Матка однорогая это такое что

Ультразвуковая 3D-оценка матки: почему исследование точности врожденных аномалий невозможно, а скрининг – необходимая часть?

Авторы: Tudorache S, Florea M, Dragusin R, Patru LC, Dragoescu A, Iliescu DG and Cara ML (Отделение акушерства и гинекологии, дородовая диагностика, Университет скорой помощи, Медицинский и фармацевтический университет, Крайова, Долж, Румыния; Департамент интенсивной терапии и фармации г. Крайова, Университет скорой помощи, Университет медицины и фармации г. Крайова, Крайова, Долж, Румыния; Кафедра общественного здравоохранения, Университет медицины и фармации г. Крайова, Крайова, Долж, Румыния).

Вступление

Врожденные аномалии женских половых путей – это часто встречающиеся отклонения от нормальной анатомии. Уже очень долго врожденные аномалии матки ассоциируются с бесплодием, периодическими прерываниями беременности, недоношенностью и другими акушерскими осложнениями, которые увеличивают перинатальную заболеваемость и смертность.

Методы исследования мюллеровых аномалий

Гистеросальпингография

Самым старым исследованием, использованным для оценки формы матки, является гистеросальпингография (ГСГ). В течение десятилетий он считался золотым стандартом, являясь основой плана лечения бесплодных пациентов. Шли годы, многие недостатки ГСГ стали очевидными, и в настоящее время этот метод считается почти полностью устаревшим:

Имеет низкую точность, оценивая только эндолюминальный контур, а не внешний контур. Таким образом, нет возможности различать перегородчатую и двурогую матку, две сущности с радикально отличающимся прогнозом и лечением. (Рис. 1).

Рисунок 1: Два изображения изображают частично перегородчатую матку с использованием 3D УЗИ – в a, и ГСГ – в b.

Подвергая пациентов воздействию ионизирующего излучения, яичники, получают небольшую дозу радиации. Хотя Каранде указывает, что уровень радиационного облучения находится в пределах установленных границ безопасности, риск для неоплодотворенной яйцеклетки неизвестен.

Боль, связанная с процедурой, возникает у 72% пациентов, перенесших ГСГ для исследования бесплодия. Процедура может быть осложнена воспалительными заболеваниями органов малого таза, особенно если при проведении теста имеются признаки заболевания маточных труб.

Носит высокий риск аллергии (вызванной использованием контрастных веществ).

Из-за спазма маточных труб он не всегда точно оценивает трубы. Основным преимуществом ГСГ является возможность одновременной оценки проходимости маточных труб.

Комбинация лапароскопии и ГСГ

До 2000 года комбинированное использование лапароскопии и ГСГ считалось золотым стандартом для диагностики аномалий протоков мюллера, благодаря способности оценивать внешний и внутренний контур соответственно (Рис. 2). Тем не менее, во многих случаях эти два исследования выполняются отдельно разными операторами, и, таким образом, точность диагноза может страдать.

Рисунок 2: Пример однорогой матки с не сообщающимся остаточным рогом.
а – 3D УЗИ реконструкция венечной плоскости рудиментарного левого рога. Красной стрелкой выделено – дистальный край небольшой полости, который резко обрывается.
В б – типичное изображение однорогой матки, в данном случае правой части.
На с – интраоперационные снимки, которые подтвердили в 3D УЗИ подозреваемую аномалию.

Только гистероскопия

В последнее время точность ГС была подвергнута серьезному сомнению. Хотя некоторые исследователи используют ее в качестве золотого стандарта для исследования цервикального канала и внутренних аспектов полости матки, ГС не предоставляет никакой информации ни о слое миометрия, ни о ширине / длине перегородки матки. Кроме того, иногда трудно оценить форму матки, особенно в отсутствие устройства, которое предлагает панорамные виды (Рис. 3).

Рисунок 3: ГС (a и b), лапароскопия (c и d), 2D УЗИ (e) и 3D УЗИ (f). После ГС и лапароскопии (выполняемых одним и тем же наблюдателем) диагноз был «однорогая матка» из-за обстоятельств, что была видна только одна из трубных остий, и из-за конкретной видимой внешней формы. При ГС виден очаговый аденомиоз (белые стрелки). УЗИ (2D и 3D) подтвердило глубокую аномальную форму тела (наиболее вероятно, врожденно нормальную форму), подчеркнув тяжелую форму аденомиоза. В этом случае тяжелая асимметрия и искажение внешнего и внутреннего контура приобретаются вторично по отношению к процессу аденомиоза.

