Матка расширена что это значит при менопаузе
Особенности ультразвуковой картины органов репродуктивной системы у женщин в постменопаузальном периоде
Постменопаузальный период начинается с момента стойкого прекращения менструальной функции, которое в среднем наступает в возрасте 50,8 лет и длится до смерти женщины. Данный период жизни женщины характеризуется прогрессированием инволютивных
Постменопаузальный период начинается с момента стойкого прекращения менструальной функции, которое в среднем наступает в возрасте 50,8 лет и длится до смерти женщины. Данный период жизни женщины характеризуется прогрессированием инволютивных процессов: во всех органах репродуктивной системы происходят атрофические изменения, которые и обуславливают специфику ультразвуковой картины органов малого таза.
В постменопаузальном периоде отмечается уменьшение массы матки. Уменьшение размеров матки наиболее интенсивно протекает в первый год менопаузы. За это время матка уменьшается в длину и ширину на 1 см, переднезадний размер — на 0,5 см. Средние колебания размеров матки у здоровой женщины в зависимости от длительности менопаузы представлены в таблице.
Вторая важная эхоморфологическая характеристика матки в постменопаузе — изменение эхоструктуры миометрия. При ультразвуковом исследовании визуализируется неоднородная эхоструктура миометрия за счет точечных или линейных гиперэхогенных включений (рис. 1). Данные изменения УЗИ-картины обусловлены процессами инволюции: атрофией дифференцированных тканей с последующей заменой соединительной тканью.
 |
| Рисунок 1. Трансвагинальное продольное сканирование неизмененной матки у женщины 60 лет. Эхоструктура миометрия неоднородная за счет гиперэхогенных включений |
При физиологическом течении постменопаузального периода толщина эндометрия при ультразвуковом исследовании в среднем составляет 3,1 мм. По мнению большинства специалистов, толщина М-эхо в постменопаузе не должна превышать 5 мм. При УЗИ у большинства женщин в постменопаузе М-эхо визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной полоски толщиной 0,1-0,2 см (рис. 2).
 |
| Рисунок 2. Трансвагинальное продольное сканирование матки в режиме ZOOM: М-эхо у женщины 70 лет визуализируется в виде гиперэхогенной полоски толщиной 1,1 мм |
В отдельных наблюдениях у здоровых женщин в постменопаузе можно визуализировать расширенную полость матки до 0,2–1 см. Согласно мнению Schresel P., данное наблюдение обусловлено функциональной окклюзией цервикального канала и скоплением серозной жидкости. Это подтверждается тем, что периодически происходит частичное или полное опорожнение серозометры (рис. 3). Измерение толщины эндометрия заслуживает особого внимания у женщин в постменопаузе, поскольку именно в этот период наиболее часто встречается рак эндометрия (по данным Бохмана Я. В., пик заболевания раком матки приходится на 59 лет, и только в 16% случаев он встречается в репродуктивном возрасте).
 |
| Рисунок 3. Трансвагинальное продольное сканирование неизмененной матки у женщины 68 лет. Полость матки расширена до 4 мм и заполнена однородным жидким содержимым |
Методом выбора для проведения УЗИ органов малого таза в постменопаузе является трансвагинальное сканирование. Используя только трансабдоминальный доступ обследования, нельзя достоверно оценить толщину и эхоструктуру эндометрия, к тому же на 30–50% снижается возможность визуализации постменопаузальных яичников.
При трансвагинальном исследовании частота визуализации уменьшенных яичников может достигать 80–90%, а если это же исследование проводить при частично наполненном мочевом пузыре, то точность выявления яичников возрастает до 93,5%. Актуальность вопроса о выявлении яичников при УЗИ определяется тем, что у женщин старше 40 лет возрастает частота возникновения рака яичников.
Врач УЗ-диагностики, проводящий обследование женщин в постменопаузе, должен понимать важность правильной интерпретации выявленных изменений и четко различать, какие особенности ультразвуковой картины относятся к физиологическим процессам, а какие к патологическим.
