Манту 2 те ппд что это
БИОЛЕК Туберкулин ППД-Л (2 ТЕ/доза)
Инструкция
Торговое название препарата
БИОЛЕК Туберкулин ППД-Л
Международное непатентованное название
Лекарственная форма
Раствор для внутрикожного введения, 2 ТЕ/доза
Состав
Одна доза (0.1 мл) содержит
вспомогательные вещества: динатрия фосфат додекагидрат, калия дигидрофосфат, натрия хлорид, полисорбат 80, фенол, вода для инъекций.
Описание
Бесцветный прозрачный раствор.
Фармакотерапевтическая группа
Прочие препараты. Диагностические препараты. Диагностические препараты прочие. Тест для диагностики туберкулеза. Туберкулин.
Фармакологические свойства
Оценка фармакокинетических данных не применяется.
Действующая субстанция препарата – аллерген-туберкулопротеин – вызывает при осуществлении внутрикожной туберкулиновой пробы у инфицированного микобактериями туберкулеза или вакцинированного БЦЖ организма специфическую аллергическую реакцию замедленного типа в виде местной реакции – гиперемии и инфильтрата (папулы).
Показания к применению
Препарат предназначен для осуществления внутрикожной туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ в 0,1 мл для диагностики инфицирования туберкулезной микобактерией, а также для решения вопроса проведения прививки БЦЖ.
Способ применения и дозы
Способ введения – внутрикожно (по Манту). Необходимое количество препарата (0,2 мл) набрать одноразовым шприцем вместимостью 1 мл с ценой деления шкалы 0,1 мл со стерильной иглой № 08х40. Затем на шприц надеть стерильную иглу для внутрикожного применения № 04х13, выпустить излишнее количество препарата в стерильный тампон и внутрикожно ввести 0,1 мл. При правильной технике введения в коже образуется инфильтрат белого цвета диаметром около 8 мм – «лимонная корочка». Для каждого обследуемого использовать отдельный шприц и иглу. При наличии самоблокирующихся шприцев возможен забор в шприц 0,1 мл раствора туберкулина.
Размер дозы – 2 туберкулиновые единицы (ТЕ), которые содержатся в 0,1 мл стабилизирующего растворителя. Туберкулиновую пробу Манту проводят по назначению врача. Постановку и оценку пробы Манту должен осуществлять врач или специально обученная медицинская сестра под наблюдением врача. Результаты пробы Манту оценивать через 72 часа. Размер папулы измерять с помощью прозрачной миллиметровой линейки. Регистрировать максимальный поперечный (по отношению к оси руки) диаметр папулы, зону гиперемии при этом не учитывать. Реакцию считать отрицательной при наличии уколочной реакции (0-1 мм); сомнительной – при наличии папулы от 2 до 4 мм, или гиперемии любых размеров; положительной – при наличии папулы от 5 мм и более. Гиперергической считать реакцию при образовании папулы 17 мм и более у детей и подростков, 21 мм и более у взрослых, а также независимо от размера папулы наличие везикуло-некротической реакции, лимфангоита и регионарного лимфаденита.
Применять детям в возрасте от 2 месяцев.
Результаты реакций через 72 часа после применения туберкулина находятся в зависимости от уровня специфической реактивности организма:
— в случае отсутствия состояния специфической реактивности местных и общих явлений не наблюдается, реакция на препарат отрицательная;
— при инфицированности или наличии поствакцинальной аллергии наблюдается местная реакция в виде инфильтрата (папулы) и гиперемии. В некоторых случаях у лиц с высокой степенью аллергии на туберкулин местные реакции, наряду с большой папулой и гиперемией, могут сопровождаться лимфангоитами и лимфаденитами.
Побочные реакции на введение туберкулина указаны на основании данных постмаркетингового наблюдения. Применены следующие критерии оценки частоты побочных реакций: очень часто (≥ 1/10); часто (от ≥ 1/100 до
Класс системы органов
Общие нарушения и реакции в месте введения
Реакция Манту и Диаскин-тест: сходства и отличия
Все мы с детства помним, как нас вызывали по очереди в медицинский кабинет и делали в руку непонятный укол, который все называли просто «Манту». Кожа в месте укола начинала зудеть, появлялось красное пятно, но мы знали наизусть как дважды два: не мочить и не чесать!
Через 3 дня медсестра измеряла каждому школьнику пятно на руке специальной линейкой и, если результат оказывался больше нормы, отправляла бедолагу в тубдиспансер для дальнейшего обследования.
В те далёкие времена мы даже не думали, что медики не мучают нас ненужными процедурами, а спасают от страшной болезни — туберкулёза. Реакция Манту как раз и позволяла сделать либо исключить предположение о том, что организм заражён туберкулёзной инфекцией.
Проба Манту: классический вариант
Реакция Манту получила своё название в честь французского медика Шарля Манту, который и предложил эту пробу в далёком 1908 году. Суть методики в следующем: в толщу кожи вводится вещество под названием туберкулин, состоящее из разрушенных туберкулёзных палочек. Если организм прежде встречался с инфекцией туберкулёза, то место укола воспаляется и образовывается знакомая многим «пуговка» или «бляшка» — а папула.
