Малоинвазивная операция по удалению грыжи позвоночника что это такое

Малоинвазивное удаление грыжи межпозвонкового диска (гидронуклеопластика, SpineJet)

В нашем госпитале проводится малоинвазивное лечение протрузии и грыжи позвоночника методом гидронуклеопластики межпозвонковых дисков SpineJet (СпайнДжет). Это высокотехнологичная инновационная методика лечения, позволяющая избавиться от грыжи диска вообще без разреза (через прокол иглой). Вернуться домой можно в день операции или на следующие сутки, а к обычному образу жизни всего через 3-4 дня после вмешательства

Немного о протрузиях и грыжах

Позвонки соединяются между собой межпозвонковым диском, состоящим из фиброзного кольца, ограничивающего так называемое студенистое ядро (nucleuspulposus). В результате различных заболеваний и травм ядро может отчасти выходить за пределы фиброзного кольца через его дефекты, создавая выпячивание (протрузию) или грыжу, когда целостность кольца нарушена и выбухающая часть практически «отшнурована» от основной ткани ядра.

Радикальным методом лечения протрузии или грыжи диска является хирургическое удаление его части. Тем более, что они оказывают давление на окружающие позвоночник структуры — нервные волокна, сосуды, вызывая боли, онемение и даже нарушение кровоснабжения отдельных областей.

Описание метода SpineJet

Гидронуклеопластика межпозвонковых дисков — операция удаления измененных тканей пульпозного ядра при помощи воды с использованием комплекса SpineJet. В качестве режущего инструмента «работает» струя физиологического раствора комнатной температуры, подающегося с высокой скоростью до 900 км в час. Пораженные ткани, таким образом, выносятся с потоком жидкости. За счёт уменьшения объёма ядро возвращается к нормальным размерам, выбухание (протрузия или грыжа диска) исчезает. А поскольку при оперативном доступе всё делается через прокол, а мышцы и связки буквально раздвигаются, по окончании манипуляций фиброзное кольцо самопроизвольно смыкается, сохраняя нормальную анатомическую форму межпозвонкового соединения.

Во время операции хирурги контролируют свои действия при помощи современной системы рентген-визуализации Си-дуги фирмы Philips.

Преимущества гидронуклеопластики межпозвонковых дисков

Показания к применению гидродискэктомии

Окончательный выбор метода оперативного лечения делает специалист — ортопед и/или нейрохирург. Тем более, что данная методика не рекомендуется в целом ряде случаев. Например:

Кроме того, гидронуклеопластика межпозвонковых дисков может применяться как подготовительная процедура для некоторых других микрохирургических операций.

Ход операции

Обследование и оперативное вмешательство может быть проведено в течение одного дня.

Как уже было сказано, может быть применена как местная, так и общая анестезия.

В процессе операции врач делает одиночный прокол кожи, через который вводится инструмент. Затем подается струя физиологического раствора, которой, под визуальным контролем, разрушается и вымывается ткань пораженного диска. После извлечения инструмента ткани смыкаются.

В течении 2-3 суток после гидродискэктомии рекомендуется соблюдать некоторые ограничения в двигательных нагрузках, например, долго не сидеть. Через 2-3 недели можно приступить к обычным физическим упражнениям, в том числе и с отягощением.

Доктора Клинического госпитала на Яузе в ходе квалифицированных консультаций и обследования на современной аппаратуре точно определят Ваш диагноз, подберут и проведут самое эффективное лечение и дадут вам конкретные индивидуальные рекомендации по реабилитации.

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Источник

Малоинвазивная операция по удалению грыжи позвоночника что это такое

Добро пожаловать в клинику А.Н. Бакланова! Мы предлагаем надёжные и безопасные технологии в лечении позвоночника.

Новости

Сколиоз 4 степени – это дополнительные муки к ужасному основному диагнозу СМА

Лечение пациентки с диагнозом «спинальная мышечная атрофия Кугельберга-Веландера»

Элина Абдрашитова, 15 лет — спинально-мышечная амиотрофия Верднига-Гофмана

Контакты

Микрохирургическое удаление межпозвоночных грыж диска

Наша клиника успешно занимается удалением межпозвонковых грыж диска. На все ваши вопросы мы ответим по телефону: +7 (499) 746 — 99 — 50. Также вы можете задать вопрос, заполнив форму обращений представленную ниже.

Диски в норме представляют собой мягкотканые образования хрящевой консистенции, состоящие из плотной оболочки (фиброзного кольца) и эластичной сердцевины (пульпозного ядра). Располагаются межпозвонковые диски между телами позвонков. Межпозвонковый диск обеспечивает движение позвонков относительно друг друга.

При чрезмерных нагрузках, возрастных или травматических изменениях внешняя стенка диска (фиброзное кольцо) истончается, растягивается и начинает выбухать за пределы нормальной локализации межпозвонкового диска (протрузия диска). Значительное выбухание называют грыжей диска. Если грыжа диска образуется в сторону позвоночного канала, то она сдавливает «конский хвост» либо его корешки, находящиеся на пораженном уровне и возникают различные болевые синдромы.