Период постменопаузы: климактерические расстройства, изменения в матке и яичниках
Г. Савельева, академик РАМН, профессор, В. Бреусенко, доктор медицинских наук, профессор, Ю. Голова, кандидат медицинских наук, Российский государственный медицинский университет
Менопауза, характеризующаяся потерей циклической функции яичников, соответствует последней менструации, дата которой устанавливается ретроспективно. В современной популяции женщин продолжает наблюдаться тенденция к увеличению среднего возраста наступления менопаузы, который приближается к 52-53 годам.
В последнее десятилетие пристальное внимание уделялось течению постменопаузального периода. На кафедре акушерства и гинекологии РГМУ с 1977 г. проводится интенсивное изучение физиологии и патологии периода постменопаузы (более 3500 наблюдений).
Симптомы постменопаузы. Климактерические расстройства.
Период постменопаузы характеризуется общими инволюционными процессами в организме, на фоне которых происходят возрастные изменения в репродуктивной системе.
появляются в определенной хронологической последовательности и значительно ухудшают качество жизни женщины в постменопаузе.
Частота климактерического синдрома меняется в зависимости от возраста и длительности периода постменопаузы.
Индивидуально климактерический синдром может варьировать как по продолжительности (от 1 года до 10-15 лет), так и по тяжести проявлений. Частота характерных проявлений климактерического синдрома (оценка по шкале модифицированного менопаузального индекса) представлена следующим образом:
Гормональная перестройка влияет на состояние и функцию многих органов и систем, в которых эстрогены и гестагены, обладающие широким спектром биологического действия, могут оказывать те или иные эффекты на сердечно-сосудистую, костно-суставную системы, головной мозг, мочеполовой тракт, кожу и ее придатки и т.д. Различные симптомы, связанные с угасанием функции яичников, наблюдаются более чем у 70% женщин.
Урогенитальные расстройства обычно появляются на 2-5-м году постменопаузы у 30-40% женщин; в пожилом возрасте, по данным более углубленного исследования, их частота может достигать 70%. Возникновение урогенитальных нарушений обусловлено развитием на фоне дефицита половых гормонов атрофических и дистрофических процессов в эстрогенчувствительных структурах урогенитального тракта, имеющих общность эмбрионального происхождения (уретра, мочевой пузырь, влагалище, связочный аппарат, мышечный и соединительнотканный компонент тазового дна, сосудистые сплетения).
Этим объясняются одновременное нарастание клинических симптомов атрофического вагинита, диспареунии, снижение любрикативной функции, учащение цистоуретрита, поллакиурии, недержания мочи. В постменопаузе нередко прогрессирует пролапс гениталий, в основе которого лежит нарушение биосинтеза коллагена и депонирования его в фибробластах на фоне гипоэстрогении; это объясняется тем, что на фибробластах имеются рецепторы эстрогенов и андрогенов.
Одним из последствий эстрогендефицитного состояния в постменопаузе является катастрофический рост частоты сердечно-сосудистой патологии, обусловленной атеросклерозом: до 40 лет у женщин частота инфаркта миокарда в 10-20 раз меньше, чем у мужчин, а после угасания функции яичников соотношение постепенно меняется и к 70 годам составляет 1:1.
Считается, что длительный дефицит эстрогенов в пожилом возрасте ведет к возникновению болезни Альцгеймера. Роль гипоэстрогении в развитии данной патологии подтверждается профилактическим эффектом эстрогенов, применяемых у женщин в постменопаузе с заместительной целью.
Эстрогендефицитное состояние после менопаузы приводит к возникновению остеопороза в 40% случаев, при этом ремоделирование костной ткани отличается пониженным синтезом остеобластами матрикса кости и усиленными процессами резорбции костной ткани остеокластами. Скорость потери костной массы после менопаузы резко увеличивается и составляет 1,1-3,5% в год, к 75-80 годам потеря костной плотности может приблизиться к 40% от уровня (пикового) в возрасте 30-40 лет. Через 10-15 лет после менопаузы частота переломов костей достигает 35,4% среди женщин, доживших до 65 лет. Коварство ситуации заключается в том, что остеопороз развивается постепенно и бессимптомно, а клиническая симптоматика появляется уже при значительной потере костной массы.
