. Nutritional education for community dwelling older people: a systematic review of randomised controlled trials. Int J Nurs Stud 2011; 48(6): 751-80.
155. Morilla-Herrera J.C., Martin-Santos F.J., Caro-Bautista J., Saucedo-Figueredo C., Garcia-Mayor S., Morales-Asencio J.M. Effectiveness of food-based fortification in older people. A systematic review and meta-analysis. J Nutr Health Aging 2016; 20(2): 178-84.
156. Trabal J., Farran-Codina A. Effects of dietary enrichment with conventional foods on energy and protein intake in older adults: a systematic review. Nutr Rev 2015; 73(9): 624-33.
157. Lam I.T., Keller H.H., Pfisterer K., Duizer L., Stark K., Duncan A.M. Micronutrient food fortification for residential care: a scoping review of current interventions. J Am Med Dir Assoc 2016; 17(7): 588-95.
158. Darmon P., Kaiser M.J., Bauer J.M., Sieber C.C., Pichard C. Restrictive diets in the elderly: never say never again? Clin Nutr 2010; 29(2): 170-4.
160. Niedert K. Position of the American Dietetic Association: liberalization of the diet prescription improves quality of life for older adults in long-term care. J Am Diet Assoc 2005; 105(12): 1955-65.
161. Abbott R.A., Whear R., Thompson-Coon J., Ukoumunne O.C., Rogers M., Bethel A., et al. Effectiveness of mealtime interventions on nutritional outcomes for the elderly living in residential care: a systematic review and meta-analysis. Ageing Res Rev 2013; 12(4): 967-81.
162. Abdelhamid A., Bunn D., Copley M., Cowap V., Dickinson A., Gray L., et al. Effectiveness of interventions to directly support food and drink intake in people with dementia: systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr 2016; 16:26.
163. Tassone E.C., Tovey J.A., Paciepnik J.E., Keeton I.M., Khoo A.Y., Van Veenendaal N.G., et al. Should we implement mealtime assistance in the hospital setting? A systematic literature review with meta-analyses. J Clin Nurs 2015; 24(19-20): 2710-21.
164. Coyne M.L. The effect of directed verbal prompts and positive reinforcement on the level of eating independence of elderly nursing home clients with dementia [Ph.D. thesis]. The Catholic University of America; 1988.
165. Simmons S.F., Keeler E., Zhuo X., Hickey K.A., Sato H.W., Schnelle J.F. Prevention of unintentional weight loss in nursing home residents: a controlled trial of feeding assistance. J Am Geriatr Soc 2008; 56(8): 1466-73.
166. Stroebele N., De Castro J.M. Effect of ambience on food intake and food choice. Nutrition 2004; 20(9): 821-38.
167. Nieuwenhuizen W.F., Weenen H., Rigby P., Hetherington M.M. Older adults and patients in need of nutritional support: review of current treatment options and factors influencing nutritional intake. Clin Nutr 2010; 29(2): 160-9.
168. Bunn D.K., Abdelhamid A., Copley M., Cowap V., Dickinson A., Howe A., et al. Effectiveness of interventions to indirectly support food and drink intake in people with dementia: eating and Drinking Well IN dementiA (EDWINA) systematic review. BMC Geriatr 2016; 16: 89.
169. Nijs K.A., de Graaf C., Kok F.J., van Staveren W.A. Effect of family style mealtimes on quality of life, physical performance, and body weight of nursing home residents: cluster randomised controlled trial. BMJ 2006; 332(7551): 1180-4.
170. Locher J.L., Robinson C.O., Roth D.L., Ritchie C.S., Burgio K.L. The effect of the presence of others on caloric intake in homebound older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005; 60(11): 1475-8.
171. Wright L., Hickson M., Frost G. Eating together is important: using a dining room in an acute elderly medical ward increases energy intake. J Hum Nutr Diet 2006; 19(1): 23-6.
172. Charras K, Fremontier M. Sharing meals with institutionalized people with dementia: a natural experiment. J Gerontoll Soc Work 2010; 53(5): 436-48.
175. Sahyoun N.R., Vaudin A. Home-delivered meals and nutrition status among older adults. Nutr Clin Pract 2014; 29(4): 459-65.
176. Kretser A.J., Voss T., Kerr W.W., Cavadini C., Friedmann J. Effects of two models of nutritional intervention on homebound older adults at nutritional risk. J Am Diet Assoc 2003; 103(3): 329-36.
177. Silver H.J., Dietrich M.S., Castellanos V.H. Increased energy density of the home-delivered lunch meal improves 24-hour nutrient intakes in older adults. J Am Diet Assoc 2008; 108(12): 2084-9.
178. Baldwin C., Kimber K.L., Gibbs M., Weekes C.E. Supportive interventions for enhancing dietary intake in malnourished or nutritionally at-risk adults. Cochrane Database Syst Rev 2016; (12), CD009840.
РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО РАЗРАБОТКЕ И ПЕРЕСМОТРУ
Сопредседатели рабочей группы
Шестопалов А.Е. д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, профессор кафедры анестезиологии и неотложной медицины РМАНПО (Российской Медицинской Академии Непрерывного Последипломного Образования), вице-президент Национальной Ассоциации клинического питания и метаболизма.
Члены рабочей группы
Конфликт интересов: все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Клинические рекомендации разработаны специалистами-экспертами Российской ассоциации геронтологов и гериатров.
Основой настоящей версии клинических рекомендаций стали следующие ресурсы и документы:
Volkert D., Beck A.M., Cederholm T., Cruz-Jentoft A., Goisser S., Hooper L., Kiesswetter E., Maggio M., Raynaud-Simon A., Sieber C.C., Sobotka L., van Asselt D., Wirth R., Bischoff S.C. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. ClinNutr. 2018 18. pii: S0261-5614(18) 30210-3.
Источниками современных обновлений были журнальные публикации в авторитетных рецензируемых журналах, входящих в российские и зарубежные индексы научного цитирования.
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
1. Врач-гериатр медицинских организаций, оказывающий помощь в амбулаторных и стационарных условиях.
2. Врач-терапевт медицинских организаций, оказывающий помощь в амбулаторных и стационарных условиях.
3. Врач общей практики (семейный врач).
Шкала определения уровней достоверности доказательств для диагностических вмешательств
Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5
Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом [1]
Отдельные исследования с контролем референсным методом
Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода
Несравнительные исследования, описание клинического случая
Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
[1] Общепринятым стандартом КИ диагностических вмешательств является одномоментный дизайн исследования, в котором к каждому включенному пациенту параллельно и в одинаковых условиях применяются исследуемый диагностический метод и референсный метод, являющийся «золотым стандартом» диагностики изучаемого заболевания или состояния, при этом исследуемый и референсный методы должны применяться независимо друг от друга (т.е. исследуемый метод не может быть частью референсного) и должны интерпретироваться исследователем без знания результатов применения другого метода (рекомендуется использовать ослепление).
Шкала определения уровней убедительности рекомендаций для диагностических вмешательств
Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Шкала определения уровней достоверности доказательств для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств
Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5
Систематический обзор РКИ с применением метаанализа
Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна (помимо РКИ) с применением метаанализа
Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов
Шкала определения уровней убедительности рекомендаций для лечебных, реабилитационных, профилактических, вмешательств
Однозначная (сильная) рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
Неоднозначная (условная) рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Порядок обновления клинических рекомендаций
Клинические рекомендации обновляются 1 раз в 3 года с учетом новых российских и международных данных по эпидемиологии форм заболевания, методам и тактике диагностики, способам медикаментозного лечения и показаниям для направления на хирургические вмешательства.
ВКЛЮЧАЯ СООТВЕТСТВИЕ ПОКАЗАНИЙ К ПРИМЕНЕНИЮ
И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ, СПОСОБОВ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗ ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ПРЕПАРАТОВ, ИНСТРУКЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ
Клинические рекомендации КР613 «Старческая астения»
Методические рекомендации МР 2.3.1.2432-08
НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Трудности при жевании
Гигиена полости рта
Изменение консистенции продуктов питания, если подходит
Трудности при глотании (дисфагия)
Профессиональная оценка глотательной функции
Изменение консистенции продуктов в соответствии с результатами оценки глотательной функции
Нарушение функции верхних конечностей
Надлежащая помощь при приеме пищи и питье (например, разрезание продуктов питания, кормление с ложки)
Предоставление необходимых вспомогательных приспособлений для приема пищи и питья
Приспособления для совершения покупок/приготовления пищи, доставка горячих обедов
Ограниченная подвижность, иммобилизация
Занятия с инструктором лечебной физкультуры
Приспособления для совершения покупок/приготовления пищи, доставка горячих обедов
Наблюдение за приемом пищи
Надлежащая помощь при приеме пищи (например, вербальные подсказки, помощь при приеме пищи)
Приспособления для совершения покупок/приготовления пищи, доставка горячих обедов
Организация «семейных» приемов пищи в специализированных учреждениях
Сниженное настроение, депрессия
Надлежащее медицинское лечение
Прием пищи и питье в компании/совместные приемы пищи
Приятная обстановка/атмосфера для приема пищи
Групповые занятия, трудотерапия
Одиночество, социальная изоляция
Прием пищи и питье в компании/совместные приемы пищи
Острое заболевание, (хроническая) боль
Надлежащее медицинское лечение
Побочные эффекты лекарственных препаратов (например, ксеростомия, апатия)
Оценка лекарственных препаратов на потенциальные побочные эффекты
Снижение дозы лекарственного препарата
Замена или прекращение приема лекарственных препаратов
Пересмотр и смягчение диетических ограничений
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОТРЕБНОСТЕЙ В ЭНЕРГИИ И ПИЩЕВЫХ ВЕЩЕСТВАХ
ДЛЯ ЛИЦ СТАРШЕ 60 ЛЕТ В СУТКИ
[Источник: Методические рекомендации МР 2.3.1.2432-08]