Чтобы результат пробы был максимально точен, не стоит оказывать никакого воздействия на папулу. Именно поэтому врач просит не чесать предплечье, в которое была осуществлена инъекция, не заклеивать «пуговку» пластырем, не мазать йодом или зелёнкой и даже не мыть (хотя на самом деле мочить место укола можно).
Реакция Манту вызывает процесс, безвредный для организма в целом. Если прежде лимфоциты (клетки иммунной системы) контактировали с туберкулёзными палочками, запускается защитная реакция, направленная на уничтожение «врага».
Спустя 72 часа после инъекции медик оценивает результаты пробы Манту. Они могут быть такими:
Однако на сегодняшний день известно, что проба Манту не всегда отражает реальное состояние организма. Её результаты могут быть сильно искажены в том случае, если обследуемый страдает от аллергии, инфекционного заболевания или был не так давно вакцинирован. То есть, реакция Манту способна показать гиперергический результат и в том случае, если человек страдает от заболевания, которое вызвано бактериями, лишь похожими на возбудителя туберкулёза, но на деле им не являются. Возможна и ложноотрицательная реакция — если иммунитет ослаблен.
: современная методика
стал применяться в медицине только в 2009 году, но многие специалисты уже отметили его действенность и универсальность. Действительно, этот метод позволяет избежать ложноположительного результата и точно отражает наличие или отсутствие болезни.
Сам тест проводится так же, как и реакция Манту: в кожу предплечья вводится препарат, после чего, спустя 72 часа, оценивается диаметр бляшки. Однако этот препарат содержит в себе белки, характерные только для бактерий — возбудителей туберкулёза.
Именно поэтому, в отличие от пробы Манту, которая говорит о том, что организм прежде так или иначе встречался с туберкулёзными палочками, отвечает на конкретный вопрос: заражён обследуемый туберкулёзом или нет?
Иными словами, в тех случаях, когда человеку недавно делали прививку БЦЖ, или же когда его организм заражён бактериями, похожими на возбудителей туберкулёза, покажет отрицательный результат.
Немаловажной особенностью этого исследования является тот факт, что такой же итог будет определён и после излечения человека от туберкулёза (в отличие от реакции Манту, которая в данном случае продемонстрирует положительный результат). Именно даёт ответ на вопрос, побеждён туберкулёз или нет.
Кроме того, является высокочувствительным: он определяет наличие в организме возбудителей туберкулёза уже на ранней стадии заражения, когда болезнь ещё не начала развиваться.
Несомненно, всегда следует идти в ногу со временем и обращать внимания на новейшие исследования в области медицины. Но если вы не уверены в правильности своего выбора, то всегда можете проконсультироваться со специалистами.
Очень важно: туберкулёз — опасное заболевание, которое гораздо лучше предупредить или же диагностировать на ранней стадии. Поэтому с первого года жизни проводите своему ребёнку ежегодные пробы — этим вы сохраните его здоровье.
Диагностика туберкулеза. Проба Манту или диаскинтест?
Проба Манту
Проба Манту – это внутрикожное введение туберкулина с целью выявления туберкулёза. Несмотря на распространенное мнение – это не прививка, а тест на наличие специфических антител к микобактериям туберкулеза. Это важный метод, потому что позволяет определить туберкулёз на ранних этапах. Проведение его стандартное: 0,1 мл туберкулина вводится в среднюю треть области внутренней поверхности предплечья. Оценка результата осуществляется через 72 часа.
Механизм теста следующий: он вызывает местную аллергическую реакцию замедленного типа. Сопровождается отёком, покраснением, иногда зудом. Если такая реакция возникает, значит, иммунитет к туберкулёзу сформировался, и организм уже умеет распознавать эти бактерии. Если реакции нет, то и иммунитета к микобактериям туберкулёза нет.
Существуют противопоказания для постановки пробы Манту: эпилепсия, ревматизм, опухоли, подтвержденная аллергическая реакция на туберкулин, а так же обострение аллергии, хронических инфекций, карантин в школе и детском саду. Из-за возможных аллергических реакций некоторые родители опасаются делать пробу Манту.
Диаскинтест
Существуют аналогичные методы для диагностики туберкулёза, один из них – диаскинтест.
Это синтетический препарат, что не может не радовать мам, опасающихся введения туберкулина. Так же, как и при постановке пробы Манту, возникает местная аллергическая реакция, но только в случае заболевания туберкулёзом или заражения им, которое может и не перейти в болезнь. Проведение диаскинтеста схоже с проведением пробы Манту, проверка также происходит через 72 часа.
Проводить его можно с 1 года, и одним из плюсов этого метода является отсутствие риска заразиться туберкулёзом. Этот препарат специфичен и не реагирует на другие бактерии, а также исключена реакция по поставленную ранее вакцину БЦЖ. К тому же, диаскинтестом проводят оценку эффективности лечения туберкулёза.
Детям до 8 лет, в анамнезе имеющим аллергические реакции и аллергические дерматиты, рекомендуют проводить диаскинтест. Желательно предварительно проконсультироваться у фтизиатра. В настоящее время детям с 8 лет в целях туберкулинодиагностики уже проводится диаскинтест. Но и для этого теста существуют противопоказания: обострение аллергических дерматитов, эпилепсия, обострение хронических заболеваний и острые инфекционные заболевания, за исключением подозрения на туберкулёз.