Клинические проявления грыжи диска:

Основным видом диагностики грыжи диска является магнитно-резонансная томография – МРТ, которая дает наиболее полную картину уровня дегенеративных изменений в дисках и позвонках, а также степени компрессии грыжей нервных структур, позволяющую точно определить вид и тактику лечения.

При грыжах диска небольших размеров, не выраженном болевом синдроме или не проводившейся комплексной консервативной терапии, рекомендуется проконсультироваться у нейрохирурга на предмет консервативного, медикаментозного (не хирургического) лечения.

В случае протрузии и грыж межпозвонковых дисков до 6-7 мм, при условии целостности фиброзного кольца выполняют перкутанную нуклеопластику

Если по данным МРТ имеются признаки секверстрации, то показано выполнение микрохирургического удаления грыжи.

Операция микродискэктомия

Преимущества, которые позволяют вам выбрать наш центр для микродискэктомии:

Показания

Далеко не каждый пациент с диагнозом «грыжа диска» нуждается в проведении микрохирургической операции. Для большинства людей эффективными с точки зрения облегчения боли являются консервативные методы лечения, такие как отдых, физиотерапия, ЛФК, лечебные блокады и принятие противовоспалительных препаратов.

Если боль не стихает под воздействием данных терапевтических мер, тогда нужно хирургическое вмешательство.

При этом обязательным является предварительное обследование методом компьютерной томографии или МР-томографии. Относительным показанием к операции считается стойкий выраженный болевой синдром, который сохраняется в течении 4-6 недель на фоне проводимой консервативной терапии.

Так же существуют и абсолютные показания к проведению микродискэктомии это – синдром конского хвоста и прогрессирующая радикулопатия, проявляющаяся грубыми нарушениями чувствительности в стопе и двигательными расстройствами (слабостью) в стопе.

Техника

Операция в настоящее время доведена до совершенства. За счет использования современной микрохирургической техники открытая хирургия является самым эффективным методом лечения грыжи диска. Это позволяет удалить грыжи любого размера, локализации и в подавляющем большинстве случаев существенно восстанавливает качество жизни пациента.

Операция проводится под перидуральной анастезией.

Послеоперационный период:

После операции пациент можете испытывать боль и чувство дискомфорта в области разреза. Необходимо иметь в виду, что первоначальная корешковая боль сразу после операции может неокончательно регрессировать. Для облегчения состояния в послеоперационный период назначаются обезболивающие препараты и антибиотики для профилактики инфекционных осложнений. Под присмотром врача вам будет показано встать на ноги сразу же после того, как вы полностью придете в себя после перидуральной анестезии. В течение первых четырех недель после операции дома вам следует придерживаться некоторых минимальных ограничений, таких как не поднимать вес более 2,5 кг, не делать резких наклонов и потягиваний. Кроме того, не стоит водить автомобиль до тех пор, пока этого не разрешит врач.

Послеоперационные рекомендации

Большинство людей, чья работа не связана с тяжелым физическим трудом, могут приступить к ней уже через 2-4 недели после операции или даже раньше. Тем, чья работа требует поднятия тяжестей или управления оборудованием, вызывающим интенсивные вибрации, следует подождать минимум 2-4 месяцев, прежде чем вернуться к работе. Необходимо отметить, что физиотерапия может сыграть существенную роль в процессе восстановления организма.

Эффект

Медицинские исследования показывают, что хорошие результаты достигаются в 90-95% случаев применения микрохирургического удаления грыжи диска.

Наиболее результативным дискэктомия является тогда, когда люди испытывают постоянные сильные и мешающие жизнедеятельности боли и слабость в области ягодицы или ноги иногда с одной, реже с обеих сторон.

Источник

Микрохирургическое удаление грыжи позвоночника (микродискэктомия)

Микрохирургические операции по удалению грыжи позвоночника (микродисэктомия) выполняются по медицинским показаниям, если консервативная терапия не дает положительного результата, и хроническая боль в конечностях и спине с сопутствующей неврологической симптоматикой не проходят. Суть такой методики оперативного лечения заключается в том, что грыжа межпозвонкового диска удаляется через небольшой разрез на коже (2-3 см), а нейрохирург в ходе вмешательства использует увеличительную оптику и специальные микрохирургические инструменты.

В настоящее время микрохирургическое удаление грыжи позвоночника дает хороший клинический результат. Травматизация кожи при такой операции незначительна, а риск повреждения важных нейро-сосудистых структур сведен к минимуму.

Восстановление проходит относительно комфортно: пациенты быстро восстанавливаются и в течение 1-1,5 месяцев возвращаются к привычной жизни.

Отметим, что области применения микрохирургической методики не исчерпывается устранением грыжи и сопутствующей патологической симптоматики. Такая операция может быть показана для лечения стеноза позвоночного канала, спондилолистеза и ряда других заболеваний.