3D УЗИ

Первые публикации о возможностях 3D подтверждения внутренней структуры матки с помощью гистеросальпингографии (ГСГ) относятся к 1995 году.

С техникой 3D всегда можно получить изображение матки, которая обычно лежит перпендикулярно ультразвуковому лучу. Анализ морфологии матки должен проводиться в этой стандартизированной плоскости с использованием интерстициальных участков маточных труб в качестве контрольных точек. Еще более всесторонняя оценка морфологии матки стала возможной с помощью трансвагинального ультразвука.

С 3D УЗИ, внешние контуры и внутренняя морфология матки могут отображаться на коронарной плоскости, а присутствие и тип маточной аномалии могут быть точно обнаружены (Рисунки 4-5).

Рисунок 4: Примеры нормальной формы матки. Внешний контур (красные стрелки) и межосевая линия (синяя линия) выделены – на изображении а. Улучшенное изображение (с помощью VCI) – в б.

Рисунок 5: Различные формы частичной перегородчатой матки (в a – длинная и более тонкая перегородка, в b – более короткая и толстая).

3D УЗИ преодолевает все ограничения, предоставляя обзор матки, который редко можно увидеть так четко, даже при использовании МРТ (из-за относительно небольшого размера нормальной матки). Корональный обзор позволяет клиницисту исследовать как эндометриальную полость, так и дно матки, обеспечивая тем самым всю информацию, необходимую для полной оценки морфологии матки. Измерения перегородки матки и других особенностей аномалий позволяют сравнивать степень искажения матки и репродуктивные результаты.

Рага и др. предприняли одну из первых попыток соотнести аномалии мюллера с их репродуктивным шансом в ретроспективном исследовании. В исследовании почти 3200 пациентов, которые были исследованы с помощью ГСГ и лапароскопией аномалии мюллера имели общую частоту 4% у фертильных женщин, 6,3% у бесплодных. Он также обнаружил, что наиболее частым типом различных аномалий является перегородчатая и дугообразная матка. Исходя из шансов родить живого ребенка, он пришел к выводу, что дугообразная матка является легкой формой аномалии и не имеет или очень мало влияет на репродуктивный результат.

Более поздние исследования подтвердили, что заболеваемость составляет 3-4%, причем менее чем у половины случаев наблюдаются клинические симптомы (Рис. 6). Во многих последующих исследованиях по классификации морфологии матки также сообщалось о высоком уровне точности 3D УЗИ (Рис. 7).

Рисунок 6: Иногда большая (длинная и толстая) продольная перегородка может быть бессимптомной, как в этом случае, когда тяжелая врожденная аномалия была пропущена в течение периода до зачатия и в течение всей беременности и представляла собой интраоперационный сюрприз (а) (экстренное кесарево сечение). В б – последующие изображения (после второго кесарева сечения).

Рисунок 7: Пример случая повторного выкидыша (третий пропущенный аборт). Случай был известен при наличии полной перегородчатой матки. Все беременности были расположены в правой части.

На наш взгляд, скрининг с помощью 3D УЗИ на наличие аномалий матки должен быть частью рутинных клинических исследований женщин, посещающих гинекологические консультации, независимо от истории всего упомянутого выше.

Обычные методы следует ограничивать исследованиями второго ряда, поскольку все эти методы являются инвазивными и неточными, что предполагает субъективное впечатление оператора, выполняющего тест.

3D УЗИ позволяет визуализировать коронарную плоскость матки, критически важную для диагностики врожденных аномалий, которую невозможно достичь при 2D УЗИ (Рисунки 8 и 9).

Рисунок 8: Пиктограмма (на a и b – одно и то же изображение) подчеркивает способность 3D УЗИ одновременно демонстрировать внутренний (желтая линия) и внешний контур (красная линия) совершенно нормальной матки.

Рисунок 9: Пример однорогой матки.

Рисунок 10: Пример полной перегородочной матки с дублированием цервикального канала (двойная матка, двойная шейка матки). 3D УЗИ может продемонстрировать оба канала шейки матки.

Разумное увеличение объема информации с помощью соногистерографии (СГГ) предоставляет дополнительную информацию, особенно в случаях с ассоциированными очаговыми поражениями эндометрия (Рис. 11). Гистеросальпинго-контрастная сонография (ГСКС) является безопасной и надежной альтернативой традиционному ГСГ, без использования радиационного или йодированного контрастного материала.