Выраженный остеопороз характеризуется болями, микро- и макропереломами при минимальной травматизации, искривлением позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз), уменьшением роста. Поскольку в первые 5 лет после менопаузы преимущественно поражаются кости с преобладанием трабекулярного, решетчатого строения (позже присоединяется поражение трубчатых костей скелета), переломы позвоночника, лучевой кости в типичном месте хронологически появляются раньше, чем переломы шейки бедра. Рентгенологическое исследование не решает проблему своевременной диагностики, поскольку выявленные при нем изменения костей возникают, когда потеря костной массы достигает 30% и более. Диагностика остеопороза, помимо клинических проявлений, основывается на денситометрии. В настоящее время известны факторы риска остеопороза, позволяющие очертить круг женщин, нуждающихся в профилактике данной патологии:
Единственным патогенетически обоснованным и эффективным методом коррекции климактерических расстройств является заместительная гормональная терапия (ЗГТ), однако соотношение нуждающихся в ЗГТ и получающих ее не в пользу последних (рис. 1).
Изменения в матке и яичниках в период постменопаузы
С внедрением новых технологий (УЗИ, допплерография, гидросонография, магнитно-резонансная томография, гистероскопия, гистохимия и т.д.) появилась возможность объективной оценки состояния внутренних гениталий у женщин разного возраста, в частности в период постменопаузы.
Наиболее выраженные инволютивные процессы после менопаузы происходят в репродуктивных органах. Матка, являясь органом-мишенью для стероидных половых гормонов, после менопаузы теряет до 35% объема за счет атрофических процессов в миометрии, которые максимально интенсивны в первые 2-5 лет после менопаузы. После 20 лет менопаузы размеры матки не изменяются.
При небольшой длительности постменопаузы эхографически миометрий характеризуется средней эхогенностью, возрастающей с увеличением продолжительности менопаузы; появляются множественные гиперэхогенные участки, соответствующие фиброзу миометрия.
Для постменопаузы характерно значительное обеднение кровотока в миометрии (по данным допплеровского исследования) с регистрацией последнего в периферических слоях миометрия.
Наряду с этим повышается эхоплотность, особенно капсулы узлов, что может приводить к эффекту ослабления эхосигнала и затруднять визуализацию внутренней структуры узлов и матки. Определять небольшие узлы миомы по мере уменьшения их размеров и изменения эхоплотности (близка к таковой миометрия) также становится сложно. Интересно, что на фоне ЗГТ эхографическая картина узлов восстанавливается в первые полгода.
Редким вариантом возрастных изменений, происходящих при миоме матки, является кистозная дегенерация узла (субсерозной локализации), эхографически характеризующаяся множеством полостей с гипоэхогенным содержимым.
При исследовании кровотока в миоматозных узлах, подвергшихся атрофии, интранодулярная регистрация цветовых эхосигналов не характерна, перинодулярный кровоток скудный.
При наличии интерстициальных и интерстициально-субмукозных узлов атрофические процессы в матке после менопаузы могут приводить к усилению центрипетальных тенденций и увеличению субмукозного компонента узла.
При субмукозном расположении узлов в постменопаузе возможно кровотечение. Эхография при этом не позволяет адекватно оценить М-эхо, которое трудно отдифференцировать от капсулы узла и определить причину кровотечения (субмукозный узел? сопутствующая патология эндометрия). Диагностические трудности позволяют разрешить гидросонография (рис.2) и гистероскопия.
Рост размеров матки и(или) миоматозных узлов в постменопаузе, если он не стимулирован ЗГТ, всегда требует исключения гормонпродуцирующей патологии в яичниках или саркомы матки. Для саркомы, помимо быстрого роста узла или матки, характерна однородная «клеточная» эхоструктура среднего уровня звукопроводимости с наличием повышенной эхогенности тонких тяжей, соответствующих соединительнотканным прослойкам.
При допплеровском исследовании по всему объему опухоли диффузно усилен кровоток (среднерезистентный). Однако надо заметить, что саркома матки является редкой патологией в постменопаузе, а факторы риска возникновения этой патологии не выяснены.