В любом случае, в связи со стёртой клинической картиной в начале заболевания туберкулёзом, разнообразием его форм, а также снижением социальной ответственности населения, туберкулинодиагностику необходимо проводить обязательно! А выбор метода нужно доверить грамотному специалисту, учитывая возрастные особенности, аллергоанамнез и состояние пациента на момент осмотра.
Информацию для Вас подготовила:
Диаскинтест
Диаскинтест – кожная проба на определение наличия туберкулеза, характеристики развития патологического процесса. С помощью теста устанавливается активная форма заболевания всех органов, бессимптомное носительство, при котором больной является носителем микобактерий.
Среди преимуществ теста выделяют:
Почему нужно делать прививку ДСТ
Возбудитель заболевания – микобактерия туберкулеза. Развивается на фоне снижения иммунитета, недостаточном питании, частом переохлаждении, недоедании, инфицировании ВИЧ, наркомании, нервном переохлаждении. Передается несколькими путями:
В острой форме туберкулеза наблюдается длительный и влажный кашель с выделением мокроты; гипертермия. Больной резко теряет в весе, жалуется на утомляемость, общее ухудшение состояния здоровья. Теряется работоспособность.
Кашель влажный, ярко выраженный. Возникает в виде частых приступов, особенно в утреннее время. Часто заболевание на начальной стадии ошибочно путают с «кашлем курильщика», симптомами хронического бронхита.
Мнение эксперта
Врач пульмонолог, доктор медицинских наук, профессор, врач высшей квалификационной категории
Согласно статистике, носителями палочки Коха, возбудителя туберкулеза, являются 90 % населения. При этом заболеваемость регистрируется только у 5 %. Болезнь развивается на фоне иммунодефицита, поэтому важно вести здоровый образ жизни и заниматься профилактикой.
Диаскинтест позволяет выполнить диагностику туберкулеза. Метод отличается от классического Манту своей точностью. Результативность Диаскинтеста составляет 90 %. Для сравнения: точность Манту колеблется от 50 до 70 %. В Юсуповской больнице используют Диаскинтест для диагностики туберкулеза. Метод эффективен и с профилактической целью. Оценка результатов производится спустя 72 часа. Диаскинтест хорошо переносится, редко вызывает аллергические реакции. Даже при возникновении индивидуальной непереносимости на компонент теста, нежелательные реакции исчезают спустя 2–3 дня.
Диаскинтест зарекомендовал себя с положительной стороны у большинства отечественных врачей. Диагностика активно внедряется в лечебные учреждения. Высокая результативность позволяет назначать корректное лечение. Это важно, так как туберкулез характеризуется прогрессивным течением и высокой смертностью без адекватной терапии.
Принцип действия анализа
Применяется Диаскинтест для постановки внутрикожной пробы во всех возрастных группах с целью:
Проба через тест Диаскинтест проводится в следующих случаях:
Отличие от Манту?
Главное отличие Диаскинтеста от классического Манту в точности данных. При проведении Манту точность результата колеблется от 50 до 70%. Испытания показали, что внутрикожный тест имеет точность данных на 90%.
Кроме этого, каждый из тестов имеет разный состав, в которых входят отличные друг от друга действующие вещества. В Манту главный действующий элемент – туберкулин, содержащийся в туберкулезных бактериях. Однако данный белок присутствует не только в туберкулезе, но и микроорганизмах, схожими с болезнью. Диаскинтест содержит в качестве основного элемента белок, который имеется только в данном недуге. Поэтому реакция на проведения анализов разная. При положительной пробе на Манту имеется высокий риск наличия бактерий, которые не являются возбудителями туберкулеза.
При получении положительного результата после проведения Диаскинтеста, то можно быть полностью уверенным в заражении туберкулезом, а значит вовремя применить правильное лечение.
Таким образом, метод показывает более точные результаты в обнаружении опасного заболевания, применить лечение во избежание серьезных осложнений. практика обследований показывает, что Диаскинтест эффективен на любых, даже самых ранних стадиях туберкулеза
Показания и противопоказания теста
Применяется для проведения внутрикожной пробы лиц разной возрастной группы, а также для проведения оценки активности инфекционного процесса. С помощью теста удается определить лиц, относящихся к группе с высоким риском инфицирования, получения активной фазы.
Применяется для дифференциальной диагностики туберкулеза, а также в борьбе с инфекционной и поствакцинальной аллергии. Часто назначается врачами в подтверждении качества лечения.
Диаскинтест не вызывает реакции гиперчувствительности замедленного типа, которая часто проявляется при вакцинации БЦЖ.
Вместе с показанием существует ряд случаев, при которых не рекомендуется проводить тест на выявление туберкулеза. К ним относятся:
В детский учреждениях, где часто устанавливается карантин, проба проводится после его снятия. Иногда при применении возникает ряд побочных действий, что проявляется в виде недомогания, головной боли, повышения температуры тела. Запрещается применять вместе с профилактическими прививками. Проводится после их проведения, по окончанию 30 дневного срока.
Как делается DST
Прививка диаскинтест проводится только по назначению врача детям и взрослым только медицинским работником с допуском к осуществлению внутрикожных тестов.