Цель микрохирургической операции по удалению грыжи позвоночника заключается в извлечении выпавшего ядра или фрагмента диска, то есть в освобождении позвоночного канала — декомпрессии спинномозговых корешков и нервных окончаний. В результате такой операции боль в руке или ноге проходит, восстанавливается нормальная двигательная функция. Отметим, что в нашей клинике созданы условия для интервенционного лечения боли, которое также направлено на устранение болезненных ощущений, что в некоторых случаях позволяет проводить лечение грыжи позвоночника без операции. В большинстве случаев при наличии показаний к хирургическому лечению заболеваний позвоночника мы рекомендуем пациентам эндоскопические операции, поскольку они минимально инвазивны, максимально безопасны и требуют даже более короткого восстановления. А например, при грыже в шейном отделе позвоночника эндоскопическая операция позволяет избежать установки кейджей или имплантов, которые необходимы, если операция выполняется микрохирургическим методом. Однако у некоторых пациентов из-за индивидуальных анатомических особенностей и специфики клинической картины проведение эндоскопических вмешательств нецелесообразно. В этом случае микрохирургические операции — наилучшая альтернатива.

Поскольку случай каждого пациента особенный, тактика лечения определяется после изучения актуальных снимков МРТ, жалоб и анамнеза на консультации нейрохирурга. Накануне операции необходимо пройти предоперационное обследования для выявления возможных противопоказаний и скрытых рисков.

Микрохирургическое удаление грыжи: как проходит эта операция на позвоночнике?

Микрохирургическое удаление грыжи позвоночника (микродисэктомия) проводится под общей анестезией. После рентгенологической разметки, которая позволяет максимально точно определить область локализации грыжи, нейрохирург делает на коже разрез до 3 см и также под рентген-навигацией устанавливает специальный щадящий ранорасширитель в проекции расположения межпозвонковой грыжи или стеноза.

Хирургическое вмешательство выполняется с применением увеличительной оптики и микроинструментов, что позволяет аккуратно обходить мышцы, связки и спинномозговые нервы, не повреждая их. Грыжа удаляется микрокусачками, после вмешательства рана ушивается. Продолжительность операции — 30–90 минут.

Восстановление после удаления межпозвоночной грыжи

После микрохирургического удаления грыжи позвоночника пациента переводят в комфортабельную палату. Через 5-6 часов он может самостоятельно ходить, но сидеть пока не рекомендуется. В течение 1-2 суток пациент находится в клинике под наблюдением врачей и медицинских сестер, а затем доктор может выписать его из клиники домой с индивидуальными рекомендациями по восстановлению. Ежедневно следует делать перевязки. Шов снимается на 10-й день после операции. У большинства пациентов боль в конечностях проходит сразу после операции. Ощущение онемения может некоторое время сохраняться — в зависимости от того, как долго пациент терпел симптоматику грыжи межпозвонкового диска. Чем раньше начать лечение — тем выше вероятность того, что онемение и паралич конечностей обратимы и быстро пройдут после хирургического вмешательства.

Восстановление занимает, в среднем, 1-1,5 месяца, однако к привычной жизни и не физической работе пациенты возвращаются гораздо быстрее. Первое время нельзя поднимать тяжести, а повышенных физических нагрузок следует избегать. Рекомендуются ходьба и плавание.

Цена на микрохирургическую операцию по удалению грыжи позвоночника зависит от ряда факторов: от расположения патологии (в шейном, грудном или поясничном отделах позвоночника), от того, потребуется ли установка фиксатора (импланта, межтелового кейджа), от срока пребывания в палате и т.д. Уточнить конечную стоимость лечения возможно после определения ее тактики, то есть после консультации нейрохирурга.

Почему стоит сделать операцию по удалению грыжи позвоночника в клинике им. Н.И. Пирогова?

Отделение нейрохирургии позвоночника клиники Пирогова известно в Санкт-Петербурге и за его пределами благодаря технологичному оснащению и высокому профессионализму врачей. Узнайте об этом подробнее здесь и ознакомьтесь с отзывами наших пациентов. В клинике созданы условия для:

Источник

Малоинвазивные методы оперативного лечения грыжи поясничного отдела позвоночника

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Около 60–80% взрослых хотя бы раз в жизни испытывали боль в поясничной области. У взрослых людей самой частой причиной возникновения болей в поясничном отделе спины считают грыжу межпозвонкового диска. На данный момент самой эффективной тактикой лечения грыжи поясничного отдела позвоночника принято считать оперативное вмешательство. С целью минимизации интраоперационной травматичности, сокращения затрат на лечение и уменьшения времени реабилитации были разработаны малоинвазивные методики оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков. Целями данного обзора явились сбор и обработка данных исследований, посвященных эффективности и безопасности малоинвазивного оперативного хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника у взрослых. Показано, что эндоскопическая техника может конкурировать со стандартными, более традиционными методами, за счет сокращения времени операции, более короткого пребывания в стационаре, меньшего разреза и кровопотери, меньшей травматизации тканей, более низкой потребности в опиоидных анальгетиках и более быстрого возвращения пациента к повседневной жизни. Недостатками эндоскопического метода являются длительное обучение новой процедуре, высокие затраты на приобретение оборудования и расходных материалов.

Ключевые слова: малоинвазивная хирургия, грыжи поясничного отдела, хирургические доступы, эндоскопия, микроскопия, спондилодез, осложнения.

Для цитирования: Сампиев М.Т., Сычеников Б.А., Скабцовс Н.В. и др. Малоинвазивные методы оперативного лечения грыжи поясничного отдела позвоночника. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(7):21-27.