Выраженные процессы атрофии эндометрия при длительной постменопаузе могут сопровождаться формированием синехий, отображающихся как небольшие линейные включения в структуре М-эха повышенной эхоплотности и легко диагностируемые при гистероскопии. Скопление небольшого количества жидкости в полости матки, визуализируемое при сагиттальном сканировании в виде анэхогенной полоски на фоне атрофичного тонкого эндометрия, не является признаком патологии эндометрия и возникает в результате сужения (заращения) цервикального канала, препятствующего оттоку содержимого полости матки.
Гиперэстрогенемия в постменопаузе может быть обусловлена:
Гиперэстрогенемия в настоящее время рассматривается как основная, но не единственная причина возникновения пролиферативных процессов эндометрия. Обсуждаются значение при этом иммунных нарушений, а также роль урогенитальной инфекции.
В постменопаузе гиперпластические процессы эндометрия (как доброкачественные, так и злокачественные) могут клинически проявляться кровяными выделениями из половых путей, но нередко протекают бессимптомно.
В постменопаузе наблюдается большой спектр внутриматочной патологии: полипы эндометрия (55,1%), железистая его гиперплазия (4,7%), атипическая гиперплазия (4,1%), аденокарцинома эндометрия (15,6%), атрофия эндометрия при кровяных выделениях (11,8%), субмукозная миома матки (6,5%), аденомиоз (1,7%), эндометриальная саркома (0,4%).
Эхографическими признаками полипов эндометрия являются локальное утолщение М-эхо, наличие в его структуре включений повышенной эхогенности (рис. 4), иногда с визуализацией цветовых эхосигналов кровотока в проекции включения. Диагностические трудности могут встретиться при железистых полипах эндометрия, которые из-за мягкой консистенции принимают уплощенную листовидную форму и имеют звукопроводимость, близкую к таковой слизистой оболочки матки. Гиперплазия эндометрия характеризуется утолщением М-эхо более 4-5 мм с сохранением четких контуров, частым наличием мелких жидкостных включений в структуре М-эхо (рис. 5).
При раке эндометрия эхографическая картина полиморфна. При УЗ-признаках патологии эндометрия обязательны гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием. Гистероскопия является методом выбора диагностики внутриматочной патологии у пациенток в период постменопаузы: визуальная оценка полости матки в 100% случаев позволяет выявить характер изменений эндометрия и контролировать полноту удаления патологического очага.
Проспективные наблюдения, исследование рецепторного статуса и морфоденситометрия показывают, что понятие предрака эндометрия в постменопаузе должно быть дополнено клиническими формами этого процесса, к которым относятся железистая гиперплазия и рецидивирующие железистые полипы эндометрия.
Объем и структура яичника после менопаузы (см. таблицу) подвержены значительным индивидуальным колебаниям, что согласуется с данными об атрофическом и гиперпластическом (стромальная гиперплазия) морфологическом типе яичника после менопаузы и объясняет индивидуальные колебания уровня стероидных гормонов в этот период жизни женщины. При атрофическом типе яичника выявляются значительное уменьшение их размеров и объема, снижение звукопроводимости и наличие гиперэхогенных участков, что соответствует превалированию соединительнотканного компонента.
При допплеровском исследовании отсутствуют цветовые эхосигналы кровотока, нередко нет четкой визуализации яичника. При гиперпластическом типе яичника уменьшение линейных размеров происходит медленно, характерен средний уровень звукопроводимости яичниковой ткани, возможно наличие мелких жидкостных включений (чаще неправильной и звездчатой формы). При небольшой длительности постменопаузы подобные включения обусловлены сохранением фолликулярного аппарата, через 5 лет после наступления менопаузы гистологически в яичниках определяются только единичные фолликулы, а визуализируемые при эхографии включения могут соответствовать инклюзионным кистам. При гиперпластическом типе яичника возможна визуализация единичных цветовых эхосигналов кровотока, преимущественно в центральной части яичника.