Рисунок 11: Пример нормальной матки. Внутренний контур лучше очерчен, если использовать технику ГСКС.

Классификация методов диагностики

Основываясь на своей диагностической точности, методы диагностики были классифицированы на четыре категории:

Тем не менее, эта классификация используемых методов, вероятно, претерпит изменения в обозримом будущем, причем каждый метод находится в процессе быстрой эволюции.

Системы классификации врожденных аномалий матки

В последние годы область врожденных мюллеровых аномалий стала «полем битвы», исследователи, вовлеченные в эту область, были в равной степени страстны и защищали многие предложенные системы классификации.

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?

Скачайте руководство по уходу прямо сейчас

Американское общество фертильности классифицировало аномалии женского репродуктивного тракта на группы в соответствии со степенью недостаточности нормального развития с аналогичными клиническими проявлениями, лечением, и возможными прогнозами их репродуктивной функции:

Рисунок 12: Типичное изображение дугообразной матки.

Самая важная проблема исследования точности заключается в том, что не существует настоящего «золотого стандарта». Поскольку такой тест будет оценивать саму матку, все остальные имеют много ограничений. Сам факт получения образца невозможен, и, когда это возможно, матка обычно сильно искажена внутренними заболеваниями и / или самим хирургическим вмешательством (особенно в настоящее время, с достижениями минимальных хирургических методов).

Источник

Двурогая матка

Двурогая матка – врожденная аномалия анатомического строения матки, заключающаяся в расщеплении единой полости на два рога, сливающихся в нижних отделах. Наличие двурогой матки проявляет себя дисменореей, аномальными маточными кровотечениями, невынашиванием беременности или бесплодием. Диагностика двурогой матки включает проведение УЗИ, гистеросонографии, гистероскопии, лапароскопии. При необходимости коррекции проводятся эндоскопические вмешательства по восстановлению полости матки, операция Штрассманна. Беременность и роды при двурогой матке возможны, хотя и сопряжены с повышенными рисками.

МКБ-10

Общие сведения

Среди аномалий матки двурогость является наиболее встречаемой, но в целом она диагностируется только у 0,1-0,5% женщин. Формирование двурогой матки связано с нарушениями внутриутробного развития. Патология развивается вследствие неполного слияния мюллеровых протоков на 10-14 неделях эмбриогенеза, что приводит к разделению полости матки на две ниши.

Чаще при двурогой матке имеются одна шейка и одно влагалище, но возможно также удвоение шейки и наличие неполной влагалищной перегородки. Один рог в двурогой матке может быть зачаточным (рудиментарным). В случае прикрепления плодного яйца в рудиментарном роге беременность протекает по типу внематочной с разрывом рога и внутрибрюшным кровотечением. В других случаях оба рога бывают развиты правильно, и в каждом из них могут происходить полноценные маточные циклы, наступать беременность, завершающаяся родами.

Причины формирования двурогой матки

Формированию двурогой матки у плода женского пола может способствовать действие различных повреждающих факторов в первые месяцы вынашивания беременности, когда закладываются и развиваются органы ребенка. К таким тератогенным факторам относятся различного рода интоксикации (алкоголем, никотином, наркотиками, лекарствами, химическими агентами), авитаминозы, психические травмы в период беременности, эндокринные заболевания (сахарный диабет, тиреотоксикоз) или пороки сердца у матери.

Повреждающим воздействием на эмбрион обладают инфекционные агенты – возбудители кори, краснухи, гриппа, токсоплазмоза, сифилиса и др. заболеваний. Неблагоприятно на процессе органогенеза сказывается хроническая гипоксия плода, протекание беременности с токсикозом. Двурогая матка может сочетаться с некоторыми другими аномалиями, чаще всего — с пороками мочевыделительной системы.

Анатомические варианты двурогой матки

Двурогая матка характеризуется разделением полости на две части, которые сливаются в нижних отделах на различных уровнях. В зависимости от величины расщепления полости матки гинекология выделяет полную, неполную и седловидную двурогую матку.

При полном варианте двурогой матки разделении полости и отхождение рогов в разные стороны начинается на уровне маточно-крестцовых связок; при этом угол между двумя рогами может быть различным. Выраженное разделение полости матки ведет к наличию отдельных ниш, напоминающих две однорогие матки, которые расположены очень близко друг к другу. Беременность в этом случае может развиваться нормально в нише одного из имеющихся рогов.