M.T. Sampiev, B.A. Sychenikov, N.V. Skabcovs, A.S. Lyagin, I.P. Rynkov

Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow

About 60% to 80% of adults experience low back pain at some point in their lifetimes. In adults, the most common cause of low back pain is a herniated disk. Currently, surgery is considered to be the most effective management strategy for herniated disks in the lumbar spine. To minimize intraoperative injury, to reduce costs, and to decrease rehabilitation period, minimally invasive surgical techniques for herniated disks were developed. The aim of this paper was to collect and to process findings from the studies on the efficacy and safety of minimally invasive surgical techniques for lumbar herniated disks in adults. It was demonstrated that endoscopic technique can compete with standard, more conventional techniques due to the reduced surgery time and hospital length-of-stay, small incisions, less hemorrhage and tissue injury, less need for opioid analgesics, and more rapid return to normal daily life. Di sadvantages of endoscopic technique are long learning curve and high costs of the equipment and supplies.

Keywords: minimally invasive surgery, lumbar herniated disks, surgical approaches, endoscopy, microscopy, spondylosyndesis, complications.

For citation: Sampiev M.T., Sychenikov B.A., Skabcovs N.V. et al. Minimally invasive surgical techniques for herniated disks in the lumbar spine. RMJ. Medical Review. 2019;7:21–27.

В обзоре представлены данные исследований, посвященных эффективности и безопасности малоинвазивного оперативного хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника у взрослых.

Введение

Боли в нижней части спины являются одной из наиболее распространенных жалоб, с которыми пациенты обращаются к врачу. Боли возникают с одинаковой частотой у всех групп населения и напрямую коррелируют с качеством жизни и производительностью труда [1]. Согласно литературным данным, около 60–80% взрослых хотя бы раз в жизни испытывали боль в поясничной области. Данная проблема особенно остро проявляется в третьей декаде жизни. Подростков также могут беспокоить боли в спине. У подростков боли в спине, по мнению ряда авторов, связаны с бурным ростом и физической активностью, тогда как у взрослых основной причиной данного болевого синдрома являются грыжи межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника [2, 3].

Боли в нижнем отделе поясницы значительно снижают качество жизни пациента и его трудоспособность. Только в США годовые финансовые потери, связанные с этим недугом, составляют около 100 млн долларов. Выделяют три вида боли нижнего отдела спины: неспецифичные, ассоциированные с радикулопатией или стенозом позвоночного канала, и ассоциированные с другими заболеваниями спины [4]. Одной из основных причин боли в нижнем отделе спины называют грыжу межпозвонкового диска, которая относится к болям, ассоциированным с радикулопатией [5].

Грыжа межпозвонкового диска — это смещение тканей диска (пульпозного ядра и фиброзного кольца) за пределы межпозвонкового дискового пространства. Для подтверждения данного диагноза прибегают к радиологическим исследованиям. Однако не всегда радиологическая картина соответствует клиническим симптомам [6].

Считается, что образованию грыжи предшествуют структурные изменения межпозвонкового диска. К ним относятся снижение удержания воды в ядре, увеличение процента коллагена I типа в ядре и фиброзном кольце, деградация коллагена и внеклеточного матрикса, активация таких процессов, как апоптоз, экспрессия матриксной металлопротеиназы и воспаление [7].

Основными признаками и симптомами грыжи являются корешковая боль, сенсорные аномалии и мышечная слабость в зоне иннервации одного или нескольких пояснично-крестцовых нервных корешков. Также являются показательными фокальный парез, ограниченное сгибание туловища и усиление боли в ногах при нагрузках, кашле и чихании [8].

Существует два основных подхода к лечению грыжи межпозвонкового диска — консервативный и оперативный. Консервативное лечение не всегда эффективно, поэтому многим пациентам показано хирургическое вмешательство. В ходе исследований был доказан лучший результат лечения через 1 и 2 года в группе пациентов, получавших хирургическое лечение, по сравнению с результатами у пациентов, получавших консервативную терапию. Консервативное лечение обычно включает в себя мультимодальный подход, совмещая противовоспалительные препараты, обучение и физиотерапию [9].

Минимально инвазивные операции в хирургии позвоночника появились 15 лет назад, их популярность непрерывно растет. Эти подходы обеспечивают минимальную травматизацию мягких тканей и костей, меньшие расходы на неотложную помощь, уменьшение продолжительности пребывания в стационаре, но им также сопутствует длительное обучение хирургов [10].

История развития малоинвазивной хирургической техники

В 1934 г. W.J. Mixter и J.S. Barr описали корреляцию пролапса диска и клинических синдромов, связанных со сдавлением нервных корешков и спинного мозга. Авторы выступали за оперативный метод лечения данной патологии [11].

В 1939 г. L.G. Love представил описание подхода, при котором происходило смещение дурального мешка и освобождение нервного корешка путем удаления грыжи с резекцией диска [12]. Эти основные методы используются и сегодня, хотя их техника была усовершенствована. В данный момент для стандартной дискэктомии используют уменьшенный односторонний 5-сантиметровый доступ, огибают m. multifidi и извлекают грыжу, проходя через интраламинарное пространство.

В 1988 г. L.L. Wiltse и W.C. Spencer [13] описали параспинальный доступ для лечения экстрафораминальной грыжи диска — он проходит между m. multifidi и m. longissimus.