Считается, что при гиперпластическом типе яичника в большей мере сохранена гормонопродукция в постменопаузе, преимущественно андрогенная. Это подтверждают данные гистохимического исследования с определением фермента стероидогенеза 3-b-стероиддегидрогеназы, свидетельствующие о том, что основным местом гормонопродукции после менопаузы становится строма яичника, а не фолликулярный аппарат.
Однако как при злокачественных, так и при доброкачественных опухолях существует ряд предпосылок к поздней диагностике яичниковых образований. В 70% случаев наблюдается бессимптомное течение заболевания и лишь в 30% имеется скудная и непатогномоничная (при доброкачественных опухолях и ранних стадиях рака яичника) симптоматика. Даже при осложненном течении заболевания (разрыв опухоли, перекрут ножки) болевые ощущения у пожилых, как правило, не выражены. Своевременная диагностика патологии яичника затруднена в связи с частым ожирением, опущением гениталий, атонией кишечника, спаечным процессом.
Высокоинформативным методом диагностики образований придатков матки является сочетание трансабдоминального и трансвагинального УЗИ. Эхография с допплеровским исследованием наряду с определением онкомаркеров является основным методом предоперационной онкоэкспертизы; точность диагностики при этом составляет 98%. При злокачественных новообразованиях признаки васкуляризации выявляются в 100% случаев, при этом кривые кровотока характеризуются низкой резистентностью (ИР
Диагностическая и лечебная тактика у пациенток с патологией эндометрия в периоде перименопаузы
Какие методы исследования применяются на первом диагностическом этапе при обследовании женщин с отягощенным онкоанамнезом в перименопаузе? Какие дополнительные методы исследования можно применять для уточнения диагноза? Рисунок 1. Железиста
Какие методы исследования применяются на первом диагностическом этапе при обследовании женщин с отягощенным онкоанамнезом в перименопаузе?
Какие дополнительные методы исследования можно применять для уточнения диагноза?
 |
| Рисунок 1. Железистая гиперплазия эндометрия климактерического периода (трансабдоминальное сканирование) |
Предшествующий менопаузе продолжительный период постепенного перехода к полному угасанию репродуктивной функции женщины имеет свои особые характеристики, проявляющиеся в изменении отдельных звеньев нейрогуморального контроля функций определенных органов и систем.
На современном уровне развития медицинской науки удается регистрировать самые незначительные отклонения в «нормальном» течении данного процесса с позиции обнаружения патологических изменений, требующих своевременной медицинской коррекции для профилактики предшественников и рака эндометрия.
До сегодняшнего дня в гинекологии не удается радикально изменить онкоэпидемиологическую ситуацию и разработать стратегию, которая позволила бы решить проблему ранней диагностики и эффективного лечения рака эндометрия — опухоли, уносящей ежегодно более 5 тыс. жизней. При этом нельзя не отметить, что вопросы ранней диагностики рака эндометрия в менопаузе решаются достаточно эффективно ввиду разработки и внедрения оптимального алгоритма диагностического исследования.
Между тем возникновение патологических состояний эндометрия начинается задолго до наступления менопаузы, чему предшествует не только широкий спектр доброкачественных заболеваний органов женской половой системы, но и определенный, наследуемый по родительской линии генетический фон, что в совокупности позволяет создать диагностический алгоритм раннего обнаружения предшественников и начального рака эндометрия.
Период перименопаузы остается еще недостаточно изученным по совокупности оценки нейрогуморальных процессов, происходящих в организме женщины и проявляющихся в органах-мишенях, одним из которых является матка и собственно эндометрий.
Нельзя не отметить, что различные аспекты проблемы перименопаузального периода постоянно находятся в зоне повышенного внимания онкологов. Это касается и вопросов выяснения причин аномальных маточных кровотечений этого периода, изучения состояния эндометрия с помощью современных диагностических методов — УЗИ, гистероскопии, МРТ и морфологического исследования, а также определения терапевтической тактики при сопутствующих перименопаузе симптомах и заболеваниях, включая тонкие методы генного анализа и др.
 |
| Рисунок 2. Диагностические маршруты больных с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузальный период |
Поэтому важно формирование индивидуализированной концепции клинического подхода к признакам патологических состояний этого периода, и в частности аномальных маточных кровотечений, доминирующими причинами развития которых являются гиперпластические процессы и рак эндометрия.