Неполный вариант двурогой матки характеризуется расщеплением полости в верхней трети и неглубоким проемом между двумя рогами. При этом форма и размеры обоих маточных рогов обычно одинаковы. При седловидной двурогой матке в области ее дна имеется незначительное углубление, по форме напоминающее седло. Зачатие при седловидной матке не исключается, однако при наличии сопутствующих пороков может произойти самопроизвольное прерывание беременности. Двурогая седловидная матка в сочетании с узким тазом может вызывать неправильное положение плода, что исключает возможность самостоятельных родов.

Симптомы при двурогой матке

Наличие двурогой матки может не сопровождаться выраженными клиническими проявлениями. Иногда при двурогой матке отмечается альгодисменорея, маточные кровотечения. Нередко у женщин с двурогой маткой наблюдаются самопроизвольные аборты или бесплодие. Однако не исключено, что беременность и роды будут протекать без осложнений.

При двурогой матке беременность обычно развивается в одном из имеющихся рогов, в редких случаях – одновременно в обоих рогах. Беременность при двурогой матке часто сопряжена с рисками прерывания, что требует тщательного врачебного наблюдения. Самопроизвольные аборты при двурогой матке обычно случаются в I триместре, поскольку росту эмбриона препятствует недостаточное кровоснабжение и малый объем внутренней полости маточного рога.

Кроме того, при двурогой матке часто встречаются аномалии расположения плаценты (предлежание или низкое размещение), чреватые ее преждевременной отслойкой и кровотечениями. Наличие двурогой матки повышает вероятность истмико-цервикальной недостаточности, тазового предлежания плода, преждевременных родов и нарушения сократительной активности мускулатуры матки, послеродового кровотечения. При косом или поперечном положении плода показано выполнение кесарева сечения.

Диагностика двурогой матки

Наличие двурогой матки может быть заподозрено гинекологом при типичных жалобах – альгодисменорее, аномальных кровотечениях, привычных выкидышах, бесплодии. В ходе гинекологического исследования пациентки проводится уточняющее зондирование полости матки, позволяющее определить ее форму и наличие анатомической двурогой структуры.

Двурогая матка обнаруживается при проведении УЗИ малого таза вагинальным или абдоминальным датчиком; подтверждению диагноза способствуют результаты УЗ-гистеросальпингоскопии, гистеросальпингографии, МРТ, гистероскопии и лапароскопии. На гистерограммах или томограммах при двурогой матке выявляется наличие двух устьев маточных труб; дно матки в разной степени в виде гребня вдается в полость матки. При обследовании пациенток проводится дифференциальная диагностика между внутриматочной перегородкой и двурогостью.

Лечение двурогой матки

Хирургическая тактика при двурогой матке показана только в случае привычного невынашивания беременности (2-3-х выкидышей подряд) или бесплодия. Целью операции при двурогой матке является восстановление единой полноценной маточной полости. Чаще всего в оперативной гинекологии прибегают к экстирпации рудиментарного рога либо удалению перегородки, разделяющую полость (операции Томпсона, Штрассмана).

Стандартным вмешательством при двурогой матке служит операция Штрассманна, заключающаяся в лапаротомии, рассечении дна матки поперечным разрезом, иссечении срединной перегородки с последующим сшиванием оболочек матки. Помимо этого, хирургическая коррекция при двурогой матке может выполняться с использованием гистероскопической методики. После оперативного восстановления единой полости матки на 6-8 месяцев устанавливается ВМС.

Прогноз при двурогой матке

При достаточной емкости полости матки вынашивание беременности может происходить без осложнений. При выраженной степени раздвоения полости матки повышается риск спонтанного аборта или преждевременных родов. Ведение беременности у пациенток с двурогой маткой требует профилактики выкидыша, развития истмико-цервикальной недостаточности, кровотечений.

При наступлении угрозы прерывания беременности в поздние сроки (после 26-28 нед. гестации) проводится кесарево сечение для сохранения плода. При доношенной беременности вопрос о родоразрешении решается с учетом различных факторов (положения и предлежания плода, сопутствующей патологии у беременной и т. д.). После хирургической коррекции двурогой матки риск невынашивания беременности снижается с 90% до 30%. У женщин с недостаточным объемом полости матки или с сохраняющимся после хирургического лечения невынашиванием беременности материнство возможно, благодаря вспомогательным репродуктивным технологиям, а именно ЭКО по программе суррогатного материнства. Искусственное оплодотворение яйцеклетки пациентки производится по технологии ИКСИ или ИМСИ (при необходимости с использованием донорской спермы), после этапа культивирования осуществляется подсадка эмбрионов в матку суррогатной матери.