За последние 30 лет было разработано много различных методик, направленных на уменьшение грыжи и мышечной травматизации, но общий принцип сохранялся. Основные изменения касались уменьшения травматизации, послеоперационного периода, затрат и сокращения времени реабилитации. Это достигалось благодаря совершенствованию оптических систем увеличения и освещения.

В 1977 г. W. Caspar [14] и R.W. Williams [15] представили метод хирургической микродискэктомии. Доступ был уменьшен до 3 см. В ходе операции для лучшей визуализации применялись дистракторы для разведения мышц и микроскоп.

В 1988 г. P. Kambin и S. Sampson [16] описали полностью эндоскопическую технику, основывающуюся на экстрафораминальном подходе при несеквестрированной внутриканальной грыже.

Десять лет спустя с целью лечения всех видов грыжи K. Foley, M. Smith [17] и J. Destandau [18] представили видеоассистированную технику с использованием трубчатого рабочего канала (микроэндоскопическая дискэктомия) с 2-сантиметровым доступом.

В 2002 г. Yeung и Tsou [19] применили эндоскопическую методику, благодаря которой появилась возможность устранять все формы грыжи, используя трансфораминальный подход.

В данный момент споры сторонников эффективности микроскопической и эндоскопической техники не утихают, вопрос остается открытым.

Показания для оперативного лечения грыжи поясничного отдела позвоночника

Показаниями для хирургического вмешательства являются: постоянная сильная боль в пояснице и иррадиирующая боль в ноге, не поддающаяся адекватному консервативному лечению; сильная боль в пояснице и боль в ногах, делающая повседневную жизнь невозможной; или тяжелый парез (моторная степень — 3 или меньше).

Грыжа пульпозного ядра является наиболее распространенным показанием для операций на поясничном отделе позвоночника. Абсолютными показаниями для дискэктомии являются неврологический дефицит, вызывающий слабость функционально важных мышц, таких как отводящие мышцы бедра, дорсифлексоры голеностопного сустава, подошвенно-флексорные мышцы голени, синдром конского хвоста и прогрессирующий неврологический дефицит, а также отсутствие эффективности консервативного лечения. Среди наиболее распространенных относительных показаний для дискэктомии — постоянная боль, не поддающаяся адекватному консервативному лечению, и боль, которая отрицательно влияет на качество жизни [20].

Оперативные доступы в малоинвазивной хирургии

Микрохирургическая дискэктомия, описанная в 1980-х гг., в настоящее время признана стандартом хирургического лечения грыжи поясничных дисков. Классической хирургической техникой при микродискэктомии является частичная гемиламинэктомия с медиальной фасетэктомией нижней поверхности пластинки (спиноламинарное соединение) или без таковой, хотя необходимая степень ламинэктомии зависит от расположения фрагмента грыжи и уровня диска.

Спондилодез (lumbar interbody fusion, LIF) является признанным методом лечения ряда заболеваний позвоночника, в т. ч. дегенеративных патологий, травм, инфекции и новообразований [21]. LIF подразумевает установку имплантата (кейджа, спейсера или структурного трансплантата) в межпозвонковом пространстве после дискэктомии и ляминотомии замыкательной пластины. В настоящее время LIF выполняется с использованием пяти основных подходов: задний межтеловой спондилодез (Posterior Lumbar Interbody Fusion, PLIF), трансфораминальный межтеловой спондилодез (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion, TLIF), или мини-инвазивный трансфораминальный межтеловой спондилодез (Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion, MI-TLIF), поясничный косой межтеловой спондилодез переднего поясничного отдела (oblique lateral interbody fusion, OLIF/ATP), поясничный передний межтеловой спондилодез (Anterior Lumbar Interbody Fusion, ALIF) и поясничный боковой межтеловой спондилодез (Lateral Lumbar Interbody Fusion, LLIF) (рис. 1). Нет четких и убедительных доказательств превосходства какого-либо метода над другими. Эти операции также могут быть выполнены с использованием мини-открытого или минимально инвазивного (MIS) подходов [22, 23].

Одним из вариантов LIF является PLIF. При данном оперативном вмешательстве хирургический доступ к межпоз­вонковому диску осуществляется из заднего доступа. Пациент изначально находится в положении лежа на животе. Для доступа к задней части тела позвонка можно использовать два подхода: при первом доступ происходит по серединной линии с билатеральным рассечением мышечных волокон, при втором доступ осуществляется парамедиально по методике Wiltse. Как только на соответствующих уровнях (L₁–S₁) будут идентифицированы остистый отросток и пластинки, это означает возможность проведения ламинотомии медиальнее по отношению к фасеточному суставу. Затем для открытия дискового пространства отводится твердая мозговая оболочка. Далее концевые пластины и дисковое пространство подготавливаются для установки имплантата.

Задний доступ может применяться при дегенеративных изменениях, например у пациентов с сегментарной нестабильностью, рецидивирующей грыжей диска, симптоматическим стенозом позвоночника и псевдоартрозом. Противопоказаниями к операции являются обширное эпидуральное рубцевание, арахноидит и активный инфекционный процесс.