Диагностическое выскабливание, традиционно выполняемое при аномальных маточных кровотечениях, оказывается малоэффективным в диагностике начальных форм рака эндометрия, провоцирует развитие внутреннего эндометриоза, миомы матки, усугубляя и осложняя их течение, что экономически обременительно для гинекологических стационаров.
Вместе с тем практически повсеместное назначение гормонотерапии при гиперпластических процессах, сопровождающихся аномальными маточными кровотечениями, в свою очередь не всегда оправданно, так как существенно повышает стоимость лечения и может оказывать отрицательное влияние на психосоматическое состояние больных, обострять течение хронических заболеваний органов сердечно-сосудистой системы и свертывающей системы крови.
Поэтому сегодня необходимо совершенствование традиционных подходов к диагностике и лечению больных с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузальном периоде, сопровождающимися аномальными маточными кровотечениями, в строгом соответствии с возрастными характеристиками обследуемых и учетом факторов риска.
Научное рассмотрение данной проблемы, в частности, стало возможным благодаря привлечению современных подходов к оценке реальной клинической ситуации с использованием возможностей компьютерного анкетирования, трансабдоминальной/трансвагинальной сонографии, цветного доплеровского картирования, гистероскопии с прицельной биопсией и морфологического изучения картины эндометрия в периоде перименопаузы в сочетании с анализом результатов остеоденситометрии.
На основе привлеченного клинического материала, обобщающего наблюдения за 392 женщинами в возрасте 45-55 лет в перименопаузальном периоде, нами изучены признаки, характеризующие состояние эндометрия в перименопаузальном периоде в сочетании с оценкой показателей минеральной плотности костной ткани.
Рассматривая ультразвуковое исследование основным, неинвазивным и безвредным, что позволяет применять метод многократно, исследовали объем и качество диагностической информации, предоставляемой с его помощью у женщин перименопаузального периода. При проведении этих работ были выявлены следующие моменты, касающиеся больных с клиникой аномальных маточных кровотечений.
1. Традиционное трансабдоминальное сканирование должно являться первым диагностическим этапом при появлении каких-либо симптомов в течение перименопаузального периода и обязательным для пациенток данной возрастной группы (45-55 лет), особенно при наличии положительных онкоанамнестических данных.
Этот метод позволил установить без диагностического выскабливания подслизистую миому (27,6%), внутренний эндометриоз (9,2%) и в сочетании с аспирационной биопсией — атрофию эндометрия (36,2%), а также осуществлять динамическое наблюдение за больными в рамках диагностического центра.
2. Стойкое увеличение размеров срединных маточных структур (М-эхо) более 7 мм с эхографическими признаками нечеткости М-эхо (появление гиперэхогенных структур и утрата визуализируемой границы эндометрий — миометрий) у 19,3% обследованных потребовало подключения уточняющих современных ультразвуковых технологий — трансвагинального УЗИ, доплеровского цветного картирования. Это позволило уточнить размеры и структуру эндометрия, обнаружить наличие полипов эндометрия (14,3%), а также зон эндометрия, наиболее подозрительных с позиции пролиферативных процессов, не свойственных данному периоду жизни женщины, — атипическая гиперплазия — у 3%, рак эндометрия — у 2% обследованных.
Эффективность трансабдоминального УЗИ в перименопаузальном периоде составила по критерию точности 82,5%, чувствительности — 78,4% и специфичности — 87,3%. Эти показатели выявили целесообразность использования примерно у 15% больных перименопаузального периода возможностей трансвагинального и доплеровского УЗИ, подтвердивших, что размеры М-эхо, устойчиво определяемые при динамическом УЗИ в перименопаузе 6-8 мм с утратой четкости контура эндометрий/миометрий свидетельствуют о вероятности злокачественной трансформации, что особенно согласуется с динамическим снижением индекса резистентности с 0,6-0,8 до 0,4-0,5 при доплеровском сканировании.
 |
| Рисунок 3. Клинические подходы к индивидуальному лечению гинекологической патологии перименопаузального периода |
По данным морфологического исследования, причинами кровотечений в перименопаузальном периоде была и атрофия эндометрия — 5,1%, и полипоз эндометрия — 14,3%, а в части случаев — рак эндометрия — 2%. Однако у большинства больных имели место гиперпластические процессы эндометрия, среди которых потенциальная опасность, по нашим данным, связана с морфологическими признаками эстрогенной стимуляции — 98 (25%) обследованных. Наличие повышенной минеральной плотности костной ткани у таких больных (7,4% из числа обследованных) явилось одной из причин их включения в группу риска по онкопатологии эндометрия.