Источник

Врожденные аномалии развития половых органов

Общая информация

Краткое описание

Врожденные пороки развития половых органов – стойкие морфологические изменения органа, выходящие за пределы вариаций их строения. Врожденные пороки развития возникают внутриутробно в результате нарушения процессов развития зародыша или (много реже) после рождения ребенка, как следствие нарушения дальнейшего формирования органов [1].

Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, урологи, хирурги, врачи общей практики, терапевты, педиатры, неонатологи, врачи скорой помощи.

Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Forceon Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций*

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

• удвоение матки и влагалища с полной аплазией всего протока с одной стороны (однорогая матка).

• аплазия нижней трети

6. Наличие добавочных яичников

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• определение резус-фактора крови.

Жалобы: на отсутствие менструации, боли внизу живота в ожидаемые дни менструации, невозможность полового контакта, отсутствие беременности.

• при ректоабдоминальном исследовании в малом тазу пальпируют малоподвижное шаровидная матка, чувствительная при пальпации и попытках смещения. Шейка матки не определяется. В области придатков – образования ретортообразной формы (гематосальпинксы).

• при пальпации живота и ректоабдоминальном исследовании на расстоянии от 2 до 8 см от ануса выявляют образование тугоэластической консистенции (гематокольпос). На вершине гематокольпоса пальпируют более плотное образование (матку), которое может быть увеличено в размерах (гематометра). В области придатков определяют образования веретенообразной формы (гематосальпинксы).

• свищевое отверстие расположено выше девственной плевы.

• дефект короткого плеча Х-хромосомы.

Диагностическая лапароскопия [IА, 5,11]: визуализация аномалий развития гениталий в виде изменений формы, количества, расположения внутренних половых органов.

Дифференциальный диагноз

КариотипУровень полового хроматинаФенотипПолная аплазия влагалища и матки46, ХХположительныйЖенский (нормальное развитие молочных желез, оволосение и развитие наружных половых органов по женскому типу)Дисгенезия гонад46, ХY; 46 Х0; 46 ХО/ХХ; 46 XOXYотрицательныйМужской, признаки маскулинизации (гипертрофия клитора, вирильноеоволосение)Синдром тестикулярнойфеменизации46, ХYотрицательныйЖенский фенотип (нормальное развитие молочных желез, оволосение и развитие наружных половых органов по женскому типу)

Таблица 2. Дифференциальная диагностика аномалий развития половых органов в зависимости от клинических признаков [8]

Источник

Матка однорогая это такое что

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, ул. Опарина, 4, Россия, 117997

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» (дир. — акад. РАН Г.Т. Сухих) Минздрава России, Москва, Россия, 117997

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Клинический случай эктопической беременности в рудиментарном роге матки (описание случая)

Журнал: Проблемы репродукции. 2016;22(3): 129-135

Козаченко И. Ф., Аракелян А. С., Фархат К. Н., Адамян Л. В. Клинический случай эктопической беременности в рудиментарном роге матки (описание случая). Проблемы репродукции. 2016;22(3):129-135.
Kozachenko I Ph, Arakelyan A S, Farkhat K N, Adamyan L V. Еctopic pregnancy in a rudimentary uterine horn (сase report). Russian Journal of Human Reproduction. 2016;22(3):129-135.
https://doi.org/10.17116/repro2016223129-135

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, ул. Опарина, 4, Россия, 117997

Представлено описание клинического случая беременности в рудиментарном роге матки. Своевременная диагностика беременности в рудиментарном роге (УЗИ, 3D-УЗИ, МРТ) позволяет предотвратить такие опасные для жизни осложнения, как разрыв рудиментарного рога с последующим внутрибрюшным кровотечением. Основным методом лечения является удаление рудиментарного рога.

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, ул. Опарина, 4, Россия, 117997

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» (дир. — акад. РАН Г.Т. Сухих) Минздрава России, Москва, Россия, 117997

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Клинические проявления данного порока развития и возраст, в котором появляются первые симптомы, зависят от варианта порока. Заболевание может проявиться как с началом менархе, так и в более позднем репродуктивном возрасте. Патогномоничным симптомом для пациенток с однорогой маткой при функционирующем эндометрии в рудиментарном роге является первичная дисменорея вследствие образования гематометры и заброса менструальной крови в брюшную полость [2, 4, 5].