У PLIF есть несколько преимуществ: данный метод удобен в выполнении, представляет собой традиционный доступ, который хорошо известен большинству спинальных хирургов. Задний доступ позволяет отлично визуализировать нервные корешки, при этом избегая нарушения кровоснабжения; адекватно восстанавливать высоту межтелового промежутка, осуществлять нервную декомпрессию, сохраняя при этом задние опорные структуры [24]. Кроме того, при заднем спондилодезе открывается максимально широкий обзор — вплоть до 360°. Однако у данного подхода есть недостатки. Во-первых, может произойти значительное параспинальное ятрогенное повреждение, связанное с длительной ретракцией мышц [25]. Это, в свою очередь, может значительно увеличить время реабилитации. Во-вторых, при данном подходе могут возникнуть трудности с исправлением коронального дисбаланса и восстановлением лордоза. По сравнению с передним доступом в данном случае могут возникать большие трудности с ляминотомией замыкательной пластины. Другие потенциальные риски включают в себя повреждение нервных корешков, вызывающее фиброз, и хроническую радикулопатию (рис. 2) [22, 26].

Другим современным хирургическим доступом для проведения спондилодеза является TLIF, используемый для стабилизации и лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела спины в случае неудачного консервативного лечения. Основной проблемой, связанной с задним спондилодезом, была степень тракции структур нервной системы, при этом особое внимание уделялось потенциальному повреждению нервного корешка, разрывам твердой мозговой оболочки и эпидуральному фиброзу. Чтобы устранить эти недостатки, был предложен подход TLIF, предусматривающий прямой односторонний доступ к межпозвонковой фораминальной области при одновременном уменьшении травматизации мышц и других анатомических структур позвоночника. Произведя односторонний доступ к межпозвонковому отверстию, можно уменьшить повреждение важных анатомических структур, таких как нервные корешки, твердая мозговая оболочка и связки. Как и другие техники спондилодеза, TLIF может быть выполнен с помощью открытой операции или при помощи малоинвазивных методов.

TLIF проводится в условиях общей анестезии, пациент находится в положении на животе. Используется мини-открытый разрез по средней линии или билатеральный парамедиальный подход, позволяющий получить доступ к дисковому пространству на уровнях L₁–S₁. Вход в позвоночный канал производится после односторонней ламинэктомии и фасетэктомии, что облегчает установку костного трансплантата.

Показания для TLIF включают все дегенеративные патологии, в т. ч. пролапс диска, дегенеративные заболевания диска, рецидивирующую грыжу диска, псевдоартроз и симптоматический спондилез. Противопоказания аналогичны таковым для PLIF и включают обширное эпидуральное рубцевание, остеопороз, арахноидит, активную инфекцию и спаянные нервные корешки.

Преимуществами подхода TLIF являются: относительно более легкий доступ к задним структурам, по сравнению с традиционной техникой PLIF подход TLIF сохраняет связочные структуры, которые способствуют восстановлению биомеханической устойчивости сегмента и смежных структур [26, 28]. В TLIF через один односторонний разрез можно обеспечить двустороннюю поддержку передней части тела диска. Доступ с использованием мини-инвазивной техники или микроскопа может способствовать уменьшению травмы мышц, минимизировать кровотечение и улучшить послеоперационное восстановление. Недостатком является то, что TLIF, как и PLIF, связан со значительным параспинальным ятрогенным повреждением анатомических структур и длительной ретракцией мышц. Также могут возникнуть трудности с исправлением коронального дисбаланса и восстановлением лордоза [29, 30]. По сравнению с передними доступами ляминотомия замыкательной пластины может быть затруднена (рис. 3).

Передний забрюшинный доступ облегчает адекватный подход ко всей вентральной поверхности обнаженного диска, обеспечивая комплексную дискэктомию и прямую установку имплантата. Пациент во время такой процедуры находится на спине. Процедура доступа включает в себя разрез по средней линии или парамедианной линии, создание ретроперитонеального коридора, иммобилизацию и диссекцию сосудов. Подход ALIF, в первую очередь из-за расположения сосудов, применяется при вмешательствах на уровнях L₄–L₅ и L₅–S₁ (рис. 4). Подход ALIF ограниченно применяется при вмешательствах на уровнях L₂–L₃ и L₃–L₄ из-за расположения почки (уровень L₂–L₃) и риска развития тромбоза верхней брыжеечной артерии.

Оперативное вмешательство по типу ALIF может проводиться при дегенеративном поражении диска, дискогенной патологии и для ревизии неудачного заднего спондилодеза [32]. Противопоказания к ALIF включают в себя предшествующую операцию на брюшной полости по поводу спаек, индивидуальную анатомию сосудов, усложняющую операцию, тяжелые заболевания периферических сосудов, одиночную почку на стороне операции, инфекцию позвоночника и дегенеративный спондилолистез (степень 2+) при отсутствии заднего спондилодеза [33]. Истмический спондилолистез на уровне L₅–S₁ является относительным противопоказанием [34, 35] и в сочетании с ALIF должен включать в себя процедуру заднего спондилодеза.