Таким образом, для периода перименопаузы характерны следующие признаки состояния эндометрия:
Морфологические признаки атипической гиперплазии, обнаруживающиеся в процессе мониторинга при длительном приеме прогестагенов, также свидетельствуют о персистенции патологического процесса, особенно в конце перименопаузального периода.
На основе анализа полученных данных были разработаны индивидуальные диагностические маршруты, позволившие с привлечением соответствующих современных методов исследования уточнить состояние эндометрия у каждой конкретной больной на основе принципов функционально щадящего лечения, исключив применение инвазивных и агрессивных методик при отсутствии объективных медицинских показаний к их использованию.
Интерпретация полученных нами клинико-диагностических данных дала возможность распределить всех обследуемых в перименопаузе пациенток, как обращающихся впервые, так и направленных специалистами других областей, на три самостоятельных потока:
1. Благоприятный анамнез и показатели УЗИ, морфологического исследования аспирата и минеральной плотности костной ткани (М-эхо менее 7 мм, четкие границы; морфология аспирата — атрофия, гиперплазия эндометрия с децидуоподобной реакцией; нормальная или сниженная минеральная плотность костной ткани) ограничивают объем диагностических мероприятий ежегодным трансабдоминальным УЗ-контролем;
2. У женщин до 50 лет с благоприятным онкоанамнезом и показателями трансабдоминального и трасвагинального УЗИ и денситометрии (остеопения, остеопороз, норма) с морфологически верифицированной железистой, железисто-кистозной гиперплазией эндометрия с/без микрофокусов атипической гиперплазии эндометрия в начале перименопаузального периода возможно консервативное ведение с УЗ-контролем в условиях цветного доплеровского картирования с гистероскопией и прицельной биопсией эндометрия;
3. УЗ-признаки увеличения М-эхо с появлением его гетерогенности, снижением индекса резистентности менее 0,5 и атипической гиперваскуляризацией в сочетании с морфологической картиной атипической гиперплазии 2-3-й степени и повышением минеральной плотности костной ткани — специальное лечение.
Была разработана индивидуальная терапевтическая тактика для пациенток перименопаузального периода с различными показателями комплексного динамического диагностического исследования:
1. При благоприятном онкоанамнезе, УЗ-признаках нормального течения перименопаузы или атрофии эндометрия специальное лечение не показано;
2. УЗ-признаки симптомной миомы матки и симптомного внутреннего эндометриоза (неэффективное гормональное лечение) не требуют диагностического выскабливания, а состояние эндометрия оценивают по результатам аспирационной биопсии (по показаниям после гистероскопии) — хирургическое лечение в гинекологическом стационаре;
3. УЗ-признаки гиперплазии эндометрия у больных моложе 50 лет при благоприятном онкоанамнезе и морфологической картине железистой гиперплазии с фокусами атипической гиперплазии 1-й степени и индексом резистентности более 0,5 позволили на I этапе, после терапевтической аблации эндометрия, ограничиться гормонотерапией прогестагенами и ультразвуковым контролем каждые три месяца в условиях диагностического центра;
4. Ультразвуковые морфологические признаки прогрессирующей атипической гиперплазии эндометрия перименопаузального периода требуют хирургического лечения в специализированном стационаре.
Таким образом, данная стратегия позволяет повысить эффективность обнаружения доброкачественных и злокачественных заболеваний эндометрия с обоснованным привлечением современных диагностических методов, а также индивидуализировать тактику ведения женщин перименопаузального периода с патологическими процессами эндометрия.