У 60% больных с однорогой маткой, ввиду анатомо-функциональной неполноценности основного рога, как правило, наблюдается невынашивание беременности, а также акушерские осложнения (угроза прерывания беременности, задержка внутриутробного развития плода, преждевременные роды), в том числе эктопическая беременность в рудиментарном роге [1, 4, 6].

Последняя представляет большую редкость и относится к одному из вариантов внематочной беременности, которая впервые была описана Vassal и Mauriceau еще в 1669 г. [7]. Частота данной патологии составляет 1 на 76 000 беременностей в популяции, и в 70-90% случаев диагностируется замкнутый рог, не сообщающийся с полостью основного. По данным литературы [8, 9], беременность заканчивается в 80-90% случаев разрывом рудиментарного рога во II триместре гестации и лишь в 10% достигает доношенного срока.

К.Ф. Славянский [10] в своем руководстве «Частная патология и терапия женских болезней» писал: … «Кроме разрыва вследствие скопления крови рудиментарный рог … может иногда разорваться под влиянием растущего в нем плодного яйца. … Предсказание представляется столь же неблагопрятным… при его забеременевании с последующим, почти неизбежным разрывом». В.С. Груздев [11], подробно изучив 80 литературных источников с 1833 по 1915 г. по этой теме, писал: … «В отличие от беременности в достаточно развитой половине двойной матки, беременность в рудиментарной половине протекает по типу внематочной … в стенках рудиментарной половины матки мускулатура бывает развита лучше, чем в трубной стенке, то… нередко беременность здесь доходит до конца в первоначальном плодовместилище… в тех случаях, где дело кончается разрывом, последний наблюдается позже, чем разрыв при трубной беременности, именно на 4-м или 5-м месяце».

В 50-55% случаев беременность в рудиментарном роге диагностируется при манифестации клинических симптомов, а у 8% женщин до их появления. Разрыв рудиментарного рога происходит в большинстве случаев в конце первого, середине II триместра (до 20 нед гестации), но также описаны случаи разрыва на раннем сроке (5 нед гестации), что зависит от мышечной стенки рога и растяжимости миометрия. Чем толще миометрий и лучше его кровоснабжение, тем развивается, как правило, более массивное внутрибрюшное кровотечение с клиникой «острого» живота и геморрагического шока, которое может привести к летальному исходу больной [12]. По данным литературы [12, 14, 15], отмечено снижение материнской смертности при разрыве рудиментарного рога с 18,0% в XIX веке до 0,5% в наши дни, это связано, несомненно, с усовершенствованием методов диагностики, что помогает в ранние сроки определить оптимальную тактику ведения такой группы пациенток. Однако по-прежнему остается высоким риск таких осложнений, как: врастание плаценты (placenta increta), разрыв рудиментарного рога, массивное внутрибрюшное кровотечение с необходимостью переливания крови. Аномальная плацентация в рудиментарном роге развивается вследствие его небольшого размера, слабо развитой мышечной стенки и недостаточной децидуализации эндометрия. Частота врастания плаценты превышает 10% при данном патологическом состоянии.

По данным A. Tsafrir и соавт. [16, 17], основными критериями УЗИ-диагностики беременности в рудиментарном роге являются: картина, характерная для асимметричного варианта двурогой матки; отсутствие сообщения между цервикальным каналом и полостью рудиментарного рога; миометрий, непрерывно окружающий плодное яйцо; гиперваскуляризация плаценты; свободная жидкость в брюшной полости. Дифференциальный диагноз при УЗИ проводится, как правило, с двурогой маткой, удвоением матки, трубной беременностью, маточной беременностью с наличием опухолевидного образования или перекрута придатков. Проведение трехмерного УЗИ и МРТ помогает провести прицельную оценку локализации плодного яйца и состояния эмбриона, расположения плаценты, анатомического варианта однорогой матки (с замкнутым рудиментарным рогом; с рогом, сообщающимся с полостью основного рога) [14].