Вводится Диаскинтест строго внутрикожно. Для проведения используются специальные туберкулиновые шприцы, тонкие короткие иглы. Перед применением препарата обязательно проверяется дата и срок годности. После вскрытия флакон с препаратом хранится не более двух часов.
Сколько делается Диаскинтест раз в год? Здоровым детям в возрасте от 8 до 18 лет назначается один раз в год во время массового обследования. При отсутствии прививки БЦЖ необходимо делать два раза в год. Взрослым в профилактических целях назначается раз в 12 месяцев.
При наличии сахарного диабета, заболеваний легких, язвенной болезнью желудка, легких и почек взрослым и детям проводится дважды в год с периодичностью в шесть месяцев. Разрешается ставить тест при положительной пробе Манту.
Во всех остальных случаях проведение назначается только по назначению врача. При этом действуют следующие правила:
Оценка результатов Диаскинтеста
После Диаскинтест оценка результатов пробы проводится медсестрой через 72 часа с момента введения вакцины. Во внимание берется измерение поперечного размера гиперемии и инфильтрата с помощью линейки в миллиметрах. Гиперемия берется во внимание только при отсутствии инфильтрата.
Ответная реакция на пробу воспринимается в следующих случаях:
Выявленная положительная реакция различается по степени проявления:
При отрицательном результате практически отсутствие отечности. Может быть заметен след от введения инъекции, гематома. Наличие синяка затрудняет проведение оценки, так как практически не видно покраснения. В спорных случаях назначается повторное проведение теста спустя два месяца.
В случае обнаружения положительной Диаскинтест интерпретации назначается обследование на наличие туберкулеза. Сопровождается сильной воспалительной реакцией. Аллергия и прочие реакции на введение препарата наблюдаются сразу и исчезают спустя 48-72 часа.
Диаскинтест интерпретация результатов может быть отрицательной у больного туберкулезом по причине иммунопатологических нарушений в организме, вызванных туберкулезными нарушениями организма. Также на ранних стадиях туберкулезного процесса, при наличии сопутствующих болезней, сопровождающихся иммунодефицитным состоянием.
Причины сомнительной и гиперергической реакции на тест
Ответная реакция на проведение теста может быть положительной гиперергической и сомнительной. Такое процессы указывают на отсутствие заболевания и его возбудителей в организме. Объяснение этому следующее:
Такой реакции на проведение теста могут служить и иные причины. Людям, предрасположенным к аллергии часто перед проведением пробы, вводятся антигистаминные препараты.
Чтобы не возникло ложноположительной реакции необходимо строго придерживаться мер по противопоказаниям. Взрослым запрещается употребление алкоголя до и после введения Диаскинтеста. Продукты распада этилового спирта с реакцией препарата могут вызвать покраснение места укола, что будет воспринято за Диаскинтест реакция как положительная.
Не рекомендуется мочить место проведения пробы, помещать общественные бани, сауны, пляж или бассейн. Такие меры могут вызвать ответную реакцию.
Фото результатов
Можно самостоятельно определить результат теста, не дожидаясь осмотра у медсестры по фото с итогом проведения.
Диаскинтест фото проведенного у ребенка имеет положительный результат. Размер инфильтрата составляет более 5 мм.
При сравнительном результате наблюдается размер инфильтрата 2-4 мм.
Предложенное фото указывает на отрицательный результат. При нем может оставаться след от введения, инфильтрат полностью отсутствует.
Отзывы об анализе
С момента активного применения Диаскинтест отзывы заслужил положительные среди врачей по всему СНГ. Препарат позволяет получить правильный результат в 90% случаях. С его помощью удается определить наличие туберкулезной инфекции, качество лечения и т.д. С его помощью легко определить заболевание у взрослых и детей.
Диаскинтест отзывы отрицательные получает редко. Причина их появления в побочных реакциях организма на введенную инъекцию.
DST тест в Юсуповской больнице
Где можно сделать Диаскинтест? Данный тест проводится в государственных и частных туберкулезных диспансерах. Проводится строго один-два раза в год в соответствии с назначением врача. Детям вводится в детских садах и школах в соответствии с планом вакцинации.
В среднем по Москве Диаскинтест стоимость составляет 1400 рублей. проводится после посещения фтизиатра, педиатра.
Где сделать в Москве? Данная услуга доступна в клинике «Юсуповская больница». Проводится профессионалами. Клиентам предоставляется возможность пройти предварительную консультацию, а также при получении положительного результата пройти курс терапии с дополнительными методиками для скорого выздоровления. Диаскинтест сделать можно по недорогой цене.
Найти и заменить: существует ли альтернатива пробе Манту
Автор
Редакторы
Статья на конкурс «био/мол/текст»: Несмотря на стремительное развитие медицины, туберкулез не спешит сдавать свои позиции, оставаясь не только актуальным и смертоносным, но и трудно диагностируемым заболеванием. А ведь своевременная диагностика — это возможность снизить количество больных активными формами и повлиять на распространение инфекции! Традиционно для диагностики туберкулеза применяют пробу Манту 2 ТЕ. Тем не менее в последние годы появились альтернативные методы — «Диаскинтест» и анализ крови IGRA (Interferon Gamma Release Assay). Что это за тесты и в состоянии ли они полностью заменить «старушку» пробу Манту, которой недавно исполнилось 110 лет?