Техника LLIF, или бокового спондилодеза (Extreme Lateral Interbody Fusion, XLIF), описанная B.M. Ozgur в 2006 г. [39], представляет собой доступ к дисковому пространству через латеральный забрюшинный, транспсоасный канал. LLIF применим в ситуациях, которые требуют доступа к межтеловому дисковому пространству от T₁₂–L₁ до L₄–L₅. Этот метод не применим для вмешательств на уровнях L₅–S₁ из-за препятствующего боковому доступу гребня подвздошной кости. Кроме того, при нахождении грыжи на более каудальном уровне поясничного отдела увеличивается риск интраоперационных травм из-за анатомического расположения поясничного сплетения и подвздошных сосудов. Пациент во время операции находится в боковом положении. Выбор точки разреза основывается на данных МРТ, получаемых до операции, а также данных других радиологических исследований. Во время доступа должен постоянно проводиться нейромониторинг.

LLIF может применяться при любых дегенеративных изменениях диска. Это отличный доступ для коррекции сагиттальной и коронарной деформации, особенно для поясничного дегенеративного сколиоза с латеролистезом [40]. Однако LLIF не может быть использован в случае тяжелого стеноза центрального канала, стеноза костно-латерального углубления и выраженного спондилолистеза [41]. В чистом виде LLIF, без использования задних доступов, не должен применяться в случае высокой биомеханической нестабильности, например при фасетной артропатии, деформации и многоуровневом поражении [42]. Боковой доступ также не подходит пациентам с предшествующим оперативным вмешательством на забрюшинном пространстве, забрюшинным абсцессом, а также пациентам с аномальной анатомией сосудов. Недостатки включают в себя потенциальный риск повреждения поясничного сплетения, сосудов, поясничной мышцы и кишечника, особенно на уровне L₄–L₅ [29]. Стоит отметить, что кровотечения, возникшие во время оперативного вмешательства по LLIF, трудно поддаются контролю [40, 43] (рис. 5).

OLIF/ATP

OLIF, или ATP, был впервые описан M.H. Mayer в 1977 г. [44]. Данная техника подразумевает исключительно малоинвазивный доступ к дисковому пространству через канал между брюшиной и поясничной мышцей (рис. 6). Подобно LLIF-подходу, OLIF не предусматривает дополнительного заднего доступа, ламинэктомии, фасетэктомии или повреждения спинальной или параспинальной мускулатуры. Однако, в отличие от латерального доступа через поясничные мышцы, метод OLIF не подразумевает рассечения мышц поясничного отдела. Для проведения операции по такому типу пациент располагается в положении на боку либо левой, либо правой стороной вверх, в зависимости от доступа [45, 46]. Место проведения разреза выбирается на основе положения и угла наклона диска [47]. В данном случае нейромониторинг не требуется. Техника OLIF применима для уровней L₁–S₁.

Показания к OLIF включают в себя все дегенеративные заболевания. Подобно LLIF, OLIF отлично подходит для коррекции сагиттальной и коронарной деформации, особенно поясничного дегенеративного сколиоза с латеролистезом. Вмешательство по OLIF противопоказано пациентам с тяжелым стенозом центрального канала и спондилолистезом высокой степени.

Преимущества подхода OLIF заключаются в том, что он позволяет выполнить операцию при помощи малоинвазивных методов, а соответственно, сократить послеоперационный период. OLIF также дает возможность проводить коррекцию деформации [45, 47]. Вероятность поражения поясничного сплетения намного меньше, чем при LLIF. Тем не менее существуют потенциальные риски, связанные с операцией OLIF, они включают симпатическую дисфункцию и повреждение сосудов [48].

Сравнение доступов

В таблице 1 представлено сравнение хирургических доступов для проведения спондилодеза при хирургическом лечении грыж межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника.

Методы малоинвазивной хирургии

В настоящее время стандартом для хирургических вмешательств при грыжах позвоночного диска является открытая поясничная микродискэктомия (Open Lumbar Мicrodiscectomy, OLM) с частичной ламинотомией.

Методика микроскопической дискэктомии была разработана Foley и Smith для уменьшения повреждения мягких тканей и визуализации области развития патологического процесса и была применена в области микрохирургии поясницы. В данной системе для доступа к задним элементам позвоночника используется набор расширительных трубок (рис. 7). Делается небольшой надрез на коже и на фасции, затем под контролем рентгеноскопии и прямой визуализации анатомических ориентиров вводится и закрепляется расширитель. Далее постепенно увеличивающиеся трубки помещают друг на друга до тех пор, пока не будет достигнут конечный диаметр трубки — обычно от 14 до 20 мм, хотя он может быть больше. Микроскоп используется для лучшей визуализации, с его помощью хирург выполняет формальную ламинэктомию и находит целевой нервный корешок [49].

Тем не менее OLM приводит к увеличению риска послеоперационной нестабильности позвоночника и болям в спине [50]. Эта процедура более инвазивна и похожа на открытую дискэктомию. OLM требует удаления кости, входа в позвоночный канал, манипуляций с нервными и сосудистыми тканями.

Эндоскопическая дискэктомия

Эндоскопическая техника была в первую очередь предназначена для использования трансфораминального доступа (проход через треугольник Камбина); следовательно, по определению, легкодоступны только фораминальные и экстрафораминальные участки дисков. Хотя можно получить доступ к пролапсу дисков в латеральные карманы, это более технически сложная процедура, особенно если диск прикреплен к твердой мозговой оболочке или корешку.