Некоторые авторы [18] считают, что показаниями к удалению рудиментарного рога являются: эндометриальная полость в замкнутом роге, болевой синдром и эктопическая беременность. По данным Л.В. Адамян и соавт. [4, 19], независимо от клинической картины заболевания у пациенток с данным пороком необходимо удалять рудиментарный рог с последующим его морфологическим изучением. Даже при наличии нефункционирующего эндометрия в рудиментарном роге у 56,2% больных выявляется аденомиоз и многочисленные эндометриоидные гетеротопии. У пациенток с функционирующим эндометрием в 61,9% случаев диагностируется наружный генитальный эндометриоз. Л.В. Адамян и соавт. [4, 20, 21] предложили различные модификации хирургического удаления рудиментарного рога, при применении которых снижается травматичность операции для основного рога, что способствует как профилактике несостоятельности рубца на матке, так и возможному развитию эктопической беременности.

При наличии беременности в рудиментарном роге показано его удаление лапароскопическим доступом с использованием современных технологий кровосбережения. На ранних сроках беременности возможно использование предоперационной химиотерапии (метотрексат) под контролем уровней β-чХГ, показателей крови и состояния хориона и эмбриона в сочетании с применением малоинвазивных хирургических методик (лапароскопия) при удалении рудиментарного рога [14, 17].

Клинический случай внематочной беременности в рудиментарном роге матки

Больная З., 24 лет, поступила в приемный покой «Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» 29.02.16 с жалобами на схваткообразные боли внизу живота. Диагноз при поступлении: беременность 10-11 нед. Угроза прерывания беременности. Пациентка была госпитализирована в гинекологическое отделение, где было выполнено полное клинико-лабораторное обследование.

Из анамнеза: наследственность не отягощена, в детском возрасте перенесла скарлатину, ветряную оспу. Из соматических заболеваний выявлен хронический гастрит в стадии ремиссии. Аллергическая реакция на препарат Сумамед в виде крапивницы. Болезнь Боткина, гемотрансфузии и венерические заболевания отрицает. Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза не проводились. Травмы отрицает.

Репродуктивная функция: настоящая беременность первая, наступила самостоятельно, протекала без особенностей. На сроке 9-10 нед обратилась в женскую консультацию, где был установлен диагноз маточной беременности и рекомендован плановый скрининг на сроке 12 нед.

Анамнез заболевания: считает себя больной с 28.02.15, когда отметила появление болей в нижних отделах живота тянущего характера, с усилением болевых ощущений при движении. Препаратов для купирования болевого синдрома пациентка не применяла. На следующие сутки боли приобрели интенсивный, схваткообразный характер, с иррадиацией в поясничную область. Повышения температуры тела, тошноты, головокружения не отмечала. В связи с наличием вышеуказанных жалоб пациентка обратилась в приемный покой «Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова».

При гинекологическом осмотре: оволосение по женскому типу, наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки конической формы, цианотичного оттенка, наружный зев точечный. При бимануальном влагалищном исследовании в малом тазу пальпируется образование, увеличенное соответственно 12 нед беременности, мягковатой консистенции, ограниченное в подвижности, несколько болезненное, возбудимое при пальпации (интерпретировано как тело матки). Справа от него пальпируется плотное образование размером до 5-6 нед беременности, подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их пальпации безболезненная. Задний свод свободный. Выделения из половых путей слизистые, светлые.

Проведено клинико-лабораторное обследование (общий анализ и биохимический анализ крови, гемостазиограмма, общий анализ мочи), результаты которого находились в пределах нормы. Концентрация β-чХГ в сыворотке крови составила 46 802 МЕ/мл.

После проведения полного клинико-лабораторного и инструментального обследования установлен следующий клинический диагноз: беременность 11-12 нед в замкнутом рудиментарном роге матки. Болевой синдром. Было принято решение провести оперативное лечение в экстренном порядке: удаление рудиментарного замкнутого рога лапароскопическим доступом (рис. 1, а-е).

Лапароскопию выполняли в условиях эндотрахеального наркоза по стандартной закрытой методике. После опорожнения мочевого пузыря, через разрез в области пупка в положении для литотомии в брюшную полость вводили иглу Вереша и с помощью инсуффлятора Endoflator («Karl Storz GmbH & Co.», Германия) осуществляли наложение пневмоперитонеума с давлением в 12 мм рт.ст. После наложения пневмоперитонеума через тот же разрез вводили троакар диаметром 11 мм («Karl Storz GmbH & Co.», Германия). После извлечения стилета в гильзу троакара вводили лапароскоп Hopkins II (0°) («Karl Storz GmbH & Co.», Германия) больную переводили в положение Тренделенбурга (15-20°). Для дополнительных проколов брюшной стенки использовали вторичные троакары в подвздошных областях диаметром 5 и 12 мм с винтовой нарезкой («Karl Storz GmbH & Co.», Германия).