Конкурс «био/мол/текст»-2018
Эта работа опубликована в номинации «Биофармацевтика» конкурса «био/мол/текст»-2018.
Генеральный спонсор конкурса — компания «Диаэм»: крупнейший поставщик оборудования, реагентов и расходных материалов для биологических исследований и производств.
Спонсором приза зрительских симпатий выступил медико-генетический центр Genotek.
Проблема лечения и диагностики туберкулеза до сих пор остается чрезвычайно актуальной. И дело не только в том, что палочка Коха (Mycobacterium tuberculosis) развивает поразительную устойчивость к антибиотикам: ситуацию осложняет еще и длительный инкубационный период заболевания. Фактически, мы имеем дело с возбудителем, носители которого могут долгое время быть совершенно здоровы! В придачу, существуют не только активные формы туберкулеза, но и латентное носительство. А предсказать, перейдет ли оно в активную форму и когда это случится, чрезвычайно трудно. Однако не все так плохо, потому что даже латентное носительство можно диагностировать и в случае необходимости пролечить. Вопрос лишь в том, что до сих пор не разработано точного и эффективного метода диагностики туберкулезных процессов. Поэтому долгие годы ученые пытаются разработать «идеальный» тест, который позволил бы отличить туберкулез от постпрививочного иммунитета и латентного носительства, имел бы низкую себестоимость и не зависел от человеческого фактора.
Тем не менее диагностика — это еще не диагноз, и результат любого теста не является истиной в последней инстанции. Диагноз же по-прежнему ставят, исходя из нескольких составляющих:
Однако большинство этих методов диагностируют туберкулез постфактум — только скрининговые тесты помогают выделить лиц с высоким риском развития заболевания или с только зарождающимся процессом. И уже более 100 лет основным методом массовой диагностики туберкулеза является туберкулиновая проба Манту 2 ТЕ (содержащая 2 туберкулиновые единицы). Тест спорный, со множеством ложноположительных результатов, но именно его используют во всем мире и отказываться пока не собираются.
Проба Манту
Проба Манту 2 ТЕ — это специфический кожный тест на основе туберкулина. Туберкулин является смесью разнообразных антигенов, полученных из инактивированной микобактерии туберкулеза и продуктов ее жизнедеятельности (белков, полисахаридов, нуклеиновых кислот — всего около 200 наименований [1], [2]). Также в состав препарата для пробы Манту входят фенол в качестве консерванта, стабилизатор «Твин-80», соли фосфатного буферного раствора и хлорид натрия.
Смысл этой пробы в том, что организм человека, зараженного микобактерией туберкулеза, будет реагировать на введение ее частичек выработкой Т-лимфоцитов [3]. Если же человек здоров, подобной реакции не будет. Однако тут есть одно но: антигены, входящие в состав туберкулина, характерны не только для палочки Коха, но и для других штаммов микобактерии, в том числе и для M. bovis — основы прививки БЦЖ. Поэтому проба Манту плохо «различает» привитых этой вакциной и реально заболевших туберкулезом.
В мире используют 3 вида туберкулина (рис. 1): датский препарат PPD (purified protein derivative) RT 23, американский PPD-S и российский — PPD-L. Различаются они видами микобактерий, из которых были получены: при производстве датского и американского препаратов используют только M. tuberculosis, а при производстве российского — смесь из M. tuberculosis и M. bovis (микобактерии, вызывающей туберкулез у крупного рогатого скота; на основе этого штамма была разработана вакцина БЦЖ). Различие в составах туберкулина обусловливает разные границы положительного результата: 15 мм для детей, привитых БЦЖ, и не более 10 мм для непривитых детей до 5 лет у датского препарата, не более 10 мм у американского и 5 мм у российского [4].
Рисунок 1. Препараты туберкулина
Диагностику с помощью пробы Манту проводят следующим образом: небольшое количество туберкулина вводят под кожу чуть выше запястья и через 72 часа оценивают реакцию, которую считают положительной, если в месте введения появляется припухлость (папула) более 5 мм в диаметре. В зависимости от ее размера, различают степень реакции от отрицательной (0–1 мм) до резковыраженной, или гиперергической (17 мм и более у детей и подростков, 21 мм и более у взрослых) [5]. И тут начинаются трудности, потому что у привитых БЦЖ реакция Манту положительна [6]! Мало того, чем больше поствакцинальный рубец, тем выше чувствительность к туберкулину [7]. Поэтому у привитых БЦЖ оценивают не только диаметр папулы, но и размер поствакцинального рубчика (табл. 1).