В настоящее время набирают популярность малоинвазивные эндоскопические операции для лечения грыжи позвоночного диска (рис. 8). Чрескожная эндоскопическая дискэктомия – это метод малоинвазивной хирургии позвоночника, который имеет несколько преимуществ по сравнению с OLM, включая сохранение костной и мышечной структур, более короткое пребывание в больнице и меньший разрез [51, 52].

В 1997 г. A.T. Yeung получил разрешение на использование своей разработки, которая в данный момент является наиболее широко используемой эндоскопической техникой [53]. Через портал хирург может работать с инструментами, непосредственно визуализировать анатомию и одновременно орошать/отсасывать ткани. Преимущество этого метода – минимальное разрушение ткани с очень маленьким чрескожным разрезом. Доступ осуществляется через заднелатеральный портал, что делает этот способ идеальным для лечения грыж межпозвонковых и экстрафораминальных дисков, хотя центральные и более крупные грыжи в канале также можно лечить с помощью эндоскопической дискэктомии.

Сравнение эффективности малоинвазивных методов

В 2008 г. S. Ruetten et al. опубликовали данные о сравнении эндоскопической интерламинарной и трансфораминальной поясничной дискэктомии и традиционной микрохирургической техники. В их рандомизированном контролируемом исследовании приняло участие 178 пациентов, данные собирались в течение 2 лет. В ходе исследования были показаны эквивалентные клинические результаты для обоих методов без различий по частоте осложнений. Преимущество эндоскопического метода заключается в том, что он позволяет использовать как межслойный, так и трансфораминальный доступ в зависимости от того, находится грыжа в канале (латеральный карман) или вне канала (фораминальная грыжа) [54].

Эндоскопическая техника дает значительные преимущества в отношении времени реабилитации, уменьшает травматичность операции и послеоперационный болевой синдром.

В другом рандомизированном контролируемом исследовании, результаты которого опубликовали M. Teli et al. в 2010 г., сравнили три метода — микроэндоскопическую дискэктомию, микродискэктомию и открытую дискэктомию. В рамках данного исследования в течение 2 лет наблюдали 240 пациентов. До операции, непосредственно после нее и через 6, 12 и 24 мес. оценивали выраженность боли в спине и в ногах по визуальной аналоговой шкале, индекс Освестри и качество жизни пациента по опроснику SF-36. Авторы не выявили существенных различий данных показателей у пациентов всех 3 групп, однако частота разрывов твердой мозговой оболочки, повреждений корешков и рецидивов грыж была выше в группе микроэндоскопической дискэктомии. Это вмешательство было также наиболее дорогостоящим [55].

В 2014 г. M.R. Rasouli et al. опубликовали систематический обзор результатов минимально инвазивной диск­эктомии в сравнении с микродискэктомией / открытой дискэктомией при лечении симптоматической грыжи поясничного диска. Минимально инвазивные методы, такие как чрескожная эндоскопическая интерламинарная или трансфораминальная люмбальная дискэктомия, трансмускулярная тубулярная микродискэктомия и чрес­кожная люмбальная дискэктомия, менее эффективны при оценке боли в ногах и спине в послеоперационном периоде и могут быть связаны с более высокой частотой повторной госпитализации; однако авторы заявили, что различия невелики и могут не иметь клинического значения. Они также предположили, что при проведении эндоскопической дискэктомии риск инфицирования послеоперационной раны может быть ниже, а время пребывания в стационаре — меньше [56].

Выводы

Эндоскопическая техника может конкурировать со стандартными, более традиционными методами за счет сокращения времени операции, более короткого пребывания в стационаре, меньшего разреза и кровопотери, меньшей травматизации тканей, более низкой потребности в опиоидных анальгетиках и более быстрого возвращения пациента к повседневной жизни.

Частота рецидивов, наблюдаемых при эндоскопической дискэктомии, по результатам краткосрочных наблюдений остается в пределах ожидаемых значений при проведении микродискэктомии. Данная процедура, вероятно, позволяет достичь более благоприятных результатов в случаях впервые возникшей грыжи и рецидивирующей грыжи диска.

Благодаря использованию более заднелатеральной траектории при эндоскопической дискэктомии не происходит деформации мышц-разгибателей, и если вмешательство оказывается безуспешным (или у пациента возникает в дальнейшем грыжа на другом уровне), хирург может выполнить стандартную микродискэктомию путем разреза по задней срединной линии и ламинотомии, т. к. данная область остается интактной.

Хирургические вмешательства могут быть выполнены под местной анестезией, что устраняет риски общей анестезии, и, по определению, должны уменьшить связанный с этим риск венозной тромбоэмболии; однако более короткое время операции не было четко задокументировано и в действительности, вероятно, не является клинически значимым само по себе. Все эти объективные параметры справедливы только в период раннего наблюдения — до 3 мес., в то время как долгосрочные результаты (как свидетельствуют более субъективные клинические параметры — боль, нарушение функций и инвалидность) не отличаются от данных показателей при микродискэктомии.

Недостатками эндоскопического метода являются длительное обучение новой процедуре, высокие затраты на приобретение оборудования (TV-камера высокого разрешения, TFT-монитор высокого разрешения, двухэкранный усилитель изображения, инструменты, система управления ирригацией и радиочастотные зонды для гемостаза) и расходных материалов.

Только для зарегистрированных пользователей

Источник