Рис. 2. Плод 11-12 нед гестации и удаленный рудиментарный рог матки.

Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась антибактериальная, инфузионная, симптоматическая терапия. В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана на 4-е сутки после операции под наблюдение гинеколога. Были даны рекомендации о контрацепции в течение 6 мес после оперативного лечения, ведению последующей беременности с ранних сроков под наблюдением акушера-гинеколога, ввиду высокого риска акушерских осложнений.

Заключение

Часто встречающимися симптомами у пациенток с однорогой маткой при наличии замкнутого рудиментарного рога являются: циклические тазовые боли, диспареуния, дисменорея, нарушение характера менструального цикла. В зависимости от размеров маточного рудимента и его полости, а также степени активности эндометрия может происходить образование гематометры, гематосальпинкса, а также формирование наружного генитального эндометриоза [2, 3]. В данном клиническом случае у больной не наблюдались вышеуказанные симптомы, и не был своевременно поставлен диагноз порока развития. Пациентка поступила в стационар со схваткообразными болями в нижних отделах живота, где была впервые диагностирована аномалия развития матки и беременность в рудиментарном роге. Учитывая угрозу разрыва рудиментарного рога, резкое истончение миометрия по данным УЗИ, болевой синдром, нами выполнено удаление рудиментарного рога в экстренном порядке.

Своевременная диагностика порока позволяет разработать алгоритм ведения таких больных, выполнить хирургическую коррекцию аномалии развития и в перспективе предотвратить возможность беременности в рудиментарном роге, которая, по данным литературы [14], приводит к разрыву рога в 80-90% случаев.

Распознавание беременности на ранних сроках и проведение УЗИ-диагностики помогает определить локализацию плодного яйца, снижая при этом риск серьезных осложнений.

Единственным методом лечения при беременности в рудиментарном роге является его незамедлительное удаление, дальнейшее пролонгирование беременности противопоказано [9].

Нами выполнено оперативное лечение с использованием электрохирургии, благодаря чему одновременно с рассечением тканей достигался гемостатический эффект, сократилась продолжительность операции. Использование нами ультразвуковой энергии позволило произвести атравматическую диссекцию тканей одновременно с выполнением гемостаза, оказывая минимальное термическое повреждение тканей, что в свою очередь снижает частоту образования спаек и рубцовых деформаций в послеоперационном периоде, ускоряет период репарации. Также ультразвуковой скальпель способствовал менее выраженному обугливанию и высушиванию тканей. Предлагаемый способ хирургической коррекции не нарушает архитектонику правого рога матки, позволяет сохранить полностью ее целостность, избежать ранения мочевого пузыря и мочеточника, возникновения нарушения кровоснабжения и иннервации яичника на стороне рога матки. Выполненный в данном клиническом случае способ хирургической коррекции, включающий послойное восстановление стенки матки путем наложения серозно-мышечных швов с ушиванием круглой, собственной связки, не только снижал травматичность для правого рога матки, но и уменьшил кровопотерю и, как следствие, способствовал ранней реабилитации пациентки в послеоперационном периоде.

Кроме того, проведенное удаление рудиментарного рога способствует в последующем профилактике возникновения аденомиоза и наружного генитального эндометриоза вследствие выброса менструальной крови.

Однако даже в случаях удаления рудиментарного рога пациентки с данным пороком развития остаются в группе высокого риска акушерских осложнений: потери беременности в I и II триместре, преждевременных родов, внутриутробной задержки роста плода, антенатальной гибели плода, что связано с анатомо-функциональной неполноценностью матки (небольшие размеры полости матки, особенности кровоснабжения маточного рога, нарушение маточно-плацентарного кровотока, истмико-цервикальная недостаточность) [3].

Таким образом, беременность в рудиментарном роге является заболеванием, которое может иметь угрожающие последствия для жизни и здоровья пациентки. Единственным методом лечения является хирургический, что на поздних сроках представляет собой оперативное вмешательство высокого риска. Вовремя проведенная диагностика порока развития и настороженность врача помогут выявить данное состояние на более ранних сроках и своевременно выполнить удаление рудиментарного рога.

Источник