| Срок, прошедший с момента вакцинации БЦЖ | Размер рубчика после БЦЖ | Привитый иммунитет (мм) | Неясная причина | Подозрение на инфицирование |
|---|---|---|---|---|
| 1 год | 6–10 мм | 5–15 мм | 16 мм | Более 17 мм |
| 2–5 мм | 5–11 мм | 12–15 мм | Более 16 мм | |
| 0 мм | 2–4 мм | 5–11 мм | Более 12 мм | |
| 2 года | Вне зависимости от размера | Уменьшение размера папулы или прежний ее размер | Увеличение размера на 2–5 мм от предыдущего положительного результата | Реакция изменяется на положительную или папула увеличивается более чем на 5 мм |
| 3–5 лет | Вне зависимости от размера | 5–8 мм либо уменьшение размера папулы | Увеличение размера на 2–5 мм за последний год или отсутствие тенденции к уменьшению | Изменение на положительную (5 мм) реакцию или увеличение папулы на 6 мм; 12 мм при впервые поставленной пробе; изменение предыдущего размера на 2–4 мм или размер в 12 мм |
| 6–7 лет | Вне зависимости от размера | 0–4 мм | 5 мм | 6 мм и более |
| 7–9 лет | Если в 7 лет ребенку была сделана ревакцинация БЦЖ, реакция Манту вновь становится положительной и нормы повторяются | 0–4 мм | 5 мм | 6 мм и более |
| Взрослые | Отрицательная реакция, покраснение любого диаметра; папула до 4 мм | Более 5 мм |
Безусловно, метод оценки результата довольно субъективный. Но главное, папулу надо еще правильно измерить, зафиксировав только размер выпуклой части и игнорируя покраснение вокруг нее (рис. 2).
Рисунок 2. Правильная и неправильная оценки диаметра папулы
Впрочем, основной недостаток пробы Манту не в этом: проблема в том, что с ее помощью трудно отличить поствакцинальный иммунитет от заболевания, а цена ошибки — «ненужный» курс антибиотиков. Поэтому чаще всего ее результат — это только первый шаг, лишь подозрение на туберкулез. Что интересно, при тяжелом течении болезни из-за неадекватного Т-клеточного ответа реакция на туберкулин обычно отсутствует [6], однако эту фазу заболевания уже хорошо видно и по клинической картине, и на рентгенограмме.
Еще одна трудность с диагностическими возможностями пробы Манту связана с тем, что они зависят от нижней границы положительного результата: чем ниже граница, тем больше будет наблюдаться ложноположительных реакций. К примеру, в России пороговым значением является папула в 5 мм. Это приводит к гипердиагностике — большому количеству зафиксированных реакций, но в итоге к низкому проценту реально выявленных случаев инфицирования [4].
В общем, не удивительно, что в последнее время информативность туберкулиновой пробы постоянно ставится под сомнение. Мало того, она может вызывать не связанные с туберкулезом аллергические реакции, поэтому все больше здоровых, но склонных к аллергии детей вынуждены идти в тубдиспансер в надежде выяснить причину положительной реакции. И наконец, на результат пробы может влиять множество факторов: недавно перенесенные инфекции, хронические заболевания, прием медикаментов, изменение гормонального фона или иммунитет к нетуберкулезным микобактериям [7].
Если говорить о достоинствах пробы Манту, то кроме низкой себестоимости, ими будут возможность выявления туберкулеза на ранних стадиях развития (за исключением лиц с иммуносупрессией и маленьких детей до двух лет [7]) и более высокая диагностическая ценность у непривитых БЦЖ по сравнению с привитыми (от 50% и ниже против 65,4% [6], [9]).
Мифы о пробе Манту
«Диаскинтест»
Наука, однако, не стоит на месте, и альтернативы пробе Манту существуют. Вопрос лишь в том, насколько они альтернативны. После расшифровки в 1998 году генома M. tuberculosis появилась возможность разработать абсолютно новые тесты: отечественную кожную пробу «Диаскинтест» и анализы крови IGRA. Однако на роль теста-заменителя пробы Манту больше всех претендует именно «Диаскинтест».
По сравнению с туберкулиновой пробой «Диаскинтест» — это большой шаг вперед. И все потому, что в его состав входит не сотня антигенов, а только рекомбинантный белок CFP10-ESAT6 в стандартном разведении, который не реагирует ни на вакцинный штамм M. bovis, ни на большинство непатогенных микобактерий, — в основном он чувствителен только к палочке Коха. Иными словами, для диагностики инфекции можно использовать лишь этот белок, который показывает наличие или отсутствие клеточного иммунитета к M. tuberculosis. «Диаскинтест» вводят внутрикожно и проверяют результат через 72 часа.
Рисунок 3. Антигены ESAT-6 и CFP-10
В геноме M. tuberculosis белки ESAT-6 и CFP-10 закодированы в зоне RD1. Они экспрессируются при размножении микобактерии и связаны с ее вирулентностью, поэтому иммунный ответ на эти белки отражает активность инфекционного процесса [10]. В составе «Диаскинтеста» они представлены в виде рекомбинантного белка из двух связанных антигенов ESAT6 и CFP10 (рис. 3), синтезируемых генетически модифицированной культурой бактерий Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT [6]. По похожей технологии был получен еще один препарат — датский C-Tb, однако в нем другое соотношение ESAT-6 и CFP-10, и он менее чувствителен по сравнению с российской разработкой [4].
Благодаря тому, что в состав «Диаскинтеста» входит не коктейль из полисахаридов, липидов и белков, а только синтетический антиген плюс вспомогательные вещества (фенол, натрия хлорид, «Твин-80»), он является более высокоспецифичным, чем препарат для пробы Манту. То есть при его применении фиксируется меньше ложноположительных результатов, а также аллергических реакций неинфекционного характера [2].
Что касается оценки активности туберкулезного процесса, то в этом «Диаскинтест» на голову опережает конкурентов, потому что для него разработана градация положительного результата (табл. 2). То есть чем больше возбудителя в организме, тем больший размер будет иметь папула. А это значит, что у большинства туберкулезных больных реакция на этот тест более выражена, чем у латентных носителей (единственное, здесь снова имеет место субъективная оценка результата). Прибавим к этому то, что «Диаскинтест» позволяет выявлять носителей с высоким риском развития туберкулеза и снижать количество необоснованной терапии [11], а также снижение выраженности реакции на него у больных, получающих курс антибиотиков [4], и получим весьма ценное конкурентное преимущество перед туберкулиновой пробой.
| Реакция | Размер гиперемии и папулы |
|---|---|
| Отрицательная | Нет папулы и/или гиперемии, «укольчитая реакция» до 2 мм |
| Сомнительная | Наличие гиперемии при отсутствии папулы |
| Положительная: | Папула любого размера: |
| — слабовыраженная положительная реакция | До 5 мм |
| — умеренно выраженная реакция | 5–9 мм |
| — выраженная реакция | 10–14 мм |
| — гиперергическая реакция | 15 мм и более, а также при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата |
Однако и у «Диаскинтеста» есть недостатки:
Что нужно знать о кожных пробах?
Что выбрать: пробу Манту или «Диаскинтест»?
Если сравнивать диагностическую эффективность тестов, то «Диаскинтест» дает значительную фору туберкулиновой пробе. Тем не менее среди фтизиатров есть адепты как пробы Манту, так и «Диаскинтеста». Впрочем, сравнительные исследования говорят не в пользу проб с туберкулином — ведь реакция на них еще не означает заболевания или заражения микобактерией. Плюс массовая вакцинация БЦЖ резко снижает их диагностические способности [6].
В качестве примера можно привести отечественное исследование, в котором сравнивали результаты кожных проб [6]. Оказалось, что у подростков, живших в близком контакте с больными открытой формой туберкулеза (бактериовыделителями), положительные реакции на введение туберкулина наблюдались в 77,9% случаев, заболевание же было выявлено только у 4,9%. При этом положительные реакции на «Диаскинтест» отметили лишь у 5,6%, из которых в 62,5% случаев выявили туберкулез [6]. По оценкам российских ученых, результативность «Диаскинтеста» в выявлении активного туберкулеза может превышать результативность пробы Манту 2 ТЕ в 40 раз (табл. 3) [11]!
| Результат пробы Манту | Результат «Диаскинтеста» | |
|---|---|---|
| В норме: | ||
| у непривитых БЦЖ | Отрицательный | Отрицательный |
| у привитых БЦЖ | Слабоположительный или положительный без гиперергии | Отрицательный |
| При заражении: | ||
| у непривитых БЦЖ | Положительный | Слабовыраженный или положительный в зависимости от активности процесса* |
| у привитых БЦЖ | Резко положительный | Слабовыраженный или положительный в зависимости от активности процесса* |
| * Не учитывается ситуация (10–20% случаев), когда результат «Диаскинтеста» ложноотрицательный. | ||
Анализы крови на туберкулез: плюсы и минусы
Открытие специфичных для M. tuberculosis антигенов позволило разработать лабораторные тесты для диагностики туберкулеза. Это широко известные анализы IGRA (Interferon-Gamma Release Assays), к которым относятся T-SPOT®.TB и QuantiFERON-TB Gold In-Tub («Квантиферон»).
Технология их проведения довольно проста: у пациента берут венозную кровь, смешивают ее с белками ESAT-6, CFP-10 и TB 7.7, после чего наблюдают за реакцией. То есть за количеством Т-лимфоцитов (T-SPOT®.TB) или гамма-интерферона («Квантиферон») [12].
Многие необоснованно считают эти тесты «золотым стандартом» диагностики туберкулеза и его латентных форм, хотя их результаты могут лишь косвенно свидетельствовать об активной инфекции микобактерией или о носительстве — процессах, которые IGRA-анализы не различают [12]. И если ориентироваться на руководства ВОЗ, а также Европейского центра по контролю и профилактике заболеваний (ECDC), «золотых стандартов» в диагностике латентных форм туберкулеза не существует в принципе. Как не существует и адекватной модели латентной туберкулезной инфекции. Поэтому для оценки границ результатов IGRA-анализов приходится использовать так называемые «суррогаты» — показания людей с подтвержденным активным туберкулезом [12]. А это только усложняет ситуацию, потому что у больных туберкулезом снижен клеточный иммунитет, и их показатели не могут служить основой для оценки диагностики латентной инфекции [6].
Вдобавок, отрицательный результат IGRA-анализов крови, не является гарантией отсутствия заболевания; от ложных результатов они тоже не застрахованы. Например, при тестировании «Квантифероном» ложноотрицательные результаты возможны:
Добавлю, что тесты IGRA требуют наличия качественного оборудования, специальных реактивов и квалифицированного персонала, поэтому себестоимость у них довольно высока.
Кроме того, по сравнению с кожными тестами существенным недостатком этих анализов является определение in vitro только образования гамма-интерферона или активности Т-клеток. Поэтому в странах с высокой заболеваемостью (а Россия, несомненно, в их числе с показателем более 50 больных на 100 000 населения [13]) у IGRA-анализов нет никаких дополнительных преимуществ [12]. Тем более что их способность диагностировать туберкулезный процесс колеблется в районе 42–90% для разных возрастных групп, к тому же они не маркируют латентное носительство [12]. Другими словами, для жителей нашей страны анализы крови на туберкулез в общем-то напрасная трата денег, хотя в странах с низкой заболеваемостью (США, Канада, Западная Европа) они более информативны и рекомендованы к замене туберкулиновых проб для привитых БЦЖ [14].
В мире живет более полумиллиарда латентных носителей M. tuberculosis. Причем, далеко не каждый из них в итоге заболевает, потому что размножение микобактерии сдерживает иммунная система. Например, из 100 инфицированных палочкой Коха детей, лишь у одного развивается активная форма туберкулеза, поэтому диагностические тесты направлены не только на выявление латентных носителей, но и на оценку риска развития заболевания [15].
Анализы крови vs кожные тесты: сравнение эффективности
При оценке эффективности тестов для диагностики туберкулеза чаще всего учитывают два параметра: чувствительность (sensitivity) и специфичность (specificity). Под чувствительностью понимают способность метода выявлять лиц с заболеванием или носителей с высоким риском развития туберкулеза. Под специфичностью — способность теста правильно идентифицировать людей, у которых нет туберкулеза (то есть этот параметр характеризует риск появления ошибочных ложноположительных результатов) [12].
Согласно исследованиям, у анализов крови IGRA достаточно высокая специфичность, но проблемы с чувствительность (табл. 4), поэтому они не могут стать основным инструментом в диагностике туберкулеза, особенно в странах с высокой заболеваемостью. Что касается «Диаскинтеста», то если верить отечественным публикациям [4], [6], [10], [11], он обладает и высокой специфичностью, и высокой чувствительностью (табл. 4). Чудо, а не тест! Однако высокая чувствительность не равняется абсолютной, поэтому и у «Диаскинтеста» случаются «проколы» в виде ложных результатов (чаще всего они наблюдается у детей до двух лет или у лиц с сопутствующими тяжелыми заболеваниями [11]).
| «Квантиферон» [12] | T-SPOT®.TB [12] | Проба Манту [12] | «Диаскинтест» [2] | |
|---|---|---|---|---|
| Общая чувствительность | 80%* | 81%** | 65%*** | 93,3% |
| Общая специфичность | 79% | 59% | 75% | 93,7% |
| * Общая чувствительность 81% (95% CI 78–84%) для пациентов с подтвержденным туберкулезом. ** Общая чувствительность 92% (95% CI 90–93%) для пациентов с подтвержденным туберкулезом. *** Общая чувствительность 68% (95% CI 63–72%) для пациентов с подтвержденным туберкулезом. CI — confidence interval, доверительный интервал. | ||||
В общем, анализы крови вряд ли смогут полностью заменить собой пробу Манту 2 ТЕ (и тем более «Диаскинтест», если речь идет об РФ). Но, быть может, они могут стать одним из дополнительных инструментов в диагностике активной туберкулезной инфекции? Да, такая возможность существует, но и здесь есть оговорки. Например, для пациентов с внелегочным туберкулезом, ВИЧ-инфицированных или детей старше пяти лет их можно рассматривать в качестве дополнительного метода. Однако в настоящее время существует ограниченное количество исследований этих тестов [12], поэтому далеко идущие выводы делать рано (табл. 5).
| Проба Манту [12] | «Квантиферон» [12] | T-SPOT®.TB [12] | «Диаскинтест» | |
|---|---|---|---|---|
| Специфичность | 89,4% | 85,8% | 84% | 86,3% [2] |
| Чувствительность | 65,4% | 79,9% | 42,2% | 90,5–96,7% [2] |
| 94,8 [11] |
Какой тест все-таки выбрать?
Как говорится, при всем богатстве выбора альтернатив немного. К сожалению, при выборе теста многие руководствуются не его диагностическими характеристиками, а безвредностью для здоровья, потому что фенол в составе кожных проб пугает многих. И существует даже движение против пробы Манту, группа поддержки которого периодически предлагает заменить ее анализами крови IGRA. Но, как было отмечено выше, у подобных страхов нет никаких оснований. В придачу, являясь продуктом жизнедеятельности организма, фенол не накапливается, а выводится вместе с мочой. Поэтому главными критериями все-таки являются чувствительность и специфичность тестов.
На данный момент, наилучшие характеристики демонстрирует только «Диаскинтест». Однако, несмотря на это, в массовой диагностике продолжают использовать пробу Манту 2 ТЕ, и она вполне удовлетворяет фтизиатров. Ведь «Диаскинтест» (также как и IGRA-анализы) не реагирует на инфекцию, вызванную M. bovis. Кроме того, его внедрили в массовую диагностику лишь 10 лет назад, а это слишком небольшой срок, чтобы полностью удостовериться в его диагностической эффективности и «списать» туберкулиновую пробу за ненужностью.
Что касается анализов крови IGRA, то они слишком дороги, не превосходят «Диаскинтест» в чувствительности и не различают латентное носительство. А в мире, где живет более 10 миллионов туберкулезных больных и 1,7 миллиарда носителей микобактерий [3], это является существенным недостатком.